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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CORRELACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADURACIÓN ÓSEA DE LA
FALANGE MEDIA DEL TERCER DEDO DE LA MANO IZQUIERDA Y
DERECHA EN LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
ORTODÓNTICO
TESIS
PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL DE
CIRUJANO DENTISTA
PRESENTADA POR EL BACHILLER
RUDY ORLANDO PAREDES MEDINA
Lima – Perú
2011
Al Dr. Franco Mauricio Valentín, por su absoluto apoyo y constante asistencia en el desarrollo de la presente investigación.
Al Dr. Ángel Ruiz Palacios, por su total ayuda y cercana identificación en la
ejecución del estudio.
A mis compañeros de Facultad, como Diego, por ofrecerme su amistad y colaboración.
Para todos, mi eterno agradecimiento…
A Dios, puesto que sin Él nada es posible.
A mis padres Juan y Haydeé, por el apoyo y valores que dieron a mi persona.
A mi hermano Juan Carlos, por brindarme su ayuda en todos mis proyectos.
A Úrsula, por dedicarme todo su amor y comprensión, e incentivarme a ser
un excelente profesional.
Para ellos, mi total dedicación…
MIEMBROS DEL JURADO
Mg. CD. Alejandro Salazar Fuertes (PRESIDENTE)
Mg. CD. Jorge Chuna Espinoza (SECRETARIO)
CD. Juan Price Rivera (VOCAL)
CD. Carlos Montes Alegre (MIEMBRO DEL JURADO)
Mg. CD. Elizabeth Páucar Rodríguez (SUPLENTE)
ÍNDICE
TÍTULO
RESUMEN
ABSTRACT
Nº Pág.
I. INTRODUCCIÓN………………………………………………............... 1
II. HIPÓTESIS ……………………………………………………............... 34
III. OBJETIVOS ……………………………………………………………... 35
IV. MATERIALES Y MÉTODOS …………………………………............. 36
V. RESULTADOS……………………………………………………………42
VI. DISCUSIÓN ………………………………….………………………… 51
VII. CONCLUSIONES……………………………………………………… 56
VIII. RECOMENDACIONES……………………………………………….. 57
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………58
X. ANEXOS…………………………………………………………………...63
CORRELACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADURACIÓN ÓSEA DE LA
FALANGE MEDIA DEL TERCER DEDO DE LA MANO IZQUIERDA Y
DERECHA EN LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
ORTODÓNTICO
RESUMEN
El objetivo de esta investigación fue determinar la correlación entre los
estadíos de maduración ósea de la falange media del tercer dedo (FM3) de
la mano izquierda y derecha en 100 niños (49 hombres y 51 mujeres) entre 9
y 17 años de edad del Centro Médico Naval “Santiago Távara”, con el
objetivo de evitar un análisis incorrecto de la maduración ósea en la
planificación del tratamiento ortodóntico. Radiografías periapicales de FM3
de ambas manos fueron usadas para determinar los estadíos de maduración
ósea y fueron analizadas de acuerdo a una adaptación del método de Hägg-
Taranger. Los resultados confirmaron que los estadíos FM3 de la mano
izquierda y derecha estuvieron significativamente correlacionados (r de
Spearman en muestra total = 0.9882, en niños = 0.9924 y en niñas = 0.9825,
todos p < 0.05) y también altamente correlacionados de acuerdo a cada
estadío FM3 (r de Spearman para estadío F = 1.0000, FG = 1.0000, G =
1.0000, H = 0.9895 y para I = 0.9895, todos p < 0.05). Se concluye que la
toma radiográfica de FM3, usada para el análisis de la maduración ósea en
la planificación del tratamiento ortodóntico, puede realizarse en cualquier
mano y sin distinción, debido a que las diferencias, estadísticamente
significativas, son mínimas.
Palabras clave: Falange media del tercer dedo (FM3), maduración ósea,
epífisis, diáfisis, Método de Hägg-Taranger.
ABSTRACT
The aim of this investigation was to determinate the correlation between the
skeletal maturation stages of the medium phalanx of the third finger (MP3) of
left and right hands in 100 children (49 male and 51 female subjects)
between 9 and 17 years old from the Centro Medico Naval Santiago Távara,
for avoiding a wrong analysis of the skeletal maturation stage in the
orthodontic treatment planning. Periapical radiographs of MP3 from both right
and left hand were used to determine the skeletal maturity stages and
analyzed according to an adaptation of the Hägg-Taranger method. The
results confirmed that the MP3 maturation stages of left and right hands were
significantly correlated (Spearman r total sample = 0.9882, male = 0.9924,
female = 0.9825, all p < 0.05) and also significantly correlated for each MP3
maturation stage (Spearman r maturing stage F = 1.0000, FG = 1.0000, G =
1.0000, H = 0.9895 and I = 0.9895, all p < 0.05). As a conclusion, the
radiographic shot of the MP3, used to determine the skeletal maturation
stages in the orthodontic treatment planning, can be obtained equally in the
right or left hand, due to the fact that the differences, statistically significant,
are slightly.
Keywords: Third finger medium phalanx (MP3). Skeletal maturation stages,
epiphysis, diaphysis, Hägg-Taranger Method.
1
I. INTRODUCCIÓN
Los tratamientos ortodónticos, realizados por fines estéticos, por
pérdida prematura de dientes deciduos, apiñamiento moderado o severo,
o por relaciones oclusales posteriores inadecuadas, centran su
importancia en la corrección de las maloclusiones por medio de la
armonización de las relaciones óseas y posicionamiento dentario.
Para poder corregir estas relaciones es necesario reconocer los
periodos de crecimiento y desarrollo del paciente, los cuales determinarán
el plan de tratamiento adecuado.
El crecimiento, un aumento permanente e irreversible del volumen
de las células, sigue una aparente constancia y orden; pero puede llegar a
cambiar su ritmo, más aún, durante la fase adolescente, donde varía en
su inicio, intensidad y duración. A su vez, este crecimiento es influenciado
por factores genéticos, raciales, climáticos, nutricionales y/o socio
económicos.
El desarrollo, progreso hacia la madurez funcional de las células,
es evaluado mediante indicadores, entre los cuales destacan: la edad
cronológica, mental, estatural, ósea, dentaria, etc.; sin embargo, se ha
demostrado que el indicador de desarrollo más útil y confiable es la
maduración ósea.
La maduración ósea es determinada con métodos radiológicos y
ecográficos. Dentro de los métodos radiológicos resaltan el análisis de las
vértebras cervicales, de la rodilla, de la mano, etc. que son relacionados
2
con una fase de osificación establecida de acuerdo a diversos métodos
propuestos por numerosos investigadores.
Se ha indicado que las radiografías carpales tienen mayor éxito en
la determinación de la maduración ósea por su gran número de huesos y
centros de osificación presentes. Por otra parte, el análisis resumido
propuesto por Hägg-Taranger, que viene siendo utilizado por varios
autores, centra la toma radiográfica a la falange media del tercer dedo
debido a que el proceso de osificación de esta falange tiene gran relación
con la curva de crecimiento.
Diversos estudios apuntan a que la toma radiográfica para la
determinación de la maduración ósea se realice en la mano izquierda,
como los efectuados por Fishman, Hägg-Taranger, Greulich y Pyle, etc.;
en contraposición a otros autores como Björk, Abdel-Kader y Alkhal que
realizan dicha toma en la mano derecha sin establecer una razón certera
o específica. Inclusive ciertos autores consideran la toma radiográfica en
cualquier mano, como Bedoya y Krailassiri, entre otros.
Algunos investigadores sugieren que existen cambios en el
desarrollo óseo carpal debido al mayor uso de una de las manos
(asimetría bilateral), por una sobrecarga física, como en los casos de
deportistas de alto nivel (stress físico), o por relaciones sociales; que
afectarían la obtención precisa del nivel de maduración ósea del individuo.
Un error en la obtención exacta de la maduración ósea conllevaría
a un mal diagnóstico y a un mal tratamiento ortodóntico o en todo caso a
la prolongación de éste. Determinar esta obtención exacta permitiría,
3
citando un ejemplo, el tratamiento con aparatología ortopédica en un
paciente Clase esquelética tipo III, y evitaría una cirugía ortognática
innecesaria.
Por todo lo antes expuesto, al no haber una razón bien definida
sobre qué mano debe recibir la toma radiográfica en los análisis de
maduración ósea, el presente trabajo tiene como objetivo determinar las
ventajas que puede presentar al ortodoncista, odontopediatra, etc.
conocer si existen diferencias entre los estadíos óseos de la falange
media del tercer dedo de la mano izquierda en comparación con la
derecha, para evitar un análisis erróneo y siga siendo de ayuda a la
planificación del tratamiento ortodóntico. Por lo que es conveniente
plantear la siguiente pregunta:
¿Cuál es la correlación de los estadíos de maduración ósea de la
falange media del tercer dedo de la mano izquierda y derecha en la
planificación del tratamiento ortodóntico de pacientes entre 9 y 17 años
del Centro Médico Naval Santiago Távara en el año 2010?
Las diferentes partes del cuerpo humano crecen con diferentes
velocidades. Éstas se modifican con la edad. Las proporciones se
obtienen porque los tejidos y órganos crecen con diferente ritmo y en
diferentes épocas. A pesar que el crecimiento es un proceso ordenado,
hay momentos en que se intensifica y otros en que mantiene una relativa
velocidad. (11, 31, 32)
4
En 1930, Scammon presentó un esquema que facilitaba el análisis
de las curvas de crecimiento de diferentes partes y órganos del cuerpo.
(Fig. 1)
Fig. 1. Crecimiento y desarrollo general del cuerpo. Diagrama de Scammon referente al
crecimiento diferencial de distintos tejidos orgánicos denominados tipos. (32)
La curva general se caracteriza por un periodo de aumento rápido
en la infancia, seguido de un intervalo de crecimiento regular y lento; el
crecimiento es rápido en la adolescencia y termina con un nuevo periodo
de crecimiento menor que caracteriza a los jóvenes. (3)
La curva neural (cerebral y cefálica) es característica del cerebro y
de las estructuras anexas. Se observa una fase inicial del crecimiento
muy rápido desde el nacimiento hasta los 6 primeros años. En esta edad
alcanza, como promedio, el 90 % del valor adulto. Incluye, muchas
dimensiones cefálicas, excluyendo el área facial. (3,32)
5
La curva del tejido linfoide incluye el crecimiento de otro grupo de
estructuras: timo, nódulos linfáticos y masas linfáticas intestinales. Todas
estas estructuras presentan un rápido aumento, alcanzando el máximo
valor al principio de la adolescencia y decreciendo posteriormente.
La curva del tejido genital (reproductivo) difiere notablemente de los
anteriores. Es casi prácticamente el inverso del tipo neural y afecta
fundamentalmente a los testículos y otros elementos del sistema
reproductor masculino, así como a los componentes del femenino. (32)
Las curvas del maxilar y la mandíbula son curvas intermedias entre
las curvas general y neural. La curva mandibular está más próxima a la
del crecimiento general que la del maxilar. Además, los promedios de los
empujones de crecimiento del cóndilo mandibular en relación con la
estatura, observándose que ocurren aproximadamente al mismo tiempo.
Los cambios y las curvas son el resultado de los cambios a nivel
hormonal que acompañan a la maduración sexual. (3, 11, 32)
El crecimiento físico está en estrecha relación con la altura, peso,
velocidad de crecimiento, pubertad y, con el crecimiento orgánico y
corporal. Al mismo tiempo el desarrollo se asocia a un proceso gradual
para alcanzar un fin estructural y funcional, es decir, el progreso hacia la
madurez. Moyers afirma que no siempre los individuos con determinada
edad cronológica están en el mismo estadío de desarrollo biológico. Por
eso, se proponen las diferentes edades de desarrollo tal como, la edad
esquelética u ósea (EE), vinculada con la calcificación de determinados
huesos; la edad dentaria (ED), asociada a la calcificación, erupción y
6
finalización dentaria; la edad cronológica (EC), basada en la cantidad de
años o meses contados a partir del nacimiento y la edad mental (EM),
manifestada en la madurez mental del individuo. (23, 32)
Los eventos de crecimiento y desarrollo presentan en su regulación
significativo dimorfismo sexual. Así, las mujeres paran de crecer y
madurar antes que los hombres. Los momentos de gran intensidad de
crecimiento en los hombres son diferentes al compararlos con los de las
mujeres. A los 3 años observamos los principales incrementos primarios
de crecimiento en ambos sexos, y a los 6 y 7 años en las mujeres, y a los
7 y 9 años en los hombres, observamos el segundo momento de intenso
crecimiento. Desde los 11 a los 12 años en las mujeres, y desde los 14 a
los 15 años en los hombres constatamos el tercer periodo de crecimiento.
Estos acontecimientos señalados tienen significativa importancia clínica.
(31, 32)
El crecimiento diferencial de un organismo se caracteriza por
modificaciones progresivas en la forma y en las proporciones internas y
externas. Naturalmente el crecimiento uniforme nunca produciría
modificaciones de tal orden, ya que la diversidad morfológica resulta de
las diferentes velocidades de crecimiento que actúan en las diversas
partes y direcciones. Estas velocidades pueden variar en un mismo
individuo, de acuerdo con las circunstancias; sin embargo, las
proporciones del aumento de sus partes son relativamente constantes.
Estas relaciones fijas son las que producen una forma final semejante en
los incontables individuos de cualquier especie, independientemente de
7
las distintas partes corpóreas aparezcan y crezcan en épocas diferentes.
(32)
Velocidad y pico de crecimiento
La velocidad de Crecimiento Puberal (VCP) ocurre en la
adolescencia, de un modo general entre los 10 años y 6 meses y 15 años,
con una relativa precocidad para los individuos del sexo femenino (5, 6,
11, 12, 15). Esta fase de intenso crecimiento ocurre como parte de los
fenómenos físicos que acompañan la maduración del aparato sexual y el
alcance de la capacidad reproductora que ocurre en la pubertad.
Investigaciones de niveles hormonales en el organismo también podrían
identificar la pubertad. (3, 31, 32)
El pico de crecimiento puberal (PCP) es la etapa donde el
crecimiento del organismo llega a su máxima aceleración, seguida de la
etapa de desaceleración o plateau, en las cuales se produce un
crecimiento lento. Observando los niveles de madurez del niño, es posible
hacer una estimativa de cuando alcanzará la pubertad o incluso el Pico de
Crecimiento Puberal (PCP). Esta estimativa es muy variable y diferentes
individuos llegan al mismo estadio de desarrollo en diferentes edades
cronológicas. Algunos niños tienen una maduración lenta y alcanzan el
pico de crecimiento puberal en edades avanzadas, mientras que otros,
con maduración más rápido lo alcanzan en edades menores.
No podemos estimular o inhibir del todo el crecimiento craneofacial.
Sin embargo, si detectamos la época donde ocurre el mayor surto de
8
crecimiento podemos, utilizando aparatología adecuada, direccional o
eliminar trabamientos que están impidiendo que eso ocurra. (3, 31, 32)
Variables que afectan el crecimiento
El crecimiento de un organismo se caracteriza por cambios
progresivos en forma y proporciones internas y externas. Estos cambios
se deben al poder de las células, que tendrían una capacidad de
multiplicación inagotable, sino tuvieran que vivir soportando influencias
ambientales, regulando así la forma y el volumen de los individuos (32).
Algunas de estas influencias son:
A.- Primarias: relacionados a factores genéticos y de herencia.
B.- Secundarias:
De los progenitores: edad, función sexual materna, condición
socioeconómica, enfermedades, intoxicaciones,
Otros: condiciones somáticas propias, alimentación, oficios y
profesiones, ejercicio físico, enfermedades que afectan el
crecimiento, (32)
Además, los factores primarios y secundarios que influyen en el desarrollo
corpóreo se clasifican como sigue: (32)
Constitución.
Temperatura.
Nutrición.
Factores embrionarios y hormonales.
9
Crecimiento Puberal y el tratamiento Ortodóntico
La existencia de un pico de crecimiento craneofacial es de suma
importancia, una vez que se confirman tasas de crecimiento sustanciales
en esta época, este pico de crecimiento justifica el tratamiento
ortodóntico/ortopédico para corregir discrepancias esqueléticas durante
este período, mostrando la obtención de resultados más satisfactorios.
Cuando se considera la intensidad del pico de crecimiento en los sexos
masculino y femenino, existe información de que los resultados de
tratamientos realizados en esta época favorecen a los niños. Cuando el
tratamiento es realizado durante el pico de crecimiento, el crecimiento
mandibular es más pronunciado que en los pacientes preadolescentes,
principalmente en el sexo masculino.
De estas investigaciones se puede concluir, que la escogencia de la
época para la instauración de terapias que tiendan a corregir
discrepancias maxilo-mandibulares significativas debe considerar el
estadío de maduración del paciente, ya que éste puede influenciar
decisivamente el resultado del tratamiento. Esto hace que sea necesaria
la elección de la época más adecuada para iniciar el tratamiento.
El objetivo principal debe ser el de aprovechar el pico de crecimiento
puberal craneofacial, reduciendo el tiempo de tratamiento y tornándolo
más eficiente. Los tratamientos que tienden a corregir los desequilibrios
esqueléticos, deben, por lo tanto, tener en cuenta el estadío de desarrollo
esquelético que presenta el paciente, pues, los resultados estarán
fuertemente relacionados a esta circunstancia. (18)
10
Evaluación de la maduración ósea
Diversos investigadores han buscado durante mucho tiempo un
indicador de maduración que les permitiera conocer el grado de desarrollo
del organismo con independencia de su edad cronológica. Hoy sabemos
que el único indicador del desarrollo que es válido, desde el nacimiento
hasta la madurez, es la maduración ósea. (11, 32)
Podemos clasificar los diferentes métodos de valoración de la
maduración ósea, según la técnica utilizada, la zona anatómica y el
método de valoración. (23)
En cuanto a la técnica utilizada:
• Radiografía: se emplea normalmente tanto en clínica como en las
consultas odontológicas.
• Ecografía: se emplea en diferentes zonas anatómicas. La única
utilizada en la actualidad es la ecografía de rodilla en el recién nacido,
siendo de gran utilidad en algunos casos de hipotiroidismo neonatal, ya
que detecta pequeñas calcificaciones no visibles en la radiografía.
En cuanto a la zona anatómica empleada:
Se han utilizado múltiples zonas como: mano, codo, hombro,
rodilla, cadera, pie, vértebras cervicales. (Fig. 2) De todas ellas la más
empleada es la mano por su fácil accesibilidad, escasa radiación y la
existencia de un amplio número de huesos en una pequeña zona
11
corporal. Actualmente se empieza a utilizar la radiografía lateral del
cráneo en aquellos campos en donde estas radiografías se realizan de
forma habitual como elemento de diagnóstico. Las ventajas de utilizar las
vértebras cervicales se centran en la reducción a las exposiciones
radiográficas a que se ven sometidos los pacientes y por la facilidad de
acceder a las vértebras cervicales. (23)
Fig. 2. Métodos de evaluación de maduración osea. (23)
12
En cuanto al método de valoración:
a) Planimétricos: Utilizan el tamaño o superficie de determinados
huesos.
b) Descriptivos (Atlas): Los Atlas se basan en la comparación de una
radiografía problema con una serie de radiografías estándares, tomadas
de una muestra de la población general y a la que se le adjunta la edad
ósea que corresponda al estándar más parecido o a una edad intermedia
entre dos estándares sucesivos.
Aunque existen atlas para la rodilla, codo y pie, el más conocido y
utilizado es el de Greulich y Pyle (15) para la mano y muñeca.
Hay que tener en cuenta que la maduración ósea, como se
mencionó previamente, está influenciada por diferentes factores:
genéticos, ambientales, socioeconómicos etc. por lo que se recomienda la
adaptación de los estándares a cada población, habiéndose publicado
variantes del Atlas de maduración ósea de Greulich-Pyle (15).
c) Numéricos: Describen una serie de indicadores de maduración para
cada núcleo de osificación, y se les asigna una puntuación a cada uno de
los estadíos evolutivos según el sexo. La suma de las puntuaciones nos
dará la maduración ósea. Para valorar si una radiografía problema tiene
una maduración ósea avanzada, normal o retrasada en relación con la
población general, la debemos de comparar con los estándares de la
población. Por ello cada método numérico, del cual el más representativo
es el de Tanner & Whitehouse (30) tiene sus gráficas de referencia
respecto a la población general.
13
Problemas en los métodos para determinar la maduración ósea.
Cuando se valora la maduración ósea, puede encontrarse una serie de
dificultades (33), entre las que cabe destacar:
La posición del paciente, la oblicuidad en el momento de realizar la Rx,
la calidad de la radiografía. (23)
En la mayoría de los métodos de valoración de la maduración ósea
existentes se han utilizando para su elaboración, radiografías de niños
normales sanos. Clínicamente muchos individuos tienen una
maduración que cae fuera de los límites de estos métodos y por lo
tanto, sus resultados deben ser interpretados con suma prudencia.
A pesar de que tanto el atlas de Greulich-Pyle (15) como el Tanner-
Whitehouse (30) son métodos muy antiguos, siguen siendo los más
utilizados en la clínica, pero para la época del primer año de vida no
son válidos, porque al nacimiento no existe ningún núcleo de
osificación en la radiografía de la mano y éstos van apareciendo a lo
largo del primer año de vida. Por ello, se han publicado diferentes
trabajos que proponen métodos para la evaluación de la maduración
ósea no solamente en el recién nacido sino en los primeros años de
vida.
Principales métodos de evaluación de la maduración ósea.
La utilización de la comparación del tamaño y la forma de las imágenes
radiográficas de los huesos en crecimiento como indicadores de
crecimiento y maduración ósea, ha sido analizada por varios autores. (13)
14
Evaluación de maduración esqueletal basado en radiografías de
vértebras cervicales
Hassel y Farman (8)
Usaron una radiografía lateral de cráneo y observaron los cambios
anatómicos en las vértebras cervicales, que determinaban la maduración
ósea del paciente. Los trabajos se desarrollaron comparando las
radiografías de muñeca, cuya maduración ósea fue determinada mediante
el método Fishman, con las radiografías laterales de cráneo en una
muestra constituida por 11 grupos de 10 varones y 10 mujeres, en total
220 sujetos. Se estudiaron el cuerpo de la tercera y cuarta vértebra. En
base a este estudio se determinaron 6 estadíos, Inicio, Aceleración,
Transición, Deceleración, Maduración y Terminación, (Fig. 3 y 4) este
trabajo nos comenta la evolución de la forma de las vértebras cervicales
que iniciándose con una apariencia rectangular, evolucionan hacia una
forma cercana al cuadrado generándose concavidades en los bordes
inferiores de las mismas.
Una de las conclusiones a las que llegaron, es que para el
ortodoncista es muy importante el poder determinar de manera clara y
sencilla la maduración ósea del paciente y la capacidad de desarrollo del
crecimiento que falta por alcanzar en el momento de la observación del
paciente, ya que el tratamiento depende en una gran cantidad de casos
de que esta evaluación sea correcta. (8)
15
Fig. 3.- Indicadores de maduración de las vértebras cervicales (8)
Fig. 4.- Indicadores de maduración de las vértebras cervicales usando C3 como guía.
Tomado de Hassel y Farman. (8)
16
Evaluación radiográfica de maduración esqueletal basada en
radiografías de mano y muñeca según Leonard Fishman
Leonard S. Fishman (12)
Presentó algunas relaciones básicas asociadas con maduración
ósea en la adolescencia utilizando radiografías carpales progresivamente
por 4 años, así examinó grupos como un todo en relación a las
características de maduración de individuos específicos estableciendo en
6 sitios anatómicos (en el pulgar, 3 en el tercer dedo, uno en el quinto
dedo; y uno en el radio) 11 indicadores de maduración esqueletal (Fig. 5)
en una muestra representativa longitudinal de 402 niños (216 mujeres y
196 hombres) los cuales cubrían el desarrollo adolescente completo, con
sólo tres desviaciones en más de dos mil observaciones,
Fig. 5.-Los once indicadores de maduración esqueletal (SMIs) (12)
17
La osificación progresa reconociéndose cuatro eventos, tomado
como indicadores: ensanchamiento epifisiario en las falanges, la
osificación del sesamoideo abductor del pulgar, el capeamiento
(cubrimiento) de las epífisis sobre sus respectivas diáfisis, y la fusión de
las epífisis con sus diáfisis. (Fig. 6, 7) (12)
Fig. 6. Esquema de observación mano-muñeca de Fishman (12)
Fig. 7. Identificación radiográfica de los indicadores de maduración esqueletal.
A. Epífisis y diáfisis con igual. B. Aparición del sesamoideo abductor del pulgar.
C. Capeamiento de la epífisis. D. Fusión de la epífisis. (12)
18
Niveles esqueletales de la mano y muñeca como indicadores de
aceleración de crecimiento puberal según Hägg-Taranger
Urban Hägg y John Taranger (16)
Determinaron el cronometraje de 10 niveles esqueletales
específicos en una muestra representativa longitudinal prospectiva
de niños suecos; y
Describieron la relación temporal entre los 10 estados esqueletales
y la aceleración de crecimiento puberal.
Información longitudinal de crecimiento y desarrollo adolescente,
relacionado a altura y crecimiento de la mano y muñeca, fue recogida
como parte de un estudio prospectivo de crecimiento y desarrollo de 212
niños suecos seleccionados al azar.
El desarrollo esqueletal fue evaluado estudiando los logros de los
estadíos específicos del hueso sesamoideo de la articulación metacarpo-
falange del primer dedo, la epífisis de las falanges distal y medial del
tercer dedo y la epífisis distal del radio. (Fig. 8)
Fig. 8. Estadíos del hueso sesamoideo de la articulación metacarpo-falange del
primer dedo (A), la epífisis de las falanges distal (B) y medial del tercer dedo (C) y la
epífisis distal del radio. (D) (16)
19
Los eventos de crecimiento y niveles esqueletales ocurrieron
primero en las niñas. En el pico de aceleración de crecimiento el
desarrollo esqueletal fue mas avanzado en las niñas, pero con un
desarrollo esqueletal menor al final de la aceleración.
El análisis de la relación temporal entre los eventos de crecimiento
y los niveles esqueletales mostraron que estos niveles pueden ser usados
para indicar qué periodo de crecimiento atraviesa el adolescente.
Fig. 9. Curva de crecimiento Puberal (16)
Inicio de la aceleración (ONSET): Incremento anual más pequeño (A)
desde el cual hay un incremento significante y constante en el rango de
crecimiento hacia PHV. La curva después es seguida hacia PHV hasta
que el rango de crecimiento haya acelerado 10mm. (Fig. 9)
Pico de velocidad de crecimiento (PHV): Incremento anual más grande
durante la pubertad. (Fig. 9)
El fin de la aceleración (END): Primer incremento anual después de que
el PHV esté por debajo de 20mm. (Fig. 9) (16)
20
Anatomía de mano y muñeca
Teóricamente, cualquier parte del cuerpo puede usarse para
determinar la edad ósea, pero por lo general se valora con una radiografía
de la mano y muñeca, que se considera el reloj biológico. (10) El
conocimiento anatómico y radiográfico de esta zona es muy útil debido a
que la madurez ósea se determina hasta el noveno año de vida por el
grado de mineralización de los huesos de la muñeca (carpo) y
posteriormente, por el desarrollo de los huesos metacarpianos y falanges.
Estas características permiten establecer indicadores de maduración
ósea, que hacen posible el seguimiento de los cambios que ocurren a
través de los años del crecimiento y el poder interceptar maloclusiones
dentoesqueletales. (31) (Fig. 10).
Fig. 10. Anatomía topográfica del esqueleto de la mano y muñeca. (31)
21
1. Epífisis de la falange distal del pulgar. 2. Epífisis de la falange proximal del pulgar
3. Hueso sesamoideo 4. Epífisis de la falange distal de dedo índice
5. Epífisis de segunda falange del dedo índice 6. Epífisis de la falange proximal del dedo índice
7. Epífisis de segunda falange distal del dedo medio 8. Epífisis de la segunda falange del dedo medio
9. Epífisis de la falange proximal del dedo medio 10. Epífisis de la falange distal del dedo anular
11. Epífisis de la segunda falange del dedo anular 12. Epífisis de la falange proximal del dedo anular
13. Epífisis de la falange distal del dedo meñique 14. Epífisis de la segunda falange del dedo meñique
15. Epífisis de la falange proximal del dedo meñique 16. Epífisis del primer hueso metacarpiano
17. Epífisis del segundo hueso metacarpiano 18. Epífisis del tercer hueso metacarpiano
19. Epífisis del cuarto hueso metacarpiano 20. Epífisis del quinto hueso metacarpiano
21. Trapecio 22. Trapezoide
23. Hueso grande 24. Hueso ganchoso
25. Apófisis unciforme del ganchoso 26. Piramidal
27. Pisiforme 28. Semilunar
29. Escafoides 30. Epífisis distal del radio
31. Epífisis distal del cubito
Osificación endocondral falángica
Al comenzar el proceso histológico, el componente inicial de la
falange de un dedo es cartílago, que es reemplazado por hueso por un
proceso denominado osificación endocondral. Aproximadamente entre
el 2do y 3er mes de desarrollo (periodo fetal) aparecen en los futuros
dedos los “centros de osificación primarios”, ubicados en la parte central
del cuerpo o diáfisis de la falange, que a partir de ésta y por osificación
endocondral avanzará en forma gradual hacia los extremos del “modelo”
cartilaginoso. Comúnmente en el nacimiento la diáfisis del hueso suele
estar completamente osificada, pero ambos extremos, las epífisis, son
aún cartilaginosos. Sin embargo, poco después, entre el 1er y 3er año de
22
vida, aparecen los “centros de osificación secundarios” en estas epífisis
cartilaginosas. (27) (Fig. 11)
Fig. 11. Formación de hueso endocondral. A. Las células mesenquimatosas comienzan
a condensarse y a diferenciarse en condrocitos. B. Los condrocitos forman un molde
cartilaginoso del futuro hueso. C, D. Los vasos sanguíneos invaden los centros del hueso
(27)
Fundamentalmente, el centro de osificación postnatal, epífisis de
la falange media del tercer dedo (FM3), en el sexo femenino aparece
desde los 7 meses y 3 semanas hasta los 2 años y 4 meses, y en el sexo
masculino de los 12 meses y 1 semana hasta los 3 años y 4 meses (29).
Entre los centros de osificación diafisiario (metáfisis) y epifisiario se
mantiene una lámina cartilaginosa, llamada lámina epifisiaria, disco
epifisiario o placa epifisiaria (zona remanente de cartílago, que en las
falanges solo las hay en un extremo), el cual desempeña un papel
importante en el crecimiento longitudinal del hueso. A ambos lados de la
lámina epifisiaria continúa la osificación endocondral. Cerca del extremo
23
exterior de cada placa epifisiaria existe una zona de condrocitos (zona de
cartílago de reversa) que se dividen activamente: algunas de ellas son
empujadas hacia la diáfisis por actividad proliferativa subyacente (zona de
proliferación), se hipertrofian (zona de hipertrofia y calcificación), secretan
una matriz extracelular y acaban degenerando al empezar a mineralizarse
la matriz y ser rápidamente sustituida por hueso (zona de retrogresión y
osificación- zona de resorción). En ese instante desaparecen la lámina
epifisiaria y la epífisis consolida con la diáfisis del hueso; con ello se
termina el crecimiento óseo y el hueso alcanza su longitud completa. (27)
(Fig.12)
Fig. 12. OSIFICACIÓN ENDOCONDRAL: zona de cartílago de reserva (CR); zona de
proliferación (P); zona de hipertrofia y calcificación (H-C); zona de retrogresión y
osificación (R-O: zona de resorción) (27)
Las epífisis falángicas de los dedos radiograficamente pasan
básicamente por tres estadíos de formación ósea (29):
24
Ensanchamiento epifisial: el ensanchamiento de las epífisis falángicas de
los dedos, relativo a sus diáfisis, es un proceso progresivo. La epífisis
inicia como un centro pequeño de osificación no muy lejano a su diáfisis.
Con el tiempo, la epífisis se desarrolla lateralmente hacia el ancho de la
diáfisis.
Coronamiento de la epífisis por encima de su diáfisis: Esto ocurre como
una transición desde el ensanchamiento inicial hasta la fusión de la
epífisis y la diáfisis. En aquellos márgenes laterales redondeados de la
epífisis de aquel estadío, empiezan a aplanarse y apuntan hacia la
diáfisis, con un ángulo agudo en el lado que da a la epífisis.
Fusión entre la epífisis y la diáfisis continuando el coronamiento. Esto se
inicia en el centro y progresa lateralmente, hasta que los dos huesos
separados llegan a ser uno. La fusión se considera completa cuando la
superficie continuadamente emparejada (liso) en el área de unión y
ambos centros de osificación se fusionan formando una sólida falange
ósea. (29) (Fig. 13)
Fig. 13. Detalles del ensanchamiento (“width”), coronamiento (“camping”) y fusión
(“fusión”) epifisial en la base de la falange. (29)
25
Adaptación de los indicadores de aceleración de crecimiento puberal
según Hägg-Taranger
El análisis de Hägg-Taranger
sugería que los 5 estadíos de
osificación de la falange media
del tercer dedo de la mano
FM3 (Fig. 14) representaban
los diferentes estadíos de
repentino crecimiento puberal,
desde el mencionado inicio
(ONSET) hasta el final (END)
Fig. 14
Estadío F: la epífisis es tan ancha como la metáfisis y se asemeja a una
isla. (Fig. 15)
Fig. 15
26
Estadío FG: la epífisis es tan ancha como la metáfisis y hay un borde
distinguible medial y/o lateral de la epífisis formando una línea
demarcatoria en ángulos rectos con el borde distal. (Fig. 16)
Fig. 16
Estadío G: los lados de la epífisis se han engrosado y tienden a cubrir su
metáfisis en ambos lados formando un borde oscuro distalmente en uno o
ambos lados. (Fig. 17)
Fig. 17
27
Estadío H: ha comenzado fusión de la epífisis y metáfisis. (Fig. 18)
Fig. 18
Estadío I: está completada fusión de la epífisis y metáfisis. (Fig. 19)
Fig. 19
Donde:
Si el estadío F no es alcanzado, se considera que está en su mínima
velocidad de crecimiento
Si el estadío FG es alcanzado, el sujeto está en crecimiento,
probablemente en el periodo de aceleración.
28
Si el estadío G es alcanzado, se considera el momento de su máxima
velocidad de crecimiento, llamado también pico máximo de crecimiento.
Si el estadío H es alcanzado, la desaceleración del crecimiento ha
comenzado.
Si el estadío I es alcanzado, el final de crecimiento es inminente o ha sido
recientemente obtenido, equivaliendo a un descenso del crecimiento. (16)
Pedret, C. y col (2009) presentan un caso clínico que muestra una
fractura por sobrecarga física (estrés físico) del hueso grande del carpo
en una jugadora española de tenis de 16 años, siendo esta fractura
traumática realmente infrecuente (1-3% de todas las fracturas del carpo).
Ésta fue demostrada con resonancia magnética (RM) y complementada
con una tomografía computarizada (TC) y una gammagrafía ósea. Se
demostraría posibles variaciones de carácter óseo atribuibles al estrés.
(24)
Bedoya, A. y col (2009) determinaron la maduración ósea en 40
niños y 40 niñas de ascendencia continental africana (afrocolombianos)
de 8 a 14 años de edad para determinar variaciones en la maduración
ósea de acuerdo a la raza, tomando radiografías de mano-muñeca en las
dos manos y aplicando el análisis de Björk. Reportaron que la mano
dominante fue la derecha en un 92.5% y concluyeron que si hay
variaciones en la maduración ósea de acuerdo a la raza (r = 0.79 para los
29
niños y r = 0.82 para las niñas de acuerdo al peso y r = 0.80 para los
niños y r = 0.65 para las niñas de acuerdo a la edad dental.) (6)
Coronado, M. y col (2008) compararon la toma radiográfica de la
tercera falange media tanto en izquierda como en derecha según método
propuesto por Abdel-Kader para comparar los estadíos de maduración
ósea en 54 niños y 30 niñas entre 8 y 15 años. Sus resultados fueron que
la distribución de todos los estadíos fue la misma, exceptuando los
estadíos H e I (H tuvo 3 pacientes menos en relación a la derecha). Con
una alta correlación y sin diferencias significativas (p < 0.005),
demostraron que se puede tomar tanto izquierda como derecha, pero sólo
para ese método (o por lo menos cuando se toma el análisis de los
estadíos de maduración osea de la tercera falange media) (10)
Latimer, H. & Lowrance, E. (2005) evaluaron la asimetría bilateral
en peso y longitud de los huesos humanos (lado derecho e izquierdo) en
105 esqueletos asiáticos. Como conclusión obtuvieron que todos los
huesos largos de las extremidades superiores son más pesados y largos
en el lado derecho. Específicamente, el fémur del lado izquierdo es más
pesado y largo, la tibia del lado derecho es más pesada, mientras que la
del lado izquierdo era más larga; la escápula derecha es más pesada, la
clavícula, cóccix y huesos de la mano y muñeca y pie eran más pesados
en el lado izquierdo. Además, generalmente los huesos del lado izquierdo
son más variables en cuanto peso y longitud mientras que las
extremidades superiores muestran más asimetría que las inferiores. En
30
general, los huesos izquierdos tienen una ligera mayor correlación con el
peso total del esqueleto. (21)
Hamada, Y. y col. (2003) valoraron la maduración ósea de la mano
y muñeca en chimpancés y humanos. Los estadíos de maduración fueron
evaluados con sistema RUS (radio, cúbito y huesos cortos) del método de
Tanner y Whitehouse. Se encontró una relación justa entre el crecimiento
de ATL (longitud anterior del tronco) y la maduración esqueletal RUS. La
comparación de crecimiento y desarrollo entre humanos y chimpancés
mostró que las características de crecimiento están emparejadas entre
ellas en la pubertad de chimpancés hembras y en ambos sexos de
humanos. La condición nutricional no influenció en el crecimiento de ATL
al no tener efecto en el proceso maduracional RUS. En cambio, las
relaciones sociales aparecieron para influenciar tanto al crecimiento de
ATL como a la maduración RUS. (17)
Krailassiri, S. y col (2002) investigaron la relación entre los niveles
de calcificación de varios dientes y la maduración ósea de 139 niños y
222 niñas de Tailandia entre 7 y 19 años. Evaluaron canino, primera y
segunda premolar y segunda y tercera molar todas mandibulares con el
análisis de Demirjian. La maduración ósea, analizada con el sistema
Fishman, fue tomada en cualquiera de las manos de acuerdo a autores
previos. Hubo alta correlación entre los niveles de calcificación en general
con los niveles de maduración ósea (r = 0.31-0.69, p < .01). Esto sugiere
que los niveles de calcificación vistos en las radiografías panorámicas
31
pueden ser clínicamente útiles como indicadores de crecimiento puberal.
(20)
Baxter-Jones, A. & Maffulli, N. (2002) estudiaron el intenso
entrenamiento en jóvenes atletas del sexo femenino y su influencia en su
crecimiento y desarrollo. Concluyeron que este tipo de entrenamiento de
acuerdo a la literatura no podría causar un retraso ni en la aceleración del
crecimiento ni en la pubertad. El entrenamiento físico al no afectar estos
procesos, haría posible que la baja estatura y maduración tardía en
algunas gimnastas se deba a que los entrenadores escogen a los atletas
según su contextura física. Recomiendan que para estudios posteriores,
se deban tomar en cuenta otros factores que influyan en el crecimiento y
desarrollo de los deportistas. (5)
Albert, A. & Greene, D. (1999) examinaron la existencia de la
asimetría bilateral en la unión epifisaria de los huesos de la mano como
un indicador de estrés ambiental que afecta el esqueleto. Se comparó el
grado de asimetría en una muestra de 90 esqueletos dividida en dos,
extraídas de un cementerio medieval nubio. Estudios anteriores habían
sugerido fuertemente que estos pobladores experimentaron estrés
ambiental sobretodo los del período temprano (550-750 d.C.) en
comparación con la población del período tardío (750-1450 d.C.) por lo
que la asimetría bilateral, como reflejo de la tensión, debería estar
presente en la población más estresada (la temprana). La asimetría
bilateral fue significativa, 90 personas (p < 0,019). Con muestras por
32
separado, la asimetría bilateral fue significativa para los cristianos
tempranos (p < 0,001), pero no para los cristianos tardíos. Los resultados
demostraron que el estrés sí intervino en los cristianos tempranos y que la
asimetría bilateral en el crecimiento esquelético y de maduración es un
buen indicador de estrés ambiental. (4)
Caine, D. y col. (1992) determinaron la maduración ósea mediante
la epífisis distal del radio, y de cómo el stress físico influía en cambios a
nivel de dicha epífisis en 60 gimnastas americanos competitivos (39
mujeres y 21 hombres). Se reconoció un retraso marcado en la
maduración ósea de las mujeres (p < 0.001) y que 5 gimnastas tuvieron
cambios en la mano izquierda relacionados al estrés (aunque 4 fueron
considerados cambios mínimos). Se ultimó que dichos cambios en la
anatomía de esta epífisis pueden deberse a que la muestra ya presentaba
una fractura por stress de muy pequeña magnitud, que no fue observada
por el deportista o por el entrenador. Dichas fracturas pueden representar
un retardo simétrico o asimétrico en el crecimiento normal de la zona
afectada. Al igual, recomiendan que las escuelas se capaciten para
identificar estas lesiones y los posibles factores de riesgos que los
provoquen. (9)
Keats, T. (1991) estimó el hecho de que existen variaciones
anatómicas normales en la mano y muñeca que simulan procesos
patológicos en dicha zona. Realizó un análisis de dichas variaciones
tomando radiografías de ambas manos en pacientes norteamericanos.
33
Entre las principales variaciones destacaron: la aparición del hueso
sesamoideo, la aparición del hueso pisiforme, y el gancho del hueso
ganchoso. Recalcó que muchas veces, debido a la superposición de
imágenes o al revelado incorrecto de las placas, podemos cometer el
error de identificar una patología donde no existe. Finalmente destacó que
dichas anormalidades no son simétricamente bilaterales y que el tamaño
y la forma de estas estructuras pueden variar. (19)
34
II. HIPÓTESIS
Dado que las radiografías de la falange media del tercer dedo,
utilizadas para la determinación de la maduración ósea, son sólo tomadas
en la mano izquierda de forma estandarizada, entonces es posible que se
encuentren diferencias significativas si comparamos la toma con la mano
derecha en la planificación del tratamiento ortodóntico de pacientes entre
9 y 17 años de edad del Centro Médico Naval Santiago Távara en el año
2010.
35
III. OBJETIVOS
3.1. Objetivo general
• Correlacionar los estadíos de maduración ósea de la falange
media del tercer dedo de la mano izquierda y derecha en la
planificación del tratamiento ortodóntico de pacientes entre 9 y
17 años de edad del Centro Médico Naval Santiago Távara en
el año 2010, según sexo y estadío.
3.2. Objetivos específicos
• Determinar la distribución de los estadíos de maduración de la
falange media del tercer dedo de la mano izquierda y derecha
de acuerdo al sexo.
• Correlacionar los estadíos de la falange media del tercer dedo
de la mano izquierda y derecha y la edad cronológica en
hombres.
• Correlacionar los estadíos de la falange media del tercer dedo
de la mano izquierda y derecha y la edad cronológica en
mujeres.
36
IV. MATERIALES Y MÉTODOS
4.1. Diseño
El presente trabajo es prospectivo, transversal y comparativo
4.2. Población o universo
Pacientes adolescentes que son atendidos en el Servicio de Ortodoncia
del Departamento de Odontoesmatología del Centro Médico Naval
Santiago Távara entre los meses de septiembre y octubre del 2010.
4.3. Muestra
Se seleccionaron 100 pacientes adolescentes entre 9 y 17 años para el
desarrollo del trabajo.
Fórmula para estudios comparativos de población finita:
4.4. Criterios de Inclusión.-
Pacientes entre 9 y 17 años del Centro Médico Naval Santiago Távara
Tomadas con un mismo equipo radiológico y con buena calidad de
imagen que permita visualizar los estadíos de maduración ósea de la
falange media del tercer dedo izquierdo y derecho.
37
Los pacientes deben de ser diestros para fines de la investigación, así
como tener un estado general óptimo.
Características fisonómicas:
Nacionalidad peruana
Apellidos hispano-americanos
Cabellos lacios o ligeramente ondulados de color negro o castaño
oscuro
Ojos negros o pardo oscuros.
Piel trigueña.
4.5. Criterios de exclusión
Pacientes que presentaban enfermedad sistémica y/o síndromes (de
tipo óseo)
Pacientes con alguna historia de traumatismo en la región carpal.
También los que sean deportistas que incluyan una actividad manual
(voleyball, baseball, gimnasia, tenis, etc.), zurdos y pacientes con
habilidades diferentes.
Radiografías que no sean tomadas por el mismo equipo.
Radiografías en mal estado de conservación.
Radiografías con distorsiones debido al movimiento del paciente o con
alteraciones de calidad que no permitan distinguir adecuadamente la
falange media del tercer dedo.
Radiografías oscuras (duras) o muy claras (blandas)
38
4.6. Variables
Maduración ósea.
Edad cronológica.
Sexo.
5.6.1. Operacionalización de las variables
VARIABLE
CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
VALOR
Maduración ósea
Grado de desarrollo de los centros de
osificación.
Falange media del tercer dedo
mano izquierda.
Método Hägg-
Taranger.
Ordinal
Estadío-F Estadío-FG Estadío-G Estadío-H Estadío-I,
Falange media del tercer dedo mano derecha.
Método Hägg-
Taranger.
Ordinal
Estadío-F Estadío-FG Estadío-G Estadío-H Estadío-I,
Edad cronológica
Tiempo de
vida transcurrido
desde el nacimiento
Edad
Años
De razón o proporción
9 /10 /11 /12 / 13 /
14 / 15 / 16
Sexo
Conjunto de caracteres
orgánicos que distinguen al hombre de la
mujer.
Biológica.
Caracteres sexuales externos.
Nominal
-Masculino -Femenino
4.7. Procedimiento y técnica
Para realizar el presente trabajo de investigación, se realizaron las
respectivas coordinaciones con el Director del Centro Médico Naval
39
Santiago Távara para su permiso, luego se entregaron cartas de
consentimiento (Anexo 1) a los padres de los participantes que
concuerden con los criterios establecidos para la investigación.
Se confeccionó una ficha AD-HOC para el registro de la
información para la fase de investigación donde se incluyó:
Datos del paciente: Nombre, sexo, número de placa, fecha de nacimiento,
y estadío de maduración ósea izquierda y estadío de maduración ósea
derecha según Hagg y Taranger. (Anexo 2)
Previa interrogación acerca de uso de mano (para descartar zurdos
y/o practicantes de deportes que impliquen un uso extremo), se ubicó al
paciente al lado del sillón y se le enseñó cómo colocar su mano, con la
palma hacia abajo sobre una tabla de madera (20 x 30 cm.), con los
dedos en hiperextensión. Se colocó una película radiográfica
convencional (radiografía periapical) por debajo de la falange media del
tercer dedo (FM3), de tal manera que su eje más largo siga el eje
longitudinal del dedo, el cual estuvo situado en el centro de la placa
radiográfica. Con un equipo de rayos-x convencional (Modelo JYF-10B,
ClaseI IEC, tipo BF) se tomó una radiografía de esa falange, según los
parámetros establecidos por el método de Hägg - Taranger (16), haciendo
que el cono del equipo esté en ligero contacto con el dedo y que dicho
cono forme un ángulo de 90º con la película radiográfica (0,25 segundos a
60 Kv. y 10 mA). Se realizó primero en la mano izquierda (con la marca de
la placa hacia la zona mesial del dedo), y se repitió el mismo
procedimiento en la mano derecha (con la marca de la placa hacia la zona
40
distal del dedo) Finalmente se procedió al revelado de las placas con el
método automático.
Se seleccionaron placas de forma aleatoria y se realizaron las
lecturas para cada placa, luego se anotaron en la ficha de recolección de
datos el estadío de maduración ósea de la falange media del tercer dedo
(FM3) de ambas manos de cada paciente (Anexo 2). Esto según el
método propuesto por Hägg U, Taranger (16) que establece 5 estadíos de
la falange media del tercer dedo (FM3: F – FG – G – H – I). (Anexo 3) El
número de lecturas radiográficas se hizo en dos momentos diferentes
(doble ciego) (16).
4.8. Procesamiento de datos
Los resultados de los estadíos de maduración ósea de la tercera
falange media fueron evaluados y la edad cronológica, así como el sexo
para cada paciente fueron registrados en tablas y figuras siguiendo los
objetivos planteados.
4.9. Plan de análisis
Estos resultados se procesaron en una computadora Pentium IV,
en el sistema operativo Windows XP con el programa SPSS
versión 12.
Tablas distribución de frecuencia simple y de contingencia para
cada estadio de maduración de la falange media del tercer dedo,
edad cronológica y sexo.
41
Medida de resumen como: tendencia central, media, moda, mínimo
y máximo, y dispersión: rango, desv. estándar para la edad
cronológica.
Se utilizó la prueba estadística de Chi cuadrado (95%) y de
correlación de Pearson para evaluar los estadíos de la tercera
falange media de acuerdo al sexo y edad cronológica.
Se utilizó la prueba estadística de correlación de Spearman, para
determinar la correlación entre los estadíos de la tercera falange
media la mano izquierda y derecha.
42
V. RESULTADOS
Se examinaron 100 pares de placas que cumplieron los criterios de
inclusión. En la distribución por género, en el total de la muestra se
observó que el 49% (49) eran niños y el 51.00% (51) niñas. (Tabla y
Figura 1)
Tabla 1: Distribución de la muestra por sexo.
49%
51%
Masculino Femenino
Figura 1: Distribución de la muestra por sexo.
En cuanto a la distribución de los estadíos de la falange media del tercer
dedo (FM3) de ambas manos, se observó similaridad entre las manos
para cada estadío, exceptuando a los estadíos H e I, donde el estadío H
Sexo n %
Masculino 49 49.00
Femenino 51 51.00
Total 100 100.00
43
de la mano izquierda tuvo dos personas menos comparado con la
derecha (uno de cada sexo). (Tabla y Figura 2)
Tabla 2: Distribución de los estadíos de la falange media del tercer
dedo (FM3) de la mano izquierda y derecha de acuerdo al sexo.
Estadío FM3
Hombres Mujeres Total
Izquierda Derecha Izquierda Derecha
F 10 10 2 2 24
FG 6 6 2 2 16
G 9 9 11 11 40
H 5 6 7 8 26
I 19 18 29 28 94
Total 49 49 51 51 200
Figura 2: Distribución de FM3 de la mano izquierda y derecha de
acuerdo al sexo.
0
5
10
15
20
25
30
35
Izquierda Derecha Izquierda Derecha
Hombres Mujeres
F FG G H I
Al analizar los estadíos de maduración ósea de la falange media del
tercer dedo (FM3) de la mano izquierda y la edad cronológica en
44
hombres, se encontraron promedios de edades de aparición (en años)
para el estadío F = 12.108, FG = 12.500, G = 13.906, H = 14.864 e I =
15.491 (Tabla 3) y puntos de correlación cercanos a la línea de tendencia.
(r = 0.9873 y r2 = 0.9747) (Figura 3)
Realizando el mismo análisis para la mano derecha en hombres, los
resultados mostraron promedios de edades de aparición (en años) iguales
en comparación con la mano izquierda (estadío F = 12.108, FG = 12.500,
G = 13.906) salvo para los estadíos H e I, que tuvieron 14.831 y 15.536
respectivamente (Tabla 4). Se generó una relación lineal (r = 0.9885 y r2 =
0.9771) (Figura 4)
Examinados los estadíos de maduración ósea de la falange media del
tercer dedo (FM3) de la mano izquierda y la edad cronológica mujeres, se
encontraron promedios de edades de aparición (en años) para el estadío
F = 10.540, FG = 11.165 y G = 12.606, H = 13.429 e I = 15.043 14.864
(Tabla 5) con una relación lineal. (r = 0.9904 y r2 = 0.9809) (Figura 5)
Así mismo, comparando el mismo análisis para la mano derecha en
mujeres, los resultados mostraron promedios de edades de aparición (en
años) iguales en comparación con la mano izquierda (estadío F = 10.540,
FG = 11.165 y G = 12.606) con excepción para los estadíos H e I, que
presentaron 13.313 y 15.134 respectivamente. (Tabla 6). Además, los
puntos de correlación aparecieron cercanos a la línea de tendencia (r =
0.9859 y r2 = 0.9720) (Figura 6)
45
Tabla 3: Correlación entre los estadíos de la falange media del tercer
dedo (FM3) de la mano izquierda y la edad cronológica en hombres.
Estadío FM3 f mean sd mín. máx.
F 10 12.108 0.9358988 10.42 13.75
FG 6 12.500 0.6281401 11.75 13.17
G 9 13.906 0.7660142 13.08 15.5
H 5 14.864 1.0066180 13.25 15.83
I 19 15.491 1.1624420 12.33 16.58
Total 49 14.079 1.6952240 10.42 16.58
Figura 3: Correlación entre FM3 izquierdo y edad cronológica en
hombres.
0
1
2
3
4
5
6
8 10 12 14 16 18
Edad cronológica
Esta
dío
FM3
izqu
ierd
o
46
Tabla 4: Correlación entre los estadíos de la falange media del tercer
dedo (FM3) de la mano derecha y la edad cronológica en hombres.
Estadío FM3 f mean sd mín. máx.
F 10 12.108 0.9358988 10.42 13.75
FG 6 12.500 0.6281401 11.75 13.17
G 9 13.906 0.7660142 13.08 15.5
H 6 14.831 0.9038233 13.25 15.83
I 18 15.536 1.1785390 12.33 16.58
Total 49 14.079 1.6952240 10.42 16.58
Figura 4: Correlación entre FM3 derecho y edad cronológica en
hombres.
0
1
2
3
4
5
6
8 10 12 14 16 18
Edad cronológica
Esta
dío
FM3
dere
cho
47
Tabla 5: Correlación entre los estadíos de la falange media del tercer
dedo (FM3) de la mano izquierda y la edad cronológica en mujeres.
Estadío FM3 f mean sd mín. máx.
F 2 10.540 0.2969849 10.33 10.75
FG 2 11.165 1.8879750 9.83 12.5
G 11 12.606 0.4829964 11.83 13.42
H 7 13.429 0.8999894 11.67 14.67
I 29 15.043 1.2455860 12.42 16.92
Total 51 13.967 1.7288960 9.83 16.92
Figura 5: Correlación entre FM3 izquierdo y edad cronológica en
mujeres.
0
1
2
3
4
5
6
8 10 12 14 16 18
Edad cronológica
Esta
dío
FM3
izqu
ierd
o
48
Tabla 6: Correlación entre los estadíos de la falange media del tercer
dedo (FM3) de la mano derecha y la edad cronológica en mujeres.
Estadío FM3 f mean sd mín. máx.
F 2 10.540 0.2969849 10.33 10.75
FG 2 11.165 1.8879750 9.83 12.5
G 11 12.606 0.4829964 11.83 13.42
H 8 13.313 0.8955724 11.67 14.67
I 28 15.134 1.1665598 12.42 16.92
Total 51 13.967 1.7288960 9.83 16.92
Figura 6: Correlación entre FM3 derecho y edad cronológica en
mujeres.
0
1
2
3
4
5
6
8 10 12 14 16 18
Edad cronológica
Esta
dío
FM3
dere
cho
49
Tabla 7: Correlación de Spearman entre los estadíos de la falange
media del tercer dedo (FM3) de la mano izquierda y derecha de
acuerdo al sexo y estadío FM3.
Sexo N r de Spearman Significancia (valor p)
Total 100 0.9882 .000*
Masculino 49 0.9924 .000*
Femenino 51 0.9825 .000*
Estadío F 24 1.0000 .000*
Estadío FG 16 1.0000 .000*
Estadío G 40 1.0000 .000*
Estadío H 26 0.9895 .000*
Estadío I 94 0.9895 .000* *Significancia p< 0.05
Figura 7: Correlación entre FM3 de la mano izquierda y derecha en
hombres y mujeres.
0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6
Estadío FM3 izquierdo
Esta
dío
FM3
dere
cho
50
La correlación entre los estadíos de maduración ósea de la falange media
del tercer dedo (FM3) de la mano izquierda y derecha del presente
estudio demostró una muy alta correlación entre ambas manos y
diferencias estadísticamente significativas (r de Spearman = 0.9882, p <
0.05). También se apreció una alta correlación tanto como de acuerdo al
sexo (r = 0.9924 para los hombres y r = 0.9825 para las mujeres, ambos <
0.05) como para cada estadío FM3 (r de Spearman F = 1.0000, FG =
1.0000, G = 1.0000, H = 0.9895 e I = 0.9895, todos p < 0.05) (Tabla 7).
Así mismo, se mostró que los puntos de correlación aparecieron casi
formando la línea de tendencia para ambos sexos (r = 0.9924 y r2 =
0.9849 en hombres y r = 0.9825 y r2 = 0.9653 en mujeres) (Figura 7)
51
VI. DISCUSIÓN
Se ha presentado una gran cantidad de técnicas y métodos para
poder realizar más fácilmente el cálculo preciso de la maduración ósea
por medio de la evaluación radiográfica de la mano-muñeca. Estos
autores se basan en la radiografía carpal convencional y/o en un
segmento de la mano. En el presente estudio se evaluaron los estadíos
de maduración de la falange media del tercer dedo (FM3), ya que los
estadíos de maduración de esta zona específica están íntimamente
relacionados con la curva de crecimiento, como ya lo había sugerido
Roche, A. (1970) y posteriormente Hägg, U. & Taranger, J. (1980) y
muchos otros.
El hecho de comparar ambas manos se basa en el supuesto de
que la maduración ósea es influenciada o alterada por factores externos y
genere diferencias entre ellas. Esta supuesta diferencia conllevaría a un
análisis incorrecto de la maduración ósea en la planificación del
tratamiento ortodóntico. Algunos autores apuntan a que la toma
radiográfica sea en la mano izquierda, como lo plantean Abdel-Kader, H.
M. (1998); Fishman, L. (1982); Greulich, W. & Pyle, S. (1959); Hägg, U. &
Taranger (1980) entre otros; en contraste con otros investigadores como
Abdel-Kader, H. M. (1998); Björk, A. & Helm, S. (1967) y Alkhal, H. et al
(2008) que prefieren que la toma radiográfica sea en la mano derecha, sin
una explicación precisa del porque de su metodología.
En concordancia con los resultados obtenidos, al analizar los
estadíos de maduración FM3 de ambas manos y su relación con el grupo
52
de edad y con el sexo, se pudo ver que la relación entre éstos fue muy
parecida a las planteadas previamente por otros autores como Fishman,
L. (1982); Hägg, U. & Taranger (1980); Madhu, S. et al. (2003) y Tanner,
J. et al. (1983), debido a que el momento de aparición de los estadíos
FM3 tanto en pacientes masculinos como en femeninos, coincidió
cercanamente con los estudios mencionados. La maduración en las
pacientes mujeres se presenta más tempranamente debido a que existe
una producción hormonal resaltante y, consecuentemente, presentan los
estadíos FM3 antes que los pacientes masculinos (entre 1 y 2 años de
diferencia). Esta situación fue la misma para ambas manos en la presente
investigación.
Ante el análisis de los estadíos de maduración ósea (FM3) de
ambas manos, se halló que se distribuyeron equitativamente,
exceptuando a los estadíos H e I, en donde se presentaron 2 pacientes
en los cuales se presento el estadío H en la mano derecha, pero en la
mano izquierda se presentó el estadío I, posicionando a esta mano como
el estadío más avanzado. Se recalca que esta ligera desigualdad no es de
significancia ni clínica, ni estadística debido a que la diferencia entre estos
estadíos, donde el estadío H es una fusión incompleta de la diáfisis con
su epífisis y el estadío I es la fusión total, es mínima.
Para comprobar si los estadíos de maduración ósea (FM3) de la
mano derecha con la mano izquierda se relacionaban, se aplicó la prueba
de correlación de Sperman, encontrándose que ambas estuvieron
altamente correlacionadas (r = 0.9882; p < 0.05), con estos resultados se
53
puede confirmar que, por más que hubieron 2 pacientes (uno de cada
sexo) con diferentes estadíos FM3 en sus manos, estas diferencias
significativas son mínimas en relación con el total de la muestra.
Coronado, M. et al. (2008) compararon la toma de MP3 (FM3 en
inglés) tanto en izquierda como en derecha con el método propuesto por
Abdel-Kader en 84 niños limeños entre 8 y 15 años. Sus resultados
mostraron una distribución uniforme exceptuando los estadíos H e I (H
tuvo 3 pacientes menos en relación a la derecha). Con una alta
correlación y sin diferencias significativas (p < 0.005) demostraron que la
toma de MP3 se puede tomar tanto izquierda como derecha usando su
método.
Los resultados de esta investigación, usando el método resumido
de Hägg-Taranger, exhibieron una similitud con los de la referencia
mencionada al presentar una distribución casi pareja de los estadíos en
los 100 pacientes entre 9 y 17 años del estudio, exceptuando los estadíos
H e I que tuvieron 2 pacientes que tenían diferencia entre los estadíos de
sus manos. Con una alta correlación (r = 0.9882; p < 0.05), también se
afirma el poder realizar la toma de FM3 tanto izquierda como derecha, por
lo menos para el método usado.
Algunas investigaciones de maduración ósea refieren que se
puede hacer la toma radiográfica en cualquier mano indistintamente.
Usando el análisis de Fishman en niños tailandeses, Krailassiri, S. et al.
(2002) ratificaron la toma en cualquier mano de acuerdo a literatura
previa; y Bedoya, A. et al. (2007) usando el análisis de Björk en niños
54
afrocolombianos, mencionaron que en su muestra que la mano dominante
era la derecha en un 92.5%.
El presente estudio, usando el análisis de Hägg-Taranger en niños
limeños, sostiene de igual manera la conclusión de que cualquier mano
puede ser usada para la toma radiográfica cuando se quiere estimar la
maduración ósea, al presentar una correlación muy alta. (r = 0.9882)
Latimer, H. B. & Lowrance, E. W. (2005) sostuvieron que los
huesos de la mano y muñeca eran ligeramente más pesados y largos en
la mano izquierda, y que su maduración se presentaba también
ligeramente más rápida que en la mano derecha. Similarmente, la
asimetría bilateral de las manos en el ser humano, como lo afirman los
resultados de Albert, A. & Greene, D. (1999), sugiere que existe una
sobrecarga funcional (estrés funcional) de la mano de un individuo (p <
0,019). De igual manera, también resalta las relaciones sociales de los
individuos, como afirman Hamada, Y. et al. (2003). Estos hallazgos
proponen que mientras más se utilice una mano más velozmente
madurarán sus centros de osificación.
El presente estudio, al analizar solo pacientes diestros y encontrar
dos de ellos con el estadío FM3 izquierdo más avanzado que el derecho,
plantea que estos pacientes se vieron influenciados por dicho estrés
funcional, haciendo que la mano izquierda adoptara un nivel de
maduración ósea mayor al derecho.
En otras investigaciones se han señalado posibles variaciones de
carácter óseo atribuibles a la sobrecarga física (estrés físico) en
55
deportistas con intenso entrenamiento. Pedret, C. et al. (2009) refieren
que la práctica deportiva de alto nivel supone una sobrecarga
especialmente para las articulaciones más solicitadas en función del
deporte practicado y evaluaron una fractura por estrés del hueso grande
del carpo en una jugadora de tenis, siendo muy infrecuente (1-3% de
todas las fracturas del carpo). Baxter-Jones, A. & Maffulli, N. (2002)
sostienen que este tipo de entrenamiento no causa un retraso ni en la
aceleración del crecimiento ni en la pubertad. De igual manera Caine, D.
et al. (1992) evaluaron si el estrés físico en 60 gimnastas competitivos
afectaba su maduración ósea analizada en la epífisis distal del radio.
Encontraron que sí hubo un retraso marcado en la maduración ósea de
las mujeres (p < 0.001) y algunos tuvieron ligeros cambios en la mano
izquierda relacionados al estrés físico.
En comparación con los resultados obtenidos en la presente, se
considera que los 2 pacientes con diferencias entre sus estadíos no
podrían presentar estrés funcional por entrenamiento intenso, ya que en
la toma de muestra se excluyó a pacientes deportistas con una actividad
extrema de las manos (tenis, volleyball, basketball, natación, etc.)
Keats, T. (1991) analizó variaciones anatómicas bilaterales
tomando radiografías carpales en ambas manos para encontrar posibles
procesos patológicos que confunden los diagnósticos de esta zona.
A comparación nuestra, el método usado analiza la tercera falange
media, una zona pequeña que no supone ninguna confusión en su
análisis.
56
VII. CONCLUSIONES
Luego de haber evaluado a 100 pacientes, a fin de establecer alguna
diferencia entre los estadíos de maduración ósea de la falange media del
tercer dedo de la mano izquierda y derecha en la planificación del
tratamiento ortodóntico, se concluye:
Se exhibió una distribución similar de los estadíos de ambas manos en
cada paciente.
Se mostraron promedios de edades de aparición iguales en los
estadíos F, FG y G, pero distintos para los estadíos H e I en pacientes
hombres.
Igualmente, se manifestaron promedios de edades de aparición
iguales en los estadíos F, FG y G, pero distintos para los estadíos H e
I en pacientes mujeres.
Los estadíos de maduración FM3 de la mano izquierda y derecha
están altamente correlacionados y con diferencias estadísticamente
significativas mínimas. Con esto se rechaza la hipótesis nula y se
concluye que la toma radiográfica de los estadíos de la falange media
del tercer dedo (FM3) con el método Hägg-Taranger para la
planificación del tratamiento ortodóntico puede realizarse en cualquier
mano y sin distinción de sexo ni de edad de aparición de cada estadío.
57
VIII. RECOMENDACIONES
Como se consideró solo un sector de la mano, habría que valorar la
posibilidad de evaluar la maduración ósea para tratamientos
ortodónticos observando toda la mano y sumado a otro método de
análisis (como el de Fishman o Björk)
Al discriminarse a los pacientes zurdos, en otros estudios podría
determinar la maduración ósea para tratamientos ortodónticos de
estos individuos u otros con ciertas características como: los que
practican algún deporte que implique el uso constante de las manos
(tenis, volleyball, basketball, natación, gimnasia, etc.)
Se podría hacer otro estudio de determinación de la maduración ósea
para tratamientos ortodónticos en personas que sufran de alguna
alteración de tipo óseo o en todo caso algún problema relacionado al
crecimiento.
58
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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estadio de maduración carpal - Revisión bibliográfica. Revista
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methods at their best. Journal of Pediatric Endocrinology &
Metabolism, 22, 479-480
63
X. ANEXOS
64
ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El presente documento hace constar el permiso que se solicita en condición de PADRE o TUTOR del menor ____________________, de ____ años de edad del Centro Médico Naval Santiago Távara, para que participe en el trabajo de investigación: “CORRELACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADURACIÓN ÓSEA DE LA FALANGE MEDIA DEL TERCER DEDO DE LA MANO IZQUIERDA Y DERECHA EN LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO”, realizado por el Bachiller Rudy Paredes Medina, de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Federico Villareal. Se manifiesta que en la presente investigación se evaluará los grados de maduración ósea por medio de una radiografía del dedo medio en ambas manos, para establecer si existe diferencia entre éstas cuando se planifica el tratamiento ortodóntico. Será realizado en el Área de Ortodoncia del mismo Centro Médico, en coordinación y bajo autorización del Jefe de Departamento de Ortodoncia. Se informa además, que la exposición radiológica genera muy pocas veces resultados adversos a mediano y largo plazo, y que en la presente investigación se utilizará solo una dosis mínima para las tomas radiográficas de los 2 dedos y no pondrá en riesgo la salud y el bienestar de su menor hijo(a) ni de los otros participantes en el estudio. De igual manera no llevará mucho tiempo en realizar la toma, ya que es una prueba rápida y en una sola oportunidad, y no significará un gasto económico de ninguna índole.
Bach. Rudy Paredes Medina
……………………………………………………………………………….
Aprobación y conformidad para la participación de mi menor hijo en el trabajo de investigación “CORRELACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADURACIÓN ÓSEA DE LA FALANGE MEDIA DEL TERCER DEDO DE LA MANO IZQUIERDA Y DERECHA EN LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO”, realizado por el bachiller Rudy Paredes Medina en el Centro Médico Naval.
Doy permiso: SI NO Nombre completo del menor:……………………………………………………………………………………. Nombre completo del padre o apoderado:………………………………………………………………………………. Firma: Nº DNI:
Bellavista,…. de……… del 2010
65
ANEXO 2
Ficha de recolección de datos
PACIENTE
#
RX SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD CRONOLOGICA
ESTADIO HAGG-TARANGER
MANO IZQUIERDA
MANO DERECHA
66
ANEXO 3
Estadíos de maduración osea de la falange media del tercer dedo (FM3) según Hägg-Taranger
ESTADÍO F ESTADÍO FG ESTADÍO G
ESTADÍO H ESTADÍO I
67
ANEXO 4
Captación del paciente.
Posición para la toma de la falange media del tercer dedo.
68
Máquina de Rayos X utilizada y con los ajustes para la toma.
Toma radiográfica primero en la mano derecha (con marca de placa hacia
distal del dedo), y en la mano izquierda (con marca de placa hacia mesial
del dedo).
69
Toma de la radiografía de la falange media del tercer dedo
70
ANEXO 5
Ejemplo de diferencia entre estadíos de maduración ósea de la
tercera falange media FM3 de la mano izquierda y derecha.
PACIENTE
Nº RX SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD CRONOLÓGICA
ESTADÍO HAGG-TARANGER
MANO IZQUIERDA
MANO DERECHA
xxxxxxxxx 44 F 21/07/1996 14 a 1 m I H
Falange media del tercer dedo (FM3) de la mano izquierda: Estadío I
Falange media del tercer dedo (FM3) de la mano derecha: Estadío H
