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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
ARTÍCULO CIENTÍFICO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA:
EFICACIA DE DOS TÉCNICAS ANESTÉSICAS COMPLEMENTARIAS CON
ARTICAINA 4% EN PULPITIS IRREVERSIBLE EN LA U.A.O. DE UNIANDES.
AUTORA: VILLAGÓMEZ GUEVARA GABRIELA ALEJANDRA
TUTORES: OD. ROJAS URIBE TIANA MAYERLIN, ESP.
DR. ROMERO FERNÁNDEZ ARIEL JOSÉ, PhD.
AMBATO- ECUADOR
2019
DEDICATORIA
Para mis amados padres, Xavier y Bleixen, por los
innumerables sacrificios que han realizado por sus hijos, por
forjame con amor, educación y respeto, por convertirme en
la mujer que soy ahora.
Para mis hermanos: Diana, Paola y Esteban, por motivarme
a ser una mejor persona cada día, porque a pesar de todo
siempre están a mi lado.
Para mis amigas: Génesis, Ariana, Xiomara y Daniela, por
su apoyo incondicional, en las victorias y en las derrotas, por
todos los momentos compartidos.
Para mis maestros, por batallar a diario a través de su
vocación, por brindarme sin egoísmo sus conocimientos.
Para mi querida Tiana, por ser un ejemplo para mí, por tu
amistad sincera y por tu guía durante esta investigación.
¡Este logro es de todos ustedes!
Con mucho amor, Gabriela.
RESUMEN
Introducción: Obtener una anestesia profunda en órganos dentarios con pulpitis
irreversible se ve dificultada debido a varias causas 6,13-16, el bloqueo del nervio
alveolar inferior (BNAI) en dientes mandibulares posteriores no resulta suficiente
para un adecuado manejo del dolor durante el tratamiento endodóntico, por lo
que se requiere la administración de técnicas complementarias para garantizar
una anestesia pulpar profunda y un tratamiento libre de dolor. Objetivo: El
siguiente estudio, fue elaborado para evaluar la eficacia anestésica de la
infiltración vestibular e intraligamentaria con articaina tras un BNAI erróneo.
Métodos: Cuarenta y cinco pacientes con pulpitis irreversible en molares y
premolares mandibulares recibieron un BNAI con lidocaína al 2% más epinefrina
1: 80 000, tras haber experimentado un adormecimiento labial, se procedió a
realizar la apertura cameral y la instrumentación de conductos. Los pacientes
que percibieron dolor durante el tratamiento fueron administrados de forma
aleatoria infiltraciones vestibulares o intraligamentarias con articaina al 4% más
epinefrina 1: 100 000. La Escala Análoga Visual de Heft Parker (EVA HP) fue el
sistema utilizado para la valoración del dolor antes, durante y después del
procedimiento. La ausencia de dolor o dolor leve definieron el éxito de la
anestesia. Resultados: el éxito anestésico de una inyección intraligamentaria y
de una infiltración vestibular con articaina 4% fue del 86,7% y 80%
respectivamente, sin una diferencia significativa entre ambas (p=0,624).
Conclusiones: Ambas técnicas anestésicas proveen de un incremento en la
anestesia pulpar tras un fracaso de un BNAI.
Palabras clave: Anestesia, Articaína, Pulpitis Irreversible.
ABSTRACT
Introduction: Profound anesthesia in teeth with irreversible pulpitis results
difficult to achive due several causes. The inferior alveolar nerve (IAN) block isnt
enough to ensure a pain free endodontic treatment. Supplemental technics are
required to guarantee a profound pulpar anesthesia. Objective: Evaluate the
anesthetic efficacy of buccal and intraligamentary infiltrations using articaine after
after an erroneous IAN block. Methods: Forty five patients with irreversible
pulpitis in mandibular posterior teeth, received an IANB using 2% lidocaine with
epinephrine 1: 80 000, after a lip numbness was experienced, access and
instrumentation was performed. Patients who perceived pain during treatment
were randomly administered buccal or intraligamentary injections with 4 articaine
with 1: 100 000 epinephrine. The Heft Parker Visual Analog Scale (HP VAS) was
the pain assess system used before, through and after the treatment. The
absence of pain or mild pain defined the success of anesthetic. Results: the
anesthetic success of an intraligamentary and a buccal infiltration with 4%
articaine was 86,7% and 80% respectively. No significant difference was show
when comparing both technics (p=0.624). Conclusions: after a failure of an IAN
block, the buccal or the intraligamentary infiltrations with articaine 4% can provide
an increase in pulp anesthesia.
Key words: Anesthesia, Articaine, Irreversible Pulpitis.
ÍNDICE
APROBACIÒN DE LOS TUTORES DE TRABAJO DE TITULACIÒN
DECLARACIÓN DE LA AUTENTICIDAD
DERECHOS DE LA AUTORA
DEDICATORIA
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
MATERIALES Y MÉTODOS .............................................................................. 2
RESULTADOS ................................................................................................... 5
DISCUSIÓN ....................................................................................................... 8
CONCLUSIONES ............................................................................................ 13
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1. Porcentaje y número de pacientes que presentaron fracaso anestésico
del BNAI en relación con la edad, sexo y órgano dentario..….................... …….5
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. Éxito anestésico de las técnicas complementarias en relación con la
edad, sexo y órgano dentario ............................................................................. 7
1
INTRODUCCIÓN
La insensibilización de los dientes mandibulares posteriores se logra a través de
la anestesia troncular al nervio alveolar inferior (NAI), cuyo éxito en dientes con
tejido pulpar sano oscila entre 16-60%1,2 y decrece en pacientes que presentan
pulpitis irreversible (PI)3-4. La PI se caracteriza por la inflamación del tejido pulpar
y que puede o no cursar con dolor, y la pulpectomía es el tratamiento indicado
para esta patología. Variaciones anatómicas, un descenso del ph local, la
activación de nociceptores y factores psicológicos, son mecanismos atribuidos a
dicho fracaso5,6. Tasas de éxito del 14% al 75% para los bloqueos del nervio
dentario inferior en pacientes con pulpitis irreversible, han sido evidenciados en
previos estudios7. La aplicación de técnicas complementarias cuando el BNAI
no proporciona la anestesia pulpar necesaria durante los procedimientos de
endodoncia para los pacientes con tejido pulpar inflamado, ha sido mencionada
de forma reiterada por la literatura: entre ellas inyecciones intraóseas,
intraligamentarias, intrapulpares e infiltrativas vestibulares y linguales o
vestibulares únicamente8,9. La inyección intraligamentaria con lidocaína 2%
proporciona un periodo de duración de 20 a 30 minutos, su aplicación no precisa
de instrumentos específicos y ha descrito un incremento significativo en el éxito
de la anestesia pulpar en pacientes con pulpitis irreversible10. Kanna y col.11 en
su investigación sobre el manejo del fracaso del BNAI mediante cuatro técnicas
suplementarias, reportaron que las infiltraciones vestibulares con articaina y las
inyecciones intraóseas con lidocaína proveen un mejor efecto anestésico que las
inyecciones intraligamentarias con lidocaína. En un ensayo clínico comparativo
de tres técnicas anestésicas complementarias elaborado por Shahi y col.10,
demostraron que las infiltraciones bucales e intraligamentarias después de un
bloqueo al nervio alveolar inferior incrementan el éxito de la anestesia. El uso del
mismo tipo de agente anestésico para la inyección suplementaria o un
anestésico local diferente, empleando el método de administración de anestesia
inicial o una técnica de administración alternativa ha sido desarrollado por varios
investigadores12. La articaína es una amida, que en su composición presenta un
anillo tiofeno y un enlace éster adicional, permitiendo un incremento en su
liposolubilidad y potencia. Por lo tanto, la articaína se difunde mejor a través de
los tejidos blandos que otros anestésicos, proporcionando una mejor anestesia
2
13,14. En la revisión sistemática de Kung y col.14, en la cual se compara el uso de
la articaina y lidocaína en pacientes con pulpitis irreversible, se determinó que la
articaina provee una mejor anestesia pulpar al ser utilizadas en infiltraciones
suplementarias después de un bloqueo mandibular, sin embargo, no existe
ventaja cuando es empleada para un bloqueo mandibular por si sola o como una
infiltración maxilar. Los mismos datos fueron aportados por el meta-análisis de
Brandt y col.15
Debido a las elevadas tasas de fracaso del bloqueo al nervio alveolar inferior, y
los diferentes estudios que respaldan el éxito de las infiltraciones
complementarias vestibulares e intraligamentosas, sumado a los alcances
obtenidos con la articaína; se plantea un estudio comparativo entre estas
técnicas empleando articaina 4% con epinefrina 1: 100 000 en molares y
premolares inferiores diagnosticados con PI.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio: el presente estudio fue de carácter experimental, con un
enfoque cuali-cuantitativo y aplicado según su alcance.
Población: Se tomó en cuenta a todos los pacientes que acudieron a la Clínica
de Atención Odontológica de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
durante el periodo Abril-Agosto 2019.
Línea de Investigación: Estudios de especialidades estomatognáticas.
Participantes y criterios de selección: Cuarenta y cinco pacientes mayores de
18 años de edad, sistémicamente sanos, sin historia de alergia a la articaina o
epinefrina, sin haber ingerido cualquier medicamento que interfiera con la
anestesia (medicamentos de venta libre para aliviar el dolor, narcóticos,
sedantes, ansiolíticos o antidepresivos), presentando dolor espontáneo y
prolongado a la prueba del frio en un molar o premolar mandibular permanente
vital con las raíces completamente formadas, radiográficamente normal y sin
patosis en el área de la inyección, que acudieron a la Clínica de Atención
Odontológica en la Universidad Regional Autónoma de los Andes, durante el
periodo Abril-Agosto 2019, participaron en el estudio. Las mujeres embarazadas
o en estado de lactancia, con historia de alergias a anestésicos o sulfitos locales,
3
antecedentes de afecciones médicas significativas y sitios activos de patosis en
el área de la inyección, fueron excluidos.
Intervenciones: A los individuos que calificaron al estudio se les propuso su
participación voluntaria a través de un consentimiento informado por escrito
(Anexo 1), fueron sometidos a una entrevista ejecutada por la investigadora para
la valoración del dolor según la escala visual análoga de Heft Parker EVA HP
(Anexo 2 y 3), una línea de 170 mm dividida en varios grados de dolor, que se
acompaña por diferentes descriptores, en donde cada uno representa a cierto
nivel de dolor. De tal manera que 0 corresponde a “Ninguno”, los términos
“Insignificante, Débil y Leve” oscilan entre 1 y 54 mm, “Moderado, Fuerte e
Intenso” entre 85 y 144 mm, y Máximo posible pertenece a 170 mm.
A todos los pacientes se le administró un bloqueo al nervio alveolar inferior con
lidocaína 2% más epinefrina 1:80 000 de 1,8 ml, Xylestesin-A®, (3M ESPE,
Seefeld, Alemania) a través de una aguja de 27 Gx1-1/4” NOP® (SPIDENT,
Korea) y una jeringa carpule convencional, mediante la técnica directa descrita
por Ulfohn29. Como referencias anatómicas, se localizaron a través de la
palpación, el borde anterior del musculo masetero y la línea oblicua externa, tras
indicarle al paciente que cerrara su boca en máxima intercuspidación. Con la
posición de la jeringa dirigida desde los premolares del lado opuesto, el punto de
inyección se ubicó de 0,5 a 10 mm a nivel de la mitad del borde ungueal del dedo
índice que palpa, ingresando la aguja con bisel en dirección hacia hueso hasta
contactarlo, posterior a una aspiración negativa, lentamente se depositó 0,9 ml
de la solución anestésica por un periodo de 1 minuto. Para el alcance al nervio
lingual se retiró hasta la mitad de la aguja, y se depositó 0,5 ml de la solución
anestésica. Finalmente se administró 0,3 ml para el bloqueo al nervio bucal largo.
Si el paciente no advertía adormecimiento del labio inferior y mentón del lado
anestesiado a los 15 minutos tras de la administración del BNAI, la anestesia era
considerada fallida y el individuo era excluido del estudio. El tratamiento de
endodoncia fue iniciado por el estudiante a cargo.
Treinta individuos experimentaron dolor en un rango de moderado a máximo
posible durante la apertura cameral o instrumentación de conductos (>54 mm).
En esta fase, se realizó la remoción del dique de goma, asepsia del lugar de la
4
inyección con gluconato de clorhexidina al 0,12% Encident® (Blenastor
C.A.,Quito) y recibieron infiltraciones anestésicas complementarias de forma
aleatoria.
A quince pacientes se le administró una infiltración a nivel del fondo del surco
vestibular correspondiente al órgano dentario a insensibilizar con 1,3 ml de
articaina 4% más epinefrina 1: 100 000 Septanest® (Septodont, Saint Maur,
Francia), mediante una jeringa carpule convencional y una aguja de 27 Gx 1-1/4”
NOP®.
A otros quince, se le suministró una inyección intraligamentaria con articaina 4%
más epinefrina 1:100 000 Septanest® a través de una jeringa convencional y una
aguja de 27 Gx 1-1/4” NOP® dirigida a lo largo del eje de la raíz o raíces, durante
20 segundos.
El aislamiento absoluto fue reanudado a los 5 minutos subsecuentes de la
aplicación del refuerzo y se continuó con el tratamiento endodóntico. La
anestesia se consideró exitosa si el paciente no percibía dolor durante el
tratamiento o el dolor era menor o igual a 54 mm en la EVA HP.
La información sobre el estado de salud del paciente, así como el diagnóstico
clínico y radiográfico fueron aportados por los alumnos del séptimo al décimo
semestre de la Carrera de Odontología, los mismos que ejecutaron el tratamiento
endodóntico.
Las diferentes técnicas anestésicas descritas en el procedimiento fueron
efectuadas por la investigadora a cargo y variables como edad, sexo y órgano
dentario se registraron en una hoja de Excel, de igual manera se registraron los
datos obtenidos según la Escala Visual Analoga de Heft Parker durante la
valoración del dolor antes, durante y posterior al procedimiento a través de la
entrevista.
Tamaño Muestral: Los criterios de selección determinaron una muestra de 45
participantes. Treinta pacientes presentaron valores superiores a 54 mm en la
EVA durante el procedimiento, dos grupos fueron conformados de para la
aplicación de dos técnicas de refuerzo anestésicas diferentes, de forma que al
5
primer grupo (n=15) se le administró infiltraciones vestibulares y al segundo
grupo (n=15) se inoculó inyecciones intraligamentarias.
Análisis estadístico: Se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS
16.0, con los valores obtenidos se realizaron tablas comparativas para
determinar la existencia de posibles relaciones utilizando el test estadístico de
chi cuadrado teniendo una significancia estadística de p<0,05.
RESULTADOS
El fracaso anestésico de los bloqueos al nervio dentario inferior, registrado
durante el presente estudio fue del 66,7%, en la tabla 1 se presenta la
distribución del fracaso por variables como edad, sexo y órgano dentario. Treinta
pacientes presentaron valores superiores a 54 mm en la EVA HP, por lo que se
les administro un refuerzo anestésico. La inyección intraligamentaria obtuvo un
86,7% (13/15) de éxito anestésico en comparación con un 80% (12/15)
alcanzado por una infiltración vestibular, sin diferencia significativa entre ambas
técnicas anestésicas (p=0,624). El análisis estadístico determino que no existe
una correlación entre las variables de edad (p=0,905), sexo (p= 0,109) y órgano
dentario (p=0,847), con la eficacia de las técnicas de refuerzo aplicadas. En la
Figura 1 se representa el logro anestésico obtenido por las técnicas anestésicas
complementarias aplicadas en relación con la edad (Fig 1A), sexo (Fig 1B) y
órgano dentario (Fig 1C). A pesar de que todos los pacientes manifestaron un
profundo adormecimiento en la región del labio en un lapso de 5 a 15 minutos,
el 66,7% (30/45) de ellos requirieron de anestesia complementaria.
TABLA 1. Porcentaje y número de pacientes que presentaron fracaso
anestésico del BNAI en relación con la edad, sexo y órgano dentario.
Bloqueo al Nervio Alveolar Inferior (BNAI)
N %
EDAD
6
18-25 AÑOS 8/15 53,3%
26-30 AÑOS 3/3 100%
31-35 AÑOS 4/5 80%
36-40 AÑOS 3/3 100%
41-55 AÑOS 7/10 70%
56 ó MÁS 5/9 55,5%
SEXO
MASCULINO 9/14 64,28%
FEMENINO 21/31 67,74%
ORGANO DENTARIO
PREMOLAR 7/15 46,6%
MOLAR 23/30 76,66%
Fuente: U.A.O. UNIANDES Elaborado por: Gabriela Villagómez
El fracaso de un BNAI fue predominante en pacientes con rangos de edad entre
26 a 30 y 36 a 40 años de edad, del sexo femenino y en molares inferiores. El
análisis Chi cuadrado determinó que no existe correlación entre el fracaso del
BNAI con la edad (p=0,398) y el sexo (p= 0,820) del sujeto, sin embargo, existió
una diferencia significativa de p=0,044 al relacionar la variable órgano dentario
al fracaso de un BNAI. n= 45.
7
FIGURA 1: A. Éxito anestésico de las técnicas complementarias en base a la
edad. B. sexo. C. órgano dentario.
La Figura 1A representa el éxito anestésico de las técnicas complementarias en
relación con la edad, siendo la Infiltración vestibular más eficaz en pacientes de
entre 18 a 25 años y con menor eficiencia en pacientes de entre 31 a 35 años
de edad. La inyección intraligamentaria resultó eficaz en sujetos de entre 18 a
25 y 41 a 55 años de edad y su eficiencia decrece en otras edades. Sin embargo,
el análisis estadístico no halló una correlación significativa entre dicha variable y
el éxito de ambas técnicas (p=0,905).
En la Figura 1B se encuentra la relación del éxito anestésico de las técnicas
complementarias con el sexo, siendo más efectivo el refuerzo anestésico
proporcionado por ambas técnicas en mujeres. No se determinó una diferencia
0
2
4
6
8
10
MASCULINO FEMENINO
Nú
mero
de P
acie
nte
s
Sexo
B
Bloqueo al Nervio Alveolar Inferior (BNAI) + Infiltración Vestibular
Bloqueo al Nervio Alveolar Inferior (BNAI) + Inyección Intraligamentaria
0
1
2
3
4
5
18-25 AÑOS 26-30 AÑOS 31-35 AÑOS 36-40 AÑOS 41-55 AÑOS 56 ó MÁSNú
mero
de P
acie
nte
s
Edad
A
Bloqueo al Nervio Alveolar Inferior (BNAI) + Infiltración Vestibular
Bloqueo al Nervio Alveolar Inferior (BNAI) + Inyección Intraligamentaria
8
significativa entre la variable y la eficacia de las técnicas sexo, según el análisis
Chi cuadrado (p= 0,109).
Fuente: U.A.O. UNIANDES Elaborado por: Gabriela Villagómez
La Figura 1C ilustra el éxito anestésico alcanzado por las técnicas en base a los
órganos dentarios trabajados en el procedimiento, resultando ambas técnicas
mayormente eficaces en molares mandibulares. No se encontró una diferencia
significativa (p=0,847).
DISCUSIÓN
Sobre el fracaso anestésico del bloqueo al Nervio Alveolar Inferior (BNAI)
El porcentaje de éxito anestésico alcanzado por un BNAI en dientes
mandibulares posteriores con pulpitis irreversible, fue del 33,3%, valores
similares a los obtenidos en el ensayo elaborado por Aggarwal y col.6
Inervaciones accesorias del nervio milohioideo, la presencia de un nervio
dentario bífido y un foramen retromolar han sido descritos como las diferentes
variaciones anatómicas responsables de un fallo al anestesiar al nervio alveolar
inferior, así como también desviaciones de la aguja durante la ejecución de la
técnica y la velocidad de la inyección12,16,17, cuya tasa de éxito disminuye cuando
la pulpa del órgano dentario se encuentra inflamada18,19.
0
2
4
6
8
10
12
PREMOLARES MOLARES
Nú
mero
de P
acie
nte
s
Órgano dentario
C
Bloqueo al Nervio Alveolar Inferior (BNAI) + Infiltración Vestibular
Bloqueo al Nervio Alveolar Inferior (BNAI) + Inyección Intraligamentaria
9
La taquifilaxia de las soluciones anestésicas con vasoconstrictor, han sido
propuestas como otro factor vinculado a una anestesia malograda, la acción del
anestésico se ve reducida como una posible consecuencia de la persistencia del
fármaco en los canales de sodio tras su administración repetitiva 6. Varios
estudios han evaluado la aplicación de reinyecciones al NAI, por ejemplo: Drum
y col. 20 menciona que la aplicación de una reinyección al NAI solo es exitoso en
un 30% de los casos de pulpitis irreversible. En el estudio comparativo elaborado
por de Kanna y col. 11 de la reinyección al NAI con tres técnicas complementarias,
tras un BNAI fallido en órganos dentarios con pulpitis irreversible, resultó ser la
menos exitosa.
Sobre los anestésicos y el fracaso de un BNAI en pulpitis irreversible
Las soluciones anestésicas constan de dos partes, una básica que permite su
paso a través de la membrana y una ácida, encargada de bloquear los canales
de sodio que dará paso a la insensibilización. Como producto de una inflamación
pulpar, se produce una acidosis o una disminución del pH local, reduciendo la
cantidad de porción base capaz de penetrar a través de la membrana, actuando
de forma ineficiente. Dicho mecanismo también es dependiente pKa del
anestésico, siendo la lidocaína predisponente a sufrir de este proceso retentivo16.
La presencia de canales de sodio resistentes a la tetrodotoxina (TTX-R),
descritos en previos estudios 21, se oponen a la acción de los anestésicos locales
y su actividad incrementa frente a la prostaglandina E2 y otros mediadores
inflamatorios, asociándose a un bloqueo anestésico inadecuado. Drum y col.20
en el 2017, descarta esta teoría como la menos fiable a la hora de explicar un
fracaso al BNAI, ya que la inyección no es administrada en el sitio primario de la
inflamación y afirma que se trata de un “proceso neuronal más complejo”, en
donde factores como neuropéptidos incrementados, la liberación de mediadores
inflamatorios y condiciones clínicas como hiperalgesia y sensibilización central,
pueden contribuir a que la anestesia no sea efectiva en pacientes con dolor.
Son varios los estudios comparativos en los que se han obtenido diferencias no
significativas entre la lidocaína y la articaina al ser administradas para un BNAI
10
en órganos dentarios con pulpitis irreversible22. Sin embargo, la articaína
empleada como técnica anestésica complementaria a un BNAI realizado con
lidocaína en pacientes con tejido pulpar inflamado, presenta un efecto mayor que
la lidocaína23.
La tasa de éxito anestésico de un BNAI en pacientes con pulpitis irreversible, fue
mejorada por Abazarpoor y col.18, empleando dos cartuchos de articaína 4%.
Previas indagaciones24,25 plantean que la parestesia puede ser una posible
complicación de este fármaco tras ser administrado para un bloqueo al nervio
alveolar inferior o el nervio lingual. En este estudio no se presentaron
complicaciones asociadas con la solución anestésica o anestesia local, debido a
que la articaina fue administrada como técnicas complementarias.
Basados en los resultados y protocolos descritos por los autores, se optó por
administrar un BNAI con lidocaína al 2% con epinefrina 1: 80 000 y a la articaína
4% con epinefrina 1: 100 000 en técnicas complementarias.
El clorhidrato de articaina 4% es una amida con un anillo de tiofeno en su
estructura, lo que incrementa su liposolubildad, responsable de una mejor
difusión a través de los tejidos25.
Sobre las técnicas anestésicas empleadas
Para lograr la insensibilización de molares y premolares mandibulares, varias
técnicas anestésicas han sido descritas por diferentes autores para realizar un
BNAI26,27. Para este estudio, se empleó la técnica directa o de trayectoria única
descrita por Ulfohn28 en 2014, en donde el autor menciona como punto de
referencia anatómica a la línea oblicua externa de la rama de la mandíbula cuya
localización, a diferencia de la interna, es más asequible en todos los pacientes.
Saatchi y col.22 en un estudio comparativo de la técnica de Gow Gates versus un
BNAI en dientes con pulpitis irreversible, demostró que una combinación de
ambas técnicas puede mejorar el éxito de la anestesia pulpar, sin embargo, se
necesitaron de inyecciones complementarias. La aplicación de técnicas
11
anestésicas de refuerzo en órganos dentarios mandibulares con pulpitis
irreversible, son sugeridas de forma reiterada en la literatura18,24,20,22,23.
Inyecciones vestibulares e intraligamentarias fueron valoradas en este estudio,
sin diferencias significativas entre ambas técnicas, resultados similares fueron
alcanzados por Aggarwal y col.5 en el 2018. La administración de la articaína al
4% en una infiltración vestibular presenta altas tasas de éxito tras un fracaso al
BNAI en dientes con pulpitis irreversible15,27, no requiere de equipamiento
especial y su aplicación resulta sencilla. En esta investigación, la infiltración por
lingual fue descartada. Ashraf y col.3, menciona posibles daños al nervio lingual
ocasionados por la aguja, Rogers y col.9, alude la presencia de una mínima
diferencia entre una infiltración vestibular y una vestíbulo-lingual al igual que
Shahi y col.10. suprimen la inyección lingual, debido a que esta no tiene efecto
alguno.
La administración de infiltraciones intraóseas requieren de equipamiento
especial, y emplea un procedimiento complejo que abarca la perforación de la
cortical. Aggarwal 5 refiere que la inyección intraósea con lidocaína 2% puede
proveer un éxito anestésico del 86% en dientes mandibulares posteriores con
pulpitis irreversible. Sin embargo, se han reportado numerosos efectos adversos
que incluyen desde alteraciones cardiacas hasta osteonecrosis2,3,5,6,15.
La técnica anestésica intrapulpar exige la exposición de la cámara pulpar para
permitir la difusión de la solución anestésica, presenta un corto periodo de
duración y resulta dolorosa, por tanto, es de última elección5,6,12,15.
La infiltración de una inyección intraligamentaria, también es considerada como
una buena opción cuando el BNAI no se ha logrado y también ha demostrado
diferir en los índices de una anestesia pulpar, sin embargo, su ejecución a través
de una jeringa carpule convencional puede resultar compleja y puede requerir de
jeringas exclusivas a presión o pueden ser asistidas por un ordenador 21,26.
La inoculación de un refuerzo anestésico inmediatamente a un BNAI resulta
controversial, ya que hipotéticamente, no podría ser evaluado el éxito del
12
bloqueo por lo que la anestesia complementaria sería innecesaria. Es por ello
que en el presente estudio las infiltraciones complementarias se llevaron a cabo
tras haber determinado un BNAI fallido a través de la capacidad para llegar a la
pulpa sin dolor o <54 mm en la EVA HP.
Sobre el método empleado para la valoración del dolor
Son varios los métodos propuestos para la valoración de la intensidad del dolor,
desde escalas verbales hasta visuales, y es que la percepción del dolor varia de
persona a persona, la escala visual análoga de Heft Parker (EVA) ha sido
utilizada de forma reiterada por varios autores1-3,5,7,9,13,18,21. Esta escala se
acompaña de palabras que el individuo puede asociar al grado de dolor que
presenta, además que permite cuantificarlo. Rosenberg y col.8 señalan que la
cuantificación del dolor a través de la escala visual análoga convencional no
predice de forma completa la eficacia clínica de la anestesia. En sustento a lo
previo se optó por utilizar la EVA de HP.
Sobre los procedimientos empleados para asegurar la anestesia pulpar
El adormecimiento labial constituye un síntoma clínico de un BNAI exitoso2,3,26,28,
sin embargo, no garantiza una anestesia pulpar profunda4. Durante este estudio
los 45 sujetos experimentaron adormecimiento labial sin embargo el 33,3%
(30/45) requirieron de anestesia complementaria.
La aplicación de un refrigerante o un pulpómetro eléctrico, considerados como
métodos para asegurar la anestesia pulpar12, no fueron utilizados durante este
estudio. En varios ensayos clinicos13,22 se descarta de forma repetitiva el uso del
pulpómetro eléctrico, ya que los sujetos presentaron dolor durante el tratamiento
tras haber dado una lectura negativa posterior a la administración de la
anestesia, requiriendo un refuerzo anestésico. De igual forma, Cohen y col.12
menciona que la falta de respuesta a estos estímulos no es un indicativo de una
adecuada anestesia pulpar. Por lo que debería considerarse únicamente la
respuesta al dolor durante el acceso a la cámara pulpar 13.
13
CONCLUSIONES
El bloqueo al nervio alveolar inferior puede ser exitoso hasta el 33,3% de los
casos de premolares y molares inferiores con pulpitis irreversible, es por ello que
debe considerarse la aplicación de técnicas anestésicas complementarias para
minimizar o suprimir el dolor generado por la apertura e instrumentación durante
el tratamiento endodontico.
Un refuerzo anestésico con articaina al 4% más epinefrina de 1: 100 000 a través
de una inyección intraligamentaria o una infiltrativa vestibular, pueden mejorar la
tasa de éxito anestésico en órganos dentarios mandibulares posteriores con
pulpitis irreversible, en donde un bloqueo al nervio alveolar inferior no ha
funcionado.
La edad, el sexo del paciente y el órgano dentario sometido al procedimiento, no
influyeron sobre el logro alcanzado por las técnicas anestésicas de refuerzo
aplicadas durante el estudio.
El adormecimiento labial no determina una anestesia pulpar, una apertura
cameral sin dolor puede constituirse como indicador único de una anestesia
exitosa tras un bloqueo al nervio alveolar inferior.
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ANEXOS
Anexo 1. Autorización para la ejecución del estudio en la U.A.O de la
UNIANDES.
Anexo 2. Consentimiento informado para los participantes del estudio
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ambato, ………de……………………del 2019
Yo, ……………………………………………………………………….. portador de la
cedula de ciudadanía número……………………., bajo absoluta voluntad y
responsabilidad propia, acepto participar en el estudio: “EFICACIA DE DOS TÉCNICAS
ANESTÉSICAS COMPLEMENTARIAS CON ARTICAINA 4%, EN PULPITIS
IRREVERSIBLE EN LA U.A.O. DE UNIANDES”. Además, reconozco que se me ha
informado claramente en que consiste el mismo.
Comprendo que la investigación tiene como finalidad proporcionar tratamientos
endodonticos por medio de un adecuado manejo del dolor en pacientes con la patología
pulpar que presento y que toda la información brindada, será manejada bajo absoluta
confidencialidad.
Declaro que se me ha explicado sobre los posibles riesgos y complicaciones locales o
sistémicas que pueden presentarse durante el procedimiento como consecuencia de la
anestesia local, anestésico o vasoconstrictor, estos son: isquemia o necrosis tisular,
lesiones vasculares o nerviosas, trismus, reacciones alérgicas, anafilaxia, arritmias,
hipertensión, hipotensión, taquicardia o metahemoglobinemia. Así mismo entiendo que,
si ocurre algún problema derivado de mi participación en el estudio, se me proveerá de
cuidados médicos. Entiendo que conservo el derecho a retirarme del estudio en
cualquier momento, sin represalias de ningún tipo. De igual manera entiendo que si no
informo adecuadamente y con la verdad, se pueden generar errores en el estudio, sin
que estos resultados sean fiables.
XFIRMA DEL PACIENTE
Anexo 3. Guía de entrevista preoperatoria
Anexo 4. Guía de entrevista postoperator
