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tesis
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE POST GRADO
PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO
DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA
“EFICACIA DEL ENCLAVADO ENDOMEDULAR Y
LA FIJACIÓN CON PLACA Y TORNILLOS EN
PACIENTES ADULTOS CON FRACTURAS
DIAFISIARIAS DE TIBIA. HOSPITAL VICTOR
LAZARTE ECHEGARAY DE TRUJILLO. ENERO 2009
– JULIO 2016.”
1
AUTOR: DR. BRICEÑO ORTIZ JUAN VICTOR
RESIDENTE DE 1ER AÑO DE TRAUMATOLOGÍA DE LA UNIDAD DE
SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE
TRUJILLO
ASESOR: DR. RENÁN ESTUARDO VARGAS MORALES
MÉDICO DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍADEL HOSPITAL VÍCTOR
LAZARTE ECHEGARAY.
CO-ASESOR: FELIPE SANDOVAL ESPINOZA
MÉDICO DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL
VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY.
TRUJILLO-PERU
2014
2
INDICE
I. Datos Generales....................................................................................................
II. Plan de Investigación..........................................................................................
1 Delimitación del problema............................................................................
1.1 Antecedentes
1.2 Justificación................................................................................................
2. Enunciado del problema científico...............................................................
3. Hipótesis ......................................................................................................
4. Objetivos.......................................................................................................
III. Material y Método.............................................................................................
Población Muestral...........................................................................................
Muestra………………………………………………………………….........
Unidad de Análisis ..................................................................................................
Unidad de muestreo..........................................................................................
Criterios de Inclusión ..............................................................................................
Criterios de Exclusión......................................................................................
Material………………………………………………………………….........
Tipo de estudio.................................................................................................
Diseño de investigación ……………………………………………….…......
Tipo de muestreo………………………………………………………..........
Variables y escalas de medición.......................................................................
Definición de términos operacionales..............................................................
Procedimiento de recolección de datos ...........................................................
Análisis estadístico e interpretación de la información ...................................
Aspecto Éticos..................................................................................................
Anexos……………………………………………………………………......
IV. Referencias Bibliográficas.................................................................................
3
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
I. DATOS GENERALES
1. GENERALIDADES:
TÍTULO: “EFICACIA DEL ENCLAVADO ENDOMEDULAR Y LA
FIJACIÓN CON PLACA Y TORNILLOS EN PACIENTES ADULTOS CON
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA. HOSPITAL VICTOR LAZARTE
ECHEGARAY DE TRUJILLO. ENERO 2009 – JULIO 2016.”
2. PERSONAL INVESTIGADOR:
Autor: Briceño Ortiz Juan Víctor Dimas
Residente de 1er año de Traumatología de la Unidad de Segunda
Especialización de la Universidad Nacional de Trujillo.
Asesor: Vargas Morales, Renán Estuardo
Médico Traumatólogo Hospital Víctor Lazarte Echegaray de
Trujillo. Profesor de la segunda especialización de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo del área de
Traumatología.
Co-asesor: Felipe Sandoval Espinoza
Médico Traumatólogo Hospital Víctor Lazarte Echegaray de
Trujillo. Profesor de la segunda especialización de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo del área de
Traumatología.
3. TIPO DE INVESTIGACIÓN:
Cohortes prospectivas.
4. RÉGIMEN DE INVESTIGACIÓN: Libre.
5. INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE EL PROYECTO:
Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional
de Trujillo
4
6. LOCALIDAD E INSTITUCIÓN EN DONDE SE DESARROLLA EL
PROYECTO:
LOCALIDAD: Trujillo
INSTITUCIÓN: Área de Traumatología CIRUGIA – B del Hospital Víctor
Lazarte Echegaray
7. CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO:
ActividadesPersonasrespo
nsables
Tiempo AGOSTO – 2014 a DICIEMBRE - 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
5
1Planificación y
elaboracióndel proyecto
INVESTIGADOR
ASESOR
X
2Presentación y aprobación del
proyecto
INVESTIGADOR X
3Recolección de
Datos INVESTIGADORASESOR X X X X X X X X X X X X
4Procesamiento y
análisis INVESTIGADORESTADISTICO X
5Elaboración del Informe Final INVESTIGADOR
ASESOR X
DURACIÓN DEL PROYECTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PERIODO DE ACTIVIDADES PROGRAMADAS POR SEMANA
6
8. FECHA PROBABLE DE INICIO Y TERMINACIÓN:
Inicio: 01 de setiembre 2014
Término: 30 de diciembre 2016
9. HORAS DEDICADAS AL PROYECTO: 6 horas semanales
10. RECURSOS DISPONIBLES:
PARTICIPANTE ACTIVIDADES DE PARTICIPACIÓN
HORAS semanales
1. Investigador
2. Asesor
3. Estadístico
4. Personal de archivo
(1), (2), (3), (4) (5)
(1), (2), (3) (4) (5)
(4)
(3)
4 horas
2 horas
12 horas
2 horas
PERSONAL:
Médicos traumatólogo: 01
Investigador: 01
Estadista: 01
MATERIAL Y EQUIPO:
Computadora portátil Lenovo (01)
Impresora HP Officejet (01)
Cámara digital PANASONIC (01)
11 RECURSOS NO DISPONIBLES Y PRESUPUESTO: 7
12 FINANCIACIÓN: Autofinanciado.
8
Naturaleza del Gasto Descripción Cantidad
Precio Unitario Precio Total
2.3.1
BienesNuevos Soles
5.12 Papel Bond A4 01 millar 0.01 100.00
5.12 Lapiceros 5 2.00 10.00
5.12 Resaltadores 03 10.00 30.00
5.12 Correctores 03 7.00 21.00
5.12 CD 10 3.00 30.00
5.12 Archivadores 10 3.00 30.00
5.12 Perforador 1 4.00 4.00
5.12 Grapas 1 paquete 5.00 5.00
2.3.2
Servicios
2.23 INTERNET 100 2.00 200.00
1.11 Movilidad 200 1.00 200.00
2.44 Empastados 10 12 120.00
2.44 Fotocopias 300 0.10 30.00
7.12 Asesoría por Estadístico 2 250 500.00
2.44 Tipeado 70 0.50 100.00
2.44 Impresiones 300 0.30 100.00
TOTAL 4500.00
9
II. PLAN DE INVESTIGACIÓN
1. DEFINICION Y DELIMITACION DEL PROBLEMA
1.1. ANTECEDENTES
Entre algunas investigaciones se puede citar a:
Allende G. (2002) al realizar un estudio en 38 pacientes tratados con la técnica
del enclavado endomedular bloqueado. La consolidación se logró en el 100% de
los casos en un tiempo promedio de 13 semanas para las fracturas cerradas y
expuestas GI, y de 23 semanas para las expuestas GII y GIII, con un porcentaje
de malalineación (angulación > 5 grados) de 12% y un promedio de
acortamiento de 1,23 mm. 14
Niño D. et al (2005) con el objetivo de evaluar el tipo y el tiempo de
consolidacion de las fracturas con técnica MIPPO y compararlos con otros
metodos (clavo endomedular, tutor externo y placa DCP con abordaje
anterointerno). Analizaron 30 fracturas operadas con tecnica MIPPO entre
octubre de 1999 y febrero del 2004 en el Instituto Dupuytren. Se utilizaron como
implantes placas DCP, LC-DCP, LCP y en T. El tiempo promedio de
consolidacion fue de 17,5 semanas. Cinco fracturas consolidaron en forma
primaria y el resto, secundaria. Las fracturas tratadas con clavo endomedular
fresado consolidaron en 16,5 semanas y con clavo endomedular no fresado en
21,9 semanas (consolidacion secundaria); las tratadas con tutor externo
consolidaron en 20,5 semanas (consolidacion secundaria) y las tratadas con
placa DCP con abordaje anterointerno en 18,5 semanas. 15
10
Rotella P. et al. (2010) al estudiar 147 fracturas de la diáfisis tibial, 123 con
enclavado endomedular bloqueado como osteosíntesis primaria, 9 con yeso, 4
con tutor externo, 4 con Ender, 6 con placas y 1 con Peroné Pro Tibia.
Encontraron que de las 123 fracturas evaluadas, 118 (96%) tuvieron
consolidación sin otros procedimientos dentro de las 17 semanas. Hubo en la
serie 5 casos de seudoartrosis, pero una fractura en tres niveles de la tibia
consolidó en 32 semanas y una fractura de tercio distal consolidó en 24 semanas.
Las complicaciones post-operatorias fueron escasas y al finalizar el tratamiento
la mayoría de los pacientes regreso a sus actividades previas, tanto laborales
como de la vida diaria. El índice de infección fue de 3,27% y con tiempo de
seguimiento promedio de 19,54 meses. 16
1.2 MARCO TEORICO
Los traumatismos han acompañado a la especie humana durante toda su
evolución, su incidencia y gravedad ha aumentado proporcionalmente según el
desarrollo alcanzado. Las fracturas de los huesos de la pierna ocupan
aproximadamente el 20 % de todas las lesiones fracturarías. 1
Las fracturas de huesos largos más comunes son las fracturas tibiales. Se ha
estimado que hay 492,000 nuevas fracturas cada año2, 3; de allí que se reporte
que las fracturas diafisiarias de la tibia representan una de las patologías de
mayor ocurrencia y esto debido al incremento exponencial en accidentes de
tránsito. 4
Las fracturas óseas curan mediante el proceso biológico denominado
consolidación o unión ósea, con la formación entre los fragmentos óseos de un
nuevo tejido denominado callo de fractura. Las etapas iniciales de la
consolidación son comunes a la cicatrización de otros tejidos con formación de
un tejido conectivo indiferenciado, pero en este caso, su diferenciación es hacia
tejido óseo, devolviendo la resistencia mecánica al hueso. 5
11
El proceso de consolidación sufre importantes variaciones según las condiciones
de contacto óseo y, sobre todo, con el grado de inmovilización de la fractura,
hasta el punto que puede parecer que son dos formas distintas la consolidación
con un callo exuberante que se consigue con una inmovilización pobre con yeso,
y la consolidación con unión directa del hueso cuando se utiliza una
inmovilización rígida con un sistema de fijación interna 5
Para entender que las distintas formas de consolidación según el grado de
inmovilización y el contacto óseo, no son más que dos caras distintas de un
mismo proceso, es de gran utilidad el esquema de Mc Kibbin (1978), según el
cual hay cuatro parcelas distintas de la formación del callo óseo en las fracturas
de los huesos diafisarios: Callo reactivo de los extremos fracturarios, callo
puente externo, callo medular y unión primaria cortical. 5
El callo reactivo es la respuesta inmediata del periostio a su despegamiento. Con
inmovilización incompleta alcanza mayores dimensiones pero con
inmovilización rígida también aparece. Es un callo rápido pero incapaz de
puentear un defecto óseo y aunque se incorporará en el callo final, solo es
efectivo desde el punto de vista de la continuidad ósea cuando hay un buen
contacto entre los fragmentos. 5
El callo externo es el resultado de lo aportado por las partes blandas y el
periostio y es el principal protagonista de la consolidación cuando la
inmovilización de la fractura no es absoluta. La inmovilización es un requisito
para la consolidación ósea, el propio fenómeno biológico de la consolidación
tiene en cuenta este aspecto y la respuesta tisular a la movilidad del foco tras la
fractura es la proliferación de grandes cantidades de células alrededor del foco
de fractura, consiguiendo un gran callo blando que reduce sustancialmente la
12
movilidad del foco de fractura, lo suficiente para permitir la osificación al menos
más externa del callo, estableciéndose un primer puente óseo y a partir de ahí se
consigue la total inmovilización, progresando la osificación al resto de tejido
neoformado. El callo externo es de formación rápida y tiene gran capacidad para
saltar un defecto óseo, es estimulado por los movimientos controlados del foco
de fractura, especialmente los de compresión, por lo contrario es un callo que la
inmovilización rígida parece bloquea. 5
El callo endóstico medular se forma tanto en la inmovilización rígida como no
rígida, es capaz de puentear un defecto óseo pero muy lentamente y en este
sentido es tan solo un complemento que refuerza el callo externo o el callo
cortical. Mientras que el callo cortical, es la formación de hueso laminar (hueso
compacto) maduro entre los dos fragmentos corticales. Es una consolidación
directa perfecta que solo se consigue cuando hay una inmovilización total del
foco de fractura con buen contacto de los fragmentos. Es un callo estimulado por
la inmovilización y bloqueado por la movilización. 5
De los 4 elementos del callo óseo, hay dos complementarios, el callo reactivo y
el endóstico, y dos principales, el callo externo y la unión primaria cortical. En
situaciones de inmovilización incompleta en el tratamiento de las fracturas
predomina el callo externo. En las fracturas sometidas a inmovilización rígida
predomina el callo cortical. 5
Cuando se produce una fractura, la reparación ósea puede tomar dos caminos:
seguir un proceso reparativo exitoso o sufrir algún trastorno en el proceso
normal reparativo que retarde el proceso o no lograr realizarlo en ningún
momento. 6
13
Las alteraciones de la consolidación forman parte de las complicaciones locales
de las fracturas y sus causas principales son el exceso de movimiento en el lugar
de la fractura y la insuficiente vascularización de los fragmentos. Se pueden
clasificar en: retardo de la consolidación y pseudoartrosis. 6
Teniendo en cuenta las definiciones clásicas de los trastornos de la consolidación
se puede pensar que se tratan de procesos que se diferencian sólo por los tiempos
de aparición; sin embargo, son dos procesos que difieren en su fisiopatología,
evolución, pronóstico y tratamiento. 6
Cuando la consolidación no ha avanzado a la velocidad media esperada para la
localización y tipo de fractura (3-6 meses), se habla de retardo de la
consolidación. En cambio, la pseudoartrosis es la incapacidad completa de la
consolidación por fracaso definitivo de la osteogénesis. Es decir, el retardo de
consolidación es un enlentecimiento de la velocidad del proceso de
consolidación, pero ésta llegará a establecerse de forma definitiva y normal, por
lo tanto no se le debe considerar como fracaso biológico, y la pseudoartrosis es
un proceso terminal, es una cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. 6
Cabe señalar que las pseudoartrosis continúan representando una de las mayores
complicaciones de las fracturas y de la cirugía ósea electiva, a pesar de las
mejoras en las técnicas quirúrgicas y el material de osteosíntesis. 7
El manejo de las fracturas de tibia continúa con mucha controversia para los
cirujanos ortopedistas, a pesar del avance tecnológico y al avance en la atención
médica siendo que los procedimientos quirúrgicos realizados de manera no
satisfactoria conllevan a complicaciones catastróficas para el paciente. 8
14
Las fracturas de tibia se han asociado muy comúnmente con un alto índice de
complicaciones y malos resultados en general. Se han utilizado varias
modalidades de tratamiento como la fijación externa o la fijación interna con
placa DCP o enclavado intramedular, sin embargo no hay un estándar o método
ideal del tratamiento ya que dependerá del tiempo de evolución, edad del
paciente, grado de exposición y las condiciones en que se encuentren las partes
blandas al momento de evaluar la lesión inicial. 9
Con frecuencia en las fractura de tibia se observa retardos de consolidación, no
unión y la consolidación viciosa; además la tasa de infecciones es mayor que en
otros huesos debido a la situación sub-cutánea de la diafisis de la tibia y a su
pobre aporte sanguíneo se presentan estas complicaciones. 10, 11
Los tratamientos más comunes de las fracturas de la diáfisis tibial son la
inmovilización enyesada o con férula, fijación con placa y tornillo (AO), fijación
intramedular y fijación externa. Varios tipos de clavos intramedular se han
utilizados como métodos de fijación de las fracturas de diáfisis de la tibia
incluyendo los clavos de Ender, clavos de Lottes, clavos de Kuntscher y otros,
sin embargo en los últimos años el uso de enclavamiento intramedular
acerrojado de la tibia a dado buenos resultados y por lo tanto mejor pronóstico
de las fracturas tibiales. 11
Asi mismo el uso de placas AO está relacionado con la necesidad de una gran
exposición quirúrgica y en nuestra práctica hemos comprobado un gran número
de complicaciones con este método como tratamiento primario en las fracturas
diafisarias de la tibia, o en un segundo tiempo quirúrgico después que se cura la
herida de fracturas abiertas contaminadas.12
15
El tratamiento quirúrgico de este tipo de fractura ofrece ventajas como son: un
rápido reintegro a sus actividades laborales, permite un movilización precoz y
activa de las articulaciones vecinas con lo que se evita la rigidez articular y la
enfermedad fracturaria. 2, 10
En los últimos años se ha probado la eficacia de los clavos endomedulares en el
tratamiento de las fracturas diafisiarias de la tibia, con óptimos resultados en el
tratamiento de este tipo de patología traumática y se debe a la alineación correcta
de los fragmentos óseos y a la ya bien conocida estabilidad obtenida con este
principio de fijación interna, teniendo como finalidad una pronta rehabilitación.3
Así mismo se ha asociado con bajos índices de infección postoperatoria sin
embargo cuando las fracturas son conminutas tienen el riesgo de acortamiento y
mala alineación. Por otro lado, se recomienda el uso de clavos bloqueados sin
fresado, para evitar dañar aún más el aporte sanguíneo endóstico. 13
1.3 JUSTIFICACIÓN
Las fracturas diafisiarias de la tibia son frecuentes y constituyen el 10% del total
de las fracturas.10 En los últimos años la frecuencia de las fracturas diafisiarias
de la tibia se ha incrementado debido a mayores actos de violencia y mayor
número de accidentes automovilísticos y accidentes deportivos. 3
La escasa cobertura muscular de la tibia distal empobrece su irrigación
sanguínea y por eso aumenta el riesgo de complicaciones óseas durante el
tratamiento, como son el retardo de consolidación y la seudoartrosis. Estas
dificultades convierten a las fracturas de tibia en un tema de controversia en
cuanto a su tratamiento. 1,13
16
Por otro lado se sostiene que el proceso de consolidación no es único y varía
según el tipo de tratamiento, siendo éstos una posible influencia en los trastornos
de la consolidación. 6
Frente a esta realidad se plantea investigar que tipo de tratamiento se relaciona a
mayor eficacia, lo cual servirá de base para tener una visión más amplia de este
tema sobre todo a nivel de nuestro departamento, al no existir estudios
semejantes, lo que permitirá elaborar protocolos y/o guias de manejo acordes a
nuestra realidad.
2. ENUNCIADO DEL PROBLEMA CIENTIFICO
¿Es el enclavado endomedular más eficaz que la fijación con placa y tornillos
como tratamiento de fracturas diafisiarias de tibia. Hospital Víctor Lazarte
Echegaray de Trujillo. Enero 2009 – Julio 2016?
3. HIPOTESIS:
H1. La fijación con placa y tornillos es igual de eficaz que el enclavado
endomedular en el tratamiento de fracturas diafisiarias de tibia.
H0. La fijación con placa y tornillos es más eficaz que el enclavado endomedular
en el tratamiento de fracturas diafisiarias de tibia.
17
4. OBJETIVOS
General
Determinar la eficacia del enclavado endomedular y la fijación con placa
y tornillos como tratamiento de fracturas diafisiarias de tibia. Hospital
Victor Lazarte Echegaray de Trujillo. Enero 2009 – Julio 2016.
Específicos:
1. Determinar y comparar la funcionalidad en pacientes con fractura de
tibia tras tratamiento con enclavado endomedular, y con placa y
tornillos.
2. Determinar y comparar la morbilidad tardía en pacientes con fractura
diafisiaria de tibia tras tratamiento con enclavado endomedular, y
placa y tornillos.
18
III. MATERIAL Y METODOS.
3.1 Material
3.1.1 Población diana: Todos los pacientes con diagnóstico de fractura
diafisiaria de tibia.
3.1.2 Población de estudio:
Todos los pacientes con diagnóstico de fractura diafisiaria de tibia del Servicio
de Ortopedia Y Traumatología del Hospital Base IV Víctor Lazarte Echegaray
de Trujillo entre Enero 2009 – Julio 2016.
Criterios de inclusión :
- Edad de 19-70 años.
- Ambos sexos.
- Expediente clínico completo y consentimiento para su estudio.
- Sin patología previa de la extremidad afectada.
- Fracturas expuestas grado I y II de Gustilo.
- Fracturas diafisarias tipo 4.2 (A1, A2, A3, B1, B2 y B3).
- Sin lesiones asociadas en articulaciones contiguas.
Criterios de exclusión:
- Pacientes con padecimiento o lesión previa de la extremidad afectada.
- Pacientes con fractura de tibia bilateral.
- Pacientes con fractura de peroné que afectara la sindesmosis.
- Pacientes diabéticos y con insuficiencia renal crónica.
- Pacientes con enfermedad vascular.
- Antecedentes de enfermedad ósea metabólica.
- Traumatismo craneoencefálico moderado o grave.
- Politraumatizados.
19
Criterios de eliminación
- Pacientes que no acudieron al control y seguimiento a los 6 meses en la
consulta externa de traumatología y ortopedia.
- Que no contaron con expediente clínico y radiográfico completo.
3.2. Muestra
3.2.1 Unidad de análisis:
Cada uno de los pacientes con fractura diafisiaria de tibia que cumplieron con
los criterios de selección.
3.2.2 Unidad de muestreo:
La unidad de muestreo coincide con la unidad de análisis.
3.2.3 Tamaño muestral:
El tamaño de la muestra fue de 63 pacientes para cada grupo. El cálculo se
realizó mediante la fórmula para proporciones teniendo en cuenta que el 32%
de los pacientes con fractura de tibia tratados con placa y tornillos presentan
alguna complicación al igual que el 12% de aquellos tratados con clavo
endomedular. 17
(Z + Zß)2 (p1q1 + p2q2)
n = ----------------------------
(p1 – p2)2
Dónde:
n = Número de sujetos necesitados en cada uno de los dos grupos
p1= Proporción del atributo en estudio en el grupo 1
p2= Proporción del atributo en estudio en el grupo 2
q1=1 - p1
q2=1 - p2
20
p2 - p1 = Mínimo nivel de diferencia que desea detectar entre los dos grupos
(En estudio y contraste)
Za = Desviación normal para error alfa. Para 0,05 y dos colas Za= 1.96
Zß = Desviación normal para error beta. Para 0,2 y una cola Zß= 0.84
Reemplazando valores:
p1= 0,32
p2= 0,12
q1= 0,68
q2= 0,88
Za = 1,96
Zß = 0,84
(1,96 + 0,84) 2 ((0,32)(0,68) + (0,12)(0,88
n = ---------------------------------------------------------
(0,12 - 0,32)2
n = 63
Se considerara el total de pacientes encontrados que reúnan los criterios de
inclusión y no presenten los de exclusión, lo cual no influyó en la validez del
estudio.
.
21
3.3 Material
3.3.1 Tipo de estudio
La presente investigación corresponde a un estudio analítico de cohortes,
retrospectivo de eficacia.
3.3.2 Diseño de investigación:
El grupo I corresponde a los pacientes que fueron manejados con enclavado
endomedular bloqueado.
El grupo II incluyó los pacientes a quienes se realizó reducción cruenta y fijación
interna con placa y tornillos.
3.3.3 Tipo de muestreo:
Se utilizó el muestreo de casos consecutivos con opción aleatoria a los criterios
de estudio
22
3.3.4 Variables y escalas de medición:
Variables Tipo de variable Escala de medida
INDEPENDIENTE
Fijación con placa y tornillos
Enclavado endomedular
Categórica
Nominal
Si
No
DEPENDIENTE
Eficacia del tratamiento
Funcionalidad
Morbilidad Tardía
Retraso de la consolidación.
Pseudoartrosis
Infección
Consolidación viciosa
Rigidez articular.
Categórica
Nominal
Categórica
Nominal
Tratamiento placa y tornillo eficaz: Frecuencia global de complicaciones de la fijación con placa y tornillos menor que el enclavado endomedular.
Escala de evaluación funcional según score del SF-12
Tratamiento de enclavado endomedular eficaz:
Frecuencia global de complicaciones del enclavado endomedular menor que la fijación con placa y tornillos.
Escala de evaluación funcional según score del SF-1
Si / No
Si / No
Si / No
Si / No
Si / No
23
24
Definición de términos operacionales
Funcionalidad: movilidad de la articulación para realizar determinada actividad. 18
Rigidez articular: es la disminución de los movimientos articulares que puede darse en
diverso grado y para diverso rango del movimiento, pudiendo estar la articulación en
flexión, en extensión, en varo o valgo o en rotación. Es la complicación que
compromete a la articulación vecina a la fractura, ocasionándole pérdida de la amplitud
de movimientos. 18
Pseudoartrosis: cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión
ósea, no se ve el callo que puentea los extremos fracturados; existe movilidad anormal
en el foco y radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. Se
presenta escaso dolor, o sin dolor. 18
Consolidación viciosa: cuando los extremos de la fractura consolidan en mal
posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. 18
Retardo de consolidación: cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada,
después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, aún no se ve la unión
ósea completa, y radiográficamente, todavía se observa la línea de fractura. No hay
dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión. 18
Infección: Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse, aunque
también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis, puede
complicarse con una infección ósea. La causa por lo general, se debe a un inadecuado
desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. 18
Cicatriz hipertrófica: son crecimientos exagerados del tejido cicatricial que se presentan
en el sitio de una lesión de piel. 18
Deformidad: Alteración de la forma de una parte del cuerpo, como consecuencia de una
lesión trófica o por un traumatismo. 18
Dolor: Sensación subjetiva o sufrimiento que se origina como resultado de estimulación
nociva que indica daño en los tejidos o enfermedad de cualquier tipo. En general, se
considera un mecanismo protector del organismo, como signo de alarma o para
provocar una reacción refleja destinada a evitar estímulos perjudiciales. 1825
Morbilidad: Número proporcional de personas que enferman en una población y en un
período de tiempo determinado se refiere a las complicaciones de la fractura de tibia
manejada con tratamiento quirúrgico. 18
SF-12: Es un instrumento genérico muy completo que permite evaluar elementos que
engloban la definición de salud: biosociológico, socioeconómica y cultural de manera
dinámica y multidimensional. Por lo tanto, se estima que la medición de salud debe ir
más allá de los usuales indicadores de morbilidad, mortalidad y esperanza de vida, dado
que la salud es la resultante de la interacción de múltiples factores.19
Procedimiento de recolección de datos:
Inicialmente el presente proyecto se presentó al comité de Ética e Investigación del
Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo para su aprobación.
Con su aprobación se seleccionara aleatoriamente historias de pacientes con diagnóstico
de fractura diafisiaria de tibia atendidos en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de
Trujillo durante los meses de enero 2009 a julio del 2014.
Del total de historias clínicas seleccionadas, se realizara un seguimiento de ambos
procedimiento, seguidos por el lapso de 12 meses a intervalos de tres meses. La
primera evaluación se realizara al mes, luego a los 6 meses, fecha en la cual se
confirmara la consolidación del hueso. En las siguientes evaluaciones se determinara la
frecuencia de complicaciones como retardo de la consolidación, pseudoartrosis,
consolidación viciosa, rigidez articular, infección; según el informe clínico radiológico.
Se realizara visitas domiciliarias para confirmar su participación a través del
consentimiento informado (Anexo 1). Luego se procederá a recolectar datos básicos de
filiación y patología, así como la evolución de la morbilidad tardía (anexo 2).
Finalmente se plasmara la funcionalidad a través del SF – 12 (Anexo 3).
La primera evaluación post operatoria se realizara al mes, luego a los tres meses fecha
en la cual se confirmara la consolidación del hueso, así como la presencia de infección.
En las siguientes evaluaciones se determinara la frecuencia de retardo de consolidación,
pseudoartrosis, consolidación viciosa y rigidez articular.
26
Todos los datos seran registrados en una ficha de recolección elaborada para tal fin
(Anexo 1).
Análisis estadístico e interpretación de la información:
Toda la información recolectada será almacenada en una base de datos
utilizándose el paquete estadísticos SPSS v.17.0.
Estadística Descriptiva:
Los datos numéricos son expresados en medias ± desviación estándar. Los datos
de las variables cualitativas serán expresados en proporciones y porcentajes.
Estadígrafo de estudio:
Para la comparación de dos medias aritméticas se utilizó la prueba “t” de Student.
Para la comparación o asociación de dos variables cualitativas se empleó la
prueba de Chi cuadrado de Mantel Haenszel o el test exacto de Fisher cuando las
frecuencias esperadas sean menores de cinco. Se consideró un valor p < 0.05
como estadísticamente significativo.
27
Aspectos Éticos:
A todos los participantes se les explicara el objetivo del trabajo de investigación,
la posibilidad de abstenerse de participar o retirarse en cualquier momento.
Dicha investigación sera regida en los principios éticos de la Declaración de
Helsinki II y la aprobación por los comités de investigación de la Universidad
Nacional de Trujillo y el Hospital Víctor Lazarte de Trujillo.
28
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pereda O, Rumbaut M.Tratamiento de fracturas diafisarias cerradas de tibia
con osteosíntesis interna e implantes de hidroxiapatita Coralina® HAP-200.
Rev Cubana Ortop Traumatol 2006; 20(1)
2. Ruiz C, Pretell M. Fracturas de tibia: tratamiento con clavo intramedular no
fresado (UTN). Experiencia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev
Med Hered 2004; 15:70-75
3. García J, Aguilera J, Tohen A, Encalada M, Dávila O. Uso del clavo
centromedular orthofix en fracturas diafisiarias de tibia. Una revisión de 22
casos. Acta Ortopédica Mexicana 2007; 21(4): 212-216
4. Del Gordo R, Castillo F, Habeych A, Robles R. Fracturas de tibia, tratamiento
con CIMB no fresados. Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud
DUAZARY 2008; 5(1):58-63.
5. Moreno A. Consolidación de las fracturas. Patología del callo óseo.
Disponible en URL:
http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF
736.pdf (Fecha de acceso Febrero 2012)
6. Pretell Mazzini Juan Abelardo 1, Ruiz Semba Carlos 2, Rodriguez Martín
Juan 3.Trastornos de la consolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med
Hered 2009; 20 (1): 31-36.
29
7. Arriaza R, Fernández JC, Aizpurúa J, Couceiro G. Resultados del tratamiento
de retardos de consolidación en huesos largos con ondas de choque
extracorpóreas y plasma rico en factores de crecimiento. Acta Ortop. Gallega
2005; 1(2): 41-44
8. Garnica E, Garnica M, Vives H, Muciño M, Rosas J, Bello A. Fracturas
distales de tibia tratadas de manera quirúrgica con placas 4.5 mm colocadas
sobre la superficie lateral comparadas con las del lado medial, por técnica
mínimamente invasiva. Acta Ortopédica Mexicana 2006; 20(3): 115-120
9. Patiño L, Reyes R, Silva J, Vargas J. Uso de fijador externo en fracturas
diafisarias de tibia expuestas como tratamiento definitivo. Acta Ortopédica
Mexicana 2011; 25(1): 45-49
10. Uzcátegui J, Ochoa L. Experiencia y resultados del tratamiento de las
fracturas diafisiarias de tibia con el uso del clavo UTN y el dispositivo de
bloque distal DAD. Rev. Venez. Cir. Ortop. Traumatol. 2009; 41(1):111-8
11. Rodas M, Handy N. Manejo de las fracturas de la diáfisis tibial con clavo
endomedular bloqueado artesanal en el Hospital Escuela de Tegucigalpa entre
el 1 de Julio de 1999 y el 30 de Junio del 2000. Rev Med Post UNAH 2000;
5(2):63-72.
12. Keatingn JF, Simpson AH, Robinson CM. The Management of Fracture with
Bone Loss. J Bone Joint Surg Br 2005; 87(2): 142-50.
30
13. Ruiz F, Caldelas E, Sánchez M. Epidemiología y resultados clínicos de las
fracturas expuestas de la tibia. Rev Mex Ortop Traum 2001; 15(6): 288-295
14. Allende G. El uso de los clavos endomedulares bloqueados en el tratamiento
de las fracturas de la tibia. Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol 2002;
61(1):24-33.
15. Niño D, Macklin A, Rodriguez F, Arrondo G, Yearson D. Fracturas de tibia
con tecnica MIPPO: tiempo y tipos de consolidacion. Comparacion con otros
tipos de tratamiento. Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol 2005; 70(2):155-
162
16. Rotella P, Martedi C, Vittar M. Fracturas diafisarias de tibia, enclavado
endomedular bloqueado resultados de su utilización en 123 casos. Disponible
en URL:
http://www.congresoaaot.org.ar/2010/docs/trabajospremiados/256res.pdf.
Fecha de acceso enero 2012.
17. Quintanilla R. Tratamiento conservador de fracturas diafisiarias cerradas de
tibia en pacientes adultos HEODRA-León 2003- 2005. León; s.n; mar. 2006.
51 p.
18. Gutiérrez A. Evaluación de las fracturas cerradas de la diiafisis de tibia
tratadas con clavado endomedular de enero del 2006 a diciembre del 2007, en
el Hospital Militar Doctor Alejandro Dávila Bolaños. Managua; s.n; mar.
2008. 62 p.
31
19. Herdman M. Reflexiones sobre la medición de la calidad de vida relacionada
con la salud en España. [Editorial]. Gac. Sanit 2005; 19(2):91-2
20. Le TT, Bedi A. Radiographic and clinical comparisons of distal tibia shaft
fractures (4 to 11 cm proximal to the plafond): plating versus intramedullary
nailing. J Orthop Trauma. 2008; 22(5):307-11.
21. López E. Tratamiento de los pacientes con fractura de diafisis de tibia con
clavo tipo encore en el Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez en el
período de enero de 2003 a junio de 2005. Managua; s.n; 2006. 62 p.
22. Álvarez A, Casanova C, García Y. Fracturas diafisiarias abiertas de tibia. Rev
Cubana Ortop Traumatol 2004; 18 (1)
23. Rockwood X, Green X. Fractures in adults. 5ª ed. Madrid: Elsevier. 2008
24. Weiss RJ,Montgomery SM,Ehlin A,Al Dabbagh Z,Stark A.Decreasing
incidence of tibial shaft fractures between 1998 and 2004: information based
on 10,627 Swedish inpatients.Acta Orthop 2008;79(4):526-33.
25. Schmidt AH,Anglen JO,Nana AD,Varecka TF.Adult trauma: getting through
the night. Instr Course Lect 2010; 59:437-53
26. Pretell JA , Ruiz C, Rodriguez J. Trastornos de la consolidación: Retardo y
pseudoartrosis. Rev Med Hered 2009; 20:31-3932
27. Kubiak EN,Camuso MR,Barei DP,Nork SE.Operative treatment of ipsilateral
noncontiguous unicondylar tibial plateau and shaft fractures: combining
plates and nails.J Orthop Trauma 2008;22(8):560-5.
28. Martín A, Soto J, Díaz M, Rodríguez JM, Carrasco P. Vivir con EPOC:
calidad de vida del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(Estudio VICE): Diseño y métodos de estudio. Investig. Clin. Fam 2005;
23(3):155-60.
29. Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Pemayer-Miralda G, Quintana JM
et al. El cuestionario de salud SF-36 español: una década de experiencias y
nuevos desarrollos. Gac Sanit 2005; 19 (2):135-50
30. Vallier HA, Cureton BA, Patterson BM. Factors influencing functional
outcomes after distal tibia shaft fractures. J Orthop Trauma. 2012; 26(3):178-
83.
31. Braten M, Helland P, Grontvedt T, Aamodt A. Fijación externa versus clavo
intramedular en fracturas de tibia Arch Orthop Trauma Surg. 2005; 125(1):21-
6.
32. Lefaivre KA, Guy P, Chan H, Blachut PA. Long-term follow-up of tibial shaft
fractures treated with intramedullary nailing. J Orthop Trauma. 2008;
22(8):525-9.
33
33. Restrepo W, Vargas V, Olarte C, Nossa J, Triana M. Fracturas metafisarias
distales extraarticulares de tibia: placa percutánea vs. clavo endomedular.
Repert. med. Cir 2009; 18(2):113-119
34. Vallier HA, Cureton BA, Patterson BM. Randomized, prospective comparison
of plate versus intramedullary nail fixation for distal tibia shaft fractures. J
Orthop Trauma. 2011; 25(12):736-41.
35. García J, Martínez M, Herrera A, Cuenca J, Herrero L, Sola A.
Complicaciones del clavo tibial intramedular sin fresado. Rev. S. And. Traum.
y Ort 2001; 21(1):73-78
36. Miralles F, Lizaur A, Bustamante D. Tratamiento de las fracturas de tibia con
clavo intramedular no fresado. Rev Ortop Traumatol 2004; 48:443-8
37. Ramírez JC, Torres JK, Nossa JM, Olarte CM, Rueda G. Infección de
fracturas tibiales abiertas con y sin fijación externa provisional hospital de san
josé 2008-2009. Repert med cir 2010; 19 (2): 139.
38. Jafarinejad AE, Bakhshi H, Haghnegahdar M, Ghomeishi N. Malrotation
following reamed intramedullary nailing of closed tibial fractures. Indian J
Orthop 2012; 46:312-6
39. Lefaivre KA, Guy P, Chan H, Blachut PA. Long-term follow-up of tibial shaft
fractures treated with intramedullary nailing. J Orthop Trauma. Sep 2008;
22(8):525-9
34
40. Busse JW, Morton E, Lacchetti C, Guyatt GH, Bhandari M. Current
management of tibial shaft fractures: a survey of 450 Canadian orthopedic
trauma surgeons. Acta Orthop. Oct 2008; 79(5):689-94
41. Dasgupta S, Banerji D, Mitra UK, Ghosh PK, Ghosh S, Ghosh B. Studies on
Ender's intramedullary nailing for closed tibial shaft fractures. J Indian Med
Assoc. Jun 2011; 109(6):375-7
42. Duan X, Al-Qwbani M, Zeng Y, Zhang W, Xiang Z. Intramedullary nailing
for tibial shaft fractures in adults.Cochrane Database Syst Rev. Jan 18
2012;1:CD008241.
43. Labronici PJ, Santos Pires RE, Franco JS, Alvachian Fernandes HJ, Dos Reis
FB. Recommendations for avoiding knee pain after intramedullary nailing of
tibial shaft fractures. Patient Saf Surg. Dec 1 2011; 5(1):31.
44. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P 3rd, Schemitsch EH, Swiontkowski M,
Sanders D, et al. Randomized trial of reamed and unreamed intramedullary
nailing of tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Am. Dec 2008; 90(12):2567-
78.
45. Musahl V,Tarkin I,Kobbe P,Tzioupis C,Siska PA,Pape HC.New trends and
techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial
plateau. J Bone Joint Surg Br 2009; 91(4):426-33
35
36
ANEXOS
37
Anexo Nº 1
Consentimiento Informado
Don / Dña: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . De: . . . años de edad, con
domicilio en. . . . . . . . . . . . . . ……………... . y DNI Nº. . . . . . . . . . . …
Habiéndoseme informado de los objetivos del estudio, acepto libre y voluntariamente
participar del estudio de investigación Titulado: “Eficacia del enclavado endomedular
y la fijacion con placa y tornillos en pacientes adultos con fracturas diafisiarias de
tibia del Hospital Victor Lazarte de Trujillo. Enero 2009 – julio 2014” que ha de
realizarse en la fecha establecida.
Dando conformidad a lo anterior, firmo el presente consentimiento.
Nombre: ………………………………………………………………………………….
DNI: ………………………………..….
Dirección: …………………………………………………………………………….
Fecha: ………………......................
Investigador: …………………………………………………………….……………
Dirección: ……………………….……
Firma de la paciente Firma del testigo
Firma del investigador
38
ANEXO 2
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
DATOS GENERALES
Edad:__________ Fecha Evaluacion:
Sexo: 1. Masculino 2. Femenino
Ocupacion: Estado Civil: Grado Instrucción:
Procedencia:
DATOS SOBRE LA FRACTURA
Tipo de fractura: 1. Abierta 2.Cerrada
Fractura según clasificación de Gustilo y Anderson:____________ ; Según AO:
________
Fecha de la intervención: _________
DATOS SOBRE EL TRATAMIENO
Tipo de tratamiento:
1. Fijación con placa y tornillos
2. Enclavado endomedular bloqueado.
Complicaciones o morbilidad tardía:
Retardo de consolidación: 1. Si ( ) 2. No ( )
Pseudoartrosis 1. Si ( ) 2. No ( )
Infección 1. Si ( ) 2. No ( )
Consolidación viciosa 1. Si ( ) 2. No ( )
Rigidez articular 1. Si ( ) 2. No ( )
39
ANEXO 3
SF-12
(The SF-12 Health Survey, Ware, E.)
1. En general, dirías que tu salud es:
1. Excelente
2. Muy buena
3. Buena
4. Regular
5. Pobre
2. Su salud actual ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa,
pasar las aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de 1 hora? Si es así, ¿cuánto?
1. Sí, me limita mucho
2. Sí, me limita un poco
3. No, no me limita nada
3. Su salud actual ¿le limita para subir varios pisos por la escalera? Si es así, ¿cuánto?
1. Sí, me limita mucho
2. Sí, me limita un poco
3. No, no me limita nada
4. Durante las 2 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa
de su salud física?
1. Sí
2. No
5. Durante las 2 últimas semanas, ¿tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus
actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal), a causa de su salud
física?
1. Sí
2. No
40
6. Durante las 2 últimas semanas ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer por
algún problema emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)?
1. Sí
2. No
7. Durante las 2 últimas semanas ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan
cuidadosamente como de costumbre por algún problema emocional (como estar
nervioso, deprimido o nervioso)?
1. Sí
2. No
8. Durante las 2 últimas semanas ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo
habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?
1. Nada
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucho
9. Durante las 2 últimas semanas ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo?
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
10. Durante las 2 últimas semanas ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía?
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
41
6. Nunca
11. Durante las 2 últimas semanas ¿Cuánto tiempo se sintió desanimado y triste?
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
12. Durante las 2 últimas semanas ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas
emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o
familiares)?
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Algunas veces
4. Sólo alguna vez
5. Nunca
42
