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“RESPIRADOR BUCAL Y MALOCLUSIONES”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

GISSELA MILAGROS MALDONADO PORTAL

LIMA-PERÚ

2011

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de EstomatologíaRoberto Beltrán

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JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Carlos Espinoza Montes.

SECRETARIO : Dr. Luis Arriola Guillén

ASESOR : Dr. Edgar Quenta Silva.

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 08 de Marzo del 2011

CALIFICATIVO : APROBADO

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A mis padres Andrés y Norma, por todo su

amor, preocupación y sacrificio dedicado todos

estos años para poder realizarme tanto en el

ámbito personal como profesional con una

formación moral y espiritual.

A toda mi familia que estuvo ahí conmigo

cuando más los necesité.

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AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Edgar Quenta Silva, por su

amistad, profesionalismo e inmensa

colaboración con sus asesoramientos para que

este proyecto se haya logrado.

A todos mis profesores que dentro y fuera del

aula me brindaron muy buenas enseñanzas.

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RESUMEN

La respiración bucal constituye un síndrome que puede ser etiológicamente diagnosticado por causas obstructivas, por hábitos y por anatomía , los que respiran por la boca por obstrucción son aquellos que presentan desviación del tabique nasal, cornetes agrandados, inflamación crónica, congestión de la mucosa faríngea, alergias e hipertrofia amigdalina, y los que respiran por hábito mantienen esa forma de respiración aunque se les haya eliminado el obstáculo, convirtiéndose en respiradores bucales funcionales, y los que lo hacen por razones anatómicas son aquellos cuyo labio superior corto les impide un cierre bilabial completo.

Las características mencionadas de la respiración bucal, producen en el niño alteraciones estéticas y funcionales, considerando que en nuestro medio existe un elevado número de niños que presentan anomalías dentomaxilofaciales y que dentro de las causas que actúan está la respiración bucal, es por tal motivo que se realizo una exhaustiva revisión bibliográfica, con la finalidad de demostrar el efecto que produce la respiración bucal sobre el desarrollo de maloclusiones, así como el comportamiento de las mismas según la edad y el sexo. Palabras Claves: Respiración bucal, Maloclusiones, Hábitos, Obstrucción Nasal.

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ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA N° 1 Diagrama de las vías respiratorias (Jefferies y Turley , 2000,p.4 …………………………………...

Pag. 08

FIGURA N° 2 Esquema de los tres niveles de la faringe (Le Huche, 1993, p.20…………………………………..

Pag. 08

FIGURA N° 3 Vista lateral de la cavidad nasal (Jefferies y Turley, 2000,p.7………………………..

Pag. 11

FIGURA N° 4 Maloclusión dental .Clase II.1……………………... Pag.14

FIGURA N° 5 Interposición de labio inferior……………………... Pag.14

FIGURA N° 6 Interposición de labio inferior por la posición hacia fuera de los incisivos superiores e interposición lingual por deglución atípica (Canut,2000,p.215).. Pag.15

FIGURA N° 7 Ejemplo: Paciente con habito combinado :Respirador bucal con interposición lingual………

Pag.15

FIGURA N° 8 Faringe, laringe y boca .Corte sagital (Le Huche y Allali,1993,p.119……………………………………

Pag. 17

FIGURA N° 9 Amígdalas hipertróficas……………………………. Pag. 18

FIGURA N° 10 Evolución de adenoides hipertróficas hasta llegar a la obstrucción nasofaríngea con adaptación de la lengua para permitir la inspiración, primero nasal hasta llegar a bucal (Subtelny,1980,p.150)………..

Pag.18

FIGURA N°11 Equilibrio de las estructuras óseas u musculares cuando hay respiración nasal (Segovia ,1997,p.21)..

Pág.20

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FIGURA N°12 Estrechamiento de la arcada dentaria superior…….. Pág.21

FIGURA N°13 Labio Corto……………………………………….... Pág.22

FIGURA N°14 Facies adenoideas…………………………………... Pág.23

FIGURA N°15 A)Perfil facial de un paciente respirador nasal B)Perfil facial de un paciente respirador bucal (Zambrana y Dalva,1998,p.2)…………………..

Pág.24

FIGURA N°16 Paciente con lengua baja por respiración bucal…… Pág.24

FIGURA N°17 Mandíbula (Zambrana y Dalva, 1998, p.2)………… Pág.29

FIGURA N°18 Ilustración de desplazamiento por deposito y reabsorción (Enlow y Hans ,1998,p.8…………….. Pág.30

FIGURA N°19 Crecimiento cóndilar y desplazamiento de la mandíbula (Canut , 2000, pag.86)………………. Pág.31

FIGURA N°20 Cambios en la fisiología de la mandíbula por los fenómenos de reabsorción y deposito (Canut,2000 pag.87)………………………………... Pág.32

FIGURA N°21 Expansor Maxila……………….. Pág.38

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

I. INTRODUCCIÓN………………………..…………………………... Pág. 1 II. MARCO TEORICO…………………………………………………. Pág. 2

II.1.ANTECEDENTES ………………………………………….. Pág. 2

II.2 RESPIRACIÓN …………………………………………….. Pág.7

II.2.1 FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN ………………….. Pág.9

II.2.2 ANATOMÍA DE LAS FOSAS NASALES……………..... Pág.10 II.3 INSTAURACIÓN DEL HÁBITO DE RESPIRACIÓN NASAL Y RESPIRACIÓN BUCAL……………………….. Pág.11 II.3.1 APROXIMACIÓN DE HÁBITOS……………………….. Pág.12 II.4 PRINCIPALES CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN NASOFARINGEA…………………………………………… Pág.16 II.5 CARACTERISTICAS DE LA RESPIRACIÓN NASAL Y LA RESPIRACIÓN BUCAL……………………………. Pág.19 II.6 DESCRIPCIÓN DE LA RESPIRACIÓN NASAL……...... Pág.19 II.7 ESTRUCTURAS ALTERADAS CON LA RESPIRACIÓN BUCAL………………………………….. Pág.20 II.8 TIPOS DE RESPIRADORES BUCALES………………. Pág.26 II.9 CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO….. Pág.28 II.10 MECANISMO DE CRECIMIENTO……………………... Pág.29 II.11 DEPOSITO Y REABSORCION ………………………..... Pág.31

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II.12FACTORES DE CONTROL DE CRECIMIENTO………. Pág.32 II.13 TEORIAS DE CRECIMIENTO FACIAL………………… Pág.34 II.14 TRATAMIENTO …………………………………………… Pág.37

III. CONCLUSIONES…………………………………………….…….. Pág.40

IV. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA…………………………………….. Pág.41

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I. INTRODUCCIÓN El hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca. Al romperse ese mecanismo fisiológico se afecta el crecimiento y desarrollo, no sólo facial, sino general dando algunas alteraciones. El tipo de respiración está asociado a las alteraciones en las estructuras dentofaciales, esto es uno de los capítulos más polémicos en el campo de la ortodoncia. Los hábitos y parafunciones asociados a una alteración en la respiración pueden generar problemas dentofaciales y si estos persisten, con el tiempo, pueden generar casos graves de maloclusión que afectan estética, funcional y psíquicamente al individuo. El objetivo de este trabajo es realizar la revisión bibliografía del tipo de respiración asociado a hábitos, parafunciones y alteraciones estructurales que puedan conducir al desarrollo de las maloclusiones.

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II. MARCO TEÓRICO

II.1Antecedentes Vig y Cols. (1) En 1980 demostró en un experimento realizado con estudiantes de odontología que éstos muestran cambios inmediatos que se produce en la postura de la cabeza cuando se bloquea totalmente los orificios nasales: la cabeza se inclina hacia atrás unos 5◦ y aumenta la separación entre los maxilares. Cuando se alivia la obstrucción la cabeza recupera su posición original. Harvold y Cols. (2) En 1981 experimentó con monos en crecimiento, y encontró que la obstrucción total de orificios nasales durante un periodo prolongado da lugar a maloclusión en esta especie. Humphre y Leighton (3) en una revisión de 1033 escolares encontraron que existia una distribución bastante similar de las maloclusiones entre respiración nasal y bucal , también observaron que la mitad de los niños que mantenía su boca abierta, respiraban a su vez por la nariz. Gwyne –Evans y Ballard (4) en un estudio de 15 años de duración llegaron a la conclusion que la morfología facial permanece constante durante el crecimiento sin ningún tipo de relación con los diferentes hábitos funcionales respiratorios, y que la respiración bucal ni produce deformidades ni facie adenoide. Barrios y Cols. (5) En el 2001 reportaron que el síndrome de respiración bucal, ya sea por obstrucción o por hábito, produce serias alteraciones en el aparato estomatognático que afectan al niño tanto estética, funcional, como psíquicamente. Todo ello fue motivo para iniciar un estudio, a fin de conocer las anomalías dentomaxilofaciales más frecuentes en niños respiradores bucales, en las edades comprendidas entre los 3 y los 14 años de edad, así como la relación entre la presencia del hábito y el sexo, además de la prevalencia de malas oclusiones según el grupo de edad. Las anomalías dentomaxilofaciales más frecuentes encontradas fueron los labios incompetentes, el micrognatismo transversal, el perfil convexo y el resalte aumentado. Todos los niños respiradores bucales tenían maloclusión dentaria, con prevalencia de maloclusión clase II en las edades de 6 a 11 años y de 12 a 14 años. El sexo femenino predominó discretamente sobre el masculino.

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Trask, Shapiro, y Shapiro (6) 1987, en EE.UU estudiaron niños con obstrucción respiratoria, el primer grupo tuvo un diagnóstico de rinitis alérgica crónica, otro grupo (hermanos del primer grupo) considerándolos como no alérgicos y un tercer grupo control de respiradores nasales sin ningún vínculo de parentesco con los anteriores, como métodos de diagnóstico además de examen clínico se valió de rinomanonetría y dosaje de eosinófilos en secreción nasal, la distribución de las maloclusiones según Angle, no eran significativamente diferentes entre los grupos. Fueron significativas las diferencias esqueléticas y dentales entre los tres grupos, siendo estas pronunciadas en el grupo de alérgicos. En ese momento, no había duda en la existencia de correlación entre la respiración boca y un determinado tipo de maloclusión odontología. Ellos creían que el aumento de la actividad tónica de algunos músculos y un cambio en el posicionamiento podría causar remodelación ósea de la mandíbula. Pero esta hipótesis se limitó a las pruebas de laboratorio. Investigaciones, realizando la obstrucción nasal artificial en un grupo de monos Rhesus con tapas de látex, señaló que primeros cambios fueron relacionados con adaptaciones funcionales. Después de un período de 3 años, se encontró maloclusión Clase II, Clase III, mordida abierta y mordida cruzada más tarde. Aunque todos los animales habían estado expuestos a las mismas condiciones ambientales, los cambios morfológicos, la adaptación neuromuscular adquirida depende de cada mono. A partir de estos experimentos, muchos investigadores continúan estudiando una posible influencia de la respiración por la boca en el desarrollo de las estructuras orofaciales. Bresolin y Cols. (7) informó que la anchura entre los molares fue mucho más estrecha en el grupo de respiradores bucales, aunque el ancho de la mandíbula no se vio afectado en mismo grado. La altura del paladar y el resalte es significativamente mayor en los respiradores bucales. Se observó una alta prevalencia de mordida cruzada posterior en los que respiran por la boca. Un estudio de la oclusión versus la respiración, en niños que tienen respiración bucal y respiración nasal, demostró que hubo una posición inferior y anterior de la lengua, mayor inclinación del plano mandíbular y aumento de la altura facial antero-inferior (. La posición de la lengua es también un factor a considerar importante en el diagnóstico de determinadas condiciones clínicas, tales como: mordida cruzada dentoalveolar anterior, biprotrusión dentoalveolar y prognatismo mandibular. Algunos autores observan que esta situación clínica puede ser asociada a la posición de la lengua hacia adelante o amígdalas hipertróficas.(8) Debido a estas preguntas e hipótesis, existe una creciente preocupación por encontrar una manera fiable para cuantificar el grado de respiración por la boca, y establecer cuánto del total del aire pasa por la nariz y cuanto pasa por la boca a través de instrumentos que permitan medir simultáneamente el volumen de aire que circula simultáneamente por la nariz y por la boca durante la respiración.(9)

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En los años siguientes, el interés en este tema aumentó y varios estudios sobre el apnea del sueño en niños y la dificultad para respirar por la boca debido a enfermedades específicas. Araujo (10), también menciona la importancia de la rehabilitación y entrenamiento de la respiración y los músculos con el fin de evitar secuelas de un mal hábito adquirido. Según Da Silva Filho Et Al. (11) la respiración nasal por el espacio aéreo nasofaríngeo no influye en la morfología craneofacial. Sin embargo, cuando ocurre una obstrucción mecánica que compromete la función respiratoria, el espacio aéreo nasofaríngeo puede estrecharse. A través de registros cefalométricos, Behlfelt. Et. Al. (12) analizaron diferencias en la postura de la cabeza, el hueso hioides y el lenguaje entre niños con y sin amígdalas hipertrofiadas, teniendo en cuenta la postura natural la cabeza. Comparando los resultados de los dos grupos, encontró que los niños con amígdalas hipertrofiadas habían extendido la postura de la cabeza, una posición más baja del hueso hioides y una parte anterior de la lengua adelantada que en el grupo control. Concluyen, que la postura de los niños con amígdalas hipertrofiadas probablemente se asocia con la necesidad para mantener libre el espacio orofaríngeo. En la respiración nasal, según Moyers, (13) los labios deben estar en reposo y las fosas nasales se dilatan durante la inspiración. En la respiración bucal, los labios están separados y las fosas nasales permanecen estáticas durante la inspiración. En estudios donde evaluaron el tipo facial, los resultados mostraron que en los individuos con cara larga, la incidencia de respiración bucal es significativamente mayor que en los de cara promedio. Por otro lado, hay evidencia que el modo de respirar no siempre está relacionada con la capacidad de las vías aéreas.(14) Otros estudios, con un gran número de niños con obstrucción severa de vía aérea, han mostrado alta frecuencia de mordida cruzada posterior en dentición decidua.(15) Josell, (16) para describir la relación entre los hábitos orales y su efectos en el crecimiento y desarrollo craneofacial, se concluyó que la posición de reposo de la lengua es la más importante en el desarrollo de la maloclusión. La respiración bucal se mantiene a través del maxilar inferior, posicionando la lengua hacia adelante y extendiendo la cabeza.

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Con el tiempo, la posición de los dientes en sentido vertical y horizontal puede verse comprometido y, en consecuencia, influir en el crecimiento de la mandíbula. Estudios de la correlación de la posición de los labios, el tamaño de las amígdalas y el espacio aéreo con la morfología facial sagital, han demostrado que la ausencia de sellado labial está asociado a la rotación posterior de la cara o aumento anteroinferior de la cara. De acuerdo con estos estudios, la asociación entre postura labial, tamaño de amígdalas y vías aéreas con la morfología facial sagital, representan tres fenómenos diferentes y una correlación causa efecto sobre el crecimiento de la forma de la cara.(17) Mantener una postura correcta de la mandíbula, en situaciones de posicionamiento constante de los labios entreabiertos, exige la acción de diferentes músculos y durante el curso de desenvolvimiento, esta acción muscular de adaptación, produce cambios morfogenéticos que podrían dar lugar a una maloclusión, cambios faciales, esqueléticos y desviaciones (18). Con la finalidad de analizar la postura del cuerpo en los niños durante la respiración bucal, los investigadores concluyeron que el cambio postural también ocurre en ambos sexos, y que para los niños menores de ocho años, no se evidencian cambios estadísticos, sin embargo, a partir de 8 años edad el número de cambios es estadísticamente mayor que en los respiradores bucales, con respecto a los que tienen respiración nasal. Estos últimos tienen un crecimiento más armónico en este segmento corporal.(19) Manganello Et. Al., (20) en 2002, estudió la relación causa efecto entre la respiración bucal y los cambios dentofaciales, especialmente en relación con la cara larga, paladar alto, ancho de la nariz, la lengua hipotónica, y la atresia de la maxila. Estos investigadores han demostrado una tendencia a retrognatismo maxilar y retrognatia en paciente con respiración bucal y con hipotonía en la musculatura facial. Además, observó alta frecuencia de antecedentes alérgico familiares en los niños con respiración bucal. Llegaron a la conclusión, de que la normalidad de la función pulmonar está estrechamente ligada al crecimiento y desarrollo normal de la cara, y es que la respiración correcta se realiza a través de las cavidades nasales. Ese mismo tiempo, Kawashima (21) encontró que los niños en edad preescolar tenían trastornos respiratorios durante el sueño, teniendo una altura de la cara más grande, antero-inferior en relación con las niñas.

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Estudios posteriores permitieron observar que alrededor de los 12 años de edad, las mandíbulas y las maxilas aumentaron considerablemente en tamaño, y que el 90% de las deformidades se instalan en este periodo (22). Con el fin de evaluar las diferencias en las proporciones faciales de los niños con respiración bucal y nasal, los autores concluyeron a través de cefalometría la respiración bucal tiende a mostrar una inclinación de mayor crecimiento mandibular, el patrón de crecimiento, vertical caracterizado por el aumento de altura facial evidencia la influencia de la función respiratoria (23). En otros estudios, haciendo hincapié en los cambios posturales, se evaluó la relación entre la oclusión dental con la postura de la cabeza y columna cervical en niños respiradores bucales, se concluyó que la posición protrusiva de la cabeza no es predomínate en niños respiradores bucales, sino depende del tipo de maloclusión dentaria y no del plano sagital, la edad y el sexo (24). Por otra parte, algunas investigaciones sobre la influencia de la norma la respiración en la determinación de las dimensiones craneofaciales en los jóvenes, no mostró diferencias significativas entre los grupos nasales y orales para cualquiera de cantidades estudiados, concluyendo que la respiración bucal siempre se puede considerar como un agente de modificación del patrón facial (25). En cuanto a los cambios de comportamiento, aunque algunos de los resultados son controvertidos, se cree que los respiradores bucales, sobre todo entre aquellos en los que los trastornos se asocian con el sueño, tienen un alto índice de deterioro atención y la memoria (26, 27).

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II. 2 RESPIRACIÓN La respiración es un proceso fisiológico por el cual los organismos vivos toman oxígeno del medio circundante y desprenden dióxido de carbono. Muchas veces se hace una distinción entre respiración interna, es decir, el intercambio de gases entre las células y la sangre o en el interior de las células, y respiración externa que se refiere al intercambio gaseoso entre el medio circundante, ya se trate de agua o de aire y el organismo. Ahora bien, el término respiración, utilizado en un contexto médico, se refiere a la respiración externa o sea a la captación de oxígeno y la eliminación de anhídrido carbónico entre el aire del ambiente y la sangre en los capilares pulmonares (28). En la inspiración, el aire debe pasar por las fosas nasales, que son las verdaderas vías de acceso fisiológico, pero en caso de obstrucciones, deformaciones o mal hábito, la respiración también se hace bucal. Este cambio puede tener graves consecuencias morfológicas, faciales, bucales, esqueléticas, fisiológicas y mentales, ocasionando en unos casos la insuficiencia respiratoria, que tiende a predisponer al organismo al ataque microbiano y en otros casos conducen a la pereza intelectual (29). La respiración bucal ha sido definida como la respiración que el individuo efectúa a través de la boca, en lugar de hacerlo por la nariz, sin embargo la respiración bucal exclusiva es sumamente rara ya que generalmente se utilizan ambas vías, es decir, la bucal y la nasal (30,31). Cuando se obstruye la nariz es necesaria la respiración buconasal por lo que algunos autores como Stefanelli 1987. Rara vez se obstruye por completo, de modo que incluso cuando la boca se encuentra abierta también pasa cierta cantidad de aire por la nariz (32). Diferentes autores, entre ellos Jefferies y Turley (33), dividen el aparato respiratorio en vías respiratorias superiores (cavidad oral, cavidad nasal, faringe, laringe y tráquea) e inferiores (bronquios y pulmones). Esta vez nos ocuparemos de las vías superiores y en concreto de la cavidad nasal por la vinculación con el tema.

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Fig. 1 Diagrama de las vías respiratorias (Jefferies y Turley, 2000, pág.4)

El sistema respiratorio de los mamíferos, está diseñado para que su organismo tenga acceso a las moléculas de oxígeno necesarias para mantener sus procesos metabólicos. El oxígeno está contenido en un fluido (el aire), el cual debe alcanzar una superficie de intercambio para que otro fluido (la sangre) lo recolecte y distribuya a los tejidos del organismo (33).

Fig. 2 Esquema de los tres niveles de la faringe (Le Huche, 1993, pág. 20).

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Son las vías respiratorias, y más concretamente la cavidad nasal, las responsables de calentar, humidificar y filtrar el aire de forma que resulte adecuado para el intercambio gaseoso en las vías respiratorias inferiores. Para facilitar el intercambio entre los fluidos (aire-sangre) las vías respiratorias superiores tienen una extensa área de superficie, abundante riego sanguíneo y un epitelio recubierto de secreción mucosa. Por lo tanto, para que el aire inspirado llegue en condiciones óptimas a bronquios y pulmones es imprescindible que penetre por la cavidad nasal. Cuando la vía de entrada del aire no es la cavidad nasal, además de afectar las condiciones del aire inspirado, repercutirá negativamente en las estructuras óseas y musculares adyacentes, ya que la forma de realizar la respiración nasal es muy diferente a la de la respiración oral. Cuando la vía de entrada no es la cavidad nasal hablaremos de disfunción. Esta disfunción puede impedir que otras funciones que se producen en la boca se puedan ejecutar con normalidad, como es el caso de la deglución. II.2.1 FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN La respiración es un acto reflejo; el aire entra en el organismo a través de las fosas nasales (sin esfuerzo y con un cierre simultáneo de la cavidad bucal), allí se calienta y humedece, los cilios ubicados en su revestimiento interior protegen la vía respiratoria frente al daño que podría causar algún cuerpo extraño. La mayor actividad del área nasal estimula los tejidos de la nariz, de los senos y la circulación paranasal y puede tener una influencia favorable sobre el crecimiento de las estructuras óseas contiguas. La parte posterior de la lengua se pone en contacto con el paladar blando, al igual que los dientes durante la deglución, la punta de la lengua hace contacto con la cara lingual de los incisivos inferiores y de allí sube a las rugosidades palatinas, en este momento los labios están en contacto. El hueso hioides se mueve hacia arriba sobre el nivel del borde inferior de la mandíbula. El aire inspirado sigue por la faringe (garganta), laringe (caja de resonancia) tráquea hasta llegar a los bronquios y una vez allí en los pulmones se realiza el intercambio gaseoso: oxígeno y anhídrido carbónico. (31)

Planas citado por Duarte (32) sostiene que el paso del aire por las fosas nasales, como hecho mecánico excita a las terminaciones nerviosas allí situadas, generando determinadas respuestas. Entre las más importantes podemos citar la amplitud del movimiento torácico, el desarrollo tridimensional de los fosas nasales, cuya base es el techo ó bóveda palatina, la ventilación y el tamaño de los senos maxilares e innumerables estímulos vitales para todo el organismo. Continua diciendo el citado autor, que cuando el recién nacido sufre un catarro de las vía respiratorias altas, automáticamente y como medida de defensa pasa a respirar por la boca, dejando de excitar las terminaciones neurales de las fosas nasales. Por tanto el aire va a llegar a los pulmones por una vía mecánicamente más corta y fácil, lo que puede iniciar una falta de desarrollo de la capacidad respiratoria. En el caso de que el niño no recupere la respiración nasal quedará anulada las respuestas del desarrollo espacial de las fosas nasales y de los senos maxilares, así como la excitación de ciertas hormonas endocrinas y el control de la amplitud torácica. Cuando el niño sana de su afección respiratoria pueden ocurrir dos cosas: que recupere espontáneamente la respiración nasal, o bien

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que la olvide por haber encontrado un mecanismo más fácil e instaure definitivamente una respiración bucal, lo que en general, pasa inadvertido por padres y pediatras (36)

La respiración normal involucra la utilización adecuada del tracto nasal y nasofaríngeo. Si hay un aumento de volumen de las estructuras que se encuentran dentro de esos espacios (tejido adenoideo y/o amígdalas consecuencia de una enfermedad infecciosa o de tipo alérgico), se está impidiendo el paso del aire por estos conductos y el resultado puede ser que el individuo respire por la boca y sea también acompañado por una postura adaptativa de las estructuras de la cabeza y la región del cuello, pudiendo afectar la relación de los maxilares y el desarrollo normal de la oclusión(32). II.2.2 ANATOMÍA DE LAS FOSAS NASALES (CAVIDAD NASAL)

Las fosas nasales y la nariz forman parte del sistema respiratorio, fonatorio y del sentido del olfato. Como anteriormente hemos explicado su especial configuración permite el calentamiento, humidificación y filtrado del aire inspirado. La cavidad nasal está compuesta por dos cavidades separadas por el tabique nasal, que se comunican con la cara por medio de los orificios nasales o narinas y con la nasofaringe por dos orificios denominados coanas; también se comunican con un número elevado de cavidades neumáticas que constituyen los senos paranasales (ver Figura 3). Las fosas nasales están formadas por 4 paredes:

1. Pared inferior o suelo. Tiene forma de canal y es más ancha que la pared superior y cóncava en sentido transverso. Las ¾ partes anteriores están formadas por la cara superior de la apófisis palatina del maxilar superior y la cuarta parte posterior por la cara superior de la lámina horizontal del hueso palatino.

2. Pared superior o techo. Está formada, de delante hacia atrás, por los siguientes huesos: cara posterior de los huesos nasales, espina nasal del hueso frontal, lámina cribosa del etmoides y el cuerpo del esfenoides.

3. Pared interna o tabique nasal. En parte ósea y en parte cartilaginosa, se sitúa en la línea media. La porción ósea suele permanecer en la línea media hasta los 7 años de edad, luego puede desviarse hacia un lado, con lo que disminuye el tamaño de una fosa nasal y aumenta el de la otra. Cuando la desviación es muy pronunciada, da lugar a problemas de ventilación que a veces es necesario corregir quirúrgicamente.

4. Pared externa. Es la más compleja. De fuera a dentro hacen prominencia tres relieves longitudinales que se denominan cornetes: superior, medio e inferior. Debajo de cada cornete existe un espacio o meato: superior, medio e inferior. Los cornetes y meatos aumentan en gran medida la superficie de las fosas nasales, por lo que favorecen la turbulencia, la humidificación, el calentamiento y la limpieza del aire inspirado, y mejoran el sentido del olfato al retrasar el paso del aire a través de la región olfatoria (33).

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Fig. 3 Vista lateral de la cavidad nasal. (Jefferies y Turley, 2000, p.7) II.3 INSTAURACIÓN DEL HÁBITO DE RESPIRACIÓN NASAL U ORAL Hernández et al. (34) nos explica cómo el hombre nace condicionado par a respirar por la nariz y alimentarse por la boca; al romperse este mecanismo fisiológico se afecta el crecimiento y el desarrollo no sólo facial, sino también general. Pedro Planas (35), describía cómo el recién nacido, en el momento del nacimiento, pone en marcha su sistema respiratorio a través de las fosas nasales. Éstas envían información a los respectivos centros vitales sobre la pureza, humedad, presión y demás condiciones del aire inspirado, y obtienen una respuesta referida a la amplitud pulmonar. Si las condiciones del aire inspirado están dentro de los límites fisiológicos, se instaurará una función correcta y, en consecuencia, un desarrollo normal. Si por el contrario estas condiciones son deficientes, el recién nacido pondrá en marcha todos sus mecanismos de supervivencia para adaptarse a esta situación patológica, creando una patología a la que llegará a adaptarse. El hecho mecánico del paso del aire por las fosas nasales excita, en su justa medida, las terminaciones nerviosas allí situadas, las cuales a su vez generan unas determinadas respuestas. Entre las más importantes podemos citar el control de la amplitud del movimiento torácico, el desarrollo tridimensional de las fosas nasales (cuya base es el techo o bóveda palatina) e innumerables estímulos vitales para todo el organismo. En ocasiones, el recién nacido, por algún motivo (como puede ser un catarro de las vías respiratorias superiores) pasa a respirar por la boca automáticamente, como medida de

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defensa. Cuando el niño sana de su afección respiratoria, pueden ocurrir dos cosas: que recupere espontáneamente su respiración nasal o bien que la olvide por haber encontrado una alternativa: una respiración bucal. Este hecho, generalmente, pasa inadvertido para padres y puericultores. En el caso de que el niño no recupere la respiración nasal y pase a ser un respirador bucal, no serán excitadas las terminaciones neurales de las fosas nasales. Pasados los años y creados circuitos neurales patológicos por respiración bucal, será muy difícil conseguir la reversibilidad de esta lesión intentando despertar nuevamente los circuitos fisiológicos que ya están atrofiados. Lo más importante es que la atrofia de las fosas nasales repercutirá indiscutiblemente en el desarrollo de los maxilares ya que la base de las fosas nasales constituye el techo del maxilar superior. Esta explicación nos debe llevar a entender cómo las señales de activación (postura de la lengua, respiración) son las que producen variaciones en el proceso de crecimiento, ya que la tendencia de este proceso por sí mismo es la de funcionar con normalidad. El crecimiento facial requiere de una interrelación íntima entre todos los componentes del crecimiento y las funciones de las partes de tejido blando y duro que rodean la zona en crecimiento Por lo tanto, una disfunción como es la respiración oral provocará cambios estructurales y musculares importantes que comprometerán otra función como es la deglución, debido a que no existirán las condiciones idóneas para que ésta se produzca con normalidad. II.3.1 .APROXIMACIÓN A LOS HÁBITOS Valoramos que es necesario dedicarle un apartado de esta exposición al concepto de hábito por su relación directa con el tema que estamos desarrollando. La definición y la clasificación de hábito desde el punto de vista del crecimiento craneofacial, de la función y de la musculatura. Según Ustrell (36), el hábito es una forma de hacer incontrolada y automática, que puede llegar a producir modificaciones en la posición y forma de los dientes, en la relación de los maxilares (oclusión), o interferencia en el crecimiento y en la función de la musculatura orofacial. Paredes, V. y Paredes, C. (37) define los hábitos orales como costumbres adquiridas por la repetición continuada de una serie de actos que sirven para calmar una necesidad emocional. Los malos hábitos además de poder alterar el normal desarrollo orofacial, produciendo deformaciones dentoesqueléticas, pueden ocasionar problemas psicológicos, emocionales y de aprendizaje (38)

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Los hábitos pueden ser de dos tipos (39): Hábitos útiles y hábitos dañinos. Los hábitos útiles son aquellos que incluyen las funciones normales adquiridas o aprendidas como respiración y deglución adecuadas, masticación, fonación, etc. Los hábitos dañinos son aquellos que pueden ser lesivos a la integridad del sistema estomatognático. Etiológicamente los hábitos pueden ser clasificados en:

• Instintivos: Como el hábito de succión, el cual al principio es funcional pero puede tornarse en perjudicial si persiste en el tiempo.

• Placenteros: Algunos hábitos se pueden tornar placenteros, como algunos casos de succión digital.

• Defensivos: En pacientes con rinitis alérgica, asma, etc., la respiración bucal se convierte en un hábito defensivo.

• Hereditarios: Algunas malformaciones congénitas de tipo hereditario pueden acarrear per se un hábito consecuente con la malformación, por ejemplo: inserciones cortas de frenillos linguales.

• Adquiridos: La fonación nasal en los fisurados, aún después de ser intervenidos quirúrgicamente (primordialmente los fonemas que requieren un golpe glótico /k/, /g/, /j/ y para las fricativas laríngeas /s/ y /c/).

• Imitativos: La forma de colocar los labios y la lengua entre grupos familiares al hablar, gestos, muecas, etc.

La duración y la intensidad son factores que se deben valorar, ya que pueden modificar, incrementar o minimizar la acción de los hábitos. Los hábitos también pueden clasificarse en: primarios, secundarios y combinados. Los primarios son los originarios y los causantes de maloclusión y de desequilibrios musculares; los secundarios son los que se producen como consecuencia de las alteraciones morfoestructurales provocadas por el hábito primario y que impiden el desarrollo normal de las funciones orofaciales; y los combinados surgen de la coexistencia de un hábito primario con uno secundario. Veamos esta clasificación con el ejemplo de la respiración bucal (36): - Primarios: el propio hábito de respiración bucal producirá una maloclusión dental, en concreto una clase II.1 (la mandíbula se encuentra en posición distal con respecto al maxilar superior, es decir, hacia atrás, y los incisivos superiores se hallan en labioversión acentuada, es decir, exageradamente hacia fuera) (ver fig.4).

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Fig. 4 Maloclusión dental. Clase II.1. - Secundarios: cuando desaparece la respiración bucal y aparece la interposición de labio inferior, por la maloclusión dental, es decir, por la posición hacia fuera de los incisivos (ver Fig. 5). Fig. 5 Interposición de labio inferior.

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Fig.6 Interposición del labio inferior por la posición hacia fuera de los incisivos superiores e interposicional lingual por deglución atípica. (Canut, 2000, pág 215).

- Combinados: cuando continúa la respiración bucal y además aparece una interposición lingual, es decir, una deglución atípica.

Fig. 7 Ejemplo de paciente con hábitos combinados: Respiración oral con interposición lingual.

A través de esta clasificación, observamos cómo la respiración oral es un hábito primario, y, por lo tanto, desencadenante de otros hábitos. Conocer este hecho es importante para determinar cuál es el factor etiológico de mal oclusiones, de disfunciones, de desequilibrios musculares y, en definitiva, para planificar tratamientos en terapia miofuncional y ortodoncia.

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Tal como venimos argumentando, en esta ocasión desde una aproximación a los hábitos, nos reiteramos en que la respiración oral puede condicionar la deglución, ya que la respiración bucal como hábito primario puede desencadenar otros hábitos como pueden ser la deglución atípica por aparecer combinada al primero. Puesto que uno de los objetivos de esta investigación es la de hacer nuevas aportaciones para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos miofuncionales, valoramos que es relevante exponer las principales causas que ocasionan respiración oral, dada la elevada frecuencia con la que se presentan. II.4 PRINCIPALES CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN NASOFARÍNGEA Actualmente se considera que las principales causas de respiración oral son las amígdalas y adenoides hipertróficas . (36) (40) ,(41) ,(42). El tejido amigdalar localizado en la faringe está constituido por el llamado anillo linfático de Waldeyer. Este anillo constituye seis amígdalas mayores y numerosas amígdalas menores. Las mayores se reconocen a simple vista: son las dos amígdalas palatinas, las amígdalas faríngeas (vegetaciones) y las amígdalas tubáricas. Además el anillo de Waldeyer comprende otras amígdalas de muy pequeño tamaño, invisibles a simple vista, distribuidas por toda la superficie faríngea. En rigor se conoce como amígdala a cualquier tejido linfático perteneciente al anillo de Waldeyer. Sin embargo, la palabra “amígdala”, por costumbre de uso de los especialistas, es utilizada para denominar únicamente a la amígdala palatina. A la amígdala faríngea se le conoce con el nombre de adenoides o vegetaciones. El resto de amígdalas son subestimadas y no suelen llamarse de ninguna manera en especial .(43) La importancia clínica del anillo de Waldeyer viene dada por su participación activa en dos situaciones patológicas de gran importancia epidemiológicas: • Las infecciones de las vías aerodigestivas altas. • Los problemas obstructivos secundarios a hipertrofia adenoamigdalar. La situación anatómica de las amígdalas estratégicamente colocadas en la entrada de la vía aérea, la trompa de Eustaquio y el tubo digestivo, determina que sean el primer istema inmunitario específico que entra en contacto con los antígenos inhalados o deglutidos, y muy particularmente con los microorganismos que llegan al individuo por estas vías. En la práctica clínica se habla de “hipertrofia” adenoidea o amigdalar cuando se observa un agrandamiento de dichos tejidos. Lo que causa este incremento es un aumento en el número total de células que forman las amígdalas y vegetaciones.

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Fig. 8 Faringe, laringe y boca. Corte sagital. (Le Huche y allali, 1993, pág. 119) También es necesario diferenciar claramente la hipertrofia adenoidea y amigdalar de la adenoiditis o amigdalitis (adenoides o amígdalas inflamadas por una infección). Es frecuente que encontremos niños con una hipertrofia adenoidea o amigdalar y que no han padecido cuadros de adenoiditis o/y amigdalitis, es decir, que tienen unas amígdalas y/o adenoides sanos. Por otro lado, la amigdalitis o adenoiditis pueden afectar a unas amígdalas o vegetaciones de pequeño tamaño, de volumen normal o hipertróficas (44).

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Fig. 9 Amígadalas hipertróficas.

Fig. 10 Evolución de adenoides hipertróficos hasta llegar a la obstrucción nasofaríngea con adaptación de la lengua para permitir la inspiración, primero nasal hasta llegar a la oral. (Subtelny, 1980, pág. 150) Venimos manifestando que la respiración oral ocasiona cambios estructurales, anatómicos y funcionales que son determinantes para el crecimiento óseo y el equilibrio muscular del individuo. A continuación describiremos las características de la respiración nasal y de la respiración oral.

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II.5 CARACTERÍSTICAS DE LA RESPIRACIÓN NASAL Y DE LA RESPIRACIÓN BUCAL. Cuando el niño respira por la boca adopta nuevas posturas para compensar y hacer posibles la inspiración por vía oral. Por lo tanto desarrollan cambios esqueléticos y miofuncionales importantes durante el crecimiento facial. Durante los primeros años de vida la cara está subdesarrollada comparada con el cráneo y en este período la respiración oral puede comprometer el crecimiento cráneofacial conduciendo a alteraciones extremadamente importantes en los niños. Estos cambios cefalométricos pueden ser hipoplasia maxilar y mandibular, con rotación de la mandíbula hacia abajo. Y los cambios orales miofuncionales más frecuentes pueden ser incompetencia labial; posición de lengua baja; hipotonía de la musculatura labial, lingual y elevadores de la mandíbula; e interposición lingual entre la arcadas dentarias. Por lo tanto estarán comprometidas las funciones deglutorias y fonatorias (45). II .6 DESCRIPCIÓN DE LA RESPIRACIÓN NASAL Zambrana y Dalva (46) describió el patrón que presenta el niño con respiración nasal:

1. Labios cerrados. Se establece un equilibrio entre la musculatura labial de forma que los músculos orbiculares de los labios, el buccinador y los faríngeos actúan como una cinta muscular que orienta el crecimiento de los maxilares.

2. Corriente de aire nasal. El aire que entra por las fosas nasales estimula los procesos de reabsorción ósea y actúa como una columna que empuja el paladar hacia abajo.

3. La lengua contra el paladar. En esta posición durante el reposo y la deglución, la lengua empuja al paladar hacia arriba realizando una fuerza en sentido contrario a la corriente de aire nasal. Estas dos fuerzas opuestas ayudan a equilibrar la altura del paladar. La lengua posicionada en el paladar estimula el crecimiento transversal del mismo.

Como conclusión y después de conocer las características del respirador nasal se puede afirmar que la respiración nasal es determinante para el crecimiento correcto y armónico de la cara, el equilibrio muscular, la oclusión dental y las funciones orofaciales.

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Fig. 11 Equilibrio de las estructuras óseas y musculares cuando hay respiración nasal. (Segovia, 1997, pág. 21) Por el contrario, cuando la respiración es oral las condiciones son muy diferentes, como veremos a continuación. II.7 ESTRUCTURAS ESTOGMATOMATICAS ALTERADAS EN EL SINDROME DE RESPIRACION BUCAL Iniciaremos este apartado presentando los antecedentes del patrón descriptivo del respirador oral. Lo haremos apoyándonos en Leech (47) por la amplitud de los rasgos que describe. Este autor basándose en un estudio de 500 pacientes de una clínica de enfermedades respiratorias, enumeró las características que puede presentar un respirador bucal: • Posturas corporales atípicas. • Aumento de las infecciones del aparato respiratorio. • Faces adenoideas (caras largas y estrechas). • Estrechamiento de la arcada dentaria superior, del paladar y de las narinas por falta de uso. • Labio superior hipotónico (corto y alto). • Lengua en posición atípica, sin ejercer su función modeladora y con tonicidad alterada. • Olfato alterado y frecuente asociación de disminución del apetito y de la función gustativa. • Mala oxigenación,, que ocasiona dificultades de atención y concentración, con los consiguientes problemas de lenguaje.

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Fig. 12 Estrechamiento de la arcada dentaria superior. Estas características pueden aparecer o estar asociadas a otras, pero no tienen porque aparecer siempre. Posteriormente, Pastor (48) describe el patrón de respiración oral: La cavidad oral permanece abierta para permitir la entrada de aire por esta vía con la adaptación de las siguientes estructuras orofaciales: • La lengua permanece baja y adelantada para permitir la entrada de aire, perdiendo la

función modeladora del paladar y el apoyo necesario para que la deglución se produzca con normalidad.

• Los músculos masticatorios y labiales pierden tonicidad ocasionando, por un lado, una posición baja de la mandíbula (por debajo de la línea media), y por otro lado, el labio superior pierde la función de contención del maxilar superior.

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Fig. 13 Labio corto.

A estas características vamos añadir la descripción del aspecto facial que presenta el niño con respiración oral (36) (49). Los signos clínicos de las facies del respirador oral podrían definirse, de forma general, por la cara de cansancio. Este tipo de pacientes tiene unas características faciales determinadas: - Cara estrecha y larga. - Altura facial inferior aumentada. - Malposición dentaria con incisivos a la vista. - Bolsas palpebrales. - Mejillas flácidas. - Nariz pequeña y respingona (ausencia de función del tercio medio de la cara). - Orificios nasales pequeños, poco desarrollados y orientados hacia el frente. - Cortedad de los labios y posición entreabierta de la boca. - Labio superior corto e incompetente. - Labio inferior grueso y caído. - Borla del mentón hipertónica.

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Fig. 14 Facies adenoideas.

Estos signos no siempre están presentes, pero en general el niño tiene un aspecto facial de persona enferma. Clínicamente suele ir acompañada de una maloclusión de clase II división I según Angle, con retrusión mandibular y un resalte más o menos acentuado (protrusión de los incisivos superiores) Actualmente a estas características se añaden otras que pueden aparecer asociadas a las anteriores: . Habla imprecisa, con exceso de salivación, sigmatismo anterior o lateral (dislalia de /s/). Y/o rotacismo (dislalia de /r/). . Frecuentes disfonías. . Babeo y ronquido nocturno. La obstrucción nasal crónica producirá vicios posturales de la lengua que comprometerá, entre otras, la deglución, la posición en reposo de la lengua y la articulación fonética. Por lo tanto, podemos concluir este apartado haciendo una doble afirmación: por un lado, las alteraciones respiratorias pueden ocasionar trastornos miofuncionales graves, y por otro, es imprescindible para un buen desarrollo de las funciones orofaciales que la vía de entrada del aire sea la nariz, lo que repercutirá positivamente en un crecimiento óseo armonioso.

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Fig. 15 A) Perfil facial de un paciente respirador nasal. B) Perfil facial de un respirador oral. (Zambrana y Dalva, 1998, pág. 22)

Fig. 16 Paciente con lengua baja por respiración oral.

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Cambios Faciales Del Respiración Bucal:

• Facies adenoideas, hipodesarrollo de los huesos propios de la nariz, ojeras, boca abierta, incompetencia labial.

• Narinas estrechas del lado de la deficiencia respiratoria con hipertrofia de la otra narina o las dos estrechas.

• Piel pálida. • Hipertrofia del músculo borla del mentón • Labio superior hipotónico, flácido en forma de arco. • Labio inferior hipertónico. • Labios agrietados, resecos, con presencia de fisuras en las comisuras (queilitis

angular) podría producir candidiasis.

Cambios Bucales: • Mordida abierta anterior con o sin interposición lingual. • Mordida cruzada posterior, uni o bilateral. • Estrechez transversal del maxilar superior, es decir paladar profundo y estrecho . • Presencia de hábitos secundarios (deglución atípica, succión labial). • Retrognatismo del maxilar inferior o rotación mandibular hacia abajo y atrás. • Vestibuloversión de incisivos superiores. • Linguoversión de incisivos inferiores. • Linguoversión de dientes posteriores superiores. • Egresión de dientes anteriores superiores e inferiores o posteriores. • Gingivitis crónica.

Cambios a nivel esquelético:

• Hundimiento del esternón "Pectus escavatum" y "Escápulas aladas" (en forma de alas). Estas dos características se deben a una falta de desarrollo torácico en sentido anteroposterior; tórax estrecho.

• Pronunciamiento costal por la misma razón. • Hipomotilidad diafragmática. • Cifosis (dorsal). Lordosis lumbar.Visto el paciente de lado, la columna tiene

forma de S. • Pies hacia adentro "pie vago", por la posición de la columna.

Cambios Fisiológicos:

• Hipoacusia, por variación en la posición del cóndilo al mantener la boca abierta, la onda sonora se hace débil: esto ocasiona una aparente "Aprosexia" falta de memoria. El niño no fija porque no oye bien.

• Anorexia falsa, (come mal por la dificultad de coordinar la respiración con la masticación al momento de tragar).

• Ronquidos.

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II.8 TIPOS DE RESPIRADORES BUCALES (Según la clasificación Gabriela Dorothy De Carvalho)(50) Respiradores Bucales Puramente Funcionales

Son pacientes que reciben atención de diferentes profesionales en distintas etapas y sin que tengan cualquier contacto alguno. Generalmente fueron sometidos a tonsilectomìa y también a amigdalotomía, pero aún más mantiene la boca abierta. Son respiraderos bucales habituales. Realizan cuadros de catarro repetitivos y su diagnóstico puedes ser clínico o radiográfico.

Estos pacientes mantienen su boca abierta en virtud de una postura viciosa. Todos los obstáculos mecánicos, funcional y patológica que dificultan la libre respiración también han sido removidos muchas veces, a menudo no se dan cuenta y mantiene la boca abierta.

Es muy común en estos pacientes tener un hábito de respirar por la boca, ya que mantiene el patrón de respiración durante muchos años.

Al mantener la boca abierta no significa falta de cooperación del paciente .Ellos pueden no tener estructuras que permitan el desenvolvimiento de los patrones faciales y labiales reforzando estas dificultades. Probablemente la alimentación pastosa que ingieren durante años han causado la hipotonía del músculo elevador de la mandíbula. Ellos tienen afecciones respiratorias a cerrar los labios, la estructura labial, pero no tiene que hacerlo.

Respiradores Bucal Orgánico o Genuino

Este paciente presenta obstáculos mecánicos que impiden o dificultan la respiración nasal. Esos obstáculos pueden ser nasal, retronasal y oral. Ejemplos: estenosis nasal, atresia maxilar, retrognatismo, alteración del tono muscular, postura y el tamaño de la lengua, la hipertrofia de las amígdalas, entre otros.

Estos respiradores orales deben ser tratados por todo el equipo, teniendo en cuenta el hecho de que los niños son niños y los adultos a adultos.

La crianza, tiene un buen pronóstico en casos de atresia de maxila, retrogmatismo, hipertrofia amígdalas entre otros. En los adultos, hay que considerar si ellos eran respiradores bucales desde la infancia o se tornaron respiradores bucales después de adultos.

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Siendo ellos respiradores bucales desde la infancia, es necesario establecer este crecimiento craneofacial y si los músculos se unen a las bases óseas, los resultados de nuestro trabajo se pueden ser parciales.

Caso de que se tornado respiradores bucales después de adultos, los problemas deben ser apenas musculares y no óseos, en repuesta con mioterapia es más rápida y favorable en estos casos.

Respiradores Bucales Impotentes Funcionales

Presentan respiración oral por disfunción neurológica. Muchas de estos cuadros están acompañadas de alteraciones psiquiátricas. Presenta esfínter glosoestafiline competentes, vía aérea permeable, mucosa nasal y rinofaríngea normal con aspecto normales morfológica y funcional.

Si los pacientes que necesitan cuidados especiales, y debe haber disposición para recibirlos y en la medida de lo posible, ayudarles .Por lo tanto, además del el conocimiento de la experiencia científica y clínica, es necesaria una gran cantidad de amor y de sensibilidad para poder integrar con ellos, aceptando ante de todo que cada uno de ellos es un ser absolutamente especial .Trata de ser una experiencia nueva que podrá ser renovadora.

Ese paciente y su condición patológica que deba ser remediada por una necesidad que deben ser satisfechos, más un estímulo desafiante para todo equipo interdisciplinario dedicado a su tratamiento.

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II.9 CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Moyers (51) define el Crecimiento como los cambios normales en cantidad de sustancia viviente. El crecimiento es el aspecto cuantitativo del desarrollo biológico y se mide en unidades de tiempo. El crecimiento es el resultado de procesos biológicos por medio de los cuales la materia viva normalmente se hace más grande. Puede ser el resultado directo de la división celular o el producto indirecto de la actividad biológica (huesos, dientes, etc.). Típicamente, igualamos crecimiento con agrandamiento, pero hay circunstancias en las que el crecimiento es el resultado de una disminución normal de tamaño, por ejemplo, la glándula timo después de la pubertad. El crecimiento enfatiza los cambios dimensionales normales durante el desarrollo. El crecimiento puede resultar en aumentos o disminuciones de tamaño, cambio en forma o proporción, complejidad, textura, etc. Crecimiento es cambio en cantidad. El Desarrollo, según Moyers (51) se refiere a todos los cambios que ocurren en forma unidireccional en la vida de un individuo desde su existencia como una sola célula hasta su elaboración como una unidad multifucional que termina en la muerte. Los términos Desarrollo y Crecimiento no son sinónimos: La diferenciación es el cambio desde células o tejidos generalizados a tipos más especializados durante el desarrollo. Diferenciación es cambio en calidad o tipo. Traslocación es cambio en la posición. Por ejemplo, la punta del mentón es traslocada (movida) hacia abajo y adelante mucho más que el crecimiento en el mentón mismo. En realidad, la mayor parte del crecimiento está ocurriendo en el cóndilo y en la rama, mientras toda la mandíbula es traslocada ventralmente. El término maduración es a veces utilizado para expresar los cambios cualitativos que ocurren con la edad. Hablamos, por ejemplo, de la maduración del óvulo y pensamos en la pubescencia como un período de rápida maduración al igual que el crecimiento físico acelerado.

Desarrollo = crecimiento + diferenciación + traslocación.

 

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Fig.17 Mandíbula (Zambrana y Dalva, 1998, p.2) II.10 MECANISMOS DE CRECIMIENTO ÓSEO Todo crecimiento óseo es una mezcla complicada de dos procesos básicos: depósito y reabsorción, que son efectuados por campos de crecimiento por los tejidos blandos que revisten al hueso. Como los campos crecen y funcionan de forma diferente en diversas partes del hueso, éste sufre un remodelado (cambio de forma). Cuando la cantidad de depósito es mayor que la de reabsorción, el agrandamiento del hueso necesita su desplazamiento, es decir, una reubicación física, en concordancia con otro desplazamiento óseo (52).

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Fig. 18 Ilustración de desplazamiento por depósito y reabsorción. (Enlow y Hans, 1998, pág. 8)

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II.11 DEPÓSITO Y REABSORCIÓN El depósito consiste en la adherencia de hueso nuevo en un lado de la corteza ósea mientras en el otro lado, el hueso es retirado, es decir, se reabsorbe. El depósito ocurre en la superficie que va en la dirección del crecimiento, mientras que la reabsorción ocurre en la superficie opuesta. El resultado es un proceso denominado arrastre cortical, un movimiento gradual de la zona en crecimiento del hueso. El hueso no agrega anillos concéntricos como ocurre en un árbol. Las complejas morfologías de los huesos faciales hace imposible un agrandamiento uniforme, por lo tanto, en algunas zonas crece más rápidamente y algunas superficies externas muestran reabsorción.

Fig. 19 Crecimiento condíleo y desplazamiento de la mandíbula. (Canut, 2000, pág. 86)

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Fig. 20 Cambios en la fisiología de la mandíbula por los fenómenos de reabsorción y depósito.(Canut, 2000, pág. 87) II.12 FACTORES DE CONTROL DE CRECIMIENTO. Antes de exponer cuáles son las principales teorías sobre el crecimiento, consideramos que es necesario conocer cuáles son los factores de control de crecimiento. (41) Factores de control de crecimiento:

• Factores genéticos intrínsecos (FGI): son factores heredados, es decir, la carga genética de los tejidos del cráneo. A menudo, se puede deducir que todas las semejanzas en las familias son genéticas y estructurales. Pero muchas similitudes, como las expresiones faciales, pueden ser aprendidas como un resultado de la vivir juntos. Así, por ejemplo, se puede pensar en la similitud de la gordura en familias como un efecto de cohabitación: el hecho de vivir juntos y consumir la misma comida producen similitudes estructurales.

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Lo que muchas veces suponemos genético puede ser adquirido y superpuesto sobre un fundamento genético común a padres e hijos. El viejo argumento sobre herencia versus medio ambiente ha cambiado de la pregunta de cuál es más importante a cómo, cuándo y en qué forma el medio ambiente altera la forma original establecida por la herencia (51).

• Factores epigenéticos locales (FEL): son factores determinados genéticamente pero que ejercen su acción sobre el crecimiento de una estructura de un modo indirecto ya que se originan en estructuras adyacentes. El control genético primario determina ciertos rasgos iniciales (p.e. las mandíbulas se forman en caras, no en piernas).Secundariamente hay un mecanismo de comunicación interna, es decir, los músculos envían información al hueso y el hueso responde a los músculos. Por lo tanto, los músculos son los auténticos factores epigenéticos

• Factores epigenéticos generales (FEG): son factores determinados genéticamente pero que tienen una acción indirecta y más general sobre el crecimiento. Se originan en estructuras distantes del lugar en el que ejercen su acción y son en su mayor parte de carácter hormonal.

• Factores ambientales locales (FAL): existen influencias locales, no genéticas, que se originan en al ambiente externo vecino (fuerzas musculares, funciones de respiración, de deglución…)

• Factores ambientales generales (FAG): existen influencias generales no genéticas,que se originan en el ambiente externo (alimentación, patologías generales).

Como resultado de la combinación de estos factores o predominio de alguno de ellos obtendremos las principales teorías sobre el crecimiento que a continuación se detallan.

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II.13 TEORIAS DE CRECIMIENTO TEORÍAS DE CRECIMIENTO FACIAL Font, en su tesis doctoral , engloba las teorías del crecimiento facial en tres grandes escuelas fisiológicas: ambiental, genética y genético-ambiental. La escuela ambiental defiende que el desarrollo facial puede verse afectado por la influencia de fuerzas musculares patológicas (labiales, bucales y linguales). Así, la respiración oral puede ser el origen del desarrollo de un específico tipo facial. La teoría genético-ambiental postula que los factores ambientales determinan el crecimiento sin olvidar la predeterminación genética y el papel que desempeña el tipo facial en el mismo. La teoría genética defiende que no siempre está asociada la respiración bucal con maloclusiones y disfunciones. Sus defensores sostienen que la maloclusión es el resultado de factores genéticos, siendo característico del individuo y de su tipo facial (Crecimiento facial alargado: dolicocefálico o crecimiento facial redondeado: braquicefálico). Es decir, la teoría genética defiende el predominio de los factores genéticos por encima de la intervención de los factores ambientales en el crecimiento. En esta monografía se desarrollarán las teorías ambientales y genético-ambientales, ya que nos vamos a apoyar en ellas para establecer la relación entre respiración oral y deglución atípica. Estas dos teorías ponen el énfasis en los factores ambientales como factores determinantes del crecimiento. La diferencia viene marcada en que la teoría genético ambiental señala a los factores genéticos como predeterminantes en el proceso de crecimiento.(53) TEORÍA AMBIENTAL Ya en 1918 Nordlund (54) manifestó que la impermeabilidad de las vías aéreas superiores ocasionaba atrofia del suelo de la cavidad nasal, es decir, se producía un aumento de la altura palatina por la presión del flujo del aire sobre el paladar en los respiradores orales. Subtelny (55) confirmó que los respiradores orales realizan cambios musculares y funcionales diferentes a los respiradores nasales. Observó que los niños con esta disfunción permanecían con la boca abierta y la lengua perdía su contacto con el paladar blando. Ésta se posicionaba hacia abajo y hacia delante sin contacto palatal, obligando a la mandíbula a descender por debajo de la línea media, es decir, por debajo de una posición que se considera normal. Posteriormente, Moyers (56) apoyó esta teoría. Y Joshi (57) afirmó que los respiradores bucales son más proclives a padecer maloclusión dental II.1. Ricketts (58) afirma que los cambios adaptativos que se producen entre los respiradores bucales para permitir la entrada de aire por la boca, así como la posición de la lengua, altera el crecimiento óseo y determinan la deglución.

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Harvold (59) y Harvold et al. (60) defendiendo esta postura teórica empleó un grupo experimental de monos a los cuales les fijó en el paladar una prótesis acrílica que les obligaba a descender la mandíbula por debajo de la línea media. Esto provocó el descenso de la lengua y, por lo tanto, el aumento de la altura facial (aumento de la altura desde el plano palatino hasta la sínfisis de la mandíbula). Posteriormente, el mismo autor en 1981, utilizando nuevamente un grupo experimental de monos, comprobó los efectos de la respiración oral. Les transformó en respiradores bucales obstruyendo la vía nasal con obturadores de silicona. El resultado fue que los primates desarrollaron diferentes formas de maloclusión dental, adaptándose de manera diferente a la obstrucción nasal: unos desarrollaron una mordida abierta clase II, 1 y otros una maloclusión de clase III.(61) Pascual pone en duda si los músculos de la lengua son los que modifican el crecimiento y desarrollo del cráneo y de la cara, como hasta ahora se venía diciendo. El autor piensa que los hechos se suceden en otro orden. Los cambios en el crecimiento pueden ser debidos a un hábito de respiración oral, dándonos como resultado un crecimiento vertical y una mandíbula pobre, debido a la apertura de la boca al efectuar la respiración. Atribuye estas alteraciones a cambios de presión intranasal, con una estrecha relación entre la obstrucción nasal y las deformidades del paladar y las arcadas debido a la disminución transversal del maxilar superior.(62) Por lo tanto, podemos deducir que al no darse las condiciones idóneas para que se produzca la deglución en fase oral, ésta se realizará de forma anómala, ya que los músculos de la mandíbula, como nos dice Pascual, son pobres e hipotónicos y la lengua no podrá tener el apoyo necesario contra el paladar para poder realizar la deglución en condiciones óptimas, debido al aumento de la longitud entre el plano palatal y de la sínfisis de la mandíbula. Ya hemos visto la importancia de los diferentes músculos en el crecimiento y en el desarrollo del complejo craneofacial. Entre los más importantes se encuentra la lengua, por ser un órgano muy musculoso. En los pacientes con una lengua de tamaño grande, se pueden producir deformaciones importantes en la oclusión. De ahí que, en 2001,Torre y Menchaca, entre otros, quisieran comprobar el efecto de la glosectomía parcial (amputación del tercio anterior de la lengua) en el crecimiento craneofacial en ratas Sprague Dawley. Su intención era obtener una base práctica de lo que ocurre en los pacientes que presentan macroglosia (lengua grande) o hábitos linguales (deglución atípica), en los que se ha observado una gran frecuencia de mordidas abiertas, protrusión bimaxilar y espaciamiento dentario.(63) Se encontraron cambios estadísticamente significativos en el crecimiento del complejo orofacial de las ratas al reducirles la lengua. Las medidas realizadas en los cráneos fueron inferiores en el grupo experimental que en el grupo control. Presentaban

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medidas disminuidas en el tamaño del neurocráneo, maxilar superior e inferior, así como la posición de los incisivos, que se presentaban retroinclinados. Todo esto confirma que la lengua funciona como un moderador del crecimiento del complejo orofacial. Recientemente, Torre y Menchaca , siguiendo en la línea de experimentación de Harvold con monos Macaca Fuscata, obstruyeron las narinas de ratas Sprague-Dawley para comprobar los efectos del crecimiento y desarrollo craneofacial en animales con obstrucción de las vías aéreas. Los resultados demostraron deformaciones, disminución en la longitud del cuerpo mandibular, una compresión del maxilar superior y una disminución en su longitud.(64) Se observó una gran similitud con los estudios realizados por Harvold con monos Macaca Fuscata en los que la respiración oral afectaba la distancia entre los maxilares y el contacto normal con la lengua y dientes, causando deformidades en el maxilar y la mandíbula. También mencionaban que los efectos de la respiración oral pueden ser factores determinantes por los cambios de crecimiento y desarrollo cráneofacial.(61) Estos autores afirman que la maloclusión de mordida abierta puede ser ocasionada por un empuje lingual, pero este empuje puede deberse a su vez a una obstrucción nasal que origina apertura bucal para la toma de aire y, por lo tanto, un cambio en la postura lingual. Concluimos este apartado diciendo que los efectos de la obstrucción total o parcial de las vías aéreas alteran el crecimiento y el desarrollo craneofacial, existiendo una disminución transversal del maxilar superior y de la mandíbula que origina mordida cruzada, reducción de ambos maxilares, mordida abierta y protrusión de incisivos, especialmente los superiores, así como cambios en la postura de la lengua que compromete la deglución.

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TEORÍA GENÉTICO AMBIENTAL Son muchos los autores que defienden esta teoría pero consideramos que Moss , con la teoría de matriz funcional, es quien mejor ejemplifica esta postura. El concepto de matriz funcional establece que el crecimiento del hueso responde a una relación funcional determinada por los tejidos blandos que actúan en asociación con él. Este concepto también explica el origen de las fuerzas mecánicas que llevan a cabo el proceso de desplazamiento. Los huesos faciales crecen en una relación de control de crecimiento subordinada a todos los tejidos blandos que los rodean. Mientras dichos tejidos continúan creciendo los huesos son desplazados con los tejidos blandos insertados así por unas fibras llamadas de Sharpey.(65) Enlow y Hans manifiesta, a propósito de la matriz funcional, que los factores funcionales son los agentes reales que originan el desarrollo del hueso hacia su forma y tamaño definitivos, y hacia su ubicación en el lugar que le corresponde. Nuevamente concluimos un apartado afirmando que la respiración oral puede condicionar la deglución. Ahora hemos visto cómo durante el pasado siglo XX y en el presente, diferentes autores nos confirmaban, como resultado de sus investigaciones, que son los factores funcionales quienes guían y determinan el crecimiento. Y si se produce una alteración en alguna/s función/es se provocarán consecuencias anatómicas y estructurales irremediables que comprometerán otras funciones como es el caso de la deglución.(52)

II.14 TRATAMIENTO

La respiración bucal afecta a varias partes del organismo, generando problemas del orden local y general. Por sus diversas causas y consecuencias requiere un tratamiento multidisciplinario, que en primera instancia trata de despejar las vías aéreas superiores (en caso de obstrucción), de corregir estructuras (alteraciones maxilofaciales) y luego trata la rehabilitación corregir mal habito.

Para poder llevar a cabo este tratamiento integral se requiere la participación de no un especialista sino varios, entre los cuales tenemos:

• Pediatra o medico general: es la primera instancias de consulta del paciente, el cual generalmente, no consulta por el síndrome en si , sino por los problemas asociados (tos, cansancio, ronquido, etc.)

El tratamiento seguirá la causa de la respiración bucal:

• Alergia: Broncopulmonar.

• Anatómicas: Otorrinolaringologo, ortodoncista, cirujano.

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• Genéticas: malformaciones craneofaciales, Genetista

• Broncopulmonar: trata las infecciones respiratorias asociadas (bronquitis, amigdalitis) y las alergias (rinitis, sinusitis) a través de fármacos. A menudo los que respiran por la boca presentan un cuadro de “apnea obstructiva del sueño”. Los problemas respiratorios son altamente reincidentes y las alergias solo se estabilizan, no se curan.

• Otorrinolaringologo: trata el despeje de las vías aéreas superiores obstruidas que causan la respiración bucal: adenoides, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de cornetes, desviación del tabique nasal, pólipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar alergias. Para detectar el problema se realizan varios exámenes (test sanguíneos, test cutáneos, radiografía de cavum y nasolingofibroscopia. Las alergias se tratan con medicamentos.

• Ortodoncista: modifica la estructura bucal para una correcta respiración, a través de aparatos ortopédicos fijos o móviles. Trata los problemas de: compresión de maxila, rotación posterior de la mandíbula, mordida abierta y cruzada.

• Tratamiento en niños: rol interceptivo; trata de que el problema se revierta durante el desarrollo.

• Expansión de maxila: se puede utilizar una placa de expansión, trampa palatina, ejercicios elásticos adosados a pantalla oral para estimular los orbiculares de los labios y el elevador del labio superior y placa vestibular de acrílico.

Figura 21: Expansor de Maxilar

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• En adultos: rol correctivo; se usan frenillos fijos y en algunos casos cirugía.

Luego la corrección debe recurrir a la rehabilitación pues el paciente sigue con el mal habito de respirar por la boca.

• Fonoaudiologo: encargado en la rehabilitación del menor, esta es mejor cuando el paciente posee la edad suficiente para entender el objetivo del tratamiento; enseñar a respirar correctamente y tratar los problemas del habla. El Fonoaudiologo evalúa al menor en cuanto a: posición lingual (entre dientes y en el piso de la boca), degluciòn atípica (posición interdental de la lengua al deglutir), malos hábitos, fono articulación (fonemas “S”). El tratamiento es muy difícil porque: el paciente es de difícil manejo, cuesta enseñar a respirar pues es un proceso espontaneo. Lo más importante es enseñar la posición correcta de la lengua (hacia palatino) y acostumbrarlo a mantenerla allí, con eso el problema esta casi solucionado. Pasos a seguir: concienciación, praxis buco linguales (movimientos voluntarios), ejercicios de respiración (nasal y costo diafragmàtica) en diversas posiciones, deglucion (propiocepciòn) y ejercicios de articulación de fonemas.

• Kinesiòlogo, Traumatòlogo y Ortopedista: el síndrome del respirador bucal trae consecuencias en todo el cuerpo como lo son los cambios de postura, entre estos problemas tenemos la escoliosis y el pie plano. (66)

40

III. CONCLUSIONES:

1. Como conclusión y después de conocer las características del respirador

nasal se puede afirmar que la respiración nasal es determinante para el crecimiento correcto y armónico de la cara, el equilibrio muscular, la oclusión dental y las funciones orofaciales.

2. Las causas básicas de las maloclusiones son factores genéticos y factores ambientales.

3. Los hábitos van a tener relación causal con la maloclusión. 4. Se tiene que seguir los pasos importantes para tener un buen diagnóstico. 5. La inspiración oral obliga a un descenso de la mandíbula, por debajo de la

línea media, ocasionando hipotonía de los musculos maseteros. 6. Podemos confirmar que la respiración bucal ocasiona hipotonía de la

musculatura labial, ocasionando un labio superior corto. 7. El hábito de respiración bucal condiciona la articulación fonética

pudiendo ocasionar dislalias de /r/ y /s/. 8. La entrada del aire por la boca ocasiona maloclusión dental por la falta de

contacto dentario y por la necesidad de compensarla con la musculatura lingual y labial.

9. La posición de lengua baja es una característica inherente a los respiradores orales.

41

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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