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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
“ATENCIÓN AL PACIENTE CON SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA. AÑO 2015”
AUTOR: OLIVO COELLO JAVIER EFRAÍN
ASESOR: DR. YULEXIS PORTAL GONZÁLEZ
AMBATO – ECUADOR
2016
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado
por el señor Javier Efraín Olivo Coello, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de
Ciencias Médicas, con el tema “ATENCIÓN AL PACIENTE CON SANGRADO
DIGESTIVO ALTO EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA. AÑO
2015”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la
normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-.
La investigación fue de gran relevancia, ya que abordó el manejo del sangrado digestivo
alto en el Hospital General de Latacunga, donde se presenta una gran incidencia de esta
afección y no existe un protocolo actualizado de atención a esta patología.
Por lo anteriormente expuesto, se aprueba su presentación.
Ambato, Septiembre de 2016
Dr. Yulexis Portal González
ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Javier Efraín Olivo Coello, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias
Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el trabajo de investigación
“Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de
Latacunga. Año 2015”, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son
absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que
son de mi exclusiva responsabilidad. De igual forma, autorizo a la Universidad Regional
Autónoma de los Andes, Uniandes, para que le dé a la Tesis, el uso que estime
pertinente.
Ambato, Septiembre de 2016
_____________________________
Javier Efraín Olivo Coello
Autor de la tesis
RESUMEN EJECUTIVO
El sangrado digestivo alto (SDA) es una afección frecuente y peligrosa, que constituye un
reto diagnóstico y terapéutico, con elevada morbimortalidad, más allá del avance
científico-tecnológico. Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo, perteneciente a la línea de investigación “Salud Pública”, sublínea
“Emergencias Médicas”, con la totalidad de pacientes atendidos por SDA en la
emergencia del Hospital Provincial General de Latacunga durante el año 2015. Los
principales objetivos incluyeron la identificación de las causas de SDA en la muestra
estudiada y la propuesta de un protocolo y un algoritmo de atención al paciente con esta
afección en el servicio de emergencias de dicha institución. Predominaron los pacientes
mayores de 65 años y la relación hombre-mujer fue de 2,8:1. El consumo de alcohol, la
presencia de enfermedad ulceropéptica gastroduodenal y la presencia de hepatopatía
crónica fueron los principales antecedentes de riesgo. El 13,85% de los pacientes habían
tenido sangrados digestivos previos. La forma clínica de presentación más observada fue
la melena y el 15,38% de los pacientes se presentó en estado de shock hipovolémico. La
conducta médica que incluía una evaluación inicial del riesgo de muerte y la reposición de
líquidos antes de los exámenes complementarios y el ingreso, solo se tomó en los 10
pacientes con shock hipovolémico. A solo 2 pacientes (3,08%) se les realizó endoscopía
de urgencia. Las principales causas de SDA fueron la enfermedad ulceropéptica
gastroduodenal y las gastroduodenitis. El 12,3% de los casos sufrieron resangrado en las
primeras 48 horas del ingreso. Más de un cuarto de los pacientes (26,15%) fueron
referidos a otros centros asistenciales por necesidad de cirugía y de cuidados intensivos.
Decs: Hemorragia gastrointestinal; Hemostasis endoscópica; Úlcera péptica hemorrágica
EXECUTIVE SUMMARY
The upper gastrointestinal bleeding (UGB) is a common and dangerous condition, which
is a diagnostic and therapeutic challenge, with high morbidity and mortality, beyond the
scientific and technological progress. A cross-sectional descriptive retrospective study,
part of the research line "Public Health", subline "Medical Emergency", was held, with all
patients treated by UGB in the emergency of Provincial General Hospital in Latacunga
during 2015. The main objectives included identifying the causes of UGB in the sample
studied and proposed a protocol and algorithm of care for patients with this condition in
the emergency department of that institution. It predominated patients older than 65 years
and the male to female ratio was 2.8: 1. Alcohol consumption, the presence of
gastroduodenal peptic ulcer disease and the presence of chronic liver disease were the
main background risk. 13.85% of patients had had previous gastrointestinal bleeding. The
most observed clinical form of presentation was melena and 15.38% of patients presented
in hypovolemic shock. Medical conduct including an initial assessment of the risk of death
and fluid replacement before further examination and income, was taken in only 10
patients with hypovolemic shock. Only 2 patients (3.08%) underwent emergency
endoscopy. The main causes of UGB were the gastroduodenal peptic ulcer disease and
gastroduodenitis. 12.3% of cases suffered rebleeding within the first 48 hours of
admission. More than a quarter of patients (26.15%) were referred to other health centers
by need for surgery and intensive care.
MeSH: Gastrointestinal hemorrage; Endoscopic hemostasis; Peptic ulcer hemorrage
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN ...............................................................................................................1
I. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................1
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................3
III. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO ..........................................................6
IV. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA................................................................................6
V. OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ................................................6
El objeto de estudio: .......................................................................................................6
Campo de acción ...........................................................................................................6
VI. IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ................................................6
Línea de investigación: ......................................................................................................6
Sublínea: ........................................................................................................................6
VII. OBJETIVO GENERAL .................................................................................................6
VIII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ......................................................................................7
IX. PREGUNTAS CIENTÍFICAS ........................................................................................7
X. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA .........................................................................................7
XI. BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA EMPLEADA ......................................7
XIII. APORTE TEORICO....................................................................................................8
XIV. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA .....................................................................................9
XV. NOVEDAD CIENTÍFICA. .............................................................................................9
CAPÍTULO I .....................................................................................................................10
MARCO TEÓRICO ..........................................................................................................10
1.1. Pacientes y enfermedades ....................................................................................10
1.1.1 Conceptos básicos de paciente y de enfermedad ............................................10
1.2 Atención hospitalaria ...........................................................................................12
1.3. Hemorragias digestivas .........................................................................................12
1.3.1. Concepto y clasificación ..................................................................................12
1.3.2. Fisiopatología .................................................................................................12
1.3.3. Hemorragia digestiva alta ...................................................................................13
1.3.3.1. Concepto, etiología y clasificación endoscópica ...........................................13
1.3.3.2. Cuadro clínico y diagnóstico ........................................................................15
1.3.3.3 Principios del tratamiento ..............................................................................22
1.3.3.4. Indicaciones de tratamiento quirúrgico .........................................................24
1.3.3.5. Pronóstico y mortalidad ................................................................................25
1.4. Protocolos terapéuticos .........................................................................................28
1.4.1. Concepto y utilidad práctica ............................................................................28
Conclusiones parciales del capítulo .................................................................................28
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA...30
2.1. Caracterización institucional del Hospital Provincial General de Latacunga donde
se llevó a cabo la investigación ....................................................................................30
2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación
.....................................................................................................................................31
2.3. Propuesta del investigador ....................................................................................32
2.3.1. Objetivos de la propuesta ...................................................................................32
2.3.2. Beneficiarios de la propuesta..............................................................................32
2.3.3. Desarrollo de la propuesta ..................................................................................32
Conclusiones parciales del capítulo .................................................................................38
CAPÍTULO III. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS ...................................................39
Tabla 1 y Gráfico 1...........................................................................................................39
Tabla 2 y Gráfico 2...........................................................................................................40
Tabla 3 y Gráfico 3...........................................................................................................41
Tabla 4 y Gráfico 4...........................................................................................................44
Tabla 5 y Gráfico 5...........................................................................................................45
Tabla 6 y Gráfico 6...........................................................................................................46
Tabla 7 y Gráfico 7...........................................................................................................47
Tabla 8 y Gráfico 8...........................................................................................................48
Tabla 9.............................................................................................................................49
Gráfico 9 ..........................................................................................................................50
Tabla y Gráfico 10............................................................................................................51
Tabla y Gráfico 11............................................................................................................52
Tabla 12. ..........................................................................................................................53
Resultados de la pregunta 1 de la encuesta ....................................................................53
Tabla 13. ..........................................................................................................................53
Resultados de la pregunta 2 de la encuesta ....................................................................53
Tabla 14. ..........................................................................................................................54
Resultados de la pregunta 3 de la encuesta ....................................................................54
Tabla 15. ..........................................................................................................................54
Resultados de la pregunta 4 de la encuesta ....................................................................54
Tabla 16. ..........................................................................................................................55
Resultados de la pregunta 5 de la encuesta ....................................................................55
Conclusiones parciales del capítulo .................................................................................56
CONCLUSIONES GENERALES......................................................................................57
RECOMENDACIONES ....................................................................................................58
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
1
INTRODUCCIÓN
I. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Los registros más tempranos de hemorragia digestiva son tan antiguos como los primeros
textos médicos conocidos. Las descripciones clínicas datan de hace más de 5.000 años y
en el papiro de Ebers ya se mencionaba la hemorragia aguda como complicación de una
úlcera péptica. Las descripciones más tempranas datan de los antiguos manuscritos
chinos alrededor de 3000 años a.c., donde fue dibujada la anatomía del estómago y
fueron identificados 48 sitios de acupuntura para permitir al médico instituir una terapia.
Además, fueron descubiertos registros en Egipto 1500 años a.c. que incluían una
descripción de secreción sanguínea (1). Dichos registros sugieren que tanto la úlcera
péptica y las complicaciones hemorrágicas de sangrado existieron en ese tiempo. Las
palabras médicas de Hipócrates demuestran que las complicaciones de sangrado de
alteraciones de úlcera péptica fueron conocidas pero la etiología no fue definida. Esto
hace presumir que los griegos creían que el cuerpo humano no debía ser disecado. La
primera descripción de úlcera gástrica es atribuida a Diocles en el siglo 4 ac (2).
En 1795 P. Bozziani crea un instrumento para visualizar el interior de las superficies y en
1808 se realiza la primera gastroscopia en vivo por Kusmaul, quien construyó un
gastroscopio rígido de 43 cm de longitud. Alrededor de 1931 Schindler introdujo el
gastroscopio semiflexible y en 1958 Hirschawitz y colaboradores realizaron la primera
gastroscopia flexible (1).
En el siglo XVII comienza la cirugía gástrica, que en sus inicios fue por cáncer y es en
1881 Billroth crea una técnica que lleva su nombre. La primera cirugía por úlcera
duodenal, aparece en 1893 por Cadivilla. Smithwick y Farmer en Boston, 1946 realizan la
primera Vagotomía troncular más resección parcial del estómago (1).
El siglo 20 mostró marcados progresos con avanzados hitos en transfusión sanguínea,
cirugía, radiología y endoscopía. En las últimas dos décadas del siglo pasado, se llevaron
a cabo revolucionarias contribuciones en el entendimiento de las causas y epidemiología
de las úlceras, factores predictores de resultados y utilidades de la terapia endoscópica.
Estudios realizados informan que la incidencia global de la enfermedad ulceropéptica en
los países occidentales varía de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y representa
aproximadamente 50 hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes internados, cifra que
no refleja la realidad porque un 50% de las hemorragias se producen durante la
hospitalización (3). El 75–90% de estos episodios de sangrado es auto limitado y el 15–
2
20% requieren cirugía de urgencia, la mortalidad quirúrgica es de un 20%. Mientras el
resangrado es de un 20% a pesar del manejo endoscópico (4).
En un estudio de Laine, en 445 pacientes consecutivos que se presentaron con
hemorragia digestiva alta grave, se constataron como causas principales la úlcera
duodenal (27%), la úlcera gástrica (13%), las varices esofágicas (31%) y el síndrome de
Mallory-Weiss (6%). Se debe destacar que en el 7% de los pacientes no se pudo
identificar el sitio de sangrado (5).
En el estudio ASGE (Silversein y colaboradores), se evaluaron 2097 pacientes con
hemorragia digestiva alta mediante endoscopía. Las causas más frecuentes de sangrado
fueron: gastritis erosiva (29,6%), úlcera duodenal (22,8%), úlcera gástrica (21,9%),
varices esofágicas (15,4%), esofagitis (12,8%), duodenitis erosiva (9,1%) y síndrome de
Mallory-Weiss (8%) (6).
Actualmente se acepta que el 10% de la población de todo el planeta tiene o tendrá
úlcera péptica, con diferencias geográficas, por factores étnicos, económicos o de estrés.
La incidencia actual de úlcera péptica es de 2-3/100.000. Las hospitalizaciones por úlcera
péptica sangrante se han mantenido estables: 30-40/100000. Siendo el 70% de los
pacientes de más de 60 años (7).
Sin una adecuada comprensión de la fisiopatología del shock hemorrágico, las antiguas
recomendaciones terapéuticas, aun las de Hipócrates, resultaban contraproducentes.
Hasta el siglo pasado era común recomendar distintas formas de sangrías terapéuticas,
incluidas la flebotomía y la aplicación de sanguijuelas. La resucitación exitosa del shock
hemorrágico se hizo posible a partir de una mayor comprensión de la fisiología del
sistema circulatorio, la introducción de la terapéutica de infusión intravenosa y de técnicas
de hemoterapia. Los estudios radiológicos contrastados con bario y la anestesia general
fueron importantes contribuciones que permitieron al cirujano manejar efectivamente a los
pacientes con hemorragia digestiva. Las técnicas introducidas recientemente, como la
fibroscopía y la arteriografía selectiva de ramas viscerales, han expandido las
capacidades diagnósticas y terapéuticas del médico clínico.
A pesar de la proliferación de sofisticadas técnicas de diagnóstico y tratamiento, la
mortalidad global de la hemorragia digestiva ha permanecido sin cambios en un 8 a 10%.
La constancia de la tasa de mortalidad probablemente refleje un mejor cuidado general
de una población más longeva y en peores condiciones. Virtualmente todos los estudios,
señalan que la edad avanzada es un predictor de mortalidad; la muerte en pacientes
3
menores de 50 años es una rareza. Además de la edad, se han identificado muchos otros
factores de riesgo para la morbimortalidad de la hemorragia digestiva (4).
Se estima que del 1 al 2 % del total de las internaciones hospitalarias por cuadros agudos
médicos o quirúrgicos se deben a hemorragia digestiva. La variedad en cuanto a etiología
y localización de la lesión hacen de la hemorragia digestiva un problema diagnóstico y
terapéutico que afecta a todas las edades, nacionalidades, grupos étnicos y niveles
socioeconómicos (8).
Si bien la mayoría de los casos de hemorragia aguda ceden espontáneamente, la
recurrencia es común. La morbilidad y la mortalidad de esta condición derivan de las
consecuencias del shock hipovolémico sobre el miocardio y el sistema nervioso central.
Dado que se observa preponderancia de la hemorragia digestiva en adultos y ancianos,
que requieren cuidados intensivos médicos y quirúrgicos, las consecuencias sociales y
económicas de la hemorragia digestiva son considerables. Es imperativo realizar en
todos los casos una evaluación rápida, económica, eficiente y un plan de tratamiento.
Esto, a su vez, requiere una detallada comprensión de las diferentes etiologías de la
hemorragia digestiva. Sin embargo, antes de hacer cualquier esfuerzo diagnóstico, se
debe estimar adecuadamente el volumen de sangre perdido y de la tasa de pérdida y sus
consecuencias sobre las condiciones hemodinámicas del paciente.
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) tiene una incidencia aproximada de 50 a 150 cada
100.000 hab./año, presenta una mortalidad del 11%, y del 33% en los pacientes
hospitalizados por otra razón (5-19). La mortalidad es menor en las unidades
especializadas en la atención y el manejo de la HDA, y esto no es debido a cuestiones
técnicas o inherentes a la especialidad, sino por la adherencia, de estas unidades
especializadas, a protocolos de trabajo.
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El sangrado digestivo alto (SDA) o hemorragia digestiva alta (HDA) se define como toda
extravasación de sangre en el tubo digestivo en el tramo localizado entre el esófago y el
ángulo de Treitz (ángulo duodeno-yeyunal). Se expresa clínicamente por la presencia de
hematemesis, melena, hematoquecia, o sus combinaciones. Es un motivo de consulta
frecuente en urgencias y supone un número importante de ingresos hospitalarios (entre
50 y 140 ingresos por 100.000 habitantes cada año). La mortalidad por esta causa es
variable, entre el 2 y el 20%, y depende sobre todo de la edad de los pacientes y sus
posibles enfermedades asociadas, la cuantía del sangrado y los signos endoscópicos de
4
riesgo. El SDA cesa de forma espontánea en el 80% de los casos. La causa más
frecuente es la hemorragia por úlcera péptica, que tiene una mortalidad del 2% (9).
La hemorragia digestiva es causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo,
cuyas incidencias son difíciles de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que
se encuentran en la literatura médica. Estudios poblacionales de las décadas del 60 y 70
estiman tasas anuales de hemorragia digestiva alta que van desde 48 a 144 episodios
por 100,000 habitantes. En los Estados Unidos de Norteamérica es responsable de cerca
de 300,000 admisiones al año. Estudios recientes sugieren que estas cifras no reflejan la
realidad ya que no consideran las hemorragias digestivas que se producen durante la
hospitalización; las cuales podrían alcanzar hasta el 50% de los episodios de hemorragia
digestiva.
Según datos de 2005, la incidencia de HDA en España fue de 47 casos por 10.000
habitantes y año con una mortalidad del 5,5%. Su coste es elevado (coste medio por
episodio 2.000-3.000 euros) (10).
Su etiología es variable, siendo las causas más frecuentes de HDA, la enfermedad
ulceropéptica que representa el 50% de los casos, seguida de las lesiones agudas de
mucosa digestiva, las várices esofágicas y por último el síndrome de Mallory-Weiss. La
mortalidad debido a hemorragia digestiva alta no ha variado en los últimos 50 años y
permanece entre 8 a 10%, a pesar de los avances en la terapia farmacológica,
intervención endoscópica y manejo en unidades de cuidado intensivo, lo que se atribuiría
a la cada vez mayor proporción de pacientes mayores de 60 años de edad, muchos de
los cuales se presentan con otras enfermedades concomitantes; aunque en las últimas
décadas se ha logrado una disminución significativa en las tasas de mortalidad con el
empleo de la terapia endoscópica en el caso de úlceras sangrantes (11).
La hemorragia digestiva baja, aquella que ocurre por debajo del Angulo de Treizt, es
menos frecuente que la de origen alto y aproximadamente ocasiona el 20% de las
hemorragias digestivas, aunque su incidencia, real no se conoce. El origen de la
hemorragia digestiva baja aguda está estrechamente asociada con la edad del paciente.
En la mayor parte de los casos la hemorragia se origina en el colon y el recto, de 5 a 10%
de los episodios son de intestino delgado. Hasta 80% de los episodios hemorrágicos
agudos cesan espontáneamente, sin embargo, la hemorragia es recidivante en 25% de
los pacientes. La tasa de mortalidad de la hemorragia digestiva baja, se estima alrededor
de 11% y puede llegar a 21% cuando es masiva (11). A pesar de los adelantos en las
técnicas diagnósticas, no se identifica la fuente de la hemorragia en 8 a 12% de los
5
casos. Un dato importante es que 5 a 10% de los pacientes que se presentan con
hematoquecia tienen una fuente de sangrado alto.
La patología digestiva del habitante de zonas de mayor altitud geográfica ha despertado
el interés de muchos investigadores, habiéndose hallado diferencias significativas con
respecto a la frecuencia de algunas enfermedades del tracto gastrointestinal superior
(TGIS), contrastando estos hallazgos, con lo que se observa a nivel del mar. En un
reporte publicado por Berrios en el año 1982 en Perú, en el cual se estudió de manera
comparativa la patología digestiva a diferentes niveles sobre el nivel del mar, se
determinó que el sangrado ocurría con una frecuencia cuatro veces mayor sobre los
4,000 metros de altura que lo observado a nivel del mar. Se resalta que, a mayor altura
sobre el nivel del mar, la úlcera gástrica como etiología se observa con mayor frecuencia,
lo que se atribuiría a una mayor secreción de ácido gástrico estimulada por la hipertonía
vagal inducida por la hipoxia y a la existencia de hipergastrinemia en los habitantes de la
altura (12).
La hemorragia digestiva alta, se constituye de éste modo, es una de las emergencias
médicas de mayor importancia en los hospitales de regiones de altura, y por lo tanto
implica una inmensa responsabilidad para el médico que la atiende, ya que se enfrenta
con el problema de determinar el volumen de la pérdida sanguínea, la localización del
sangrado y determinar las medidas terapéuticas correspondientes, para controlar
rápidamente la emergencia.
En Ecuador no existen estadísticas concluyentes respecto a la hemorragia digestiva a
pesar de que todo el personal que se desempeña en los servicios de emergencia se
enfrenta prácticamente a diario al problema diagnóstico y terapéutico que implica esta
patología. Con respecto a la hemorragia digestiva alta, diferentes series nacionales
colocan a la úlcera péptica duodenal como. primera causa, con porcentajes que varían de
33 a 40%, seguida por las lesiones agudas de mucosa gástrica con 21 a 28%,
coincidiendo sólo en parte con lo reportado por algunos autores extranjeros, en cuyas
series la úlcera gástrica ocupa el segundo lugar en frecuencia luego de la úlcera
duodenal. Otras series nacionales reportan lo contrario, colocando a las lesiones agudas
de mucosa gástrica como primera causa del sangrado, seguido de la úlcera péptica
duodenal. Las tasas de mortalidad reportadas oscilan entre 2,25% a 13% (12).
En el Hospital Provincial General de Latacunga, se presentan un elevado número de
casos de SDA, los que, por las características propias de la institución, son recibidos por
residentes e internos que tienen que tomar las decisiones terapéuticas y definir la
6
conducta a seguir hasta el ingreso y valoración por los tratantes especialistas, quedando
el estudio endoscópico relegado muchas veces para horas o días después del ingreso.
Cuando los casos llegan de noche, madrugada, o los fines de semana, el manejo médico
del paciente con SDA queda a merced de los conocimientos y la experiencia de personal
novel a cargo, ya que no se cuenta con un protocolo adecuado a las condiciones del
hospital, que paute como debe manejarse el paciente SDA en ese contexto institucional.
Todo lo anteriormente expuesto, fue la fuente de motivación para desarrollar una
investigación sobre la atención médica que reciben los pacientes con SDA en el Hospital
Provincial General de Latacunga.
III. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO
¿Las deficiencias en la atención médica a los pacientes con hemorragia digestiva alta,
eleva la morbimortalidad relacionada con esta afección en el Hospital Provincial General
de Latacunga?
IV. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
La investigación se llevó a cabo en el Hospital Provincial General de Latacunga y abarcó
el período comprendido entre enero y diciembre de 2015.
V. OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
El objeto de estudio: Procesos de diagnóstico tratamiento del SDA en el Hospital
Provincial General de Latacunga.
Campo de acción: Atención médica al paciente con SDA en el servicio de emergencias
VI. IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Línea de investigación: Salud Pública
Sublínea: Emergencias médicas
VII. OBJETIVO GENERAL
Proponer un protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto para su
aplicación en el servicio de emergencias del Hospital Provincial General de Latacunga.
7
VIII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Enunciar referentes teóricos actualizados sobre el sangrado digestivo alto que
permitan manejar adecuadamente los pacientes en el servicio de emergencia.
2. Caracterizar clínicamente y epidemiológicamente a los pacientes de la serie.
3. Determinar las principales causas de sangrado digestivo alto durante el período
de estudio.
4. Organizar los elementos más relevantes que justifiquen la necesidad de
implementar la propuesta de la investigación.
IX. PREGUNTAS CIENTÍFICAS
¿Es adecuado el manejo médico de los pacientes con hemorragia digestiva alta en el
Hospital Provincial General de Latacunga?
¿Está protocolizado el manejo del paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital
Provincial General de Latacunga?
¿Cómo puede mejorarse la atención médica y la sobrevida de los pacientes con
sangrado digestivo alto en dicha institución?
X. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
Esta investigación se llevó a cabo ante la necesidad de disminuir la morbimortalidad por
sangrado digestivo en el Hospital General Docente de Latacunga, así como de conocer
las principales causas que provocan este trastorno en la población que se atiende en
dicha institución. Era necesario comprender los factores relacionados con el paciente y
los factores ambientales que influyeron en la presencia de lesiones sangrantes en el
tracto digestivo superior, para poder emprender acciones preventivas de estas letales
afecciones. Resultó conveniente, ya que permitió evaluar con sentido crítico las
deficiencias en el manejo del paciente con SDA y proponer un protocolo de asistencia a
este tipo de pacientes. Presentó gran relevancia social e implicación práctica ya que
sirvió de punto de partida para trazar estrategias de mejoramiento de la calidad de las
acciones médicas en el servicio de emergencias del hospital. Al no existir publicadas
investigaciones recientes sobre este importante tema en dicha institución, también la
investigación cobra gran valor teórico.
XI. BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA EMPLEADA
Modalidad: La investigación se enmarcó en el paradigma cuali-cuantitativo, con
predominio cualitativo narrativo.
8
Tipo de investigación: Se realizó un estudio descriptivo observacional y transversal
retrospectivo, perteneciente a la línea de investigación “Salud pública”, Sublínea
“Emergencias médicas”, con la finalidad de proponer un esquema de atención al paciente
con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga
Universo: Lo constituyeron todos los pacientes atendidos en el servicio de emergencias
del Hospital Provincial General de Latacunga, durante el período de enero de diciembre
de 2015.
Muestra: Se conformó de manera aleatoria con todos los pacientes que se presentaron
hemorragia digestiva alta durante el período de estudio.
Métodos de investigación: En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al
consultar la bibliografía disponible sobre el tema de la investigación. Posteriormente, se
recolectaron los datos correspondientes a las variables a investigar de las historias
clínicas y se depositaron en un formulario creado según la bibliografía consultada y los
objetivos de la investigación, el cual se convirtió en la fuente primaria de información.
Posteriormente se realizó el procesamiento estadístico de los datos aplicando de
estadísticas descriptivas, empleando medidas de resumen como promedios y sus
desviaciones estándar mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel. Para interpretar
los resultados se emplearán los métodos analítico-sintético e inductivo-deductivo.
XIII. APORTE TEORICO
El presente estudio aportó referentes teóricos actualizados sobre las hemorragias
digestivas en general y la hemorragia digestiva alta en particular. Por otra parte, aportó
estadísticas reales de pacientes atendidos durante el año 2015 en la institución, las que
incrementan el caudal de información científica local y regional y garantizan la
constratibilidad científica de futuras investigaciones sobre el tema. Ambos elementos
servirán de base para adecuar y proponer un protocolo de atención a este tipo de
pacientes en el Hospital Provincial General de Latacunga, donde no existe esta valiosa
herramienta.
9
XIV. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Desde el punto de vista práctico, la investigación fue de gran utilidad ya que dotará a los
internos y residentes del Hospital Provincial General de Latacunga, de un instrumento de
probado valor para establecer las prioridades en el manejo terapéutico de pacientes con
hemorragia digestiva alta, adecuado a las condiciones y el contexto de la institución,
elevando así las probabilidades de sobrevida y de disminución de la morbimortalidad en
este grupo de pacientes.
XV. NOVEDAD CIENTÍFICA.
La novedad científica de la investigación cobra valor en el contexto del Hospital Provincial
de Latacunga, donde, a pesar de atenderse un número considerable de pacientes con
HDA, no tenía establecido un protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo
alto, y la asistencia a estos pacientes se realizaba en base a la experiencia de los
profesionales. Por otra parte, no se constataron publicaciones, ni investigaciones
recientes sobre esta afección, en dicho Hospital, lo que da a la presente investigación,
mayor novedad científica.
10
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1. Pacientes y enfermedades
1.1.1 Conceptos básicos de paciente y de enfermedad
Del latín “patiens” que significa “sufriente” o “sufrido”, el término paciente, se refiere a
toda persona que solicita asistencia médica por dolor, malestar, o que está sometida a
cuidados profesionales para mejorar su salud. La palabra paciente.
El individuo, cuando es considerado un paciente, pasa por una serie de etapas que van
desde la identificación de los síntomas y signos a través del interrogatorio y el examen
físico; el diagnóstico (corroborado a través de exámenes) y tratamiento, que puede ser
médico o quirúrgico.
Desde el punto de vista ético, el paciente tiene una serie de derechos como el derecho de
ser informado de su enfermedad y posibles tratamientos para su cura, elegir al médico y
a todo el equipo, recibir una asistencia médica eficaz y un trato digno por parte de los
médicos y auxiliares.
Algunos ejemplos de tipos de pacientes son:
Paciente geriátrico: Debe de cumplir con ciertas características como: ser mayor
de 65 años, alto riesgo de dependencia, presencia de patología mental
acompañante o predominante; los mismos son atendidos por un geriatra, persona
especializada en prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades en las personas de
tercera edad, pueden ser vistas en su residencia u hospital.
Paciente cero: Indica a la primera persona confirmada de un nuevo virus o
epidemia, se puede deducir que fue el primer infectado y debido a que posee el
virus de forma más pura se puede hallar una cura o antivirus a la infección dada.
Paciente ambulatorio: Es el individuo que acude a un centro de salud con el fin de
suministrar un tratamiento para la mejoría de la misma sin necesidad de ser
internado o pasar la noche completa en el centro de salud u hospital.
Paciente internado u hospitalizado: Es aquel que debe de pasar toda la noche o
algunos días en el hospital debido al delicado estado de salud para el suministro
de ciertos tratamientos y, en caso de ser necesario realizar una intervención
quirúrgica.
Paciente en estado crítico: Se caracteriza porque sus signos vitales no son
estables y la muerte es un desenlace posible e inminente.
11
Paciente paliativo: Indica que se encuentra en cuidados paliativos con el fin de
buscar mejoría en enfermedades graves que ya no tienen cura posible. Los
cuidados paliativos se presentan en enfermedades como: cáncer, sida,
cardiopatía, demencia, entre otras.
Paciente en estado estuporoso: Identifica al individuo que presenta disminución
en la lucidez mental y agilidad mental, pérdida de la agudeza mental y cambios en
la consciencia.
Actualmente, la palabra paciente se busca sustituir por usuario debido a su relación con
la palabra paciencia. En virtud de ello, la palabra paciente se puede usar como adjetivo
para señalar a una persona que actúa de manera relajada y tolerante. El término paciente
es sinónimo de benévolo, pasivo, es por ello, que identifica a una persona que posee la
capacidad de soportar algo o saber esperar, por ejemplo: un paciente puede esperar de
forma paciente en el hospital por ser atendido por los médicos o enfermeros (23-25).
1.1.2. Concepto de enfermedad y su clasificación
El vocablo enfermedad proviene del latín infirmitas, que significa literalmente «falto de
firmeza». La OMS define enfermedad como “Alteración o desviación del estado fisiológico
en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por
síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible” (13).
La clasificación internacional de las enfermedades CIE-10 las divide en:
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias
2. Neoplasmas
3. Enfermedades de la sangre y del sistema inmunológico
4. Enfermedades endocrinas
5. Desórdenes mentales
6. Enfermedades del sistema nervioso central y de los órganos sensoriales
7. Enfermedades de los sentidos
9. Enfermedades del sistema cardiocirculatorio
10. Enfermedades del sistema respiratorio
11. Enfermedades del sistema digestivo
12. Enfermedades de la piel
13. Enfermedades del aparato locomotor
14. Enfermedades del sistema genitourinario
15. Enfermedades del embarazo, parto y puerperio
16. Enfermedades del feto y del recién nacido
17. Enfermedades congénitas, malformaciones y alteraciones cromosómicas
12
18. Síntomas y observaciones clínicas o de laboratorio anormales no clasificados en otras
partes (R00-R99)
19. Lesiones, heridas, intoxicaciones y otros factores externos (S000-S999)
20. Otras causas de mortalidad y morbilidad
21. Caídas, golpes, y accidentes diversos
22. Efectos secundarios
23. Factores que afectan el estado sanitario
1.2 Atención hospitalaria
La atención hospitalaria, constituye el segundo nivel de atención y se ha definido como la
que ofrece a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación adecuados que, por su especialización o características, no pueden
resolverse en el nivel de atención primaria. Incluye la asistencia prestada por los médicos
especialistas tanto en centros de especialidades como en hospitales. Son los médicos de
atención primaria quienes valoran la necesidad de asistencia especializada en cada caso.
Los hospitales y sus correspondientes centros de especialidades constituyen la estructura
sanitaria responsable de la atención hospitalaria programada y urgente, tanto en régimen
de internamiento como ambulatorio y domiciliario, desarrollando además funciones de
promoción de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia curativa y rehabilitadora,
así como docencia e investigación, en coordinación con el nivel de atención primaria (14).
1.3. Hemorragias digestivas
1.3.1. Concepto y clasificación
Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier
segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja. La
alta, es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen
bajo él.
1.3.2. Fisiopatología
Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de
etiología comprobada en un hospital, se puede observar que aproximadamente en el 10%
de ellos, la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistémica, ya sea un trastorno
hematológico o una septicemia. En el resto de los casos, se comprueban lesiones locales
del tubo digestivo, siendo éstas más frecuentes en las regiones más distales. En cambio,
en la consulta ambulatoria de gastroenterología, puede apreciarse que la hemorragia se
13
origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el
porcentaje de ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos).
Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el jugo gástrico y el
contenido intestinal, la hemoglobina será reducida a hematina, la que producirá el típico
color obscuro de la sangre eliminada. La presencia de hematemesis, indica que la lesión
es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el esófago, estómago o
duodeno. Deben tenerse presentes las causas extradigestivas, como la hemoptisis o la
epistaxis deglutidas y la deglución de sangre procedente del pezón materno en el niño
alimentado al pecho. La melena puede presentarse en forma aislada o acompañada de
hematemesis. Se origina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero
puede provenir de regiones inferiores del intestino delgado y aún del colon derecho
(cuando el tránsito intestinal es lento). La hematoquecia (mezcla de sangre roja con
sangre negra), sugiere que la lesión se ubica distal al ángulo de Treitz, habitualmente en
el íleon o colon proximal. La rectorragia indica en general que la lesión es baja,
habitualmente de colon o recto. Sin embargo, excepcionalmente, la hematoquecia o la
rectorragia pueden originarse en un sitio proximal al ligamento de Treitz, lo que ocurre en
menos del 5% de los casos, cuando la hemorragia es masiva y provoca una
hiperperistalsis, con un tránsito intestinal muy rápido. Se calcula que la sangre
procedente del duodeno o yeyuno necesita de una permanencia de aproximadamente 8
horas en el tubo digestivo, para volverse negra. La eliminación de gotas o estrías de
sangre roja, que cubren la deposición, es propia de las lesiones ubicadas en la región
anorrectal. Si la sangre acompaña a la diarrea, hay que pensar en un cuadro inflamatorio
o infeccioso que compromete la mucosa intestinal (síndrome disentérico, colitis por
enfermedad inflamatoria crónica, invaginación intestinal). Por último, la hemorragia puede
no ser macroscópicamente visible, y sólo manifestarse clínicamente por una anemia
ferropriva (hemorragia oculta) (5).
1.3.3. Hemorragia digestiva alta
1.3.3.1. Concepto, etiología y clasificación endoscópica
La hemorragia digestiva alta (HDA) o sangrado digestivo alto (SDA), es la pérdida de
sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo por encima del
ligamento de Treitz.
Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque
ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia (hematoquecia). Constituye
una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de
hospitalización en patología digestiva. Aunque podría esperarse un descenso en su
14
incidencia con relación al tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, la HDA sigue
teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al
envejecimiento de la población asociado a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y
anticoagulantes.
La mayoría de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la úlcera péptica la
patología más frecuente (40-50%). En nuestro medio, más del 95% de las úlceras están
asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori. Otras causas de HDA menos
frecuentes son las erosiones gástricas o duodenales, el síndrome de Mallory-Weiss, la
esofagitis péptica, las lesiones tumorales benignas y malignas y las lesiones vasculares
(lesión de Dieulafoy, angiodisplasia, fístula aortoentérica, etc.). Finalmente hay que
señalar que en un 5-8% de las ocasiones no se logra determinar la causa de la
hemorragia, a pesar de las exploraciones pertinentes. En este Capítulo nos centraremos
en la HDA de origen no varicoso, especialmente la causada por úlcera péptica.
En 80% de los casos de hemorragia digestiva alta (HDA) el sangrado es autolimitado, con
un bajo riesgo de mortalidad para estos pacientes. En el 20% restante, el sangrado es
recurrente o persistente con una mortalidad que puede alcanzar hasta el 30%. Detectar
precozmente este grupo de alto riesgo para focalizar adecuadamente las medidas
diagnósticas y terapéuticas, constituye un objetivo principal en el manejo de esta
afección.
Las principales características clínicas que permiten identificar a estos pacientes son la
edad, condición basal y la magnitud de la hemorragia expresada en la condición
hemodinámica y/o en la exteriorización de un alto volumen de sangrado (hematemesis,
hematoquecia). Se han desarrollado índices numéricos pronósticos basados sólo en las
características clínicas de los pacientes con HDA pero tienen un bajo valor predictivo
(12).
En este contexto, la evaluación endoscópica en un paciente con hemorragia digestiva
alta, no sólo permite realizar un diagnóstico preciso en un alto porcentaje de los casos si
se realiza precozmente, sino que, además, la observación de ciertas características de
las lesiones sangrantes permite en forma concomitante pronosticar el riesgo que esta
lesión tiene de resangrar y de esta forma dirigir la terapia endoscópica a los pacientes
con mayor riesgo (15).
En 1974, J.A.H. Forrest describió una clasificación que ha sido utilizada con mínimas
modificaciones por más de 30 años basado en las diferentes características
15
endoscópicas de úlceras pépticas gastroduodenales con sangrado activo o reciente, las
cuales se asocian a diferentes riesgos de sangrado recurrente o persistente (12).
El primer grupo, Forrest I, incluye a las úlceras pépticas con sangrado activo, pulsátil
(Forrest IA) o sangrado en napa desde el lecho ulceroso (Forrest IB). El segundo grupo,
Forrest II, incluye a úlceras sin sangrado activo al momento de su observación, pero con
signos o estigmas de sangrado reciente en el lecho ulceroso, como el vaso visible
(Forrest IIA) que se describe como una protuberancia pigmentada de superficie lisa, de
menos de 3 mm, la cual corresponde a un pequeño coágulo ubicado sobre el defecto de
la pared del vaso que originó el sangrado y que proporciona una hemostasia inestable, el
coágulo adherido (Forrest IIB) definido como una lesión amorfa, roja, café o negra, de
tamaño variable, en general mayor a 5 mm, adherida al lecho ulceroso y que no se
desprende con aspiración o lavado del coágulo, señal de una hemostasia algo más
avanzada y finalmente la mácula plana (Forrest IIC) la cual se describe como una
mancha pigmentada plana, sin relieve evidente en el lecho de la úlcera. Las lesiones tipo
Forrest III corresponden exclusivamente a las úlceras pépticas con fondo limpio fibrinoso,
sin ningún tipo de protuberancia o cambio en coloración (16).
En el Cuadro I se muestra la Clasificación de Forrest y su valor predictivo.
Fuente: (26).
1.3.3.2. Cuadro clínico y diagnóstico
Se debe realizar primero una adecuada historia clínica que incluya:
• Síntomas
16
• Forma de presentación del sangrado (hematemesis, melenas, hematoquecia)
• Antecedentes personales y familiares
• Historia medicamentosa
• Pérdida de peso
• Síntomas obstructivos
En muchos casos con HDA, pueden encontrarse antecedentes de sufrimiento digestivo
crónico o diagnóstico casual previo. En más o menos el 40% de los casos se observan
signos que preceden por días al episodio hemorrágico; el 60% de pacientes sufren
hemorragias sin síntomas, prodrómicos. En otro grupo no existen antecedentes
digestivos crónicos o previos a la hemorragia, ésta es la primera manifestación de la
enfermedad.
La presencia de hematemesis generalmente sugiere que el origen del sangrado está
próximo al ligamento de Treitz. El aspecto de las heces, también informa la altura del
origen del sangrado, aunque es dependiente de la velocidad del tránsito intestinal.
Cuando la sangre ha permanecido por menos de 5 horas en el intestino, generalmente
sale de color rojo en las heces, mientras la sangre que ha permanecido por 20 horas es,
por lo general, melénica; por tanto, los pacientes con hematoquecia pueden haber tenido
un sangrado del colon izquierdo o del recto, pero dependiendo de la velocidad del tránsito
intestinal y de la magnitud de la hemorragia, puede suceder que un sangrado de origen
gastrointestinal alto abundante con un tránsito intestinal rápido, se manifieste por
hematoquecia, y viceversa.
Está bien documentado que en un paciente con sangrado digestivo oscuro, se debe
realizar una segunda esófago-gastro-duodenoscopia muy bien detallada y haciendo
énfasis en los sitios de mayor probabilidad de ser la fuente. Si el sangrado es activo se
puede realizar un estudio gamagráfico con tecnecio 99 o una angiografía, siendo éste
último de menor sensibilidad, pero puede permitir terapia. La gamagrafía para Meckel
puede ayudar. Cuando el paciente tiene sangrado subagudo o intermitente, se debe
buscar en el intestino delgado tumores y lesiones ectásicas vasculares, lo cual varía con
la edad. En menores de 25 años, el divertículo de Meckel predomina; entre los 30 y 50
años los tumores, y las ectasias vasculares en los mayores de 50 años.
Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son:
17
Hematemesis y/o melena: (Se debe tener en cuenta que existe un tiempo
intermedio entre la hemorragia endovisceral y su exteriorización según la
gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda.
La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios
hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa
más probable serán várices esofágicas.
La ingesta de aspirinanos da gastroduodenitis, úlcera péptica y hemorragia.
Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de
enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas.
La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de Mallory-
Weiss.
Interpretación del dolor:
Si existe dolor asociado localizado o difuso: Úlcera aguda o crónica de reflujo.
Tipo cólico: Diverticulitis, infecciones.
Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices, enfermedad ulcerosa,
angiodisplasia.
Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relación a la palpación
abdominal: Descartar perforación visceral.
Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y pensar
en hemobilia postraumatismo que ocasiona desgarro hepático.
Síntomas sistémicos:
Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa. Disminución de
peso. Neoplasia.
Examen Físico
Componente anémico y de vasoconstricción reaccional, Palidez de piel y mucosas.
Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular.
Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho
ungueal.
Hiperactividad simpática: Sudoración fría.
Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo, visión borrosa,
zumbido de oídos.
18
Magnitud de la Hemorragia
Clase I:
Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal.
Clase II:
Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto.
Frecuencia respiratoria más de 25/m. Presión del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.
Clase III:
Pérdida sanguínea del 30-35%. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de
30/minuto.
Presión Sistólica disminuida, oliguria y confusión, mental.
Clase IV:
Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso más de 140/minuto.
P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.
F.R.: más de 35/m.
Anuria, gran confusión mental, letargia y coma.
Las tasas de resangrado y de mortalidad son mayores en los pacientes con:
Shock
úlceras >1 cm
sangrado visible en la endoscopia
enfermedad crónica asociada
edad >60 años
En tales circunstancias se recomienda intervención quirúrgica precoz.
El riesgo de resangrado es bajo en pacientes con:
edad <60 años
ausencia de enfermedad grave asociada
no ascitis ni signos de hipertensión portal
tiempo de protrombina normal
19
Presión arterial (PA) >100 mm Hg y ausencia de sangre en el aspirado gástrico en
la hora siguiente de la admisión
Pruebas diagnósticas:
Tránsito intestinal
Su sensibilidad para diagnóstico de sangrado gastrointestinal es cuestionable, pues su
capacidad diagnóstica puede ser de 0% (5). En pacientes con cuadro clínico sospechoso
de enfermedad de Crohn, este estudio puede ser diagnóstico hasta en 90%, pero para el
estudio del sangrado digestivo oculto tiene muy pocas posibilidades.
Enteroclisis
Es un tránsito intestinal modificado y su medio de contraste consiste en bario y aire, y
luego se administra agua o metilcelulosa a presión por una sonda nasoduodenal a 75 ml
por minuto, lo que permite una mejor distensión y visualización del intestino delgado,
elevando la posibilidad de diagnóstico en sangrado digestivo oscuro hasta en 21%. Sirve
más en el diagnóstico de tumores y enfermedades de Crohn con una sensibilidad de
95%y 93%.
Gamagrafía con tecnecio
2 tipos: 1- scan con glóbulos rojos marcados con tecnecio-99
2- scan con sulfuro coloidal marcado con tecnecio-99
El primero detecta sangrados hasta de 0,1ml/min, mientras que el segundo hasta de 0,05
ml/min. Sólo localizan el sangrado, pero no etiológicamente, ni el sitio específico,
tampoco es terapéutico, lo cual implica pasar a otro estudio como una arteriografía, o una
endoscopia. Podría reservarse para pacientes con sangrados inaccesibles a la
endoscopia y en centros que cuenten con angiografía. Los resultados de los estudios son
muy heterogéneos, con una sensibilidad de 8% para sangrado digestivo alto y 23% en
sangrado digestivo bajo. (17)
Scan para divertículo de Meckel
20
El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del aparato
gastrointestinal; es un vestigio del conducto onfalomesentérico, y se encuentra a pocos
centímetros arriba de la válvula ileocecal y contiene mucosa gástrica heterotópica que se
ulcera y sangra. Es la causa de 50% de sangrado digestivo en niños menores de tres
años de edad. Se usa el scan con pernectato de tecnecio, el cual tiene afinidad por la
mucosa gástrica, alcanzando una sensibilidad de 81 a 90%. Esta sensibilidad es menor
en la edad adulta, debido a que el contenido de mucosa gástrica es menor. Por lo que es
muy útil en la búsqueda de la causa del sangrado oculto en la niñez (18).
Angiografía
Es útil en pacientes con sangrado activo, pero menos sensible que la gamagrafía, y más
invasiva. Puede demostrar extravasación del medio de contraste en sangrados mayores
a 0,5ml/min a 1 ml/min. También puede diagnosticar lesiones vasculares no sangrantes
por su patrón vascular. No identifica sangrado venoso. Su positividad diagnóstica es de
40%. Es un procedimiento que tiene riesgos importantes como falla renal, colitis
isquémica y disección arterial hasta de 11%. Con este método también se puede hacer
terapéutica con vasopresina o embolización. Requiere radiólogos muy bien entrenados.
Angiografía con tomografía computada: Su sensibilidad es mayor que la de la angiografía
simple.
Endoscopia digestiva
La esofagogastroduodenoscopia debe ser realizada tan pronto como sea posible, con el
propósito de identificar el lugar del sangrado y descartar la presencia de várices
esofágicas. Tiene un grado de certeza de 90%.
Este examen es necesario para la toma de decisiones y aporta información de tipo
pronóstico en cuanto al riesgo de resangrado. Además, permite realizar tratamiento
hemostásico efectivo, temporal o permanente.
Los signos endoscópicos, o estigmas, que caracterizan a una úlcera péptica sangrante
como de alto riesgo de resangrado, tienen un valor pronóstico grande y facilitan la toma
de decisiones en cuanto a tratamiento operatorio, su oportunidad y su modalidad.
Tales estigmas son, en el caso de úlceras pépticas, los siguientes:
vaso arterial sangrando en forma activa; sangrado leve o mancha oscura en la base del
cráter; vaso visible; presencia de coágulo reciente; material en "cuncho de café".
21
La demostración de un vaso con sangrado pulsátil activo demanda intervención
quirúrgica inmediata o, en casos seleccionados y en aquellas instituciones donde existen
buenas facilidades de radiología intervencionista, la embolización transvacular. La
presencia de un vaso visible en la base de una úlcera demanda hemostasia endoscópica,
con el fin de prevenir resangrado.
La hemostasia endoscópica, como procedimiento terapéutico temporal o definitivo, ha
modificado en forma sustancial el manejo de la hemorragia gastrointestinal.
Los siguientes métodos han probado su eficacia:
Inyección local de un agente vasoconstrictor (epinefrina) solo o combinado con uno
esclerosante (polidocanol o etanol).
Cauterio térmico, electrocauterio monopolar o láser.
En los pacientes con várices esofágicas sangrantes, el procedimineto endoscópico
terapéutico es de dos clases: esclerosis de las várices y ligadura endoscópica de las
várices.
Repetir una endoscopia digestiva superior en un paciente con una endoscopia alta y
colonoscopia negativas, aumenta el diagnóstico de 25% a 64% (22, 23, 24), porque se
puede encontrar ectasias vasculares, pólipos, úlceras de Cameron y úlceras pépticas,
pero repetir una colonoscopia sólo eleva el diagnóstico en 6% (19).
Enteroscopia
Es un excelente examen para investigar el intestino delgado en pacientes con sangrado
digestivo oculto, con positividad diagnóstica de 13% a 78% en los diferentes estudios. Se
alcanza a examinar 50 a 150 cm. de intestino delgado; pero en 2001, Yamamoto introdujo
el enteroscopio de doble balón que puede avanzar más allá y parece dar mejor resultado,
pero se requieren más estudios al respecto para confirmarlo (20).
Cápsula endoscópica
Aprobada por la FDA en agosto de 2001 (GIVEN), se ha posicionado como el mejor
examen para evaluar la patología del intestino delgado, con una sensibilidad y
especificidad mayor que la enteroscopia, siendo en el sangrado digestivo oscuro de
55%a 70% (18).
Cirugía
22
Es la última opción en la evaluación del sangrado digestivo oculto. Puede realizarse la
laparotomía exploradora sola o con enteroscopia intraoperatoria, siendo más completa
ésta última modalidad. Se puede llegar al íleon terminal en 90% de los casos y a una
positividad diagnóstica de 50%a 100% (20).
1.3.3.3 Principios del tratamiento
En ausencia de hematemesis, melena o hematoquecia, el sangrado puede detectarse
mediante:
a) intubación y aspiración/lavado gástrico, y/o
b) examen rectal (sangre en las heces o en el guante).
El manejo inicial implica una evaluación ágil y sistemática, concomitante con medidas
eficaces de resucitación y de estabilización hemodinámica, basadas en la secuencia
siguiente:
a) Valoración del estado circulatorio y respiratorio
1) PA y frecuencia cardiaca en decúbito: ¿está el paciente en shock?
Cambios ortostáticos: descenso en la presión arterial de >10 mmHg o incremento en la
frecuencia cardiaca de >10/min. En presencia de estos cambios, se puede asumir una
pérdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30% del volumen sanguíneo). Si hay
hipotensión o taquicardia en reposo y en decúbito (FC>PA sistólica) NO conviene
ejecutar maniobras ortostáticas. En este caso se puede asumir una pérdida de 1.500-
2.000 ml de sangre (30%-40% del volumen sanguíneo).
¿Vasoconstricción periférica, palidez, sudoración?
2) ¿Es adecuado el volumen urinario horario (1 ml/kg/min)?
3) Estado mental: ¿alerta, agitado, obnubilado?
4) ¿Vía respiratoria libre y adecuada? ¿Aspiración?
El shock de por sí constituye un factor principal de pronóstico, indicativo de alto riesgo de
resangrado y de mayor mortalidad; en principio, la presencia de shock hipovolémico en
un paciente con sangrado gastrointestinal constituye una indicación para cirugía de
urgencia.
23
Colocar una o dos vías I.V. periféricas de gran calibre: angiocatéteres en venas
periféricas mayores. El angiocatéter debe ser calibre 16 (18 en pacientes
estables).
Colocar un catéter venoso central para monitoreo de la presión venosa central por
disección venosa periférica (la punción subclavia no debe ser realizada en
pacientes hipovolémicos).
En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardíaca, colocar un catéter
de Swan-Ganz.
Iniciar resucitación y reemplazo de volumen con lactato de Ringer o solución
salina normal. Generalmente se administran en forma inmediata y muy rápida
entre 1 y 2 litros. La dextrosa en agua NO es una solución adecuada.
La decisión de hemotransfusión debe individualizarse. Esta es una de las pocas
situaciones clínicas en las cuales hay indicación para sangre total. Si sólo se
dispone de concentrados de glóbulos rojos, éstos deben ser transfundidos junto
con lactato de Ringer o solución salina normal y NO con dextrosa en agua
destilada. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el
hematocrito; si ésto no ocurre, debe sospecharse hemorragia continuada.
Asegúrese de la disponibilidad de sangre para transfusiones adicionales.
Realizar intubación endotraqueal cuando la vía aérea se vea interferida por
depresión mental, secreciones abundantes o evidencia de aspiración, o cuando el
paciente presenta signos de falla respiratoria inminente.
Colocar un catéter vesical de Foley para monitorear la diuresis horaria.
Manejo conservador
¿En qué situaciones puede justificarse el manejo conservador mediante tratamiento
médico y observación en pacientes con úlceras crónicas sangrantes?
En pacientes de bajo riesgo (jóvenes y en buen estado general) a pesar de tener un vaso
visible (lesión de alto riesgo de resangrado); pero si vuelven a sangrar se debe
emprender de inmediato el tratamiento quirúrgico. En paciente de bajo riesgo que sangra
por primera vez y que permanece hemodinámicamente estable. En pacientes en quienes
se demuestra una úlcera de base limpia y libre de sangrado activo, la cual tiene baja
incidencia de resangrado, usualmente de <5%.
24
1.3.3.4. Indicaciones de tratamiento quirúrgico
La indicación para la cirugía, se relaciona más con la velocidad y duración del sangrado
que con su causa específica. Una política racional de cirugía urgente resulta en reducción
de la mortalidad.
Se reserva la operación para los pacientes con:
Presencia de shock (PA <90 mm Hg), que de por sí es factor pronóstico de alto
riesgo de sangrado recurrente; además, la persistencia de hipotensión e
hipoperfusión da lugar a falla renal, a elevadas tasas de infección postoperatoria y
al síndrome de falla orgánica múltiple.
Hemorragia >1.500 ml/24 horas, o requerimiento de >5 transfusiones.
Pacientes que presentan resangrado a pesar de buen manejo médico.
Historia de úlcera péptica crónica con buen tratamiento anterior.
Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación, obstrucción,
hemorragia).
Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición se puede
deteriorar aún más.
Pacientes en mal estado general por enfermedad concomitante.
Mayores de 60 años, cuya condición general se puede deteriorar rápidamente.
Aquellos con signos o estigmas endoscópicos indicativos de una lesión ulcerosa
de elevada probabilidad de resangrado.
Cuando la disponibilidad de sangre para transfusión sea precaria, lo cual ocurre
especialmente con sangre O-Rh negativa y de otros tipos infrecuentes.
El tratamiento quirúrgico implica una decisión de fondo en cuanto a su oportunidad y a la
clase de procedimiento operatorio que se debe emplear. Debe ser altamente
individualizado según la edad, la condición general del paciente y el tipo de lesión
causante de la hemorragia.
La determinación de llevar al paciente a cirugía debe ser tomada por un cirujano senior
en acuerdo con el internista gastroenterólogo, y sólo una vez que se haya descartado el
uso de terapia no operatoria, o de que ésta haya fallado.
La clase de operación varía de acuerdo con la causa de la hemorragia y las condiciones
del paciente. Un procedimiento inadecuado, o uno extemporáneo, puede resultar en altas
tasas de hemorragia recurrente, lo cual se acompaña de prohibitiva mortalidad (16).
25
1.3.3.5. Pronóstico y mortalidad
Diversos scores han sido desarrollados para predecir la evolución de los pacientes que
acuden por hemorragia digestiva a los servicios de un hospital, entre los más conocidos
se encuentran los de Rockall y Blatchford, ambos tratan de predecir el riesgo de
resangrado, mortalidad y el grado de severidad de los pacientes con hemorragia digestiva
alta.
A diferencia del score de Rockall, la escala de Blatchford no utiliza parámetros
endoscópicos, siendo esto útil en un ambiente de cuidados primarios, pero teniendo una
gran limitación ya que no cuenta con la información que brinda un estudio endoscópico.
También se ha evaluado aplicar los criterios clínicos y no endoscópicos del score de
Rockall, con la idea de discriminar rápidamente qué paciente no tiene riesgo de eventos
adversos en el grupo de pacientes con hemorragia digestiva no variceal y que por lo tanto
no requiere de una endoscopia de urgencia.
Cuando se cuenta con endoscopia, el score de Rockall da información sobre la
posibilidad de mortalidad y en algunos estudios ha demostrado que también podría
predecir la posibilidad de resangrado. La tasa de mortalidad de los pacientes que acuden
a un hospital por hemorragia digestiva alta en diversas series varía entre el 5 a 10%,
siendo mayor en pacientes hospitalizados por otras causas que desarrollan sangrado
durante su internamiento, esto hace importante el identificar precozmente a los pacientes
que se encuentren con un alto riesgo de mortalidad para que de esta forma reciban un
cuidado médico adecuado, ya que el lograr rápidamente una recuperación de los
parámetros hemodinámicos, corrección del hematocrito en más de 28% y corrección de
la coagulopatía, incide en una menor mortalidad. También es deseable que se
identifiquen a los pacientes de bajo riesgo, para poder realizar un alta precoz de dicho
grupo.
Otra escala que ha mostrado eficacia pronóstica es la AIMS65.
Las escalas pronósticas mencionadas se muestran en los siguientescuadros.
Cuadro II. Escala de Rockall.
28
1.4. Protocolos terapéuticos
1.4.1. Concepto y utilidad práctica
Los protocolos, al igual que las guías de práctica clínica, constituyen una rama de la
revisión científica aplicada al cuidado de pacientes. Es un documento que describe en
resumen el conjunto de procedimientos técnico-médicos necesarios para la atención de
una situación específica de salud. Los protocolos pueden formar parte de las Guías de
Prácticas Clínicas (GPC) y se usan especialmente en aspectos críticos que exigen apego
total a lo señalado, como ocurre en urgencias (reanimación) o bien cuando hay
regulación legal, como en medicina forense.
Su producción sigue el modelo científico clásico: acumulación de la evidencia,
transparencia del método y replicabilidad y su objetivo fundamental se basa en mejorar la
calidad de la atención sanitaria. La filosofía para la elaboración y diseño de los protocolos
de práctica clínica debe contemplar la mejora de la calidad asistencial, permitir la elección
de alternativas de tratamiento (flexibilidad), facilitar las herramientas necesarias para la
toma de decisiones, potenciar el conocimiento médico y la educación al paciente,
centrarse en un caso concreto, pero teniendo en cuenta las necesidades de la población
general, y finalmente, considerar los aspectos éticos durante todo el proceso. En el caso
concreto de protocolo terapéutico tendrá un enfoque farmacológico o de aplicación de
una terapia farmacológica, promoviendo el uso de medicamentos eficaces y
desaconsejando los menos coste-efectivos para reducir la mortalidad, morbilidad y
aumentar la calidad de vida de los pacientes.
La utilidad práctica de los protocolos terapéuticos se resume en los siguientes aspectos:
Limitar las variaciones de la práctica clínica que pudieran afectar a la calidad del
servicio.
Eliminar o reducir costes innecesarios derivados de la variabilidad del cuidado.
Conducir la atención médica y farmacéutica en la dirección científica,
contribuyendo al desarrollo de la cultura de la evidencia.
Facilitar a los profesionales la accesibilidad a las mejores prácticas basadas en la
evidencia científica, en el formato adecuado.
Dar a conocer las bases para la educación de los pacientes sobre los riesgos y
beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Conclusiones parciales del capítulo
En este capítulo se dio cumplimiento al primer objetivo de la investigación y se
expusieron los referentes teóricos actualizados, con alto nivel de evidencia científica,
29
sobre los principales aspectos clínicos y epidemiológicos de los politraumatismos en
general y del trauma abdominal en particular.
De igual forma, se hizo una breve alusión a la relevancia de empleo de los protocolos
terapéuticos, lo que cobra especial valor en el paciente con sangrado digestivo.
30
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1. Caracterización institucional del Hospital Provincial General de Latacunga
donde se llevó a cabo la investigación
La presente investigación fue llevada a cabo en el Hospital Provincial General de
Latacunga (HPGL), el cual forma parte de la red del Ministerio de Salud Pública. Esta
casa de salud, que tiene capacidad para 202 camas, está clasificada en nivel II y
actualmente tiene una dotación de 154 camas. Abarca la atención de salud general que
incluye tres áreas principales: Consulta Externa, Emergencia y Hospitalización.
El Hospital dispuso de un Plan Estratégico elaborado para el período 2006 - 2011,
actualizado en el 2008, sin el debido seguimiento y evaluación, no obstante, sirvió de
base para la elaboración del presente Plan estratégico formulado para cuatro años a fin
de que el Hospital pueda lograr una mejora en la calidad de atención a la población de la
Provincia de Cotopaxi, a través de la optimización de los recursos en la prestación de
servicios con eficiencia y eficacia.
Para este Plan se levantó una línea base con datos cuali - cuantitativos del 2009 al 2013
del Hospital Provincial General de Latacunga que permitió realizar diagnóstico situacional
actual donde se evidenciaron falencias en las tres áreas a través de las que el HPGL
presta atención al paciente; en los Procesos, Sub procesos y Unidades; las mismas que
fueron evaluadas, analizadas y justificados sobre la base de la Misión, Visión y Objetivos
formulados en el Estatuto Orgánico por Procesos emitido por el Ministerio de Salud
Pública para Hospitales de 70 camas o más.
Posteriormente, con la utilización de diversas herramientas de gestión y dirección se
establecieron estrategias que en gran medida lleva al cumplimiento de la misión, acorde a
los objetivos del Buen Vivir y, se formularon líneas estratégicas que permitieron
seguimiento y actualización del Plan Anual en los próximos cuatro años.
Para la implementación del plan se establecieron 9 objetivos estratégicos y para su
cumplimiento se definen actividades y acciones claves que, valoradas con el presupuesto
vigente, al ser factibles, coadyuvaron a cumplir con la misión y fortalecer a largo plazo la
posición del HPGL, aparte de que mejoraran la percepción del servicio brindado a la
población de su influencia.
Entre los años 2009-2010 el HPGL registró un promedio anual de 32923 atenciones en
Emergencia, 41733 en Consulta Externa, 9496 egresos hospitalarios con un porcentaje
de ocupación del 83.7 %, 161.3 camas disponibles promedio, promedio días estadía de
4.15 y el promedio diario de egresos de 28.6 pacientes; mientras que entre los años
31
2011-2012 registró un promedio de 20068 atenciones en emergencia, 35615 en consulta
externa, 9363 egresos hospitalarios con un porcentaje de ocupación de 82.4 %, 151.6
camas disponibles, 4.64 días estadía promedio; y, promedio diario de egresos de 25.6
pacientes.
Lo enunciado demuestra la importancia de mantener un Plan Estratégico, herramienta
que orienta a alcanzar la eficacia y eficiencia; es decir, a maximizar los resultados y el
impacto en dirección al cumplimiento de la misión institucional y, a organizar
adecuadamente los recursos del Hospital y por tanto conducir a la realización de la visión.
En este contexto, se hace imprescindible la realización de investigaciones científicas que
evidencien la eficiencia de los servicios prestados y fue la motivación del presente estudio
que evaluó la asistencia que se bridó a los pacientes con sangrado digestivo alto durante
el año 2015.
2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación
Modalidad: La investigación se enmarcó en el paradigma cuali-cuantitativo, con
predominio cualitativo narrativo en relación a la atención brindad en la emergencia del
HPGL a los pacientes con sangrado digestivo alto durante el año 2015.
Tipo de investigación: Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo y
transversal, perteneciente a la línea de investigación “Salud pública”, Sublínea
“Emergencias médicas”, con la finalidad de proponer un algoritmo de atención al paciente
con sangrado digestivo alto adecuado a las condiciones del Hospital Provincial General
de Latacunga
Universo: Lo constituyeron todos los pacientes atendidos en el servicio de emergencias
del Hospital Provincial General de Latacunga, durante el período de enero de diciembre
de 2015.
Muestra: Se conformó de manera aleatoria con 65 pacientes que se presentaron
hemorragia digestiva alta durante el período de estudio.
Métodos de investigación: En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al
consultar la bibliografía disponible sobre el tema de la investigación. Posteriormente, se
obtuvo el consentimiento de las autoridades hospitalarias para accederse recolectaron los
datos correspondientes a las variables a investigar de las historias clínicas y se
depositaron en un formulario creado según la bibliografía consultada y los objetivos de la
investigación, el cual se convirtió en la fuente primaria de información. Después se realizó
32
el procesamiento estadístico de los datos aplicando de estadísticas descriptivas,
empleando medidas de resumen como promedios y sus desviaciones estándar mediante
fórmulas de un libro de Microsoft Excel.
Para interpretar los resultados se emplearon los métodos analítico-sintético e inductivo-
deductivo.
2.3. Propuesta del investigador
Teniendo en cuenta los resultados de la investigación, se consideró prudente hacer la
propuesta de un algoritmo de atención al paciente con SDA, para su análisis e
implementación en el servicio de emergencias, donde estará publicado, disponible para
los internos que son el personal que recibe las emergencias las 24 horas del día.
2.3.1. Objetivos de la propuesta
El principal objetivo de la propuesta es brindar a los internos que reciben a los pacientes
en el servicio de emergencias, una guía práctica dinámica, actualizada y estructurada que
facilite y agilice la asistencia a los pacientes con SDA, condición que amerita una
actuación médica diligente y eficaz, so pena de provocar complicaciones peligrosas para
el paciente, si no se efectúa de esa forma.
2.3.2. Beneficiarios de la propuesta
Los beneficiarios directos de la propuesta serán los internos, personal no profesional en
formación que, al ser la primera línea de atención de las emergencias, vincula la práctica
con el aprendizaje y no necesariamente cuenta con el entrenamiento y la experiencia
suficientes para garantizar una atención médica de calidad. Colateralmente se
beneficiarán los pacientes, al ser atendidos por un personal que sabe con claridad que
debe hacer para disminuir los riesgos de complicaciones, cómo y cuándo hacerlo. Por
otra parte, se beneficia la institución al ganar en satisfacción de los pacientes,
disminución de los gastos por conceptos de morbimortalidad asociadas a malas praxis,
ingresos, estudios y llamadas a especialistas innecesarias.
2.3.3. Desarrollo de la propuesta
Introducción
A pesar de la proliferación de sofisticadas técnicas de diagnóstico y tratamiento, como la
fibroscopía y la arteriografía selectiva de ramas viscerales, que han expandido las
capacidades diagnósticas y terapéuticas del médico clínico. la mortalidad global de la
hemorragia digestiva ha permanecido sin cambios en un 8 a 10% siendo ésta menor en
las unidades especializadas en la atención y el manejo de la hemorragia digestiva alta, y
33
esto no es debido a cuestiones técnicas o inherentes a la especialidad, sino por la
adherencia, de estas unidades especializadas, a protocolos de trabajo.
Se estima que del 1 al 2 % del total de las internaciones hospitalarias por cuadros agudos
médicos o quirúrgicos se deben a hemorragia digestiva. La variedad en cuanto a etiología
y localización de la lesión hacen de la hemorragia digestiva un problema diagnóstico y
terapéutico que afecta a todas las edades, nacionalidades, grupos étnicos y niveles
socioeconómicos.
Si bien la mayoría de los casos de hemorragia aguda ceden espontáneamente, la
recurrencia es común. La morbilidad y la mortalidad de esta condición derivan de las
consecuencias del shock hipovolémico sobre el miocardio y el sistema nervioso central.
Dado que se observa preponderancia de la hemorragia digestiva en adultos y ancianos,
que requieren cuidados intensivos médicos y quirúrgicos, las consecuencias sociales y
económicas de la hemorragia digestiva son considerables. Es imperativo realizar en
todos los casos una evaluación rápida, económica, eficiente y un plan de tratamiento.
Esto, a su vez, requiere una detallada comprensión de las diferentes etiologías de la
hemorragia digestiva. Sin embargo, antes de hacer cualquier esfuerzo diagnóstico, se
debe estimar adecuadamente el volumen de sangre perdido y de la tasa de pérdida y sus
consecuencias sobre las condiciones hemodinámicas del paciente.
Etiología
Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son las lesiones mucosas
agudas gastroduodenales como son:
Las úlceras pépticas duodenales y gástricas
Gastritis hemorrágica
Los procesos relacionados con la hipertensión portal (várices esofágicas y del
lecho gástrico y la gastropatía hipertensiva)
Otras causas menos frecuentes son:
El síndrome de Mallory-Weiss
El cáncer gástrico
El leiomioma gástrico
Las ectasias vasculares
Esquema del manejo del paciente con SDA
1. Clasificar al paciente según el riesgo de muerte.
34
2. Resucitación y manejo inicial.
3. Endoscopía Digestiva Alta (E.D.A.)
4. Tratamiento médico.
5. Hemorragia incontrolable.
6. Resangrado.
7. Hemorragia por lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal.
8. Cirugía.
9. Seguimiento
1. Clasificar al paciente según el riesgo de muerte.
El siguiente esquema Modificado de: “Rockall scoring system for risk of rebleeding and
death after admission to hospital for acute gastrointestinal bleeding”, que otorga puntajes
a las variables clínicas y endoscópicas de los pacientes que ingresan con hemorragia
digestiva alta nos permite clasificar a los pacientes luego de su ingreso según su riesgo
de resangrado y principalmente de muerte, es decir se asemejaría a una clasificación
pronóstica. Ni éste, ni otros sistemas son aplicables de inicio, debido a que incluyen
hallazgos endoscópicos, por ende, la clasificación inicial debe realizarse basados en el
juicio y las variables clínicas.
Varible Puntuación
0 1 2 3
Edad <60 años
60-79 años >80 años -
Estado hemodinámico Normal Taquicardia Hipotensión arterial -
Comorbilidades - - Insuficiencia cardíaca,
DM, Cardiopatía isquémica
Falla renal, falla hepática,
cáncer avanzado
Resultado endoscópico
- - Cáncer gástrico -
Sangrado activo - - + -
Evaluación del riesgo de muerte:
0 – 3 Riesgo bajo
4 – 7 Riesgo moderado
8 ó más Riesgo alto
2. Resucitación y manejo inicial
Ante el ingreso de un paciente que presenta una hemorragia digestiva alta, se le debe
resucitar correctamente con la finalidad de normalizar o al menos estabilizar
35
hemodinámicamente a los pacientes que se encuentran anormales, o que no pierdan su
estabilidad o normalidad aquellos que ingresan compensados. Para esto se debe realizar:
1- Hidratación parenteral.
2- Si existe compromiso hemodinámico: colocar 2 catéteres endovenosos de 14 F
expandir con 2000 cc. de Solución Fisiológica o Ringer Lactato.
3- Si existen dudas de sangrado activo: colocar Sonda nasogástrica.
4- Solicitar: Hematocrito, Glóbulos blancos, Plaquetas, Hemoglobina, urea, ionograma,
TGO, TGP, FAL, Bilirrubina, TP, grupo sanguíneo y factor RH.
En base a lo anterior, se debe entonces, clasificar al paciente según el tipo de sangrado
que presente, el cual puede ser:
Leve o Moderado: Se define como un paciente con sangrado leve o moderado
quien presenta las siguientes características clínicas:
FC < 100 lat/min.
TAS > 100 mmHg.
< 60 años
Sin comorbilidades
Sin sangrado activo
Se debe indicar endoscopia al día siguiente
Severo: Se define como un paciente con sangrado severo quien presenta las
siguientes características clínicas:
FC > 100 lat/min.
TAS < 100 mmHg
60 años
Presencia de comorbilidades
Presencia de sangrado activo
Se debe realizar:
- Monitoreo continuo (TAS y FC)
- Colocar S.V.
- Medición de P.V.C.
- Endoscopia de URGENCIA si no responde a la resucitación inicial.
- Evaluar necesidad de transfusión de Glóbulos rojos
36
Luego de la evaluación inicial del paciente, deberá decidirse si éste necesita de una
reanimación con fluidos expansores o requerirá de hemoderivados, para esto se propone
el siguiente esquema de reposición basados en parámetros clínicos y de laboratorio.
Shock hipovolémico
Síntomas, signos y reposición de fluidos
FC <100 100-120 120-140 >140
TAS Normal Normal Disminuida Disminuida
FR 14-20 20-30 30-40 >40
Diuresis >40 mL/h 30-40 mL/h 20-30 mL/h <20 mL/h
Estado de conciencia Ansioso Ansioso Confuso Letárgico
Pérdida sanguínea estimada <750 mL 750-1500
mL 1500-2000
mL >2000 mL
Remplazo de fluidos Cristaloides Cristaloides Glóbulos Glóbulos
3. Endoscopía Digestiva Alta (EDA).
Debe enfatizarse que la EDA debe realizarse luego de una correcta resucitación del
paciente. Su utilidad radica en:
Definir la causa del sangrado.
Definir el pronóstico.
Administrar terapia endoscópica.
Reduce la mortalidad, el resangrado, y la necesidad de intervención quirúrgica.
Manejo luego de la EDA
Debe realizarse un monitoreo continuo de FC, TAS y volumen urinario para
identificar el resangrado.
Si persiste estabilidad hemodinámica por 4–6 h, no se hizo escleroterapia
endoscópica, ni había estigmas de sangrado, luego de la EDA, debe comenzarse
con líquidos y una dieta liviana.
Si tolera la dieta, es correcto indicar el alta hospitalaria en forma temprana.
No existe información que sugiera el ayuno prolongado de los pacientes arriba
mencionados.
Si en la EDA. se identifica una lesión Forrest IA, IB ó IIA se debe mantener un
ayuno de al menos 48 h. Debido a la posibilidad de resangrado y la eventual
necesidad de otra endoscopía y/o cirugía.
Necesidad de segunda EDA
Exista evidencia clínica de resangrado.
37
En aquellos pacientes a los que se le realiza terapia endoscópica y ésta no fue
100% satisfactoria.
Se recomienda realizar siempre la reendoscopía cuando se hace hemostasia
endoscópica, aunque esta conducta se encuentra aún en discusión y por el
momento podría dejarse a criterio del operador.
4. Tratamiento médico.
Drogas supresoras de la secreción ácida: Su uso se basa en la observación de que la
estabilidad del coágulo se reduce en el medio ácido, ya que un pH mayor a 6 es
necesario para la agregación plaquetaria y un pH menor a 6 produce la lisis del coágulo.
No existe información que sostenga el uso de los antagonistas H2, ya que estas drogas
no mantienen el pH gástrico por encima de 6 en forma constante.
Varios estudios sugieren que el omeprazol reduce la tasa de resangrado, transfusiones,
mortalidad y estadía hospitalaria. Se administran 80 mg en bolo seguidos de una infusión
de 8 mg/hora por 72 h (En caso de no disponer de un inhibidor de la bomba de protones
(IBP), se indicará Ranitidina E.V. 100 mg c/4h. asociada a suspensión antiácida de
hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio y simeticona, teniendo en cuenta la menor
utilidad de éste esquema para disminuir la tasa de resangrado en comparación con el uso
de IBP).
5. Hemorragia incontrolable.
La HDA activa que no puede ser detenida por el tratamiento endoscópico, necesita una
intervención quirúrgica urgente.
Un elemento a tener en cuenta es el sangrado por várices esofágicas y el uso de la
sonda de Sengstaken-Blakemore, la cual también puede emplearse en la HDA por el
síndrome de Mallory-Weiss.
6. Resangrado.
Los pacientes que resangran luego de un período de estabilidad hemodinámica
deben someterse a una segunda EDA.
Si existe sangrado se debe reesclerosar, teniendo esta conducta al menos tan
buen pronóstico como la cirugía sin reendoscopía.
7. Hemorragia por lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal.
Las medidas generales y de reposición de la volemia, así como las indicaciones de la
cirugía, son similares a las del resto de las hemorragias digestivas de otra etiología.
38
Además, el manejo de estos pacientes incluye el tratamiento de las condiciones
predisponentes asociadas que han dado origen al desarrollo de las lesiones por estrés,
como drenar posibles focos de sepsis, corregir coagulopatías y mejorar la función renal y
respiratoria. Cuando las lesiones agudas sangran y la hemorragia es de suficiente
intensidad como para requerir una intervención quirúrgica, las cifras de mortalidad
superan el 30 %; en la mayoría de las series publicadas oscilan alrededor del 50 % y
pueden llegar al 70 % o más en los pacientes críticos. Contribuyen a esta alta mortalidad
numerosos factores relacionados con la gravedad de la condición general del paciente
más que con la cirugía propiamente dicha o con el tipo de operación realizada.
Afortunadamente, en la gran mayoría de los casos la hemorragia cede en forma
espontánea, de modo que actualmente la necesidad de recurrir a la cirugía para controlar
el sangrado se ha reducido y oscila entre el 4 y el 25 %.
8. Cirugía.
Con la aparición y desarrollo de la endoscopía digestiva alta, tanto diagnóstica, así como
herramienta terapéutica, la cirugía ha sido cada vez menos indicada, desplazada y
postergada por los nuevos métodos endoscópicos, los cuales suplementados con los IBP
han obtenido tan buenos resultados como la cirugía.
No obstante, debe tenerse en cuenta en todo paciente con HDA grave y persistente, así
como en pacientes donde el riesgo de las otras modalidades terapéuticas rebase el de la
propia cirugía.
9. Seguimiento
El seguimiento a los pacientes egresados debe realizarse por especialistas en
gastroenterología y/o medicina interna, según sea el caso.
En los anexos se encuentra la propuesta de algoritmo para el manejo del paciente con
hemorragia digestiva alta en Hospital Provincial General de Latacunga.
Conclusiones parciales del capítulo
En este capítulo se detalló el contexto institucional donde se llevó a cabo la investigación,
así como la metodología científica empleada.
De igual forma, se describió la propuesta del investigador teniendo en cuenta los
resultados de la investigación.
39
CAPÍTULO III. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
3.1. Sexo
Durante el año 2015 fueron atendidos en la emergencia del Hospital Provincial General
de Latacunga, un total de 65 pacientes con sangrado digestivo alto, de los cuáles el
73,85% correspondieron al sexo masculino, para una relación de 2,8:1 a favor de los
hombres (Tabla 1 y Gráfico 1).
Tabla 1 y Gráfico 1
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según el sexo
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 48 73,85%
Femenino 17 26,15%
Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
El predominio del sangrado digestivo alto en el sexo masculino ha sido observado en
varios estudios como los de Betés (2) y Silverstein (17), sin que se defina una relación
precisa entre estas variables. Otros autores como Angós (20) y Berríos (12) reportaron
mayor incidencia de SDA en mujeres.
48; 74%
17; 26%
Masculino Femenino
40
3.2. Edad
La edad promedio de los individuos de la muestra fue de 59 años con una desviación
estándar de ± 23 años. Predominaron los pacientes de más de 65 años con un 52,31%
(Tabla y Gráfico 2).
Tabla 2 y Gráfico 2
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según edades
Grupos de edades Frecuencia Porcentaje
De 18-25 años 8 12,31%
De 26 a 35 años 7 10,77%
De 36 a 45 años 8 12,31%
De 46 a 55 años 6 9,23%
De 56 a 65 años 2 3,08%
> de 65 años 34 52,31%
Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Los resultados observados en el Hospital Provincial General de Latacunga son similares
a los de varios estudios realizados dentro y fuera del país, los que señalan que la HDA se
presenta con mayor frecuencia después de los 60 años, probablemente por incremento
en la fragilidad de los capilares del territorio gastroduodenal y por la coexistencia de
lesiones crónicas en este segmento del tubo digestivo, que pueden causar la hemorragia
(1,6).
8 7 86
2
34
12,31% 10,77% 12,31%9,23%
3,08%
52,31%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
De 18-25 años De 26 a 35años
De 36 a 45años
De 46 a 55años
De 56 a 65años
> de 65 años
Frecuencia Porcentaje
41
3.3. Antecedentes de riesgo
De los 65 individuos de la muestra, 60 (92,3%), tenían uno o más antecedentes de
hábitos tóxicos o enfermedades reconocidas como factores de riesgo de HDA.
En la Tabla y el Gráfico 3 se observan estos antecedentes.
Tabla 3 y Gráfico 3
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según antecedentes
de riesgo.
Antecedentes de riesgo Frecuencia Porcentaje
Consumo de alcohol 34 52,31%
Enfermedad ulceropéptica 16 24,62%
Hepatopatía crónica 7 10,77%
Consumo de FAINES 5 7,69%
Consumo de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
4 6,15%
Consumo de tabaco 2 3,08%
Gastroduodenitis 2 3,08%
Consumo de tabaco 2 3,08%
Ninguno 5 7,69%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Fue llamativo el hecho de que más de la mitad de los pacientes (52,31%) tenían
antecedentes de consumo de alcohol, de los cuales el 10,77% ya sufría una hepatopatía
crónica relacionada con este hábito tóxico. El 24, 62% de los casos tenía antecedentes
de enfermedad ulceropéptica gastroduodenal. Otro factor de riesgo observado en la serie,
34 (52,31%)
16 (24,62%)
7 (10,77%)
5 (7,69%)
4 (6,15%)
2 (3,08%)
2 (3,08%)
2 (3,08%)
5 (7,69%)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Consumo de alcohol
Enfermedad ulceropéptica
Hepatopatía crónica
Consumo de FAINES
Consumo de anticoagulantes…
Consumo de tabaco
Gastroduodenitis
Consumo de tabaco
Ninguno
42
fue el consumo habitual de FAINES y de antiagregantes plaquetarios como la aspirina,
con un 7,69% y 6,15% respectivamente.
La OMS define el alcoholismo como la ingestión diaria de alcohol superior a 50 g en la
mujer y 70 g en el hombre. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades puede
ocasionar gastritis erosiva y la ingesta crónica predispone la producción de várices
esofagogástricas como expresión de cirrosis hepática e hipertensión portal (5). El alcohol
(más de 80 g al día) multiplica por 4 el riesgo de HDA en patología ulcerosa. Después de
una inusual ingesta de alcohol, es probable que una hematemesis se deba a lesiones
agudas de la mucosa gástrica. Sólo el 15% de los bebedores excesivos constantes
genera daño hepático crónico. La ingesta de alcohol es un factor clave en la mortalidad,
inclusive el que ha desarrollado la enfermedad hepática y sigue bebiendo tiene mucha
mayor mortalidad.
Por otra parte, existen fármacos que se relacionan con la presencia de hemorragia
digestiva alta como los FAINES, que son los más usados mundialmente en los últimos
años en la profilaxis secundaria de enfermedades vasculares y que son capaces de
causar lesiones a lo largo del tracto digestivo y determinar un mayor riesgo de producir
hemorragia digestiva alta. Autores como Campos (8) y Ferrer (4), concluyeron que el
54.1% de pacientes con hemorragia digestiva consumían antiinflamatorios no
esteroideos, siendo los AINES más consumidos: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco y
naproxeno y que entre el 15 y el 30% de los enfermos expuestos a AINES desarrollan
úlceras gastroduodenales; aunque las complicaciones como sangrado, perforación u
obstrucción se presentarán en una proporción 10 veces menor (1,5-3,0%).
Aproximadamente, del 10 al 30% de los consumidores crónicos de AINES desarrollan
úlcera péptica en 6 meses de tratamiento continuo; además, el riesgo de sangrado
digestivo se cuadruplica en relación a la población general. El ácidoacetil-salicílico (ASA)
multiplica por 2 el riesgo de sangrado o de perforación; no se evidencia diferencias con
su presentación con cobertura entérica. Actualmente, tiene un gran impacto clínico por su
uso abusivo (20).
El consumo de tabaco constituye uno de los principales problemas sanitarios de la
sociedad actual y al igual que el alcohol, es una de las sustancias psicoactivas más
usadas en el ámbito mundial. El tabaco es un factor predisponerte para las
complicaciones ulcerosas y se ha descrito que fumar más de 15 cigarrillos al día implica
multiplicar por 3 el riesgo de perforación y sangrado por úlcera péptica (20).
43
Las várices gastroesofágicas están presentes en casi la mitad de los pacientes con
cirrosis en el momento del diagnóstico, con una tasa más alta entre los pacientes con
Child-Turcotte-Pugh de clase B o C, de los cuales un 30% tienen un episodio de
sangrado en los dos primeros años después del diagnóstico (5). Tras un primer episodio,
el riesgo de resangrado aumenta hasta en un 70% a los dos años. Las várices gástricas
son una extensión de las várices procedentes de esófago o de las localizadas a nivel de
fundus (várices fúndicas). Las várices gástricas aisladas suelen aparecer como una
complicación de la trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o
traumatismos principalmente. El desarrollo y el crecimiento de várices esofagogástricas
ocurre con una frecuencia del 7% al año. La frecuencia de la primera hemorragia varicial
al año es de aproximadamente el 12% (5% para las várices pequeñas y 15% para várices
grandes). Además, el tamaño de várices, los puntos rojos variciales y la enfermedad
hepática avanzada (Child clase B o C) identifican a los pacientes con alto riesgo de
hemorragia por várices (18).
44
3.4. Sangrado digestivo previo
En la muestra estudiada, el 86,5% de los casos tenían su primer episodio de sangrado,
mientras que 9 pacientes (13,85%), tenían antecedentes de sangrados previos (Tabla y
Gráfico 4).
Tabla 4 y Gráfico 4
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según antecedentes
de sangrados previos.
¿HDA previa? Frecuencia Porcentaje
Si 9 13,85%
No 56 86,15%
Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Es importante determinar si un paciente está presentando un cuadro de HDA por primera
vez, o si se trata de un sangrado por segunda o más ocasiones, ya que en estos casos
debe sospecharse la presencia de una afección extraintestinal relacionada con
vasculopatías o discrasias sanguíneas. Por otra parte, los pacientes con varios episodios
de HDA, pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico definitivo si se determina que la
fuente de sangrado es una lesión persistente a pesar del tratamiento médico y
esclerosante (3). En el caso de los 9 pacientes con más de un cuadro de SDA, tres se
correspondieron con síndrome de Mallory-Weiss y seis con enfermedad ulceropéptica
gastroduodenal.
9; 14%
56; 86%
Si No
45
3.5. Forma clínica de presentación
La forma de presentación más frecuente fue la melena en casi dos tercios de los
pacientes 61,54%, seguida por la hematemesis en el 24,62% de los casos y la
combinación de ambas en el 9,24%. Se presentaron tres pacientes con hematoquecia
(Tabla y Gráfico 5).
Tabla 5 y Gráfico 5
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según la forma clínica
de presentación.
Forma de presentación Frecuencia Porcentaje
Melena 40 61,54%
Hematemesis 16 24,62%
Melena + hematemesis 6 9,23%
Hematoquecia 3 4,62%
Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
40
16
63
61,54%
24,62%
9,23%4,62%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Melena Hematemesis Melena+hematemesis
Hematoquecia
Frecuencia Porcentaje
46
En la Tabla y el Gráfico 6 se puede observar que hubo 10 pacientes que se presentaron
en estado de shock, para un 15,38%.
Tabla 6 y Gráfico 6
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según la presencia de
shock hipovolémico.
¿Llegó en estado de shock?
Frecuencia Porcentaje
Si 10 15,38%
No 55 84,62%
Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
La presencia evidente en un paciente de melena y/o hematemesis, facilitan el proceso de
razonamiento hacia el diagnóstico sindrómico, sin embargo, cuando se presenta un
paciente con síntomas y signos inexplicables de hipovolemia o shock, se requiere de un
alto índice de sospecha y es mandatorio incluir en los procedimientos diagnósticos la
colocación de una sonda nasogástrica con aspiración y lavado gástrico, así como la
realización de un tacto rectal en busca de melena. Varios estudios apuntan que cuando la
HDA se acompaña de signos de shock hipovolémico, esta se asocia a mal pronóstico
(4,9,19).
10; 15%
55; 85%
Si No
47
3.6. Conducta médica tomada
Uno de elementos que influyen positivamente en el pronóstico de un paciente con HDA,
es la conducta médica que se tome al recibir al paciente, pues como toda hemorragia,
dentro de los principios de tratamiento se encuentra el detectar y detener la fuente de
sangrado y reponer volemia en el menor tiempo posible.
En la presente investigación se agruparon dos conductas médicas básicas como se
aprecia en la Tabla y el Gráfico 7.
Tabla 7 y Gráfico 7
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según la conducta
médica tomada.
Conducta médica tomada Frecuencia Porcentaje
Evaluación del riesgo de muerte + venoclisis + exámenes complementarios + EDA
10 15,38%
Exámenes complementarios + Ingreso + EDA 55 84,62%
Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Se observó que solo se realizó una correcta evaluación del riesgo de muerte y se
tomaron medidas básicas para reposición de volumen, en los 10 pacientes que se
presentaron con shock hipovolémico (15,38%), mientras que al resto se les solicitaron los
exámenes complementarios y la EDA y se procedió directamente al ingreso en sala. Esta
10; 15%
55; 85%
Evaluación del riesgo de muerte+venoclisis+exámenes complementarios+EDA
Exámenes complementarios+Ingreso+EDA
48
práctica debiera ser mejorada, pues múltiples autores recomiendan colocar en todo
paciente con HDA una línea venosa y comenzar reposición de líquidos acorde al estado
del paciente, como una de las primeras medidas terapéuticas (5,19). Este resultado fue
tomado en cuenta para la elaboración de la propuesta de algoritmo terapéutico.
3.7. Exámenes realizados en emergencia
Al analizar los exámenes realizados a los pacientes con HDA a su llegada a
emergencias, llama la atención de que solo a dos se les realizó EDA de urgencia
(3,08%). A la totalidad de los pacientes se les realizó la biometría hemática y en 8
(12,31%) se realizó la prueba de sangre oculta en heces fecales (Tabla y Gráfico 8).
Tabla 8 y Gráfico 8
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según los exámenes
realizados en emergencia.
Estudios realizados al ingreso Frecuencia Porcentaje
Biometría hemática 65 100,00%
Sangre oculta en heces fecales 8 12,31%
Panendoscopia 2 3,08%
Arteriografía 0 0,00%
Radiografía contrastada 0 0,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
65
8
20 0
100,00%
12,31%
3,08%0,00% 0,00% 0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
0
10
20
30
40
50
60
70
Biometría hemática Sangre oculta enheces fecales
Panendoscopia Arteriografía Radiografíacontrastada
Frecuencia Porcentaje
49
3.8. Resultados de la endoscopia digestiva alta (EDA)
La importancia de la EDA en la HDA ha sido resaltada por varios autores y radica no solo
en la detección temprana del foco de sangrado, sino que con entrenamiento adecuado se
pueden tomar biopsias de lesiones encontradas y aplicar algún tipo de terapia que
detenga la hemorragia (16). Por estas razones, se recomienda la realización de una EDA
en el menor tiempo posible, sobre todo en aquellos pacientes con elevado riesgo de
muerte.
En el presente estudio se observó que la endoscopia se realizó a 63 de los 65 pacientes,
para un 96,92%. En la Tabla y el Gráfico 9 se muestran los resultados de la EDA.
Tabla 9
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según los resultados
de la EDA.
Diagnóstico endoscópico Frecuencia Porcentaje
Úlcera péptica duodenal crónica 16 25,40%
Úlcera péptica gástrica crónica 10 15,87%
Gastritis eritematosa de cuerpo y antro 8 12,70%
Duodenitis erosiva 7 11,11%
Síndrome de Mallory-Weiss 6 9,52%
Várices esofágicas 5 7,94%
Adenocarcinoma bulbar 3 4,76%
Gastropatia petequial severa de fondo 2 3,17%
Gastritis erosiva 2 3,17%
Endoscopia normal 2 3,17%
Pangastritis eritematosa + úlcera bulbar en espejo 1 1,59%
Úlcera gástrica + pólipo velloso 1 1,59%
Total 63 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
50
Gráfico 9
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con SDA según los resultados
de la EDA.
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Coincidiendo con otras series, en el presente estudio se observó marcado predominio de
la enfermedad ulceropéptica gastroduodenal como causa de la HDA, encontrándose un
25,4% de pacientes con úlceras duodenales y un 15,87% con úlceras gástricas. Le
siguieron en orden de frecuencia los procesos inflamatorios eritemato-erosivos de la
mucosa gastroduodenal y el síndrome de Mallory-Weiss. Las hemorragias producidas por
várices esofágicas se observaron en el 7,94 de los casos a los que se le realizó
endoscopia.
Palomino (7), en Cuba y Ramos (18) en México, reportaron una mayor incidencia de
várices esofágogástricas, mientras que autores como Contardo (3,22) en Perú y
González (15) en Azuay reportaron mayor incidencia de enfermedad ulceropéptica y
detallaron los sangrados por lesión de Dieulafoy.
16 (25,40%)
10 (15,87%)
8 (12,70%)
7 (11,11%)
6 (9,52%)
5 (7,94%)
3 (4,76%)
2 (3,17%)
2 (3,17%)
2 (3,17%)
1 (1,59%)
1 (1,59%)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Úlcera péptica duodenal crónica
Úlcera péptica gástrica crónica
Gastritis eritematosa de cuerpo y antro
Duodenitis erosiva
Síndrome de Mallory Weiss
Várices esofágicas
Adenocarcinoma bulbar
Gastropatia petequial severa de fondo
Gastritis erosiva
Endoscopia normal
Pangastritis eritematosa + úlcera bulbar en espejo
Úlcera gástrica + pólipo velloso
51
3.9. Resangrado
En la muestra estudiada hubo 8 pacientes (12,3%) que sufrieron resangrado en las
primeras 48 horas del ingreso, correspondiendo los diagnósticos etiológicos con los
mostrados en la Tabla y el Gráfico 10.
Tabla y Gráfico 10
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con resangrado según el
diagnóstico etiológico.
Diagnóstico etiológico Frecuencia Porcentaje
Úlcera péptica duodenal crónica 3 37,50%
Síndrome de Mallory-Weiss 2 25,00%
Gastritis eritematosa de cuerpo y antro 1 12,50%
Gastropatia petequial severa de fondo 1 12,50%
Úlcera gástrica + pólipo velloso 1 12,50%
Total 8 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
Se observó predominio de resangrado en pacientes con úlcera duodenal y síndrome de
Mallory-Weiss respectivamente, llamando la atención que todos los casos de resangrado
se correspondieron con pacientes que se presentaron en estado de shock hipovolémico,
elemento que ha sido señalado por varios autores, como un factor de riesgo elevado de
resangrado y muerte (6,9,21).
3 (37,5%)
2 (25%)
1 (12,5%)
1 (12,5%)
1 (12,5%)
0 1 2 3 4 5
Úlcera péptica duodenal crónica
Síndrome de Mallory Weiss
Gastritis eritematosa de cuerpo y antro
Gastropatia petequial severa de fondo
Úlcera gástrica + pólipo velloso
52
3.10. Pacientes referidos a otros centros
Al no contar el Hospital Provincial General de Latacunga con Unidad de Cuidados
Intensivos, los pacientes que tienen un riesgo elevado de resangrado y muerte, son
referidos a centros de mayor poder resolutivo en la ciudad de Quito, que brinden
garantías para la vida de los pacientes. Por este motivo, ninguno de los pacientes de la
serie recibió tratamiento quirúrgico en el Hospital, ni se reportan fallecidos. Durante el
período de estudio fueron referidos un total de 17 pacientes (Tabla 11).
Tabla y Gráfico 11
Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General
de Latacunga. Año 2015. Distribución de pacientes con HDA según fueron referidos
o no.
¿Referido a otro centro? Frecuencia Porcentaje
Si 17 26,15%
No 48 73,85%
Total 65 100,00%
Fuente: Formulario. Autor: Javier Efraín Olivo Coello
53
3.11. Encuesta a internos
Un elemento novedoso en el presente estudio fue realizar una encuesta a los 17 internos
que se encontraban en la rotación de medicina interna durante el período de estudio, con
el fin de determinar su autopercepción sobre el adecuado manejo del SDA, si conocían
de la existencia o aplicaban algún protocolo o algoritmo para esta afección y si había
recibido algún entrenamiento para atender a pacientes con HDA en el hospital.
Los resultados de la encuesta se muestran en las siguientes tablas.
Tabla 12.
Resultados de la pregunta 1 de la encuesta
¿Existe un protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto vigente en el hospital?
Frecuencia Porcentaje
Si 1 5,88%
No 6 35,29%
Desconozco 10 58,82%
Total 17 100,00%
Fuente: Encuesta
En la tabla se observa que la gran mayoría de los internos respondió no conocer o que no
existía un protocolo de atención al paciente con SDA.
Tabla 13.
Resultados de la pregunta 2 de la encuesta
¿Cuenta en el servicio de emergencia con un algoritmo del manejo del paciente con sangrado
digestivo alto? Frecuencia Porcentaje
Si 0 0,00%
No 17 100,00%
Desconozco 0 0,00%
Total 17 100,00%
Fuente: Encuesta
En esta pregunta, la totalidad de los internos respondieron que no existe un algoritmo
para el manejo del paciente con SDA en la emergencia.
54
Tabla 14.
Resultados de la pregunta 3 de la encuesta
¿Se siente capacitado o entrenado para recibir en emergencias a pacientes con sangrado digestivo alto?
Frecuencia Porcentaje
Perfectamente 7 41,18%
Poco más o menos 10 58,82%
No 0 0,00%
Total 17 100,00%
Fuente: Encuesta
En esta pregunta el 58,82% de los internos encuestados respondió que no se sentía
perfectamente capacitado para recibir en emergencias a pacientes con HDA.
Tabla 15.
Resultados de la pregunta 4 de la encuesta
¿Ha recibido algún tipo de capacitación o entrenamiento para atender a pacientes con sangrado
digestivo alto en el Hospital? Frecuencia Porcentaje
Frecuentemente 0 0,00%
Una vez 7 41,18%
Nunca 10 58,82%
Total 17 100,00%
Fuente: Encuesta
En esta pregunta el 58,82% de los internos respondió no haber recibido nunca en el
hospital capacitación o entrenamiento para atender pacientes con SDA.
55
Tabla 16.
Resultados de la pregunta 5 de la encuesta
¿Considera importante adecuar el protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto a las condiciones y contexto del hospital, así como poner disponible en emergencias el algoritmo o flujograma
de atención a estos pacientes?
Frecuencia Porcentaje
Muy importante 17 100,00%
Poco importante 0 0,00%
Sin importancia 0 0,00%
Total 17 100,00%
El 100% de los internos considera muy importante considera importante adecuar el
protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto a las condiciones y contexto
del hospital, así como poner disponible en emergencias el algoritmo o flujograma de
atención a estos pacientes.
56
Conclusiones parciales del capítulo
1. Hubo predominio del sexo masculino a razón de 2,8:1 respecto al femenino.
2. Más de la mitad (52,31%) de los pacientes con HDA tenían más de 65 años.
3. Dentro de los antecedentes de riesgo predominaron el consumo de alcohol, la
presencia de enfermedad ulceropéptica gastroduodenal y la presencia de
hepatopatía crónica con 52,31%; 24,62% y 10,77% respectivamente.
4. El 13,85% de los pacientes habían tenido sangrados digestivos previos.
5. En casi dos tercios de los pacientes, la forma clínica de presentación fue la
melena y el 15,38% de los mismos se presentó en estado de shock hipovolémico.
6. La conducta médica que incluía una evaluación inicial del riesgo de muerte y la
reposición de líquidos antes de los exámenes complementarios y el ingreso, solo
se tomó en los 10 pacientes con shock hipovolémico.
7. Se realizó EDA de urgencia en solo 2 pacientes (3,08%).
8. El 12,3% de los casos sufrieron resangrado en las primeras 48 horas del ingreso,
siendo las principales causas las úlceras pépticas duodenales y el síndrome de
Mallory-Weiss
9. Más de un cuarto de los pacientes (26,15%) fueron referidos a otros centros
asistenciales por necesidad de cirugía y de cuidados intensivos.
10. En la encuesta realizada a los internos se evidenció la necesidad de elaborar un
protocolo de atención al paciente con SDA, que incluya un algoritmo para su uso
práctico en la emergencia del Hospital Provincial General de Latacunga.
57
CONCLUSIONES GENERALES
1. Se lograron enunciar referentes teóricos actualizados sobre el sangrado digestivo
alto, los que conjuntamente con los resultados obtenidos en la investigación y en
la encuesta a los internos, validaron la necesidad de elaborar un protocolo de
atención al paciente con sangrado digestivo alto y un algoritmo para su uso en la
emergencia del Hospital Provincial General de Latacunga.
2. Predominaron los pacientes masculinos, los mayores de 65 años, los
consumidores habituales de alcohol y los que habían tenido un episodio de
sangrado digestivo previo.
3. Las principales causas de SDA en la muestra estudiada fueron las úlceras
pépticas gástricas, las úlceras pépticas duodenales y las gastritis eritematosas,
con 25,40%; 15,87% y 12,70% respectivamente
4. La disparidad en las conductas médicas ante los pacientes con HDA, así como las
respuestas obtenidas en las encuestas a los internos, fueron los elementos más
relevantes que justificaron la necesidad de implementar la propuesta de la
investigación.
58
RECOMENDACIONES
Al final del estudio se realizan las siguientes recomendaciones:
Discutir con las autoridades administrativas y docentes la propuesta de protocolo
y algoritmo de atención al paciente con SDA, e implementar su uso en el Hospital
Provincial General de Latacunga.
Desarrollar talleres, conferencias o cursos para la capacitación de internos sobre
esta peligrosa afección.
Realizar investigaciones similares en otros hospitales de la provincia, para tener
una visión global del problema
Publicar los resultados de la presente investigación para aportar a la información
científica regional.
Proyectar la habilitación de un servicio de Unidad de Cuidados Intensivos en el
Hospital Provincial General de Latacunga.
Crear mecanismos que garanticen realizar endoscopias de urgencia las 24 horas.
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ANEXOS
Anexo 1. Ficha de recolección de datos
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Ficha de recolección de datos.
Título de la investigación: Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el
Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015
Investigadora: Javier Efraín Olivo Coello
Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital Provincial General de Latacunga
Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de Los Andes.
Uniandes. No. Consecutivo: ________
Historia clínica: ______________________
I. Edad:
1. De 18-25 años____
2. De 26 a 35 años____
3. De 36 a 45 años____
4. De 46 a 55 años____
5. De 56 a 65 años____
6. > 65 años_____
III. Antecedentes de riesgo
1. Consumo de alcohol___
2. Consumo de tabaco___
3. Consumo de anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios__
4. Consumo de FAINES___
5. Gastroduodenitis____
6. ERGE____
7. Enfermedad ulceropéptica___
8. Hepatopatías crónicas___
9. Otro (específicar)____
II. Sexo
1. Masculino: ____
2. Femenino: ____
IV. Antecedentes de SDA previos
1. Si___
2.No___
V. Llegó en estado de shock
1. Si___
2. No___
VI. Forma de presentación
1. Melena____
2. Hematemesis___
3. Melena + hematemesis__
4. Hematoquecia___
VII. Estudios realizados en emergencia
1. Panendoscopia___
2. Arteriografía____
3. Radiografía contrastada___
4. Biometría hemática___
5. Otros (especificar)____
XII. Tratamiento quirúrgico
1. Si___
2. No___
XIV. Resangrado
1. Si____
2. No___
XV. Referencia a un centro con UCI
Si____
No___
VI. Conducta médica tomada
1. Evaluación del riesgo de muerte +
venoclisis + exámenes complementarios +
EDA ___
2. Exámenes complementarios + Ingreso +
EDA __
X. Se realizó endoscopia
Si____
No___
XI. Diagnóstico endoscópico
(El descrito en el informe endoscópico)
XVI. Tipo de egreso
1. Vivo___
2. Fallecido___
ANEXO 2
Encuesta a internos y residentes
Estimado usuario, esta es una encuesta anónima para determinar su nivel de
conocimientos sobre el protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto
vigente en el hospital. Se agradece que proporcione la respuesta que considere más
adecuada a su realidad con la mayor sinceridad.
1. ¿Existe un protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto vigente
en el hospital?
a. Si___ b. No____ c. Desconozco_____
2. ¿Cuenta en el servicio de emergencia con un algoritmo del manejo del paciente
con sangrado digestivo alto?
a. Si_____ b. No_____ c. Desconozco____
3. ¿Se siente capacitado o entrenado para recibir en emergencias a pacientes con
sangrado digestivo alto?
a. Perfectamente_____ b. Poco más o menos_____ c. No _____
4. ¿Ha recibido algún tipo de capacitación o entrenamiento para atender a pacientes
con sangrado digestivo alto en el Hospital?
a. Frecuentemente_____ b. Una vez_____ c. Nunca_____
5. ¿Considera importante adecuar el protocolo de atención al paciente con sangrado
digestivo alto a las condiciones y contexto del hospital, así como poner disponible
en emergencias el algoritmo o flujograma de atención a estos pacientes?
a. Muy importante___ b. Poco importante___ c. Sin importancia____