1

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

TEMA:

ETIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO, COMPLICACIONES DE LAS

SEPSIS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EN ADULTOS

Estudio a realizarse en el Hospital de Especialidades Guayaquil, Dr. Abel

Gilbert Pontón, período 2014 - 2015.

ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN

PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL

GRADO DE MÉDICO

AUTOR: Trejo Pita Nicolás

TUTOR: Dr. William Muñóz Arámbulo

Guayaquil – Ecuador

2015 – 2016

2

I

APROBACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL TRIBUNAL

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Este trabajo de titulación cuya autoría corresponde al Sr. Nicolás Trejo Pita, ha sido

aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador

de Grado nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título

de Médico.

____________________________ ___________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

_____________________________________

SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA

3

II

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR

POR EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN

DE GRADO PRESENTADO POR EL SEÑOR NICOLÁS TREJO PITA, CON

CÉDULA DE IDENTIDAD N° 0918727066.

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES

“ETIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO, COMPLICACIONES DE LAS

SEPSIS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EN ADULTOS. ESTUDIO A

REALIZARSE EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL, DR.

ABEL GILBERT PONTÓN, PERÍODO 2014 - 2015”

REVISADA Y CORREGIDA, QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE

APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

____________________________________

DR. WILLIAM MUÑÓZ ARÁMBULO

TUTOR

4

III.- REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO:

Etiología, factores de riesgo, complicaciones de las sepsis en el servicio de urgencias

en adultos. Estudio a realizarse en el hospital de especialidades Guayaquil, Dr. Abel

Gilbert Pontón, período 2014 – 2015

AUTOR:

Trejo Pita Nicolás

REVISOR:

Dr. William Muñóz Arámbulo

INSTITUCIÓN:

Universidad de Guayaquil

FACULTAD:

Facultad de Ciencias Médicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE

PUBLICACIÓN: N. DE PAGS:

ÁREAS TEMÁTICAS: Salud

PALABRAS CLAVE: sepsis, shock, septicemia

RESUMEN: Se define como sepsis a la disfunción orgánica potencialmente mortal causada

por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Esta nueva definición destaca la

primacía de la respuesta no homeostática del huésped a la infección, la posible letalidad que

excede considerablemente la de una infección común y la necesidad de un diagnóstico precoz.

Según las nuevas actualizaciones, desaparecen los criterios SIRS de la definición de sepsis, así

como el concepto de sepsis grave, se incorpora la escala SOFA para el diagnóstico, aparece un

nuevo concepto (quick – SOFA o qSOFA).

N° DE REGISTRO (en base

de datos):

N° DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON

AUTORES/ES:

Teléfono:

0959400961

E-mail:

nicolastrejopita@gmail.com

CONTACTO EN LA

INSTITUCION:

Nombre: Universidad de Guayaquil

Teléfono: (04) 229-3598

E-mail: www.ug.edu.ec

5

IV

DEDICATORIA

A.: L.: G.: D.: G.: A.: D.: U.:, el que me ha dado las herramientas para forjar y

edificar; y me ha otorgado la fortaleza, la sabiduría, perseverancia y la paciencia de

seguir en éste largo camino. Porque de tanto caer, aprendí a levantarme con estilo.

A mi amada Patria, y mis hermanos compatriotas, quien me demostraron que en

medio de la desgracias, si permanecemos unidos, las dificultades son más fáciles y la

carga es más ligera; en especial a quienes luego de tan devastador desastre, perdieron

a sus seres amados, algunos quedaron sólo, y otros lo perdieron absolutamente todo.

Y por último, a mi familia, a mi piedra angular, mi comienzo y mi final;

infinitamente todo para mí; quienes confiaron y colaboraron en las largas noches y

jornadas. Nunca me faltó nada, y me sobró de todo. Sin ellos, nada sería. Estuvieron

allí en los buenos, y los no tan buenos momentos de mi vida, y de mi carrera. Mis

amados padres, que son quienes hicieron de mí, absolutamente todo lo que soy ahora.

A todos, y cada uno de mis pacientes, que me permitieron hacer de su cuerpo, un

libro, y de sus historias un tratado de medicina; dándome la oportunidad de aprender

habilidades y destrezas, en medio del sufrimiento y del dolor de la enfermedad; en fin,

a la humanidad, por la cual luchamos cada día, para poder otorgar un día más de vida.

Una dedicación muy especial y particular, a nuestro querido Dr Washington Vaca,

que durante el transcurso de nuestro internado, partió al llamado de una Interconsulta

con El Doctor de Doctores, Dios Creador; pues nos enseñó que la medicina no es una

profesión, sino un estilo de vida, que puede ser bien llevada y equilibrada entre la

ciencia, la práctica, la docencia, y sobre todo la familia. Dos grandes médicos y

hermanos, que marcaron mi vida.

6

V

AGRADECIMIENTO

A lo largo de la vida descubrí muchos obstáculos, y algunos de ellos, aún no logro

superarlos; siendo la Universidad uno de los principales retos en la vida. Existieron

muchas personas que me tendieron la mano, o supieron ser guías oportunas en los caminos

que parecían desolados; y luz en medio de tantas tinieblas.

A los buenos docentes, algunos de ellos, más que enseñarme ciencia, me demostraron

humanidad; uno de ellos, al que más debo, el Dr. Ivan Mena Blacio, que fue mi eje

profesional, a quien admiro y respeto desde el instante que conocí. Es injusto no poder

nombrarlos a todos y cada uno de ustedes, pero aseguro, que cada una de sus enseñanzas

cayó en tierra fértil, y seguirá emanando más semillas.

A los residentes que fueron mis primeros tutores en medio de esas noches, llenas de

cansancio e incertidumbre; que cuidaron de mí, guiando cada acto y cada instante.

A mi hoy querido, y ya añorado Hospital de Especialidades “Dr Abel Gilbert Pontón”,

donde nunca se me cerraron las puertas, y quien me brindó todas las oportunidades de

aprender, y que fue mi reservorio para añejar el buen vino, que algún día lograré ser; así

como a los especialistas y profesionales, con quienes compartí, y aprendí de una u otra

forma, pero al fin y al cabo, todo fue sumar y sumar.

A mis compañeros, algunos de ellos amigos, fueron hombros, pañuelo, fortaleza;

inclusive aquellas personas que quisieron verme caer, les debo por ser inspiración y

templanza para no rendirme. Como siempre, es más fácil pedir que agradecer.

Se viene a mi mente, la letra de la tan querida y conocida Mercedes Sosa: “Gracias a la

vida, que me ha dato tanto!! .. .. .. son tantos y cuantos que debo agradecer.

No sólo no hubiéramos sido nada sin ustedes, sino con toda la gente que estuvo a nuestro

alrededor desde el comienzo. Algunos siguen hasta hoy. ¡Gracias… totales!”.,

7

VI

RESUMEN

Se define como sepsis a la disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una

respuesta desregulada del huésped a la infección. Esta nueva definición destaca la

primacía de la respuesta no homeostática del huésped a la infección, la posible letalidad

que excede considerablemente la de una infección común y la necesidad de un diagnóstico

precoz.

Según las nuevas actualizaciones, desaparecen los criterios SIRS de la definición de

sepsis, así como el concepto de sepsis grave, se incorpora la escala SOFA para el

diagnóstico, aparece un nuevo concepto (quick – SOFA o qSOFA).

A nivel mundial se estima que alrededor de 20 a 30 millones de pacientes son afectados

por sepsis anualmente. En los países desarrollados los casos de sepsis aumentaron su tasa

anual un 8 a 13% en relación a la década pasada. Mientras que las tasas de mortalidad

siguen siendo del 25% al 30% para la sepsis grave y del 40% al 70% para el shock séptico.

El método empleado para elaboración del presente estudio es de tipo observacional, no

experimental y analítico. Se tomó como muestra un total de 120 pacientes con diagnóstico

de sepsis. Del total de casos observados durante el estudio, la mayor incidencia de sepsis

se dio en pacientes entre 51 a 69 años de edad con un 54% del total de casos, siendo más

frecuente en el sexo masculino con 73% (87 casos).

Mientras que del total de hemocultivos realizados como parte de los métodos diagnósticos

complementarios en estos pacientes, en el 68% se obtuvieron resultaron positivos, a

diferencia de un 23% con resultados negativos.

Palabras clave: shock, sepsis, septicemia

8

VII

ABSTRACT

Sepsis is defined as the life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated

response of the host to infection. This new definition emphasizes the primacy of non-

homeostatic response of the host to infection, potential lethality that far exceeds that of a

common infection and the need for early diagnosis.

Under the new updates, SIRS criteria for the definition of sepsis and severe sepsis concept

disappear, the SOFA scale for diagnosis incorporates a new concept (quick - SOFA or

qSOFA) appears.

Globally it is estimated that around 20 to 30 million patients are affected by sepsis

annually. In developed countries, sepsis cases increased their annual rate of 8 to 13 %

over the past decade. While mortality rates remain 25% to 30 % for severe sepsis and 40

% to 70 % for septic shock.

The method employed for preparation of this study is observational, not experimental and

analytical. I was sampled UN aid totaling 120 patients diagnosed with sepsis. Of the total

observed during the study cases, the increased incidence of sepsis occurred in patients

aged 51-69 years with 54% of all cases, being more frequent in males with 73 % (87

cases).

While the total blood cultures performed as part of the Diagnostics Complementary

Methods in these patients, 68% were obtained were positive, a difference of 23 % with

negative results.

Key words: shock, sepsis, septicemia

9

VIII

ÍNDICE

Contenido INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 11

CAPÍTULO I ............................................................................................................... 14

EL PROBLEMA ...................................................................................................... 14

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 14

JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 16

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 16

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................. 17

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 17

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ................................................... 18

CAPÍTULO II ............................................................................................................. 19

MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 19

Actualizaciones en base a la patología ..................................................................... 20

Terminología y codificación en la Clasificación Internacional de Enfermedades

(CIE) ............................................................................................................................ 23

Diferencias en los criterios para Sepsis ................................................................... 24

Fisiopatología de sepsis ........................................................................................... 26

Factores de riesgo de sepsis ..................................................................................... 26

Manifestaciones clínicas de sepsis ........................................................................... 27

Métodos diagnósticos y tratamiento de sepsis ......................................................... 27

Prevención de sepsis ................................................................................................ 29

OPINIÓN DEL AUTOR .......................................................................................... 30

CAPÍTULO III ............................................................................................................ 32

MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................ 32

METODOLOGÍA ................................................................................................. 32

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ............................. 32

MATERIALES ..................................................................................................... 32

POBLACIÓN A ESTUDIAR, MUESTRA.......................................................... 32

VIABILIDAD .......................................................................................................... 35

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .................................................... 35

10

Criterios de inclusión: ........................................................................................... 35

Criterios de exclusión: .......................................................................................... 35

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................... 36

TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................. ¡Error! Marcador no definido.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................. ¡Error! Marcador no definido.

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ...................... ¡Error! Marcador no definido.

RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .................... ¡Error! Marcador no definido.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA

..................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON ÉNFASIS

EN EL USO DE LA ESTADÍSTICA) ........................ ¡Error! Marcador no definido.

CAPÍTULO IV ............................................................ ¡Error! Marcador no definido.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................. ¡Error! Marcador no definido.

CAPÍTULO V ............................................................................................................. 37

CONCLUSIONES ................................................................................................... 48

CAPÍTULO VI ............................................................................................................ 49

RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ............................................................ 49

BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 50

11

INTRODUCCIÓN

El cuerpo humano genera respuestas ante las agresiones de agentes infecciosos, que

conlleva una amalgama de expresiones que incluye desde un proceso febril, inclusive la

sepsis que pueden desembocar disfunción orgánica múltiple, además de la muerte.

Habiendo una versátil expresión fisiopatológica de los procesos infecciones, las

manifestaciones clínicas son muy complejas y variadas y, en ocasiones, tan sutiles e

imperceptibles que para detectarlas se requiere un alto índice de sospecha por parte del

médico tratante, y muchas veces contar con la experiencia, que es una herramienta muy

útil e indispensables en éstos procesos.

Una vez que el cuerpo es invadido por microorganismos, éste se encarga en la gran

mayoría de veces de impedir el desarrollo de agresiones, sin embargo, cuando este

proceso no se da, el estado clínico del individuo tiende a empeorar, siguiendo un orden

que va desde el Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica “SIRS”, sepsis, hipotensión

por sepsis, shock séptico, y finalmente lleva al síndrome de disfunción multiorgánica;

aumentando así la morbi-mortalidad. (Pérez Benítez & Sánchez Luque, 2015)

El criterio clínico debe de sustentarse con exámenes de laboratorio efectivos para concluir

el diagnóstico definitivo y oportuno, permitiendo así, iniciar terapéutica adecuada: con el

fin de estabilizar hemodinámicamente al paciente, y con ello, la terapia antimicrobiana

etiológica específica temprana y las medidas de soporte.

Hace poco tiempo era común tener como concepto de sepsis en un paciente la presencia

de mínimo dos de cuatro signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS):

1) Fiebre (> 38 ºC) o hipotermia (< 36 ºC)

2) Taquicardia (> 90 latidos/minuto)

3) Taquipnea (> 20 respiraciones/minuto), hipocapnia (presión parcial de dióxido de

carbono < 32 mmHg) o necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, y

4) Leucocitosis (> 12.000 células/ml), leucopenia (< 4.000 células/ml) o una

desviación izquierda (> 10% de células inmaduras en banda) en el recuento

leucocitario diferencial y una infección sospechada o probada.

(Russell, 2009)

12

Estos datos han sido criticados, debido a su falta de especificidad; por lo cual, a partir

del año 2014, se elaboraron nuevos conceptos para diagnosticar sepsis.

Según las nuevas actualizaciones, desaparecen los criterios SIRS de la definición de

sepsis, desaparece el concepto de sepsis grave, entra en vigencia la escala SOFA

(Sequential Organ Failure Assessment) para el diagnóstico, aparece un nuevo concepto

(quick – SOFA o qSOFA), y el denominado shock séptico presenta diferencias; dando así

un enfoque distinto a ésta patología.

Cabe mencionar como datos nuevos lo siguiente: el diagnóstico de sepsis significa la

aparición de al menos un fallo orgánico, pasando este concepto a la categoría anterior de

sepsis grave.

La escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) que determina la gravedad de la

disfunción orgánica reemplaza a los antiguos criterios SIRS, siendo prevalente en

pacientes ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos. Tener presente que a mayor

puntuación de ésta nueva escala (mayor o igual a 2 sobre el valor SOFA basal), mayor

será la probabilidad de mortalidad, además la necesidad de exámenes complementarios

como PaO2, cifra de plaquetas, creatinina y bilirrubina.

El quick – SOFA es útil para identificar aquellos pacientes (fuera del entorno de una

Unidad de Cuidados Intensivos) en alto riesgo de sufrir eventos no deseados; para lo cual

se debe tener en cuenta 2 de los siguientes criterios:

Alteración del nivel de conciencia (CGS menor de 15)

Presión arterial sistólica menor o igual de 100 mmHg

Frecuencia respiratoria mayor a 21 respiraciones por minuto

El quick – SOFA se considera de mayor accesibilidad que la escala SOFA, ya que

simplemente se requiere de la exploración clínica. (Seymour & et al, 2016)

A pesar de su importancia en todo el mundo, el conocimiento de la población general

sobre la sepsis es escaso. Además, las diversas manifestaciones de la sepsis dificultan el

diagnóstico. Por ello, la población necesita una definición entendible de sepsis, mientras

13

que los médicos necesitan mejores enfoques diagnósticos para facilitar la identificación

más precoz de la sepsis. A diferencia de otras enfermedades, la sepsis afecta por igual a

los países en vías de desarrollo y a los países desarrollados. Tiene una elevada incidencia

y mortalidad, deja secuelas duraderas en muchos supervivientes y supone un elevado

consumo de recursos económicos.

La estandarización de las definiciones y de los criterios clínicos es esencial para asegurar

la comunicación clara y la apreciación más exacta de la magnitud del problema de la

sepsis. Otra dificultad es que la infección raras veces está confirmada

microbiológicamente cuando se inicia el tratamiento; incluso cuando se finalizan las

pruebas microbiológicas, la sepsis con cultivo positivo se observa en solo el 30% - 40%

de los casos.

Actualmente se recomienda que la nueva definición se designe como Sepsis – 3, y las de

1991 y 2001 como Sepsis – 1 y Sepsis – 2, respectivamente.

Adecuadamente los recursos están siendo dirigidos hacia la búsqueda de mejores formas

de diagnosticar, tratar y prevenir esta importante condición.

El presente trabajo investigativo, pone a consideración los nuevos criterios y definiciones

que abarca la sepsis, con la finalidad de estandarizar y diagnosticar aquellos pacientes

atendidos con ésta patología en el Hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, y

tomar así las medidas terapéuticas apropiadas para una adecuada recuperación de los

pacientes; por lo que se llevará a cabo un estudio observacional durante el transcurso de

un año.

14

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La sepsis es un síndrome de alteraciones fisiológicas, patológicas y bioquímicas inducidas

por una infección, cuya incidencia está en aumento. Es asimismo una de las principales

causas de enfermedad grave y de mortalidad en todo el mundo.

El diagnóstico temprano es especialmente importante porque el tratamiento rápido de los

pacientes sépticos puede mejorar los resultados. (Singer & et al, 2016)

Se considera de poca utilidad, el empleo actual de 2 o más criterios SIRS para identificar

la sepsis, ya que no necesariamente indican una respuesta desregulada, potencialmente

mortal. Según estudios realizados, 1 de cada 8 pacientes ingresados a unidad de cuidados

intensivos en Australia y Nueva Zelanda con infección e insuficiencia orgánica reciente

no tenían el mínimo de 2 criterios SIRS exigidos para la definición de sepsis y sin

embargo sufrieron un curso prolongado con morbimortalidad significativa.

En los pacientes de Pennsylvania con presunta infección, la discriminación para la

mortalidad intrahospitalaria con SOFA y el Logistic Organ Dysfunction System fue

superior a la de aquella con el SIRS. La validez pronóstica de un cambio en la puntuación

SOFA de 2 o mayor fue similar.

Para los pacientes fuera de la UCI y con presunta infección, la discriminación de la

mortalidad intrahospitalaria con SOFA o el cambio en la puntuación SOFA fue similar al

del SIRS. Según el nivel inicial de riesgo de cada paciente, una puntuación SOFA ≥ 2

identificó un aumento de 2 a 25 veces el riesgo de muerte en relación con pacientes con

puntuación SOFA < 2.

La asociación de hipotensión, empleo de vasopresores y lactato >2 mmol/l (18 mg/dl)

identificó a pacientes con tasas de mortalidad del 54% en el University of Pittsburgh

Medical Center (n=315) y del 35% en el Kaiser Permanente Northern California

(n=8051).

15

Estas tasas de mortalidad fueron mayores que las del 25,2% (n = 147) y 18,8% (n = 3094)

en pacientes con hipotensión sola, 17,9% (n = 1978) y 6,8% (n = 30209) en pacientes con

ácido láctico >2 mmol/l (18 mg/dl) solo y del 20% (n = 5984) and 8% (n = 54135) en

pacientes con sepsis en el University of Pittsburgh Medical Center y Kaiser Permanente

Northern California, respectivamente.

A nivel mundial se estima que alrededor de 20 a 30 millones de pacientes son afectados

por sepsis anualmente. En los países desarrollados los casos de sepsis aumentaron su tasa

anual un 8 a 13% en relación a la década pasada. Actualmente, la sepsis, genera más

muertes que la suma de muertes por cáncer de mama e intestino.

Las tasas de mortalidad siguen siendo del 25% al 30% para la sepsis grave y del 40% al

70% para el shock séptico. En los países subdesarrollados, los factores como la

malnutrición, la pobreza, la falta de acceso a las vacunas y los tiempos de tratamiento

contribuyen a la mortalidad por esta patología. (www.world-sepsis-day.org, 2013)

Estudios llevados a cabo en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes con

sospecha de sepsis, entre 1993 y 2001 (5-9), demostraron tasas de mortalidad desde

33,6% en México hasta 56% en Brasil.

La sepsis es un importante problema de salud pública; que en el 2010 ocupó el puesto

número 11 entre las causas de muerte en Estados Unidos, y en el 2011 representó más de

$ 20 mil millones de gastos a nivel hospitalario. Lo cual demuestra, cómo ésta patología

se ha convertido en un generador de impacto no solo en la salud de los pueblos, sino

además en su economía y en la estabilidad de los sistemas de salud. (Sherry, Jiaquan,

Kochanek, & Statistics, 2012) (Torio & Andrews, 2013)

La mitad de los pacientes que ingresan por sepsis en la UCI son de origen comunitario,

mientras que la otra mitad son de origen nosocomial. No se cuenta con suficientes datos

sobre ésta patología en los países en desarrollo, sobre todo en América latina; sin

embargo, en un estudio realizado en Colombia se demostró que 826 pacientes fueron

ingresados en UCI, de los cuales, 421 (51%) desarrollaron sepsis en la comunidad, 361

(44%) en UCI y 44 (5%) durante hospitalización en sala general. (Instituto Nacional de

Salud, 2014)

16

JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

A medida que existen avances en medicina, hay que tener presente que no se cuenta con

“The Gold Standard” Universal para diagnóstico de sepsis ni se dispone de un único

tratamiento que sea efectivo y/o específico, de donde siempre surgen intereses y

necesidades de poder elaborar guías con recomendaciones diagnósticas y terapéuticas

precoz para los pacientes mayores de 18 años que acuden al servicio de

urgencias/emergencia, con indicio de infección y respuesta clínica sistémica derivada de

la misma.

Es de gran utilidad, establecer y enfocar los agentes etiológicos y los factores de riesgo

que desencadenan, o exponen a los pacientes a desarrollar Sepsis. Con esto, se intenta que

el prestador de servicios de salud de urgencias/emergencias inicie oportunamente el

tratamiento adecuado para evitar la evolución de la gravedad y obtener pronósticos

favorables para el paciente infectado.

En el presente trabajo investigativo, se pone de manifiesto las nuevas definiciones

referentes a la sepsis, explicadas en guías y estudios internacionales, con la finalidad de

actualizar los conocimientos y perfeccionarlos, para aplicarlos de manera correcta ante la

población que padezca dicha patología.

El estudio a realizarse es viable, gracias a la colaboración y la respectiva autorización por

parte del área de estadística del Hospital de especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert

Pontón, además de que dispone de los recursos humanos, materiales y financieros para

llevar a su desarrollo.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las causas, factores de riesgo y complicaciones de sepsis que se encontraron

con mayor frecuencia en los pacientes de edad adulta, atendidos en el servicio de

urgencias del Hospital de especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, durante el

período 2014 - 2015?

17

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

El estudio se desarrollará mediante selección aleatoria de pacientes adultos de sexo

femenino y masculino que hayan recibido atención médica y/o se encuentren

hospitalizados con diagnóstico de sepsis, tomando como determinantes: etiología,

factores de riesgo y complicaciones más frecuentes referentes a la patología expuesta

previamente.

La selección de pacientes con sepsis se dará en el Hospital de especialidades Guayaquil

Dr. Abel Gilbert Pontón, por medio de recolección de datos en las historias clínicas

pertenecientes al período 2014–2015.

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son las causas y factores de riesgo más frecuentes que desencadenaron

sepsis en los pacientes atendidos en el hospital?

¿Cuáles son las complicaciones que se observaron con mayor frecuencia en los

pacientes hospitalizados por diagnóstico de sepsis?

18

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar la etiología, factores de riesgo, y complicaciones de mayor frecuencia

encontradas en los pacientes adultos, atendidos con diagnóstico de Sepsis, en el Hospital

Guayaquil, mediante un estudio observacional, durante el periodo previamente

establecido.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Determinar las principales etiologías que se presentaron en las sepsis atendidas en

el Hospital de especialidades “Dr Abel Gilbert Pontón” del MSP Ecuador, durante

el período determinado.

Establecer los factores de riesgo que desencadenaron o se relacionaron directa o

indirectamente con la causa de sepsis en los casos atendido en el Hospital de

especialidades “Dr Abel Gilbert Pontón” del MSP Ecuador, durante el período

previamente establecido.

Enumerar las complicaciones que se produjeron en los casos de sepsis a estudio

19

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

En base a la declaración de Consenso de la American College of Chest Physicians y la

Sociedad de Medicina Crítica en el año 1992, se determinó que la sepsis grave es una

importante causa de ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) y a su vez de muerte.

Dando a conocer que el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) no es más

que la expresión clínica de la respuesta del huésped a la inflamación, y se mostró que la

sepsis grave resulta de la evolución de la infección a la sepsis, sepsis grave y shock

séptico. (Kaukonen, Bailey, Pilcher, Cooper, & Bellorno, 2015)

En ocasiones éste síndrome se produce en ausencia de infección, como en el caso de los

síndromes autoinmunes, las vasculitis, la pancreatitis, las quemaduras, el trauma o la

cirugía. La sepsis implica una infección asociada al síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica, aunque algunos pacientes con sepsis no cumplen con los criterios aceptados

para este síndrome.

Existen diversos síndromes que de cierta forma son similares a la sepsis, tales como la

hipovolemia, la hemorragia aguda, la embolia pulmonar aguda, el infarto agudo de

miocardio, la pancreatitis aguda, las reacciones transfusionales, la cetoacidosis diabética

y la insuficiencia suprarrenal.

Los sistemas que con mayor frecuencia se ven afectados por esta patología son el

respiratorio, genitourinario y gastrointestinal, así como también la piel y los tejidos

blandos; abarcando alrededor de un 80% de todos los casos de sepsis.

Por otra parte, la neumonía es la enfermedad más común que conlleva a sepsis; siendo las

bacterias (30% a 50% son Gram positivas) las responsables en su gran mayoría, seguidas

de hongos (especies de Cándida principalmente), virus o parásitos. (Gauer, 2013)

Los criterios inespecíficos SIRS como: fiebre o neutrofilia seguirán contribuyendo al

diagnóstico general de infección. Estos datos complementan las características de

infecciones específicas (por ejemplo exantema, consolidación pulmonar, disuria,

peritonitis) que indican el posible origen anatómico y el microrganismo infectante. Sin

20

embargo, el SIRS puede reflejar simplemente la respuesta apropiada del huésped, que con

frecuencia es adaptativa. La sepsis implica disfunción orgánica, lo que indica una

patobiología más compleja que solamente la infección con la respuesta inflamatoria que

la acompaña.

Actualizaciones en base a la patología

Sepsis: se define como sepsis a la disfunción orgánica potencialmente mortal causada por

una respuesta desregulada del huésped a la infección. Esta nueva definición destaca la

primacía de la respuesta no homeostática del huésped a la infección, la posible letalidad

que excede considerablemente la de una infección común y la necesidad de un diagnóstico

precoz.

La conceptualización original de la sepsis como una infección con al menos 2 de los 4

criterios SIRS se centraba únicamente en la inflamación excesiva. Sin embargo, ahora se

reconoce que la sepsis implica la activación precoz de ambas respuestas, la pro y la

antiinflamatoria, junto con modificaciones importantes en las vías no inmunológicas,

como la cardiovascular, neuronal, neurovegetativa, hormonal, bioenergética, metabólica

y de la coagulación.

Actualmente se emplean los criterios SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) para

medir la gravedad de la disfunción orgánica, el mismo que se determina mediante una

escala de puntuación que va desde 0 a 4 puntos; si el resultado es ≥ 2, significa que existe

un fallo de órganos más severo, lo cual se asocia con una mortalidad intrahospitalaria

mayor al 10%.

La puntuación SOFA inicial se presume que es cero a menos que se sepa que el paciente

sufre disfunción orgánica (aguda o crónica) antes del inicio de la infección. La puntuación

SOFA no se debe emplear como herramienta terapéutica, sino como medio para

caracterizar clínicamente al paciente séptico. (The Journal of the American Medical

Association, 2016)

21

Entre los parámetros a valorarse dentro de esta SOFA, se encuentran:

Fallo cardiovascular: PAM < 65 mmHg o presión arterial sistólica < 90 mmHg o

shock séptico

Fallo respiratorio: intubación o ventilación

Fallo hepático: bilirrubina ≥ 5.96 mg/dl (102 μmol/L)

Fallo renal: diálisis y aumento de creatinina ≥ 3.39 mg/dl (300 μmol/L) o diuresis

<500 ml/24 h o falla renal aguda.

Sistema de la coagulación: disminución del número de plaquetas <50 x 103/μL

(The New England Journal of Medicine, 2015)

Una nueva determinación, llamada qSOFA, proporciona criterios sencillos de medir para

identificar a los pacientes adultos con presunta infección que probablemente tendrán mala

evolución. Aunque la qSOFA es menos sólida que la puntuación SOFA de 2 o mayor en

la UCI, no requiere pruebas de laboratorio y se puede evaluar rápidamente. Estos criterios

deben también hacer pensar en la posible infección en pacientes sin diagnóstico de

infección.

La aplicación de criterios qSOFA se puede efectuar rápidamente a la cabecera del

paciente sin necesidad de análisis de sangre y se espera que facilite la rápida identificación

de una infección potencialmente mortal. Si no se efectuaron aún análisis, esta puntuación

puede impulsar su realización para identificar la disfunción orgánica

Shock séptico: se debe definir como un subgrupo de sepsis en el que profundas

alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas se asocian con mayor riesgo de

mortalidad que la sepsis sola. Los pacientes con shock séptico necesitan vasopresores

para mantener una presión arterial media de 65 mm Hg o más y cifras de lactato mayores

de 2 mmol/l (>18mg/dl) en ausencia de hipovolemia.

El aumento del lactato es, sin embargo, un marcador razonable de la gravedad de la

enfermedad y su aumento es pronóstico de una mayor mortalidad. A pesar de que el ácido

láctico no se puede medir en todos los hospitales, los criterios clínicos para el shock

séptico se crearon con hipotensión y aumento del ácido láctico porque la asociación de

22

ambos abarca tanto la disfunción celular como el compromiso cardiovascular y se asocia

con una mortalidad ajustada para el riesgo. (The Journal of the American Medical

Association, 2016)

El lactato es un marcador de hipoxia tisular global que ha sido utilizado en pacientes con

shock circulatorio, se considera que medir seriadamente el lactato puede ser mejor que

medirlo una sola vez, y la persistencia de su elevación por más de 48 horas en pacientes

en el postoperatorio que permanecen hemodinámicamente estables se asocia con un

incremento en la tasa de mortalidad. (Meregalli, Oliveira, & Friedman, 2004)

En pacientes que se encuentran en UCI, la depuración de lactato mayor del 10% de su

valor inicial en las primeras 6 horas de tratamiento está asociada con mejoría en la tasa

de morbimortalidad; por lo tanto es indicativo al menos una medición inicial de lactato

sérico, ante la sospecha de sepsis; mientras que su medición posterior a las medidas de

resucitación puede ser de utilidad para evaluar tanto la efectividad como la corrección de

hipoxia tisular global. (Rodríguez, Henao, Osorno, & Jaimes, 2008)

Cuando no se dispone de la medición del lactato, puede ser necesario emplear la

hipotensión y otros criterios compatibles con hipoperfusión tisular para el diagnóstico de

shock séptico (por ejemplo el retraso del llenado capilar).

Ni qSOFA ni SOFA son por sí solas una definición de sepsis. Es esencial, sin embargo,

que no poder cumplir con 2 o más criterios qSOFA o SOFA no hagan postergar la

investigación o el tratamiento de la infección.

Con las definiciones y criterios clínicos actualizados se pretende facilitar el

reconocimiento temprano y una gestión más oportuna de los pacientes con sepsis o en

riesgo de desarrollarla. A pesar de los avances que incluyen vacunas, antibióticos y

cuidados intensivos, la sepsis sigue siendo la causa principal de muerte por infección.

23

Terminología y codificación en la Clasificación Internacional de

Enfermedades (CIE)

Recomendaciones

actuales y terminología Sepsis Shock séptico

Consensos de 1991 y 2001

sobre terminología

Sepsis grave. Hipoperfusión

inducida por sepsis Shock séptico

Definición de 2015

La sepsis es una disfunción

multiorgánica

potencialmente mortal

causada por una respuesta

anormal del huésped a la

infección

El shock séptico es un

subgrupo de la sepsis en el

cual las alteraciones

circulatorias, celulares y

metabólicas subyacentes son

lo suficientemente graves

como para aumentar la

mortalidad

Criterios clínicos 2015

Infección presunta o

comprobada y aumento

agudo de ≥ 2 puntos SOFA

(representa disfunción

orgánica)

Tratamiento para la sepsis y

vasopresores para aumentar

la presión arterial media a ≥

65 mmHg y el lactato a ≥2

mmol/l (18mg/dl) a pesar de

la reanimación con líquidos

adecuada

Códigos CIE

recomendados

CIE 9

CIE 10

995, 92

R65, 20

785, 52

R65, 21

Marco para implementar la

codificación y la

investigación

Investigar la infección

sospechosa mediante cultivos

seriados de sangre y

antibióticos durante un

período específico. Durante

los períodos específicos:

identificar la sepsis

empleando criterios clínicos

para disfunción

multiorgánica. Determinar el

criterio de shock, utilizando

vasopresores PAM < 65

mmHg y lactato > 18 mg/dl

(The third International Consensus Definitions for sepsis and Septic Shock (sepsis - 3),

2016)

24

Diferencias en los criterios para Sepsis

Lo antiguo

(año 2001)

Lo actual

(año 2016)

Sepsis SIRS

+

sospecha de infección

Sospecha/infección

documentada

+

2 o 3 de los criterios qSOFA:

Hipotensión (presión

sistólica ≤100 mmHg)

Alteración del estado

mental (GCS ≤13)

Taquipnea (≥22 rpm)

ó

Escala SOFA mayor a 2 puntos

Sepsis grave

Sepsis

+

Presión arterial sistólica

<90mmHg o PAM <65 mmHg

Lactato > 2.0 mmol/L

INR >1.5 o TTP > 60 seg

Bilirrubina > 34 μmol/L

Diuresis < 0.5 mL/kg/h en 2 h

Creatinina > 177 μmol/L

Plaquetas <100 * 109/L

SpO2 <90% aire ambiente

Ya no existe éste término

Shock séptico

Sepsis

+

Hipotensión posterior a la

resucitación adecuada con

líquidos

Sepsis

+

Necesidad de vasopresores

para una PAM > 65 mmHg

+

Lactato > 2 mmol/L posterior a

la resucitación adecuada con

líquidos

(Singer & et al, 2016)

25

(JAMA.com, 2016)

26

Fisiopatología de sepsis

La teoría de Thomas Lewis ha sido que la sepsis representa una respuesta inflamatoria no

controlada; sin embargo, los pacientes con sepsis también tienen características de

inmunosupresión que incluyen la pérdida de hipersensibilidad retardada, la dificultad o

imposibilidad en algunos casos para eliminar autónomamente el foco infeccioso, y la

predisposición a infecciones nosocomiales. Esta aparente inmunosupresión puede

explicarse por el aumento de la Interleuquina 10 (IL-10), la anergia de las células T, y el

aumento de la apoptosis en las células del sistema inmune. (Hotchkiss & Karl, 2003)

La respuesta celular a las toxinas bacterianas normalmente protege contra los

microorganismos que inducen infección, sin embargo las reacciones celulares

aumentadas pueden llevar a un daño crítico. En condiciones normales, los mediadores

involucrados en la actividad biológica de la sepsis están bajo estricto control de

inhibidores específicos, pero este balance se encuentra alterado en la sepsis, creándose de

esta manera un síndrome de desequilibrio proinflamatorio y antiinflamatorio. (Peters,

Unger, Brunner, & Kirkpatrick, 2003)

Factores de riesgo de sepsis

Entre los factores de riesgo de desarrollar sepsis se encuentran: pacientes con edad mayor

a 65 años, desnutrición, la enfermedad crónica, la inmunosupresión, cirugía o la

hospitalización reciente, además de la permanencia de catéteres u otros dispositivos.

Las manifestaciones clínicas de sepsis son muy variables, y el diagnóstico se realiza

incluso antes de que estén disponibles los resultados del cultivo. Se deben tener en cuenta

los antecedentes del paciente, así como los datos clínicos y de laboratorio que indiquen

la presencia de una infección y la disfunción orgánica.

27

Manifestaciones clínicas de sepsis

La manifestación hemodinámica más grave de ésta patología es el choque hiperdinámico,

que se caracteriza por un incremento del gasto cardiaco y pérdida de la resistencia

vascular periférica, junto con una mala distribución del flujo sanguíneo en la

microcirculación y de un incremento del cortocircuito arteriovenoso. La coagulación

intravascular diseminada (CID) es frecuente en los pacientes con sepsis; ésta se

caracteriza por un depósito de fibrina y microtrombos que ocluyen la microcirculación.

Siendo el aparato respiratorio el más afectado en los pacientes sépticos, en aquellos cuya

edad supera los 65 años, el aparato genitourinario es el más comprometido.

Los pacientes ancianos o los que sufren infarto agudo de miocardio, tienden a presentar

temperaturas más bajas que aquellos pacientes jóvenes; siendo la temperatura <36 °C

sugerente de la presencia de infección grave.

La hiperventilación, evidenciada por una frecuencia respiratoria mayor a 20 rpm

(respiraciones por minuto), puede ser un signo precoz para el diagnóstico.

En los pacientes de edad avanzada, suelen ser manifestaciones tempranas de sepsis, la

existencia de desorientación, confusión y otros signos de encefalopatía.

Métodos diagnósticos y tratamiento de sepsis

En cuanto a métodos complementarios para el diagnóstico de sepsis, se encuentran los

hemocultivos; siendo éstos causa de debates, debido a que requieren más tiempo para

realizarlos y obtener los resultados en el área de urgencias. La tasa de resultados positivos

varía en base al sitio primario de infección, características del huésped, microorganismo

aislado y gravedad de la infección; siendo positivos en alrededor del 50% de pacientes

con sepsis grave y shock séptico, pero en apenas 20% de los casos de sepsis. (Brun, y

otros, 1995)

28

El manejo inicial en todo paciente con sepsis, consiste en la estabilización respiratoria,

para lo cual se administra oxígeno suplementario, en caso de que no se consiga mejoría

con el mismo, se recomienda la ventilación mecánica. Posteriormente se debe realizar la

reposición de líquidos, administración de vasopresores, identificación y control de la

infección, antibioticoterapia y eliminación de la fuente de infección. (Gauer, 2013)

Dentro del tratamiento, en aquellos pacientes con sospecha de sepsis, se recomienda la

administración de un bolo inicial de cristaloides de 1500 a 2000 ml (20 – 30 ml/kg de

peso). En aquellos con signos de hipoperfusión (hipotensión o hiperlactatemia), se

necesita obtener las siguientes metas terapéuticas:

1. PVC (presión venosa central) entre 8 y 12 mmHg (8 a 12 cm de agua)

2. PAM (presión arterial media) mayor de 65 mmHg

3. Eliminación urinaria de al menos 0,5 ml/kg/hora

Para lo cual se requiere iniciar la reposición de líquidos con solución salina al 0.9% o con

Lactato de Ringer en bolos de 500 ml cada 30 minutos. Además puede necesitarse la

administración de cualquier fármaco vasopresor (dopamina o norepinefrina) en las

primeras 6 horas de tratamiento. (Rodríguez, Henao, Osorno, & Jaimes, 2008)

Un meta análisis en base a la reanimación cuantitativa destinada a puntos finales

hemodinámicos definidos mostró que la reanimación temprana redujo de forma

significativa la tasa de mortalidad en comparación con la reanimación tardía (39% vs.

64%)

La terapia con antibióticos apropiados se asocia con mejores resultados clínicos. Las guías

de consenso recomiendan el tratamiento antibiótico precoz (antes de transcurrida 1 hora

de sospechada la sepsis). En el shock séptico, el inicio del tratamiento antibiótico dentro

de la primera hora aumenta la supervivencia; con cada hora de retraso del comienzo del

tratamiento antibiótico, la supervivencia disminuye aproximadamente 8%.

El tratamiento antibiótico empírico debe basarse en la fuente más probable, el contexto

clínico (sepsis adquirida en la comunidad vs. sepsis nosocomial), el uso reciente de

antibióticos y los patrones de resistencia locales. Una vez identificado el organismo

29

causante, el tratamiento antibiótico empírico debe reducirse o redirigirse, con lo que se

disminuye el riesgo de resistencia o sobreinfección.

Un meta-análisis realizado en 2010 comparó el tratamiento con antibióticos combinados

con la monoterapia y mostró un beneficio en la supervivencia y mejor respuesta clínica

en los pacientes con shock séptico. Sin embargo, el tratamiento antibiótico combinado

no mejoró la supervivencia en los pacientes con shock séptico en comparación con la

monoterapia en los pacientes hemodinámicamente estables. (Gauer, 2013)

En ensayos controlados aleatorizados, el uso de dosis bajas de corticosteroides, del

control glucémico convencional (glucemias <180 mg/dl) (en oposición al control

glucémico intensivo) y la ventilación mecánica con volúmenes corrientes bajos redujeron

la mortalidad en los pacientes con sepsis.

En los pacientes con un nivel de hemoglobina <7 g/dl se recomienda el tratamiento con

hemoderivados (concentrados de hematíes) para alcanzar un nivel objetivo de

hemoglobina de 7-9 g/dL, aunque en los pacientes con una saturación de oxígeno venoso

central baja (<70%), el protocolo del tratamiento precoz dirigido a objetivos utiliza un

nivel objetivo de hematocrito ≥30%. (Gauer, 2013)

Prevención de sepsis

Se deben tener presentes medidas preventivas como las siguientes: (Russell, 2009)

Lavado de manos

Elevación de la cabecera de la cama

Seguir técnicas estériles para inserción de catéteres, o incluso el empleo de

catéteres impregnados con antibióticos

Aislar a los pacientes infectados por microorganismos resistentes

Aislar a pacientes extremadamente inmunocomprometidos

Hemocultivo al ingreso del paciente, en áreas de máxima exposición.

PanCultivo en pacientes con fiebre de inicio súbito, ingresado en áreas de

cuidados críticos.

30

OPINIÓN DEL AUTOR

Partiendo de la base del extraordinario trabajo durante 18 meses de reconocidos expertos

en este campo, para aportarnos una nueva definición de sepsis con un sustrato más

fisiopatológico y pronóstico que el anterior sustrato inmunológico o inflamatorio, es más

que probable que a los clínicos de “ a pie“ nos puedan seguir apareciendo dudas. Los

propios autores del Consenso señalan algunas limitaciones y quizá, entre ellas, las más

importantes sean la necesidad de validar de manera prospectiva para el screening la nueva

propuesta de escala qSOFA y la exclusión de recomendaciones para la población

pediátrica.

Pero en el día a día podemos seguir discutiendo cuál de “todas” las reposiciones

volémicas aparecidas consideraremos adecuada para realizar un diagnóstico sin

retrasarlo. Y nos costará algún tiempo asumir que lo que antes era sepsis ahora será “sólo

infección”. Seguiremos debatiendo cuál es el papel de otros parámetros (SvcO2,

Procalcitonina) para apoyar el diagnóstico y realizar el seguimiento de los diversos

cuadros. Y, de forma similar a lo ocurrido con los puntos de corte de los criterios SIRS,

nos seguirán existiendo dudas con pacientes que presenten frecuencia respiratoria de 20-

21, o presiones sistólicas de 105mmHg. Tendremos que seguir preguntándonos si es

correcto decidir que sospechamos una infección cuando nuestros pacientes, más o menos

graves, presenten valores alterados de los parámetros SOFA y/o de lactato, en lugar de

ser la sospecha infecciosa la que inicie el algoritmo, con el sobreabuso de terapia

antibiótica que ello pueda suponer.

Pero en definitiva, y como opinión muy personal y por tanto rechazable, creo que nos

encontramos ante un prometedor horizonte: si bien todo lo nuevo no siempre es mejor

(cualquiera que lleve unos años en esto, seguro que en esto sí que estará de acuerdo),

entramos en una “nueva era” en el diagnóstico de esta entidad, en la que van a primar

avances recientes sobre la fisiopatología y la importancia que dichos cambios tiene sobre

la mortalidad. Sobre todo, deberemos seguir trabajando para saber cuál es la mejor actitud

en estos pacientes (es posible, por ejemplo, que el número de ingresos en nuestras

Unidades cambie sustancialmente en uno u otro sentido, según diferentes

interpretaciones), pero de nuevo nos encontramos ante un escenario de cambio que nos

hará estar más vigilantes ante nuestros pacientes.

31

HIPÓTESIS

La etiología y factores de riesgo de Sepsis en adultos de la población a estudiar en el

Hospital de Especialidades “Dr. Abel Gilbert Pontón”; coinciden con los descritos en la

literatura mundial.

Los factores de riesgos están más relacionados, a la situación social y económica del país;

pero principalmente a la falta de educación.

Dentro de las etiologías conocidas de Sepsis, tenemos agentes extrahospitalarios (E Coli,

S aeurus, Epidermitis); Nosocomial (S epidermitis, Aeurus, E. coli, Enterococos,

Pseudomonas y Candidas; y como focos (urinario, respiratorio, abdominal, heridas y

catéter).

Complicaciones: siendo la más común, el fallo multiorgánico y la disfunción

multiorgánicas, que generalmente desemboca en la muerte de aquellos atendidos en el

área de emergencia de la institución

DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

Variables independientes:

Sepsis en adultos

Variables dependientes:

Etiología de sepsis

Factores de riesgo de sepsis

Complicaciones de sepsis

32

CAPÍTULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

METODOLOGÍA

El presente estudio investigativo es de enfoque cuantitativo, de diseño no experimental,

de corte transversal, cuyo método es observacional y analítico.

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

La información se obtiene gracias a la utilización de fichas de recolección de datos

registrados en historias clínicas de pacientes adultos, atendidos en el Hospital Abel

Gilbert Pontón, durante el período 2014 – 2015.

MATERIALES

Para la elaboración del trabajo investigativo, se emplean como principal fuente de

información, las historias clínicas de pacientes en edad adulta con diagnóstico de sepsis,

además de artículos actualizados, fichas para recolectar datos, libros referentes a la

patología mencionada.

POBLACIÓN A ESTUDIAR, MUESTRA

El desarrollo de éste estudio se llevará a cabo en Ecuador, provincia del Guayas, cantón

Guayaquil, en el Hospital de Especialidades Guayaquil, Dr. Abel Gilbert Pontón, del

Ministerio de Salud Pública; el mismo que se encuentra ubicado en el suburbio de la

ciudad, en las calles 29 y Galápagos.

Se estima incluir a la población de todos los adultos atendidos en el Hospital Guayaquil,

durante el período 2014 - 2015, en quienes se haya diagnosticado Sepsis, y la muestra

abarca alrededor de 100 pacientes, los mismos que se han sometido a los criterios de

inclusión y exclusión.

33

GoogleMaps ®

34

NOTA: se considera de vital interés los servicios de urgencia médica próximos al

Hospital de Especialidades “Dr Abel. Gilbert Pontón”; pues se considerarían lugares de

traslado y derivación de pacientes con posible o confirmado diagnóstico de Sepsis.

35

VIABILIDAD

Éste es un trabajo investigativo factible, debido a la apertura y colaboración por parte del

departamento de estadística del hospital para recabar los datos a estudiar, previa

autorización de las autoridades institucionales; es además viable gracias a la gran

demanda de pacientes atendidos durante el periodo establecido.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Criterios de inclusión:

Pacientes adultos con sepsis, hospitalizados durante el período 2014 - 2015

Pacientes con complicaciones por sepsis

Criterios de exclusión:

Pacientes hospitalizados con diagnóstico de sepsis en el año 2013

Pacientes menores de edad con diagnóstico de sepsis

36

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

VALORATIVA FUENTE

V. Independiente:

Sepsis

Se define como

disfunción orgánica

potencialmente

mortal causada por

una respuesta

desregulada del

huésped a la

infección

Criterios q-SOFA

Hipotensión

(presión sistólica

≤100 mmHg)

Alteración del

estado mental

(GCS ≤13)

Taquipnea (≥22

rpm)

Historia

clínica

V. Dependiente:

Factores de riesgo

de sepsis

Es cualquier rasgo,

característica o

exposición de un

individuo que

aumente su

probabilidad de

sufrir una

enfermedad o

lesión.

(Organización

Mundial de la

Salud, s.f.)

Patologías

asociadas

Infecciones

respiratorias

Infecciones urinarias

Uso de catéteres /

otros dispositivos

Internación

hospitalaria previa

Inmunosupresión

Otros

Historia

clínica

V. Dependiente:

Complicaciones

de sepsis

Se define

complicación, al

accidente o segunda

enfermedad que

surge durante el

curso de la

enfermedad

principal, o después

de ésta.

Fallo

multiorgánico,

fallo

multisistémico

Mortalidad Historia

clínica

37

CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

CUADRO N ° 1

Grupo etario de pacientes atendidos durante el período 2014 – 2015 con

diagnóstico de sepsis

GRUPOS ETARIOS FRECUENCIA PORCENTAJE

18 - 29 años 12 10%

30 - 50 años 29 24%

51 - 69 años 65 54%

≥ 70 años 14 12%

TOTAL 120 100%

GRÁFICO N ° 1

Análisis: en el gráfico se observa que el rango de edades con mayor incidencia de sepsis

oscila entre los 51 a 69 años de edad, con un 54% de los casos; mientras que el grupo

etario menos afectado es el correspondiente a los pacientes con 18 a 29 años de edad, con

un 10% del total de casos encontrados.

10%

24%

54%

12%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

18 - 29 años 30 - 50 años 51 - 69 años ≥ 70 años

GRUPOS ETARIOS

38

CUADRO N ° 2

Género de los pacientes atendidos por diagnóstico de sepsis durante el período

2014 – 2015.

GÉNERO FRECUENCIA PORCENTAJE

Femenino 26 22%

Masculino 87 73%

Otros 7 6%

TOTAL 120 100%

GRÁFICO N ° 2

Análisis: en el siguiente cuadro se demuestra que del total de 120 pacientes con

diagnóstico de sepsis, las tasas más frecuentes de ésta patología reside en pacientes de

sexo masculino, con el 73% del total de casos, mientras que un 6% de pacientes

pertenecen a otro género.

22%

73%

6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Femenino Masculino Otros

GÉNERO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS

39

CUADRO N ° 3

Nivel de educación de los pacientes con diagnóstico de sepsis, valorados

durante el período 2014 – 2015.

ESCOLARIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

Ninguno 67 56%

Primaria 30 25%

Secundaria 15 13%

Superior 8 7%

TOTAL 120 100%

GRÁFICO N ° 3

Análisis: se observa que apenas el 7% de los casos de pacientes con sepsis, refieren un

nivel de educación superior; mientras que los índices más altos de ésta patología se

presentó en pacientes sin ningún tipo de escolaridad, lo cual representa al 56% del total

de los casos.

56%

25%

13%

7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Ninguno Primaria Secundaria Superior

NIVEL DE EDUCACIÓN

40

CUADRO N ° 4

Hábitos más frecuentes hallados en los pacientes con diagnóstico de sepsis,

durante el período 2014 – 2015.

HÁBITOS FRECUENCIA PORCENTAJE

Alcohol 55 46%

Tabaco 43 36%

Drogas 12 10%

Prostitución 6 5%

Ninguno 4 3%

TOTAL 120 100%

GRÁFICO N ° 4

Análisis: en el siguiente gráfico se muestra que del total de pacientes valorados, el 46%

de casos presentan como factor asociado el consumo de alcohol, y apenas el 3% del total

de los casos no posee hábito alguno.

46%

36%

10%

5%3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Alcohol Tabaco Drogas Prostitución Ninguno

HÁBITOS

41

CUADRO N ° 5

Signos vitales como criterios qSOFA para el diagnóstico de sepsis, período

2014 – 2015.

PRESIÓN

ARTERIAL

SISTÓLICA

FRECUENCIA PORCENTAJE

PAS > 100 mmHg 10 8%

PAS normal 22 18%

PAS < 100 mmHg 88 735

TOTAL 120 100%

GRÁFICO N ° 5

Análisis: en el gráfico se observa que en el 73% de casos, los pacientes presentaron una

presión arterial sistólica < 100 mmHg, siendo éste parámetro uno de los criterios para

diagnóstico de sepsis según el qSOFA.

8%

18%

73%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

PAS mayor 100 mmHg PAS normal PAS menor 100 mmHg

PRESIÓN ARTERIAL

42

CUADRO N ° 6

Signos vitales como criterios qSOFA para el diagnóstico de sepsis, período

2014 – 2015.

FRECUENCIA

RESPIRATORIA FRECUENCIA PORCENTAJE

FR < 12 rpm 10 8%

FR normal 34 28%

FR > 22 rpm 76 63%

TOTAL 120 100%

GRÁFICO N ° 6

Análisis: en el gráfico se observa que en el 63% de casos, los pacientes presentaron

taquipnea, siendo la frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto, siendo

éste parámetro uno de los criterios para diagnóstico de sepsis según el qSOFA.

8%

28%

63%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

FR menor 12 rpm FR normal FR mayor 22 rpm

FRECUENCIA RESPIRATORIA

43

CUADRO N ° 7

Signos vitales como criterios qSOFA para el diagnóstico de sepsis, período

2014 – 2015.

NIVEL DE

CONCIENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE

CGS ≤ 15 79 66%

CGS normal 41 34%

TOTAL 120 100%

GRÁFICO N ° 7

Análisis: en el gráfico se observa que en el 66% de casos, los pacientes presentaron un

nivel de conciencia valorado con la escala de Glasgow ≤ 15, mientras que 34% de casos

presentaron un Glasgow normal; siendo éste parámetro uno de los criterios para

diagnóstico de sepsis según el qSOFA.

66%

34%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

CGS ≤ 15 CGS normal

NIVEL DE CONCIENCIA

44

CUADRO N ° 8

Tipo de ocupación de los pacientes atendidos con diagnóstico de sepsis

durante el período 2014 – 2015.

OCUPACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE

Formal 20 17%

Informal 56 47%

Ninguna 44 37%

TOTAL 120 100%

GRÁFICO N ° 8

Análisis: en el gráfico se observa que los casos más frecuentes de sepsis, se encontraron

en pacientes que se dedican al comercio informal, con 47% del total de los casos; seguido

por 37% de los casos en quienes no poseen laboraban al momento de ser hospitalizados.

17%

47%

37%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Formal Informal Ninguna

OCUPACIÓN

45

CUADRO N ° 9

Resultados de los hemocultivos obtenidos de pacientes con diagnóstico de

sepsis, durante el período 2014 – 2015.

HEMOCULTIVOS FRECUENCIA PORCENTAJE

Positivo 82 68%

Negativo 28 23%

Falso positivo 7 65

Falso negativo 3 3%

TOTAL 120 100%

GRÁFICO N ° 9

Análisis: en base al gráfico, se observa que de un total de 120 muestras de hemocultivo

obtenidas en pacientes con diagnóstico de sepsis, 3% resultaron ser falsos negativos, y

6% falsos positivos; mientras que en el 68% de casos, se obtuvo resultados positivos para

gérmenes responsables de ésta patología, como son géneros de Klebsiella, Pseudomona,

Estafilococo.

68%

23%

6%3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Positivo Negativo Falso positivo Falso negativo

RESULTADO DE HEMOCULTIVOS

46

CUADRO N ° 10

Agente etiológico en base a los hemocultivos positivos de pacientes con

diagnóstico de sepsis, período 2014 – 2015.

AGENTE

ETIOLÓGICO FRECUENCIA PORCENTAJE

Klebsiella

pneumoniae 32 38%

Estafilococos 45 53%

Otros 8 9%

TOTAL 85 100%

GRÁFICO N ° 10

Análisis: en el gráfico se demuestra que de los 85 resultados positivos en los

hemocultivos, de pacientes con diagnóstico de sepsis, el agente etiológico que prevalece

son las especies de estafilococos que representa al 53% del total de casos, mientras que

Klebsiella pneumoniae ocupa el 38% de los casos positivos en hemocultivos.

38%

53%

9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Klebsiella pneumoniae Estafilococos Otros

AGENTE ETIOLÓGICO

47

CUADRO N ° 11

Factores y patologías asociadas en los pacientes con diagnóstico de sepsis,

período 2014 – 2015.

FACTORES – PATOLOGÍAS ASOCIADAS FRECUENCIA PORCENTAJE

Infecciones respiratorias 41 34%

Infecciones urinarias 27 23%

Catéteres / dispositivos 9 8%

Desnutrición 10 8%

Internación previa 26 22%

Inmunosupresión 5 4%

Otros 2 2%

TOTAL 120 100%

GRÁFICO N ° 11

Análisis: en el gráfico se muestra que del total de casos de sepsis, los pacientes además

presentaron factores o patologías asociadas, siendo la de mayor incidencia, las

infecciones respiratorias con un 34% del total, seguido de las infecciones urinarias con

23%, y a su vez de 22% de casos con antecedente de internación en distintas áreas

hospitalarias.

34%

23%

8%

8%

22%

4%

2%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Infecciones respiratorias

Infecciones urinarias

Catéteres/dispositivos

Desnutrición

Internación previa

Inmunosupresión

Otros

FACTORES Y PATOLOGÍAS

ASOCIADAS

48

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES

Actualmente es de especial relevancia tras la consolidación de la nueva definición de

sepsis propuesta por el ACCP/SCCM. Se ha señalado que es necesaria la realización de

estudios epidemiológicos que permitan validar los criterios de definición, estableciendo

los factores de riesgo que inciden en el desarrollo de sepsis. Esto ayudaría en el diseño de

estrategias preventivas y en la selección de pacientes en los ensayos clínicos sobre

tratamientos. Hasta la fecha se han llevado a cabo varios estudios que han analizado la

importancia de los factores pronósticos sobre la mortalidad según los nuevos criterios6-9.

El presente estudio se diseñó para analizar los posibles factores de riesgo que inciden en

el desarrollo de sepsis nosocomial, no sólo de la bacteriemia, en todos los pacientes

ingresados en un hospital de tercer nivel.

Estas definiciones y criterios clínicos actualizados deben facilitar el diagnóstico más

temprano y el tratamiento más oportuno de los pacientes con sepsis. Este proceso, sin

embargo, sigue estando en elaboración. El grupo de trabajo recomienda que la nueva

definición se designe como Sepsis-3,y las de 1991 y 2001 como Sepsis-1 y Sepsis-2,

respectivamente.

Las estadísticas globales, se relacionan con los resultados obtenidos con el pequeño

estudio de campo, demostrando su transcendental importancia, y aplicación para el

manejo y diagnóstico rápido y oportuno de los pacientes.

49

CAPÍTULO VI

RECOMENDACIONES O PROPUESTAS

1) Actualizar los criterios y las definiciones con guías 2016

2) Establecer protocolos y procedimientos para el diagnóstico y manejo oportuno

desde la sala de emergencia o salas de cuidados intensivos.

3) Invertir los recursos necesarios, para facilitar herramientas de diagnóstico como

reactivos de laboratorio para reactantes de fase aguda idóneos, así como los

elementos indispensables para la toma y análisis de hemocultivos seriados.

4) Guías terapéuticas locales actualizadas para la aplicación de antibioticoterapia

empírica, electiva y súper-electiva

5) Intensificar campañas de prevención y control de lavado de manos, y de

categorización por áreas de riesgo infeccioso; así como las áreas establecidas para

aislamiento de pacientes.

50

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