Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
“CORRELACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE
METÁSTASIS PULMONARES CON SU ESTIRPE HISTOPATOLÓGICA EN EL INCAN,
PERIODO COMPRENDIDO DEL 1RO DE ENERO DEL 2008 AL 1RO ENERO 2013.”
TESIS
QUE PRESENTA DRA. MARTHA ELIDETH PUENTES MENDEZ
PARA OBTENER EL DIPLOMA DEL CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD
EN RADIOLOGÍA ONCOLOGICA
ASESOR: DR. ROBERTO ALEJANDRO CRUZ MORALES
JEFE DEL AREA DE TOMOGRAFIA INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
MEXICO, D.F Febrero 2014
Índice
Contenido Pagina.
Portada…………………...………………………………………………………………………….i
Índice………………………………………………………………………………………….……ii
Agradecimientos………………………………………………………………………………….…iii
Resumen………..……………………………………………………………………………….…..iv
Introducción…….……...………………………………………………………………………….…1
Planteamiento del problema…………………………………………………………………….……2
Pregunta de investigación……….…………………………………………………….………….….4
Hipótesis……………………………………………………………………………………….…..…8
Antecedentes…………………………………………………………………………….……………9
Marco Teórico…………………………………………………………..……………….…….........11
Objetivos………..……………………………………………………………………….……….....24
Justificación……………………….…………………………………………………….……….....24
Metodología…………………………………………………………………………….……….….25
Consideraciones éticas …………….………………………………………………….………..…..27
Resultados….….……………………………………………………………………….………..….27
Discusión……………………………………………………………….……………….……….…28
Conclusiones….…………….…….………………………………….………………….………….28
Referencias bibliográficas………………………………………….………………….…………..29
Anexos……………………………………………………………………………………….……30
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a mi padre por una vida de trabajo y dedicación a nosotros, su familia.
A mi madre por todo su apoyo, ya que sin ella no hubiese sido posible continuar.
A mis profesores con admiración y respeto por haber contribuido en mi formación
humana y profesional.
A mis compañeros por su apoyo y amistad inconcional.
RESUMEN
““CORRELACIÓN DE CARACTERÍSTICAS POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE
METÁSTASIS PULMONARES CON SU ESTIRPE HISTOPATOLÓGICA EN EL INCAN,
PERIODO COMPRENDIDO DEL 1RO DE ENERO DEL 2008 AL 1RO ENERO 2013.”
Antecedentes: Ante la presencia inicial de nodulos pulmonares sin antecedentes de
neoplasia extratoracica, es necesario determinar si se trata de tumor primario o
metastasico, ya que el pulmón es un sitio comun afectado por la enfermedad metastasica,
siendo de gran importancia identificar y definir las características morfológicas que nos
pueden orientar hacia el diagnostico mas certero.
Generalmente las metástasis suelen ser bilaterales, periféricas, subpleurales y de
predominio basal, siguiendo la distribución del flujo sanguíneo, entre los tumores que
presentan este patron estan los tumores de mama, colon, utero, cabeza y cuello, pudiendo
observar nodulos unicos en tumores de colon, riñon y melanoma.
Sin embargo la presentacion de las metastasis en pulmon es muy diversa, debiendo
caracterizarlas por su tamaño, densidad y composicion, podemos observar tambien
metastasis solidas, en vidrio deslustrado, mixtas, calcificadas o cavitadas.
Los nodulos miliares son propios de los tumores de tiroides, melanoma y riñon. Nodulos
solidos con bordes en vidrio esmerilado aparecen ante tumores de celulas renales,
coriocarcinoma, melanoma, angiosarcoma y sarcoma de kaposi, masas tumorales de gran
tamaño se pueden asociar a sarcomas, tumores de colon, riñon y testiculo sin embargo
puede haber diversos patrones radiológicos inespecíficos o atípicos.
Objetivo: Evaluar mediante tomografía computada (TAC) las características morfológicas
que presentan los tumores pulmonares en pacientes sin antecedente de neoplasia extra
torácica, correlacionándolo con su estirpe histopatológica.
Metodos: es un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional y transversal, realizando a
514 pacientes con rangos de edad entre 19 y 112 años, en el periodo del 1ro de enero del
2008 al 1ro de enero del 2013, se realizó estadística descriptiva estableciendo, frecuencia,
porcentajes de presentación, promedio y desviación estándar mediante el programa
estadistico SPSSStatics, dichos estudios se realizaron cumpliendo con los lineamientos
éticos correspondientes según el caso del paciente de acuerdo a las Normas Oficiales de la
Secretaria de Salud Mexicanas vigentes.
Discusión: es muy importante establecer y categorizar las caracteristicas morfologicas que
pueden presentar las enfermedades neoplasicas en el pulmon según su estirpe
histopatologica para poder sugerir un disgnostico y abordaje certero y oportuno en cuanto a
la estadificacion y tratamiento.
INTRODUCCIÓN.
Los pulmones son el segundo lugar más frecuente de enfermedad metastásica
englobando todos los tipos histológicos alcanzando el 30% de los casos y son el sitio único
de extensión en el 20%. Esta proporción aumenta en tumores germinales y nefroblastomas,
llegando al 90% en los sarcomas óseos y de partes blandas. Anatómicamente es el primer
lecho vascular que la célula tumoral circulante encuentran al abandonar el tumor primario y
caer al drenaje venoso, actuando como filtro donde son atrapadas de forma mecánica y
crecen para formar la metástasis. La via hematogena explica la diseminación en tumores de
cabeza y cuello, riñón, tiroides, testículo y sarcoma. Sin embargo no explica por qué se ven
pocas metástasis en tejidos con lechos capilares ricos, como piel y músculo esquelético.
Por ello, la especificidad de los órganos es importante en el desarrollo de la lesión
metastásica; siendo capaces de desarrollar focos metastásicos en un microambiente
adecuado, determinado por factores de crecimiento local, hormonas, citoquinas secretadas
por los órganos diana e interacciones adhesivas del endotelio. Las metástasis linfaticas son
mucho menos frecuentes por vía retrógrada a través de los ganglios hiliares, aun menos
frecuente es la diseminación linfangítica presente en tumores gastrointestinales, La estirpe
histologica y su via de diseminacion en mucho depende de la morfologia tan diversa de las
diefentes lesiones pulmonares metastasicas que podemos encontrar.
En los ultimos años se dispone de herramientas diagnosticas como la placa de torax,
tomografia computada, resonancia magnetica, PET y gammagrafiaque nos permiten
estadificar y abordar la enfermedad metastásica pulmonar ofreciendo un claro beneficio en
supervivencia y calidad de vida a este grupo de pacientes, brindando la posibilidad de
terapia neoadyuvante a base de quimioterapia pudiendo llegar a consegir la remision
completa de la enfermedad, radioterapia, cirugia, radiofrecuencia o crioablacion.
En este estudio describiremos de manera integral las bases tecnicas, indicaciones y
caracteristicas de los diversos estudios de imagen, enfocandonos a las caracteristicas de las
imágenes tomograficas encontradas en los pacientes con presencia de enfermedad
metastacica pulmonar que acudieron al servicio de radiologia del Instituto Nacional de
Cancerlogia, asi como su relacion con el diagnostico histopatologico obenido por biopsia
con aguja de corte.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Por su fisiología el pulmon es un órgano ue frecuentemente se ve afectado por la
enfermedad metastásica en muc as ocasiones es el primer sitio en donde se identifican las
metástasis, las cuales pueden compartir características morfológicas en estudios de
tomografia sin embargo podemos identificar caracteristicas propias que caracterizan a cada
estirpe.
Esta incidencia de lesiones metástasicas pueden manifestar afección pulmonar
sintomática aun antes que se identificar el origen del tumor primario.
La gran variedad de estirpes histológicas y órganos que pueden desarrollar afección
pulmonar es muy amplia por lo cual es importante determinar de manera puntual las
características morfológicas que pueden orientarnos a una posibilidad diagnostica mediante
imagen, estableciendo asi de igual manera la etapa clinica y planificando el abordaje de
cada paciente
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Es posible orientar el diagnostico primario de una neoplasia extra toracica, al analizar las
caracteristicas morfologicas de las lesiones metástasicas al pulmon en estudios de
tomografia?
ANTECEDEDENTES
El campo de la radiología en pulmón se ha ido desarrollando hasta incluir
prácticamente todas las modalidades de imagen incluida la resonancia magnética y
medicina nuclear, el cáncer localizado en el pulmón se puede dividir desde el punto de
vista anatomopatológico, por su cuadro clínico y su respuesta al tratamiento en 2 grandes
grupos:
1. Carcinoma de pulmón primario en el cual encontramos
A) Cáncer de células pequeñas que corresponde al 20% del total en sus distintas
variedades: linfocítico, intermedio y mixto.
B) Carcinoma de pulmón de células no pequeñas: corresponde al 80% del total, del
cual carcinoma de células escamosas representa el 30% y se relaciona con el
hábito de fumar, el adenocarcinoma el 40% en sus formas acinar, papilar,
bronco alveolar y mucinoso, no vinculado con el hábito de fumar y el
carcinoma de células grandes o indiferenciado 15% .
2. Tumores pulmonares con formas histológicas mixtas lo que corresponde a tumores
metastasicos con primario extra torácico, representa del 15 al 20% de los tumores y
corresponde a el grupo de interés en este trabajo
Si bien el cancer de pulmon no es la causa numero uno en incidencia, una gran variedad
de neoplacias extra toracicas presentan diseminacion pulmonar, generalmente son
asintomaticas, diagnosticandose de manera incidental en las revisiones rutinarias o al
presentar sintomas ante una etapa avanzadas.
Por lo cual lo primero es reconocer su presentación como enfermedad primaria o como
enfermedad metastásica ya que tanto el abordaje, el tratamiento y pronóstico de los
pacientes es muy diferente.
Los tumores malignos que se encuentran con mayor frecuencia son: Sarcomas de partes
blandas 85 %, mama 60 %, Carcinoma colorectal representan 10 al 20% estos como
nodulos multiples, tumores de células germinales 7%, melanoma 6%,tumores tiroideos
4.4%, carcinomas epidermoides de orofaringe 13%, canceres de orígenes desconocido 3% .
El diagnóstico se basa en los antecedentes clínicos, métodos de imágenes y métodos
invasivos.
Tabla 1. Frecuencia en mortalidad por tipos de cáncer a
nivel mundial en hombres
Tabla 2. Frecuencia en mortalidad por cáncer a nivel
mundial en mujeres.
Grafico 2. Frecuencia por tipos de cáncer a
nivel mundial en hombres
Grafica 3. Incidencia por tipo de cáncer a
nivel mundial en mujeres.
Grafico 1. Frecuencia mundial de
neoplacias en ambos sexos
En el Instituto nacional de cancerologia las principales caysas de consulta son el cancer
de mama, cancer de cuelo uterino, cancer de prostata, cancer de piel, testiculo y ovario.
Grafico 4. Cancer de pulmón primer lugar de
mortalidad por cáncer en Mexico.
Grafico 6.
Grafico 7
77
Grafico6.
.
Grafico 8
77 Grafico6.
.
Grafico 9
77 Grafico6.
.
Carcinoma de Labio y cavidad oral
6,5%
Carcinoma faringeo 5.9%
Carcinoma laringeo 43%
Carcinoma de cavidad nasal y senos
paranasales
4%
Carcinoima de glándulas salivales
12.1% 1er.
Carcinoma tiroideo 49% 1er
Mesotelioma pleural No se dispone de datos sobre frecuencia de
metástasis a distancia
Carcinoma de mama 62% 2do
Carcinoma esófago 20% 2do.
Carcinoma gástrico 16% 2do
Carcinoma intestino delgado
3% 3er
Carcinoma apendicular no
mucinoso
43% 2do
Carcinoma colorectal 12 % 2do.
Carcinoma de conducto anal
Produce metástasis a distancia en 10% . No
disponemos de datos sobre la frecuencia a pulmon.
tumor del estroma gastrointestinal
4% 4to
tumores neuroendocrinos
Metastasis no cuantificables para establecer porcentaje
por organos
Carcinoma hepatocelular
55% 1er
carcinoma de la vesicula biliar
9% 3er
carcinoma de las vías biliares
intrahepaticas
Literatura solo casos aislados, no significativos
para cuantificar la frecuencia por órganos
(ganglios linfáticos, hígado y pulmón)
Carcinoma hepatocelular
55%
1er
carcinoma del 9% 4er
ámpula de Vater
Carcinoma del pancreas endocrino
17% 2do
carcinoma de pancreas exocrino
27% 3er
Carcinoma suprarrenal
55% 1er
carcinoma renal 75% (25-40% consultan
inicialmente con enfermedad metastásica.
1er
Carcinoma de pelvis renal y del ureter
58% 2do
carcinoma de la vejiga urinaria
45% 2do
Carcinoma uretral Infrecuente, se desconoce distribución por frecuencias
de las metástasis. Generalmente es a ganglios
linfáticos locales.
Carcinoma de la próstata
46% 2er
Carcinoma testicular 89% 1er
carcinoma de cuello uterino
33-38% 2do
Carcinoma del cuerpo uterino
32% 2er
carcinoma de ovario 34-39% 2do
Carcinoma d e la trompa de Falopio
13% 4do
Carcinoma vaginal Poco frecuente, sin datos incidencia de metástasis. Localizaciones descritas
incluyen pulmones, hígado, huesos y piel
carcinoma de ovario 34-39% 2do
Tumores oseos malignos
Pulmon el mas frecuente para todos los tumores
malignos primarios
Sarcoma de tejidos blandos
Mas del 75% 1er
Carcinoma de ovario 34-39%
Tabla 3. Neoplacias que presentan diseminacion metastasica a pulmon, porcentajes y frecuencia que representa.
IMAGEN 4. Infiltración miliar con patrón micro nodular Femenino de 47 años con carcinoma papilar tiroideo.
MARCO TEORICO
En cuanto a nódulos pulmonares, los nódulos solitarios, se presenta en frecuencia de 1 a
casos por cada 1000 radiografías, cerca del 30% de estos son malignos y que representan el
al 5% de los tumores primarios de pulmón, el 70% restante corresponde a patología
benigna, ante la presencia de los nódulos múltiples la primera consideración diagnostica
que debemos considerar es la enfermedad metastasica.
IMAGEN 1. Femenino 42 años dx. carcinoma anaplasico tiroideo en donde observamos lesion unica, ovoidea circunscrita con densidad de tejidos blandos y cavitacion en su interior.
IMAGEN 2. Femenino 57 con diagnostico de tumor carcinoma canalicular infiltrante, TAC con ventana a mediastino con múltiples nódulos circunscritos difusos y bilaterales.
IMAGEN 3. Femenino 42 años dx. carcinoma anaplasico tiroideo multiples imágenes nodulares circunscritas.
Dentro de la valoracion diagnostica que debe darse a los nodulos o tumoraciones
pulmonares se encuentra.
Numero, la mayor o menor abundancia de lesiones en un caso determinado es un
parametro importate, ya que permite limitar en gran parte el diagnostico diferencial de igual
manera dependiendo del caso puede se de suma importancia determinar el numero exacto
de lesiones ya que en caso de ser escasos puede estan idicada su exeresis quirurgica.Solo
en este supuesto estara indicada la exploracion con tomografia, ya que si la postura
terapeutica no va a modificarse e razon al numero de lesiones sera suficiente su estudio con
radiologia simple.
Tamaño y uniformidad, generalmente los procesos constituidos por elementos muy
pequeños suelen mostrar una gran uniformeidad entre sus lesiones, asi sucede en cancer
papilar de tiroides que presenta un patron nodular muy pequeño y numeroso.
Densidad, existen metastasis que puedes presentar depositos insolubles de calcio como las
de condrosarcoma, osteosarcoma, carcinoma papilar y medular de tiroides.
Distribucion, la diseminacion hematogena de muchos procesos neoplásicos compromete
con mayores frecuencias las zonas de declibe pulmonar haciendo mas frecuente o en inicio
la localizacion en los lobulos inferiores.
Definicion, siendo predominante los contornos nitidos o clasico aspecto en suelta globos,
siendo la presentacion más comun.
Cavitacion, deostrada como zonas de aclaramiento en el seno de la lesion es mas comune
ncontrarlas en carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, zarcomas y en metastasis ya
tratadas.
En la Radiografía de tórax los infiltrados pulmonares nodulares de tamaño miliar
considerado de 1 a 2 mm quedan en el límite de resolución de la radiografí.a Los nódulos
pequeños son más fáciles visualizarlos en radiografías antero-posterior, en seno costos
frénicos y en radiografía lateral en el espacio retroesternal. La radiografía presenta una
sensibilidad para la detección de metástasis pulmonares del 48 %. La tomografia
computada axial de tórax: presenta más sensibilidad que la radiografía para detección de
IMAGEN 5. Femenino de 51 años con dx. De carcinoma canalicular infiltrante de mama, TAC te torax alta resolución con ventana para pulmón, observando, lesion única de bordes espiculados con densidad de tejidos blandos.
nódulos pulmonares pequeños, entre el 70 y 80 % de los nódulos, permitiendo definir
números y localización. La tomografia helicoidal de alta resolución es más sensible (81%
vs 75 %). La sensibilidad de la tomografia axial computada para nódulos menores a 6 mm
es de 48%. La resonancia magnética nuclear, no sería superior a la tomografia axial
computada para el diagnóstico de metástasis pulmonares, si presenta superioridad para
evaluar el mediastino posterior la valoración y compromiso de los grandes vasos.
Tomografía por emisión de positrones scan con F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET/CT),
tiene una sensibilidad del 86.7% con una especificidad de 83% para la detección de nódulos
pulmonares. Presentando menos sensibilidad para nódulos < 8 a 10 mm.
la Fibrobroncoscopia es útil en tumores con metástasis de localización bronquial y/o
central, pudiendo identificar 50,4% de los pacientes [20].
En pacientes con esputos negativos, la Fibrobroncoscopia con lavado bronquioloalveolar
más biopsia transbronquica y cepillado bronquial se pueden diagnosticar hasta un 73% de
los pacientes [21]. La biopsia pulmonar por toracotomía o Videotoracoscopia, tienen una
sensibilidad y especificidad de 100% para el diagnostico de nódulos pulmonares. La
videotoracoscopia es el método elección por su menor morbilidad [20].
IMAGEN 6. Femenino de 46 años con dx. De carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de cérvix, observando multiples lesiones nodulares, circunscritas, multiples y dispersas de manera bilateral.
La mayoría de las metástasis suelen ser bilaterales, periféricas, subpleurales y de
predominio basal siguiendo así la distribución del flujo sanguíneo, no causando síntomas
hasta que la enfermedad está muy avanzada y descubriéndose frecuentemente en el
seguimiento de pacientes asintomáticos. Cuando aparecen síntomas, los más frecuentes son
la tos y la hemoptisis y suelen estar causados por lesiones endobronquiales lo que
justificaría la valoración endoscópica.
La disnea, si es progresiva, se suele deber a una obstrucción de la vía aérea, derrame
pleural, diseminación linfática o sustitución del parénquima por innumerables lesiones. Si
el inicio es súbito, puede deberse a un derrame pleural masivo, neumotórax la cual es la
complicación más frecuente en los sarcomas o una hemorragia.
El dolor torácico, suele significar una invasión de la pleura parietal o de la pared costal
lo cual reduce la probabilidad de resecabilidad.
Como mencionamos estos pacientes permanecen asintomáticos durante mucho tiempo
y en la mayoría de las ocasiones se descubre en el seguimiento habitual del enfermo.
Se ha analizado en varios estudios la exactitud de la radiografía de tórax, la tomografía
axial computarizada y la resonancia magnética nuclear para detectar las metástasis
pulmonares, siendo la tomografía axial computarizada más sensible y específica para su
diagnóstico al eliminar la sobre posicion estructural y las sombras, detectar más
exactamente las lesiones subpleurales, permitir una mejor definición del diafragma y las
cisuras y eliminar la confusión con los vasos cuando se administra contraste.
Sólo se considera superior la resonancia magnética nuclear sobre la tomografía axial
computarizada en la valoración del mediastino superior, vértices y cisuras diafragmáticas
(5).
Recientemente se está introduciendo cada vez con más fuerza la tomografía con
emisión de positrones para distinguir tejido normal del tumoral. Otras técnicas menos
empleadas son ecografía doppler que puede ser útil en metástasis con riesgo alto de
hemorragia.
El aspecto radiográfico de las metástasis pulmonares suele ser el de nódulos densos,
bien definidos, localizados fundamentalmente en la periferia y sin tractos lineales
asociados.
La presencia de bordes irregulares habla más de un tumor primario pulmonar que de una
metástasis y la presencia de calcio en su interior es más típico de una lesión benigna tipo
hamartoma o granuloma.
Sin embargo estos criterios no son determinantes, pues una hemorragia puede alterar la
morfología de una lesión y el calcio puede verse también en el interior de una metástasis de
osteosarcoma. Por tanto en la mayoría de las ocasiones se debe recurrir a la comparación
con estudios previos buscando cambios en la evolución que suele ser de gran utilidad.
Esta comparación debe ser en la mayoría de las ocasiones retrospectiva y no esperar a
repetir la prueba a los varios meses, a no ser que no varíe el pronóstico de la enfermedad.
Un problema que se da con cierta frecuencia es la aparición de una lesión pulmonar única
en un paciente diagnosticado previamente de un tumor extratorácico. Existiendo varias
posibilidades: una metástasis pulmonar, un segundo tumor primario o una lesión benigna.
En una persona sin antecedentes oncológicos, la probabilidad de que un nódulo pulmonar
único sea una metástasis es del 1%, pero cuando ha existido una neoplasia previa esta
probabilidad se eleva a un 81%. Sin embargo esto depende del tipo de tumor y a grandes
rasgos, podemos considerar que si el tumor primario es un carcinoma epidermoide de
cabeza y cuello, un carcinoma de mama, próstata o gástrico, la probabilidad de que se trate
de un segundo tumor es mayor (7).
Pero si el antecedente es de un cáncer colorrectal o genitourinario, la probabilidad se
equilibra y si previamente el diagnostico era de un melanoma, sarcoma, la primera
posibilidad a descartar es una metástasis. Otras veces la enfermedad metastásica
pulmonar no se presenta como imágenes nodulares ya descritas, sino como una linfangitis
carcinomatosa, que se asocia sobre todo a tumores del tracto gastrointestinal superior,
mama y próstata. En estos casos el patrón suele ser un infiltrado intersticial lineal fino que
se parece al edema pulmonar y que progresa a líneas gruesas con pérdida de volumen.
Suele ser bilateral, aunque puede ser unilateral, sobre todo en el cáncer de mama. Los
IMAGEN 7. Masculino 37 años dx. carcinoma papilar tiroideo, TAC de tórax con ventana a pulmón donde observamos infiltración miliar difusa con incremento del patrón reticulonodular.
pacientes suelen referir en estas ocasiones un aumento de su disnea habitual que no es
proporcional a la progresión de la enfermedad detectada por técnicas de imagen. Ya en las
últimas fases puede aparecer ganglios hiliares aumentados y derrames pleurales. Las
metástasis endobronquiales son más raras y se asocian con más frecuencia a tumores
de mama, colon, riñón y páncreas.
En el seguimiento de pacientes con cáncer primitivo extrapulmonar, se debe incluir una
radiografía de tórax inicial posteroanterior y lateral que sirva como instrumento inicial de
screening y como base útil para estudio futuros. Cualquier variación en radiografías
posteriores obligaría a continuar el estudio. La tomografía axial computada de inicio o en el
seguimiento de pacientes asintomáticos, se debe reservar para procesos neoplásicos con una
alta probabilidad de extensión en un primer lugar a los pulmones, como lo sarcomas,
carcinomas testiculares y coriocarcinomas. En el resto de las histologías sólo se realiza
si hay algún signo o síntoma que nos hace sospechar la diseminación pulmonar. En cuanto
a las técnicas diagnósticas invasivas, es necesario en ocasiones obtener una muestra previo
al tratamiento de lesiones metastásicas sospechosas. La citología de esputo suele carecer de
sensibilidad en estos casos y la broncoscopia tampoco ofrece grandes resultados.
En los pacientes que son incapaces de tolerar la toracotomía y que precisan de una
confirmación histológica, la punción aspiración con aguja fina guiada por tomografía axial
computada suele ser la técnica más empleada. Es un procedimiento relativamente seguro,
siendo la complicación más frecuente el neumotórax en un 25-35%, pero sólo un 4%
requiere la colocación de un tubo torácico. Su sensibilidad varía entre un 65 y 97% en
función de la histología (8).
Localizacion de las metástasis pulmonares
Muchas metástasis pulmonares llegan a los pulmones por vía arterial. La manifestación
más frecuente de las metástasis pulmonares es en forma de múltiples nódulos como ya lo
hemos mencionado de localizacion subpleural y en el tercio externo de los pulmones (3)
Aunque las metástasis pulmonares generalmente son múltiples, algunos tumores se
manifiestan con una metástasis pulmonar aislada. Estos tumores incluyen tumores
primarios de colon y riñón, melanoma y sarcoma (9).
Los nódulos metastásicos pueden ser miliares o llegar a tener varios centímetros de
tamaño. Los tumores de la glándula tiroides, melanoma y riñón se presentan con frecuencia
con nódulos miliares (9). Los nódulos más grandes tienden a ser secundarios a sarcomas y a
tumores de colon y riñón. Las metástasis pueden caracterizarse no sólo por el tamaño
sino también por su densidad o composición. Considerando las metástasis pueden ser
sólidas, en vidrio esmerilado o mixtas. Otras metástasis pueden calcificarse o cavitarse.
Su distribución no necesariamente permite distinguir las metástasis de otras etiologías de
nódulos pulmonares. Su distribución suele ser aleatoria respecto a los compartimentos
intersticiales. La asociación de un nódulo con un vaso pulmonar o el, signo masa-vaso por
alta resolución se ha relacionado con un origen hematógeno (3). Los nódulos en vidrio
esmerilado u opacidades en vidrio esmerilado circundantes son compatibles con una
hemorragia o con una enfermedad de espacio aéreo en el pulmón dyacente. Se han descrito
nódulos metastásicos con hemorragia circundante en coriocarcinoma, melanoma,
carcinoma de células renales, angiosarcoma y sarcoma de Kaposi. Las metástasis del
carcinoma de células broncoalveolares pueden aparecer como vidrio esmerilado, nódulos
en vidrio esmerilado o nódulos sólidos con vidrio esmerilado circundante. El patrón
en vidrio esmerilado se ha atribuido al revestimiento de espacios aéreos adyacentes por el
tumor a través de un patrón de crecimiento lipídico o llenado de los espacios aéreos con
material mucinoso (4).
Los procesos no malignos pueden parecer metástasis y deben incluirse en el diagnóstico
diferencial. Las infecciones, como las neumonías víricas, la tuberculosis, las micosis como
la aspergilosis invasiva, las malformaciones arteriovenosas y la granulomatosis de Wegener
con hemorragia local también pueden tener un componente en vidrio esmerilado.
compatibles con una hemorragia o con una enfermedad de espacio aéreo en el pulmón
adyacente.
Carcinoma de celulas transicionales de la vejiga, adenocarcinomas, sarcomas y linfoma.
Puede verse una cavitación de las metástasis antes del tratamiento, pero también pueden ser
un reflejo de la respuesta a la quimioterapia (3). El hallazgo inicial de múltiples nódulos
cavitarios no necesariamente indica un origen tumoral. Las enfermedades
inflamatorias, como granulomatosis de Wegener, artritis reumatoide, granulomatosis
esosinofílica y amiloidosis pueden manifestarse con numerosos nódulos cavitarios.
También deben considerarse las infecciones pulmonares, como micosis, enfermedad
micobacteriana, embolias sépticas y papilomatosis traqueobronquial. Las embolias
tumorales son el resultado de metástasis hematógenas que ocluyen y aumentan de
tamaño en las arterias pulmonares. En la tomografía computada aparecen como una
dilatación nodular de vasos de tamaño medio a pequeño con ramificaciones. Este
patrón infrecuente de metástasis se observa en tumores que habitualmente llegan a los
pulmones por vía hematógena como sarcoma, carcinoma de células
renales, hepatocarcinoma y melanoma. Puede producirse una oclusión arteriolar completa
con posterior infarto y manifestarse en forma de vidrio esmerilado parenquimatoso distal o
en forma de consolidación que se parece a la giba de Hamptom (4). El cor
pulmonale diopático secundario a microembolias es una rara complicación asociada a
tumores de mama, hígado y tubo digestivo. Con frecuencia, los pulmones son normales en
la radiografía de tórax y la tomografía computada.
Raramente la tomografia muestra signos de enfermedad intersticial compatible con la
afectación linfangítica asociada. La angiografía puede ser normal o mostrar un llenado
retardado de los vasos. La gammagrafía de ventilación perfusión puede mostrar múltiples
defectos de perfusión subsegmentarios.
Las metástasis endobronquiales son raras, con una incidencia del 2% (7). El carcinoma
de células renales es el tumor que con más frecuencia metastatiza en las vías respiratoria
Otros tumores que pueden afectar a las vías respiratorias y frecuentemente se asocian a
afeccion linfatica intra toracica son melanoma, linfoma y tumores de mama, laringe,
tiroides y colon los pacientes con afectación tumoral de las vías respiratorias con frecuencia
tienen metástasis en otras áreas del tórax como ganglios linfáticos y parénquima pulmonar.
Las vías respiratorias proximales son las más frecuentemente afectadas. A veces se produce
una oclusión bronquial completa que conlleva una mala eliminación de moco que se
acumula en las vías respiratorias distales. En la tomografía computada estas vías ocluidas
tienen el aspecto de estructuras opacas con ramificaciones que están separadas y son
paralelas a los vasos.
Las vías respiratorias con ramificaciones ocluidas tienen el aspecto de un «dedo de
guante» en la radiografía de tórax. Si el taponamiento de las vías respiratorias se extiende a
nivel subpleural, puede verse un patrón de árbol en brote en la tomografía computada.
Carcinomatosis linfangítica pulmonar
La afectación tumoral linfangítica de los pulmones afecta predominantemente a los
infáticos pulmonares, capilares e intersticio circundante de los haces broncovasculares,
tabiques interlobulares y pleura. Los patrones más frecuentemente hallados en la
tomografía computada de alta resolución incluyen engrosamiento de los
tabiques interlobulares, que produce líneas reticulares y estruc--turas poligonales y el
intersticio broncovascular, que produce nódulos centrilobulillares. Los compartimentos
intersticiales engrosados pueden ser lisos o nodulares. El patrón liso puede deberse a la
infiltración directa del tumor en el intersticio, linfáticos y capilares; linfáticos obstruidos
y dilatados o edema intersticial secundario a obstrucción tumoral proximal de los linfáticos
es decir, con adenopatías hiliares o mediastínicas. La enfermedad linfangítica nodular,
descrita como el signo del septo arrosariado (8) en la tomografía, es más indicativa de una
afectación directa del intersticio y los linfáticos por el tumor. Las neoplasias malignas más
frecuentemente asociadas a una carcinomatosis linfangítica de los pulmones como
adenocarcinomas de pulmón, mama y tubo digestivo, melanoma, linfoma y leucemia.
La enfermedad puede llegar inicialmente a los pulmones por diseminación embólica o
por extensión directa de la enfermedad linfática hiliar. En la radiografía de tórax, el patrón
con frecuencia se parece a un edema, con engrosamiento broncovascular perihiliar y líneas
B de Kerley subpleurales. Sin embargo, la distribución con frecuencia es asimétrica, hecho
que debe levantar la sospecha de la presencia de una neoplasia.
La tomografia axial computada y la resonancia mgnetica nuclear son más sensibles y
específicas para identificar la afectación linfangítica. Sin embargo, un estudio de Hirakata
et al mostró que el grado de afectación pulmonar detectada por tomografia axial
computada alta resolución es limitado en comparación con la histopatología. La afectación
intersticial puede extenderse desde el intersticio central perihiliar hasta los tabiques
interlobulares subpleurales, y también puede afectar al intersticio subpleural produciendo
un engrosamiento de las cisuras. Johkoh et al correlacionaron los hallazgos de la TCAR con
los de la histopatología. Hallaron que la carcinomatosis linfangítica se localizaba en el
intersticio central perihiliar en la mayoría de pacientes. Otras enfermedades
intersticiales pueden parecer una carcinomatosis linfangítica, como sarcoidosis y linfoma.
La distribución de la enfermedad y el patrón de los nódulos asociados pueden ser útiles
en el diagnóstico diferencial. Honda et al hallaron que la carcinomatosis linfangitica afecta
a los espacios intersticiales subpleurales con mayor frecuencia que la sarcoidosis, que
tendía a ser más simétrica y a localizarse en los pulmones superiores.
Metástasis con patrones parenquimatosos mixtos
La afectación pulmonar del linfoma puede ser mixta y mostrar una combinación de
consolidación, afectación nodular o intersticial. Esta última se observa como una extensión
del tumor por el intersticio broncovascular central desde la afectación de los ganglios
linfáticos o desde una masa pulmonar adyacente. A menudo se observa un broncograma
aéreo en las formas de consolidación y nodular. Los nódulos pueden cavitarse. La presencia
de adenopatías puede ayudar en el diagnóstico diferencial, especialmente con la
enfermedad de Hodgkin. Sin embargo, las adenopatías no necesariamente se encuentran en
caso de afectación primaria por linfoma no Hodgkin de los pulmones (8). La pesentación
con consolidación del adenocarcinoma y su subtipo, el carcinoma de células
broncoalveolares con frecuencia se diagnostica erróneamente como una neumonía lobar.
Muchos pacientes tienen fiebre, tos y síntomas sistémicos compatibles con una infección
que puede estar superpuesta al tumor. La coexistencia de otros hallazgos pulmonares,
como nódulos menores de 1 cm que pueden ser en vidrio esmerilado o cavitarios o áreas
dispersas de vidrio esmerilado, debe levantar la sospecha de la existencia de una neoplasia
maligna. Raramente pueden desarrollarse cambios quísticos en la consolidación o en
los nódulos. Esto puede confundirse con bronquiectasias o cavitación por necrosis. El
patrón en vidrio esmerilado con engrosamiento septal parecido a un enlosado irregular es
un patrón infrecuente del adenocarcinoma metastásico, aunque ha sido descrito.
La afectación pulmonar del sarcoma de Kaposi suele incluir adenopatías mediastínicas e
hiliares. El tumor tiende a extenderse por los espacios broncovasculares en el parénquima.
Se desarrollan múltiples lesiones en forma de llama o nódulos de márgenes mal definidos o
en vidrio esmerilado con su misma distribución, y suele contener un broncograma aéreo.
Sin embargo, otras manifestaciones incluyen un nódulo pulmonar aislado, derrame pleural
o lesiones traqueales o bronquiales .
Metástasis ganglionares en el tórax
La detección de adenopatías a distancia no sospechadas tiene un impacto significativo
en la estadificación y el pronóstico del paciente. En la radiografía de tórax, la manifestación
más frecuente de las metástasis intratorácicas son múltiples nódulos pulmonares, seguidos
de adenopatías. Los tumores que con mayor frecuencia tienen metástasis que se identifican
en la radiografía de tórax son los tumores renales y de vías urinarias, melanoma, mama y
tumores de cabeza y cuello.
La distribución de las adenopatías más frecuentemente identificadas en la radiografía es
el mediastino, especialmente la región paratraqueal derecha (9). Numerosos estudios sobre
técnicas de imagen en el cáncer de pulmón han demostrado que la tomografia computadaes
superior a las radiografías de tórax en la detección de metástasis ganglionares. Williams et
al demostraron que la tomografia computada fue superior a la radiografía de tórax en la
detección de seminoma testicular metastásico. En la radiografía de tórax se hallaron
metástasis en 25 de 200 pacientes que incluyeron adenopatías mediastínicas en 17,
metástasis pulmonares en 7, derrames pleurales en 5 y masas pleurales en 2 pacientes. Sin
embargo, por tomografia computada se hallaron metástasis en 30 pacientes con adenopatías
mediastínicas en 21, metástasis pulmonares en 12, derrames pleurales en 6 y masas
pleurales en 2 pacientes.
La tomografia computada mostró enfermedad en 5 pacientes con radiografías de tórax
normales y metástasis adicionales en 4 pacientes con radiografías anormales. La
caracterización de las adenopatías por tomografía computada está limitada por el uso de un
umbral de tamaño para detectar ganglios anómalos. Los ganglios linfáticos son anormales
si el diámetro del eje corto es mayor de 1 cm. Debido a la utilización de los criterios de
tamaño, las metástasis ganglionares causadas por una enfermedad inflamatoria o infecciosa
con frecuencia se interpretan como neoplásicas.
Metástasis pleurales
Un 22% de los derrames pleurales de reciente diagnóstico identificados por radiografía
de tórax en adultos son malignos. La probabilidad de neoplasia maligna en un derrame
pleural unilateral de reciente diagnóstico aumenta con la edad del paciente y el tamaño del
derrame. Según Blackman y Rabin un 50% de los pacientes con derrames
pleurales bilaterales y tamaño cardíaco normal tienen una neoplasia maligna. El
adenocarcinoma metastásico causa la mayoría hasta un 80% de los derrames pleurales
malignos, sin embargo, en el 7-10% de los casos se desconoce el foco primario. El cáncer
broncógeno es el origen del 36-43% de los derrames pleurales malignos, seguido del cáncer
de mama (9-25%) y el linfoma (7-10%) (12). La radiografía de tórax en bipedestación es
la exploración radiográfica que debemos realizar para valorar un derrame pleural, aunque
tiene sus limitaciones porque no detecta volúmenes pequeños. Según Blackmore et al,
menor cantidad de líquido detectable es de 50 ml, y lo identificamos como un signo del
menisco en el ángulo costofrénico en la radiografía lateral de tórax.
Cuando identificamos un signo del menisco en una radiografía posteroanterior, el
volumen de líquido es de 200 ml aproximadamente. Con un volumen de 500 ml el derrame
habitualmente oculta el diafragma (13). Otros estudios han demostrado que las radiografías
en decúbito lateral pueden detectar incluso 5 ml de líquido; sin embargo, esta proyección ve
limitada su utilidad si sobre el tórax lateral se superponen partes blandas densas. Pocos
artículos publicados han utilizado la radiografía de tórax para valorar la incidencia de
derrames malignos de tumores específicos, exceptuando el linfoma. En las radiografías de
tórax, la incidencia de derrame pleural en pacientes con enfermedad de Hodgkin primaria
es del 7-13% y del 10% en pacientes con linfoma no Hodgkin primario (12).
La tomografia axial aumenta la sensibilidad de la detección de metástasis en el tórax. Por
ejemplo, Filly et al describieron que el 80% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin
primaria y derrame pleural también tenían adenopatías en la radiografía de tórax (14).
Castellino describió una incidencia del 100% en la tomografia. La ecografía es sensible
para la detección y cuantificación de los derrames pleurales. Yang et al hallaron que la
ecografía era útil para caracterizar la naturaleza de los derrames pleurales. Los trasudados
con frecuencia eran anecoicos.
Aunque los exudados también pueden ser anecoicos, el líquido que era complejo,
ecogénico homogéneo o contenía tabiques complejos era específico de un exudado.
Los hallazgos asociados como engrosamiento pleural o lesiones pulmonares subyacentes
también eran indicativos de un exudado. En su estudio, sólo la presencia de nódulos
pleurales fue útil para detectar una neoplasia maligna en el espacio pleural. (15). Gorg et al
(16) describieron resultados similares en la ecografía, y hallaron que sólo la presencia de
masas pleurales era específica de una neoplasia maligna.
Según un estudio de Bradley y Metreweli la ecografía de la pleura fue útil para valorar
derrames malignos al distinguir entre masas pleurales benignas y malignas y como técnica
radiológica en tiempo real para practicar la biopsia percutánea.
Por ejemplo, la obtención de imágenes en tiempo real permitió detectar anomalías
vasculares benignas, que se identificaron fácilmente como anecoicas y pulsátiles. Los
tumores malignos mostraron una ecogenicidad variable, indicativa de compatibilidad con
partes blandas.
Otros hallazgos ecográficos que se correlacionaron con una neoplasia maligna eran una
interrupción de la línea pleural (90%) y una disminución del movimiento de la masa con la
respiración. Aunque la resolución espacial de la tomografia es excelente, los estudios con
correlación quirúrgica han demostrado que pueden no identificarse pequeños
depósitos tumorales pleurales. (17). Según Akaogi et al, la presencia de pequeños nódulos
en las cisuras interlobares en un paciente con cáncer de pulmón sin derrame puede ser el
único signo de afectación pleural.
Los derrames malignos con frecuencia no muestran cambios pleurales en la tomografia
realzada con contraste. Aproximadamente el 50% de los derrames pleurales se parecen a un
trasudado simple sin cambios pleurales. La ausencia de engrosamiento pleural asociado o
nodularidad no excluye una neoplasia. Varios estudios han valorado el uso de la tomografia
para establecer criterios para detectar una enfermedad pleural maligna. Arenas-Jimenez et
al hallaron que los nódulos pleurales y el engrosamiento pleural nodular fueron los
hallazgos más sensibles y specíficos de derrame pleural maligno.
El hallazgo de engrosamiento pleural mediastínico y circunferencial también fue más
frecuente en la neoplasia maligna, pero podía verse en un empiema. Los hallazgos
asociados, como la presencia de una masa o nódulos pulmonares,
adenopatías mediastínicas, una masa en la pared torácica y nódulos hepáticos, permitieron
confirmar cualquier sospecha radiológica (18). En pacientes con linfoma, los hallazgos
complementarios de tumor extrapleural o adenopatías en el espacio extrapleural en la
tomografia pueden ayudar a explicar la etiología de la enfermedad pleural. En un estudio de
Aquino et al se halló que el 41% de los pacientes con linfoma y derrame pleural tenían una
adenopatía pleural o extrapleural patológica. Un 95% de los pacientes con un
tumor extrapleural presentaban adenopatías adyacentes paraespinales y mediastínicas
posteriores.
Se ha descrito que la RM es útil para detectar neoplasias malignas pleurales. En un
estudio de Falaschi et al se halló que la RM era igual a la tomografiaen la detección de
cambios morfológicos sospechosos de neoplasia pleural maligna.
Los autores también hallaron que la resonancia magnética proporcionaba información
adicional por los cambios en la intensidad de la señal de la neoplasia maligna. En 6
pacientes la tomografia fue incierta, mientras que la información de la resonancia
magnetica permitió distinguir entre enfermedad benigna y maligna. Los hallazgos de la
resonancia magnetica que consideraron más útiles fueron una alta intensidad de señal en los
estudios con densidad de protones y potenciados en T2, y el uso del
cociente lesión/músculo en cada secuencia. Hierholzer et al hallaron resultados similares
(19).
La Tomografia computada y la resonancia magnética fueron sensibles 93 y 96%,
respectivamente en la detección de cambios morfológicos de enfermedad pleural maligna
es decir, engrosamiento pleural mediastínico, nodularidad, contorno pleural irregular e
infiltración de pared torácica o diafragma).
La resonancia magnética pudo mostrar un aumento de la señal indicativo de neoplasia
maligna en series potenciadas en T2 y potenciadas en T1 con realce de contraste, con
sensibilidades del 91 y 93%, respectivamente. No hubo hallazgos significativos en
imágenes potenciadas en T1 sin realce de contraste.
Como técnica radiológica general para hacer la valoración rutinaria pretratamiento de
una neoplasia maligna de tórax, la tomografia computada es más práctica y rentable. Sin
embargo, la resonancia magnética es más sensible para detectar una afectación tumoral de
la pared torácica y el diafragma.
La RM es superior a la TC en la valoración de la pared torácica y la afectación
mediastínica por tumores del surco superior (17). Carlsen et al también hallaron que la RM
es útil en la valoración retratamiento de pacientes con linfoma mediastínico y sospecha de
afectación de pared torácica y pleura. La resonancia magnetica detectó una neoplasia
maligna de la pared torácica o pleura en 22 de 57 pacientes, en comparación con la
tomografia, que sólo detectó enfermedad en 12 pacientes.
METODOLOGÍA
Se revisaron las de manera retrospectiva 514 reportes de estudios de tomografía axial
computada de tórax, en pacientes que se presentaron a la consulta externa con alun tipo de
tumoración a nivel de parénquima pulmonar sin tener el antecedente de neoplasia extra
torácica, sin haber recibido tratamiento alguno, mostrando principal interés a la descripción
de las características morfológicas de las lesiones y se correlaciono con la estirpe
histológica.
Retrospectivo, pacientes que acudieron al servicio de consulta externa con diagnostico de
metastasis pulmonares en el periodo comprendido del 01 de enero del 2008 al 01 de enero
del 2013. Observacional, descriptivo, transversal, únicamente se realiza una medicion a
través del tiempo.
CONSIDERACIONES ÉTICAS.
Todos los pacientes contaban con hoja de consentimiento informadopara la realizacion de
la tomografia computada.
RESULTADOS
El sexo femenino predomino con un porcentaje del 58% ( 299 pacientes ) y el masculn
represento 41% (215 pacientes).
SEXO Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
1 299 58,2 58,2 58,2
2 215 41,8 41,8 100,0
Total 514 100,0 100,0
En cuanto al rango de edad fue la minima de 19 años y la maxima de 112, la edad
media fue 52 años, 31 pacientes (6%) con edad menor a 25 años, 189 pacientes (36%) con
edad entres 26 y 50 años, el grupo que predomino fue entre los 51 y 75 añso (45 %) y los
pacientes con edad mayor a 75 años fueron 61 (12%).
La histologia mas frecuente por mucho corresponde a carcinomas los cuales en total suman
un porcentaje de 47% lo que corresponde a 242 pacientes en orden de frecuencia el mayor
lo ocupa el carcinoma canalicular de mama, segido del carcinoma celulas claras renal con
porcentaje de 8.9 % (46 pacientes ), carcinoma epitelial de ovario en 8.6% (44 pacientes),
carcinoma epidermoide en 6.6 % (34 pacientes) y el carcinoma sin otra especificacion en
6% (31 pacientes).
La segunda histologia mas frecuente fue el adenocarcinoma presentandose en 26.5 %
(136 pacientes) dentro de cuyas localizaciones mas comunes esta el endometrioide 7.7 5
(40 pacientes), en tubo digestivo 12% (62 pacientes) en el cual predomina en frecuencia
colon y recto sigmoides 6.6%.
EDAD Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
1 31 6,0 6,0 6,0
2 189 36,8 36,8 42,8
3 233 45,3 45,3 88,1
4 61 11,9 11,9 100,0
Total 514 100,0 100,0
En menor frecuencia estan los tumores decelulas germinales en porcentajes de 3.9% (20
pacientes), los sarcomas con un 11.3% (58 pacientes), melanoma en 5.6 % ( 29 pacientes) y
otros tumores 5.6% considerando aquellos como neuroectodermico primitivos,
hepatocelulares.
El sexo femenino predomino con un porcentaje del 58% (299) y el masculino represento
41% (215). El rango de edad mínima fue 19 años y máxima de 112 con edad media de 52
años, predominando el rango de edad entre los 51 y 75 años (45 %).
El 60 % de los pacientes presento depósitos en otros órganos entre los que destaco, hígado,
hueso, ganglios regionales y pleura.
HISTOPATOLOGIA Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
CARCINOMA
Carc. Renal C. Claras
242
46
47
8,9
47
8,9
8.9
Carc. canalicular 87 16,9 16,9 25.8
Carc. Epidermoide 34 6,6 6,6 32.4
Carc. Epitelial Ovario 44 8.6 8.6 41
Carc. SOE 31 6 6 47
ADENOCARCINOMA 136 26.5 26.5
Endometrioide 40 7.7 7.7 54.7
Tubo digestivo 62 12 12
Colon y recto sigmoides 34 6.6 6.6 61.3
Gástrico 15 2.9 2.9 64.2
Canal anal 7 1.3 1.3 65.5
Esófago 6 1.2 1.2 66.7
Primario desconocido 7 1.3 1.3 68.1
Páncreas 12 2.3 2.3 70.4
Hígado 6 1.2 1.2 71.5
Otras 9 1.8 1.8 73.5
TU. CEL. GERMINALES 20 3.9 3.9 77.4
SARCOMA 58 11,3 11,3 88.7
MELANOMA 29 5,6 5,6 94.4
OTROS 29 5,6 5,6 100,0
Total 514 100,0 100,0 100
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Colby Tv, Swensens SJ: Anatomic distribution and histopathologic patter in difuse lun
disease: correlation with HRCT. J Thorac Imagin 1996; 11:1-26
2. Heitzman ER: the lung radiologic-pathologic correlations, ed 2. St. Luis, Mosby, 1984
3. Rubin SA:Radilogy of immunologic disease of the lung. J Thorac Imaging 988; 21-39.
4. Kim KI, Lee MK, et al: Imaging ofoccupational lung disease. RadioGraphics 151-191.
5. Chen JTT, Dahmash NS, Ravin CE, et al: metastatic melanoma to the thorax: report of
130 patients. Am J Roentgenol 1981; 137:293-298.
6. Tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares: estudio de supervivencia. Arch
Bronconeumol. 2000; 36:569-73.)
7. Willis RA . Los tumores secundarios de los pulmones . La diseminación de los tumores
en el cuerpo humano . 3 ª ed . Londres , Inglaterra : Butterworths , 1973 ; 167-174 .
8. Spencer H. Patología del pulmón Nueva York , Pergamon , 1977 ; 999 a 1010 .
9. Crow J , Slavin G, Kreel L. metástasis pulmonar : estudio anatomopatológico y
radiológico . Cancer 1981 ; 47:2595-2602 . CrossRefMedline
10. Coppage L , Shaw C , Curtis AM . La enfermedad metastásica en el pecho en pacientes
con neoplasias extratorácicas . J Thorac de imágenes 1987 ; 2:24-37 . Medline
11. Libshitz HI, . Metástasis pulmonares . Rad.Clin North Am. 1982 ; 20:437-451 . Medline
12. Davis SD . Evaluación de TAC para las metástasis pulmonares en pacientes con
neoplasias extratorácicas . Radiology 1991 ; 180:1-12 . Resumen / Texto completo
13. Hirakata K, Nakata H, Nakagawa T. TC de metástasis con correlación patológica.
Semin Ultrasonido CT MR 1995 ; 16:379-394 . CrossRefMedline
14. bruto BH, Glazer GM , Bookstein FL . Múltiples nódulos pulmonares detectados por
tomografía computarizada : implicaciones diagnósticas. J Comput Assist Tomogr 1985 ;
9:880-885 . Medline
15. Dodd GD , Boyle JJ . Excavación metástasis pulmonares. AJR Am J Roentgenol 1961 ;
85:277-293 .
16. Chaudhuri MR . Metástasis pulmonares cavitarias . Torax 1970 ; 49:412-416 .
17. D' Angio GJ, Iannaccone G. El neumotórax espontáneo como complicación de
metástasis pulmonares en los tumores malignos de la infancia. AJR Am J Roentgenol
1961 ; 86:1092-1102 .
18. Patel AM, Ryn JH . Angiosarcoma en el pulmón . Chest 1993 ; 103:1531-1535 .
CrossRefMedline
19. Thalinger AR , Rosenthal SN, Borg S , Arseneau JC . La cavitación de las metástasis
pulmonares como una respuesta a la quimioterapia . Cáncer 1980 ; 46:1329-1332 .
CrossRefMedline
