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Universidad Nacional De Córdoba II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi Unidad Docente Hospital Materno-Neonatal Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti

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Universidad Nacional De Córdoba

II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología

Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi

Unidad Docente Hospital Materno-Neonatal

Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti

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II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología U.N.C. Hospital Materno Neonatal

Unidad DocenteHospital

MaternoNeonatal

.Dr.Enzo Silva

Infecciones del Tracto Urinarioen el Embarazo

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Infecciones urinarias

• 5 millones de consultas al año.

• 140 dllrs por caso.

• 1 billon dllrs/año.

• Infección más frecuente en el embarazo.

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INCIDENCIA

• 40 a 50% de las mujeres la padecen alguna vez en su vida(0.5/mujer/año).

• Recurrencia: 27-48%.

• 4 al 7 % de las embarazadas

• Si consideramos Gardnerella y Ureaplasma 15%

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Definición

• Es la presencia de gérmenes en cualquier tramo del aparato urinario > 100.000 colonias por ml de un solo gérmen con o sin sintomatológia

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Etiología

• 95 % Monobacteriana

80-85 % Escherichia Coli

10-15 % Otras

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RPM Corioanm ionitis Sepsis

Streptococus Agalactie

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Epidemiología

• Relaciones sexuales.

• Retención urinaria post-coito.

• Diafragma o Espermicidas.

• UTI reciente.

• Agentes antimicorbianos selectivos vag.

Lentz. 2002.

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Cambios fisiológicos y asociaciones

• Disminución del peristaltismo de las vías urinarias, con dilatación de cálices, uréteres y pelvis renal

• Aumento del filtrado y flujo plasmático renal (glucosuria y aminoaciduria)

• Obstrucción mecánica

• Proximidad anatómica

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Otros Factores

• Antecedentes de ITU

• Reflujo Vesical

• Hábitos Miccionales

• Hábitos Higiénicos

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Clasificación

• Bajas: cistitis aguda, complicada y recurrente.

• E. Colli 80%, Staf. Saprophyticus 15%.

• Altas: Pielonefritis....

• E. Colli ...

ACOG 2001.

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Expresión clínica

• Bacteriuria Asintomática

• Cistitis aguda no complicada.

• Cistitis recurrente.

• Pielonefritis.

• Infección del tracto urinario complicada.

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Bacteriuria asintomática

Definición:

Persistencia de gérmenes que se multiplican activamente dentro del tracto urinario en ausencia de síntomas específicos

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Diagnóstico

• Síntomas.

• Urocultivo con 105 bacterias.

• Exámen de orina.

• Estudios radiológicos.

• Cistoscopía,

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Paciente Asintomatica

Urocultivo 1º Consulta

Negativo

C/ factores Predisponente

Repetir Urocultivocada Trimestre

Seguimiento según Clínica

S/ factores Predisponente

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Paciente Asintomatica + Urocultivo (+)

Nuevo Urocultivo

NegativoPositivo

Tto. Con ATB 5 - 7 días

Urocultivo de control

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Urocultivo Control 7 dias

Negativo Positivo

Eco Renal

Negativa Positiva

Tto. 10 díasc/ATB

Tto. 10 dias c/ATBy profilaxis

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Cistitis

• Disuria• Polaquiuria• Tenesmo• Molestias

suprapúbicas• Orina turbia • hematuria

• Ausencia de síntomas sistémicos

• Con urocultivo positivo

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Paciente con síntomas bajos + Urocultivo (+)

3 Negativoscuración

Urocultivo de control

Tto. Con ATB 5 - 7 días

Positivo

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Urocultivo Control 7 dias

Positivo

Eco Renal

Negativa Positiva

Tto. 10 díasc/ATB

Tto. 10 dias c/ATBy profilaxis

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Pielonefritis

• Fiebre

• Escalofríos

• Nauseas y vómitos

• Sx de vías urinarias bajas

• Dolor a la palpación del ángulo costovertebral PPL +

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Paciente Sintomática de ITU Alta

Tto. ATB 10 dias

Repetir Cultivo 7 dias

3 Sucesivos Negativos

Positivo( Eco)

CuraciónTto. 10 dias

Profilaxis

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Bacteriuria asintomática /Cistitis

Embarazo.

• Cefalexina 500 mg/ 6 Hs

• Amoxicilina 500 mgrs. Cada 8 Hs.

• Continuar hasta tener Antibiograma

No embarazo.No tratar. (Bac. Asintomática).TMP-SMX x 3 días.

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Pielonefritis Aguda

• Internación

• Hidratación parenteral

• Uro y hemocultivos

• Monitoreo de Signos vitales y diuresis

• ATB (EV) ceftriaxona 1gr. Cada 12 hs.(hasta informe del urocultivo)

• Citológico-creatinina

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Profilaxis

• Los 2 primeros Trimestre Nitrofurantoina 100 mg/24 Hs. ( No dar en el ultimo Trimestre porque puede producir Anemia hemolitica)

• En el 3 Trimestre Cefalexina 500mg al acostarse.

• Medidas higiénicas.

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Consideraciones.

• Primera causa de fiebre en el Embarazo.

• Morbilidad por APP.

• 75% de pielonefritis se previenen eliminando la Bacteriuria Asintomática.

• Solicitar urocultivo en el 1er control.

• Educar.

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INFECCION DEL TRACTO URINARIO

Y EMBARAZO

HOSPITAL MATERNO NEONATAL

Médicos Generalistas

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INFECCION URINARIACONSIDERACIONES GENERALES

Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadasLa bacteriuria asintomática tiene mayor riesgo de evolucionar a infección sintomática (28 vs 1,4% en no embarazada.)Hay mayor incidencia de pielonefritis, condicionada por la uropatia obstructiva.Solo el 1 – 2 % de las embarazadas desarrollan ITU después del cultivo negativo durante el primer trimestre.Es importante la historia previa de ITU (factor predisponente más importante).

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importante:

El embarazo no aumenta la frecuencia de Bacteriuria asintomática, pero si predispone a progresar a infección sintomática.

La embarazada con pielonefritis aguda presenta síntomas más severos de enfermedad; mayor incidencia de bacteriemia y shock séptico (7 y 3% respectivamente).

Morbilidad en el binomio madre hijo.

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comentarios

• Infección bacteriana mas comun y su frecuencia e impacto varia en diferentes poblaciones.

• Variables epidemiologicas: sexo, edad, anormalidades del tracto genitourinario, presencia o no de sintomas.

• Excepto la uretra distal el tracto genitourinario es esteril, la presencia de microorganismos dentro del mismo constituye infección.

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comentarios

• Los microorganismos que la producen son los mismos que para la mujer no embarazada, predominando los bacilos Gram negativo.

• La susceptibilidad antibiótica varia ampliamente según el área geográfica estudiada

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•Los microorganismos que la producen son los mismos que para la mujer no embarazada.

• Predominando las bacilos Gram negativo.

•Echerichia coli, Klebsiela, Proteus.

etiología

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ITU Y EMBARAZOclasificación

• ITU sintomática

No Complicadas cistitis aguda

Pielonefritis no obstructiva

Complicadas

• ITU asintomática (bacteriuria): presencia de ≥ 10 UFC/ ml en orina de chorro medio y ausencia de síntomas.

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ITU Y EMBARAZOITU no complicada

• Cistitis: disuria, micción imperiosa y polaquiuria;

• Bacteriuria Asintomática:

Es la presencia de bacterias en orina, en un recuento significativo (mayor de 10 ufc/ml), con sedimento normal o patológico, con dos cultivos sucesivos y sin síntomas clínicos acompañado con bacteriuria significativa.

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ITU Y EMBARAZOITU no complicada

• Mayor incidencia en mujeres jóvenes sexualmente activa, entre 20 y 40 años.

• Incidencia: 0,5/ mujer/año

27 – 48% recurrencia

• etiología: 80 – 85% Escherichia coli

10% Staphilococcus saprofiticus

Klebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis

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ITU Y EMBARAZOBacteriuria asintomática

Prevalencia

edad Femenino MasculinoComunidad< 1 año 0.9% 2.5%1 - 15 años 0.7% - 1.9% < 0.1%15 - 60 años 2% - 11% < 1%> 60 años 10% - 20% 5% - 10%Institucionalizado 25% - 50% 15% - 40%

Etiología

Similar a ITU no complicadaMayor prevalencia de: Staphilococcus coagulasa (-)

EnterococoEn hombre y mujer no embarazada es benigna

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ITU Y EMBARAZOITU complicada

• Su frecuencia esta determinada por la anormalidad subyacente.

• Puede ser sintomática o asintomática.

• Etiología: Escherichia coli

Enterobacter spp

Serratia spp

Pseudomonas aeruginosa

Staphilococcus coagulasa (-)

• Alta frecuencia de recurrencia (50 – 60% en las 4 a 6 Semanas postratamiento)

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Pielonefritis Síndrome caracterizado por dolor y/o sensibilidad en región lumbar y fiebre, a menudo asociados a disuria, micción imperiosa y polaquiuria; acompañado con bacteriuria significativa , dolor y/o sensibilidad en los flancos.

Relación cistitis/pielonefritis: 18:1 a 28:1Tasa de hospitalización: 6,9 a 7,5/10.000mujeres 20 a 39 años: 10/10.000

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ITU y embarazo

Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadas

bacteriuria asintomática tiene > riesgo de evolucionar a infección sintomática (28 vs 1,4% en no embarazada.)

Hay mayor incidencia de pielonefritis

1 – 2 % desarrollan ITU después del cultivo negativo durante el primer trimestre.

ITUprevia factor predisponente más importante

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Hidroureteronefrosis:

factores: hormonales

mecánicos

Aumento de tasa de filtración glomerular y

flujo renal

Aumento del volumen renal

hipercalciuria

Homeostasis de Na:

excreción

reabsorción

Itu y embarazocambios relacionados

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El embarazo no aumenta la frecuencia de

Bacteriuria asintomática, pero si predispone a progresar a infección

sintomática.

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La embarazada con pielonefritis aguda

presenta síntomas más severos de enfermedad.

Mayor incidencia de bacteriemia (7%)

shock séptico (13%)

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ITU y embarazo

18111

11

12

7

5

5

2

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Escherichia coli

Proteus mirabilis

Klebsiella pnemoniae

Enterococo

Staphilococcus (-)

Pseudomonas aeruginosa

Otros Gram (-)

Streptococcus spp

HOSPITAL MATERNO NEONATALITU Y EMBARAZO

UROCULTIVO: GERMENES AISLADOS

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104

33

50

23

115

5

0

20

40

60

80

100

120

ampi

cilin

a

ampi

-su

lbac

tan

trim

otro

p.-

sulfa

cefa

losp

orin

a1º

G

ceft

riax

ona

gent

amic

ina

nitr

ofur

anto

ina

HOSPITAL MATERNONEONATAL ITU Y EMBARAZO UROCULTIVO: E. COLI resistencia

ITU y embarazo

Ampicilina 57,4

TMS 27,6 Ampi-sulb. 18,2 Cefalo 1ºG 12,7 NTF 2,7 CTX 0,5

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la investigación y tratamiento de la

bacteriuria asintomática es de capital importancia.

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Itu y embarazomanejo

•Ha toda embarazada debería de rutina realizarle urocultivo, en el

primer control.

•A la embarazada con síntomas compatible de ITU o amenaza de

parto prematuro se debería recolectar la muestra antes de comenzar

tratamiento empírico.

•Es importante hacer hincapié en la recolección adecuada de la

muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada, para

evitar la contaminación. Este hecho no solo aumenta los costos si

no que no permite un diagnostico, tratamiento y seguimiento

adecuado.

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Itu y embarazomanejo: urocultivo

La uretra distal de ambos sexos, así como la vagina, alberga normalmente bacterias. Por lo que la validez del cultivo depende de la recolección cuidadosa de la muestra, para minimizar la contaminación.

Tener presente que la orina es un excelente caldo de cultivo, que si no se refrigera permite la multiplicación bacteriana y determina FALSOS POSITIVOS. La muestra de orina puede permanecer:

2 horas a temperatura ambiente

24 horas refrigerada a 4ºC

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Itu y embarazomanejo: urocultivo

• procedimiento

- orina la primera de la mañana, o tres horas de retención.

- Separar los labios mayores.

- Lavar los genitales con agua y jabón desde el pubis hacia el ano.

- Enjuagar y secar con toalla limpia

- Colocar tapón vaginal de algodón o gasa estéril.

- Orinar manteniendo los labios mayores separados.

- Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte de la micción en el frasco estéril.

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UROCULTIVO EN PRIMERA VISITA(ANTES DE LAS 16º SEMANAS)

NEGATIVO POSITIVO

REPETIR SI HAYRIESGO EN

ULTIMOTRIMESTRE

TRATAMIENTOPOR 5 A 7 DIAS

UROCULTIVO DECONTROL A LOS

7 DIAS

BACTERIURIA ASINTOMATICA

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UROCULTIVO DECONTROL A LOS

7 DIAS

POSITIVO NEGATIVO

Retratamiento con ATB distinto

POSITIVO NEGATIVO

EVALUACION UROLOGICA CONTROL MENSUAL

ANORMAL

TRATAMIENTOSUPRESIVO

TRATAMIENTOESPECIFICO

NORMAL

CONTROLMENSUAL HASTA

EL PARTO

UROCULTIVO

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SI NO

DISURIAPOLAQUIRIAURGENCIAMICCIONALDOLORSUPRAPUBICO

FIEBREDOLOR LUMBARLEUCICITOSIS

TRATAMIENTO: ATB VIA ORAL POR 3 A 7DÍAS

SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTOIGUAL QUE BACTERIURIA

ASINTOMATICA

UROCULTIVO

ITU AGUDA NO COMPLICADA

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PIELONEFRITIS AGUDA

FIEBRE ESCALOFRIODISURIA URGENCIA MICCIONAL

DOLOR SUPRAPUBICO DOLOR LUMBAR LEUCOCITOSIS

COMPROMISO SISTEMICO

UROCULTIVO

TERAPIA PARENTERAL CON AGENTEACTIVO CONTRA UROPATOGENOSHASTA 24 A 48 HORAS DE AFEBRIL

CONTINUANDO CON TERAPIA ORAL POR2 (DOS) SEMANAS

CONTROL POSTRATAMIENTO COMOBACTERIURIA ASINTOMATICA

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Itu y embarazomanejo

Bacteruiria asintomatica: según antibiograma, tomando como primera elección amoxicilina , seguida por cefalexina o nitrofurantoina.

ITU sintomática: sin compromiso del estado gral.: cefalotina 500 mg/ 6 hs. o cefalexina 500 mg/ 6 hs o cefadroxilo 500 mg /12 horas.

Compromiso sistémico o signos clínicos y licuorales de sepsis: terapia empírica Ceftriaxona, hasta tener antibiograma.

Continuar terapia oral según antibiograma en igual orden que para bacteriuria sintomática.

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MANEJO DE ITU EN EMBARAZADAS.

•-Recolección de muestra: ha toda embarazada que consulta para control debería de rutina realizar urocultivo, si no tiene en el primer trimestre.•-A la embarazada con síntomas compatible de ITU o amenaza de parto prematuro recolectar la muestra antes de comenzar tratamiento empírico.•-Es importante hacer hincapié en la recolección adecuada de la muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada, ya que el porcentaje de urocultivos contaminados es alto. Este hecho no solo aumenta los costos también permite un diagnostico, tratamiento y seguimiento inadecuado.

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NORMAS PARA RECOLECCION DE MUESTRA PARA UROCULTIVO

•La uretra distal de ambos sexos, así como la vagina, alberga normalmente bacterias aeróbicas, anaerobias y levaduras. Por lo que la validez del cultivo depende de la recolección cuidadosa de la muestra, para minimizar la contaminación.

•También es importante tener presente que la orina es un excelente caldo de cultivo.•Si no se refrigera permite la multiplicación bacteriana y determina FALSOS POSITIVOS. La muestra de orina puede permanecer:-2 horas a temperatura ambiente-24 horas refrigerada a 4ºC

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EQUIPO

-Jabón y toalla limpia no usada previamente o gasa estéril.-Tapón vaginal-Frasco estéril

PROCEDIMIENTO

Conviene que la orina sea la primera de la mañana, o de lo contrario tener por lo menos tres (3) horas de retención.Separando los labios mayores, lavar los genitales con agua y jabón desde el pubis hacia el ano. Enjuagar y secar con toalla limpia, en el mismo sentidoColocar tapón vaginal de gasa estéril.Comenzar a orinar manteniendo los labios mayores separados. Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte de la micción en el frasco estéril, que se destapa en ese momento.

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PACIENTES CON SONDA VESICAL.

Se obtiene por punción Para ello se sugiere que el sistema sea recién colocado o

cambiado. Luego pinzar la sonda, Desinfectarla con alcohol etílico o solución de yodo-

povidona, Dejar secar (no soplar ni abanicar) Luego punzar a 10 cm del meato uretral. Colocar en frasco

estéril para urocultivo.

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ANTIBIOTICOS A UTILIZAR•Bacteruiria sintomática: según antibiograma, tomando como primera elección amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas. Seguida por cefalexina o nitrofurantoina.• ITU sintomática: sin compromiso del estado general importante (leucocitosis > 15000, fiebre elevada, síntomas inflamatorios sistémicos, etc..) comenzar empíricamente con cefalotina 500 mg cada 6 horas o cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o cefadroxilo 500 mg VO cada 12 horas.

•Cuando hay compromiso sistémico importante o signos clínicos y licuorales de sepsis comenzar terapia empírica con Ceftriaxona 1 gr. EV cada 12 horas.•Continuar terapia oral según antibiograma en igual orden que para bacteriuria sintomática.

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GRACIAS