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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA, MANAGUA
UNAN – MANAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Informe Final de investigación Para optar al título de Médico y Cirujano
“FACTORES ASOCIADOS A OBITO FETAL INTRA Y EXTRAHOSPITALARIO DE
MUJERES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA DEL
HOSPITAL AMISTAD JAPÓN-NICARAGUA. GRANADA. ENERO 2015 A
DICIEMBRE 2017”.
Autor:
Br. Yeslen Faustino Morán Montoya.
Tutor:
Dr. Eladio Meléndez MSSR
Responsable del Dpto. de Epidemiologia HAJN – Granada
Granada. 2017.
2
Dedicatoria
Esta tesis se la dedico a Dios quien supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas
para no desmayar en los problemas que se presentaron, enseñándome a encarar las
adversidades sin perder la dignidad, ni desfallecer en el intento.
A mi familia porque gracias a ellos soy lo que soy, a mis padres por su apoyo
incondicional, consejos, comprensión, amor y su ayuda en los momentos más difíciles, y
también ayudarme con los recursos necesarios para estudiar.
A todos los docentes que a lo largo de la carrera transmitieron sus conocimientos
para que hoy pudiera llegar hasta acá, y a todos mis queridos compañeros que de alguna
manera hicieron posible la realización de esta tesis.
3
Agradecimiento
Primeramente agradezco a la universidad por haberme aceptado ser parte de ella
y abrir las puertas de su seno científico para poder estudiar mi carrera, así como también a
los diferentes docentes que brindaron su conocimiento y apoyo para seguir adelante día a día.
Agradezco también a mi asesor metodológico y tutor de tesis Dr. Eladio Meléndez
MSSR por haberme brindado la oportunidad de recurrir a su capacidad y conocimiento
científico, así como haber tenido la paciencia para guiarme en la elaboración de la tesis.
A la subdirección docente del Hospital Amistad Japón Nicaragua de Granada,
Dra. Solís, por haber aceptado la realización del presente estudio en dicha unidad asistencial.
Para finalizar también agradezco a todos quienes fueron mis compañeros de clase
a lo largo de todos los niveles aprobados ya que gracias a su compañerismo y amistad
aportaron un alto porcentaje a mis ganas de seguir adelante en mi carrera profesional.
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RESUMEN
La muerte fetal es una de las circunstancias más desafortunadas en obstetricia y representa uno de los
grandes problemas de salud pública para los países en vías de desarrollo, cada año se producen en el
mundo 3.9 millones de muertes fetales de las que el 97% ocurren en países en vías de desarrollo. En
Nicaragua la taza de muertes fetales es de 7.4 por cada mil nacimientos, una reducción en los recientes
años de 2.5 puntos según estudio de fondo de población de las naciones unidas. El Hospital Amistad
Japón Nicaragua ubicado en el municipio de Granada en los 3 últimos años, las cifras de nacimiento
en promedio son de 2500 a 3000 y durante este periodo han ocurrido 42 óbito con una incidencia en
el primer año de 3.9 x 1000 nacidos vivos en el 2016 las cifras fueron casi el doble del año anterior
identificando 7.3 x 1000 nacidos vivos y en el año 2017 5.3 x 1000 nacidos vivos.
Con el propósito determinar los factores asociados a Óbito Fetal intra y extra hospitalario de mujeres
atendidas en el servicio de ginecobstetricia del Hospital Amistad Japón Nicaragua. Granada en el
periodo de enero de 2015 a diciembre 2017, se realizó estudio descriptivo de corte transversal de un
78.7% de todos los casos que sucedieron en el dicho hospital. Esto de acuerdo a los criterios de
inclusión, que por ausencia de los demás expedientes no fue posible hacer el análisis del 100% de
todos los casos sucedido en el periodo.
Para el análisis se hizo uso de un instrumento de recolección de la información elaborado de los
mismos indicadores que se utilizan para la vigilancia epidemiológica de las muertes perinatales e
infantiles, posteriormente la información se introdujo en un sistema computarizado que el SPSS 21
para Windows. Donde se realizaron análisis de frecuencia y cruces de variables entre el tipo de muerte
fetal y todas las características de la madre el embarazo, feto y anexos fetales, que posteriormente por
medio de prueba de significancia estadística como es el Chi cuadrado y Coeficiente de contingencia
se valoró su relación, tomando en cuenta una p<0.05.
Los resultados demuestran que de los casos sucedido de esto 32 el 78.1% fueron muertes fetas tardías
y el 21.9% fueron muertes fetales intermedia. Según las características generales de las madres el
59.3% que sufrieron estos óbitos tenían edades de 20 a 29años. Donde el 50.0% presento muertes
fetales tardías. Solo se identificó a 3 de todas las madres que corresponde 9.3% estaban solteras sin
compañía. Los antecedentes obstétricos que sobresalió en este grupo de mujeres investigada, el 53.1%
no habían tenido o al menos 1 embarazo y de estas el 43.7% presentaron muerte fetal tardía.
Concretando que de estas muertes el 25.0% nunca habían parido y el 21.8% ya habían presentado
aborto y legrado. Durante el embarazo del producto perdido el 18.7% de las mujeres que tuvieron
muerte fetal tardía presentaron IVU o bacteriuria asintomática, el 9.3% vaginosis, 3.1% cervicitis y
diabetes gestacional. La causa básica de defunción predominantemente fue la circular de cordón
ajustada al cuello en 25.0% de todas siendo 18.7% muertes fetales tardía, seguido de la insuficiencia
placentaria en 9.3%. De 15.6% de las muertes fetales tardías no tuvieron causas demostrables
evidentes.
Conclusión: ningunos de los factores estudiado que se comparó la relación demostró significancia
estadística, pero sin embargo los resultados obtenidos no pueden ser vistos como un hecho producto
de azar ya que se toma en cuenta condiciones que pudieron prevenirse más que todo en la
identificación oportuna y el seguimiento.
5
CONTENIDO
I. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 6
II. ANTECEDENTES ......................................................................................................... 8
III. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................... 14
IV. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA ....................................................................... 15
V. OBJETIVOS. ................................................................................................................ 16
Objetivo General. ..................................................................................................... 16
Objetivos Específicos. .............................................................................................. 16
VI. MARCO TEORICO ..................................................................................................... 17
Definición. ............................................................................................................................ 17
Frecuencia ............................................................................................................................ 18
Etiología. .............................................................................................................................. 19
Clasificación de muerte fetal intrauterina. ........................................................................... 19
Factores de Riesgo ............................................................................................................... 20
Otros factores específicos. ................................................................................................... 21
Etiopatogenia........................................................................................................................ 28
Evolución anatómica y patológica del feto .......................................................................... 29
Diagnostico. ......................................................................................................................... 30
Determinación de la causa del óbito. ................................................................................... 30
Una manera de abordar la aproximación etiológica. ............................................................ 31
VII. DISEÑO METODOLOGICO ...................................................................................... 33
7.1 Tipo de estudio: ...................................................................................................... 33
7.2 Área de estudio: ...................................................................................................... 33
7.3 Población y periodo de estudio: .............................................................................. 33
7.4 Operacionalización de variables. ............................................................................ 35
7.5 Técnica y Procedimiento: ....................................................................................... 39
7.6. Cruce de variables .................................................................................................. 41
7.7. Aspectos éticos: ..................................................................................................... 41
VIII. RESULTADO. ............................................................................................................ 42
IX. DISCUSIÓN .................................................................................................................. 44
X. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 47
XI. RECOMENDACIONES ................................................................................................ 48
XII. BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 49
XIII. ANEXOS ..................................................................................................................... 51
Anexo 1. Instrumento de recolección de la información.
Anexos 2. Tablas de resultados
Anexos 3. Gráficos de resultados
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I. INTRODUCCIÓN
La muerte fetal es una de las circunstancias más desafortunadas en obstetricia y
representa uno de los grandes problemas de salud pública para los países en vías de
desarrollo, cada año se producen en el mundo 3.9 millones de muertes fetales de las que el
97% ocurren en países en vías de desarrollo, la prevalencia en los países desarrollados es
menor del 1% mientras que en los países subdesarrollados supera el 3%. (Borges Martinez ,
2015).
Es de gran importancia que, en países en vía de desarrollo, debido a la baja calidad
en las intervenciones para reducir la incidencia de óbito fetal, la misma es similar a la
encontrada hace más de 100 años en países desarrollados (30-50 x 1000 nacidos vivos);
encontrándose la más alta en África subsahariana y el sur de Asia.
En Latinoamérica se encuentran tasas de 17.6 en promedio, Aproximadamente el 98%
de los óbitos fetales ocurren en los países de ingresos bajo y medio. El 67% de los casos
ocurre en área rural. Además, se calcula 1,19 millones de óbitos por año (casi la mitad de los
óbitos en los países subdesarrollados) ocurren durante el trabajo de parto y el nacimiento,
debido principalmente a falta de personal entrenado para la atención del parto y los pocos
recursos dirigidos a este aspecto.
En países desarrollados las principales causas son las anomalías congénitas,
restricción del crecimiento intrauterino, enfermedades maternas tales como lupus eritematoso
sistémico o síndrome antifosfolipídico, seguido de los desórdenes hipertensivos entre otros
mientras que en países en vía de desarrollo la principal causa es la mal posición fetal durante
el trabajo de parto, los desórdenes hipertensivos asociados al embarazo y las infecciones En
estados unidos se ha encontrado como principal causa las complicaciones obstétricas entre
ellas el desprendimiento prematuro de placenta, la ruptura prematura de membranas
pretérmino y el parto pretérmino.
Como segunda causa se encuentran las alteraciones placentarias y las alteraciones
vasculares maternas, otras causas serian la infección, alteraciones en el cordón umbilical y
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los trastornos hipertensivos El principal factor de riesgo en países en vía de desarrollo es el
inadecuado control prenatal. (Carreño Vera , 2015)
En Nicaragua la taza de muertes fetales es de 7.4 por cada mil nacimientos, una
reducción en los recientes años de 2.5 puntos según estudio de fondo de población de las
naciones unidas (UNFPA), a nivel global Nicaragua ocupa una posición intermedia en el
lugar 67 entre los 186 países. (Borges Martinez , 2015).
El Hospital Amistad Japón Nicaragua ubicado en el municipio de Granada en los 3
últimos años, las cifras de nacimiento en promedio son de 2500 a 3000 y durante este periodo
han ocurrido 42 óbito con una incidencia en el primer año de 3.9 x 1000 nacidos vivos en el
2016 las cifras fueron casi el doble del año anterior identificando 7.3 x 1000 nacidos vivos y
en el año 2017 5.3 x 1000 nacidos vivos. De los óbitos que han sucedido el 30.0% han
sucedieron a nivel intrahospitalarios. (MINSA - Dpto de Estadisticas., Enero 2015 -
Diciembre 2017 ).
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II. ANTECEDENTES
A nivel internacional
Se realizó un estudio para conocer la etiología y los factores maternos asociados a las
muertes fetales intrauterinas ocurridas después de las veinte semanas de gestación en el
servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Clínico Regional de Antofagasta. Fue un
estudio descriptivo donde la unidad de análisis fueron los expediente y libro de ingresos de
la unidad de prepartos, que incluyen; las historias clínicas de las pacientes, las auditorias de
muerte fetal tardía y las autopsias realizadas. Las principales medidas de resultados fueron:
frecuencias y porcentajes según edad de la madre, patologías asociadas y condiciones
previas.
Demostrando que 50 casos de muerte fetal, de éstos 33 fueron muertes fetales tardías.
De las embarazadas estudiadas 30% tenía entre 15 a 20 años, 61% eran multíparas, 11%
consumió sustancias nocivas durante la gestación y 15% no controló su embarazo. Los óbitos
ocurrieron 67% en domicilio. Las patologías maternas asociadas al embarazo fueron:
Obesidad, pre eclampsia, lúes serológica y Streptococus agalactiae. La etiología fetal y ovular
constituyó un 15 y 46% del total respectivamente. No se logró determinar la causa en 17%
de los casos. Respecto de la paridad y antecedente de muerte fetal encontramos que 18
pacientes eran primigestas (39%), de éstas 4 eran primigesta precoz (9%) y 2 primigesta
tardía (4,3%), 28 pacientes eran multíparas y de éstas una era gran multípara. En la
distribución por sexo se encontraron 28 (60,9%) fetos masculinos, 17 (36,9%) femeninos y
un caso en que no se logró diferenciar el sexo (feto acárdico). (Linares & Poulsen, 2007).
Con el objetivo de determinar los factores relacionados con la aparición de óbito fetal
en gestantes de la Clínica Maternidad Rafael Calvo en el período comprendido entre los años
2012 a 2014. Se Trató de un estudio observacional de casos y controles de tipo retrospectivo
donde el material de estudio fueron los archivos de las historias clínicas de la Clínica
Maternidad Rafael Calvo de pacientes de cualquier edad cuyo producto del embarazo haya
sido óbito o feto vivo por cualquier método de parto en el período correspondiente a enero
del 2012 y diciembre del 2014. Para el cálculo de la muestra se utiliza un muestreo para
9
contraste de hipótesis en estudios de casos y controles con grupos independientes, con un OR
esperado de 2.00 y una proporción de controles expuestos del 40%. Las variables con una
prueba de hipótesis cuyo resultado fue significativo fueron sometidas a un modelo de
regresión logística multivariada para controlar las posibles variables de confusión, y se
determinaron las variables que de forma independiente se relacionan con la aparición de óbito
fetal. Los resultados: demuestran que de 464 historias clínicas y se utilizó una relación de
caso, control 1:1. La media +/- desviación estándar de la edad fue de 24.4 +/- 6.4 años.
Con respecto a la procedencia, el 20.9% (97) venían de zonas rurales y el 79% (367)
de zonas urbanas. Con respecto al nivel socioeconómico, el 86.5% (403), 10.1% (47) y 0.64%
(14) pertenecen a los estratos 1,2 y 3, respectivamente. Según el nivel de escolaridad, el
1.29%(6) solo realizaron prescolar, 36.2% (168) realizaron hasta el nivel escolar, 54.5%
(253) secundaria, 6.2% (29) nivel técnico y 1.72% (8) nivel profesional. Con relación al
estado civil, El 9.4% (44) eran solteras 8.8% (41) casadas, 81.2 (377) unión libre y 0.4% (2)
divorciadas. La información ocupacional mostró que el 6.2% (29) eran estudiantes, 89.4%
(415) eran amas de casa, 2.1% (10) eran empleadas y el 2.1% (10) eran independientes. Se
reportó que asistir a 4 o más controles prenatales, reduce el riesgo de óbito fetal OR 0.31
(0.16-0.60). Y en el caso de presentar restricción de crecimiento intrauterino, se eleva el
riesgo de óbito fetal OR 7.2 (IC 2.90-18.1). (Carreño Vera , 2015).
Con el objetivo de identificar factores maternos relacionados con muerte fetal en
pretérminos se realizó un estudio transversal analítico en 1,024 neonatos de 20 a 36 semanas,
entre septiembre 2004 a agosto 2005. Se definió que la muerte fetal, fue la ocurrida previa a
la expulsión o extracción de su madre. La información se recolectó en forma prolectiva por
entrevista directa a las embarazadas y del expediente clínico.
La variable dependiente fue la muerte fetal y las independientes, los factores
maternos. La asociación se evaluó por regresión logística. Los resultados identificados de los
1,024 pretérminos en 14,882 nacimientos (6.9%-año). Se estudiaron 152 pretérminos
muertos y 870 vivos. Razón de mortalidad fetal (10.3 por 1,000 nacidos vivos). Los factores
menos frecuentes en el grupo de muerte fetal fueron: infección urinaria (22/152, 14% vs.
10
224/869, 26%, p = 0.020), RPM > 24 h (18/152, 12% vs. 172/869, 20%, p = 0.020) y cesárea
(24/138, 17% vs. 344/719, 48%, p < 0.001).
Los riesgos crudos de la asociación con muerte fetal de pretérmino espontáneo fue
RM 4.38, 95% IC 2.70-7.17 y de control prenatal deficiente RM 2.64, 95% IC 1.83-3.82. En
el análisis multivariado los predictores para muerte fetal fueron: pretérmino espontáneo (RM
4.00, 95% IC 2.61-6.61) y control prenatal deficiente (RM 2.54, 95% IC 1.78-3.62). (Pérez
Molina, Quezada López, Panduro Barón, & Castro Hernández, 2012)
A nivel nacional
Pérez y Ráudez. Estudiaron la frecuencia, caracterización, causas y factores de riesgo
de la muerte fetal intermedia y tardía en Estelí entre los años 2007 - 2008. En el Hospital San
Juan de Dios Estelí, a través de estudio analítico de casos y controles no pareado, siendo los
casos todos los embarazos con feto muerto con más de 22 semanas de gestación por FUM o
ecografía, y/o con un peso mayor a 500gr.
Los resultados demuestran que la población de estudio en su mayoría tiene las edades
comprendida entre los 20 y 34 años (58%), eran procedentes del municipio de Estelí, de
localidad urbana, son amas de casa y escolaridad primaria. Se presentaron 64 casos lo cual
corresponde al 33 % de la población estudiada, predominaron las muertes fetales tardías
(81%). Las más frecuentes de las muertes fueron las que ocurrieron fuera de la unidad de
salud antes del parto (89%).
De las malformaciones encontradas la más frecuente es la anencefalia (50%), la cual
es incompatible con la vida. Dentro de las condiciones sociodemográficas incluidas en el
estudio se encontró una alta asociación de riesgo para madres añosas. La multiparidad es el
antecedente ginecoobstétrico que constituye un factor de riesgo para muerte fetal.
Menos de 4 o ninguna atención prenatal (OR: 3.9, IC 95% 1.8-8.1) constituye un
factor de riesgo para muerte fetal; el no cumplimiento de las actividades normadas (mal
control prenatal) se evaluó en las 174 madres que se les realizó atención prenatal pero no se
demostró asociación de riesgo. De las condiciones fetales estudiadas se encontró una alta
11
asociación de riesgo para muerte fetal el embarazo múltiple y Retardo del crecimiento
intrauterino. La presentación distócica tiene asociación de riesgo con muerte fetal. (Pérez
Escobar & Ráudez Arosteguí , 2010)
El presente estudio de caso control se realizó con el objetivo de analizar los
principales factores de riesgo que se asocian a óbito fetal se examinó un total de 228 pacientes
obstétricas cuyo control prenatal o de puerperio se realizó en el hospital Carlos Roberto
Huembés de Managua, en periodo de enero 2011 a diciembre 2015.
Las pacientes se encontraron distribuidas de la siguiente manera: 76 casos y 152
controles. Los datos se obtuvieron por medio del llenado de una ficha de recolección a partir
de la revisión de expedientes clínicos. La información fue procesada utilizando el Programa
IBM SPSS Statistics 20.
Se realizó la distribución por frecuencia y porcentaje de los factores estudiados y se
calculó el OR, se determinó el intervalo de confianza, Chi cuadrado y se determinó la
significancia estadística de cada uno de los cálculos. Del total de pacientes en estudio el
36.8% se encontraron entre las edades de 21 a 25 años que el mayor número de población
afectada,
Entre los antecedentes personales no patológicos de las pacientes se estudió la talla,
encontrándose que el 90.2% eran de talla normal, es decir mayor de 150cm y el 9.8%, eran
talla baja. Con respecto al tabaquismo se encontró que el 88.7% no fumaban y el 11.3%
practicaban tabaquismo,
Según los abortos anteriores se encontró que el 82.8%, no presentaba dicho
antecedente y el 17.2%, habían tenido de 1 a 3 abortos anteriores. Los abortos anteriores no
aumentaron en forma importante la incidencia de muertes fetales. [OR: 1.05, IC: 0.46-2.41,
X²: 0.02, P: 0.89]. En cuanto al período intergenésico el 86.3% era normal, el 11.8% eran
corto y el 2% era largo. No se logró comprobar la influencia del corto período intergenésico
en la muerte fetal.
12
Según la ocurrencia de Síndrome Hipertensivo Gestacional el 88.2% no presentó la
patología, el 3.4% presentó HTA crónica más pre- eclampsia sobre agregada, en igual
número y porcentaje HTA transitoria, un 3.9% pre-eclampsia y el 1% cursaron con
eclampsia, esta patología no presentó gran riesgo para la ocurrencia de óbito fetal. [OR= 1.8,
IC= 0.71-4.68, P= 0.16]. Del total de pacientes estudiadas el 69.6% no presentaron parto
pretérmino, el 30.4% cursaron con parto pretérmino, encontrándose una fuerte asociación
entre el parto pretérmino con el óbito fetal. Acentuando el riesgo de muerte fetal en 5.3 veces
más, [OR= 5.3, IC= 2.65-10.66, P= 0.0000001]. (Ramírez López , 2015)
Borges Martínez; realizo un estudio cuyo tema es factores de riesgo de Muerte Fetal
Tardía en embarazadas atendidas en el Hospital Bertha Calderón Roque en el período
comprendido del 1ro de enero del 2014 al 31 de diciembre del 2015. Fue un estudio de casos
y controles en relación 1:2, para el análisis de identificar los factores se utilizó el programa
estadístico SPSS 22, con el calculó OR e IC 95%, demostrando los resultados que las
características sociodemográficas de las pacientes en estudio la edad que predomino fue entre
20-35 años, la mayoría eran del área urbana y con unión estable, la baja escolaridad y la
mayoría no tenía empleo lo cual represento un factor de riesgo con un OR 1.673 y un IC 95%
0.785-3.568.
Los principales factores de riesgos preconcepciones y del embarazo asociados a
muerte fetal tardía fueron la epilepsia con un OR 6.195 y un IC 95% 0.634-60-.533, el asma
también represento un factor de riesgo con un OR de 1.267 y un IC 95% 0.461-4.005, el
antecedente de aborto represento un factor de riesgo con un OR 1.876 y un IC 95% 0.845-
4.162. El antecedente de fumar represento un factor de riesgo con un OR 2,754 y un IC 95%
0,601-12.616.
En cuanto al antecedente de droga represento factor de riesgo con un OR: 2,754 y un
IC 95% 0,601-12,616. Las patologías del embarazo asociadas a muerte fetal tardía fue pre
eclampsia con un OR 2.77 y un IC 95% 1.489-5.172. La placenta previa con un OR 5.444 y
un IC 95% 2.005 y14.783, la DPPNI con un OR de 4.994 con un IC 95% 1.473-16-591., la
RPM con un OR de 2.846 y un IC95% 1.262-6,959, y anomalías del cordón con un OR de
4,597 y un IC 95% 1.656-12,762. Los principales factores de muerte fetal en el feto fueron
13
la malformación congénita con un OR 3.029 y un IC 95% 1.167-7,864, el RCIU con un OR
de 1.519 y un IC 95% 0.332 – 6.959. (Borges Martinez , 2015).
14
III. JUSTIFICACIÓN
La mayoría de los niños nacidos muertos son evitables, como lo demuestra la baja
tasa de muerte fetal 1% para los países desarrollados en contraste con la tasa de muerte fetal
de 28 por cada 1000 nacimientos en el África subsahariana. La muerte fetal es relativamente
poco estudiada y no se han tenido en cuenta en todo el mundo como parte de otras importantes
estrategias de salud materna e infantil
A pesar de los factores de riesgo conocidos para la muerte fetal muchas de estas
muertes siguen sin explicación y hay una necesidad urgente de identificar y seleccionar las
áreas apropiadas para la investigación y la prevención de la muerte fetal intrauterina.
(Sauceda Hernández , 2016).
El ministerio de salud de Nicaragua viene trabajando, en desarrollo de los pilares de
la maternidad segura como una estrategia para mejorar la salud materna y perinatal del país,
donde algunos objetivos esta; reducir el número de complicaciones obstétrica y reducir la
tasa de mortalidad perinatal y neonatal. (Miniestrio de Salud Nicaraguaa , 2015), que
demuestra esta incongruencia acerca de existir una norma para el manejo del embarazo y las
alta cifras de óbito ocurrido sin una explicación coherente de los posibles factores causales y
ante esto un plan específico de aplicación objetiva de lo que sucede en el departamento, el
seguimiento oportuno basado en la identificación del problema, y esto caso son visto de
manera aislada como un número más a la estadística.
Este estudio permitirá visualizar las características y comportamiento de los óbitos
que suceden en el departamento de Granada, a la vez se identifica eso factores que se
relacionan con el evento, esperando de alguna manera que al ser intervenidos puede generar
cambio al comportamiento de la mortalidad perinatal. De tal manera que los resultados sirvan
como una herramienta gerencial en mejorar la calidad de atención tanto a nivel de atención
primaria como dentro del hospital, donde el mayor beneficiado es la población que demandan
los servicios de salud del departamento.
15
IV. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA
Las muerte fetales intermedias y tardías son muchas veces inexplicables
representando un buen porcentaje con poca probabilidades de ser clasificados, esto genera,
el poco interés para ser estudiadas y se justifica la necesidad de análisis anatomopatologico
como razón ante la falta de investigación de los posibles factores que contribuyeron, Esto no
debería ser la razón por lo que no se pueda realizar un análisis exhaustivo de lo que está
sucediendo, deben de existir estudios que teóricamente orienten para poder incidir
preponderante y se logren modificar las cifras de mortalidades que contradictoriamente a los
planes de reducción van en incremento.
En el Hospital Amista Japón Nicaragua las cifras de ocurrencia de óbitos tanto intra
como extra hospitalario han llegado alcanzar cifras iguales a la media nacional, y a pesar de
esto, no existe informe alguno que permita reconocer factores que pudieran estar incidiendo
y aun no se reconocido para su intervención. Ante esto cabe preguntarse;
¿Cuáles han sido los factores asociados a Óbito Fetal intra y extra hospitalario de
mujeres atendidas en el servicio de ginecobstetricia del Hospital Amistad Japón Nicaragua
de Granada en el periodo de enero de 2015 a diciembre 2017?
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V. OBJETIVOS.
Objetivo General.
Determinar los factores asociados a Óbito Fetal intra y extra hospitalario de mujeres
atendidas en el servicio de ginecobstetricia del Hospital Amistad Japón Nicaragua. Granada
en el periodo de enero de 2015 a diciembre 2017.
Objetivos Específicos.
1. Identificar las características sociodemográficas asociadas a óbito fetal.
2. Demostrar los antecedentes personales y ginecobstetricos asociados a óbitos
fetales.
3. Conocer los factores evidentes presentados en el curso de la gestación asociada a
óbitos fetales.
4. Determinar las situaciones que se presentaron en el parto asociada a óbito fetal
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VI. MARCO TEORICO
Definición.
La palabra óbito refiere el fallecimiento de un individuo, el final de una vida, es decir
a partir de término óbito podemos dar cuenta, informar, acerca de la muerte de una persona.
Por tanto, es la que la misma puede emplearse como un sinónimo de las palabras muerte,
fallecimiento, defunción y perecimiento, en tanto, la palabra se opone directamente a
términos como los de alumbramiento y nacimiento.
Según la OMS, se define muerte fetal como “la muerte acaecida antes de la expulsión
o extracción completa de la madre, del producto de la concepción, cualquiera haya sido la
duración de la gestación. La muerte está indicada cuando el feto no respira o no da evidencia
de la vida como ser la ausencia de latidos cardiacos, pulsación del cordón umbilical o
movimiento musculares voluntarios “.
A pesar de existir esta propuesta definitoria de un organismo de tal envergadura y
autoridad sanitaria como la organización mundial de la salud, los distintos sistemas sanitarios
y/o publicaciones no siempre se ajustan a la misma, esbozando sus propias definiciones. El
“Centro Nacional para Estadísticas de Salud” de Estados Unidos (una división dependiente
de los “Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades” –Centers for Disease
Control and Prevention: CDC) se encarga de regular y asistir a los distintos estados para el
desarrollo de los aspectos legales de sus estadísticas vitales.
Este Centro recomienda informar las muertes fetales ocurridas en fetos que pesan 350
gramos o más, o aquellos con 20 semanas de gestación o más. Sin embargo, esta política no
es uniformemente seguida, y existen diferencias sustanciales entre los distintos estados, a lo
cual se suma que no todos ellos interpretan “semanas de gestación” de la misma manera. Las
diversidades de definiciones (y de procedimientos) empleadas para establecer el óbito fetal
es la causa de una dificultad metodológica importante cuando se intenta establecer
comparaciones entre la frecuencia y los factores contribuyentes comunicados en las
diferentes publicaciones.
18
Por otra parte, se define como “muerte fetal inexplicada” a la que ocurre en fetos con
edad mayor de 20 semanas o un peso superior a 500 gramos, en la cual ni en la autopsia ni el
examen histológico del cordón umbilical, placenta y membranas, se logra identificar la causa.
Frecuencia
Debido a lo expuesto en el apartado previo, resulta dificultoso establecer
comparaciones válidas entre las frecuencias comunicadas de óbito fetal entre las
publicaciones de diferente procedencia.
A manera de ejemplo se puede citar que en el 2003 los datos del Centro Nacional para
Estadística de Salud de los Estados Unidos mostraron un promedio nacional de frecuencia de
mortalidad fetal de 6,9 muertes cada 1000 nacimientos.
Para Argentina y Chile este problema se ha comunicado frecuencias comprendidas
entre 7 a 10 por 1000 nacidos vivos. En Venezuela para el año 1999, la tasa de mortalidad
fetal fue del 11.9 por 1000 nacidos vivos (cifras que los autores de la publicación consideran
elevada en comparación con la de otros países como Chile, Argentina, México y los Estados
Unidos).
En el mundo la ocurrencia de este fenómeno varía considerablemente dependiendo
de diversos factores, entre los que pueden considerarse la calidad de la atención médica
disponible de cada país, la calidad y la cantidad de controles prenatales y características
socioculturales de la población.
Se ha comunicado que la incidencia de muerte fetal se ha reducido en los países
desarrollados por implementación de políticas de salud adecuadas y por el desarrollo de
normas específicas de manejo de embarazadas de alto riesgo. Sin embargo, desde hace varios
años su frecuencia ha permanecido estable. La principal razón que explica este
estacionamiento de las tasas es el desconocimiento de las etiologías, favoreciéndose la
repetición de la muerte fetal en las gestaciones siguientes. Principales dificultades
metodológicas para comparar frecuencia de muerte fetal entre diferentes poblaciones.
19
- Ausencia de definición consensuada, o uniformemente aceptada.
- Uso de diferentes tasas (tasa de mortalidad fetal, tasa de mortalidad perinatal).
- Modo de estimación de la edad gestacional.
- Diseños de investigación no comparables.
Etiología.
Tradicionalmente la causa de muerte fetal se ha diferenciado en maternas, fetal y
placentaria, siendo las más habitualmente citadas las siguientes:
Maternas: Embarazo prolongado. Diabetes mellitus. Lupus eritematoso sistémico.
Infecciones. Hipertensión arterial. Preeclampsia. Eclampsia. Hemoglobinopatías Edad
materna muy precoz o avanzada. Incompatibilidad RH. Ruptura uterina. Síndrome
antifosfolipídico. Trombofilias hereditarias. Hipotensión severa materna. Muerte materna.
Fetales: Gestación múltiple. Retardo de crecimiento intrauterino. Anomalías
congénitas. Anomalías genéticas. Infección
Placentarias: Accidente de cordón. Abrupto placentario. Rotura prematura de
membrana. Vasa previa.
En un trabajo recientemente publicado sobre la etiología de la muerte fetal, realizado
en un país latinoamericano, se comunica con detalles las correlaciones factibles de ser
halladas entre los aspectos clínicos y los estudios anatomo-patológicos y se propone una
clasificación de la etiología.
Clasificación de muerte fetal intrauterina.
Por su cronología en el momento de producirse se puede dividir de la siguiente
manera:
1. Muerte fetal temprana: Ocurre antes de las 20 semanas de gestación o con peso
fetal menor a 500 g, concepto que también se denomina aborto.
2. Muerte fetal intermedia: Ocurre entre las semanas 22 y 27; peso entre 500 y 999 g.
20
3. Muerte fetal tardía: Ocurre por encima de las 28 semanas o con peso fetal superior
a los 1,000g. (Sauceda Hernández , 2016).
Factores de Riesgo
Definiciones básicas
Enfoque de riesgo: Es un método de trabajo en la atención en salud de las personas,
la familia y la comunidad basadas en el concepto de riesgo. Se define riesgo como “la
probabilidad que tiene un individuo o grupos de individuos de sufrir en el futuro un daño en
su salud”, es importante destacar que el concepto de riesgo es probabilística y no
determinista.
Un factor de riesgo es la característica o atributos cuya presencia se asocia con un
aumento de la probabilidad de padecer el daño (a la salud). En otras palabras, factores de
riesgo son “las características que presentan una asociación significativa con un determinado
daño”, estas relaciones pueden ser de tipo:
a- Causal: el factor desencadena el proceso, por ej.: placenta previa puede
conllevar a muerte fetal por anoxia.
b- Predictiva: las características que integran el factor de riesgo tienen una
conexión con el daño, pero están asociadas a causas subyacentes, no totalmente identificadas
o mal comprendidas, por ej.: una mujer que ha perdido un feto o recién nacido corre mayor
riesgo de perder a su siguiente hijo.
Factores de riesgo según las publicaciones analizadas.
En contraste con lo que sucede respecto del estudio, de las causas específicas de óbito
fetal, existen numerosísimas publicaciones latinoamericanas y de orden mundial también,
destinadas a determinar los factores que estarían asociados a la mayor ocurrencia de esta
eventualidad en las distintas poblaciones.
En una comunicación previa, Ahued Ahued JR et al. proponen una clasificación de
factores de riesgo basada en tres grandes categorías:
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a) Macroambiente: señala la situación económica y cultural de la embarazada;
b) Matroambiente: engloba todas las otras características de la madre, no incluidas en
el macroambiente.
c) Microambiente: factores asociados al feto, placenta, cordón y líquido amniótico.
Otros factores específicos.
Malnutrición materna
La asociación entre nutrición materna y crecimiento fetal está claramente establecida,
análisis científicos han demostrado que la reducción de la ingesta de alimento por la
población y por ende las embarazadas resultaron en una marcada disminución de los
promedios de peso neonatal.
Dentro de la nutrición materna no solo reviste importancia los aportes durante el
embarazo sino además el estado nutricional previo a la gestación o en la primera consulta
antenatal temprana (antes de las 12 semanas de gestación) evaluado mediante el Indice de
Masa Corporal (IMC = kg/m2) ya que éste se correlaciona significamente con el peso del
nacimiento, el retardo del crecimiento intrauterino, la prematurez, el bajo peso al nacer y el
peso de la placenta.
Por primera vez en 1990 el Instituto de Medicina de la Academia de Ciencias de
Estados Unidos recomienda que la ganancia de peso durante el embarazo debe hacerse según
el peso pre embarazo para la obtención de un peso óptimo del recién nacido Los efectos de
una desnutrición crónica se ven potenciado por una mala nutrición durante el embarazo; una
atención especial merece la adolescente embarazada dado que puede necesitar un aporte
mayor porque no ha completado su crecimiento.
Además no se puede hablar solo de desnutrición materna ya que también la obesidad
acarrea problemas: Desde la dificultad para el examen ya que impide una buena auscultación
de corazón fetal, percibir partes fetales, se incrementa porcentaje de abortos, partos
prematuros, estados hipertensivos.
22
Bajo nivel socioeconómico
La fuerte asociación existente entre malos resultados perinatales y bajo nivel socio
económico y cultural obliga a considerar estos datos cada vez que se evalúa el riesgo de una
gestante el deterioro de estos factores se asocia a un menor número de consultas prenatales a
familias más numerosas, hacinamiento, mayor porcentaje de embarazadas que realizan
trabajo físico, al mantenimiento de la actividad laboral hasta época más avanzadas del
embarazo, menor nivel de instrucción y mayor frecuencia de unión estable. La relación entre
la baja condición social es el doble del riesgo.
Edad materna de riesgo (madres adolescentes y añosas) El riesgo de muerte perinatal
aumenta cuando la madre se encuentra en edades extremas menor de 19 y más de 35 años
dado por una mayor incidencia de aberraciones cromosómicas sobre todos en las mayores de
35 años; se ha visto que la incidencia de recién nacidos con pesos menores de 1500 gramos
es el doble en mujeres menores de 20 años, estas pacientes son de alto riesgo por la asociación
de múltiples factores.
Gestantes multíparas o nulíparas Se ha observado una mayor incidencia de
complicaciones en madres primigestas y multigestas por aumentos de síndromes
hipertensivos mayor incidencia de malformaciones congénitas, etcétera.
Ocupación de alto esfuerzo físico. Se ha observado un incremento de la mortalidad
fetal sobre en aquellas madres que realizan jornadas agotadoras, y que además tienen un bajo
nivel socioeconómico ya que estas madres tienen cuidados insuficientes, alimentación
deficiente, no se realizan controles prenatales.
Analfabetismo
Se ha observado que las tasas de morbimortalidad materna incrementan cuando
mayores son las tasas de analfabetismo de un país. Esto se asocia a un hacinamiento, número
de controles prenatales deficientes.
23
Periodo intergenésico corto Se considera un adecuado periodo intergenésico aquel
que es mayor de 18 meses entre cada gestación ya que esto permite una recuperación
adecuada del organismo materno para una nueva condición de gravidez; en los embarazos
con periodo intergenésico corto el organismo materno no se recupera totalmente desde el
punto de vista biológico lo que ocasiona mayor incidencia de retardo en el crecimiento
intrauterino y muerte fetal.
Mal control prenatal Se entiende por control prenatal a la serie de contactos,
entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con
el objetivo de evaluar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el
parto y la crianza del niño.
El CPN es eficiente cuando cumple los cinco requisitos básicos:
• Precoz
• Periódico
• Continuo
• Completo
• Extenso
Los objetivos del primer contacto durante el CPN son los siguientes:
• Determinar adecuadamente la edad gestacional
• Valorar alteraciones en el crecimiento fetal • Determinar causas posibles de pérdida
del bienestar fetal (hipoxia)
• Determinar presencia de malformaciones congénitas El CPN óptimo debe iniciarse
en el primer trimestre del embarazo, para hacer más factible la identificación precoz de
embarazos de alto riesgo, facilitando la planificación de un manejo adecuado y eficaz de cada
caso.
La frecuencia de los CPN varía según el riesgo que exhibe la embarazada, así los
embarazos de alto riesgo, necesitan una mayor cantidad de consultas, cuyo número variará
24
según el tipo de problemas que presenta. Los embarazos de bajo riesgo requieren un número
menor de consultas. Algunas normas fijan como mínimo 4 CPN durante todo embarazo de
bajo riesgo según la norma nacional.
Se han puesto en evidencia los estudios realizados en países desarrollados que un
adecuado CPN en cantidad y calidad han llevado a una importante disminución de la
morbimortalidad perinatal y mortalidad materna.
Hábito de fumar Se ha demostrado que el hábito de fumar durante el embarazo
aumenta significativamente el riesgo reproductivo. El alto consumo de cigarrillos durante el
embarazo se ve asociado con una mayor frecuencia de: Abortos espontáneos Muertes fetales
Bajo peso al nacer Muertes neonatales Complicaciones del parto y puerperio
Desprendimiento prematuro de placenta
Alcoholismo El alcoholismo tanto agudo como crónico tiene una acción nefasta en
los diversos estadios de la gestación, especialmente cuando es crónico. Las madres que
consumen grandes cantidades de alcohol pueden tener un recién nacido con síndrome
alcohólico fetal.
Drogadicción El uso de alucinógenos predispone al retardo en el crecimiento
intrauterino y por ende a una muerte fetal, ya que estos provocan en la madre disminución de
ingesta de alimentos lo que conlleva a una mala nutrición materna, además provoca elevación
de presión arterial, insuficiencia placentaria por disminución del riego útero placentario,
desprendimientos de placenta
Embarazos múltiples Se denomina embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de
varios fetos; la especie humana es unípara por excelencia por lo tanto todo embarazo múltiple
debe ser considerado patológico. La frecuencia oscila en torno de uno por cada 80 a 120
nacimientos únicos, la duración del embarazo y el peso de los fetos disminuyen
considerablemente en comparación con los embarazos únicos. La mortalidad perinatal es 4
veces mayor en los embarazos dobles que los únicos sobre todo porque se ve asociado a
prolapso de cordón, desprendimiento de placenta, presentaciones patológicas, interferencia
circulatoria de un feto a otro.
25
Estados hipertensivos del embarazo La enfermedad hipertensiva en las mujeres
embarazadas puede presentarse cualquiera de las formas conocidas de hipertensión arterial.
Hipertensión inducida por el embarazo Preeclampsia moderada Preeclampsia severa
Eclampsia Hipertensión crónica y embarazo Hipertensión crónica con Preeclampsia sobre
agregada
Las lesiones de la placenta y el aumento de la actividad uterina característico de la
Preeclampsia deterioran la función placentaria, al disminuir el aporte sanguíneo materno
observándose una mayor mortalidad perinatal con un marcado componente fetal. En el caso
de la mortalidad perinatal con eclampsia las cifras llegan de un 20 –30 %.
Placenta Previa Consiste en un proceso caracterizado anatómicamente por la
inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y clínicamente por hemorragia de
intensidad variable se presenta 1 de cada 200 -300 embarazos. Provoca una mayor frecuencia
de presentaciones anómalas, ruptura prematura de membranas, partos prematuros,
procidencia de cordón. Puede darse una mortalidad fetal dada la insuficiencia placentaria
producto del sitio de implantación o por el sangrado que puede producir.
Un estudio realizado en Tenesse en 1984 se determinó que la frecuencia de placenta
previa ha sido de 1 por 89 partos y la tasa de mortalidad perinatal fue de 36.5 %.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Esta patología está asociada a
preeclampsia, traumatismos directos e indirectos. Estos pueden provocar la muerte fetal por
la pérdida de sangre, además puede provocar la muerte materna si no se actúa a tiempo.
Ruptura prematura de membranas Se denomina ruptura prematura de membranas
cuando ocurre antes del comienzo del trabajo de parto inclusive 1 hora antes. Se presenta en
un 10 % de las gestaciones, aumenta la morbimortalidad a expensa de la infección cuya
gravedad se encuentra estrechamente vinculada con la duración del periodo de latencia, un
mayor riesgo de prolapso de cordón o partes fetales, tiene un índice de mortalidad fetal de
15% antes de las 26 semanas.
26
Retardo en el crecimiento intrauterino Hablamos que un feto presenta RCIU cuando
se le estima un peso inferior al que le correspondería para su edad gestacional estos niños
pequeños para edad gestacional exhiben una tasa de mortalidad perinatal 8 veces mayor y el
riesgo de asfixia intraparto aumenta 7 veces más que en los nacidos con peso adecuado para
edad gestacional, este es causante del 26% de las muertes fetales, asociado a cambios
hemodinámicos.
Diabetes Cuando la madre presenta diabetes en el embarazo la mortalidad perinatal
es del orden del 2 al 5%, esta cifra puede disminuir si la diabetes es bien controlada. La
mortalidad fetal pude observarse en forma precoz por la presencia de malformaciones
congénitas incompatibles con la vida; en el tercer trimestre se relaciona con fetos
macrosómicos, lo que se asocia con descompensación metabólica.
Alteraciones del líquido amniótico
• Oligohidramnios El pronóstico para las pacientes que desarrollan Oligohidramnios
en el segundo trimestre es malo debido a que sus dos causas más frecuentes son, la Ruptura
prematura de membranas y las alteraciones congénitas fetales. La mortalidad perinatal esta
extraordinariamente aumentada, siendo 13 veces mayor cuando es disminución marginal y
47 veces cuando es absoluto. Esta muerte se puede dar por compresión del cordón umbilical,
hipoplasia pulmonar, la cual se da en los fetos deprivados de líquido amniótico durante varias
semanas casi siempre es letal para los fetos; se da en el 60% de los fetos con oligohidramnios
prolongado.
• Polihidramnios Esta nos da una morbimortalidad significativa con una incidencia
de complicaciones en 16 – 69%, las causas fundamentales son las malformaciones congénitas
incompatibles con la vida, la morbilidad se asocia a malformaciones menores y a
prematuridad. Además predispone a desprendimiento de placenta, prolapso de cordón,
insuficiencia placentaria; las diferentes series publicadas reportan mortalidad perinatal 7
veces mayor que la población obstétrica general.
27
Infección de vías urinarias Es una de las enfermedades más frecuentes en el proceso
de la gestación según su gravedad y la presencia de síntomas se clasifica en tres entidades
clínicas:
Bacteriuria asintomática Uretritis – Cistitis
Pielonefritis aguda.
La presencia de IVU principalmente en el tercer trimestre del embarazo está asociada
a una mayor incidencia de parto prematuro y aumento de riesgo de sepsis e inclusive a muerte
fetal.
Inducción farmacológica del parto Generalmente la inducción del parto se lleva a
cabo habitualmente en embarazadas patológicas por lo que pueden surgir complicaciones
más frecuentes que las que ocurrirán en un parto normal. Las principales complicaciones son
las que se derivan de un exceso de dosis de oxitocina provocando hiperdinamias, sufrimiento
fetal, ruptura uterina hasta muerte fetal.
Embarazo prolongado Es aquel que sobre pasa el límite de 294 días o 41 6/7 semanas
de gestación, su etiología es desconocida. La mortalidad perinatal aumenta en proporción
directa con la prolongación de la gestación a las 42, reduplica a las 43 y se quintuplica a las
44 semanas y se debe principalmente en un 30% a insuficiencia placentaria oligoamnios y un
bajo nivel de reservas fetales que lleva a sufrimiento fetal; otro porcentaje se debe a
malformaciones del sistema nervioso central.
Circular de cordón La circular de cordón se puede dar en las partes fetales dando
vueltas en espira o circulares. Se presenta en un 25 -30 % de los nacimientos siendo más
frecuente a nivel del cuello. En pocos casos por sí solos puede ser causa de sufrimiento fetal
agudo intraparto cuando esto ocurre su instalación es lenta y siempre da tiempo de extraer al
feto en buenas condiciones.
Sufrimiento fetal Se define como una perturbación metabólica compleja debido a
disminución de los intercambios feto materno de evolución relativamente rápida, que lleva a
28
una alteración de la hemostasis fetal y que puede provocar alteraciones tisulares irreparables
o la muerte del feto. Las causas de este pueden ser: Disminución del flujo sanguíneo uterino,
hipotensión, shock, reducción de la oxigenación sanguínea
Etiopatogenia
Las causas son múltiples de origen ambiental, materno, ovular o fetal y en parte
desconocidas. Durante el embarazo el feto puede morir por:
1. Reducción o supresión de la perfusión sanguínea uteroplacentaria. Esta puede ser
originada por hipertensión arterial, inducida o preexistente a la gestación, cardiopatías
maternas taquicardias paroxísticas graves o hipotensión arterial materna por anemia aguda o
de otra causa.
2. Reducción o supresión del aporte de oxígeno al feto. Se da en ausencia de
contracciones uterinas, tono normal, sin compromiso de perfusión útero placentaria. Esta
puede ser causada por alteraciones de las membranas del sinciciotrofoblasto, infartos,
calcificaciones de la placenta, hematomas retroplacentarios y placenta previa; eritroblastosis
fetal por isoinmunisacion RH; anemia materna crónica grave o inhalación de monóxido de
carbono, o por otros factores.
3. Aporte calórico insuficiente. Por desnutrición materna grave o por enfermedades
caquectizantes.
4. Desequilibrio del metabolismo de los glúcidos y acidosis. Por diabetes materna
grave o descompensada.
5. Hipertermia, toxinas bacterianas y parasitosis. Intervienen las virosis graves y las
infecciones bacterianas y parasitarias de la madre, de las membranas ovulares, de la placenta
y el feto.
6. Intoxicaciones maternas. Las ingesta accidentales de mercurio, plomo, benzol,
DDT, etc.
29
7. Traumatismos. Pueden ser directos al feto o indirectos a través de la madre. El que
más importancia está adquiriendo es el directo por abuso o mala técnica en la aplicación de
los métodos invasivos para explorar la vitalidad y madures fetal.
8. Malformaciones congénitas. Las incompatibles con el crecimiento y desarrollo
fetal (cardiacas, del encéfalo, etc.)
9. Alteraciones de la hemodinámica fetal. Como puede suceder en los gemelos
univitelinos (feto transfusor).
10. Causas desconocidas. En estos casos es común encontrar en los antecedentes de
la madre otros óbitos fetales. Generalmente acontecen cercanos al término. Se ha
denominado a este cuadro muerte habitual del feto.
Evolución anatómica y patológica del feto
a. Disolución o licuefacción. Ocurre cuando el embrión muere antes de las 8 semanas.
Por su alto contenido en agua y pobre en otros elementos en pocas semanas de retenido
prácticamente se disuelve en el líquido seroso del celoma extraembrionario.
b. Momificación. Sobrevienen cuando el feto muere entre la 9na y 22ª semana de
gestación. Si permanece retenido durante varias semanas, por su volumen y constitución ya
no se reabsorbe y entonces se momifica, tomando un color gris y una consistencia de tipo
masilla. La placenta se decolora y la caduca se espesa.
c. Maceración. Ocurre cuando la muerte fetal tiene lugar en la segunda mitad de la
gestación. De acuerdo con la permanencia en el útero se describen tres etapas:
1. Primer grado (2° y 8° día de muerto el feto). Los tejidos se embeben y ablandan y
aparecen en la epidermis flictenas que contienen un líquido serosanguinolento.
2. Segundo grado (9° y 12° día). El líquido amniótico se torna sanguinolento por la
ruptura de las flictenas y grandes ampollas de la epidermis. La epidermis se descama en
30
grandes colgajos y la dermis adquiere un color rojo. Las suturas y tegumentos de la cabeza
comienzan a reblandecerse, con la consiguiente deformación.
3. Tercer grado (a partir 13er día). La descamación afecta la cara. Los huesos del
cráneo se dislocan y éste da al tacto la sensación de un saco de nueces. Hay destrucción de
los glóbulos rojos e infiltración de las vísceras y de las cavidades pleural y peritoneal. La
placenta y el cordón umbilical sufren la misma transformación. El amnios y corion son muy
friables y adquieren, finalmente, un color achocolatado. Con el tiempo, si el feto no se
elimina, el proceso de autolisis puede excepcionalmente conducir a la esqueletización y
putrificación del feto.
Si el saco ovular está íntegro, el proceso es generalmente aséptico. Si las membranas
se rompen pueden contaminarse la cavidad y el feto. La colonización de gérmenes conduce
a un proceso de putrefacción y las cavidades fetales y la uterina se llenan de gases (Pérez
Escobar & Ráudez Arosteguí , 2010).
Diagnostico.
En muchas pacientes, el único antecedente obtenido es la ausencia reciente de
movimiento fetal. Una incapacidad para detectar los latidos cardio fetales durante el examen
físico sugiere muerte fetal. Sin embargo, esto no es concluyente y el óbito se debe confirmar
mediante examen ultrasonográfico. Ocasionalmente la muerte fetal ocurre en una paciente
que está siendo monitoreada por condición de alto riesgo.
Infrecuentemente la muerte fetal ocurre durante el proceso de trabajo de parto. La
muerte fetal se debería confirmar siempre mediante examen ecográfico. La muerte fetal se
diagnostica mediante la visualización del corazón fetal, la demostración y la ausencia de
actividad cardiaca.
Determinación de la causa del óbito.
La ocurrencia de una muerte fetal implica, ante todo, un importante impacto
emocional que involucra a la mujer partícipe del evento, su pareja, el médico responsable y
la institución de atención. Sin embargo, es de vital importancia que se realice la investigación
31
pertinente destinada a dilucidar la causa (o las causas) del óbito, y/o sus factores
contribuyentes.
Esto es así dado que el riesgo de recurrencia de este fenómeno sería variable según la
etiología de cada caso. La tendencia general en los países latinoamericanos es que esta
pesquisa etiológica sea incompleta (cuando no inexistente) dado que no hay uniformidad en
la forma de estudio, hay escasez de recursos y existen a menudo dificultades para realizar el
estudio necrópsico.
Una manera de abordar la aproximación etiológica.
a) estudios maternos: clínicos y de laboratorio;
b) feto-placentarios.
El abordaje de los aspectos maternos debería incluir una anamnesis profunda respecto
de sus antecedentes personales, familiares, socio-económicos y ginecobstétricos, a fin de
detectar “elementos” o información que haya sido (accidentalmente) omitida o no
considerada suficientemente en las evaluaciones previas de la paciente.
Los estudios de laboratorio están destinados a la detección de condiciones específicas
como debe ser: diabetes mellitus, isoinmunización, presencia de anticuerpos antifosfolípidos
o de transfusión feto-materna (test de Kleinhauer-Betke), serología para citomegalovirus, etc.
(la anamnesis y evaluación clínica previas pueden aportar datos de relevancias que permitan
orientar al médico sobre cuales estudios de laboratorio deberán solicitarle inicialmente para
cada caso).
Solicitar pruebas para cada causa posible de muerte fetal no posee relación costo-
efecto positiva. Por lo tanto, el uso del contexto clínico y los hallazgos patológicos es clave
para orientar la investigación posterior al término del embarazo. Debido a ello, en muchas
instituciones de Estados Unidos, cuando los hallazgos clínicos sugieren fuertemente una
causa del óbito, ya no se llevan a cabo estudios adicionales. Las causas consideradas como
“suficientemente obvias” incluyen: accidentes de cordón (ej: torsión, nudo verdadero, etc.),
anencefalia, y el antecedente de cariotipo letal previamente hallado. Para estas causas
32
probablemente no se soliciten estudios adicionales. Otra causa obvia es el abrupto
placentario. Si se detecta en grado severo, los estudios podrían limitarse a la búsqueda
toxicológica y la evaluación de trombofilia.
El feto, la placenta y las membranas deberían ser examinados cuidadosamente. La
inspección cobra vital relevancia cuando no puede obtenerse el consentimiento para la
autopsia. Los hallazgos de la autopsia pueden confirmar o adicionar información a los
hallazgos clínicos en un 40% de los casos, aunque pueden ser inconclusos en un porcentaje
considerable (40%). Si la autopsia no es autorizada, el estudio mediante Resonancia
Magnética Nuclear puede ser de mucha utilidad.
Los análisis cromosómicos de la sangre o tejidos fetales deberían ser considerados si
el feto es dismórfico, tiene retardo del crecimiento, es hidrópico o presenta anomalías u otros
signos asociados a anomalías cromosómicas, los cultivos de muestras obtenidas del feto y de
la placenta están indicadas ante la sospecha de infección intraamniótica.
Los estudios cromosómicos deberían, también, considerarse para pacientes con
múltiples pérdidas de embarazo, especialmente con antecedentes de pérdidas durante 2º o 3º
trimestres, o cuando uno de los progenitores tiene una transolación equilibrada o patrón
cromosómico en mosaicismo.
En síntesis, el protocolo para el estudio feto-placentario podría incluir: Inspección
cuidadosa. Análisis de sangre y cultivos, cuando sea preciso. Radiografía. Autopsia. RMN
(cuando no se realice autopsia). Análisis cromosómico. (Vogelmann, Sánchez, Sartori, &
Speciale , 2008).
33
VII. DISEÑO METODOLOGICO
7.1 Tipo de estudio:
Observacional descriptivo, retrospectivo de corte transversal.
7.2 Área de estudio:
Se realizó en el Hospital Amistad Japón Nicaragua de la ciudad de Granada, ubicado
en el km 451/2 de la carretera Masaya – Granada, en área periurbana de la ciudad. Es un
hospital departamental, para la población de los cuatros municipio que incluye, el sector norte
y sur de Granada, Nandaime, Diriomo y Diría. El hospital cuenta con las cuatros
especialidades básica de salud, en la que se incluye el servicio de ginecobstetricia. (Hospital
Amistad Japón Nicaragua. Dirección General , 2017).
7.3 Población y periodo de estudio:
Para el año 2017 la población de mujeres en edad de 12 a 49 años a nivel
departamental es de 55,691 de esta población durante los tres años han ocurrido 41 Óbito
intra y extra hospitalario, por tanto la población que se estudió fueron los óbitos ocurridos en
el periodo de estudio. (MINSA - Dpto de Estadisticas., Enero 2015 - Diciembre 2017 ).
Muestra:
Fue por conveniencia, ya que la cantidad de pacientes durante el periodo de estudio
no es una muestra grande que generara dificulta para ingresarlos a todos en el estudio, pero
se tomó los criterios de inclusión y exclusión, al final no se encontraron 9 expedientes por
diversas razones, realizando al final el estudio con 32 expedientes de mujeres con óbitos.
Unidad de Análisis.
Fueron todos los expedientes de las madres y óbitos ocurrido y de la ficha de
vigilancia epidemiológica de muerte perinatal. Que se encuentran en servicio de archivo del
hospital y del área de epidemiologia.
34
Criterios de inclusión:
Se incluyeron los expedientes de madres que presentaron óbitos
ocurrido en el periodo entre la 22 a 44 semana gestación peso mayor de 500grs con
APGAR 0/0 al nacer, sin importar que presentara malformación congénita de
diferente sexo, procedente de alguno de los cuatros municipio. Que hayan llegado
con o sin vida pero que durante la estancia intrahospitalaria fallecieron. También se
incluyeron aquellos que por diferentes razones hayan fallecido al momento del parto.
Sin importar si fueron referida las madres o no, de otra unidad
asistencia, también que haya ocurrido el deceso del producto en el trayecto o durante
la estancia que tuvieron en otra unidad, pero al final el nacimiento fue en el HAJN.
Criterios de exclusión
Fueron excluidos los expedientes de madres con Óbitos fetales que
presenten vicios como; manchones enmendaduras, ilegibilidad, todo esto que
dificulto la obtención de la información no se incluyeron expedientes que por diversas
razones al momento del estudio no estuvieron en archivo, y también aquellos que no
cumplieron con los criterios de inclusión.
35
7.4 Operacionalización de variables.
Variable Definición indicadores Escala o valor
Objetivo 1.
Edad
Tiempo en años desde el nacimiento
hasta el momento actual del
individuo.
Consignado en el
expediente
11 a 15 años
16 a 20
21 a 30
31 a 40
> 40
Estado civil
Relación o estado de
acompañamiento de manera formal e
informal de un individuo en relación a
otra
Consignado en el
expediente
Casada
Acompañada
Soltera
divorciada
Viuda
Escolaridad Nivel académico alcanzado de
acuerdo al pensum alcanzado
implementado a nivel nacional
Consignado en el
expediente
Analfabeta
Solo lee y
escribe
Primaria
Secundaria
Universitario
Técnico
Procedencia
Área Geográfica determinada por una
delimitación política en relación a la
accesibilidad de servicios básico
Dirección
consignada en el
expediente
Granada
Nandaime
Diriomo
Diria
Otro Munpio.
Rural
Urbano
Trabaja Actividad cotidiana de la madre en
algunos casos no remunerado
Consignado en el
expedientes
clínico
Ama de casa
Comerciante
Oficinista
Oficinista
Otros
Objetivo 2.
Antecedentes
personales de la
madre.
Las condiciones o estado patológico o
no, así como el estado de salud
ginecológico de la madre.
Hábitos tóxicos.
Fuman
Consumen licor
Consumen Drogas
Antecedentes
patológicos:
IMC al iniciar el
embarazo Menor
de 19
IMC al iniciar el
embarazo mayor
de 28
Padecen HTA
Presentan
No presentan
Presentan
No presentan
36
Padece Diabetes
Mellitus
Síndrome
fosfolípido
Enfermedad del
Tiroides
IVU Frecuente
Antecedentes
Ginecobstetricos.
Gesta
Paridad
Aborto
Cesárea
LUA
ITS
VPH
Antecedentes de
Óbito fetal
Padecimiento de
parto pre termino
anteriormente
Antecedentes de
gestaciones
múltiple
Padecimiento de
PE o Eclampsia en
embarazo anterior
Presentan
No presentan
Ninguno
1 – 2
3 – 4
>4
Presentan
No presentan
Objetivos 3.
Factores ocurrido
en la gestación
Todas condiciones que se dieron
durante el embarazo ante del óbito en
el producto y que sean conocido como
factores de riesgo que contribuyen
Maternos:
IVU o Bacteriuria
persistente
Vaginosis
Cervicitis
Evidencia de
Malformaciones
uterina
Evidencia de
Miomatosis
uterina
Evidencia de P/E
o eclampsia
Presentan
No presentan
37
Diabetes
Gestacional ___
Incompatibilidad
RH
Ganancia de peso
materno < 10
percentiles
> de 90 percentil
Altura uterina <
10 percentiles
> de 90 percentil
Evidencia de DIU
retenido
Antecedentes
APP
Periodo
intergenesico
corto
Anemia
Fiebre materna
Trauma obstétrico
directo
Intoxicación
materna
Menos de 4 CPN
Fetales: Evidencia de
RCIU
Macrosomia
Malformaciones
congénitas
evidentes:
Mayores
Menores
Embarazo
múltiple
Anexos fetales:
Reconocimiento
de Fibrosis
placentaria
Placenta Previa
Oligohidramnios
Polihidramnios
Evidencia de
placenta
calcificada o
madura
Presentan
No presentan
Presentan
No presentan
Presentan
No presentan
38
Circular de
Cordón
RPM
DPPNI
Objetivos 4.
Factores ocurrido
en el parto
Todas las condiciones que se
identificaron al momento del parto y
la expulsión del producto
Presentaciones
viciosas
DCP
SFA
Evidencia de
Inducto
conducción
Parto Prolongado
Trabajo de parto
detenido
Parto Prematuro
Parto por cesárea
Parto Normal
Edad gestacional
al momento del
óbito
Causa Básica
Maternas
Hipoxia fetal
extrínseca
Patologías
placentarias
Patologías del
cordón umbilical
Presentan
No presentan
Presentan
No presentan
Presentan
No presentan
Presentan
No presentan
Presentan
No presentan
Presentan
No presentan
Presentan
No presentan
Presentan
No presentan
Presentan
No presentan
Desprendimien
to placentario
Infarto
Necrosis
fibrinoide
vellositaria
Calcificacione
s excesivas
Corangioma
Transfusión
feto-fetal
Insuficiencia
placentaria
39
Enfermedades
maternas
Anomalías
congénitas
Infecciones
ascendentes
Traumatismo del
parto
Circular, nudo,
procidencia,
hematoma
Hipertensión
arterial
Diabetes
Infección
transplacentari
a
Consumo
drogas
Malformación
evidente
Anencefalia
Hidros fetal
Maternas
Anexos fetales
7.5 Técnica y Procedimiento:
7.5.1. Fuente de información
Fue secundaria tomada directamente de los expedientes clínicos de las madres y de
las fichas de vigilancia de muerte perinatal. que se encuentran en archivos y en el área de
epidemiologia, según lista de números de expedientes que fueron confirmado que existieron
en el periodo de estudio.
7.5.2. Método e instrumento
De acuerdo a los objetivos del estudio se elaboró primeramente un instrumento de
recolección de la información que contiene indicadores sobre datos generales de la madre,
los antecedentes maternos que se incluyen; hábitos tóxicos, patológicos y ginecobstetricos.
Otras situaciones a investigar como las ocurridas en la gestación que derivaran de la madre,
del feto y los anexos fetales y, por último, se buscó información sobre situaciones que se
40
dieron en el parto, durante el evento como tal o de la evidencia demostrada en el niño, que
pudieron haber contribuidos al fallecimiento del mismo.
Como prueba piloto para validar el instrumento se verificaron 10 expediente, de los
mismos óbitos a estudiar, donde se pudo observar que cumplía con los requisitos y permitía
recolectar la información según los objetivos específicos planteados.
7.5.3. Procedimientos:
Una vez formulado el instrumento de recolección de la información se solicitó el
permiso a la dirección del Hospital para acceder al local, y a los expedientes, y también se
pedio el permiso a la responsable de archivo, para acceder a la entrega de expediente de cada
uno de los óbitos ocurridos que se incluyeron en el estudio. Cuando se encontró alguna
información faltante se indago en las fichas de vigilancia epidemiológica de muerte perinatal
que estaban en epidemiologia.
La información fue recolectada por el mismo investigador, a la vez fue quien
verifique y garantice la calidad de la información, es decir, que no le faltara ningún dato
solicitado en el instrumento de recolección y sea el dato solicitado.
La información recolectada se introdujo simultáneamente en un sistema
computarizado de base de datos establecida, hasta completar el corte en relación al periodo
en estudio. Considerando que el instrumento es el definitivo para la recolección de la
información las variables de esté, permitió construir la base de datos en sistema estadístico
para ciencia sociales SPSS 21.0 para Windows.
Plan de análisis
Una vez concluida la recolección de la información se realizó en el sistema estadístico
análisis de frecuencias y cruces de variables de interés, que permitió determinar el nivel de
asociación entre las características de generales de la madre y el fallecimiento del feto, de
igual manera los antecedentes y situaciones que se dieron en el embarazo y en el parto o bien
41
datos de la placenta y el feto que se asociaron al fallecimiento corroborado a través de pruebas
de significancia estadística como Chi cuadrado de Person, y el Coeficiente contingencia. Con
un valor significativo de p < 0.05. La información se presenta en cuadros y gráficos
construidos por el programa Microsoft Word, Excel y Power Point para Windows.
7.6. Cruce de variables
1. Características generales de la madre asociados a óbito fetal intra y extra hospitalario
2. Antecedentes personales de las madres asociados a óbito fetal intra y extra hospitalario.
3. Condiciones Maternas que se dieron en la gestación actual asociados a óbito fetal intra y
extra hospitalario.
4. Condiciones Fetales que se dieron en la gestación actual asociados a óbito fetal intra y
extra hospitalario.
5. Condiciones de los anexos fetales que se dieron en la gestación actual asociados a óbito
fetal intra y extra hospitalario.
6. Factores que se dieron en el parto asociados a óbito fetal intra y extra hospitalario.
7. Causas Básica de Defunción de los óbitos fetales intra y extra hospitalario.
7.7. Aspectos éticos:
La información recolectada solo se usará con fines académico. Se destacará el
anonimato de las madres de los niños y el personal médico tratante. La información
recolectada se publicará tal y como sea encuentra en los expedientes clínicos. Se respetará
la diversidad de opinión que el expediente contenga y estos expedientes serán devuelto
sin ninguna modificación a su contenido de nuevo a archivo. Se darán a conocer los
resultados en la institución donde se realizará el estudio para que contribuya de alguna
manera en mejorar la calidad de atención al embarazo y el parto de acuerdo a los hallazgos
identificados. Se pedirá consentimiento a la dirección del hospital.
42
VIII. RESULTADO.
De los 3 años que se estudiaron solo fue posible investigar de 41 que se conocían que
sucedieron solo habían evidencia de 32 casos que corresponde 78.0% de los casos sucedido
de esto 32 el 78.1% fueron muertes fetas tardías y el 21.9% fueron muertes fetales intermedia.
Según las características generales de las madres el 59.3% que sufrieron estos óbitos tenían
edades de 20 a 29años. Donde el 50.0% presento muertes fetales tardías. Solo se identificó a
3 de todas las madres que corresponde 9.3% estaban solteras sin compañía.
El 75.0% de todas las mujeres y que corresponde el 53.1% de las que tuvieron muertes
fetales tardías tenían bajo nivel escolar. El 53.1% eran procedentes de Granada y ese mismo
porcentaje eran procedentes de áreas rurales y de acuerdo a este indicador el 37.5 y el 43.7
presentaron muertes fetales tardía respectivamente. Ninguno de los indicadores señalados
presentó asociación estadísticamente significativa. (Ver tabla 1).
Al investigar los antecedentes de las madres que tuvieron óbitos fetales; solo se
identificó que 6.2% consumían licor, el 3.1% y 9.3% fue evidente encontrar que tenían un
IMC <19 y IMC>28. El antecedente de Diabetes Mellitus fue identificado en 3.1% de los
pacientes.
Los antecedentes obstétricos que sobresalió en este grupo de mujeres investigada, el
53.1% no habían tenido o al menos 1 embarazo y de estas el 43.7% presentaron muerte fetal
tardía. Concretando que de estas muertes el 25.0% nunca habían parido y el 21.8% ya habían
presentado aborto y legrado, el 9.3% tenían alguna cesárea anterior. Este mismo grupo que
presentaron este tipo de fallecimiento el 3.1% habían tenido óbito anterior, el 6.2% Pre
Eclampsia. Hay evidencia que el 12.5% tenían periodo intergenésico corto. Todos estos
indicadores no demostraron asociación estadísticamente significativa. (Ver tabla 2).
Durante el embarazo del producto perdido el 18.7% de las mujeres que tuvieron
muerte fetal tardía presentaron IVU o bacteriuria asintomática, el 9.3% vaginosis, 3.1%
cervicitis y diabetes gestacional. El 6.2% presentaron una ganancia de menos de 10 percentil
de ganancia de peso hasta el momento que sucedió el fallecimiento y el mismo porcentaje
43
también tuvieron una ganancia de altura uterina menor de 10 percentil. Hay 12.5% que
durante su embarazo tuvieron amenaza de parto prematuro anteriormente. Se identificó que
el 3.1% tenían fiebre materna durante la gestación actual. Sin demostrar que ninguno de estos
indicadores se asocia al fallecimiento de manera significativa. En relación al número de CPN
menores de 4 según la edad gestacional que ocurrió el óbito fueron 18.7%, sin asociación
significativa respectivamente.
Las condiciones fetales que se dieron durante la gestación estaba el hecho que el 6.2%
tuvieron RCIU con un 3.1% para las muertes fetales tardía e intermedias, el 12.5%
demostraron malformación congénita mayores presentando 6.2% muerte fetal tardía e
intermedia. En el caso de las mujeres que tenían un producto con malformación congénita
menores fue evidente en 3.1% de las muertes fetales tardía. Las mujeres con este tipo de
muerte el 6.2% presentaron embarazos múltiples.
Al investigar sobres los anexos fetales en relación a las muertes ocurridas el
oligohidramnios lo tuvieron 21.8% de esto el 18.7% fueron tardías, habían 6.2% que tuvieron
placenta calcificada y el 9.3% presento RPM y el 6.2% tenían DPPNI. Estos últimos
indicadores no estuvieron asociados de manera significativa. (Ver tabla 3).
Al momento del parto se indagaron otros factores demostrando que los fetos el 18.7%
tenían circular de cordón ajustada al cuello y que el 9.3% tuvieron sufrimiento fetal agudo y
fueron inducida y conducida el parto al momento de darse. El 3.1% de las muertes fetales
tardías tuvieron parto prolongado y todos los óbitos fue identificado que 46.8% habían
desencadenado trabajo de parto prematuro, de esto el 15.6% se dio en las muertes fetales
intermedias.
Al final la causa básica de defunción predominantemente fue la circular de cordón
ajustada al cuello en 25.0% de todas siendo 18.7% muertes fetales tardía, seguido de la
insuficiencia placentaria en 9.3%. De 15.6% de las muertes fetales tardías no tuvieron causas
demostrables evidentes. Ninguna se asociaba de manera significativa. (Ver tabla 4).
44
IX. DISCUSIÓN
Tal como se muestra con la mayoría de las enfermedades los grupos poblacionales
desiguales de recurso para sus cuidos son los más afectado, mujeres con niveles bajos de
escolaridad, todas amas de casa, procedentes más de la mitad del área rural y con una edad
optima de reproducción, aunque no demostraban asociación, estadísticamente significativa
al compararla no puede ser solo un hecho aislado de ocurrencia, pude ser que de alguna
manera entre la interacción de un factor y otro se desencadena el fallecimiento del producto
en útero, muchos de las características señaladas son similares a la mayorías de los estudio
indagado.
Algo importante de destacar tal como lo menciona la literatura; que la mayoría de
óbitos ocurren durante el trabajo de parto y el nacimiento (Carreño Vera , 2015). En este
estudio las dos terceras parte de los óbitos ocurrieron de manera tardías de la edad gestacional
y tomando que de 32 óbitos 16 ocurrieron después de 35 semana de gestación y de acuerdo
al mayor número de causa de defunciones que fueron 8 por circular de cordón 5 se dieron
después de este periodo. Hay evidencia que las causas de defunción algunas no concretan el
diagnóstico y pude ser más el número de otras causas o de estas misma, ya que solo fueron
consignada causa como sufrimiento fetal agudo y asfixia intrautero, que no se sabe las
razones el problema de esto es que al momento en que ocurren estos decesos el sistema de
salud no tiene interés por identificar de que murieron esto niño y los padres no lo solicitan y
no pueden realizarlo.
En el hospital Amistad Japón Nicaragua no existe un departamento de patología
equipado para indagar que enfermedades pudieran estar afectando a la población. No hay una
causa que explique, así como poder evitar que en un embarazo un feto no llegue a tener
circular de cordón, hay estudios que demuestran que la incidencia de la circular de cordón
única o simple es de un 20% de todos los nacimientos (rango de 15%-34%), de 1,7%-3,8%
en presencia de doble vuelta de cordón, y de 0,2%-0,3% en tres o más vueltas.
45
También se reportan incidencias de circular de cordón a las 36-38 semanas del 25%
y al nacimiento, del 28%-37%. Al respecto se menciona que existe controversia sobre si la
circular de cordón está asociada con una mayor morbimortalidad perinatal. En teoría, si la
circular está muy ajustada y persiste durante un largo período de tiempo, puede acompañarse
de compresión de los vasos del cordón umbilical lo que ocasionaría, sobre todo durante el
trabajo de parto, dificultad en los intercambios de gases materno fetales con la consiguiente
posibilidad de hipoxia, hipercapnia y acidosis. (Bustamante Zuluaga, Guido Parra, Díaz
Yunez, Vergara Quintero, & De Nubbila Lizcano, 2011). Cuando ocurren estos casos lo
importante es el seguimiento del control prenatal y poderlo detectar de manera oportuna al
observar que hay perdida del bienestar fetal.
En Nicaragua la taza de muertes fetales es de 7.4 por cada mil nacimientos, una
reducción en los recientes años de 2.5 puntos según estudio de fondo de población de las
naciones unidas (UNFPA), a nivel global Nicaragua ocupa una posición intermedia en el
lugar 67 entre los 186 países. (Borges Martinez , 2015). En el año 2017 ocurrieron 15 muerte
en relación 2790 nacimiento esto es 5.3 por cada mil nacidos vivos valores por encima de la
media nacional. Con el problema de registro de los fallecimientos es difícil poder generar
intervenciones que vayan directamente a dar repuesta para la reducción de casos.
La otra causa que también afecto, fueron las malformaciones congénitas, que también
es algo que, en Nicaragua hay muy poco recurso para poder estudiarlos e identificarlos y
poder prevenirlos. Aunque se menciona el consumo de ácidos fólico por los problemas que
genera en falta del cierre del tubo neural. Observamos que, de las dos mujeres, con déficit
nutricional una de ella, su producto tuvo malformación congénita. Y de las 3 que tuvieron un
IMC > 28 al inicio del embarazo una también tuvo malformación congénita. Y en definitiva
el resto tenía un estado nutricional normal.
Uno de los antecedentes que es importante hablar por la frecuencia fueron las mujeres
con óbito que habían presentado aborto anterior, esto sucedió en un poco más del tercio de
todas las mujeres, razón que merecen ser investigadas las causas de la última perdida
reproductiva por la posibilidad del tercer fracaso que resulta ser más frecuente, considerando
también que hay algunas mujeres que no han tenido un niño, de 11 fueron 3 la que tienen
46
esta condición. Se conoce que el periodo intergenésico corto interfiere con la calidad de
desarrollo que puede tener el siguiente producto, solo un caso fue que se observó que la causa
de fallecimiento de este último producto demostraba DPPNI con ruptura uterina. Pero el resto
de las demás defunciones era de causa que por presunción no se relacionaba.
Es necesario mencionar que, aunque se conoció que hubieron identificada 5 muertes
fetales donde presentaban malformaciones congénitas se evidencio que dentro de las causas
básica habían 4 por que la malformación menor de uno de los fetos no se consideró la causa
básica defunción. Así mismo hay un feto que presento malformación congénita y no se
consignó como causa básica, debido a que pudieron haber priorizado otras causas de
notificación.
Aunque se ha mencionado que las infecciones pueden presentar asociación con el
número de óbitos en este estudio las IVU, la cervicitis, la vaginosis no estaban relacionadas,
de seis IVU una fue la que desencadeno parto prematuro las otras, aunque tuvieron algún
proceso infeccioso el fallecimiento pude relacionarse a otras causas de defunción.
El desencadenar trabajo de parto prematuro y la inducto conducción fue necesario
para la evacuación de productos, que ya estaban fallecido y de manera espontánea no eran
expulsados. De todos los óbitos fetales hay dos casos, uno por parto prolongado que al final
la causa de defunción es asfixia y otro que nace por cesárea que no fue probablemente
oportuna, se menciona esto ya que tiene consignado que el fallecimiento fue por sufrimiento
fetal aguda. Estos son los dos únicos casos que se conocen que sucedieron de manera
intrahospitalaria, pero hay que tomar en cuenta de hicieron falta 9 expedientes que no se
incluyeron en el estudio.
47
X. CONCLUSIONES
1. Igual que muchos otros estudios, en este se demuestra que las poblaciones de
mujeres más afectadas son las que tiene menos recursos, siendo ama de casa, que se
encuentran en la edad optima de reproducción con baja escolaridad de procedencia rural.
2. Lo más importante de los antecedentes personales de las mujeres, aunque no tiene
relación significativa, fue reconocer que un tercio de ellas, ya habían tenido un fracaso
reproductivo anteriormente y que algunas de ellas no han tenido hijo, por lo que es
necesario el seguimiento de estas mujeres ante un nuevo embarazo. Y en relación a los
otros factores personales como el consumo de licor, su estado nutricional deficiente como
en exceso de otra no es sobresaliente como factor que pudiera influir en los fallecimientos
que están sucediendo.
3. En el embarazo las mayores condiciones que presentaron las mujeres que tuvieron óbitos
fue las infecciones de vías urinarias, meno de 4 CPN, las malformaciones congénitas, el
ologohidramnio y la circular de cordón, ninguna estaba de manera significativa asociada
al deceso del producto, pero se reconocen por el personal de salud y son las causas más
frecuentes que están provocando las muertes fetales tardía que fue el mayor número que
se presentó.
4. De dos casos de muerte fetal tardía que se conoció, que sucedieron en el hospital, uno por
parto prolongado y el otro por sufrimiento fetal agudo que generaron asfixia demuestran
un seguimiento poco satisfactorio en la vigilancia de las pacientes ingresadas, hubo otro
fallecimiento pero que lógicamente eran más difícil de tratar como el DPPNI con ruptura
uterina, los otros porcentajes de fallecidos son de casos que acudieron al hospital ya con
producto fallecidos.
5. Muchas de las patologías que se consignaron como causa básica de defunción no están
bien definida y se escriben basado a un supuesto de los que al final ante de fallecer el feto
ha tenido como asfixia intrautero, sufrimiento fetal agudo, y en los peores de caso hay
sin causa aparente. Ningunos de los factores estudiado que se comparó la relación
demostró significancia estadística, pero sin embargo los resultados obtenidos no pueden
ser visto como un hecho producto de azar ya que se toma en cuenta condiciones que
pudieron prevenirse más que todo en la identificación oportuna y el seguimiento.
48
XI. RECOMENDACIONES
A nivel del SILAIS
1. Seguir solicitando las auditorias de los óbitos fetales en función que se genere el
mejoramiento de investigación de los casos que permita general un análisis crítico
constructivo de mejora de atención.
2. Tomar en cuenta las mujeres que ya han tenidos dos o más fracasos reproductivos, para
que sean notificada y atención primaria le dé seguimiento ante la posibilidad de otro
embarazo y sean referida de manera oportuna para una valoración exhaustiva en
brusquedad prevenir posibles causas aparente.
3. Fomenta el estudio de casos de perdidas reproductiva en relación a la presencia de
circular de cordón ajustada al cuello. De manera que genere conocimiento sobre qué
hacer al respeto.
A nivel de la gerencia del hospital.
1. Considerar que el fracaso reproductivo en condiciones evitable debe de generar medidas
de orden administrativo en aras que estos hechos no pueden estar sucediendo.
2. Tomar en cuenta en mejorar basado en la supervisión continua de la consignación de las
causas de defunción que realizan los médicos.
A nivel del personal médico.
1. Tomar en cuenta que ante la presencia de circular de cordón debe considerarse el riesgo
para perdida reproductiva cerca de las ultimas semana de gestación y la importancia de
realizar prueba de bienestar fetal de ser posible semana.
49
XII. BIBLIOGRAFIA
Borges Martinez , J. G. (2015). factores de riesgos de muerte fetal tardía en mujeres
embarazadas atendidas en el Hospital Bertha Calderon Roque, Managua en el periodo
de enero 2014 a diciembre 2015. Managua : UNAN - Managua .
Bustamante Zuluaga, C., Guido Parra, A., Díaz Yunez, I., Vergara Quintero, F., &
De Nubbila Lizcano, E. (2011). Pronóstico perinatal de los fetos con circular de
cordón en relación con la vía del parto. Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecología, 315 - 320.
Carreño Vera , C. (2015). Factores asociado con la aparición de Óbito fetal en el
gestante de la clínica maternidad Rafael Calvo en el perido comprendido entre los
años 2012 - 2014. Cartagena de India : Universidad de Cartagena de India .
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caracterización del hospital. Granada : MINSA - Granada .
Linares, J., & Poulsen, R. (2007). Muerte Fetal In Útero Etiología y factores asociados
en un Hospital Regional de Antofagasta, Chile. Antofagata : Academia Científica de
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prenatal, parto, recien nacido/a y puerperio de bajo riesgo. Managua : MINSA .
MINSA - Dpto de Estadisticas. (Enero 2015 - Diciembre 2017 ). Estadisticas vitales
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Pérez Escobar , J. d., & Ráudez Arosteguí , A. (2010). Muerte fetal intermedia y tardía
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Pérez Molina, J., Quezada López, C., Panduro Barón, G., & Castro Hernández, J. F.
(2012). Factores de riesgo materno asociados a muerte fetal en nacimientos
50
pretérmino en un hospital público del occidente de México. Revista de Investigación
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Ramírez López , M. A. (2015). Principales Factores de Riesgo de Muerte Fetal En
casos reportados en Hospital Escuela Carlos Roberto Huembes en Período enero 2011
a diciembre 2015. Managua .
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Vogelmann, R. A., Sánchez, J. E., Sartori, M. F., & Speciale , J. D. (2008). Muerte
Fetal Intrauterina. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina, 10 - 17.
51
XIII. ANEXOS
52
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA, MANAGUA
UNAN – MANAGUA Factores asociados a Óbito Fetal intra y extra hospitalario de mujeres atendidas en el
servicio de ginecobstetricia del Hospital Amistad Japón Nicaragua. Granada de enero de
2015 a diciembre 2017. Nota: La información será recolectada por el mismo investigador, de los expedientes clínicos que
se encuentra en el área de archivo del hospital.
I. Datos sociodemográficos de la madre.
1. Edad: ____ años
2. Estado civil. ____________
3. Escolaridad alcanzada. ___________
4. Procedencia. Granada ___ Nandaime ____Diriomo ____Diría ____ Urbano ___ Rural ___
5. Trabaja actualmente si ____ no ____ Ocupación. ________________________
II. Antecedentes personales de la madre. (Marque x o lo identificado en el expediente)
1. Hábitos tóxicos. Fuman: ___Consumen licor ___ Consumen Drogas ___
2. Antecedentes patológicos: IMC al iniciar el embarazo Menor de 19 ___ IMC al iniciar el
embarazo mayor de 28 __ Padecen HTA __ Padece Diabetes Mellitus ___ Síndrome
fosfolípido ___ Enfermedad del Tiroides ____ Hemoglobinopatías ___IVU Frecuente ____
3. Antecedentes Ginecobstetricos: G ___ P ___ A ____C ___ LUA ____ ITS __ VPH ___
Antecedentes de Óbito fetal ___ Padecimiento de parto pre termino anteriormente ___
Antecedentes de gestaciones múltiple ___ Padecimiento de PE o Eclampsia en embarazo
anterior ___ Periodo intergenesico corto ___
III. Factores evidentes en la gestación actual del óbito fetal.
1. Maternos: IVU o Bacteriuria persistente ____ Vaginosis ___ Cervicitis ___Evidencia de
Malformaciones uterina____ Evidencia de Miomatosis uterina ___ Evidencia de P/E o
eclampsia ____ Diabetes Gestacional ___ Incompatibilidad RH ___ Ganancia de peso
materno < 10 percentiles ___ > de 90 percentil ____ Altura uterina < 10 percentiles ___ > de
90 percentil ____ Evidencia de DIU retenido ____ Antecedentes APP ___ Anemia ___ Fiebre
materna ___Trauma obstétrico directo ___ Intoxicación materna ___ Menos de 4 CPN ___
2. Fetales: Evidencia de RCIU ___ Macrosomia ___ Malformaciones congénitas evidentes:
Mayores ___ Menores ___ Embarazo múltiple ___
3. Anexos fetales: Reconocimiento de Fibrosis placentaria ____ Placenta Previa ___
Oligohidramnios ___ Polihidramnios ___ Evidencia de placenta calcificada o madura: ____
Circular de Cordón ___ RPM ___ DPPNI ___
IV. Factores sucedidos en el parto para óbito fetal.
1. Presentaciones viciosas ___ DCP ___ SFA ___ Evidencia de Inducto conducción ___ Parto
Prolongado ___ Trabajo de parto detenido ___ Parto Prematuro ___
2. Parto por cesárea ___ Parto Normal ___
3. Edad gestacional al momento del óbito ____
4. Causa Básica ___________________________________________________________
RESULTADOS
53
Tabla 1.
Características generales de la madre asociados a óbito fetal intra y extra hospitalario
de mujeres atendidas en el servicio de ginecobstetricia del Hospital Amistad Japón
Nicaragua. Granada de enero de 2015 a diciembre 2017.
n=32
Características Generales de
la Madre
Tota
l
Tipo de Muerte
Fetal
p
IC
Feta
l Tardía
n=2
5
Feta
l Intermedia
n=7
Edad
Materna
20 a
29a
19
(59.3)
16
(50.0)
3
(9.3)
0.3
1 0.31
Estado civil Soltera 3
(9.3)
2
(6.2)
1
(3.1)
0.6
1 0.61
Escolarida
d
Bajo
nivel académico
24
(75.0)
17
(53.1)
7
(21.8)
0.0
8 0.08
Procedenci
a
Granad
a
17
(53.1)
12
(37.5)
5
(15.6)
0.2
7 0.27
Rural 17
(53.1
14
(43.7)
3
(9.3)
0.5
3 0.53
Fuente: expedientes Clínicos.
Nota. El 100% son amas de casa.
54
Tabla 2.
Antecedentes personales de las madres asociados a óbito fetal intra y extra
hospitalario de mujeres atendidas en el servicio de ginecobstetricia del Hospital Amistad
Japón Nicaragua. Granada de enero de 2015 a diciembre 2017.
n=32
Antecedentes
Tot
al
Tipo de Muerte
Fetal
p
IC
Feta
l Tardía
n=2
5
Fet
al Intermedia
n=7
Hábitos
Tóxicos
Consume
n Licor
2
(6.2)
2
(6.2)
- 0.4
4 0.44
Nutricional
es
IMC <19 2
(6.2)
1
(3.1)
1
(3.1)
0.3
2 0.32
IMC >28 3
(9.3)
3
(9.3)
- 0.3
3 0.33
Patológicos Diabetes
M
1
(3.1)
1
(3.1)
- 0.5
9 0.59
Antecedent
es Obstétricos
0 a 1
embarazo
17
(53.1)
14
(43.7)
3
(9.3)
0.5
3 0.53
Nulípara
s
11
(34.3)
8
(25.0)
3
(9.3)
0.1
5 0.15
Aborto 11
(34.3)
7
(21.8)
4
(12.5)
0.0
9 0.09
Cesáreas
Anterior
3
(9.3)
3
(9.3)
- 0.3
3 0.33
Legrado
anterior
11
(34.3)
7
(21.8)
4
(12.5)
0.1
5 0.15
Ant. De
Óbito
1
(3.1)
1
(3.1)
- 0.5
9 0.59
Ant. De
Pre – Eclampsia
2
(6.2)
2
(6.2)
- 0.4
4 0.44
Periodo
Intergenésico
corto
4
(12.5)
3
(9.3)
1
(3.1)
0.8
7 0.87
55
Fuente: expedientes Clínicos.
Tabla 3.
Condiciones que se dieron en la gestación actual asociados a óbito fetal intra y extra
hospitalario de mujeres atendidas en el servicio de ginecobstetricia del Hospital Amistad
Japón Nicaragua. Granada de enero de 2015 a diciembre 2017.
n=32
Condiciones que se dieron en la
gestación actual
Tot
al
Tipo de Muerte
Fetal
p
IC
Fet
al Tardía
n=2
5
Fet
al
Intermedia
n=7
Matern
a
IVU/Bacteriuri
a
6
(18.7)
6
(18.7)
- 0.1
5 0.15
Vaginosis 3
(9.3)
3
(9.3)
- 0.3
3 0.33
Cervicitis 1
(3.1)
1
(3.1)
- 0.5
9 0.59
DM
Gestacional
1
(3.1)
1
(3.1)
- 0.5
9 0.59
Ganancia
<10percentil de peso
2
(6.2)
2
(6.2)
- 0.4
4 0.44
56
Incremento de
altura uterina <10
percentiles
2
(6.2)
2
(6.2)
- 0.4
4 0.44
Ant. APP en la
gestación actual
4
(12.5)
4
(12.5)
- 0.2
5 0.25
Fiebre materna 1
(3.1)
1
(3.1)
- 0.5
9 0.59
<4CPN según
edad gestacional
6
(18.7)
6
(18.7)
- 0.1
5 0.15
Fetales
RCIU 2
(6.2)
1
(3.1)
1
(3.1)
0.3
2 0.32
Malformacion
es Congénita Mayores
4
(12.5)
2
(6.2)
2
(6.2)
0.1
4 0.14
Malformacion
es Congénita Menores
1
(3.1)
1
(3.1)
- 0.5
9 0.59
Embarazos
Múltiples
2
(6.2)
2
(6.2)
- 0.4
4 0.44
Anexos
Fetales
Oligohidramni
os
7
(21.8)
6
(18.7)
1
(3.1)
0.5
8 0.58
Placenta
Calcificada
2
(6.2)
2
(6.2)
- 0.4
4 0.44
Circular de
Cordón
9
(28.1)
7
(21.8)
2
(6.2)
0.9
7 0.97
RPM 3
(9.3)
3
(9.3)
- 0.3
3 0.33
DPPNI 2
(6.2)
2
(6.2)
- 0.4
4 0.44
Fuente: expedientes Clínicos.
57
Tabla 4.
Factores que se dieron en el parto asociados a óbito fetal intra y extra hospitalario de
mujeres atendidas en el servicio de ginecobstetricia del Hospital Amistad Japón Nicaragua.
Granada de enero de 2015 a diciembre 2017.
n=32
Factores que se dieron en el parto
Tot
al
Tipo de Muerte
Fetal
p
IC
Fet
al Tardía
n=
25
Fe
tal
Intermedia
n=
7
Presentación
fetal
Viciosa 6
(18.7)
6
(18.7)
- 0.
15 0.15
Sufrimiento
fetal agudo
Si 3
(9.3)
3
(9.3)
- 0.
33 0.33
Evidencia de
Inducto – conducción
Si 6
(18.7)
6
(18.7)
- 0.
15 0.15
Parto
prolongado
Si 1
(3.1)
1
(3.1)
- 0.
59 0.59
Desencadena
ron Parto prematuros
Si 15
(46.8)
10
(31.2)
5
(15.6)
0.
14 0.14
Causa Básica
de Defunción
Circular de
cordón al cuello
ajustada
8
(25.0)
6
(18.7)
2
(6.2)
0.
80 0.80
Insuficiencia
Placentaria
3
(9.3)
3
(9.3)
- 0.
33 0.33
Malformacio
nes Congénita
4
(12.5)
2
(6.2)
2
(6.2)
0.
14 0.14
Causa no
evidentes
5
(15.6)
5
(15.6)
- 0.
19 0.19
DPPNI 2
(6.2)
2
(6.2)
- 0.
44 0.44
Fuente: expedientes Clínicos.
58
60
61
62
63
64
65
66
