UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

TESINA DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIOacuteN DEL

TIacuteTULO DE

MEacuteDICO GENERAL

TITULO

Anaacutelisis de la prevalencia de heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio

Espejo periacuteodo enero a diciembre 2012

AUTORAS

Fabiola Pilataxi Mariacutea Rosa Simaliza

TUTORAS

Dra Mercedes Almagro Msc Dra Lucila De La Calle

RIOBAMBA ndash ECUADOR

2013-2014

DERECHO DE AUTORIacuteA

Nosotras Fabiola Pilataxi

Chacaguasay Mariacutea Rosa Simaliza

Tenelema somos responsables de

todo el contenido de este trabajo

investigativo los derechos de

autoriacutea pertenecen a la Universidad

Nacional de Chimborazo

AGRADECIMIENTO

Al finalizar el presente trabajo queremos mostrar un eterno agradecimiento a Dios a

nuestros Padres Hermanos y demaacutes familiares de la misma manera nuestra gratitud a

una gran institucioacuten como la Universidad Nacional de Chimborazo que nos ofrecioacute una

formacioacuten integral asiacute tambieacuten al Hospital de Especialidades Eugenio Espejo quien nos

abrioacute sus puertas para nuestro aprendizaje a todos y cada uno de nuestros profesores y

Doctores que generosamente transmitieron parte de sus conocimientos y experiencias en

pro de nuestra formacioacuten meacutedica facilitaacutendonos para que eacuteste trabajo llegue a un feliz

teacutermino

A nuestros directores de Tesina en especial a la Dra Mercedes Almagro Msc y a la

Dra Lucila De la Calle por la dedicacioacuten e importancia dada al presente trabajo y por el

respeto a nuestras sugerencias e ideas

Por ello es para nosotros un verdadero placer utilizar este espacio para ser justos y

consecuentes con ellas expresaacutendoles nuestro agradecimiento

Las Autoras

INDICE GENERAL

LISTA DE CUADROS I

LISTA DE GRAgraveFICOS III

RESUMEN V

INTRODUCCIOacuteN VI

CAPITULO I 3

1 PROBLEMATIZACIOacuteN 3

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 5

13 OBJETIVOS 5

131 OBJETIVO GENERAL 5

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS 6

14 JUSTIFICACIOacuteN 6

CAPITULO II 8

2 MARCO TEORICO 8

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL 8

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA 8

211 BASE LEGAL 8

212 CLASIFICACIOacuteN 10

213 ETIOLOGIacuteA 11

214 FACTORES DE RIESGO 12

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS 14

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA ABDOMINAL 17

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO 17

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS 18

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS 19

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS 19

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE 20

2161 FUNDA DE BOGOTAacute 21

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS 22

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O TPN 24

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS 25

23 HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 28

231 HIPOacuteTESIS 28

232 VARIABLES 28

24 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 29

CAPITULO III 30

3 MARCO METODOLOacuteGICO 30

31 MEacuteTODO 30

32 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 30

321 POBLACIOacuteN 30

322 MUESTRA 30

33 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 31

34 TEacuteCNICAS PARA EL ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS 31

CAPIacuteTULO IV 32

4 ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS 32

41 ANAacuteLISIS DE LOS RESULTADOS 32

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 45

CAPITULO V 47

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 47

CONCLUSIONES 47

RECOMENDACIONES 49

BIBLIOGRAFIA 50

ANEXOS 55

I

LISTA DE CUADROS

TABLA 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

TABLA 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

II

TABLA 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

TABLA 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

III

LISTA DE GRAgraveFICOS

GRAacuteFICO 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

GRAacuteFICO 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

IV

GRAacuteFICO 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

V

RESUMEN

Antecedentes Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran

demanda de atencioacuten y el intereacutes radica en tener un manejo adecuado Objetivos

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y determinar el

diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012 Meacutetodo Se realizoacute

un estudio descriptivo ndash retrospectivo de 50 pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal Resultados Este estudio mostro que de 1682 pacientes (100) intervenidos

quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal solo 50 pacientes (3)

presentaron herida abierta de la pared abdominal De 184 pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas se registroacute que 134 (73) fueron atendidos por otras lesiones en el

organismo y solo 50 (27) fueron tratados por heridas abiertas de pared abdominal El

sexo femenino predomino 30 (60) La edad predominante se ubicoacute en la sexta deacutecada

de la vida con 18 (34) 19 pacientes (38) tuvieron un diagnoacutestico de Apendicitis

Complicada La complicacioacuten maacutes frecuente fue el absceso presentada en 31 pacientes

(62) 12 (24) fiacutestulas y 7 (14) hernia incisional Los factores de riesgo

predominantes fueron la Diabetes Mellitus 12 (24) Hipertensioacuten Arterial 10 (20)

El nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas varioacute de 1 a 2 en 40 (80) de pacientes En 16

(32) heridas abiertas se cultivoacute E coli El tiempo de seguimiento varioacute entre de 15 a

81 diacuteas con promedio de 59 diacuteas La teacutecnica de manejo en 38 (76) fue con curaciones

simples y avanzadas en 10 pacientes (20 ) se utilizoacute la teacutecnica de Vacumm Pack

provisional y 2 (4) fueron tratados con Funda de Bogotaacute En 38 (76) el cierre

secundario fue de la piel en 12 (24) la aponeurosis La mortalidad se presentoacute en 2

(4) pacientes Conclusiones La prevalencia de heridas abiertas tratadas en este

proceso solo constituyo un pequentildeo porcentaje del total de pacientes operados del

abdomen Recomendaciones Estimular e impulsar el mantenimiento de la cliacutenica de

heridas como apoyo para el manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

DERECHO DE AUTORIacuteA

Nosotras Fabiola Pilataxi

Chacaguasay Mariacutea Rosa Simaliza

Tenelema somos responsables de

todo el contenido de este trabajo

investigativo los derechos de

autoriacutea pertenecen a la Universidad

Nacional de Chimborazo

AGRADECIMIENTO

Al finalizar el presente trabajo queremos mostrar un eterno agradecimiento a Dios a

nuestros Padres Hermanos y demaacutes familiares de la misma manera nuestra gratitud a

una gran institucioacuten como la Universidad Nacional de Chimborazo que nos ofrecioacute una

formacioacuten integral asiacute tambieacuten al Hospital de Especialidades Eugenio Espejo quien nos

abrioacute sus puertas para nuestro aprendizaje a todos y cada uno de nuestros profesores y

Doctores que generosamente transmitieron parte de sus conocimientos y experiencias en

pro de nuestra formacioacuten meacutedica facilitaacutendonos para que eacuteste trabajo llegue a un feliz

teacutermino

A nuestros directores de Tesina en especial a la Dra Mercedes Almagro Msc y a la

Dra Lucila De la Calle por la dedicacioacuten e importancia dada al presente trabajo y por el

respeto a nuestras sugerencias e ideas

Por ello es para nosotros un verdadero placer utilizar este espacio para ser justos y

consecuentes con ellas expresaacutendoles nuestro agradecimiento

Las Autoras

INDICE GENERAL

LISTA DE CUADROS I

LISTA DE GRAgraveFICOS III

RESUMEN V

INTRODUCCIOacuteN VI

CAPITULO I 3

1 PROBLEMATIZACIOacuteN 3

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 5

13 OBJETIVOS 5

131 OBJETIVO GENERAL 5

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS 6

14 JUSTIFICACIOacuteN 6

CAPITULO II 8

2 MARCO TEORICO 8

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL 8

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA 8

211 BASE LEGAL 8

212 CLASIFICACIOacuteN 10

213 ETIOLOGIacuteA 11

214 FACTORES DE RIESGO 12

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS 14

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA ABDOMINAL 17

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO 17

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS 18

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS 19

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS 19

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE 20

2161 FUNDA DE BOGOTAacute 21

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS 22

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O TPN 24

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS 25

23 HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 28

231 HIPOacuteTESIS 28

232 VARIABLES 28

24 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 29

CAPITULO III 30

3 MARCO METODOLOacuteGICO 30

31 MEacuteTODO 30

32 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 30

321 POBLACIOacuteN 30

322 MUESTRA 30

33 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 31

34 TEacuteCNICAS PARA EL ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS 31

CAPIacuteTULO IV 32

4 ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS 32

41 ANAacuteLISIS DE LOS RESULTADOS 32

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 45

CAPITULO V 47

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 47

CONCLUSIONES 47

RECOMENDACIONES 49

BIBLIOGRAFIA 50

ANEXOS 55

I

LISTA DE CUADROS

TABLA 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

TABLA 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

II

TABLA 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

TABLA 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

III

LISTA DE GRAgraveFICOS

GRAacuteFICO 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

GRAacuteFICO 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

IV

GRAacuteFICO 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

V

RESUMEN

Antecedentes Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran

demanda de atencioacuten y el intereacutes radica en tener un manejo adecuado Objetivos

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y determinar el

diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012 Meacutetodo Se realizoacute

un estudio descriptivo ndash retrospectivo de 50 pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal Resultados Este estudio mostro que de 1682 pacientes (100) intervenidos

quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal solo 50 pacientes (3)

presentaron herida abierta de la pared abdominal De 184 pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas se registroacute que 134 (73) fueron atendidos por otras lesiones en el

organismo y solo 50 (27) fueron tratados por heridas abiertas de pared abdominal El

sexo femenino predomino 30 (60) La edad predominante se ubicoacute en la sexta deacutecada

de la vida con 18 (34) 19 pacientes (38) tuvieron un diagnoacutestico de Apendicitis

Complicada La complicacioacuten maacutes frecuente fue el absceso presentada en 31 pacientes

(62) 12 (24) fiacutestulas y 7 (14) hernia incisional Los factores de riesgo

predominantes fueron la Diabetes Mellitus 12 (24) Hipertensioacuten Arterial 10 (20)

El nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas varioacute de 1 a 2 en 40 (80) de pacientes En 16

(32) heridas abiertas se cultivoacute E coli El tiempo de seguimiento varioacute entre de 15 a

81 diacuteas con promedio de 59 diacuteas La teacutecnica de manejo en 38 (76) fue con curaciones

simples y avanzadas en 10 pacientes (20 ) se utilizoacute la teacutecnica de Vacumm Pack

provisional y 2 (4) fueron tratados con Funda de Bogotaacute En 38 (76) el cierre

secundario fue de la piel en 12 (24) la aponeurosis La mortalidad se presentoacute en 2

(4) pacientes Conclusiones La prevalencia de heridas abiertas tratadas en este

proceso solo constituyo un pequentildeo porcentaje del total de pacientes operados del

abdomen Recomendaciones Estimular e impulsar el mantenimiento de la cliacutenica de

heridas como apoyo para el manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

AGRADECIMIENTO

Al finalizar el presente trabajo queremos mostrar un eterno agradecimiento a Dios a

nuestros Padres Hermanos y demaacutes familiares de la misma manera nuestra gratitud a

una gran institucioacuten como la Universidad Nacional de Chimborazo que nos ofrecioacute una

formacioacuten integral asiacute tambieacuten al Hospital de Especialidades Eugenio Espejo quien nos

abrioacute sus puertas para nuestro aprendizaje a todos y cada uno de nuestros profesores y

Doctores que generosamente transmitieron parte de sus conocimientos y experiencias en

pro de nuestra formacioacuten meacutedica facilitaacutendonos para que eacuteste trabajo llegue a un feliz

teacutermino

A nuestros directores de Tesina en especial a la Dra Mercedes Almagro Msc y a la

Dra Lucila De la Calle por la dedicacioacuten e importancia dada al presente trabajo y por el

respeto a nuestras sugerencias e ideas

Por ello es para nosotros un verdadero placer utilizar este espacio para ser justos y

consecuentes con ellas expresaacutendoles nuestro agradecimiento

Las Autoras

INDICE GENERAL

LISTA DE CUADROS I

LISTA DE GRAgraveFICOS III

RESUMEN V

INTRODUCCIOacuteN VI

CAPITULO I 3

1 PROBLEMATIZACIOacuteN 3

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 5

13 OBJETIVOS 5

131 OBJETIVO GENERAL 5

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS 6

14 JUSTIFICACIOacuteN 6

CAPITULO II 8

2 MARCO TEORICO 8

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL 8

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA 8

211 BASE LEGAL 8

212 CLASIFICACIOacuteN 10

213 ETIOLOGIacuteA 11

214 FACTORES DE RIESGO 12

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS 14

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA ABDOMINAL 17

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO 17

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS 18

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS 19

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS 19

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE 20

2161 FUNDA DE BOGOTAacute 21

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS 22

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O TPN 24

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS 25

23 HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 28

231 HIPOacuteTESIS 28

232 VARIABLES 28

24 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 29

CAPITULO III 30

3 MARCO METODOLOacuteGICO 30

31 MEacuteTODO 30

32 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 30

321 POBLACIOacuteN 30

322 MUESTRA 30

33 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 31

34 TEacuteCNICAS PARA EL ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS 31

CAPIacuteTULO IV 32

4 ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS 32

41 ANAacuteLISIS DE LOS RESULTADOS 32

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 45

CAPITULO V 47

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 47

CONCLUSIONES 47

RECOMENDACIONES 49

BIBLIOGRAFIA 50

ANEXOS 55

I

LISTA DE CUADROS

TABLA 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

TABLA 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

II

TABLA 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

TABLA 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

III

LISTA DE GRAgraveFICOS

GRAacuteFICO 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

GRAacuteFICO 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

IV

GRAacuteFICO 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

V

RESUMEN

Antecedentes Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran

demanda de atencioacuten y el intereacutes radica en tener un manejo adecuado Objetivos

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y determinar el

diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012 Meacutetodo Se realizoacute

un estudio descriptivo ndash retrospectivo de 50 pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal Resultados Este estudio mostro que de 1682 pacientes (100) intervenidos

quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal solo 50 pacientes (3)

presentaron herida abierta de la pared abdominal De 184 pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas se registroacute que 134 (73) fueron atendidos por otras lesiones en el

organismo y solo 50 (27) fueron tratados por heridas abiertas de pared abdominal El

sexo femenino predomino 30 (60) La edad predominante se ubicoacute en la sexta deacutecada

de la vida con 18 (34) 19 pacientes (38) tuvieron un diagnoacutestico de Apendicitis

Complicada La complicacioacuten maacutes frecuente fue el absceso presentada en 31 pacientes

(62) 12 (24) fiacutestulas y 7 (14) hernia incisional Los factores de riesgo

predominantes fueron la Diabetes Mellitus 12 (24) Hipertensioacuten Arterial 10 (20)

El nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas varioacute de 1 a 2 en 40 (80) de pacientes En 16

(32) heridas abiertas se cultivoacute E coli El tiempo de seguimiento varioacute entre de 15 a

81 diacuteas con promedio de 59 diacuteas La teacutecnica de manejo en 38 (76) fue con curaciones

simples y avanzadas en 10 pacientes (20 ) se utilizoacute la teacutecnica de Vacumm Pack

provisional y 2 (4) fueron tratados con Funda de Bogotaacute En 38 (76) el cierre

secundario fue de la piel en 12 (24) la aponeurosis La mortalidad se presentoacute en 2

(4) pacientes Conclusiones La prevalencia de heridas abiertas tratadas en este

proceso solo constituyo un pequentildeo porcentaje del total de pacientes operados del

abdomen Recomendaciones Estimular e impulsar el mantenimiento de la cliacutenica de

heridas como apoyo para el manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

INDICE GENERAL

LISTA DE CUADROS I

LISTA DE GRAgraveFICOS III

RESUMEN V

INTRODUCCIOacuteN VI

CAPITULO I 3

1 PROBLEMATIZACIOacuteN 3

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 5

13 OBJETIVOS 5

131 OBJETIVO GENERAL 5

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS 6

14 JUSTIFICACIOacuteN 6

CAPITULO II 8

2 MARCO TEORICO 8

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL 8

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA 8

211 BASE LEGAL 8

212 CLASIFICACIOacuteN 10

213 ETIOLOGIacuteA 11

214 FACTORES DE RIESGO 12

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS 14

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA ABDOMINAL 17

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO 17

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS 18

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS 19

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS 19

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE 20

2161 FUNDA DE BOGOTAacute 21

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS 22

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O TPN 24

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS 25

23 HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 28

231 HIPOacuteTESIS 28

232 VARIABLES 28

24 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 29

CAPITULO III 30

3 MARCO METODOLOacuteGICO 30

31 MEacuteTODO 30

32 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 30

321 POBLACIOacuteN 30

322 MUESTRA 30

33 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 31

34 TEacuteCNICAS PARA EL ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS 31

CAPIacuteTULO IV 32

4 ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS 32

41 ANAacuteLISIS DE LOS RESULTADOS 32

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 45

CAPITULO V 47

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 47

CONCLUSIONES 47

RECOMENDACIONES 49

BIBLIOGRAFIA 50

ANEXOS 55

I

LISTA DE CUADROS

TABLA 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

TABLA 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

II

TABLA 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

TABLA 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

III

LISTA DE GRAgraveFICOS

GRAacuteFICO 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

GRAacuteFICO 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

IV

GRAacuteFICO 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

V

RESUMEN

Antecedentes Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran

demanda de atencioacuten y el intereacutes radica en tener un manejo adecuado Objetivos

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y determinar el

diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012 Meacutetodo Se realizoacute

un estudio descriptivo ndash retrospectivo de 50 pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal Resultados Este estudio mostro que de 1682 pacientes (100) intervenidos

quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal solo 50 pacientes (3)

presentaron herida abierta de la pared abdominal De 184 pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas se registroacute que 134 (73) fueron atendidos por otras lesiones en el

organismo y solo 50 (27) fueron tratados por heridas abiertas de pared abdominal El

sexo femenino predomino 30 (60) La edad predominante se ubicoacute en la sexta deacutecada

de la vida con 18 (34) 19 pacientes (38) tuvieron un diagnoacutestico de Apendicitis

Complicada La complicacioacuten maacutes frecuente fue el absceso presentada en 31 pacientes

(62) 12 (24) fiacutestulas y 7 (14) hernia incisional Los factores de riesgo

predominantes fueron la Diabetes Mellitus 12 (24) Hipertensioacuten Arterial 10 (20)

El nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas varioacute de 1 a 2 en 40 (80) de pacientes En 16

(32) heridas abiertas se cultivoacute E coli El tiempo de seguimiento varioacute entre de 15 a

81 diacuteas con promedio de 59 diacuteas La teacutecnica de manejo en 38 (76) fue con curaciones

simples y avanzadas en 10 pacientes (20 ) se utilizoacute la teacutecnica de Vacumm Pack

provisional y 2 (4) fueron tratados con Funda de Bogotaacute En 38 (76) el cierre

secundario fue de la piel en 12 (24) la aponeurosis La mortalidad se presentoacute en 2

(4) pacientes Conclusiones La prevalencia de heridas abiertas tratadas en este

proceso solo constituyo un pequentildeo porcentaje del total de pacientes operados del

abdomen Recomendaciones Estimular e impulsar el mantenimiento de la cliacutenica de

heridas como apoyo para el manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO 17

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS 18

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS 19

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS 19

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE 20

2161 FUNDA DE BOGOTAacute 21

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS 22

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O TPN 24

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS 25

23 HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 28

231 HIPOacuteTESIS 28

232 VARIABLES 28

24 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 29

CAPITULO III 30

3 MARCO METODOLOacuteGICO 30

31 MEacuteTODO 30

32 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 30

321 POBLACIOacuteN 30

322 MUESTRA 30

33 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 31

34 TEacuteCNICAS PARA EL ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS 31

CAPIacuteTULO IV 32

4 ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS 32

41 ANAacuteLISIS DE LOS RESULTADOS 32

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 45

CAPITULO V 47

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 47

CONCLUSIONES 47

RECOMENDACIONES 49

BIBLIOGRAFIA 50

ANEXOS 55

I

LISTA DE CUADROS

TABLA 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

TABLA 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

II

TABLA 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

TABLA 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

III

LISTA DE GRAgraveFICOS

GRAacuteFICO 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

GRAacuteFICO 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

IV

GRAacuteFICO 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

V

RESUMEN

Antecedentes Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran

demanda de atencioacuten y el intereacutes radica en tener un manejo adecuado Objetivos

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y determinar el

diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012 Meacutetodo Se realizoacute

un estudio descriptivo ndash retrospectivo de 50 pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal Resultados Este estudio mostro que de 1682 pacientes (100) intervenidos

quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal solo 50 pacientes (3)

presentaron herida abierta de la pared abdominal De 184 pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas se registroacute que 134 (73) fueron atendidos por otras lesiones en el

organismo y solo 50 (27) fueron tratados por heridas abiertas de pared abdominal El

sexo femenino predomino 30 (60) La edad predominante se ubicoacute en la sexta deacutecada

de la vida con 18 (34) 19 pacientes (38) tuvieron un diagnoacutestico de Apendicitis

Complicada La complicacioacuten maacutes frecuente fue el absceso presentada en 31 pacientes

(62) 12 (24) fiacutestulas y 7 (14) hernia incisional Los factores de riesgo

predominantes fueron la Diabetes Mellitus 12 (24) Hipertensioacuten Arterial 10 (20)

El nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas varioacute de 1 a 2 en 40 (80) de pacientes En 16

(32) heridas abiertas se cultivoacute E coli El tiempo de seguimiento varioacute entre de 15 a

81 diacuteas con promedio de 59 diacuteas La teacutecnica de manejo en 38 (76) fue con curaciones

simples y avanzadas en 10 pacientes (20 ) se utilizoacute la teacutecnica de Vacumm Pack

provisional y 2 (4) fueron tratados con Funda de Bogotaacute En 38 (76) el cierre

secundario fue de la piel en 12 (24) la aponeurosis La mortalidad se presentoacute en 2

(4) pacientes Conclusiones La prevalencia de heridas abiertas tratadas en este

proceso solo constituyo un pequentildeo porcentaje del total de pacientes operados del

abdomen Recomendaciones Estimular e impulsar el mantenimiento de la cliacutenica de

heridas como apoyo para el manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

41 ANAacuteLISIS DE LOS RESULTADOS 32

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 45

CAPITULO V 47

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 47

CONCLUSIONES 47

RECOMENDACIONES 49

BIBLIOGRAFIA 50

ANEXOS 55

I

LISTA DE CUADROS

TABLA 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

TABLA 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

II

TABLA 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

TABLA 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

III

LISTA DE GRAgraveFICOS

GRAacuteFICO 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

GRAacuteFICO 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

IV

GRAacuteFICO 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

V

RESUMEN

Antecedentes Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran

demanda de atencioacuten y el intereacutes radica en tener un manejo adecuado Objetivos

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y determinar el

diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012 Meacutetodo Se realizoacute

un estudio descriptivo ndash retrospectivo de 50 pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal Resultados Este estudio mostro que de 1682 pacientes (100) intervenidos

quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal solo 50 pacientes (3)

presentaron herida abierta de la pared abdominal De 184 pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas se registroacute que 134 (73) fueron atendidos por otras lesiones en el

organismo y solo 50 (27) fueron tratados por heridas abiertas de pared abdominal El

sexo femenino predomino 30 (60) La edad predominante se ubicoacute en la sexta deacutecada

de la vida con 18 (34) 19 pacientes (38) tuvieron un diagnoacutestico de Apendicitis

Complicada La complicacioacuten maacutes frecuente fue el absceso presentada en 31 pacientes

(62) 12 (24) fiacutestulas y 7 (14) hernia incisional Los factores de riesgo

predominantes fueron la Diabetes Mellitus 12 (24) Hipertensioacuten Arterial 10 (20)

El nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas varioacute de 1 a 2 en 40 (80) de pacientes En 16

(32) heridas abiertas se cultivoacute E coli El tiempo de seguimiento varioacute entre de 15 a

81 diacuteas con promedio de 59 diacuteas La teacutecnica de manejo en 38 (76) fue con curaciones

simples y avanzadas en 10 pacientes (20 ) se utilizoacute la teacutecnica de Vacumm Pack

provisional y 2 (4) fueron tratados con Funda de Bogotaacute En 38 (76) el cierre

secundario fue de la piel en 12 (24) la aponeurosis La mortalidad se presentoacute en 2

(4) pacientes Conclusiones La prevalencia de heridas abiertas tratadas en este

proceso solo constituyo un pequentildeo porcentaje del total de pacientes operados del

abdomen Recomendaciones Estimular e impulsar el mantenimiento de la cliacutenica de

heridas como apoyo para el manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

I

LISTA DE CUADROS

TABLA 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

TABLA 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

II

TABLA 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

TABLA 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

III

LISTA DE GRAgraveFICOS

GRAacuteFICO 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

GRAacuteFICO 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

IV

GRAacuteFICO 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

V

RESUMEN

Antecedentes Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran

demanda de atencioacuten y el intereacutes radica en tener un manejo adecuado Objetivos

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y determinar el

diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012 Meacutetodo Se realizoacute

un estudio descriptivo ndash retrospectivo de 50 pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal Resultados Este estudio mostro que de 1682 pacientes (100) intervenidos

quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal solo 50 pacientes (3)

presentaron herida abierta de la pared abdominal De 184 pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas se registroacute que 134 (73) fueron atendidos por otras lesiones en el

organismo y solo 50 (27) fueron tratados por heridas abiertas de pared abdominal El

sexo femenino predomino 30 (60) La edad predominante se ubicoacute en la sexta deacutecada

de la vida con 18 (34) 19 pacientes (38) tuvieron un diagnoacutestico de Apendicitis

Complicada La complicacioacuten maacutes frecuente fue el absceso presentada en 31 pacientes

(62) 12 (24) fiacutestulas y 7 (14) hernia incisional Los factores de riesgo

predominantes fueron la Diabetes Mellitus 12 (24) Hipertensioacuten Arterial 10 (20)

El nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas varioacute de 1 a 2 en 40 (80) de pacientes En 16

(32) heridas abiertas se cultivoacute E coli El tiempo de seguimiento varioacute entre de 15 a

81 diacuteas con promedio de 59 diacuteas La teacutecnica de manejo en 38 (76) fue con curaciones

simples y avanzadas en 10 pacientes (20 ) se utilizoacute la teacutecnica de Vacumm Pack

provisional y 2 (4) fueron tratados con Funda de Bogotaacute En 38 (76) el cierre

secundario fue de la piel en 12 (24) la aponeurosis La mortalidad se presentoacute en 2

(4) pacientes Conclusiones La prevalencia de heridas abiertas tratadas en este

proceso solo constituyo un pequentildeo porcentaje del total de pacientes operados del

abdomen Recomendaciones Estimular e impulsar el mantenimiento de la cliacutenica de

heridas como apoyo para el manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

II

TABLA 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

TABLA 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

TABLA 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

TABLA 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

III

LISTA DE GRAgraveFICOS

GRAacuteFICO 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

GRAacuteFICO 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

IV

GRAacuteFICO 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

V

RESUMEN

Antecedentes Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran

demanda de atencioacuten y el intereacutes radica en tener un manejo adecuado Objetivos

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y determinar el

diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012 Meacutetodo Se realizoacute

un estudio descriptivo ndash retrospectivo de 50 pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal Resultados Este estudio mostro que de 1682 pacientes (100) intervenidos

quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal solo 50 pacientes (3)

presentaron herida abierta de la pared abdominal De 184 pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas se registroacute que 134 (73) fueron atendidos por otras lesiones en el

organismo y solo 50 (27) fueron tratados por heridas abiertas de pared abdominal El

sexo femenino predomino 30 (60) La edad predominante se ubicoacute en la sexta deacutecada

de la vida con 18 (34) 19 pacientes (38) tuvieron un diagnoacutestico de Apendicitis

Complicada La complicacioacuten maacutes frecuente fue el absceso presentada en 31 pacientes

(62) 12 (24) fiacutestulas y 7 (14) hernia incisional Los factores de riesgo

predominantes fueron la Diabetes Mellitus 12 (24) Hipertensioacuten Arterial 10 (20)

El nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas varioacute de 1 a 2 en 40 (80) de pacientes En 16

(32) heridas abiertas se cultivoacute E coli El tiempo de seguimiento varioacute entre de 15 a

81 diacuteas con promedio de 59 diacuteas La teacutecnica de manejo en 38 (76) fue con curaciones

simples y avanzadas en 10 pacientes (20 ) se utilizoacute la teacutecnica de Vacumm Pack

provisional y 2 (4) fueron tratados con Funda de Bogotaacute En 38 (76) el cierre

secundario fue de la piel en 12 (24) la aponeurosis La mortalidad se presentoacute en 2

(4) pacientes Conclusiones La prevalencia de heridas abiertas tratadas en este

proceso solo constituyo un pequentildeo porcentaje del total de pacientes operados del

abdomen Recomendaciones Estimular e impulsar el mantenimiento de la cliacutenica de

heridas como apoyo para el manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

III

LISTA DE GRAgraveFICOS

GRAacuteFICO 1 32

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes que presentaron herida abierta de pared

abdominal en relacion al total de cirugias del abdomen en el periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 2 33

Distribucioacuten de la frecuencia de pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 3 34

Distribucioacuten seguacuten edad de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 4 35

Distribucioacuten seguacuten sexo de los pacientes con heridas abiertas de pared abdominal en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 5 36

Distribucioacuten seguacuten diagnoacutestico prequirurgico de los pacientes con heridas abiertas de

pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a

diciembre del 2012

GRAacuteFICO 6 37

Distribucioacuten seguacuten complicaciones de los pacientes con heridas abiertas de pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 7 38

Distribucioacuten seguacuten factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas de la pared

abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

IV

GRAacuteFICO 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

V

RESUMEN

Antecedentes Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran

demanda de atencioacuten y el intereacutes radica en tener un manejo adecuado Objetivos

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y determinar el

diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012 Meacutetodo Se realizoacute

un estudio descriptivo ndash retrospectivo de 50 pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal Resultados Este estudio mostro que de 1682 pacientes (100) intervenidos

quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal solo 50 pacientes (3)

presentaron herida abierta de la pared abdominal De 184 pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas se registroacute que 134 (73) fueron atendidos por otras lesiones en el

organismo y solo 50 (27) fueron tratados por heridas abiertas de pared abdominal El

sexo femenino predomino 30 (60) La edad predominante se ubicoacute en la sexta deacutecada

de la vida con 18 (34) 19 pacientes (38) tuvieron un diagnoacutestico de Apendicitis

Complicada La complicacioacuten maacutes frecuente fue el absceso presentada en 31 pacientes

(62) 12 (24) fiacutestulas y 7 (14) hernia incisional Los factores de riesgo

predominantes fueron la Diabetes Mellitus 12 (24) Hipertensioacuten Arterial 10 (20)

El nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas varioacute de 1 a 2 en 40 (80) de pacientes En 16

(32) heridas abiertas se cultivoacute E coli El tiempo de seguimiento varioacute entre de 15 a

81 diacuteas con promedio de 59 diacuteas La teacutecnica de manejo en 38 (76) fue con curaciones

simples y avanzadas en 10 pacientes (20 ) se utilizoacute la teacutecnica de Vacumm Pack

provisional y 2 (4) fueron tratados con Funda de Bogotaacute En 38 (76) el cierre

secundario fue de la piel en 12 (24) la aponeurosis La mortalidad se presentoacute en 2

(4) pacientes Conclusiones La prevalencia de heridas abiertas tratadas en este

proceso solo constituyo un pequentildeo porcentaje del total de pacientes operados del

abdomen Recomendaciones Estimular e impulsar el mantenimiento de la cliacutenica de

heridas como apoyo para el manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

IV

GRAacuteFICO 8 39

Distribucioacuten seguacuten nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas de los pacientes con heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo

periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 9 40

Distribucion seguacuten geacutermenes cultivados en las heridas abiertas de la pared abdominal en

la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 10 41

Tiempo de seguimiento de las heridas abiertas de la pared abdominal de los pacientes

atendidos en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre

del 2012

GRAacuteFICO 11 42

Distribucion seguacuten la teacutecnica de manejo de la herida en los pacientes con heridas

abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo

enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 12 43

Distribucion de casos seguacuten el tipo de cierre secundario de la herida en los pacientes

con heridas abiertas de pared abdominal en la cliacutenica de heridas del hospital eugenio

espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

GRAacuteFICO 13 44

Distribucioacuten de la mortalidad de los pacientes atendidos en la cliacutenica de heridas en la

cliacutenica de heridas del hospital eugenio espejo periacuteodo enero a diciembre del 2012

V

RESUMEN

Antecedentes Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran

demanda de atencioacuten y el intereacutes radica en tener un manejo adecuado Objetivos

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y determinar el

diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012 Meacutetodo Se realizoacute

un estudio descriptivo ndash retrospectivo de 50 pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal Resultados Este estudio mostro que de 1682 pacientes (100) intervenidos

quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal solo 50 pacientes (3)

presentaron herida abierta de la pared abdominal De 184 pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas se registroacute que 134 (73) fueron atendidos por otras lesiones en el

organismo y solo 50 (27) fueron tratados por heridas abiertas de pared abdominal El

sexo femenino predomino 30 (60) La edad predominante se ubicoacute en la sexta deacutecada

de la vida con 18 (34) 19 pacientes (38) tuvieron un diagnoacutestico de Apendicitis

Complicada La complicacioacuten maacutes frecuente fue el absceso presentada en 31 pacientes

(62) 12 (24) fiacutestulas y 7 (14) hernia incisional Los factores de riesgo

predominantes fueron la Diabetes Mellitus 12 (24) Hipertensioacuten Arterial 10 (20)

El nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas varioacute de 1 a 2 en 40 (80) de pacientes En 16

(32) heridas abiertas se cultivoacute E coli El tiempo de seguimiento varioacute entre de 15 a

81 diacuteas con promedio de 59 diacuteas La teacutecnica de manejo en 38 (76) fue con curaciones

simples y avanzadas en 10 pacientes (20 ) se utilizoacute la teacutecnica de Vacumm Pack

provisional y 2 (4) fueron tratados con Funda de Bogotaacute En 38 (76) el cierre

secundario fue de la piel en 12 (24) la aponeurosis La mortalidad se presentoacute en 2

(4) pacientes Conclusiones La prevalencia de heridas abiertas tratadas en este

proceso solo constituyo un pequentildeo porcentaje del total de pacientes operados del

abdomen Recomendaciones Estimular e impulsar el mantenimiento de la cliacutenica de

heridas como apoyo para el manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

V

RESUMEN

Antecedentes Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran

demanda de atencioacuten y el intereacutes radica en tener un manejo adecuado Objetivos

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y determinar el

diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012 Meacutetodo Se realizoacute

un estudio descriptivo ndash retrospectivo de 50 pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal Resultados Este estudio mostro que de 1682 pacientes (100) intervenidos

quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal solo 50 pacientes (3)

presentaron herida abierta de la pared abdominal De 184 pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas se registroacute que 134 (73) fueron atendidos por otras lesiones en el

organismo y solo 50 (27) fueron tratados por heridas abiertas de pared abdominal El

sexo femenino predomino 30 (60) La edad predominante se ubicoacute en la sexta deacutecada

de la vida con 18 (34) 19 pacientes (38) tuvieron un diagnoacutestico de Apendicitis

Complicada La complicacioacuten maacutes frecuente fue el absceso presentada en 31 pacientes

(62) 12 (24) fiacutestulas y 7 (14) hernia incisional Los factores de riesgo

predominantes fueron la Diabetes Mellitus 12 (24) Hipertensioacuten Arterial 10 (20)

El nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas varioacute de 1 a 2 en 40 (80) de pacientes En 16

(32) heridas abiertas se cultivoacute E coli El tiempo de seguimiento varioacute entre de 15 a

81 diacuteas con promedio de 59 diacuteas La teacutecnica de manejo en 38 (76) fue con curaciones

simples y avanzadas en 10 pacientes (20 ) se utilizoacute la teacutecnica de Vacumm Pack

provisional y 2 (4) fueron tratados con Funda de Bogotaacute En 38 (76) el cierre

secundario fue de la piel en 12 (24) la aponeurosis La mortalidad se presentoacute en 2

(4) pacientes Conclusiones La prevalencia de heridas abiertas tratadas en este

proceso solo constituyo un pequentildeo porcentaje del total de pacientes operados del

abdomen Recomendaciones Estimular e impulsar el mantenimiento de la cliacutenica de

heridas como apoyo para el manejo de pacientes ambulatorios y hospitalizados

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

VI

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

1

INTRODUCCIOacuteN

En un 25 de pacientes con intervenciones de pared abdominal se presenta la infeccioacuten

y dehiscencia del sitio quiruacutergico por lo que constituyen un grave problema de salud ya

que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalizacioacuten tanto

por la prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria como por la necesidad de utilizar

medicamentos e insumos de alto costo como son los antibioacuteticos de uacuteltima generacioacuten y

amplio espectro (Jara 2009)

La infeccioacuten de la herida abierta de pared abdominal se produce despueacutes de un

procedimiento quiruacutergico invasivo Seguacuten el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia

Cliacutenica por lo menos 5 de los pacientes sometidos a intervenciones quiruacutergicas

desarrollan infecciones Ademaacutes al menos 20 de todas las infecciones asociadas al

cuidado de la salud provienen de heridas quiruacutergicas generando a su vez varias

complicaciones que van desde leves a fatales (Santalla 2007)

Desde que la teacutecnica quiruacutergica de abdomen abierto se impuso en la comunidad meacutedica

hacia 1980 (Teich-mann y Wittmann) como reacutegimen de exploracioacuten diaria y lavado de

la cavidad abdominal su manejo es un proceso que va desde el quiroacutefano hasta el

manejo en sala de recuperacioacuten y hospitalizacioacuten (Geraldo 2008)

Ademaacutes la infeccioacuten de las heridas es la primera causa de complicaciones que

conllevan a elevada morbilidad y contribuye a la mortalidad tardiacutea en lesionados

sometidos a laparotomiacutea por trauma abdominal La contaminacioacuten exoacutegena es un peligro

adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante La peritonitis aguda la

septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram

negativas y de geacutermenes anaerobio Por ello el reacutegimen de antibioacuteticos despueacutes de

producida la contaminacioacuten peritoneal deberaacute incluir la actividad contra ambos tipos de

microorganismos (Soler 2008)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

2

El cuidado de las heridas es uno de los principales factores para que la cicatrizacioacuten sea

efectiva y se reduzcan de esta manera las complicaciones que se reflejan en la presencia

de infeccioacuten estancia prolongada retardo en el proceso de cicatrizacioacuten y cicatrizacioacuten

patoloacutegica

El manejo de las heridas ha evolucionado hasta garantizar que una herida sea tratada

adecuadamente por personal con experiencia y entrenamiento ademaacutes de permitir que

heridas de gran extensioacuten y complicadas sean manejadas en forma ambulatoria

facilitando a la persona afectada reintegrarse a su nuacutecleo familiar y laboral

El manejo de un paciente con la teacutecnica del abdomen abierto presenta algunas ventajas

como son permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad facilitar el cierre de la cavidad

prevenir la evisceracioacuten permitir la adecuada ventilacioacuten evitar el cierre de la pared a

tensioacuten previniendo el desarrollo del siacutendrome de hipertensioacuten abdominal conservar

adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulacioacuten precoz (Borraez

2008)

Para la ejecucioacuten de este estudio se ha realizado una amplia revisioacuten bibliograacutefica que

fundamenta cientiacuteficamente el proceso investigativo Se recolectaron los datos en el

formulario especifico y se tabularon con el sistema Epi info y Excel 2010 para elaborar

tablas y graacuteficos que permitieron el anaacutelisis de los datos recogidos para finalmente

realizar una discusioacuten comparativa que facilite llegar a despejar las inquietudes

planteadas en los objetivos propuestos en esta investigacioacuten y emitir criterios

concluyentes en relacioacuten a la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

3

CAPITULO I

1 PROBLEMATIZACIOacuteN

11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia del manejo de heridas abiertas de la pared abdominal se basa en la alta

incidencia la severa morbilidad que se asocia a ellas y el impacto econoacutemico que

conlleva Los principales agentes causales son el Estafilococo aureus y Estafilococo

coagulasa (-) ambos geacutermenes de reservorio humano hecho que nos presenta la estricta

asociacioacuten de estas infecciones con fallas de la atencioacuten cliacutenica como su principal factor

de riesgo por lo que cobran estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas

comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria (Fresno

2010)

En 1980 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconocioacute a la Infeccioacuten de la

Herida quiruacutergica como una entidad cliacutenica con todas las caracteriacutesticas de una

enfermedad muy bien definida (Soto 2008)

Seguacuten estudios realizados por el CDC de Atlanta en 8 hospitales norteamericanos se

concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de los pacientes que

egresan de los hospitales del mundo (Soto 2008)

Teniendo en cuenta que la infeccioacuten de la herida tras un procedimiento quiruacutergico es

mucho maacutes grave por la alta mortalidad que conlleva esta representa el 77 de las

muertes sin embargo la tasa real de este tipo de infeccioacuten estaacute subestimada debido a que

casi en ninguacuten estudio se computa la morbilidad despueacutes del alta por falta de meacutetodos

de vigilancia posoperatoria mediante los cuales se podriacutea diagnosticar el 75 de las

infecciones sin embargo se acepta que entre el 25 y el 60 de los pacientes manifiestan

infeccioacuten cuando el enfermo ha abandonado el hospital (Loacutepez 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

4

Las heridas abiertas complicadas son causas importantes de morbilidad postoperatoria

precoz y tardiacutea Un fallo mecaacutenico o el fracaso de la cicatrizacioacuten de heridas en el sitio

quiruacutergico pueden conducir a la interrupcioacuten del cierre que conduce a seroma

hematoma dehiscencia de la herida o hernia (Mizell 2012)

Ademaacutes estas heridas abiertas pueden producir complicaciones locales como celulitis

abscesos necrosis y tromboflebitis seacuteptica y dependiendo de la localizacioacuten oacuterganos o

cavidades relacionadas con la cirugiacutea peritonitis abscesos intraabdominal empiemas

por lo que se ha incluido en la vigilancia de la herida del Sitio Quiruacutergica (Katz 2013)

Dos de las complicaciones maacutes comunes de infecciones de heridas quiruacutergicas son la

dehiscencia y la evisceracioacuten La dehiscencia de la herida es la ruptura o separacioacuten de

las capas de una incisioacuten quiruacutergica puede ser solo de alguna de las capas pero dejariacutea la

herida abierta En el peor de los casos los oacuterganos pueden sobresalir a traveacutes del sitio de

la incisioacuten conocida como la evisceracioacuten (Santalla 2007)

Las principales causas de la separacioacuten de la herida son el fallo de la sutura que permite

la protrusioacuten de las viacutesceras En hasta un 95 de dehiscencias de heridas abdominales

las suturas y los nudos estaacuten intactos pero la sutura se ha retirado a traveacutes de la fascia

debido a necrosis Cuando se sospecha interrupcioacuten fascial la exploracioacuten de la herida

debe ser realizada en la sala de operaciones debido a que la tasa de mortalidad oscila

entre el 10 y es una emergencia quiruacutergica (Mizell 2012)

Estas complicaciones generan prolongacioacuten de la estancia hospitalaria aumento de la

mortalidad e incremento de los costos econoacutemicos y sociales que son controladas por la

organizacioacuten de la cliacutenica de heridas

Si el meacutedico no cierra la herida de nuevo con suturas seraacute necesario que la familia

contribuya en el manejo en casa ya que puede tomar tiempo para la cicatrizacioacuten La

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

5

herida sanaraacute desde la parte inferior hacia la parte superior Los apoacutesitos ayudaraacuten a

absorber cualquier secrecioacuten que impida la cicatrizacioacuten total de la herida

En caso de heridas abiertas se requiere del manejo adecuado organizado y constante

para garantizar la recuperacioacuten de la salud Ademaacutes son importantes los lineamentos de

enfermeriacutea que contribuyen a la pronta y satisfactoria recuperacioacuten de la integridad

cutaacutenea del paciente los mismos que se aplican en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo

Razoacuten por lo que el conocimiento empiacuterico de la afluencia de pacientes en esta aacuterea

hospitalaria se considera importante para estudiar con profundidad este fenoacutemeno y

analizar los datos obtenidos de manera que se establezca la prevalencia de las heridas

abiertas relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico de la pared abdominal

12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA

iquestCuaacutel es la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas

del Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

13 OBJETIVOS

131 OBJETIVO GENERAL

Analizar la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal y

determinar el diagnostico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el

periacuteodo enero a diciembre del 2012

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

6

132 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1 Determinar la incidencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la

cliacutenica de heridas

2 Determinar la tasa de infeccioacuten de heridas en procedimientos abdominales

3 Determinar el diagnoacutestico previo a la complicacioacuten de la herida

abdominal

4 Identificar los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados

5 Determinar los factores de riesgo que intervienen en las heridas abiertas

6 Determinar la morbilidad y mortalidad de los pacientes atendidos en la

cliacutenica de heridas

7 Identificar el tiempo de seguimiento de los pacientes estudiados

8 Determinar la teacutecnica utilizada en el manejo de heridas abiertas de la

pared abdominal

14 JUSTIFICACIOacuteN

El presente trabajo se lo realizoacute para ilustrar en forma equitativa los conocimientos y

actitudes de estudio otorgadas por la prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Chimborazo la cual nos ha brindado

las facilidades necesarias para la formacioacuten meacutedica y para cumplir con el requisito

previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Meacutedico General

Las heridas abiertas de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atencioacuten Ademaacutes el intereacutes radica en llegar a tener un manejo adecuado al emplearse

diversos procedimientos que pueden contribuir o modificar el curso de la herida

mediante los nuevos avances cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

Hay numerosos estudios sobre la tasa de curacioacuten de heridas abiertas en distintos paiacuteses

pero no existen publicaciones en nuestro entorno sobre el manejo de heridas abiertas de

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

7

la pared abdominal Por eso los datos que se obtengan de este estudio pueden servir de

base para generar en el futuro medidas preventivas congruentes con la realidad local que

beneficiaran a la poblacioacuten atendida

El fin de esta investigacioacuten retrospectiva es analizar con profundidad este fenoacutemeno e

incrementar los conocimientos existentes acerca del problema ya que al procesar los

datos que se obtengan se llegara a establecer la prevalencia de las heridas abiertas

relacionadas con la infeccioacuten del sitio quiruacutergico en la pared abdominal y que

finalmente determinara el diagnoacutestico situacional sus posibles causas y efectos en la

Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del

2012

Los resultados de este estudio serviraacuten para determinar la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de heridas de la misma manera

proporcionara un conocimiento significativo y real sobre la morbi-mortalidad de estos

pacientes

Para realizar este estudio de investigacioacuten se contoacute con los recursos materiales

bibliograacuteficos estadiacutesticos econoacutemicos metodoloacutegicos de especialistas y con la

autorizacioacuten de los directivos del Hospital Eugenio Espejo

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

8

CAPITULO II

2 MARCO TEORICO

21 POSICIONAMIENTO TEORICO PERSONAL

Esta investigacioacuten estaacute basada en el anaacutelisis y recoleccioacuten de datos desde el punto de

vista dialeacutectico de la investigacioacuten documental sustentada por una parte teoacuterica que

orienta el anaacutelisis y permite deducir hechos reales sobre la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal que se atienden en la Cliacutenica de Heridas del Hospital

Eugenio Espejo en el periacuteodo enero a diciembre del 2012

22 FUNDAMENTACION TEOacuteRICA

211 BASE LEGAL

Seguacuten estudios realizados por Los Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades o

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta en 8 hospitales

norteamericanos se concluyoacute que las infecciones del sitio quiruacutergico afectan un 5 de

los pacientes que egresan de los hospitales del mundo (Soto 2007)

ldquoLos Centros de Prevencioacuten y Control de Enfermedades han establecido una serie de

recomendaciones de manejo de los factores de riesgo de infeccioacuten de la herida

operatoria Estas recomendaciones se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de la evidencia

cientiacutefica que las respalda lo que determina las correspondientes acciones preventivasrdquo

(Fabres 2008)

ldquoCategoriacutea 1 A tiene el respaldo de varios estudios experimentales bien

disentildeados e importantes que recomiendan firmemente su puesta en praacutecticardquo

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

9

ldquoCategoriacutea 1 B incluye recomendaciones avaladas por estudios tipo meta

anaacutelisis pero que ademaacutes tienen un soacutelido fundamento teoacuterico que respalda su

puesta en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea 2 A incluye recomendaciones que soacutelo algunos estudios y teoriacuteas

razonables dicen que debe ponerse en praacutecticardquo

ldquoCategoriacutea de no recomendacioacuten incluye medidas sobre los cuales existen

estudios contradictorios o bien no hay suficiente evidencia cientiacutefica que respalde

su aplicacioacutenrdquo (Fabres 2008)

El abdomen abierto es una herida resultante de una teacutecnica quiruacutergica que tuvo sus

primeros avances en 1905 y 1906 Steimberg reconocido cirujano de la eacutepoca quien

propuso como viacutea ideal el abdomen abierto para tener un acceso continuo raacutepido y sin

mayores complicaciones hacia la cavidad peritoneal (Borraez 2008)

Este proceso ha variado de manera notable con nuevas teacutecnicas viacuteas de acceso y

meacutetodos de curacioacuten total de la herida contando con los avances tecnoloacutegicos y la

variabilidad de productos que aparecen en el mercado de este modo la curacioacuten del

abdomen abierto es un proceso de pronoacutestico positivo y de una evolucioacuten favorable

(Flores 2006)

Se han propuesto varias alternativas para el manejo de la herida de abdomen abierto por

el equipo de salud lideradas por el profesional de enfermeriacutea pero son pocos los

protocolos validados y basados en la evidencia y experiencia cliacutenica que se encuentran

disponibles

En Colombia se realizoacute un estudio en una cliacutenica de heridas entre el 2008 y 2009 en la

que se propuso disentildear un protocolo de cuidado de enfermeriacutea para el manejo de la

herida de pared abdominal basado en la experiencia sobre un cuidado acertado

beneacutefico oportuno real y eficiente que facilite la toma de decisiones y el

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

10

direccionamiento adecuado de intervenciones actividades y procedimientos seguacuten lo

requiera cada caso en particular (Castro 2009)

En este estudio se entiende como protocolo un documento que contiene informacioacuten

organizada de forma loacutegica y secuencial enfocada al direccionamiento operativo del

cuidado de enfermeriacutea para la herida de pared abdominal (Castro 2009)

212 CLASIFICACIOacuteN

ldquoDesde el punto de vista epidemioloacutegico las infecciones de la herida quiruacutergica se

clasifican en incisionales y de oacuterganos o cavidadrdquo

Las incisionales a su vez se dividen en superficial y profunda

ldquoSuperficial Infeccioacuten que ocurre dentro de los primeros 30 diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico comprende solamente la piel y el tejido celular subcutaacuteneo a

nivel de la incisioacuten que cumple uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

1 Drenaje purulento procedente de la porcioacuten superficial de la incisioacuten con

comprobacioacuten microbioloacutegica o sin ella

2 Organismos aislados de un cultivo de fluidos o tejido de la incisioacuten superficial

obtenido de manera aseacuteptica

3 Uno de los signos y siacutentomas siguientes

o Dolor o hipersensibilidad

o Tumefaccioacuten

o Rubor o calor local

o La herida quiruacutergica ha sido abierta por el cirujano aunque el cultivo sea

negativo

4 El cirujano o el meacutedico que atiende el paciente diagnostica infeccioacuten

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

11

ldquoProfunda Infeccioacuten que ocurre dentro de los 30 primeros diacuteas despueacutes del

procedimiento quiruacutergico y compromete los tejidos blandos profundos (planos fascial y

muscular) y uno de los criterios siguientesrdquo (Soto 2007)

Hay drenaje purulento de la incisioacuten profunda pero no del componente

oacuterganoespacio del sitio quiruacutergico

Una dehiscencia espontaacutenea de la incisioacuten profunda o que es abierta por el

cirujano cuando el paciente tiene alguno de los signos y siacutentomas siguientes

Fiebre mayor de 38 degC

Dolor localizado o hipersensibilidad local excepto si el cultivo es negativo

Absceso u otra evidencia de infeccioacuten que compromete la incisioacuten profunda

descubierta por examen directo durante la reintervencioacuten o por examen

radioloacutegico o histopatoloacutegico

El cirujano o el meacutedico que atiende al paciente diagnostica infeccioacuten

(Soto 2007)

213 ETIOLOGIacuteA

La causa principal de las infecciones del sitio quiruacutergico es la flora endoacutegena de la piel

que es el principal contaminante de la herida abierta y del sitio quiruacutergico o la flora de

las mucosas o viacutesceras huecas del paciente seguacuten el tipo de cirugiacutea pero tambieacuten puede

participar la flora exoacutegena presente en el ambiente quiruacutergico instrumentos personal

etc (Fabres 2008)

Los geacutermenes maacutes frecuentes encontrados en estudios realizados en Miniaacutepolis (CDC)

desde 1986 hasta 1996 fueron los siguientes

Grampositivo maacutes comunes (34 ) Estafilococo aureus Estafilococo

coagulasa negativo Enterococos

Gramnegativos ( 32 ) Escherichia coli Pseudomona aeruginosa

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

12

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en

la incidencia de infecciones quiruacutergicas de pared abdominal causadas por patoacutegenos

resistentes a antibioacuteticos convencionales como el Estafilococo aureus meticilino

resistente y por hongos como Caacutendida albicans este aumento se puede deber al

incremento de enfermos graves pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugiacutea o

por el uso indiscriminado de antibioacuteticos de amplio espectro (Mangram 1999)

214 FACTORES DE RIESGO

Se han encontrado diferentes factores que participan en el origen de las infecciones de

la herida quiruacutergica abierta como factores propios del paciente y factores externos

Intriacutensecos (relacionados con el paciente)

Desnutricioacuten y deplecioacuten proteica

Edad avanzada

Enfermedades asociadas (diabetes caacutencer enfermedad vascular croacutenica y

obesidad)

Alteracioacuten de la funcioacuten inmune por enfermedad o regiacutemenes terapeacuteuticos

Haacutebito de fumar

Falla orgaacutenica croacutenica

Infeccioacuten recurrente en un lugar remoto

Perfusioacuten tisular disminuida

Extriacutensecos (relacionados con la cirugiacutea y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quiruacutergico

Preoperatorio prolongado

Hospitalizacioacuten prolongada

Operaciones anteriores

Rasurado

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

13

Vestuario quiruacutergico

Duracioacuten de la cirugiacutea

Climatizacioacuten

Instrumental

Teacutecnica quiruacutergica

Antisepsia de la piel

Antibioacuteticos profilaacutecticos

Esterilizacioacuten

Situaciones especiales

Se ha comprobado que los factores fiacutesicos como la diabetes mellitus la desnutricioacuten la

edad avanzada (maacutes de 60 antildeos) la isquemia la vasculopatiacutea perifeacuterica el caacutencer la

insuficiencia orgaacutenica la sepsis e incluso las limitaciones de la movilidad afectan a la

cicatrizacioacuten de la herida (Moffatt 2008)

Ademaacutes merece especial mencioacuten los pacientes con obesidad ya que esta complica la

seleccioacuten de la incisioacuten quiruacutergica porque la exposicioacuten se ve comprometida sin

mencionar la incidencia de infeccioacuten de la herida la formacioacuten de hematomas la hernia

incisional etc (Mizell 2012)

Las enfermedades y los tratamientos que afectan directamente al sistema inmunitario

tienen consecuencias importantes en la cicatrizacioacuten y a menudo aumentan la

complejidad de las heridas ademaacutes se sabe que el proceso inflamatorio es una parte

esencial de la cicatrizacioacuten de la herida y su alteracioacuten constituye una de las causas

principales de la cronificacioacuten de las heridas (Moffatt 2008)

Se ha demostrado que la inmunodeficiencia y el uso de inmunodepresores (como los

corticosteroides azatioprina o metotrexato) influyen en la respuesta inmunoinflamatoria

y repercuten de manera negativa en la cicatrizacioacuten aumentando el riesgo de infeccioacuten

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

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2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

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En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

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2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

14

de la herida ademaacutes otros factores como el producto previamente utilizado para tratar la

herida o la hipersensibilidad a medicamentos limitan la variedad de tratamientos

disponibles y determinan asiacute la complejidad de la herida por tanto un elemento

fundamental del tratamiento de las heridas consiste en corregir en la medida de lo

posible las enfermedades subyacentes y concomitantes (Moffatt 2008)

215 GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

El diagnoacutestico de la infeccioacuten de la herida es cliacutenico Los siacutentomas incluyen eritema

localizado induracioacuten calor y dolor en el lugar de la incisioacuten Pueden producirse

drenaje de la herida purulenta y la separacioacuten de la herida (Mizell 2012)

Las heridas infectadas se abren se exploran y una vez que la infeccioacuten se haya resuelto y

se compruebe tejido de granulacioacuten la herida puede ser cerrada en segundo lugar La

necesidad de la terapia con antibioacuteticos se determina por la extensioacuten de la infeccioacuten

presencia de manifestaciones sisteacutemicas y comorbilidades del paciente En la Incisioacuten y

drenaje se puede utilizar una jeringa llena de solucioacuten salina para aplicar el riego bajo

presioacuten para eliminar el tejido muerto exudado y la formacioacuten de coaacutegulos sin

embargo el agua del grifo tambieacuten se ha utilizado para el cuidado de la herida en el

hogar de los pacientes manejados ambulatoriamente El desbridamiento mecaacutenico se

realiza con pinzas y bisturiacute del tejido desvitalizado ya que pueden retrasar la curacioacuten y

promover la infeccioacuten este desbridamiento se interrumpe una vez que el tejido necroacutetico

se ha eliminado (Mizell 2012)

Para favorecer la cicatrizacioacuten de la herida se recomienda el uso de curas huacutemedas ya

que favorecen el crecimiento de tejido de granulacioacuten en un ambiente adecuado

protegieacutendolo de agresiones externas y de agentes infecciosos El ambiente huacutemedo en

la herida mantiene tambieacuten la temperatura adecuada para estimular la fibrinoacutelisis El

mecanismo de accioacuten en este tipo de cura se basa en la absorcioacuten y retencioacuten del

exudado controlando la cantidad del mismo entre el apoacutesito y la lesioacuten En la fase de

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

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En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

15

epitelizacioacuten se recomienda las curas en ambiente huacutemedo usando apoacutesitos que protejan

de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dantildear demasiado los

tejidos neoformados (Muntildeoz 2011)

Las heridas profundas pueden requerir embalaje con gasas que se humedece con

solucioacuten salina normal y se coloca en la herida luego se cubre con capas secas de gasa

esto nos serviraacute ya que al eliminar la gasa una parte del tejido necroacutetico se elimina con

ella sin embargo una vez que el desbridamiento ya no es necesario el material de

embalaje se debe cambiar de gasa a uno que es menos traumaacutetico ademaacutes los cambios

de apoacutesito se pueden requerir hasta tres veces al diacutea De la misma forma los vendajes

para heridas deben mantener la humedad y el calor ya que la retencioacuten de humedad

facilita factores de crecimiento tisular para la reepitelizacioacuten (Mizell 2012)

Hoy en diacutea en el mercado existen multitud de productos y apoacutesitos que favorecen la cura

huacutemeda y estimulan la cicatrizacioacuten reduciendo la posibilidad de infeccioacuten

La curacioacuten es la teacutecnica que favorece el tejido de cicatrizacioacuten en cualquier herida hasta

conseguir su remisioacuten

Existen dos formas de realizar la curacioacuten

Cura tradicional

Ambiente seco

Utilizacioacuten de apoacutesitos pasivos

Uso de antiseacutepticos y antimicrobianos

Es de frecuencia diaria

Cura avanzada

Ambiente huacutemedo fisioloacutegico

16

Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

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Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

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Utilizacioacuten de apoacutesitos activos

No utilizacioacuten de toacutepicos como antiseacutepticos etc

Su frecuencia depende de la naturaleza de la herida

Limpieza de las heridas

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los maacutes importantes ya que

dependiendo de coacutemo se realice se va a mejorar las condiciones de la herida y a

disminuir el riesgo de infeccioacuten

La limpieza debe realizarse siempre antes de cada cura con suero salino a una presioacuten

suficiente para arrastrar restos de la cura anterior esfacelos tejidos necroacuteticos etc

pero que no produzca dantildeo en el lecho de la herida Despueacutes de la limpieza la herida se

tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presioacuten (Muntildeoz 2011)

Se recomienda no utilizar productos antiseacutepticos para la limpieza de la herida ni

limpiadores cutaacuteneos por su poder citotoacutexico para el nuevo tejido La irrigacioacuten por

arrastre o presioacuten de las heridas con solucioacuten salina al 09 esteacuteril es la maacutes utilizada

El buen control del exudado es fundamental para la raacutepida cicatrizacioacuten de las heridas

La cura en ambiente huacutemedo proporciona al lecho de la lesioacuten el nivel de humedad

adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrizacioacuten El exudado

contiene una gran concentracioacuten de proteiacutenas y favorece el desbridamiento autoliacutetico

por mediacioacuten de las enzimas fisioloacutegicas o endoacutegenas del organismo (Muntildeoz 2011)

Para que una herida progrese adecuadamente hacia la cicatrizacioacuten normal se ha de

favorecer o conseguir la eliminacioacuten del tejido necroacutetico en la lesioacuten Para ello se debe

realizar un adecuado desbridamiento con lo que se disminuye la carga bacteriana y el

riesgo de infeccioacuten

17

2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

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2151 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN TRAUMA

ABDOMINAL

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en

todos los grupos etarios El abdomen es la tercera regioacuten del organismo frecuentemente

lesionada y el trauma abdominal es la causa del 20 de intervenciones quiruacutergicas El

2 de las consultas por trauma corresponden a la regioacuten abdominal De ellas el 90

requieren internacioacuten y el 50 seraacuten sometidas a una laparotomiacutea (Lovesio 2006)

En nuestro medio el trauma abdominal abierto es causado maacutes frecuentemente por armas

blancas (Cuchillos navajas puntildeales empalamientos) y por proyectiles de arma de

fuego (Uribe 2001)

En general no se requieren estudios diagnoacutesticos en un traumatismo superficial sin

embargo en caso de heridas infectadas se solicitara cultivo y antibiograma de la herida y

hemograma

La evaluacioacuten para el diagnoacutestico de urgencias puede incluir lavado peritoneal

tomografiacutea computarizada radiografiacuteas simples del abdomen Es necesario llevar un

control continuo de los signos vitales (Lovesio 2006)

2152 MANEJO INICIAL DE TRAUMATISMO ABIERTO

El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE

La viacutea aeacuterea (A) debe ser reexaminada y reasegurada

Evaluar la respiracioacuten (B) si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de

usar ventilacioacuten mecaacutenica

Evaluar la circulacioacuten (C) valorar la piel el llenado capilar y el pulso Si se

detectan hemorragias se deben detener y reponer volumen si fuera necesario

Raacutepida valoracioacuten neuroloacutegica (D) Y desvestir (E)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

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2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

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2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

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Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

18

Se requiere ademaacutes establecer una o dos viacuteas venosas perifeacutericas en ambas extremidades

superiores (Uribe 2001)

Cuando hay evisceraciones signos peritoneales o cuando el trauma es inestable debe

hacerse la laparotomiacutea exploratoria Tambieacuten se hace cuando el traumatismo es abierto

toacuteraco-abdominal sea este estable o inestable ya que la posibilidad de dantildeos graves

aumenta considerablemente (Uribe 2001)

2153 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN PERITONITIS

Debido a que la peritonitis puede propagarse raacutepidamente provocando sepsis se debe

realizar una exploracioacuten fiacutesica completa del paciente buscando posibles focos de

infeccioacuten Un cambio en los hallazgos abdominales como la peacuterdida de ruidos

intestinales o la aparicioacuten de signos de irritacioacuten peritoneal puede apuntar a un foco

abdominal (Ferraris 1983)

Estas infecciones se presentan como aacutereas bien definidas y generalmente no afectan a

toda la incisioacuten en la mayoriacutea de los casos la cura local soluciona el problema y en

ausencia de celulitis perincisional o sepsis sisteacutemica no son necesarios antibioacuteticos por

viacutea intravenosa (Ferraris 1983)

Para el manejo primero es necesario un drenaje de la coleccioacuten dejando la herida abierta

este principio se inicioacute en el manejo de infecciones de heridas quiruacutergicas el cual dio

inicio al manejo de abdomen abierto en infecciones intraabdominales (Mughal 1986)

El drenaje puede ser espontaacuteneo pero generalmente requiere de una intervencioacuten

planeada ya sea quiruacutergica o percutaacutenea sin embargo es maacutes probable el eacutexito del

drenaje cuando eacuteste ocurre como complicacioacuten postoperatoria en donde comuacutenmente

existen abscesos muy pequentildeos abscesos pancreaacuteticos El drenaje laparoscoacutepico de los

abscesos abdominales se ha reportado con buenos resultados pero auacuten no estaacute claro si

esta teacutecnica ofrece ventajas significativas (Cinat 2002)

19

2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

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Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

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2154 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS EN APENDICITIS

La apendicitis aguda complicada se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida

y al grado de contaminacioacuten de la cavidad abdominal El tratamiento consiste en la

apertura de la herida quiruacutergica y el drenaje del absceso las curaciones repetidas

permiten el cierre tardiacuteo por segunda intencioacuten (Villamizar 2004)

Dependiendo del tipo de complicacioacuten encontrada en una apendicitis el periacuteodo de

convalecencia puede llegar a prolongarse considerablemente y pueden llegar a ser

necesario tomar medidas como uso de drenajes uso de antibioacuteticos ayuno prolongado

cuidado de heridas abiertas infectadas estudios de seguimiento adicionales o incluso de

maacutes intervenciones

Las heridas deberaacuten ser lavadas diariamente con agua y jaboacuten con cambio de gasas El

reposo es generalmente relativo y no se requiere de vendajes en casos no complicados

(Reyes 2004)

2155 MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS COMPLICADAS

La mejor forma de tratar una herida complicada es con apoacutesitos que protejan y

mantengan la herida huacutemeda sin acumulacioacuten de fluidos excesivos

Si la herida se encuentra infectada

Retirar las suturas y abrir la herida

Abrir el espacio subcutaacuteneo y observar el estado de las fascias

Retirar los cuerpos extrantildeos

Retirar mallas proacutetesis o injertos de las aacutereas infectadas

Tomar cultivos de las infecciones severas profundas o en casos especiales

Desbridar tejidos necroacuteticos o isqueacutemicos

Lavar con abundante agua esteacuteril o solucioacuten salina con jabones quiruacutergicos

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

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2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

20

En heridas con exudados yo tejidos necroacuteticos pueden usarse vendajes con

hidrocoloides hidrogel alginatos colagenasas y otros

No permitir que se aproximen los bordes de la herida hasta cuando la infeccioacuten

se haya controlada no exista tejido necroacutetico ni isqueacutemico no haya

acumulacioacuten de secreciones y ya se observe tejido de granulacioacuten adecuado

El cierre secundario de la herida superficial dehiscente en ocasiones es preferible

al cierre por secunda intencioacuten

216 ABDOMEN ABIERTO LA HERIDA MAacuteS DESAFIANTE

El abdomen abierto es una teacutecnica quiruacutergica en la cual dejamos la cavidad abierta

cubriendo los oacuterganos para el manejo de diferentes entidades cliacutenico-patoloacutegicas

Frecuentemente pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de

origen apendicular o de otras alteraciones en el colon o con aquellos que requieren una

reintervencioacuten por compromiso sisteacutemico o pacientes que en la evolucioacuten de sus

procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un iacuteleo marcado y prolongado que

no permitiriacutean el cierre de la cavidad abdominal requeriraacuten para su manejo adecuado

dejar la cavidad abdominal abierta (Borraeacutez 2008)

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis

mesenteacuterica o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares o en quienes

se ha realizado la ligadura de las venas mesenteacutericas ellos se beneficiariacutean del manejo

de su abdomen abierto temporalmente para revisar los oacuterganos afectados y de acuerdo

a su evolucioacuten realizar posteriormente el cierre definitivo de la pared abdominal

(Borraeacutez 2001)

La mayor parte de los pacientes descritos con patologiacutea infecciosa traumaacutetica u otras

tienen en comuacuten que requieren ser manejados con la teacutecnica del abdomen abierto

temporalmente

21

2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

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2161 FUNDA DE BOGOTAacute

En el mes de marzo de 1984 en el Hospital San Juan de Dios Bogotaacute de la

Universidad Nacional de Colombia al reintervenir por tercera ocasioacuten a un paciente

con estallido hepaacutetico por trauma directo se utilizoacute una bolsa plaacutestica de las soluciones

parenterales de esta manera se inicioacute la utilizacioacuten del polivinilo (plaacutestico) para el

manejo del abdomen abierto teacutecnica llamada inicialmente por el doctor David

Feliciano como Bolsa de Bogotaacute y hoy en diacutea denominada por eacutel mismo como Bolsa

de Borraacuteez (Borraeacutez 2001)

Esta teacutecnica presenta ventajas entre las cuales citamos

Permitir el drenaje perioacutedico de la cavidad

Facilitar el cierre raacutepidamente de la cavidad

Prevenir la evisceracioacuten

Permitir la adecuada ventilacioacuten

Evitar el cierre de la pared a tensioacuten

Conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel

Facilitar la deambulacioacuten precoz

Una modificacioacuten que se le ha realizado a la teacutecnica es la utilizacioacuten de una bolsa

grande dentro de la cavidad peritoneal suelta y cubriendo las viacutesceras abdominales

Esta modificacioacuten se ha venido utilizando desde el antildeo 1995 y facilita los abordajes

sucesivos dentro de la cavidad abdominal porque evita que se formen adherencias de

las viacutesceras al peritoneo parietal y facilita los lavados de la cavidad asiacute como el cierre

definitivo de la cavidad abdominal (Borraeacutez 2006)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

22

Cuando se considera que el paciente ya no requiere maacutes drenajes ni lavados se retiran

las dos bolsas se tallan los colgajos aponeuroacuteticos se realizan muacuteltiples incisiones en

las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensioacuten alguna y sin necesidad

de utilizar mallas (Borraeacutez 2006)

2162 VACUUM-PACK PARA MANEJO DE HERIDAS

ABIERTAS

El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo

(Vacuum-Pack) es el meacutetodo de eleccioacuten para los pacientes que requieren un manejo del

abdomen abierto ya que este cierre temporario inicialmente usado en los pacientes de

trauma continuacutea demostrando su facilidad de dominio efectividad y comodidad en el

cuidado de los pacientes tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo

costo tanto en la cirugiacutea general y vascular como en los pacientes de trauma

En 1995 Brock WB Barker DE Burns RP describieron un empaquetado

compuesto sin suturas con presioacuten atmosfeacuterica negativa (empaquetado aspirativo

[vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal inicialmente usado en

trauma desde entonces han usado universalmente la teacutecnica del empaquetado aspirativo

para el cierre temporario de la pared abdominal con miacutenimas modificaciones (Barker

1995)

El empaquetado aspirativo estaacute compuesto por 4 capas La primera es una laacutemina

perforada de polietileno que se coloca sobre las viacutesceras por debajo del peritoneo de la

pared abdominal despueacutes de haberse completado la exploracioacuten o el procedimiento

quiruacutergico Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del liacutequido

peritoneal a traveacutes del sistema aspirativo manteniendo la herida seca (Barker 1995)

La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible como las

compresas quiruacutergicas esteacuteriles Los bordes de las compresas son posicionados entre la

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

23

laacutemina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes

aponeuroacuteticos de la pared abdominal la cual previene la protrusioacuten de las viacutesceras a

traveacutes del defecto de la pared abdominal (Barker 1995)

El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa

que sirven como fuente de presioacuten negativa y como un medio para controlar el egreso de

los liacutequidos intraabdominales Los drenajes se conectan a una fuente de presioacuten negativa

continua a 100-150 mmHg antes de colocar la uacuteltima capa para remover los fluidos y

sellar mejor la capa adhesiva con la piel (Barker 1995)

La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoiacutena y dejada secar

hasta ser cubierta con la cuarta capa que es un recubrimiento de polieacutester impregnado

con adhesivo Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado

aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal Durante el transporte los

tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succioacuten cercana a

la cama tan pronto como sea posible para prevenir que se junte liacutequido dejado del

empaquetado o en el abdomen El empaquetado es mantenido intacto bajo succioacuten hasta

la reexploracioacuten (Barker 1995)

Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente el paciente puede ser

estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patoloacutegicos pueden ser

tratados

ldquoEl momento de la reexploracioacuten se basa en la estabilidad del paciente y en la patologiacutea

intraabdominal La decisioacuten de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al

momento de cada reoperacioacuten y se basa en la necesidad de reexploracioacuten temprana

planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quiruacutergicos adicionales o

cuando el cierre convencional del abdomen podriacutea resultar en una tensioacuten inaceptable de

la pared abdominal o en un aumento de la presioacuten intraabdominalrdquo (Barker 1995)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

24

En conclusioacuten esta teacutecnica de cierre para el manejo de la herida abdominal abierta es

confiable y puede ser usada en pacientes quiruacutergicos de trauma cirugiacutea general y

vascular

2163 TERAPIA DE MANEJO CON PRESIOacuteN NEGATICA O

TPN

La terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) se refiere a sistemas de manejo que

aplican presioacuten inferior a la atmosfeacuterica en la superficie de una herida la cual se ha

convertido en una modalidad de tratamiento en las heridas abiertas de la pared

abdominal (Gestring 2009)

Esta presioacuten subatmosfeacuterica tiene beneficios sobre la curacioacuten de heridas en modelos

animales Pero la evidencia cliacutenica sobre teacutecnicas de apoacutesitos de heridas convencionales

para todos los tipos de heridas abiertas auacuten no se han demostrado (Gestring 2009)

El sistema de presioacuten negativa tiende a reducir el edema de la herida generando una

gradiente de presioacuten entre la herida y el recipiente de succioacuten que promueve el

transporte de fluidos primero desde el lecho de la herida y luego desde el espacio

intersticial ademaacutes esta terapia puede dar aumento del flujo sanguiacuteneo por lo que

requiere un cuidado especial ya que presiones negativas excesiva (maacutes de -175 mmHg)

disminuiraacuten el flujo sanguiacuteneo (Gestring 2009)

En comparacioacuten con otras formas de apoacutesito usados para heridas la TPN es maacutes faacutecil de

adaptar y mantener en posicioacuten es menos dolorosa y los cambios de apoacutesito se podriacutean

realizar una vez cada dos o tres diacuteas sin embargo la desventaja para estos pacientes es

la necesidad de llevar una bomba portaacutetil sin mencionar el elevado costo de los apoacutesitos

que superan a los apoacutesitos para heridas tradicionales (Gestring 2009)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

25

Es por ello que varias revisiones sistemaacuteticas han tratado de evaluar la eficacia de la

terapia de heridas con presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones

definitivas (Gestring 2009)

22 DEFINICIONES DE TEacuteRMINOS BAacuteSICOS

Prevalencia proporcioacuten de individuos de un grupo o una poblacioacuten que presentan una

caracteriacutestica o evento determinado en un momento o en un periacuteodo determinado

Herida es una disrupcioacuten de estructuras anatoacutemicas y funcionales normales a

consecuencia de un trauma (Phillips 2003)

Infeccioacuten teacutermino cliacutenico que indica la contaminacioacuten con respuesta inmunoloacutegica y

dantildeo estructural de un hospedero causada por un microorganismo patoacutegeno (Vox 2007)

Herida abierta es una peacuterdida de continuidad de la piel o mucosas producida por alguacuten

agente fiacutesico o quiacutemico Generalmente se las deja abiertas a propoacutesito para evitar

infecciones o son lesiones de gran extensioacuten como en quemaduras de considerable

superficie y en las que se intentaraacute realizar cierre diferido tratando de evitar que la

contraccioacuten de estas heridas produzca severas deformidades (Sancheacutez 2002)

Herida quiruacutergica toda aquella solucioacuten de continuidad de piel yo mucosas y tejidos

subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del

organismo (Puma 2011)

Herida diferida cuando la herida no se sutura esto es se deja abierta el espacio entre

los bordes que se debe reparar o regenerar es amplio La contraccioacuten en estas heridas es

maacutexima (Arias 1998)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

26

Etiologiacutea Ciencia que estudia en sentido amplio las causas de las enfermedades como

factores internos y externos (Mosby 2003)

Factor de riesgo En epidemiologiacutea un factor de riesgo es toda circunstancia o situacioacuten

que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier

otro problema de salud (OMS 2013)

Cierre diferido La cicatrizacioacuten secundaria no incluye cierre formal de la herida la

herida cierra espontaacuteneamente por contraccioacuten y reepitelizacioacuten Como es loacutegico estas

heridas tardaraacuten maacutes para cicatrizar y la cicatriz seraacute de mayor tamantildeo y por tanto menos

esteacutetico Tiacutepicamente son las heridas con altiacutesima probabilidad de infeccioacuten o en las

que ya hay una infeccioacuten establecida (Malmberg 2005)

Cierre primario cuando se realiza una aproximacioacuten quiruacutergica inmediata en heridas

limpias (Salem 2000)

Cierre secundario se produce una cicatrizacioacuten espontaacutenea ya que no se aproximan los

bordes de la herida (Salem 2000)

Cliacutenica de heridas es un programa piloto en el que se brinda el cuidado integral y

especializado al paciente con heridas agudas yo croacutenicas de alta complejidad y difiacutecil

manejo (Moncaleano 2001)

Curacioacuten simple Es la teacutecnica que tiene por finalidad prevenir posibles infecciones

donde exista peacuterdida de continuidad de la piel facilitando ademaacutes el proceso de

cicatrizacioacuten y disminuyendo las posibles secuelas funcionales yo esteacuteticas En esta

curacioacuten se utiliza guantes esteacuteriles y desechables gasas compresas y pantildeos esteacuteriles

Suero Fisioloacutegico y en su defecto agua oxigenada uacutetil en infecciones por anaerobios

(Pentildealoleacuten 2011)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

27

Curacioacuten avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente huacutemedo fisioloacutegico

utiliza apoacutesitos activos no usa toacutepicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las

condiciones locales de la herida En esta curacioacuten se utilizan apoacutesitos de tercera

generacioacuten como Hidrocoloides (Duoderm) Interactivos (Bioclusive) Alginatos

(Algiderm) Hidrogeles (Vigilon) etc (Andrade 2004)

Exudado Es el fluido resultante de la secrecioacuten corporal tanto intracelular como

extracelular cuando existe peacuterdida de continuidad de la piel y en algunos casos incluso

cuando esta peacuterdida de continuidad es aparentemente inexistente (Rodriacuteguez 2010)

Desbridamiento es la eliminacioacuten del tejido muerto dantildeado o infectado para mejorar la

salubridad del tejido restante (Vox 2007)

Cicatrizacioacuten es un proceso de reparacioacuten ordenado con una secuencia de eventos

bioloacutegicos establecidos dentro de un tiempo determinado que intenta devolver la

integridad anatoacutemica funcional y esteacutetica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

(Ampemo 2012)

Peritonitis proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal

secundaria a una irritacioacuten quiacutemica invasioacuten bacteriana necrosis local o contusioacuten

directa (Huamaacuten 2008)

Sepsis siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica ante una infeccioacuten grave

caracterizada por una lesioacuten del endotelio vascular (Vox 2007)

Empiema presencia de pus o sus sucedaacuteneos (fibrina microorganismos piocitos) en la

cavidad pleural (Carriquiry 2001)

Hematoma acumulo de sangre en el interior de un tejido ya sea superficial o profundo

a causa generalmente de un traumatismo (Vox 2007)

28

Seroma es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en un aacuterea del cuerpo en

donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se

forma debajo de una herida quiruacutergica reciente (Vox 2007)

Deshiscencia apertura por lo general espontaacutenea de una estructura o parte de un

oacutergano Separacioacuten de los bordes de una herida (Vox 2007)

Evisceracioacuten salida al exterior de los oacuterganos abdominales provocada por la desunioacuten

de una herida operatoria (Vox 2007)

Epitelizacioacuten crecimiento del epitelio para revestir una herida (Vox 2007)

23 HIPOacuteTESIS Y VARIABLES

231 HIPOacuteTESIS

Los factores de riesgo y geacutermenes cultivados se relacionan con la prevalencia de heridas

abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

232 VARIABLES

Variables Independientes

Factores de riesgo y geacutermenes cultivados en las heridas de pacientes atendidos en

la Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

Variables Dependientes

Herida abierta en la pared abdominal

29

24 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLES DEFINICIONES

CONCEPTUALES

CATEGORIAS INDICADORES TECNICAS E

INSTRUMENTOS

Variables Independientes

Factores de

riesgo y

geacutermenes

cultivados en las

heridas de los

pacientes

atendidos en la

Cliacutenica de

Heridas del

Hospital

Eugenio Espejo

Toda circunstancia que

aumenta las

probabilidades de

contraer una

enfermedad en los

pacientes con heridas

agudas yo croacutenicas

Edad

15 a 25

26 a 35

36 a 45

46 a 55

56 a 65

gta 66

Documental

Formulario de

recoleccioacuten de datos

Sexo

Masculino

Femenino

Mortalidad SI

NO

Factores de

Riesgo

HTA

Diabetes

Obesidad

Pacientes inmunodeprimidos

Otros

Geacutermenes

cultivados

Grampositivo S aureus

Enterococos Gramnegativos

Escherichia coli Pseudomona

aeruginosa Otros geacutermenes

Variables Dependientes

Herida abierta en

la pared

abdominal

Ppeacuterdida de

continuidad de la piel

luego del acto

quiruacutergico

Diagnoacutestico

prequirugravergico

Apendicitis Complicada

Peritonitis

Trauma Abdominal

Abdomen Obstructivo

Otras(Colecistitis Carcinomas)

Documental

Formulario de

recoleccioacuten de datos

Nuacutemero de

intervenciones

1 a 2

3 a 4

5 a 6

gta 6

Tiempo de

seguimiento

15 ndash 30 diacuteas

31 ndash 44

45 ndash 60

61 ndash 74

75 ndash 80

gt81 diacuteas

Teacutecnica de manejo

de la herida

Funda de Bogotaacute

Vacuum Pack Otros

Cierre secundario Aponeurosis

Piel

Complicaciones Abscesos

Fiacutestula

Hernia incisional

30

CAPITULO III

3 MARCO METODOLOacuteGICO

31 MEacuteTODO

Se realizoacute una investigacioacuten descriptiva retrospectiva de una serie de pacientes que

presentaron heridas abiertas de pared abdominal luego de intervenciones quiruacutergicas en

el periacuteodo de enero a diciembre del 2012 datos que fueron obtenidos de los registros de

los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

posteriormente se realizoacute una revisioacuten de los expedientes extrayendo datos de la teacutecnica

utilizada patologiacutea encontrada diacuteas de seguimiento el cierre definitivo de la pared

abdominal

32 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

321 POBLACIOacuteN

La poblacioacuten de estudio estuvo compuesta por 50 pacientes que presentaron heridas

abiertas de la pared abdominal y que fueron atendidos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012

322 MUESTRA

Se trabajoacute con todos los casos presentados por tratarse de una poblacioacuten menor de 100

elementos

Criterios de inclusioacuten

Pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente en el servicio de Cirugiacutea General del

Hospital Eugenio Espejo y que posteriormente fueron referidos a la Cliacutenica de Heridas

de esta casa de salud durante el periacuteodo de Enero a diciembre del 2012

31

Criterios de exclusioacuten

Se excluyeron de este estudio los pacientes que fueron atendidos por infeccioacuten

localizados en otras regiones del organismo atendidos en la Cliacutenica de heridas del

Hospital Eugenio Espejo

33 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

La teacutecnica utilizada en este estudio es Documental basada en el anaacutelisis de contenidos

bibliograacuteficos lecturas cientiacuteficas y revisioacuten de Historias cliacutenicas de los pacientes

incluidos en la poblacioacuten

El instrumento utilizado fue un Formulario de Recoleccioacuten de datos en funcioacuten de las

historias cliacutenicas de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal

Una vez aplicado este formulario y elaborada la base de datos se aplicoacute las pruebas

estadiacutesticas para su posterior anaacutelisis interpretacioacuten y presentacioacuten

34 TEacuteCNICAS PARA EL ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE

RESULTADOS

Posteriormente se realizoacute la tabulacioacuten de los datos mediante una estadiacutestica descriptiva

en base a porcentajes y frecuencia de cada una de las variables evaluadas utilizando

medios analiacuteticos y estadiacutesticos para demostrar los resultados a traveacutes de tablas y

graacuteficos en el programa Epi info y Microsoft Excel 2010 Finalmente se realizoacute un

anaacutelisis criacutetico de los resultados

32

CAPIacuteTULO IV

4 ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS

Al terminar este estudio investigativo se presenta en tablas y graacuteficos los resultados

obtenidos

41 ANAacuteLISIS DE LOS RESULTADOS

TABLA 1

DISTRIBUCIOacuteN DE LA FRECUENCIA DE PACIENTES QUE PRESENTARON

HERIDA ABIERTA DE PARED ABDOMINAL EN RELACION AL TOTAL DE

CIRUGIAS DEL ABDOMEN EN EL PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE

PACIENTES INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE EN

PARED ABDOMINAL 1682 97

PACIENTES CON HERIDA ABIERTA DE PARED

ABDOMINAL 50 3

TOTAL 1682 100 FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 1

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 1 se observa que durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

fueron intervenidos quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal 1682

pacientes de los cuales 50 pacientes presentaron herida abierta de la pared abdominal y

se trataron en la Cliacutenica de Heridas de forma ambulatoria la mayor parte

33

TABLA 2

DISTRIBUCIOacuteN DE LA FRECUENCIA DE PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE

PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS CON LESIONES EN OTRAS REGIONES 134 73

PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS SOLO POR HERIDA ABDOMINAL 50 27

TOTAL 184 100 FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 2

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a la distribucioacuten de pacientes que fueron atendidos en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo solo un menor porcentaje corresponden a heridas abiertas

de la pared abdominal en relacioacuten al total de pacientes atendidos en el antildeo 2012

34

TABLA 3

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN EDAD DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 66 18 340

15 A 25 6 120

26 A 35 8 160

36 A 45 7 140

46 A 55 10 200

56 A 65 1 20

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 3

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base a la distribucioacuten por edad de los pacientes se observa que hay predomino de las

heridas abiertas de la pared abdominal en pacientes que cursan la sexta deacutecada de la

vida

35

TABLA 4

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN SEXO DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

F 30 600

M 20 400

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 4

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Con respecto a la distribucioacuten por sexo de los pacientes en los que presentaron herida

abierta de la pared abdominal se determinoacute que el mayor predominio fue para el sexo

femenino

36

TABLA 5

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO DE LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO Frecuencia Porcentaje

Abdomen Obstructivo 5 100

Apendicitis Complicada 19 380

Otros 16 320

Peritonitis 7 140

Trauma Abdominal 3 60

Total 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 5

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten al diagnoacutestico prequiruacutergico previo a las intervenciones de la pared

abdominal y que posteriormente generaron herida abierta se observa que el diagnoacutestico

fue la Apendicitis Complicada llama la atencioacuten que siendo el Trauma Abdominal una

patologiacutea muy frecuentes iquestseraacute que las heridas se infectan menos

37

TABLA 6

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES CON

HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

ABSCESO 31 620

FISTULA 12 240

HERNIA INCISIONAL 7 140

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 6

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten a las complicaciones que se generoacute a partir de las heridas abiertas de la

pared abdominal se observa que un mayor porcentaje se acompantildeoacute de abscesos de la

pared y solo se registran pocas hernias incisionales a pesar de que todos los pacientes

progresaron al cierre de la pared por segunda intencioacuten

38

TABLA 7

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN

LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

DM 12 240

HTA 10 200

NINGUNO 12 240

OBESIDAD 8 160

OTRAS 2 40

PCT INMUNODEPRIMIDO 6 120

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 7

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Acerca de los factores de riesgo se presentoacute una mayor frecuencia de pacientes con

Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial que tienen relacioacuten con el grupo de edad

mayormente afectado

39

TABLA 8

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN NUacuteMERO DE INTERVENCIONES QUIRUacuteRGICAS

DE LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

NUacuteMERO DE INTERVENCIONES

QUIRUacuteRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 6 1 20

1 A 2 40 800

3 A 4 6 120

5 A 6 3 60

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 8

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base al nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en los pacientes con heridas abiertas de

la pared abdominal se encontroacute que el mayor porcentaje de pacientes solo se intervino

1 o 2 veces sin embargo la recuperacioacuten fue larga y tratada ambulatoriamente

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

30

CAPITULO III

3 MARCO METODOLOacuteGICO

31 MEacuteTODO

Se realizoacute una investigacioacuten descriptiva retrospectiva de una serie de pacientes que

presentaron heridas abiertas de pared abdominal luego de intervenciones quiruacutergicas en

el periacuteodo de enero a diciembre del 2012 datos que fueron obtenidos de los registros de

los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas del Hospital Eugenio Espejo

posteriormente se realizoacute una revisioacuten de los expedientes extrayendo datos de la teacutecnica

utilizada patologiacutea encontrada diacuteas de seguimiento el cierre definitivo de la pared

abdominal

32 POBLACIOacuteN Y MUESTRA

321 POBLACIOacuteN

La poblacioacuten de estudio estuvo compuesta por 50 pacientes que presentaron heridas

abiertas de la pared abdominal y que fueron atendidos en la Cliacutenica de Heridas del

Hospital Eugenio Espejo durante el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012

322 MUESTRA

Se trabajoacute con todos los casos presentados por tratarse de una poblacioacuten menor de 100

elementos

Criterios de inclusioacuten

Pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente en el servicio de Cirugiacutea General del

Hospital Eugenio Espejo y que posteriormente fueron referidos a la Cliacutenica de Heridas

de esta casa de salud durante el periacuteodo de Enero a diciembre del 2012

31

Criterios de exclusioacuten

Se excluyeron de este estudio los pacientes que fueron atendidos por infeccioacuten

localizados en otras regiones del organismo atendidos en la Cliacutenica de heridas del

Hospital Eugenio Espejo

33 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

La teacutecnica utilizada en este estudio es Documental basada en el anaacutelisis de contenidos

bibliograacuteficos lecturas cientiacuteficas y revisioacuten de Historias cliacutenicas de los pacientes

incluidos en la poblacioacuten

El instrumento utilizado fue un Formulario de Recoleccioacuten de datos en funcioacuten de las

historias cliacutenicas de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal

Una vez aplicado este formulario y elaborada la base de datos se aplicoacute las pruebas

estadiacutesticas para su posterior anaacutelisis interpretacioacuten y presentacioacuten

34 TEacuteCNICAS PARA EL ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE

RESULTADOS

Posteriormente se realizoacute la tabulacioacuten de los datos mediante una estadiacutestica descriptiva

en base a porcentajes y frecuencia de cada una de las variables evaluadas utilizando

medios analiacuteticos y estadiacutesticos para demostrar los resultados a traveacutes de tablas y

graacuteficos en el programa Epi info y Microsoft Excel 2010 Finalmente se realizoacute un

anaacutelisis criacutetico de los resultados

32

CAPIacuteTULO IV

4 ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS

Al terminar este estudio investigativo se presenta en tablas y graacuteficos los resultados

obtenidos

41 ANAacuteLISIS DE LOS RESULTADOS

TABLA 1

DISTRIBUCIOacuteN DE LA FRECUENCIA DE PACIENTES QUE PRESENTARON

HERIDA ABIERTA DE PARED ABDOMINAL EN RELACION AL TOTAL DE

CIRUGIAS DEL ABDOMEN EN EL PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE

PACIENTES INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE EN

PARED ABDOMINAL 1682 97

PACIENTES CON HERIDA ABIERTA DE PARED

ABDOMINAL 50 3

TOTAL 1682 100 FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 1

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 1 se observa que durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

fueron intervenidos quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal 1682

pacientes de los cuales 50 pacientes presentaron herida abierta de la pared abdominal y

se trataron en la Cliacutenica de Heridas de forma ambulatoria la mayor parte

33

TABLA 2

DISTRIBUCIOacuteN DE LA FRECUENCIA DE PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE

PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS CON LESIONES EN OTRAS REGIONES 134 73

PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS SOLO POR HERIDA ABDOMINAL 50 27

TOTAL 184 100 FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 2

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a la distribucioacuten de pacientes que fueron atendidos en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo solo un menor porcentaje corresponden a heridas abiertas

de la pared abdominal en relacioacuten al total de pacientes atendidos en el antildeo 2012

34

TABLA 3

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN EDAD DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 66 18 340

15 A 25 6 120

26 A 35 8 160

36 A 45 7 140

46 A 55 10 200

56 A 65 1 20

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 3

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base a la distribucioacuten por edad de los pacientes se observa que hay predomino de las

heridas abiertas de la pared abdominal en pacientes que cursan la sexta deacutecada de la

vida

35

TABLA 4

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN SEXO DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

F 30 600

M 20 400

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 4

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Con respecto a la distribucioacuten por sexo de los pacientes en los que presentaron herida

abierta de la pared abdominal se determinoacute que el mayor predominio fue para el sexo

femenino

36

TABLA 5

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO DE LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO Frecuencia Porcentaje

Abdomen Obstructivo 5 100

Apendicitis Complicada 19 380

Otros 16 320

Peritonitis 7 140

Trauma Abdominal 3 60

Total 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 5

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten al diagnoacutestico prequiruacutergico previo a las intervenciones de la pared

abdominal y que posteriormente generaron herida abierta se observa que el diagnoacutestico

fue la Apendicitis Complicada llama la atencioacuten que siendo el Trauma Abdominal una

patologiacutea muy frecuentes iquestseraacute que las heridas se infectan menos

37

TABLA 6

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES CON

HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

ABSCESO 31 620

FISTULA 12 240

HERNIA INCISIONAL 7 140

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 6

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten a las complicaciones que se generoacute a partir de las heridas abiertas de la

pared abdominal se observa que un mayor porcentaje se acompantildeoacute de abscesos de la

pared y solo se registran pocas hernias incisionales a pesar de que todos los pacientes

progresaron al cierre de la pared por segunda intencioacuten

38

TABLA 7

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN

LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

DM 12 240

HTA 10 200

NINGUNO 12 240

OBESIDAD 8 160

OTRAS 2 40

PCT INMUNODEPRIMIDO 6 120

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 7

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Acerca de los factores de riesgo se presentoacute una mayor frecuencia de pacientes con

Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial que tienen relacioacuten con el grupo de edad

mayormente afectado

39

TABLA 8

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN NUacuteMERO DE INTERVENCIONES QUIRUacuteRGICAS

DE LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

NUacuteMERO DE INTERVENCIONES

QUIRUacuteRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 6 1 20

1 A 2 40 800

3 A 4 6 120

5 A 6 3 60

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 8

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base al nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en los pacientes con heridas abiertas de

la pared abdominal se encontroacute que el mayor porcentaje de pacientes solo se intervino

1 o 2 veces sin embargo la recuperacioacuten fue larga y tratada ambulatoriamente

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

31

Criterios de exclusioacuten

Se excluyeron de este estudio los pacientes que fueron atendidos por infeccioacuten

localizados en otras regiones del organismo atendidos en la Cliacutenica de heridas del

Hospital Eugenio Espejo

33 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS

La teacutecnica utilizada en este estudio es Documental basada en el anaacutelisis de contenidos

bibliograacuteficos lecturas cientiacuteficas y revisioacuten de Historias cliacutenicas de los pacientes

incluidos en la poblacioacuten

El instrumento utilizado fue un Formulario de Recoleccioacuten de datos en funcioacuten de las

historias cliacutenicas de los pacientes con heridas abiertas de la pared abdominal

Una vez aplicado este formulario y elaborada la base de datos se aplicoacute las pruebas

estadiacutesticas para su posterior anaacutelisis interpretacioacuten y presentacioacuten

34 TEacuteCNICAS PARA EL ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE

RESULTADOS

Posteriormente se realizoacute la tabulacioacuten de los datos mediante una estadiacutestica descriptiva

en base a porcentajes y frecuencia de cada una de las variables evaluadas utilizando

medios analiacuteticos y estadiacutesticos para demostrar los resultados a traveacutes de tablas y

graacuteficos en el programa Epi info y Microsoft Excel 2010 Finalmente se realizoacute un

anaacutelisis criacutetico de los resultados

32

CAPIacuteTULO IV

4 ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS

Al terminar este estudio investigativo se presenta en tablas y graacuteficos los resultados

obtenidos

41 ANAacuteLISIS DE LOS RESULTADOS

TABLA 1

DISTRIBUCIOacuteN DE LA FRECUENCIA DE PACIENTES QUE PRESENTARON

HERIDA ABIERTA DE PARED ABDOMINAL EN RELACION AL TOTAL DE

CIRUGIAS DEL ABDOMEN EN EL PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE

PACIENTES INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE EN

PARED ABDOMINAL 1682 97

PACIENTES CON HERIDA ABIERTA DE PARED

ABDOMINAL 50 3

TOTAL 1682 100 FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 1

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 1 se observa que durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

fueron intervenidos quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal 1682

pacientes de los cuales 50 pacientes presentaron herida abierta de la pared abdominal y

se trataron en la Cliacutenica de Heridas de forma ambulatoria la mayor parte

33

TABLA 2

DISTRIBUCIOacuteN DE LA FRECUENCIA DE PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE

PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS CON LESIONES EN OTRAS REGIONES 134 73

PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS SOLO POR HERIDA ABDOMINAL 50 27

TOTAL 184 100 FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 2

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a la distribucioacuten de pacientes que fueron atendidos en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo solo un menor porcentaje corresponden a heridas abiertas

de la pared abdominal en relacioacuten al total de pacientes atendidos en el antildeo 2012

34

TABLA 3

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN EDAD DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 66 18 340

15 A 25 6 120

26 A 35 8 160

36 A 45 7 140

46 A 55 10 200

56 A 65 1 20

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 3

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base a la distribucioacuten por edad de los pacientes se observa que hay predomino de las

heridas abiertas de la pared abdominal en pacientes que cursan la sexta deacutecada de la

vida

35

TABLA 4

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN SEXO DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

F 30 600

M 20 400

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 4

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Con respecto a la distribucioacuten por sexo de los pacientes en los que presentaron herida

abierta de la pared abdominal se determinoacute que el mayor predominio fue para el sexo

femenino

36

TABLA 5

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO DE LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO Frecuencia Porcentaje

Abdomen Obstructivo 5 100

Apendicitis Complicada 19 380

Otros 16 320

Peritonitis 7 140

Trauma Abdominal 3 60

Total 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 5

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten al diagnoacutestico prequiruacutergico previo a las intervenciones de la pared

abdominal y que posteriormente generaron herida abierta se observa que el diagnoacutestico

fue la Apendicitis Complicada llama la atencioacuten que siendo el Trauma Abdominal una

patologiacutea muy frecuentes iquestseraacute que las heridas se infectan menos

37

TABLA 6

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES CON

HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

ABSCESO 31 620

FISTULA 12 240

HERNIA INCISIONAL 7 140

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 6

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten a las complicaciones que se generoacute a partir de las heridas abiertas de la

pared abdominal se observa que un mayor porcentaje se acompantildeoacute de abscesos de la

pared y solo se registran pocas hernias incisionales a pesar de que todos los pacientes

progresaron al cierre de la pared por segunda intencioacuten

38

TABLA 7

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN

LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

DM 12 240

HTA 10 200

NINGUNO 12 240

OBESIDAD 8 160

OTRAS 2 40

PCT INMUNODEPRIMIDO 6 120

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 7

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Acerca de los factores de riesgo se presentoacute una mayor frecuencia de pacientes con

Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial que tienen relacioacuten con el grupo de edad

mayormente afectado

39

TABLA 8

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN NUacuteMERO DE INTERVENCIONES QUIRUacuteRGICAS

DE LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

NUacuteMERO DE INTERVENCIONES

QUIRUacuteRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 6 1 20

1 A 2 40 800

3 A 4 6 120

5 A 6 3 60

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 8

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base al nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en los pacientes con heridas abiertas de

la pared abdominal se encontroacute que el mayor porcentaje de pacientes solo se intervino

1 o 2 veces sin embargo la recuperacioacuten fue larga y tratada ambulatoriamente

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

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Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

32

CAPIacuteTULO IV

4 ANAacuteLISIS E INTERPRETACIOacuteN DE RESULTADOS

Al terminar este estudio investigativo se presenta en tablas y graacuteficos los resultados

obtenidos

41 ANAacuteLISIS DE LOS RESULTADOS

TABLA 1

DISTRIBUCIOacuteN DE LA FRECUENCIA DE PACIENTES QUE PRESENTARON

HERIDA ABIERTA DE PARED ABDOMINAL EN RELACION AL TOTAL DE

CIRUGIAS DEL ABDOMEN EN EL PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE

PACIENTES INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE EN

PARED ABDOMINAL 1682 97

PACIENTES CON HERIDA ABIERTA DE PARED

ABDOMINAL 50 3

TOTAL 1682 100 FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 1

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 1 se observa que durante el periacuteodo enero a diciembre del 2012

fueron intervenidos quiruacutergicamente por patologiacuteas de la pared abdominal 1682

pacientes de los cuales 50 pacientes presentaron herida abierta de la pared abdominal y

se trataron en la Cliacutenica de Heridas de forma ambulatoria la mayor parte

33

TABLA 2

DISTRIBUCIOacuteN DE LA FRECUENCIA DE PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE

PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS CON LESIONES EN OTRAS REGIONES 134 73

PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS SOLO POR HERIDA ABDOMINAL 50 27

TOTAL 184 100 FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 2

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a la distribucioacuten de pacientes que fueron atendidos en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo solo un menor porcentaje corresponden a heridas abiertas

de la pared abdominal en relacioacuten al total de pacientes atendidos en el antildeo 2012

34

TABLA 3

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN EDAD DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 66 18 340

15 A 25 6 120

26 A 35 8 160

36 A 45 7 140

46 A 55 10 200

56 A 65 1 20

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 3

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base a la distribucioacuten por edad de los pacientes se observa que hay predomino de las

heridas abiertas de la pared abdominal en pacientes que cursan la sexta deacutecada de la

vida

35

TABLA 4

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN SEXO DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

F 30 600

M 20 400

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 4

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Con respecto a la distribucioacuten por sexo de los pacientes en los que presentaron herida

abierta de la pared abdominal se determinoacute que el mayor predominio fue para el sexo

femenino

36

TABLA 5

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO DE LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO Frecuencia Porcentaje

Abdomen Obstructivo 5 100

Apendicitis Complicada 19 380

Otros 16 320

Peritonitis 7 140

Trauma Abdominal 3 60

Total 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 5

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten al diagnoacutestico prequiruacutergico previo a las intervenciones de la pared

abdominal y que posteriormente generaron herida abierta se observa que el diagnoacutestico

fue la Apendicitis Complicada llama la atencioacuten que siendo el Trauma Abdominal una

patologiacutea muy frecuentes iquestseraacute que las heridas se infectan menos

37

TABLA 6

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES CON

HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

ABSCESO 31 620

FISTULA 12 240

HERNIA INCISIONAL 7 140

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 6

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten a las complicaciones que se generoacute a partir de las heridas abiertas de la

pared abdominal se observa que un mayor porcentaje se acompantildeoacute de abscesos de la

pared y solo se registran pocas hernias incisionales a pesar de que todos los pacientes

progresaron al cierre de la pared por segunda intencioacuten

38

TABLA 7

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN

LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

DM 12 240

HTA 10 200

NINGUNO 12 240

OBESIDAD 8 160

OTRAS 2 40

PCT INMUNODEPRIMIDO 6 120

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 7

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Acerca de los factores de riesgo se presentoacute una mayor frecuencia de pacientes con

Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial que tienen relacioacuten con el grupo de edad

mayormente afectado

39

TABLA 8

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN NUacuteMERO DE INTERVENCIONES QUIRUacuteRGICAS

DE LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

NUacuteMERO DE INTERVENCIONES

QUIRUacuteRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 6 1 20

1 A 2 40 800

3 A 4 6 120

5 A 6 3 60

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 8

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base al nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en los pacientes con heridas abiertas de

la pared abdominal se encontroacute que el mayor porcentaje de pacientes solo se intervino

1 o 2 veces sin embargo la recuperacioacuten fue larga y tratada ambulatoriamente

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

33

TABLA 2

DISTRIBUCIOacuteN DE LA FRECUENCIA DE PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE

PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS CON LESIONES EN OTRAS REGIONES 134 73

PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS SOLO POR HERIDA ABDOMINAL 50 27

TOTAL 184 100 FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 2

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a la distribucioacuten de pacientes que fueron atendidos en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo solo un menor porcentaje corresponden a heridas abiertas

de la pared abdominal en relacioacuten al total de pacientes atendidos en el antildeo 2012

34

TABLA 3

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN EDAD DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 66 18 340

15 A 25 6 120

26 A 35 8 160

36 A 45 7 140

46 A 55 10 200

56 A 65 1 20

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 3

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base a la distribucioacuten por edad de los pacientes se observa que hay predomino de las

heridas abiertas de la pared abdominal en pacientes que cursan la sexta deacutecada de la

vida

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TABLA 4

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN SEXO DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

F 30 600

M 20 400

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 4

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Con respecto a la distribucioacuten por sexo de los pacientes en los que presentaron herida

abierta de la pared abdominal se determinoacute que el mayor predominio fue para el sexo

femenino

36

TABLA 5

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO DE LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO Frecuencia Porcentaje

Abdomen Obstructivo 5 100

Apendicitis Complicada 19 380

Otros 16 320

Peritonitis 7 140

Trauma Abdominal 3 60

Total 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 5

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten al diagnoacutestico prequiruacutergico previo a las intervenciones de la pared

abdominal y que posteriormente generaron herida abierta se observa que el diagnoacutestico

fue la Apendicitis Complicada llama la atencioacuten que siendo el Trauma Abdominal una

patologiacutea muy frecuentes iquestseraacute que las heridas se infectan menos

37

TABLA 6

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES CON

HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

ABSCESO 31 620

FISTULA 12 240

HERNIA INCISIONAL 7 140

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 6

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten a las complicaciones que se generoacute a partir de las heridas abiertas de la

pared abdominal se observa que un mayor porcentaje se acompantildeoacute de abscesos de la

pared y solo se registran pocas hernias incisionales a pesar de que todos los pacientes

progresaron al cierre de la pared por segunda intencioacuten

38

TABLA 7

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN

LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

DM 12 240

HTA 10 200

NINGUNO 12 240

OBESIDAD 8 160

OTRAS 2 40

PCT INMUNODEPRIMIDO 6 120

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 7

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Acerca de los factores de riesgo se presentoacute una mayor frecuencia de pacientes con

Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial que tienen relacioacuten con el grupo de edad

mayormente afectado

39

TABLA 8

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN NUacuteMERO DE INTERVENCIONES QUIRUacuteRGICAS

DE LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

NUacuteMERO DE INTERVENCIONES

QUIRUacuteRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 6 1 20

1 A 2 40 800

3 A 4 6 120

5 A 6 3 60

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 8

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base al nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en los pacientes con heridas abiertas de

la pared abdominal se encontroacute que el mayor porcentaje de pacientes solo se intervino

1 o 2 veces sin embargo la recuperacioacuten fue larga y tratada ambulatoriamente

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

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TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

34

TABLA 3

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN EDAD DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 66 18 340

15 A 25 6 120

26 A 35 8 160

36 A 45 7 140

46 A 55 10 200

56 A 65 1 20

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 3

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base a la distribucioacuten por edad de los pacientes se observa que hay predomino de las

heridas abiertas de la pared abdominal en pacientes que cursan la sexta deacutecada de la

vida

35

TABLA 4

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN SEXO DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

F 30 600

M 20 400

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 4

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Con respecto a la distribucioacuten por sexo de los pacientes en los que presentaron herida

abierta de la pared abdominal se determinoacute que el mayor predominio fue para el sexo

femenino

36

TABLA 5

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO DE LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO Frecuencia Porcentaje

Abdomen Obstructivo 5 100

Apendicitis Complicada 19 380

Otros 16 320

Peritonitis 7 140

Trauma Abdominal 3 60

Total 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 5

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten al diagnoacutestico prequiruacutergico previo a las intervenciones de la pared

abdominal y que posteriormente generaron herida abierta se observa que el diagnoacutestico

fue la Apendicitis Complicada llama la atencioacuten que siendo el Trauma Abdominal una

patologiacutea muy frecuentes iquestseraacute que las heridas se infectan menos

37

TABLA 6

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES CON

HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

ABSCESO 31 620

FISTULA 12 240

HERNIA INCISIONAL 7 140

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 6

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten a las complicaciones que se generoacute a partir de las heridas abiertas de la

pared abdominal se observa que un mayor porcentaje se acompantildeoacute de abscesos de la

pared y solo se registran pocas hernias incisionales a pesar de que todos los pacientes

progresaron al cierre de la pared por segunda intencioacuten

38

TABLA 7

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN

LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

DM 12 240

HTA 10 200

NINGUNO 12 240

OBESIDAD 8 160

OTRAS 2 40

PCT INMUNODEPRIMIDO 6 120

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 7

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Acerca de los factores de riesgo se presentoacute una mayor frecuencia de pacientes con

Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial que tienen relacioacuten con el grupo de edad

mayormente afectado

39

TABLA 8

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN NUacuteMERO DE INTERVENCIONES QUIRUacuteRGICAS

DE LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

NUacuteMERO DE INTERVENCIONES

QUIRUacuteRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 6 1 20

1 A 2 40 800

3 A 4 6 120

5 A 6 3 60

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 8

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base al nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en los pacientes con heridas abiertas de

la pared abdominal se encontroacute que el mayor porcentaje de pacientes solo se intervino

1 o 2 veces sin embargo la recuperacioacuten fue larga y tratada ambulatoriamente

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

35

TABLA 4

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN SEXO DE LOS PACIENTES CON HERIDAS

ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

F 30 600

M 20 400

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 4

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Con respecto a la distribucioacuten por sexo de los pacientes en los que presentaron herida

abierta de la pared abdominal se determinoacute que el mayor predominio fue para el sexo

femenino

36

TABLA 5

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO DE LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO Frecuencia Porcentaje

Abdomen Obstructivo 5 100

Apendicitis Complicada 19 380

Otros 16 320

Peritonitis 7 140

Trauma Abdominal 3 60

Total 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 5

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten al diagnoacutestico prequiruacutergico previo a las intervenciones de la pared

abdominal y que posteriormente generaron herida abierta se observa que el diagnoacutestico

fue la Apendicitis Complicada llama la atencioacuten que siendo el Trauma Abdominal una

patologiacutea muy frecuentes iquestseraacute que las heridas se infectan menos

37

TABLA 6

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES CON

HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

ABSCESO 31 620

FISTULA 12 240

HERNIA INCISIONAL 7 140

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 6

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten a las complicaciones que se generoacute a partir de las heridas abiertas de la

pared abdominal se observa que un mayor porcentaje se acompantildeoacute de abscesos de la

pared y solo se registran pocas hernias incisionales a pesar de que todos los pacientes

progresaron al cierre de la pared por segunda intencioacuten

38

TABLA 7

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN

LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

DM 12 240

HTA 10 200

NINGUNO 12 240

OBESIDAD 8 160

OTRAS 2 40

PCT INMUNODEPRIMIDO 6 120

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 7

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Acerca de los factores de riesgo se presentoacute una mayor frecuencia de pacientes con

Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial que tienen relacioacuten con el grupo de edad

mayormente afectado

39

TABLA 8

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN NUacuteMERO DE INTERVENCIONES QUIRUacuteRGICAS

DE LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

NUacuteMERO DE INTERVENCIONES

QUIRUacuteRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 6 1 20

1 A 2 40 800

3 A 4 6 120

5 A 6 3 60

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 8

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base al nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en los pacientes con heridas abiertas de

la pared abdominal se encontroacute que el mayor porcentaje de pacientes solo se intervino

1 o 2 veces sin embargo la recuperacioacuten fue larga y tratada ambulatoriamente

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

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Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

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6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

36

TABLA 5

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO DE LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

DIAGNOacuteSTICO PREQUIRURGICO Frecuencia Porcentaje

Abdomen Obstructivo 5 100

Apendicitis Complicada 19 380

Otros 16 320

Peritonitis 7 140

Trauma Abdominal 3 60

Total 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 5

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten al diagnoacutestico prequiruacutergico previo a las intervenciones de la pared

abdominal y que posteriormente generaron herida abierta se observa que el diagnoacutestico

fue la Apendicitis Complicada llama la atencioacuten que siendo el Trauma Abdominal una

patologiacutea muy frecuentes iquestseraacute que las heridas se infectan menos

37

TABLA 6

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES CON

HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

ABSCESO 31 620

FISTULA 12 240

HERNIA INCISIONAL 7 140

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 6

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten a las complicaciones que se generoacute a partir de las heridas abiertas de la

pared abdominal se observa que un mayor porcentaje se acompantildeoacute de abscesos de la

pared y solo se registran pocas hernias incisionales a pesar de que todos los pacientes

progresaron al cierre de la pared por segunda intencioacuten

38

TABLA 7

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN

LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

DM 12 240

HTA 10 200

NINGUNO 12 240

OBESIDAD 8 160

OTRAS 2 40

PCT INMUNODEPRIMIDO 6 120

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 7

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Acerca de los factores de riesgo se presentoacute una mayor frecuencia de pacientes con

Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial que tienen relacioacuten con el grupo de edad

mayormente afectado

39

TABLA 8

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN NUacuteMERO DE INTERVENCIONES QUIRUacuteRGICAS

DE LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

NUacuteMERO DE INTERVENCIONES

QUIRUacuteRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 6 1 20

1 A 2 40 800

3 A 4 6 120

5 A 6 3 60

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 8

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base al nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en los pacientes con heridas abiertas de

la pared abdominal se encontroacute que el mayor porcentaje de pacientes solo se intervino

1 o 2 veces sin embargo la recuperacioacuten fue larga y tratada ambulatoriamente

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

37

TABLA 6

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES CON

HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE

ABSCESO 31 620

FISTULA 12 240

HERNIA INCISIONAL 7 140

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 6

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En relacioacuten a las complicaciones que se generoacute a partir de las heridas abiertas de la

pared abdominal se observa que un mayor porcentaje se acompantildeoacute de abscesos de la

pared y solo se registran pocas hernias incisionales a pesar de que todos los pacientes

progresaron al cierre de la pared por segunda intencioacuten

38

TABLA 7

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN

LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

DM 12 240

HTA 10 200

NINGUNO 12 240

OBESIDAD 8 160

OTRAS 2 40

PCT INMUNODEPRIMIDO 6 120

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 7

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Acerca de los factores de riesgo se presentoacute una mayor frecuencia de pacientes con

Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial que tienen relacioacuten con el grupo de edad

mayormente afectado

39

TABLA 8

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN NUacuteMERO DE INTERVENCIONES QUIRUacuteRGICAS

DE LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

NUacuteMERO DE INTERVENCIONES

QUIRUacuteRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 6 1 20

1 A 2 40 800

3 A 4 6 120

5 A 6 3 60

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 8

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base al nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en los pacientes con heridas abiertas de

la pared abdominal se encontroacute que el mayor porcentaje de pacientes solo se intervino

1 o 2 veces sin embargo la recuperacioacuten fue larga y tratada ambulatoriamente

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

38

TABLA 7

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN

LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE

HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A

DICIEMBRE DEL 2012

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

DM 12 240

HTA 10 200

NINGUNO 12 240

OBESIDAD 8 160

OTRAS 2 40

PCT INMUNODEPRIMIDO 6 120

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 7

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Acerca de los factores de riesgo se presentoacute una mayor frecuencia de pacientes con

Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial que tienen relacioacuten con el grupo de edad

mayormente afectado

39

TABLA 8

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN NUacuteMERO DE INTERVENCIONES QUIRUacuteRGICAS

DE LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

NUacuteMERO DE INTERVENCIONES

QUIRUacuteRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 6 1 20

1 A 2 40 800

3 A 4 6 120

5 A 6 3 60

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 8

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base al nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en los pacientes con heridas abiertas de

la pared abdominal se encontroacute que el mayor porcentaje de pacientes solo se intervino

1 o 2 veces sin embargo la recuperacioacuten fue larga y tratada ambulatoriamente

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

39

TABLA 8

DISTRIBUCIOacuteN SEGUacuteN NUacuteMERO DE INTERVENCIONES QUIRUacuteRGICAS

DE LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

NUacuteMERO DE INTERVENCIONES

QUIRUacuteRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 6 1 20

1 A 2 40 800

3 A 4 6 120

5 A 6 3 60

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 8

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En base al nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas en los pacientes con heridas abiertas de

la pared abdominal se encontroacute que el mayor porcentaje de pacientes solo se intervino

1 o 2 veces sin embargo la recuperacioacuten fue larga y tratada ambulatoriamente

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

40

TABLA 9

DISTRIBUCION SEGUacuteN GEacuteRMENES CULTIVADOS EN LAS HERIDAS

ABIERTAS DE LA PARED ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

GEacuteRMENES CULTIVADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

E COLI 16 320

ENTEROCOCO 2 40

OTROS 22 440

P AERUGINOSA 5 100

S AUREUS 5 100

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 9

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En cuanto a los geacutermenes maacutes frecuentemente cultivados en las heridas abiertas de la

pared abdominal se encontroacute a la Eschericha coli pero en conjunto el grupo de otras

bacterias como Estreptococos Neumococos Proteus mirabillis bacteroides fraacutegiles se

presentaron en mayor porcentaje lo que da a conocer que notablemente el origen de las

infecciones dependeraacute de factores de riesgo individuales

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

41

TABLA 10

TIEMPO DE SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS DE LA PARED

ABDOMINAL DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TIEMPO DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE

gt A 81 DIacuteAS 12 240

15 A 30 DIacuteAS 8 160

31 A 44 DIacuteAS 10 200

45 A 60 DIacuteAS 5 100

61 A 74 DIacuteAS 7 140

75 A 80 DIacuteAS 8 160

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 10

FUENTE Estadiacutestica del HEE ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

El anaacutelisis del tiempo de seguimiento de los pacientes con heridas abiertas de la pared

abdominal permite observar el impacto que produce esta complicacioacuten en la

recuperacioacuten de la salud y en la reintegracioacuten a la vida cotidiana ya que una gran parte

de este grupo de pacientes acude a la cliacutenica de heridas por maacutes de 2 meses

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

42

TABLA 11

DISTRIBUCION SEGUacuteN LA TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA HERIDA EN LOS

PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED ABDOMINAL EN LA

CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

TEacuteCNICA DE MANEJO DE LA

HERIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

FUNDA DE BOGOTA 2 40

OTROS 38 760

VACUMM PACK 10 200

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 11

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la tabla y graacutefico 11 se observa que la Teacutecnica de manejo de la herida en la mayor

parte de pacientes estudiados son manejados con curaciones simples y avanzadas un

alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack casero elaborado por los

residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados con Funda de Bogotaacute que fueron

manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos pacientes generalmente se encontraban

hospitalizados

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

43

TABLA 12

DISTRIBUCION DE CASOS SEGUacuteN EL TIPO DE CIERRE SECUNDARIO DE

LA HERIDA EN LOS PACIENTES CON HERIDAS ABIERTAS DE PARED

ABDOMINAL EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

CIERRE SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE

APONEUROSIS 12 240

PIEL 38 760

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 12

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

Sobre el cierre secundario de la herida abierta de pared abdominal el mayor porcentaje

se realizoacute en la piel seguida en menor porcentaje por la aponeurosis Una vez superada la

infeccioacuten se procedioacute a cubrir secundariamente la herida de la pared abdominal

observaacutendose que apenas el 24 de pacientes se beneficiaron de una adecuada cobertura

que incluye la aponeurosis Es decir aquellos en los que solo se cerroacute la piel es de

suponerse que presentaron hernia incisional como secuela

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

44

TABLA 13

DISTRIBUCIOacuteN DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS EN LA CLIacuteNICA DE HERIDAS DEL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PERIacuteODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

NO 48 960

SI 2 40

TOTAL 50 1000

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

GRAacuteFICO 13

FUENTE Estadiacutestica del HEE

ELABORADO POR Fabiola Pilataxi Rosa Simaliza

En la Mortalidad se observoacute que del total de la poblacioacuten estudiada solo un pequentildeo

porcentaje fallecioacute debido a las complicaciones adicionales que se generaron a causa de

esta infeccioacuten

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

45

42 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS

Al termino del presente estudio se informa que la infeccioacuten de heridas abiertas de la

pared abdominal luego de procedimiento quiruacutergicos se producen con una frecuencia

del 3 de un total de 1682 pacientes intervenidos por patologiacuteas abdominales similar a

otros estudios realizados en la CDC (Centro de Prevencioacuten y control de Enfermedades)

de Atlanta los cuales mencionan un 5 de prevalencia de los pacientes egresados de

todos los hospitales del mundo (Soto 2007)

La edad maacutes frecuente de presentacioacuten de las heridas abiertas de pared abdominal

corresponde a los adultos a partir de los 46 a 66 antildeos es decir un 48 de un total de

50 pacientes estudiados teniendo relacioacuten con estudios realizados por Mead y col los

cuales han sentildealado que la edad de presentacioacuten predomina en mayores de 50 antildeos de un

total de 8747 pacientes que representa un 28 (Chalita 2000)

El sexo femenino en la presente investigacioacuten fue el maacutes afectado en las heridas abiertas

de la pared abdominal esto concuerda con los reportes de varios estudios en que el sexo

femenino es maacutes frecuentemente intervenido por patologiacuteas abdominales a pesar de que

en este estudio no se encontroacute pacientes cesareados como sucede en el estudio postulado

por Cruz en el que la mayor parte de Cesaacutereas con incisioacuten en la liacutenea media se manejan

con heridas abiertas y la incidencia de infeccioacuten de la herida quiruacutergica despueacutes de

cesaacuterea fue de 3 a 15 (Cruz 2013)

En los reportes obtenidos podemos observar que las heridas abiertas de pared abdominal

predominan tras intervenciones de Apendicitis complicada con 38 y la Peritonitis con

un 14 dejando una menor frecuencia luego de una intervencioacuten por traumatismo

abdominal con un 6 a diferencia de datos reportados en otro estudio en el que el

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

46

predominio de heridas abiertas de 69 64 fue luego de traumatismos abdominales lo

que podriacutea deberse a un aumento de los accidente de traacutensito seguacuten ellos (Lovesio 2006)

La presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus y la Hipertensioacuten Arterial

que presentan la mayor parte de estos pacientes con un 44 concuerda con los datos

obtenidos en otros estudios ya que estos factores implican la dificultad de la

cicatrizacioacuten adecuada de las heridas abiertas ademaacutes al mencionar la obesidad como

otro factor de riesgo Cruse y Foord encontraron en su estudio de 18000 pacientes

obesos una taza de 135 de riesgo de infeccioacuten (Mizell 2012)

Al hablar de la teacutecnica de manejo de las heridas abiertas de la pared abdominal se

observoacute un predominio de manejo seguacuten el grado de complicacioacuten es asiacute que el 76 de

pacientes recibieron curaciones simples y avanzadas con apoacutesitos de tercera generacioacuten

el uso de Vacumm Pack casero fue del 20 este estudio no permite evaluar la calidad

de las teacutecnicas utilizadas en el manejo de las heridas abiertas en concordancia con varias

revisiones sistemaacuteticas que han tratado de evaluar la eficacia de la terapia de heridas con

presioacuten negativa (TPN) pero ninguno ha llegado a conclusiones (Gestring 2009)

Con respecto a las complicaciones concomitantes la presencia de infeccioacuten de las

heridas abiertas de la pared abdominal predominoacute en la poblacioacuten con un 56 de los

casos hallazgo que concuerda con los datos reportados por la OMS como complicacioacuten

frecuente de morbilidad y mortalidad en un porcentaje de 29 de cada 100 egresados

(Soto 2008)

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

Recuperado de httpwwwscieloorgcopdfrcciv23n4v23n4a4pdf

wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la Cliacutenica de Heridas

del Hospital Eugenio Espejo en el periacuteodo Enero a Diciembre del 2012 fue del

3(50) del total de pacientes operados del abdomen entre las cuales se

registraron pacientes hospitalizados y ambulatorios observaacutendose que de este

pequentildeo porcentaje solo se constituyen apenas el 27 del total de heridas

abiertas tratadas en este proceso registraacutendose como complicacioacuten en un 14

hernias incisionales ademaacutes este conocimiento de que finalmente el cierre

secundario que comprende solo la piel fue del 76 de los pacientes estudiados

permite sospechar que estos pacientes a futuro aumentaraacuten el porcentaje de

hernia incisional como secuela del manejo con herida abierta

Al teacutermino de esta investigacioacuten se confirmoacute la hipoacutetesis planteada ya que los

factores de riesgo como la Diabetes Mellitus e Hipertensioacuten Arterial (44) y los

geacutermenes cultivados maacutes frecuentes en el 100 del universo estudiado tuvieron

infeccioacuten provocada por varios tipos de bacterias con predominio de E coli

influyendo en las heridas abiertas de la pared abdominal

En cuanto al diagnoacutestico prequiruacutergico podemos concluir que la Apendicitis

Complicada y la Peritonitis fueron los diagnoacutesticos que predominaron sin

embargo llama la atencioacuten que siendo el trauma abdominal una patologiacutea muy

frecuente sus heridas se infectan menos

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

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DIRECCIONES

1 Andrade y Cols (2004) Curacioacuten avanzada de heridas

Recuperado de httpwwwrevistacirugiaclPDF20Cirujanos202004

2 Anpemo (2012) Cuidados con La Herida

Recuperado de httpwwwbuenastareascomensayosCuidados-Con-La-

Heridahtml

3 Arias P Casa (2001) Generalidades Meacutedico-Quiruacutergicas

4 Barker D Brock WB Burns RP (1995) Temporary closure of open abdominal

wounds the vacuum-pack

Recuperado de httpwwwintramednetcontenidoveraspcontenidoID=47671

5 Becerra Rbiano M (2009) Experiencia en el cuidado de enfermeriacutea herida de

abdomen abierto en el adulto

httpwwwrevistasunaleducoindexphpavenfermarticleview3582637094

6 Borraez A MD(2008) Abdomen abierto la herida maacutes desafiante

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wwwencolombiacommedicinacirugiacuteaAbdomenabiertohtm

48

Del total de la poblacioacuten estudiada la edad maacutes frecuente que presento herida

abierta de la pared abdominal lo constituyeron los pacientes que cursaron la sexta

deacutecada de la vida

La poblacioacuten femenina fue la mayormente afectada por esta complicacioacuten

La mayor complicacioacuten asociada fue el absceso de la pared seguidos de fiacutestulas

y hernia incisional

La mayor parte de pacientes estudiados fueron manejados con curaciones simples

y avanzadas pero un alto porcentaje fue tratado con la teacutecnica de Vacumm Pack

casero elaborado por los residentes de cirugiacutea al igual que pocos casos tratados

con Funda de Bogotaacute que fueron manejados por la Cliacutenica de heridas pero estos

pacientes generalmente se encontraban hospitalizados

La mortalidad de los pacientes atendidos en la Cliacutenica de Heridas fue del 4

49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

pared abdominal en el antildeo 2012 para identificar el impacto en la recuperacioacuten de

la salud

50

BIBLIOGRAFIA

INTERNET

BUSCADOR GOOGLE

DIRECCIONES

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49

RECOMENDACIONES

Basados en los datos obtenidos en este estudio se recomienda

Impulsar el sostenimiento de la cliacutenica de heridas como apoyo para el manejo de

pacientes ambulatorios y hospitalizados

Realizar un seguimiento de los pacientes que presentaron herida abierta de la

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55

ANEXOS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

Anaacutelisis de la prevalencia de heridas abiertas de la pared abdominal en la cliacutenica de

Heridas del Hospital Eugenio Espejo periacuteodo enero a diciembre 2012

FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS

Fecha N de HCL

Edad

15 a 25

26 a 35

36 a 45

46 a 55

56 a 65

gta 66

Sexo M F

Factores de Riesgo

HTA

Diabetes

Obesidad

Pacientes inmunodeprimidos

Otros

Ninguno

Geacutermenes cultivados

Grampositivo Gramnegativos Otros Geacutermenes

S aureus Escherichia coli

Enterococos Pseudomona

aeruginosa

56

Diagnoacutestico prequiruacutergico

Complicaciones

Fiacutestula Hernia Incisional Absceso

Si SI Si

NO NO NO

Tiempo de seguimiento

15 ndash 30 diacuteas

31 ndash 44 diacuteas

45 ndash 60 diacuteas

61 ndash 74 diacuteas

75ndash 80 diacuteas

gt81 diacuteas

Teacutecnica de manejo de la herida

Funda de Bogotaacute Vacuum

Pack

Otros

SI SI

NO NO

Cierre secundario

Aponeurosis Piel

Si SI

NO NO

Mortalidad

o Si

o No

Trauma Abdominal

Peritonitis

Apendicitis complicada

Abdomen Obstructivo

Otros

56

Diagnoacutestico prequiruacutergico

Complicaciones

Fiacutestula Hernia Incisional Absceso

Si SI Si

NO NO NO

Tiempo de seguimiento

15 ndash 30 diacuteas

31 ndash 44 diacuteas

45 ndash 60 diacuteas

61 ndash 74 diacuteas

75ndash 80 diacuteas

gt81 diacuteas

Teacutecnica de manejo de la herida

Funda de Bogotaacute Vacuum

Pack

Otros

SI SI

NO NO

Cierre secundario

Aponeurosis Piel

Si SI

NO NO

Mortalidad

o Si

o No

Trauma Abdominal

Peritonitis

Apendicitis complicada

Abdomen Obstructivo

Otros