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UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
TESIS DOCTORAL “ REHABILITACION EN ANCIANOS CON FRACTURA DE CADERA EN UNA UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA HOSPITALARIA: FUNCIONALIDAD Y CALIDAD DE VIDA”.
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL,
REHABILITACION Y MEDICINA FISICA. Autor: MANUEL RAIMUNDO BAYON CALATAYUD Director: DR. JUAN CARLOS MIANGOLARRA PAGE ALCORCON (MADRID) 2017
Agradecimientos
Al Profesor Dr. Juan Carlos Miangolarra Page por su paciencia y
sabia dirección.
Al Profesor Dr. Rafael Cuena Boy por su inestimable colaboración
en la realización de esta tesis.
A la Dra. Maria del Carmen Barrero Raya y a la Dra. Ana
Maria Benavente Valdepeñas por su contribución a este estudio.
Al personal sanitario de la Unidad de Media Estancia del
Hospital Geriatrico Virgen del Valle.
A mis padres.
RESUMEN
Introducción
La fractura de cadera en el anciano constituye un importante problema de
salud dada su elevada morbimortalidad y el coste sanitario que conlleva.
El tratamiento rehabilitador debe ser precoz e individualizado, y su objetivo
será recuperar la capacidad de marcha y la independencia funcional en
actividades de la vida diaria (AVD).
Justificación del Estudio
Analizar la eficacia y efectividad clínica de un programa de tratamiento
interdisciplinar para pacientes ancianos intervenidos de fractura de cadera y
llevado a cabo en una unidad de hospitalización de media estancia, para
mejorar a corto plazo la independencia funcional y la calidad de vida de los
pacientes.
Hipótesis
La independencia funcional y calidad de vida previas a la fractura y al ingreso
condicionan la funcionalidad y calidad de vida al alta, y a corto plazo, en
pacientes intervenidos de fractura de cadera que han seguido un programa de
tratamiento médico- rehabilitador en una unidad de media estancia hospitalaria
Objetivos
Describir las características sociodemográficas y clínicas de la población
estudiada. Analizar los cambios a corto plazo con respecto a la funcionalidad y
calidad de vida de los pacientes y determinar que variables influyen sobre ellos.
Material y Método
Estudio prospectivo y longitudinal de 50 pacientes mayores de 72 años
intervenidos de fractura de cadera e ingresados para su recuperación funcional
en la unidad de media estancia hospitalaria del Hospital Geriátrico Virgen del
Valle (Toledo), donde han seguido un programa interdisciplinar de tratamiento
médico- rehabilitador.
Han sido excluidos pacientes con demencia, fractura de cadera patológica,
fractura previa contralateral, con patología psiquiátrica o de cualquier otro tipo
no controlada, y pacientes involucrados en otros trabajos de investigación.
Previo al ingreso, al ingreso, al alta hospitalaria y 1 mes después del alta se ha
valorado la situación cognitiva, clínica, funcional y de calidad de vida de los
pacientes mediante índices clínicos y escalas (Barthel, FIM, índice de
Montebello, índice de Heinemann, clasificación de ambulación funcional,
clasificación de ambulación asistida, velocidad de marcha en pasillo de 6
metros, EuroQoL- 5D, EuroQoL- VAS, Mini mental state examination, índice de
comorbilidad de Charlson, Mini nutritional assessment, niveles séricos de
proteínas totales y albumina).
Resultados
Se obtuvo correlación significativa entre el nivel de deterioro cognitivo al
ingreso y el grado de independencia funcional en el momento del alta (MMSE-
FIM R= 0,331, p= 0,018), entre la situación funcional al ingreso y el grado de
independencia funcional obtenido en el momento del alta (FIM R= 0,278, p=
0,049) y entre la capacidad para la deambulación antes de la fractura y la
capacidad de deambulación 1 mes después del alta (CAF R= 0,57, p<0,05). La
calidad de vida pre-fractura disminuyo 1 mes después del alta, existiendo
correlación entre la calidad de vida del paciente al ingreso y al cabo de 1 mes
post- alta (EuroQoL-5D R= 0,26, p= 0,06).
La edad, el estado cognitivo, la comorbilidad baja, la capacidad de
deambulación y el grado de independencia funcional previo a la fractura son
factores predictivos de recuperación funcional y de la calidad vida 1 mes
después del alta hospitalaria.
Discusión
A pesar de la avanzada edad media de los pacientes de esta muestra (84
años), la comorbilidad media de los mismos al ingreso fue baja ( media ICC
1,8), y solo el 32 % presentaban deterioro cognitivo moderado o grave en ese
momento. La mayoría eran independientes para la marcha antes de la fractura
y calificaban su calidad de vida previa como de buena o muy buena. Por tanto
se trata de una subpoblación dentro de la población superviviente con fractura
de cadera con una situación clínico-funcional basal y de calidad de vida pre-
fractura bastante aceptable o buena, que, aunque no han recuperado los
niveles basales de funcionalidad y calidad de vida, han obtenido unos
resultados funcionales y de calidad de vida bastante aceptables en el corto
plazo tras seguir un programa de tratamiento interdisciplinar médico-
rehabilitador del que parecen haberse beneficiado.
Solamente el 14 % de los pacientes tuvieron como destino final al alta una
institución geriátrica, lo cual puede indicar por un lado de la sobrecarga que
siguen soportando familias y cuidadores, y por otro de la posible limitación de
recursos sociosanitarios en el entorno. La ausencia grupo control, el carácter
unicéntrico del estudio, su limitado tamaño muestral, y la falta de seguimiento a
largo plazo y de comparación son las principales limitaciones de este estudio.
Conclusiones
El tratamiento médico y rehabilitador interdisciplinar en el ámbito de una unidad
de media estancia hospitalaria puede ser una alternativa eficaz y eficiente para
mejorar la recuperación funcional y la calidad de vida percibida a corto plazo en
pacientes ancianos intervenidos de fractura de cadera.
Los pacientes de menor edad, sin deterioro cognitivo grave, comorbilidad
previa baja, capacidad de marcha y estado funcional independiente pre-
fractura serian los que obtendrían mejores resultados funcionales y de calidad
de vida.
ABSTRACT
Introduction
Hip fracture is an important health problem among older adults because of its
associated morbidity, disability and increased risk of death, involving high
economic costs for healthcare providers. Rehabilitation treatment should be
early and individualised, with the objective of recovering walking ability and
functional Independence in performance of activities of daily living (ADLs).
Study Rationale
To analyse efficacy and clinical effectiveness of an interdisciplinary treatment
program for improving short-term functional Independence and quality of living
among elderly inpatients with hip fracture treated in a middle stay unit of a
geriatric hospital.
Hypothesis
Among elderly patients treated after hip fracture surgery by an interdisciplinary
rehabilitation program in a middle stay unit of a geriatric hospital, functional
status and quality of life existing before hip fracture influence functional and
quality of living outcomes at discharge and at short-term after discharge.
Objective
To describe clinical and demographic characteristics of patients. To analyse
short-term functional and quality of life changes, and to establish which
variables are affecting them.
Material and Method
Prospective and longitudinal cross-sectional study with 50 hip fracture surgery
patients older than 72 years old and treated by an interdiscilinary rehabilitation
program in the middle stay unit from Hospital Geriatrico Virgen del Valle
(Toledo- Spain). Patients with severe cognitive impairment, neoplasic or other
pathological hip fracture, prior contralateral hip fracture, uncontrolled psychiatric
disease, unstable medical conditions, or patients simultaneously involved in
other research studies were excluded. Functional and cognitive status and
quality of life were assessed before admission, at the time of admission, at
discharge, and 1 month after discharge, by using clinical data, quality of life and
functional scales (Barthel index, FIM, Montebello Index, Heinemann Index,
Functional ambulation classification- FAC, Clasificación de ambulación asistida,
gait speed in 6 meter walking aisle, EuroQoL- 5D, EuroQoL- VAS, Mini mental
state examination, Charlson comorbidity index, Mini nutritional assessment,
serum blood levels of total proteins and albumin).
Results
Significant correlation was found between cognitive impairment at admission
and functional Independence at the time of discharge (MMSE admission-FIM
discharge R= 0,331, p= 0,018), and also between functional status at admission
and functional recovery obtained at discharge(FIM R= 0,278, p= 0,049).
In addition significant positive correlation was found between walking ability
before fracture and 1 month after discharge(FAC R= 0,57, p<0,05).
Quality of life before hip fracture decreased significantly 1 month after discharge
(EuroQoL-5D 0,56 + 0,21), existing positive correlation between quality of life at
admission and 1 month after discharge (EuroQoL-5D R= 0,26, p= 0,06).
According to study outcomes, age, cognitive status, low comorbidity at
admission, walking ability and functional Independence before fracture were
found as main predictive factors of functional recovery and better quality of life 1
month after discharge.
Discussion
In spite of mean age of patients (84 years old), comorbidity index at admission
was low ( Charlson index mean 1,8) and only 32 % of them presented
significant or severe cognitive impairment. Before hip fracture most of them
walked independently and described their own quality of life as good. They
were not able to recover the same functional and quality of life levels than
before fracture, however probably they become part of a subpopulation of
survivors with hip fracture with a better prognosis, and in fact they achieved
satisfactory short-term outcomes after following an interdisciplinary
rehabilitation program in a hospital middle stay unit.
Only 14 % were referred to nursing homes at discharge. This aspect could
reflect limitations of local social resources and the overload beared by families
and caregivers. Absence of control group, study limited to only one geriatric
hospital, limited sample size, lack of long-term follow-up are the main limitations
of this study.
Conclusions
Interdisciplinary medical and rehabilitation management in a hospital middle
stay unit may be an efficient alternative for improving short-term functional
recovery and perceived quality of life in elderly patients after hip fracture
surgery.
Absence of severe cognitive impairment, low level of comorbidities at
admission, functional Independence and walking ability prior hip fracture seem
to be predictive factors of relatively satisfactory functional and quality of living
short-term outcomes.
1
INDICE ………………………………………………………………………………….. 1
Listado de Abreviaturas……………………………………………………………....5
Indice de Tablas………………………………………………………………………...7
Indice de Figuras……………………………………………………………………….9
I. INTRODUCCION……………………………………………………………………..11
1.1 Fractura de Cadera………………………………………………………………..13
1.1.1 Definición de fractura de cadera……………………………………………13
1.1.2 Clasificación. Tipos…………………………………………………………..13
1.1.3 Etiología de la fractura de cadera en el anciano………………………..17
1.1.4 Epidemiología de la fractura de cadera…………………………………..20
1.1.5 Coste Socio- Economico……………………………………………………22
1.2. Factores Predictivos de Recuperación Funcional…………………………24
1.2.1 Patrón de Recuperación Funcional……………………………………….30
1.3 Diagnostico de la Fractura de Cadera………………………………………...31
1.4. Tratamiento Quirúrgico de las Fracturas de Cadera en el Anciano…….31
1.4.1 Tratamiento de las Fracturas de Cuello Femoral……………………….32
1.4.2 Tratamiento de las Fracturas Trocantereas……………………………..34
1.5 Complicaciones de las Fracturas de Cadera………………………………..36
1.5.1 Complicaciones perioperatorias………………………………………..36
1.5.2 Complicaciones Médicas Postoperatorias……………………………37
1.5.3 Complicaciones Mecánicas Postquirurgicas………………………...40
1.6. Tratamiento Médico en Fase Aguda hospitalaria postoperatoria………42
1.6.1 Profilaxis Tromboembolica………………………………………………...42
1.6.2 Profilaxis Antibiotica………………………………………………………...42
1.6.3 Control del Dolor……………………………………………………………..43
1.6.4 Fluidoterapia intravenosa. Control Hidroelectrolitico…………………43
1.6.5 Oxigenoterapia………………………………………………………………..43
1.6.6 Sondaje Vesical. Manejo de la Retención Urinaria……………………..43
1.6.7 Tratamiento de la Anemia Postquirúrgica……………………………….43
1.6.8 Malnutrición. Suplementos Nutricionales……………………………….44
1.6.9 Estreñimiento…………………………………………………………………44
1.6.10 Tratamiento de las Ulceras por Presión………………………………..44
1.6.11 Tratamiento del Estado Confusional y Delirium……………………...44
1.7. Tratamiento Rehabilitador Hospitalario……………………………………45
2
1.7.1 Objetivos de la Rehabilitación…………………………………………….45
1.7.2 Instrumentos de Valoración……………………………………………….46
1.7.3 Fase Aguda de la Rehabilitacion. Hospital de Agudos. ……………..47
Unidades de Ortogeriatria. Protocolo de Rehabilitación
1.7.4 Fase Subaguda Hospitalaria de la Rehabilitacion. …………………...52
Unidades Hospitalarias de Media Estancia (UME).
Hospital de Dia de Geriatria
1.7.5 Protocolo de Rehabilitación Hospitalaria. Fase Subaguda………….54
1.8. Calidad de Vida del Anciano con Fractura de Cadera…………………..57
1.9. Tramitación de Recursos Sociales…………………………………………58
II. JUSTIFICACION……………………………………………………………………59
III. HIPOTESIS…………………………………………………………………………63
IV. OBJETIVOS………………………………………………………………………..67
V. VARIABLES………………………………………………………………………...71
VI. MATERIAL Y METODO…………………………………………………………..75
6.1 Diseño del Estudio……………………………………………………………..77
6.2 Participantes…………………………………………………………………….77
6.2.1. Criterios de Selección……………………………………………………..78
6.2.2. Criterios de Exclusión…………………………………………………….79
6.3 Tamaño Muestral……………………………………………………………….79
6.4 Tipo de Intervención…………………………………………………………...81
6.5 Seguimiento……………………………………………………………………..83
6.6 Instrumentos de Valoración…………………………………………………84
6.7 Recogida de Datos…………………………………………………………….91
6.8 Análisis de Datos……………………………………………………………...93
VII. RESULTADOS…………………………………………………………………...95
7.1 Características Clínico- Demográficas…………………………………….97
7.1.1 Sexo………………………………………………………………………...97
7.1.2 Edad………………………………………………………………………...98
7.1.3 Situacion Social Previa………………………………………………….99
7.1.4 Características de la Fractura………………………………………….99
7.1.5 Comorbilidad…………………………………………………………….103
7.2. Valoración al Ingreso………………………………………………………...105
7.2.1 Situación Funcional Basal……………………………………………...105
3
7.2.2 Capacidad de Marcha Previa a la Fractura………………………….107
7.2.3 Estado Cognitivo…………………………………………………………109
7.2.4 Estado Nutricional……………………………………………………….110
7.2.5 Calidad de Vida Basal…………………………………………………...112
7.3. Estancia Hospitalaria en UME……………………………………………...113
7.4. Complicaciones durante el Ingreso……………………………………….115
7.5. Valoracion al Alta……………………………………………………………..117
7.5.1 Situación Funcional al Alta……………………………………………..117
7.5.2 Ganancia Funcional al Alta……………………………………………..118
7.5.3 Eficiencia de la Rehabilitacion…………………………………………120
7.5.4 Calidad de Vida al Alta…………………………………………………..122
7.5.5 Destino Residencial al Alta……………………………………………..124
7.6. Valoración al Mes Post- Alta………………………………………………..124
7.6.1 Situación Funcional 1 Mes Post- Alta………………………………...124
7.6.2 Capacidad de Marcha 1 Mes Post- Alta………………………………129
7.6.3 Velocidad de Marcha 1 Mes Post- Alta……………………………….134
7.6.4 Ganancia Funcional y Eficacia 1 Mes Post- Alta…………………...135
7.6.5 Calidad de Vida 1 Mes Post- Alta……………………………………...137
7.6.6. Dimensiones de Calidad de Vida 1 Mes Post- Alta………………..143
7.7. Funcionalidad y Calidad de Vida Pre- Fractura/ 1 Mes Post- Alta…...144
7.8. Correlación entre Variables…………………………………………………145
7.9 Análisis Multivariante…………………………………………………………148
VIII. DISCUSION………………………………………………………………………155
8.1. Caracteristicas Clínico- Demográficas……………………………………157
8.1.1 Edad y Sexo………………………………………………………………..157
8.1.2 Situación Social Previa…………………………………………………..158
8.1.3 Tipo de Fractura…………………………………………………………...159
8.1.4 Comorbilidad Pre- Fractura……………………………………………..161
8.2. Variables del Ingreso en UME………………………………………………162
8.2.1 Tiempo desde la Cirugía hasta la Rehabilitación……………………162
8.2.2 Estancia Hospitalaria……………………………………………………..163
8.2.3 Estado Cognitivo…………………………………………………………..164
8.2.4 Estado Nutricional…………………………………………………………165
8.2.5 Complicaciones durante el Ingreso…………………………………….166
4
8.3 Recuperación Funcional……………………………………………………170
8.3.1 Independencia Funcional……………………………………………….170
8.3.2 Actividades de la Vida Diaria…………………………………………...171
8.3.3 Marcha……………………………………………………………………...172
8.3.4 Ganancia Funcional. Eficacia de la Rehabilitación………………...175
8.3.5 Eficiencia de la Rehabilitación…………………………………………176
8.4 Calidad de Vida Post- Fractura…………………………………………….177
8.4.1 Recuperación de Calidad de Vida. Factores Predictivos………….186
8.5 Implicaciones Clínicas………………………………………………………188
8.6 Limitaciones del Estudio……………………………………………………189
IX. CONCLUSIONES………………………………………………………………193
X. BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………197
X. ANEXOS………………………………………………………………………….217
Anexo I. Formulario de Recogida de Datos…………………………………..219
Anexo II. Consentimiento Informado…………………………………………..220
Anexo III. Revocación del Consentimiento Informado……………………..221
Anexo IV. Consentimiento Informado Oral ante Testigo…………………..222
Anexo V. Hoja de Información para el Paciente……………………………..223
Anexo VI. Índice de Barthel (IB)………………………………………………...225
Anexo VII. Medida de la Independencia Funcional (FIM)…………………..226
Anexo VIII. Clasificación de Ambulación Funcional (CAF/FAC)………….227
Anexo IX. Clasificación de Ambulación Asistida (CAA)……………………228
Anexo X. Cuestionario de Salud EuroQoL- 5D……………………………….229
Anexo XI. Mini Mental State Examination (MMSE)…………………………..231
Anexo XII. Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC)……………………...232
Anexo XIII. Mini Nutritional Assessment (MNA)……………………………..233
Anexo XIV. Dictamen CEIC Area Sanitaria de Toledo………………………234
5
LISTADO DE ABREVIATURAS
AINES: Antiinflamatorios no esteroideos
AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen
ASA: American Society Anesthesiology
AVD: Actividades de la vida diaria
BGS: British Geriatrics Society
BOA: British Orthopaedic Association
CAA: Clasificación de Ambulación Asistida
CAF: Clasificación de ambulación funcional
CEIC: Comité Ético de Investigación Clínica
DHS: Dinamic Hip Screw
DS: Desviación estándar
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EuroQoL-5D o EQ-5D: Cuestionario 5 dimensiones calidad de vida- grupo EuroQoL
EuroQoL-VAS o E-VAS: Cuestionario escala analógica visual calidad de vida- grupo EuroQoL
FAC: Functional ambulation classification
FIM: Functional Independence Measure
GEIOS: Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis
IB: Índice de Barthel
IC: Insuficiencia cardiaca
IC 95 %: Intervalo de Confianza al 95 %
ICC: Índice de comorbilidad de Charlson
IH: Índice de Heinemann
IM: Índice de Montebello
IMC: Índice de masa corporal
MMSE: Mini Mental State Examination
MNA: Mini Nutritional Assessment
NZGG: New Zealand Guidelines Group
OTA: Orthopaedic Trauma Association
PFN: Proximal Femoral Nail
RIQ: Rango Intercuartilico
SECOT: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
SEGG: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
SESCAM: Servicio de Salud de Castilla- La Mancha
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
TEP: Tromboembolismo Pulmonar
TFN: Trochanteric Fixation Nail
TVP: Trombosis Venosa Profunda
UME: Unidad de Media Estancia
6
7
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Factores de riesgo de fractura osteoporotica
Tabla 2. Distribución por Sexo. IC 95 % sexo femenino
Tabla 3. Distribución por grupos de edad
Tabla 4. Menores de 85 años. IC 95 %.
Tabla 5. Distribución según Sexo y tipo de Fractura
Tabla 6.Tipo de Fractura. IC 95 % Fractura intracapsular.
Tabla 7. Distribución de pacientes según tipo de fractura e intervención
Tabla 8. Tiempo medio desde la cirugía hasta inicio de Rehabilitación
Tabla 9. Comorbilidad al ingreso por patologías
Tabla 10. Índice comorbilidad Charlson (ICC) al ingreso. IC 95 % ICC >2.
Tabla 11. Distribución de pacientes según IB basal
Tabla 12. Categorización IB al ingreso. Intervalos de Confianza al 95 %
Tabla 13. Barthel mayor o igual a 70. IC 95 % IB inferior a 70
Tabla 14. Distribución de pacientes según FIM basal
Tabla 15. Categorización FIM al ingreso. Intervalos de Confianza 95 %
Tabla 16. FIM previo mayor o igual a 100. IC 95 % FIM inferior a 100.
Tabla 17. Distribución de los pacientes según CAF pre- fractura
Tabla 18. Categorías CAA pre- fractura. IC al 95 %.
Tabla 19. Puntuaciones MMSE al ingreso. IC al 95 %.
Tabla 20. Estado nutricional al ingreso. Puntuaciones MNA. IC al 95 %
Tabla 21. Niveles séricos Albumina ingreso. IC 95 %.
Tabla 22. Media y mediana de EuroQoL- 5D.
Tabla 23. Distribución de pacientes según puntuaciones E- VAS. IC 95 %
Tabla 24. Estancia en UME
Tabla 25. Estancia de 20 o menos días en UME
Tabla 26. Sesiones de Rehabilitación
Tabla 27. Distribución de pacientes según IB al alta. IC 95 %
Tabla 28. Distribución de pacientes según FIM al alta. IC 95 %
Tabla 29. Ganancia funcional respecto dependencia previa (IM)
Tabla 30. Índice de Montebello. Ganancia Funcional al Alta
Tabla 31 a. Indice de Eficacia. IC 95 %
Tabla 31 b. Índice de Eficacia . Estadísticos.
Tabla 32. Índice de Eficiencia. Estadísticos. IC 95 %
Tabla 33. Índice de Eficiencia
Tabla 34. Índice de Eficiencia Baja. IC 95 %
Tabla 35. Media y mediana del EuroQoL- 5D al alta
8
Tabla 36. Distribución pacientes según puntuación EuroQol-VAS al alta.
Tabla 37. Mediana Índice Barthel 1 mes post- Alta. IC 95 %
Tabla 38. Distribución de pacientes según IB 1 mes post- alta. IC 95 %.
Tabla 39. Mediana FIM 1 mes post- Alta. IC 95 %.
Tabla 40. Distribución de pacientes según FIM 1 mes post- alta. IC 95 %
Tabla 41. Distribución de los pacientes según CAF 1 mes post- alta. IC 95 %.
Tabla 42. Mediana CAA 1 mes post- Alta. IC 95 %
Tabla 43. Pérdida de algún grado CAF 1 mes post- alta. IC 95 %
Tabla 44. Velocidad de Marcha 1 mes post- alta.
Tabla 45. Ganancia Funcional 1 Mes Post- Alta
Tabla 46. Cambio en la Ganancia Funcional 1 Mes Post- Alta.
Tabla 47. Media y Mediana del Índice de Eficacia 1 mes- post alta. IC 95 %
Tabla 48. Cambio en el Índice de Eficacia 1 Mes Post- Alta.
Tabla 49. Clasificación calidad de vida 1 mes post- alta
Tabla 50. Distribución pacientes según EuroQol-VAS 1 mes post- alta.
Tabla 51. Diferencia Medianas 1 Mes Alta - Prefractura
Tabla 52. Mediana de las diferencias 1 Mes Alta - Prefractura
Tabla 53. Dimensión Movilidad EuroQoL-5D. Evolución de los pacientes
Tabla 54. Dimensión Cuidado Personal EuroQoL-5D. Evolución de los pacientes
Tabla 55. Dimensión Dolor/ Malestar EuroQoL-5D. Evolución de los pacientes
Tabla 56. Dimensión Depresión/ Ansiedad EuroQoL- 5D. Evolución de los pacientes
Tabla 57. Regresión Lineal Múltiple backward (I)
Tabla 58. Regresión Lineal Múltiple (II). Índice de Eficacia 1 Mes Post- Alta
Tabla 59. Regresión Logística backward (I). CAF 1 Mes Post- Alta
Tabla 60. Regresión Logística backward (II). Perdida CAF 1 mes Post- Alta.
Tabla 61. Regresión lineal múltiple backward. Variable dependiente EuroQoL- 5D
1 Mes Post- Alta.
Tabla 62. Estadísticos EuroQoL 5D 1 Mes PostAlta – EuroQoL 5D Previo
Tabla 63. Regresión lineal múltiple backward. Variable dependiente
EuroQoL- 5D Mes – EuroQoL 5D prefractura
Tabla 64. Edad media y sexo en diferentes estudios
Tabla 65. Porcentaje de fractura intracapsular y extracapsular según estudios
9
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Fractura intracapsular subcapital
Figura 2. Fractura extracapsular pertrocanterea
Figura 3. Clasificación de Garden
Figura 4. Clasificación anatómica de fracturas de cadera
Figura 5. Clasificación AO fracturas trocantereas
Figura 6. Hueso normal y osteoporotico
Figura 7. Tasa de incidencia de fractura de cadera. Periodo 1997- 2008
Figura 8. Costes medios de hospitalización por fractura de cadera en euros.
SNS periodo 1997- 2008.
Figura 9. Tornillos canulados
Figura 10. Hemiartroplastia
Figura 11. Prótesis total de cadera
Figura 12. Enclavado endomedular
Figura 13. Reeducación de la marcha en paralelas
Figura 14. Terapia ocupacional
Figura 15. Diagrama de flujo de pacientes
Figura 16. Distribución de pacientes por sexos
Figura 17. Media y Rango de Edades
Figura 18. Tipo de Fractura
Figura 19. Tipo de Cirugia
Figura 20. Días hasta Inicio de Rehabilitación
Figura 21. Distribución del numero de pacientes según puntuación ICC
Figura 22. CAF pre-fractura
Figura 23. Distribución de pacientes en porcentaje según grado de asistencia
para la deambulación pre- fractura
Figura 24. Niveles de Albumina sérica
Figura 25. Estancia en días en UME
Figura 26. Proporción pacientes ingresados en UME / Días desde Ingreso.
Bandas de confianza simultaneas al 95 % (punteado)
Figura 27. Numero de sesiones de Rehabilitación en UME
Figura 28. Porcentaje de pacientes con complicaciones durante el ingreso
Figura 29. Complicaciones mas frecuentes (numero de casos) durante el ingreso
Figura 30. Eficiencia de la Rehabilitación
Figura 31. Calidad de vida al alta según EuroQoL- VAS
Figura 32. Destino residencial al alta.
Figura 33. Evolución puntuación mediana índice de Barthel
10
Figura 34. Evolución Índice Barthel. Mediana y percentiles
Figura 35. Evolución Índice de Barthel. Mediana e IC 95 %.
Figura 36. Evolución puntuación mediana FIM
Figura 37. Evolución FIM. Mediana y percentiles
Figura 38. Evolución FIM. Mediana e IC 95 %.
Figura 39. Capacidad de Deambulación. CAF 1 mes Post- Alta
Figura 40. Distribución de pacientes en porcentaje.
Grado de asistencia para la deambulación 1 mes post- alta.
Figura 41. Asistencia para Deambulación. CAA 1 mes Post- Alta
Figura 42. Cambio Grados CAF 1 mes Post- Alta / CAF prefractura
Figura 43. Cambio grados CAA 1 mes Post- Alta / CAA Prefractura
Figura 44. Velocidad de Marcha 1 mes Post- Alta. Mediana e IC 95 %.
Figura 45. Evolución puntuación mediana EuroQoL- 5D
Figura 46. Evolución EuroQoL-5D. Mediana e IC 95 %.
Figura 47. Evolución EuroQoL-5D. Mediana y percentiles.
Figura 48. Evolución puntuación mediana E-VAS
Figura 49. Evolución E-VAS. Mediana y percentiles.
Figura 50. Evolución E- VAS. Mediana e IC 95 %
11
I. INTRODUCCION
12
13
I. INTRODUCCION
1.1 FRACTURA DE CADERA.
1.1.1 Definición de fractura de cadera
Con el término de fractura de cadera se describen las fracturas que se localizan
en la extremidad proximal del fémur. De acuerdo con esta localización la fractura
puede afectar a la cabeza femoral, al cuello del fémur, a los trocánteres, al
segmento de fémur situado por debajo de los trocánteres o al trocánter mayor
aisladamente.
Genéricamente todas estas localizaciones pueden ser englobadas en la
definición que describe la fractura de cadera como aquella fractura de la
extremidad proximal del fémur localizada aproximadamente por encima de un
punto a 5 cm por debajo de la parte distal del trocánter menor 1.
1.1.2 Clasificación y Tipos
Las fracturas de cadera de acuerdo a la localización anatómica del trazo respecto
respecto a la capsula articular pueden ser clasificadas en intracapsulares y
extracapsulares:
Fracturas intracapsulares: Esencialmente son las fracturas de cuello femoral.
Incluyen las fracturas subcapitales y transcervicales cuando la línea de
fractura se encuentra en el cuello femoral dentro de la capsula articular,
Figura 1. Fractura Intracapsular Subcapital
Figura 2. Fractura Extracapsular Pertrocanterea
14
aunque algunos autores incluyen también aquellas transcervicales en las que
el trazo atraviesa los límites de la capsula 2.
En estas fracturas el riesgo de lesión vascular es mayor y la frecuencia de
retardo de consolidación, pseudoartrosis o necrosis de cabeza femoral, más
alta 3. Una de las clasificaciones más utilizadas para la descripción de estas
fracturas es la clasificación de Garden basada en la disrupción que produce la
fractura en la alineación trabecular 4.
Clasifica las fracturas de cuello femoral en cuatro tipos:
- Tipo I : Fractura no desplazada, habitualmente en valgo y en retroversión.
- Tipo II : Fractura completa no desplazada, que no varía la alineación
trabecular.
- Tipo III: Fractura desplazada, que mantiene cierta continuidad hueso- hueso.
- Tipo IV : Fractura desplazada con disociación completa de la cabeza respecto
al cuello. Las fracturas tipo III y IV de Garden son las que tendrían mayor
riesgo de pseudoartrosis o necrosis avascular.
Figura 3. Clasificación de Garden
Fracturas extracapsulares: Engloban las fracturas trocántereas, que
comprenden desde la base del cuello, los dos trocánteres, hasta 5 cm por
15
debajo del trocánter menor, y según sea la localización del trazo de fractura
se clasifican en:
- Pertrocántereas o transtrocántereas, cuando la línea de fractura discurre
entre ambos trocánteres.
- Subtrocántereas , si el trazo de fractura es distal al trocánter menor.
- Basicervicales, cuando son fracturas que afectan a la base del cuello.
El grado de estabilidad es el criterio más importante a la hora de establecer
un tratamiento y por ello en base a él se han establecido varias clasificaciones
de estas fracturas, como la de Evans y la clasificación de la AO /OTA que
actualmente son las más utilizadas.
- Clasificación de Evans: Clasifica las fracturas según su estabilidad en
Fractura estable: Si la cortical posteromedial está intacta o mínimamente
afectada y permite una reducción estable.
Fractura inestable: Cuando existe conminución de la cortical posteromedial,
que no tengan extensión subtrocanterea o bien un trazo de fractura de
oblicuidad inversa.
Figura 4. Clasificacion Anatomica de Fracturas de Cadera.
a- Subcapital; b- Transcervical; c- Basicervical;
d- Intertrocanterea; e-Subtrocanterea
16
- Clasificación alfanumérica de AO /OTA:
El segmento trocánterico se denomina 31, y a partir de aquí se van haciendo
subgrupos según la estabilidad y el grado de conminución.
Para la estabilidad en las fracturas trocántereas es básica la reducción y
conservación de la cortical medial, de manera que exista contacto concéntrico
entre las corticales medial y lateral una vez reducidas. La radiografia nos
informará de la integridad del área posteromedial, el grado de conminución, y
el desplazamiento del fragmento que incorpore el trocánter menor.
Figura 5. Clasificacion AO Fracturas Trocantereas
Las fracturas trocantereas se producen en un hueso normovascularizado y por
tanto tienen menor riesgo de complicaciones de necrosis o pseudoartrosis. Son
fracturas cuya incidencia, comparada con las de cuello femoral, es mayor en
poblaciones de mayor edad como ancianos, con osteoporosis o fracturas
osteoporoticas previas 5.
En el anciano la fractura de cadera suele producirse tras un traumatismo de baja
energía. A la exploración física se suele constatar impotencia funcional y dolor
intenso al intento de movilización de la extremidad afecta.
17
En fracturas inestables desplazadas puede aparecer además un acortamiento y
una rotación externa del miembro inferior afecto.
El estudio radiológico confirma el diagnostico. En raras ocasiones pueden existir
dudas con la radiografia y puede ser necesario realizar otras exploraciones
complementarias como la tomografía computerizada o la resonancia magnética.
1.1.3. Etiología de la fractura de cadera en el anciano
Aunque la etiología de la fractura de cadera en el anciano se puede considerar
multifactorial, dos grandes factores son los que más contribuyen a la alta
incidencia de estas fracturas en las personas mayores: la osteoporosis y las
caídas.
La caída es el factor causal mas importante de la fractura de cadera.
Con el envejecimiento el deterioro neuromuscular asociado a la edad, la
aparición de enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson, o la
enfermedad cerebrovascular, la perdida de audición y de agudeza visual
(cataratas, presbicia, degeneración macular asociada a la edad) o los estados
confusionales y la alteración de las funciones cognitivas, en ocasiones propiciada
tambien por el consumo de psicofármacos, constituyen una serie de factores que
van a terminar afectando la función del aparato locomotor, incrementando el
riesgo de caída 6. Ademas la pérdida progresiva de coordinación y mecanismos
reflejos vinculada al envejecimiento, disminuye los mecanismos de defensa y
reacción ante una caída que se vuelven mas lentos e ineficaces.
Para prevenir las caídas en el anciano es útil realizar una adecuación del entorno
a las capacidades físicas del paciente, reduciendo obstáculos dentro del hogar ,
facilitando la accesibilidad en el baño e inodoro mediante barras, instalando
paralelas, barandillas, o elevadores que faciliten los traslados y desplazamientos
del paciente, e implementando ayudas técnicas como bastones ingleses o
trípodes como ayudas para la marcha 7.
Por otra parte la osteoporosis es una enfermedad osea sistémica caracterizada
por una masa osea disminuida para la edad y sexo del individuo, en la que se ve
alterada la microarquitectura osea, aumentando la fragilidad del hueso que se
vuelve mas susceptible a sufrir una fractura.
18
El riesgo de fractura de cadera que a lo largo de la vida se ha calculado en un 15
% para las mujeres, y desde los 50 años se va duplicando cada 5 años, de
manera que el riesgo de sufrir una fractura de cadera se incrementa a medida
que aumenta la expectativa de vida desde la madurez hasta la tercera edad 8.
Ademas algunos tratamientos médicos frecuentemente utilizados en
enfermedades cronicas como los corticoides, antiepilépticos o la tiroxina, afectan
al metabolismo fosfo-calcico y adicionalmente pueden contribuir a aumentar esa
fragilidad osea. La falta de ejercicio en carga o el déficit de calcio y vitamina D
son también otros factores que pueden aumentar la fragilidad osea y facilitar una
fractura. Otros factores de riesgo de osteoporosis y por consiguiente
intervinientes en la producción de una fractura de cadera son la ingesta excesiva
de alcohol y cafeína, haber padecido una fractura contralateral, antecedentes de
fractura por fragilidad, tabaquismo activo, bajo índice de masa corporal (IMC<19),
presencia de coxartrosis y antecedente materno de una fractura pertrocanterea 9-
12.
Figura 6. Hueso normal y Osteoporotico
19
Tabla 1. Factores de Riesgo de Fractura Osteoporotica
El diagnostico de confirmación de osteoporosis se consigue con la realización de
la densitometría osea, sin embargo la realización de esta prueba en ancianos con
factores de riesgo y osteopenia radiográfica franca resulta controvertida desde un
punto de vista de su coste-efectividad 13.
El tratamiento farmacológico de la osteoporosis mediante suplementos de calcio
y vitamina D y un adecuado tratamiento secuencial combinando fármacos
antireabsortivos (bifosfonatos) con osteoformadores (denosumab) puede
contribuir a evitar la perdida de masa ósea reduciendo el riesgo de fractura.
Medidas no farmacológicas como el ejercicio aerobico regular en carga adaptado
a las capacidades del paciente, un adecuado aporte nutricional con una dieta
variada y equilibrada y la abstinencia o supresión de habitos toxicos (tabaco,
alcohol ) servirán para mantener una adecuada masa ósea.
20
1.1.4 Epidemiología de la fractura de cadera
La fractura de cadera constituye un problema sanitario de primer orden si
tenemos en cuenta con el envejecimiento de la población, su progresivo
incremento en cuanto a incidencia y prevalencia, asi como la elevada
morbimortalidad asociada y los costes desde el punto de vista socioeconómico
que conlleva.
Incidencia. Prevalencia. Mortalidad.
En España el numero de hospitalizaciones por fractura de cadera han
aumentado de 34876 en 1997, a 47308 en 2008, lo que supone un incremento
del 35,65 % 14. La tasa de incidencia de fractura de cadera en 2008 fué de 103,
76 casos por 100.000 habitantes, un 17,7 % más que la misma tasa registrada
en 1997, con una cifra de crecimiento interanual de un 1,5 %. En la distribución
por sexos se mantiene una proporción de 3 mujeres por cada varon tanto en
número de altas en hospitalización como en tasa por 100.000 habitantes. En la
distribución por sexos se mantiene una proporción de 3 mujeres por cada varón
tanto en numero de altas en hospitalización como en tasa por 100.000
habitantes.
La edad media de los pacientes es de 80,46 años (82,13 en mujeres y 75,71 en
hombres). La población de 65 años y más concentra entre el 89 y 92 % del total
de fracturas de cadera. Aunque los grupos de edad menores de 75 años no
alcanzan tasas de incidencia de 100 casos por 100.000 habitantes, a partir de
los 75 años la incidencia se dispara exponencialmente hasta alcanzar los 2534
casos por 100.000 habitantes para el grupo de edad entre los 90 y 94 años 14.
En cuanto a la incidencia por comunidades autónomas, las comunidades con
mayores tasas de incidencia en 2008 fueron Castilla La Mancha, Aragon y
Asturias con 156, 146 y 131 casos por 100.000 habitantes respectivamente 14.
21
Figura 7. Tasa de incidencia de fractura de cadera. Periodo 1997- 2008
Por otra parte, este tipo fractura conlleva un riesgo elevado de mortalidad si lo
comparamos con la tasa de mortalidad esperable para la misma población y
edad.
La tasa de mortalidad hospitalaria asociada a la fractura de cadera era para el
año 2008 del 5,5 %, superior para los hombres con un riesgo de 1,7 veces
respecto a las mujeres, de fallecer a consecuencia de una fractura de cadera. En
relación al curso perioperatorio, la aparición de complicaciones médico-
quirúrgicas es un factor de mayor riesgo de mortalidad a corto y largo plazo. La
aparición de un cuadro confusional agudo durante la estancia hospitalaria o el
retraso en la realización de la propia intervención quirúrgica son predictores de
mortalidad o corto y largo plazo.
Se ha estimado una mortalidad en el primer año post-fractura que puede variar
entre un 12%-15% y un 20%- 30% de los pacientes dependiendo de la edad del
anciano y sus comorbilidades previas. El porcentaje más bajo suele
corresponder a los ancianos más jóvenes, que viven en su propio domicilio, y
que tienen una buena situación funcional previa a la fractura.
Los ancianos varones, de edad mas avanzada (mayores de 85 años), con mayor
numero de enfermedades crónicas previas (insuficiencia renal crónica,
80
85
90
95
100
105
1997 2000 2002 2004 2006 2008
22
insuficiencia cardiaca, EPOC, hipertensión arterial , diabetes), que viven en
residencias y con mayor dependencia pre-fractura para las actividades de la vida
diaria y para la marcha, o que ya no caminaban antes de la fractura, son los que
más riesgo tienen de fallecer al cabo de un año. Entre estos la tasa anual de
mortalidad puede ascender al 30 %.
En España para 2008 el nivel de riesgo de mortalidad estuvo distribuido de la
siguiente manera: el 65,75 % tuvo un nivel menor, la cuarta parte fué de nivel
moderado, un 5,81 % fué con riesgo mayor y sólo un 1,71 % tuvo un riesgo
extremo de muerte 14- 18.
En cuanto a los principales factores predictivos de mortalidad se postula que
pueden ser el numero de comorbilidades previas junto a la edad avanzada, la
situación de institucionalización previa pre-fractura, el grado de funcionalidad
previo, y la presencia de complicaciones postoperatorias 18.
1.1.5 Coste Socio- Económico
La fractura de cadera en el anciano constituye un importante problema
sociosanitario, con unos costes económicos elevados.
La magnitud del problema reside en un perfil de pacientes dependientes, que en
la mitad de los casos no alcanzan a recuperar el nivel funcional previo a la
fractura, y que precisará de cuidados más o menos continuos, que no siempre
podrá proporcionar el entorno familiar debido al cambio social en el rol de la
familia actual, y que deberán abordar los sistemas sociosanitarios.
Globalmente casi un tercio del coste total de tratamiento de todas las fracturas
corresponde al coste de tratamiento de las fracturas de cadera.
Se estima que el coste del tratamiento de las fracturas de cadera en la Union
Europea llega a los 25.000 millones de euros.
En España en el año 2008 el coste global de los casos de hospitalización en el
sistema nacional de salud, como consecuencia de la fractura de cadera fueron
de 395,7 millones de euros.
Dichos costes se han incrementado un 131,7 % desde el año 1997, con un coste
medio de hospitalización por paciente, incluyendo los cuidados de rehabilitación
en esta etapa, de 8365, 25 euros en 2008, lo que supuso un incremento del
70,42 % en todo el periodo 1997- 2008, y una tasa de variación interanual del
4,96 % 14.
23
En el periodo comprendido entre 1997 y 2008 ha habido un incremento del
numero de intervenciones quirúrgicas y una disminución de los casos médicos
sin intervención, pasando de 6 a 10 las intervenciones quirugicas por cada caso
medico.
Figura 8. Costes medios de hospitalización por fractura de cadera en euros. SNS periodo 1997- 2008.
La fractura de cadera representa un 2,58 % del coste hospitalario, con una
estancia media hospitalaria que por este proceso alcanzó los 13,34 dias en el
año 2008. Tras el alta hospitalaria 8 de cada 10 pacientes tuvieron como destino
el domicilio, un 5,24 % se trasladaron a un centro sociosanitario y hasta un 6 %
fueron trasladados a otro hospital 14.
El régimen de financiación más frecuente le correspondió al sistema nacional de
salud en el 98,02 % de los casos, con un número de casos quirúrgicos que ha
ido incrementándose en los últimos años de manera gradual hasta alcanzar un
91,48 % 14.
Es difícil determinar los costes indirectos derivados de la atención de estas
fracturas en España referidos a cuidadores, residencias, transporte sanitario,
ayudas ortoprotésicas y tratamientos de rehabilitación en fase subaguda, pero se
estima que pueden representar del 34 % al 73 % de los costes de tratamiento y
Coste Medio
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Coste Medio
24
cuidados iniciales. Estos datos nos proporcionan una idea de la magnitud
económica de este problema sanitario. 19,20.
1.2. Factores predictivos de recuperación funcional
La fractura de cadera en los ancianos supone en muchos casos un cambio
radical en su nivel de funcionalidad y capacidad de marcha con relación al que
tenian antes de la fractura. El 20- 30 % de los pacientes que ingresan por fractura
de cadera se encuentran institucionalizados, mientras que la mayoría un 70-80 %
previamente a la fractura viven en el propio domicilio con un cónyuge o bajo
supervisión cercana de la familia y conservan autonomía para la realización de
las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria 21,22.
Entre el 70 y 90 % de ancianos que ingresan por una fractura de cadera son
previamente independientes en cuanto a capacidad de marcha con o sin baston
6,23 .
La fractura de cadera modifica sustancialmente esta situación, de manera que
sólo alrededor del 50 % de los ancianos que se fracturan la cadera recuperan el
nivel de marcha previa al cabo de un año post- fractura 24-28, y solamente un 30-
35 % alcanzan el nivel previo en cuanto a independencia para las actividades
básicas de la vida diaria. Este porcentaje se reduce hasta un 20-25 % para las
actividades instrumentales 6.
Entre las actividades funcionales que más se afectan en los ancianos con buen
status cognitivo tras la fractura figuran la independencia para bañarse o ducharse
(40%), y la independencia en el vestido (25 %), mientras que en los ancianos
con deterioro cognitivo se afectan sobre todo la capacidad para realizar
transferencias (54%), el vestido (46%) y la capacidad de marcha (45%) 29.
Conocer el pronóstico y los factores predictivos de recuperación funcional en el
anciano con fractura de cadera resulta crucial, y nos ayudará a conocer la
evolución de los pacientes, realizando una detección de los pacientes de riesgo y
de aquellos que se beneficiaran más del tratamiento rehabilitador, optimizando
los recursos terapéuticos disponibles a la vez que se mantiene el objetivo de
alcanzar los mejores resultados funcionales posibles en cada caso.
La recuperación funcional del anciano con fractura de cadera depende en primer
término de dos factores básicos: que la intervención quirúrgica tenga éxito ,
permita la posterior carga de la articulación, y no curse con complicaciones, de
manera que no se demore el inicio de un programa de rehabilitación adecuado.
25
Ademas existen una serie de variables o factores que influyen en la recuperación
funcional y que suelen clasificarse en 30:
- Factores Demográficos: Sexo y edad.
- Factores Clinicos : Tipo de fractura, Comorbilidades previas, Complicaciones
post- quirúrgicas.
- Factores Funcionales: Grado de Capacidad de ambulación funcional previo a
la fractura, Grado de Independencia funcional en Actividades de la vida diaria
previo a la fractura.
- Factores Cognitivo- Afectivos: Demencia, Trastornos afectivos como
depresión pre o post fractura, Cuadros confusionales post- fractura.
- Factores Psicológicos: Motivación y Grado de colaboración del paciente en la
terapia. Expectativas de recuperación del paciente.
- Factores Sociales : Soporte sociofamiliar. Extensión de red social, Tipo de
residencia o convivencia habitual.
- Factores Asistenciales: Demora en la intervención quirúrgica y en el inicio de
la Rehabilitación. Estancia Hospitalaria (Unidades de Agudos, Unidades de
media estancia hospitalaria) Continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria.
Con respecto a los factores demográficos, la edad menor de 85 años en el
momento de la fractura puede ser un factor pronóstico de favorable recuperación
funcional 31.
Diferentes estudios han comprobado la relación entre edades muy avanzadas
(85- 90 años y mas) y el deterioro en la capacidad funcional para la
deambulación y las actividades de la vida diaria 32-34. A medida que aumenta la
edad la fragilidad del anciano es mayor con una mayor probabilidad de deterioro
cognitivo y un índice de comorbilidades más alto, lo que hace que el pronóstico
de cara a la recuperación funcional sea más desfavorable y esta se alargue y
resulte mas incierta 35. Además la edad avanzda es por sí misma un factor de
riesgo independiente predisponente de mayor riesgo de caídas.
En relación al sexo, existen evidencias contradictorias y mientras varios estudios
no encuentran diferencias en cuanto a pronóstico funcional 36,37, en otro trabajo
se postula el sexo masculino como factor de peor pronóstico 38.
Al analizar los factores clínicos se encuentra que con respecto al tipo de fractura
el pronóstico podría ser más favorable para las fracturas intracapsulares que son
intervenidas mediante artroplastia. En este caso la deambulación en carga
26
parcial es autorizada de inicio, mientras que las fracturas extracapsulares,
requieren un mayor periodo de descarga, que puede favorecer la atrofia
muscular, retrasar el inicio de la rehabilitación de la marcha y demorar por tanto
la recuperación funcional. Se ha comprobado que los pacientes con fracturas de
cuello femoral presentan al cabo de 1 año de seguimiento mayores tasas de
supervivencia y de recuperación funcional que los pacientes con fracturas
trocántereas 36,39.
Es posible que en realidad el tipo de fractura y de intervención quirurgica
(artroplastia o enclavado) no resulten tan determinantes para la recuperación
final de los pacientes como el haber presentado previamente una fractura en la
cadera contralateral, el retraso superior a 48 horas hasta la cirugía, o el retraso
en el inicio del tratamiento de Rehabilitación, que sí se han establecido como
factores claros de mayores complicaciones peri y postoperatorias y de peor
pronóstico funcional 40, 41.
Otros factores clínicos pronósticos a considerar son la mayor o menor presencia
de comorbilidades previas y la aparición de complicaciones postoperatorias. Los
ancianos con un índice de comorbilidad bajo, ausencia de enfermedades
crónicas graves (cáncer, diabetes con lesión de órganos diana, Epoc, accidente
cerebrovascular, insuficiencia cardiaca , hepática, o renal grave) y con un riesgo
quirúrgico bajo (grado I o II de la asociación americana de anestesia) son los que
presentarían un pronostico más favorable de recuperación. Particularmente se ha
observado que los ancianos intervenidos de fractura de cadera con diabetes
mellitus tipo II, presentan una menor recuperación funcional y permanecen
ingresados durante durante más tiempo que aquellos no diabéticos 42-44.
La ausencia de complicaciones postquirurgicas o de dolor son factores de buen
pronóstico funcional. Particularmente la existencia de dolor en la cadera limita el
balance articular , demora la carga, acorta la longitud y altera la simetría del
paso, disminuye la velocidad de marcha y reduce la capacidad para subir o bajar
escaleras 45,46. Por tanto cuando exista dolor resulta clave un buen control
analgésico para no entorpecer la recuperación de estos pacientes.
El grado de capacidad e independencia funcional de los pacientes previo a la
fractura es la variable principal asociada con el pronóstico funcional a corto y
largo plazo.
27
Una buena situación funcional previa tanto para la capacidad de marcha 18, 21,23,
47-53 , como para la realización de actividades de la vida diaria 22, 31, 36, 50, 53- 56 ,
son factores predictivos de buen pronóstico de recuperación funcional tras la
fractura de cadera en ancianos.
La mayor recuperación de la capacidad de marcha a corto plazo se produce en
aquellos pacientes de menor edad, que previamente a la fractura realizaban una
marcha independiente sin ayudas técnicas, con menor afectación del estado
cognitivo, y que inician la rehabilitación más precozmente 57-60.
Mientras que la imposibilidad para deambular al alta hospitalaria es un factor
predictivo independiente de mortalidad en pacientes intervenidos de fractura de
cadera, la necesidad de uso de ayudas técnicas para la marcha en pacientes
deambulantes en el momento del alta, disminuye la velocidad y el perímetro de
marcha y es en si mismo un factor de peor pronóstico funcional de cara a la
realización de actividades de la vida diaria o a la participación del paciente en la
comunidad . Por tanto aunque por un lado el uso de ayudas técnicas aporta
importantes ventajas a los pacientes, también puede conllevar serios
inconvenientes, especialmente si se prolonga en el tiempo o las ayudas técnicas
empleadas por el paciente no resultaran las más apropiadas. Es importante
introducir los factores correctores necesarios en la utilización de estas ayudas
para optimizar y mejorar la capacidad de marcha de los pacientes con fractura de
cadera 61,62.
El estado cognitivo previo a la fractura resulta crucial para conseguir una mayor o
menor recuperación funcional. La relación entre buena función cognitiva previa a
la fractura y mejores resultados funcionales obtenidos tras la rehabilitación ha
sido reconocida en numerosos estudios. Los ancianos con peor funcionamiento
cognitivo, síndrome confusional, delirium o síntomas depresivos son también los
que tienen peores resultados de recuperación funcional, y los que en el momento
del alta más a menudo resultan institucionalizados, no pudiendo retornar al
domicilio 63-65. Sin embargo la presencia de un déficit cognitivo no puede
justificar, por si sola, la exclusión de estos pacientes de un programa de
tratamiento rehabilitador, ya que se ha observado que pacientes con alteración
de la función cognitiva que eran capaces de deambular sin ayudas de forma
independiente antes de la fractura, podrían llegar a recuperar la capacidad de
28
marcha con rehabilitación al mismo nivel que aquellos pacientes sin deterioro
cognitivo 52.
Los pacientes con depresión previa a la fractura de cadera tienen peor pronóstico
de recuperación funcional y de la capacidad de marcha, mayor frecuencia de
complicaciones y mayor mortalidad. En muchas ocasiones la depresión
preexistente , no ha sido diagnosticada y se puede subestimar al confundirla con
la aparición de síntomas depresivos reactivos post- fractura. Es necesaria una
valoración psiquiátrica precoz ante la aparición de esta clase de síntomas y un
tratamiento temprano que contribuya a una pronta recuperación funcional del
paciente 66,67.
La ausencia de deterioro cognitivo y de patología psiquiátrica sin duda facilita la
comprensión del paciente de los objetivos del tratamiento rehabilitador, y la
colaboración del paciente durante la terapia, permitiendo una mejor ejecución y
seguimiento de las indicaciones del terapeuta, y al alcanzar los objetivos
marcados refuerza la motivación del paciente para continuar con el tratamiento
hasta alcanzar los mejores resultados funcionales posibles.
La preexistencia de una buena red social y un adecuado apoyo socio-familiar son
factores predictivos de una mayor recuperación funcional después de una
fractura de cadera 68.
La participación de la familia en el proceso de Rehabilitacion del paciente resulta
fundamental. Durante el ingreso para aumentar el grado de motivación del
paciente hacia la terapia y en el momento del alta mediante el aprendizaje de
ejercicios y consejos básicos de rehabilitación domiciliaria, ayudando a gestionar
la continuación del tratamiento del paciente en su domicilio tras el alta
hospitalaria, evitando el deterioro o la pérdida de las ganancias funcionales
adquiridas.
Existen también factores asistenciales que pueden influir en la recuperación
funcional final alcanzada por los pacientes.
Existe controversia en relación a si el retraso en la cirugía pudiera afectar a una
más temprana recuperación funcional 41, sin embargo parece existir mayor
acuerdo al afirmar que el retraso en el inicio de la Rehabilitacion tras la cirugía
resulta ser un factor predictivo de peor pronóstico de recuperación funcional. La
ausencia de movilización precoz se ha relacionado con un deterioro general de la
función física con mayor atrofia y debilidad muscular, además de favorecer la
29
instauración de complicaciones postoperatorias como las neumonías o el
tromboembolismo pulmonar .
El inicio de la Rehabilitacion, una vez transcurridas 48 horas desde la cirugía, se
ha relacionado con una más temprana recuperación de las transferencias y de la
capacidad de marcha 69 .
Por tanto puede ser conveniente iniciar el tratamiento de Rehabilitacion lo mas
precozmente posible (48 a 72 horas post- cirugía) y de forma lo más intensiva
posible, teniendo en cuenta siempre la situación clínica y la tolerancia al esfuerzo
de cada paciente. Ademas es necesario estudiar e identificar aquellos protocolos
de Rehabilitacion que resulten más efectivos desde el punto de vista de una más
pronta recuperación funcional, para ser implementados en los primeros días de
tratamiento post- cirugia.
Por otra parte el tratamiento rehabilitador de estos pacientes en unidades
interdisciplinares de media estancia hospitalaria coordinadas por médicos
rehabilitadores y geriatras ha conseguido mejorar el pronóstico de recuperación
funcional de estos pacientes.
Se ha demostrado que con este tipo de abordaje se mejora la precisión en el
diagnostico, disminuyen las complicaciones médico- quirúrgicas, se reducen las
tasas de mortalidad e institucionalización, disminuye la estancia media en
unidades de hospitalización de agudos y aumenta el porcentaje de pacientes que
recuperan la situación funcional previa a la fractura 70.
En resumen, la edad superior a los 85 años, el tipo de fractura extracapsular
habitualmente tratada mediante enclavados que requieren un periodo prudente
de descarga y retrasan el inicio de la rehabilitación, el mal estado funcional
previo y la previa dependencia para la realización de las actividades básicas de
la vida diaria, la existencia de deterioro cognitivo pre- fractura, la ausencia de un
adecuado soporte sociofamiliar con institucionalización previa a la fractura,
parecen ser los principales factores predictivos de mal pronostico de
recuperación funcional a corto, medio y largo plazo.
30
1.2.1 Patrón de Recuperación Funcional
Se puede afirmar que la recuperación de los pacientes intervenidos de fractura
de cadera sigue un patrón y una secuencia temporal que varia dependiendo de
los dominios funcionales que consideremos. En los dos primeros meses post-
fractura persiste una notable disminución en la independencia en las AVD y de la
capacidad de marcha con respecto a los niveles previos a la fractura. Entre los 2
y 6 meses post- fractura el paciente va funcionalmente mejorando, y a partir de
los 6 meses post- fractura ya se puede evidenciar una mejoría en el equilibrio,
coordinación, transferencias, capacidad de marcha, de subir- bajar escaleras,
manejo en el baño, vestido inferior y en el inodoro, aunque todavía persisten en
niveles inferiores a los de antes de la fractura, pudiendo el paciente necesitar de
asistencia y ayudas tecnicas todavía al cabo de 1 año post-fractura.
Estos dominios funcionales no se recuperan al mismo nivel que previamente a la
fractura hasta transcurridos dos años desde la misma.
Los pacientes suelen alcanzar una independencia funcional similar a la que
tenían antes de la fractura en actividades de la vida diaria que implican el uso de
los miembros superiores como la alimentación, el aseo básico y el vestido
superior , en el curso del cuarto mes de evolución post- fractura.
Es necesario considerar que la velocidad de recuperación de la independencia
funcional en las actividades de la vida diaria podría variar y depender no sólo de
la situación funcional prefractura del paciente, sino también de su buena
disposición para realizar estas actividades de manera independiente, asi como
de la capacidad de los familiares para reconocer que asi puede ser. A medida
que los pacientes, después del alta hospitalaria, retoman el contacto con su
entorno, familia y amigos, posiblemente se vean progresivamente estimulados a
recuperar sus actividades sociales, aunque lo hagan al principio probablemente
de una forma más restringida que antes de la fractura. Todo ello facilita la
reintegración y participación progresiva del paciente en la comunidad, de manera
que los niveles de función e interacción social se suelen recuperar y alcanzar el
mismo nivel que antes de la fractura 1 año después de la misma 31, 47, 71-74.
Finalmente, con respecto a la recuperación y remisión de los síntomas
depresivos y las alteraciones cognitivas que aparecen en los pacientes durante el
periodo de hospitalización, suele ocurrir después de 4- 5 meses desde el alta 74 .
31
1.3. Diagnostico de la fractura de cadera
Se ha de realizar una correcta anamnesis interrogando sobre el antecedente del
traumatismo, investigando la causa de la caída y el mecanismo de la lesión que
en la mayoría de casos se habrá producido tras un traumatismo de baja energía.
En la exploración clínica se puede constatar dolor a la movilización de la
extremidad afectada, impotencia funcional, y en caso de fracturas desplazadas
acortamiento y rotación externa del miembro afecto.
Ante la sospecha de fractura de cadera deberán realizarse radiografías en
proyecciones anteroposterior y axial. El tipo de fractura condicionará la elección
del implante y de la técnica quirúrgica. En caso de fracturas no desplazadas de
difícil diagnostico pueden ser útiles otras exploraciones complementarias como la
tomografía computarizada o la resonancia magnética.
1.4. Tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera en el anciano.
El objetivo del tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera en el anciano es
permitir una movilización precoz del paciente y disminuir las complicaciones
secundarias a un encamamiento prolongado ( úlceras de decúbito, trombosis
venosa profunda, infecciones respiratorias, infecciones urinarias, etc).
El tratamiento quirúrgico intenta restaurar la función y la calidad de vida previa a
la fractura y su resultado no sólo dependerá de una adecuada estabilización de la
fractura sino también de las comorbilidades previas del paciente, de su
capacidad previa para la deambulación (asistida o autónoma) e incluso de su
estado nutricional. Los pacientes que presentan de base un mal estado
nutricional, requieren de un periodo de recuperación funcional más largo después
de la cirugia, en muchas ocasiones siguen dependiendo de ayudas para la
marcha después del alta y alcanzan peores niveles de recuperación funcional en
actividades de la vida diaria 75-77 .
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera estará basado en el tipo y
características de la fractura. Como norma general se debe intervenir lo más
pronto posible, siempre que la situación clínica del paciente lo permita, para
restablecer la vascularización femoral, evitar el riesgo de necrosis avascular y
pseudoartrosis, iniciar la movilización precozmente, y reducir las complicaciones
y la mortalidad.
32
1.4.1 Tratamiento de las fracturas de cuello femoral
Distinguiremos entre dos grupos de fracturas, las fracturas no desplazadas (tipos
1 y 2 de Garden ) y las fracturas desplazadas (tipo 3 y 4 de Garden).
En el caso de fracturas no desplazadas se puede intentar la reducción y la
fijación habitualmente con tres tornillos canulados paralelos de compresión
múltiple, debiendo después permanecer el paciente en descarga o carga parcial
hasta evidenciar signos de consolidación radiológica.
Si las fracturas están desplazadas se considera que existen pocas posibilidades
de recuperar la viabilidad de la cabeza femoral. En este caso el tratamiento de
entrada es la artroplastia parcial o total de cadera. La sustitución de la cabeza
femoral permite una incorporación y movilización precoces y evita
complicaciones pseudoartrosicas que podrían aparecer en caso de realizar
osteosíntesis.
Figura 9. Tornillos Canulados
Figura 9. Tornillos Canulados
33
En pacientes ancianos, de edad avanzada y con baja demanda funcional el
tratamiento de elección es la prótesis parcial de cadera o hemiartroplastia. La
prótesis parcial de cadera puede ser unipolar (Austin Moore, Thompson) o
bipolar. Con la hemiartroplastia unipolar se sustituye la cabeza femoral por un
implante metálico. Su principal inconveniente es la fricción metal- hueso
cotiloideo, que potencialmente desencadenaría la producción de cotiloiditis y
dolor. La prótesis parcial bipolar presenta un mayor riesgo de luxación que la
unipolar, pero a su favor tiene un menor riesgo de cotiloiditis ya que se produce
un tipo de fricción diferente metal-polietileno-hueso.
No se han encontrado diferencias significativas entre ambos tipos de prótesis
parciales en cuanto a resultados funcionales, frecuencia de infección protésica o
tasa de mortalidad 78.
Ademas las prótesis pueden ser o no cementadas. Se ha demostrado que la
cementación de una artroplastia puede reducir el dolor postoperatorio y mejorar
la movilidad, aunque la tasa de complicaciones y de mortalidad es la misma que
la de las prótesis cementadas 78 .
Comparada con la artroplastia total, la prótesis parcial resulta menos agresiva y
reduce el tiempo de intervención quirúrgica, aunque el resultado funcional sea
algo peor.
La artroplastia total de cadera es el tratamiento de elección en ancianos con
autonomía funcional y buena calidad de vida previa.
Figura 10. Hemiartroplastia Figura 11. Protesis Total de Cadera
34
En la prótesis total de cadera suele cementarse el vastago y el acetábulo se
ajusta a presión o mediante cemento en caso de hueso muy osteoporotico o de
mala calidad.
En las fracturas basicervicales, una opción de tratamiento es la osteosíntesis
mediante el tornillo deslizante de cadera o DHS (Dynamic Hip Screw) acoplado a
un tornillo antirotatorio para evitar que la cabeza femoral gire y comprometa la
vascularización. En este caso la via de abordaje quirúrgica y el procedimiento es
más agresivo que en las anteriores opciones.
Algunos estudios no han sido capaces de determinar que tipo de implante
ofrecería más ventajas en términos de tasa de osteonecrosis, fracturas
periprotésicas o periimplante, aflojamiento o desplazamiento de la síntesis, 79,80.
Sin embargo otros ensayos aleatorizados han hallado que la tasa de
complicaciones y de revisión quirúrgica es mayor con las osteosíntesis que con
las artroplastias. La recuperación funcional, del perímetro de marcha y de la
calidad de vida es mayor en los pacientes que se tratan con artroplastia total de
cadera, aunque también hay que considerar que este grupo suele ser muchas
veces el que menores limitaciones funcionales presenta antes de la fractura 81, 82.
1.4.2 Tratamiento de las fracturas trocántereas
El tratamiento quirúrgico de las fracturas trocántereas se puede realizar mediante
dos tipos de osteosíntesis: extramedular e intramedular.
La osteosíntesis extramedular permite una reducción anatómica de la fractura
tras la compresión del foco fracturario, pero la intervención resulta más
prolongada y tiene mayor riesgo de infección y hemorragia 83.
Pertenecen a este grupo de osteosíntesis el clavo placa monobloque y el tornillo
deslizante de cadera (DHS o dynamic hip screw). Este último, muy utilizado ha
demostrado buenos resultados en fracturas estables e inestables, permite la
elección entre implantes con diferentes angulos cervicodiafisarios, que varian
entre 130º y 150º. El tornillo debe situarse en el centro del cuello y la cabeza
femoral, a una distancia de 0,5 a 1 cm de la cortical cefálica 84.
La osteosíntesis intramedular o endomedular actualmente se considera el
tratamiento de primera elección en este tipo de fracturas. Este tipo de
osteosíntesis se desarrollo en los años setenta para evitar las complicaciones del
clavo- placa monobloque y presentan la ventaja de preservar la vascularización
periostica y no exponer el foco de fractura 85, 86.
35
El brazo de palanca en el extremo proximal del femur es mas corto que el
generado con las osteosíntesis extramedulares, disminuyendo el riesgo de
sobrecarga y fallo del material. Se colocan de forma percutánea, disminuyendo el
riesgo de hemorragia y el tiempo de la cirugía.
En la actualidad la osteosíntesis endomedular es el tratamiento de elección en
fracturas inestables, con trazo invertido, afectación cortical posteromedial, y
subtrocántericas 87.
Existen varios tipos de osteosíntesis intramedular entre ellas:
- El clavo endomedular Gamma: Su uso en fracturas pertrocántereas favorece
la consolidación. El porcentaje de pseudoartrosis varia entre el 0- 3,3%. En
fracturas inestables, con componente subtrocántereo puede producirse la
rotura del clavo por fatiga del material 88.
- El clavo endomedular tipo TFN: A diferencia del clavo gamma utiliza en vez
de un tornillo cefálico, una hoja espiral para un mejor agarre en el hueso
esponjoso de la cabeza femoral, dando un mejor resultado en el caso de
fracturas inestables 89.
En caso de fracturas trocántereas muy inestables, con gran conminucion o en
caso de fracaso de los sistemas de síntesis anteriores se puede recurrir al
Figura 12. Enclavado Endomedular
36
tratamiento mediante artroplastia de sustitución, siempre que la fractura respete
parte del cuello femoral.
En resumen y con respecto a las fracturas trocántereas se puede concluir que en
las fracturas estables se pueden tratar tanto mediante clavos endomedulares
como con el tornillo deslizante de cadera. En cambio para las fracturas inestables
será de elección el enclavado endomedular que, con un menor tiempo quirúrgico
y un menor riesgo de sangrado, facilita la movilización precoz del paciente y una
más rápida recuperación funcional.
1.5 Complicaciones de las fracturas de cadera
El anciano con fractura de cadera puede desarrollar por su propia comorbilidad
previa y como consecuencia de la inmovilización prolongada múltiples
complicaciones , derivadas o no de la propia cirugía.
La incidencia de complicaciones postoperatorias alcanza el 20 % de los
pacientes intervenidos. La mayor frecuencia de complicaciones la constituyen los
problemas vasculares como el tromboembolismo seguidos por las infecciones
nosocomiales, con mayor incidencia en pacientes ancianos clasificados según la
Asociacion Americana de Anestesiologia (ASA ) como ASA clase III y IV 90.
A continuación se describen someramente las complicaciones más prevalentes
que aparecen en estos pacientes:
1.5.1 Complicaciones Perioperatorias:
Complicaciones Anestésicas
La incidencia de complicaciones anestésicas se ve influida por la técnica
anestésica utilizada, las comorbilidades previas del paciente y el tipo de técnica
quirúrgica. Una adecuada evaluación preoperatoria de los pacientes reduce el
riesgo quirúrgico y anestésico y permite planificar y preveer la necesidad de
cuidados postoperatorios y de rehabilitación.
Entre las complicaciones más frecuentes encontradas se hallan las caidas de la
presión arterial que pueden alcanzar hasta un 30 % respecto a los valores pre-
cirugía y afectar a un 15- 33 % de los pacientes durante los primeros 20 minutos
tras la inducción de una raquianestesia que pueden verse facilitadas como
consecuencia de la hipovolemia inducida tras la fractura, tratamientos diuréticos
o inadecuado aporte de fluidos 91.
Sin embargo actuamente se considera que la anestesia raquídea es segura y
que puede reducir la incidencia de alteraciones cognitivas y complicaciones
37
tromboembólicas postoperatorias pudiendo ser recomendada para las fracturas
de cadera independientemente del tipo de cirugía, salvo que exista
contraindicación expresa para la misma 92.
No obstante con respecto a la mortalidad, faltan evidencias para confirmar la
superioridad de un tipo u otro de anestesia (general o perirraquidea).
Complicaciones secundarias a la cementación
Como consecuencia de la cementación del implante puede aparecer como
complicación un síndrome caracterizado por la presentación de manifestaciones
clínicas como hipoxia, hipotensión, arritmias cardiacas, disminución del gasto
cardiaco o hipertensión pulmonar. Las modernas técnicas de cementación, evitar
el uso de cemento cuando sea posible, un adecuado manejo y preparacion
anestesica del paciente pueden prevenir la aparición de este cuadro 93.
1.5.2. Complicaciones Médicas Postoperatorias
- Infección:
La incidencia de infección tras una intervención de fractura de cadera
depende de multiples factores como la edad, comorbilidades asociadas y el
tipo de tratamiento.
Entre las complicaciones infecciosas más frecuentes de la cirugía de cadera
se incluyen, las infecciones de la herida quirúrgica, las infecciones urinarias y
las infecciones respiratorias.
La profilaxis antibiótica es el único método demostrado efectivo en la
prevención de estas complicaciones. La profilaxis debe administrarse en la
inducción anestésica y no antes de 2 horas del comienzo de la intervención
para evitar niveles sanguíneos por debajo de la dosis inhibitoria en el
momento de la cirugía 94. El tiempo de duración de la profilaxis resulta
controvertido y el protocolo de tratamiento debe adaptarse según la edad,
comorbilidades previas del paciente (p. ej. pacientes diabéticos, con
alteraciones en la función hepatorrenal), y posibles antecedentes alérgicos. El
protocolo debe adaptarse a cada área sanitaria según la sensibilidad de los
organismos implicados en las infecciones, costes, reacciones adversas y
actualizaciones de las guias farmacológicas.
La infección de la herida quirúrgica es una de las complicaciones que pueden
aparecer tras el tratamiento quirúrgico y resultar en consecuencias
catastróficas requiriendo nuevas intervenciones o incluso acabar forzando la
38
retirada de una prótesis o del material de osteosíntesis. Aún con la
introducción de la profilaxis antibiótica persisten en un 1-2 % de casos 95.
Las infecciones del tracto urinario pueden llegar a afectar desde un minimo de
un 12% hasta a un máximo del 60 % de todos los pacientes con fracturas de
cadera y su principal factor de riesgo lo constituye el uso de catéteres y
sondajes permanentes o que excedan más de 24 horas a partir de su
colocación 96.
Con respecto a las infecciones respiratorias son relativamente frecuentes en
pacientes ancianos con fractura de cadera, muchas veces asociadas a la
aparición de otras complicaciones respiratorias como la exarcebación de un
proceso respiratorio obstructivo crónico, insuficiencia respiratoria,
atelectasias, tromboembolismo o distress respiratorio agudo, apareciendo
hasta en un 4 % de todos los pacientes intervenidos. Los cambios que se
producen con la edad en el epitelio de las vías respiratorias las hace más
susceptibles a procesos infecciosos después de un proceso quirúrgico. En
estos casos, una valoración adecuada preoperatoria en pacientes con
comorbilidades respiratorias previas, un diagnostico temprano de esta
complicación, una antibioterapia apropiada y una adecuada precisión en el
seguimiento y monitorización de estas infecciones una vez producidas
conduce a su más pronta resolución 97,98.
- Tromboembolismo: Estos pacientes tienen alto riesgo de complicaciones
tromboembólicas tras el tratamiento quirúrgico. En ausencia de profilaxis la
prevalencia de trombosis venosa profunda representa un 27% de los
pacientes intervenidos, y la incidencia de tromboembolismo pulmonar en los
tres meses siguientes a la cirugia oscila entre un 1,4 % y un 7,5 % 99. El
riesgo de trombosis aumenta si el ingreso hospitalario se demora más de 48
horas tras una fractura de cadera y el riesgo de tromboembolismo se reduce
si la intervención tiene lugar en las primeras 24 horas postfractura. Para la
profilaxis habitualmente se emplean medias de compresión gradual elástica
asociadas al tratamiento médico con heparinas de bajo peso molecular a
dosis altas, en torno a 6000 UI/dia, que reducen hasta en un 60 % la
incidencia de trombosis venosa profunda. La duración óptima de la profilaxis
aún no se ha establecido, aunque se recomienda mantener el tratamiento
alrededor de 30 dias 100.
39
En casos graves ante fracaso de las terapias anteriores puede ser necesaria
la cirugía con implantación de un filtro en la vena cava.
- Complicaciones cardiacas
Se ha estimado que el riesgo de complicaciones cardiacas tras cirugía de
cadera es inferior al 5 %, ocurren más frecuentemente en pacientes con
antecedentes cardiológicos, inmediatamente tras la cirugía, y entre ellas
destacan la insuficiencia cardiaca y la miocardiopatía isquemica 101. Para la
isquemia miocárdica perioperatoria ha sido calculada una prevalencia en
torno a un 35 % - 42 % de pacientes intervenidos 102.
- Complicaciones hematológicas
La anemia es una complicación frecuente en estos pacientes tanto
preoperatoriamente como postoperatoriamente. La pérdida de sangre durante
la intervención y el efecto hemodilucional que se produce tras la misma son
algunas de sus causas. Puede prolongar la estancia hospitalaria, y conllevar
mayores tasas de complicaciones y mortalidad. Son factores de riesgo para
su aparición la existencia de comorbilidades cardiorrespiratorias previas,
niveles de hemoglobina preoperatoria inferiores a 10 g/dl, el tipo de fractura,
la duración de la intervención y el grado de sangrado intraoperatorio 103.
- Complicaciones endocrinas
La fractura de cadera en pacientes diabéticos es causa de descompensación
diabética y se asocia con un mayor riesgo de complicaciones infecciosas
perioperatorias asi como con una mayor frecuencia de coronariopatías
asintomáticas 103.
- Complicaciones gastrointestinales
Las complicaciones más frecuentes incluyen el ileo paralitico, distensión
abdomibnal, estreñimiento, y úlceras de stress potencialmente hemorrágicas,
que son más frecuentes en pacientes predispuestos con patología ulcerosa
previa. El tratamiento preventivo con inhibidores de la bomba de protones
resulta fundamental para evitar estas complicaciones 97.
- Ulceras por decúbito: Estan relacionadas en estos pacientes tanto con el
encamamiento e inmovilización prolongada como con un deficiente estado
nutricional, habiéndose estimado que hasta un 60 % de estos pacientes
ingresados tienen cifras de albumina en sangre en niveles por debajo de la
normalidad.
40
Un adecuado aporte energético nutricional con la inclusión de una cantidad
suficiente de proteínas en la dieta, previene esta complicación y ejerce un
impacto favorable sobre la recuperación funcional de los pacientes en lo que
se refiere a una mayor y más pronta recuperacion de la capacidad de
deambulación y de realización de las actividades de la vida diaria 77, 104 .
La movilización precoz, un estricto cuidado de la piel y el uso de colchones
antiescaras son otros factores que contribuyen a prevenir esta complicación.
- Complicaciones Cognitivo- Neurológicas
Son mas frecuentes en los pacientes mayores de 65 años intervenidos de
fractura de cadera. Se pueden manifiestar clínicamente en forma de
dificultades de concentración, torpeza o dificultad para la lectoescritura, e
incluso delirium. Este último puede aparecer asociado a un estado de
agitación psicomotora o por el contrario a un estado de movilidad reducida,
con confusión y desorientación 105.
La etiologia de estas complicaciones suele ser multifactorial y entre los
factores predisponentes se incluyen la edad avanzada, la historia de deterioro
cognitivo previo, el abuso de alcohol, tratamientos farmacológicos previos con
sedantes, benzodiacepinas, o anticolinérgicos, el efecto neurotóxico potencial
de algunos agentes anestésicos, las alteraciones electrolíticas y del medio
interno, e incluso el cemento acrílico utilizado en la fijación de implantes, que
puede producir una respuesta inflamatoria que se ha relacionado con la
aparición de este tipo de complicaciones 106- 108.
La anestesia regional, la oxigenoterapia a 3- 4 l/min en las primeras 48 horas
post-cirugia, asi como la administración de neurolépticos a dosis bajas
pueden contribuir a disminuir el riesgo de delirium en estos pacientes 109, 110.
1.5.3. Complicaciones Mecanicas Postquirurgicas
Las características de este tipo de complicaciones dependerán del tipo de
fractura, intracapsular o extracapsular.
Fracturas intracapsulares
Las principales complicaciones que pueden aparecer en estas fracturas son la
falta de consolidación y la necrosis avascular. Se ha observado que la incidencia
de estas complicaciones es significativamente menor en los pacientes
intervenidos de artroplastia 111.
41
No obstante las artroplastias tampoco están exentas de complicaciones.
La luxación protésica es la complicación más común en las prótesis totales de
cadera, mientras que la erosión del acetábulo ocurre en pacientes con un cierto
grado de demanda funcional y que son portadores de prótesis parciales de
cadera. En estos pacientes puede ser aconsejable o de elección la artroplastia
total.
Se recomienda la cementación de las artroplastias para evitar potenciales
futuras complicaciones. Así en los pacientes portadores de una artroplastia no
cementada puede ser más probable la aparición de dolor, aflojamiento protésico,
y fracturas femorales tardías 112.
Fracturas extracapsulares
Los tipos de osteosíntesis intramedulares empleados en estas fracturas como el
clavo tipo gamma o PFN provocan más complicaciones mecánicas que las
osteosíntesis extramedulares tipo DHS.
El clavo gamma o el PFN son de elección en la síntesis de fracturas inestables,
mientras que en el caso de las fracturas estables conviene el tratamiento con un
tornillo- placa DHS.
Con el PFN la fractura de la cortical externa al introducir el clavo aparece en un
5 % de los pacientes, pero consolida con facilidad y resulta infrecuente la
fractura femoral junto a la punta del vástago.
En el hueso osteoporotico de mala calidad es frecuente la migración del tornillo
hacia arriba (cutting out) o su protusion intrarticular.
Es importante en el clavo PFN una apropiada colocación del tornillo centrado en
la cabeza o en su segmento inferior, y con una distancia no inferior a 15 mm del
hueso subcondral de la cabeza femoral para evitar la migración del tornillo.
Las fracturas femorales junto a la punta del clavo son más frecuentes con el
clavo gamma que con el PFN, debido al angulo de 6º en valgo de este ultimo, la
forma de la punta y la ausencia de fresado.
En cualquier caso, alrededor del 5 % de clavos, sean gamma o PFN, hay que
retirarlos debido a complicaciones mecánicas 113.
42
1.6 Tratamiento médico en fase aguda hospitalaria postoperatoria
El tratamiento de la fase aguda postoperatoria requiere de un enfoque integral,
multidisciplinar, y será llevado a cabo por diferentes especialistas (traumatólogo,
geriatra, rehabilitador, enfermería, trabajo social). Esta valoración integral debe
incluir una evaluación del potencial rehabilitador y del riesgo social de los
pacientes intervenidos. Se han resumido las principales indicaciones de
tratamiento médico en esta fase recogidas en las principales guias clínicas
nacionales e internacionales, entre ellas las siguientes: “Best Practice Evidence-
Based Guideline- Acute Management and Inmediate Rehabilitation After Hip
Fracture Among People aged 65 Years and Over (NZGG, 2003)”, “British
Orthopaedic Association- British Geriatrics Society (BOA- BGS, 2007)”, Guía de
Buena Práctica Clínica en Geriatría de la Sociedad Española de Geriatría y la
Sociedad Española de Cirugia Ortopédica y Traumatología (SEGG- SECOT,
2007), “Scottish Intercollegiate Guidelines Network-SIGN, 2009), Tratamiento
Multidisciplinar de las Fracturas Osteoporoticas- Grupo de Estudio e
Investigación de la Osteoporosis (GEIOS, 2009) 163.
1.6.1 Profilaxis Tromboembólica.
El uso rutinario de heparinas de bajo peso molecular a partir de 12 horas
después de la intervención resulta esencial. La dosis de heparina debe ser
ajustada en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes anticoagulados con
alto riesgo trombótico. Es necesaria para la prevención de la enfermedad
tromboembólica la correcta hidratación y movilización precoz de los pacientes.
En los casos en que la anticoagulación esté contraindicada pueden ser útiles la
compresión intermitente del miembro inferior o los mecanismos de bombeo
plantar.
1.6.2 Profilaxis Antibiótica
Esta indicada para disminuir el riesgo de infecciones urinarias, respiratorias y de
la herida quirúrgica post- intervención. Se pauta una única dosis postquirúrgica,
aunque se puede administrar una segunda dosis en caso de cirugía de larga
duración (>2 horas). Por el tipo de microorganismos más frecuentemente
implicados (Staphilococo), los antibióticos de elección son las cefalosporinas de
primera generación (cefazolina) o en caso de alergia vancomicina.
43
1.6.3 Control del Dolor.
Debe realizarse de forma individualizada y ser valorado mediante escalas. En
fase aguda el tratamiento del dolor favorece los cambios posturales y el inicio
precoz de la rehabilitación. El paracetamol es preferible de primera elección
como analgésico de inicio. Si no se controla el dolor pueden ser necesarios
opioides menores como tramadol. El uso de morfina debe ser cuidadoso, dadas
las potenciales interacciones con otros fármacos y sus efectos secundarios,
tomando en cuenta la intensidad del dolor y estudiando su causa.
Ocasionalmente puede ser necesaria la analgesia epidural durante el
postoperatorio.
1.6.4 Fluidoterapia intravenosa y Control Hidroelectrolítico.
Debe realizarse una reposición individualizada de fluidos y electrolitos evitando
tanto la deshidratación como la sobrecarga de volumen. No existe evidencia
sobre el tipo de infusión intravenosa más adecuado. El control de la
hiponatremia y la hipopotasemia postoperatorias es esencial porque empeoran
el pronóstico vital.
1.6.5 Oxigenoterapia.
Se recomienda monitorización pulsioximétrica de los pacientes hasta al menos
48 horas post-cirugia. La oxigenoterapia previene la aparición de eventos
cardiovasculares y está indicada siempre que exista riesgo de hipoxia, y al
menos en las primeras 6 a 72 horas tras la intervención administrada a bajo flujo
en gafas nasales.
1.6.6 Sondaje vesical y Manejo de la Retención Urinaria Aguda.
El sondaje vesical postoperatorio debe ser complementado con profilaxis
antibiótica, y solamente puede estar indicado en determinadas circunstancias,
estas son: incontinencia urinaria, traslados largos, necesidad de control de
diuresis. Para el tratamiento de la retención aguda de orina es preferible realizar
cateterismos vesicales intermitentes regulares (cada 8 horas) durante 48 horas.
1.6.7 Tratamiento de la Anemia postquirúrgica
Se recomienda monitorizar las cifras de hemoglobina mediante hemogramas
seriados. No se debe trasfundir de forma rutinaria a pacientes asintomáticos o
con Hb > 8 gr/dl, no obstante hay que valorar en cada caso la posible presencia
de clínica secundaria a la anemia, o de enfermedad cardiopulmonar asociada.
44
Suplementos de hierro, acido fólico, y vitamina B12 pueden ser necesarios en
los primeros meses tras la intervención.
1.6.8 Malnutrición y Suplementos Nutricionales.
La malnutrición presente en muchos de estos pacientes puede verse agravada
tras la cirugía como consecuencia del aumento del catabolismo, el aumentado
stress y la mayor demanda de necesidades energéticas en esta situación. Se
recomienda el uso, en caso necesario, de suplementos nutricionales
hiperproteicos enterales aunque el nivel de evidencia respecto a que disminuyan
las complicaciones, el tiempo de hospitalización, o aceleren la recuperación
funcional, es aun débil.
1.6.9 Estreñimiento.
Algunos fármacos de uso común como los analgésicos opiodes, la inmovilidad,
la deshidratación, y la falta de fibra en la dieta pueden favorecer a la aparición
de estreñimiento en estos pacientes.
Su tratamiento incluye una adecuada hidratación e ingesta de fibra, asi como
una movilización precoz. El uso de laxantes osmóticos puede ser necesario si se
están administrando fármacos astringentes.
1.6.10 Tratamiento de las Ulceras por Presion.
Se recomienda el uso de superficies de apoyo especiales durante el periodo de
inmovilización (colchón de espuma o aire alternante), la protección en las áreas
de apoyo, la monitorización del estado de la piel, y el control de la fricción, la
incontinencia, el dolor y la desnutrición. La movilización, sedestacion, e inicio
precoz de la rehabilitación del paciente en las primeras 24 horas del
postoperatorio reduce el riesgo de ulceras por presión y de enfermedad
tromboembólica.
1.6.11 Tratamiento del Estado Confusional y Delirium
Se recomiendan medidas de intervención multidisciplinarias orientadas a la
detección temprana y la orientación a la realidad. La administración
individualizada de haloperidol a dosis bajas (1,5 mg/dia) puede reducir la
intensidad y duración del delirium. En caso de agitación, demencia, o delirium al
ingreso en la unidad de rehabilitación geriátrica puede ser útil la administración
de 0,5 a 1 mg de risperidona.
45
1.7. Tratamiento Rehabilitador Hospitalario
1.7.1 Objetivos de la Rehabilitación
El objetivo fundamental del tratamiento rehabilitador es reintegrar al paciente el
máximo nivel de independencia funcional posible, referido tanto a la
recuperación de la capacidad de marcha como a la realización y autonomía en
las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Para ello es primordial que el inicio de la rehabilitación sea lo más precoz
posible, en cuanto las condiciones de estabilidad medica general del paciente lo
permitan.
Los objetivos específicos del tratamiento rehabilitador son controlar el dolor,
instaurar un tratamiento postural adecuado con enseñanza de normas
posturales que en el caso de los pacientes portadores de prótesis contribuyan a
prevenir la luxación del implante, realizar ejercicios respiratorios y ejercicios
preventivos del estasis circulatorio para prevenir las complicaciones derivadas
de la convalecencia y el encamamiento ( trombosis venosa, embolismo
pulmonar, neumonía, atelectasias), iniciar ejercicios de movilidad en rangos de
recorrido articular controlados y seguros, fortalecer la musculatura del miembro
inferior afectado y del resto de miembros sanos, enseñar al paciente la
realización de transferencias, realizar una valoración de las ayudas técnicas
necesarias para mejorar la independencia funcional del paciente, recuperar la
capacidad de marcha con y si fuera posible sin ayudas técnicas, recuperar la
independencia funcional en las actividades básicas de la vida diaria ( aseo,
vestido, baño, comida) y en actividades instrumentales cotidianas (utilizar
transporte publico, manejar dinero, compras, usar teléfono, realizar actividades
domesticas).
Para alcanzar estos objetivos ideales es preciso realizar una valoración previa
individualizada de cada paciente que tenga en cuenta su situación basal
funcional, comorbilidades y su nivel de capacidad residual funcional previa.
Establecer objetivos realistas impide generar frustración y ansiedad en el
paciente y su familia. Adecuar el protocolo de tratamiento al estado físico,
psíquico y cognitivo del paciente, teniendo en cuenta su potencial grado de
colaboración en el tratamiento resulta de fundamental importancia.
46
1.7.2 Instrumentos de Valoración
Para alcanzar los objetivos propuestos en el proceso de Rehabilitación, el
médico rehabilitador deberá realizar desde el ingreso una precisa valoración
clínico- funcional.
Esta valoración sistemática debe incluir siempre :
- Una anamnesis completa describiendo antecedentes personales, situación
basal funcional previa, estado cognitivo, estado civil, situación sociofamiliar, y
tipo de residencia.
- Descripción del proceso de la enfermedad actual.
- Examen físico que incluirá:
Inspección sistemática general.
Exploración del estado de la piel.
Valoración de pulsos.
Auscultación cardiorrespiratoria.
Valoración de edemas, alteraciones o deformidades ortopédicas
preexistentes en miembros superiores e inferiores.
Palpación y valoración del trofismo y fuerza muscular de los miembros.
Exploración del balance articular de la cadera afectada y del resto del
aparato locomotor axial, y periférico.
Exploración neurológica básica que incluya una valoración del estado
cognitivo y afectivo del paciente mediante escalas como el mini mental
state examination o la geriatric depression scale.
Valoración del estado nutricional mediante escalas como el Mini
Nutritional Assessment (MNA) y la determinación de los niveles séricos de
albumina y proteinas totales.
Valoración del grado de continencia vesicorrectal.
Valoración general del estado funcional del paciente desde el mismo
ingreso mediante escalas validadas universalmente aceptadas (Barthel,
FIM).
Valoración de la capacidad de marcha basal previa mediante escalas
como la clasificación de ambulación funcional (CAF).
La valoración clínico- funcional del anciano intervenido de fractura de cadera se
complementa con exámenes complementarios de laboratorio (hemograma,
47
iones, bioquímica completa con pruebas de función hepática y renal,
coagulación, orina y sedimento, determinación de la PCR y la velocidad de
sedimentación). Ocasionalmente puede ser necesario realizar pruebas más
especificas de despistaje de infecciones como urocultivo o tomas de exudado y
cultivo de la herida quirúrgica.
Finalmente y no menos importante el examen radiológico del paciente incluirá
una radiografia de torax, y una radiografia de control de la cadera intervenida en
dos proyecciones distintas para verificar la integridad y ortosituacion del implante
protésico o del material de osteosíntesis, el grado de consolidación osea, y
eventualmente descartar la presencia de osificaciones o calcificaciones
pararticulares.
1.7.3 Fase Aguda Hospitalaria de la Rehabilitación. Hospital de Agudos.
Unidades de Ortogeriatria. Protocolo de Rehabilitación
Durante esta fase el paciente que permanece ingresado en el área de
hospitalización de traumatología es secuencialmente valorado en primer lugar
por el traumatólogo de planta y posteriormente por el médico geriatra y el
médico rehabilitador que habitualmente actúan como médicos consultores.
El geriatra identifica y cuantifica los problemas médicos y psicosociales del
paciente para elaborar un plan de tratamiento y el médico rehabilitador evalúa
los problemas funcionales del paciente y planifica individualizadamente el tipo e
intensidad del programa de Rehabilitación.
Durante las primeras 48 horas postintervencion el paciente también es valorado
por el trabajador social que evaluará el riesgo social, soporte sociofamiliar, y
condiciones de vivienda y tipo de residencia del paciente para tenerlos en cuenta
a la hora de planificar una futura alta.
En los últimos años se ha integrado la labor de todos estos especialistas en
unidades interdisciplinares conocidas como unidades de ortogeriatria que
desarrollan su misión desde la misma fase aguda postoperatoria y que en
ocasiones extienden hasta la fase subaguda del proceso.
Los objetivos que persiguen estas unidades son:
- Mejorar la atención de estos pacientes bajo un enfoque sociosanitario integral
con un uso más efectivo y racional de los recursos disponibles.
- Facilitar la comunicación entre especialistas dentro del equipo interdisciplinar.
- Iniciar la rehabilitación más precozmente.
48
- Reducir las complicaciones médicas y quirúrgicas.
- Contribuir a reducir la tasa de mortalidad en fase aguda.
- Facilitar la comunicación con el paciente y su familia.
Las unidades de ortogeriatria parecen aportar mejoras en la evolución clínica y
funcional del paciente anciano con fractura de cadera contribuyendo a disminuir
la estancia hospitalaria, reduciéndose así los costes asistenciales 114.
Protocolo de Rehabilitación en Fase Aguda
El tratamiento de los pacientes debe ser individualizado, una vez establecido
esto y siempre teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente el
protocolo de rehabilitación en la fase aguda de hospitalización sigue el siguiente
esquema:
- Cuidados y Monitorización de la Herida Quirúrgica:
Durante esta fase aguda se vigilará el estado de la herida quirúrgica y de los
drenajes. Una vez retirados estos a partir de las 48 horas de la intervención
hay que comprobar el buen estado de la piel y de la cicatriz. Anotar si hay
presencia de exudados serosos, serohemáticos, hemáticos, o purulentos, y el
olor de estas exudaciones, la presencia de eritema e induración o
tumefacción cutánea pericicatricial, adherencias de la cicatriz a planos
profundos, presencia de seromas, mala cicatrización con aperturas o
dehiscencias cicatriciales focales.
En todos estos casos la colaboración entre el traumatólogo, la enfermería y el
medico rehabilitador es esencial. Cuando sea necesario ante sospecha de
infección de la herida, se analizara el exudado y se tomara cultivo de la herida
quirúrgica. En caso de infección, la cinesiterapia estará contraindicada hasta
la negativización de los cultivos, y el reposo y la antibioterapia selectiva son el
tratamiento de elección.
- Tratamiento postural:
Durante el postoperatorio inmediato el paciente deberá mantener el miembro
inferior intervenido alineado, en abducción y rotación neutra para lo cual se
pueden disponer almohadas entre las piernas y colocar un dispositivo
antirrotador mientras el paciente se encuentra encamado.
Se evitaran las posturas en decúbito prono, decúbito contralateral, y los
movimientos de adducción y entrecruzamiento con el miembro contralateral,
especialmente en los pacientes con implantes protésicos.
49
Se debe evitar colocar almohadas debajo de la rodilla después de la
operación para evitar la instauración de contracturas en flexion de cadera.
Se evitará elevar en extensión el miembro inferior intervenido ya que este
movimiento produce cargas fuera de plano sobre la cadera muy elevadas que
en fase aguda deben evitarse.
En cuanto las condiciones del paciente lo permitan y sea autorizada la carga
parcial por el cirujano se debe enseñar al paciente a usar el cuarto de baño y
a utilizar una silla elevada con orinal.
Es aconsejable proporcionar al paciente y a la familia un folleto informativo
sobre restricciones y normas posturales (no sentarse en asientos bajos, no
cruzar las piernas o los pies estando de pie o sentado, no inclinarse hacia
delante para levantarse de la silla, no flexionar en exceso el tronco con los
miembros inferiores en extensión).
- Movilización Precoz:
Se debe iniciar la sedestacion del paciente, una vez retirados los drenajes, a
partir de las 48 horas tras la intervención. Se enseñarán al paciente ejercicios
respiratorios costodiafragmáticos y de tos asistida para facilitar la eliminación
de secreciones, estimular la ventilación diafragmática y prevenir la aparición
de complicaciones atelectasicas.
El paciente será también instruido en la realización de ejercicios activos libres
de flexoextensión o bombeo de tobillos para prevenir la aparición de
complicaciones tromboembólicas. En caso necesario se prescriben medias de
compresión.
En pacientes intervenidos con colocación de protesis de cadera si la via
quirúrgica de abordaje ha sido anterolateral se evitarán los movimientos
combinados de extensión- abducción- rotación externa. En cambio si la via de
abordaje quirúrgico escogida ha sido la posterolateral se evitaran los
movimientos combinados de flexión-adducción-rotación interna.
- Cinesiterapia: En la primera semana se inician ejercicios activos-asistidos de
rango articular en flexoextensión de cadera y de rodilla en amplitudes seguras
y controladas entre 0-90-100º, y ejercicios activos-asistidos de abducción de
cadera. Se realizan técnicas de facilitación muscular y ejercicios isométricos
de cuádriceps y glúteos mayores.
50
A partir del octavo dia postintervencion se puede iniciar el trabajo muscular
isométrico del glúteo mediano, y comenzar ejercicios suaves de elevación de
la hemipelvis.
A lo largo de los días se progresa en el trabajo muscular y se introducen
ejercicios suaves isotónicos de cuádriceps-glúteos-triceps sural.
Es importante por las cargas fuera de plano que supone, evitar la elevación
del miembro inferior en extensión en decúbito supino, la elevación en
extensión contra gravedad del miembro afectado en decúbito lateral y se
evitarán en esta fase los movimientos de adducción de cadera y las
rotaciones.
- Fase de Puesta en Carga: Actualmente en lo que se refiere a los pacientes
con prótesis cementadas, la mayoria de los cirujanos creen que la estabilidad
inicial que se logra con la fijación del cemento es suficiente para que el
paciente pueda soportar peso inmediatamente con un bastón o andador. Si la
protesis no es cementada la estabilidad máxima del implante tarda más
tiempo en alcanzarse, no obstante respetando las características de cada
paciente, para muchos cirujanos la estabilidad inicial que se obtiene tras la
intervención es suficiente para permitir la carga parcial progresiva según la
tolerancia del paciente 115.
En el caso de los implantes protésicos, en nuestro centro y previa
autorización del traumatólogo a partir del cuarto- quinto dia post- intervención
se inicia bipedestación y la carga parcial progresiva con andador según
tolerancia.
Durante muchos años los pacientes con fracturas de la región trocánterea del
fémur han sido tratados mediante clavos condilocefálicos de Ender, clavos-
placa o tornillos- placa deslizantes. Estas técnicas presentan complicaciones
frecuentes en fracturas inestables 116, por lo cual desde hace unas décadas
se viene utilizando de elección el clavo Gamma para el tratamiento de las
fracturas basicervicales, subtrocántereas, y trocántereas en el anciano. Esta
técnica combina la osteosíntesis endomedular con un tornillo deslizante
cervical que permite la compresión en el foco de fractura trocántereo,
teniendo como ventajas la reducción cerrada, abordaje pequeño, tiempo
operatorio corto con menor pérdida hemática.
51
Dependiendo de las características de la fractura, y la calidad osea el periodo
de tiempo hasta el inicio de la carga puede ser variable. En ocasiones en los
pacientes más mayores y con fracturas inestables y mala calidad osea hemos
observado que los traumatólogos pueden diferir la carga hasta un mes, sin
embargo el clavo gamma es un buen método de osteosíntesis que permite la
carga precoz desde el postoperatorio inmediato 117, aunque en ocasiones esta
pueda iniciarse de manera individualizada, parcial y progresiva a partir de los
10- 15 dias de la cirugía.
- Fase de Bipedestación y Reeducación de la Marcha
Una vez autorizada el inicio parcial y progresivo de la carga por parte del
traumatólogo, se enseña al paciente como realizar apropiadamente la
transferencia de la sedestación a la bipedestación.
Las cargas rotacionales más fuertes se generan cuando el paciente esta
sentado y se levanta. Por esta razón debe recomendársele que apoye las
manos en la silla y empuje hacia arriba al levantarse. Habitualmente el paso a
bipedestación se puede realizar en la propia habitación del paciente con
ayuda de andador de patas y supervisión cercana del fisioterapeuta. El
paciente debe deslizar las caderas hacia delante hasta el borde de la silla y
luego ponerse de pie. Especialmente importante en pacientes con implantes
protésicos es que el paciente debe evitar doblarse hacia delante para
levantarse de la silla y no debe cruzar las piernas cuando se levante después
de estar tumbado.
Una vez instruido el paciente en la apropiada manera de realizar la
transferencia a bipedestación, se continúa con el tratamiento de reeducación
del equilibrio de tronco estático y dinámico en andador y dentro de las
paralelas.
Progresivamente durante y a partir de la primera semana desde el
postoperatorio, se reeduca al paciente en la realización de ejercicios de
deambulación asistida en carga parcial progresiva que en esta fase se inician
durante breves periodos con ayuda de andador .
Simultaneamente el paciente continúa con los ejercicios isotónicos de
fortalecimiento muscular del miembro intervenido, del contralateral y de los
miembros superiores. Este tipo de ejercicio esencialmente aerobico facilitará
52
la recuperación de la resistencia del paciente y mejorará su capacidad
cardiorrespiratoria.
- Terapia Ocupacional:
Desde la fase aguda de tratamiento el terapeuta ocupacional asesorará al
paciente sobre el abanico de ayudas técnicas disponibles que contribuirán a
aumentar su autonomía e independencia funcional. Además puede realizar
una valoración del domicilio del paciente y anotar los obstáculos o barreras
arquitectónicas que presente y aconsejar acerca de su eliminación o la
adaptaciones a realizar.
1.7.4 Fase Subaguda Hospitalaria de la Rehabilitación.
Unidades Hospitalarias de Media Estancia (UME). Hospital de Dia
La fase subaguda de la Rehabilitación hospitalaria del anciano con fractura de
cadera podemos considerar que se extiende en el tiempo desde la segunda
semana postoperatoria hasta el tercer mes post-cirugia.
En esta fase el anciano con fractura de cadera que había iniciado su rehabilitación
en el hospital general de agudos y en las unidades de agudos de ortogeriatria, va
a continuar el proceso rehabilitador en las conocidas como unidades de media
estancia hospitalaria (UME). En realidad este término es discutido puesto que un
periodo de tiempo determinado no debe ser lo que condicione los cuidados a
prestar, por ello estas unidades se pueden alternativamente denominar como
unidades de convalecencia y recuperación funcional.
La Rehabilitación de la fractura de cadera en el anciano idealmente deberia
actualmente contemplarse desde un punto de vista interdisciplinar. La complejidad
de los pacientes y la multiplicidad de factores que pueden influir en su
recuperación así lo puede justificar y recomendar. Estas unidades deben estar
formadas por un grupo de diferentes profesionales sanitarios (cirujano ortopédico,
geriatra, rehabilitador, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, enfermeras,
psicólogo, trabajador social). Este enfoque interdisciplinar podría contribuir a
mejorar el diagnostico, disminuir las complicaciones médico- quirúrgicas,
aumentar el porcentaje de pacientes que recuperan la situación funcional previa,
reducir la tasa de mortalidad, disminuir el porcentaje de pacientes que requieren
institucionalización y reducir la estancia media en unidades de hospitalización de
agudos.
53
La derivación de los pacientes ancianos con fractura de cadera a las UME se
realiza habitualmente desde las unidades de ortogeriatria del hospital de agudos
cuando asi están establecidas, o desde los propios especialistas implicados
(ortogeriatra, rehabilitador, traumatologo).
El criterio para la admisión en estas unidades debe estar bien fundamentado en
los informes de alta de los especialistas correspondientes. Deben ser pacientes
con posibilidades reales de recuperación funcional en un plazo no excesivamente
largo, que para completar su proceso de rehabilitación precisan de estancias
hospitalarias superiores a las que les puede ofrecer el hospital de agudos. Esta
estancia en la UME no debería sobrepasar en ningún caso y como máximo los 3
meses de duración. Los pacientes no sólo ingresan para un proceso de
recuperación funcional sino que reciben un tratamiento interdisciplinar de sus
problemas clínicos y psicosociales y la evolución de cada paciente es sometida a
evaluación periódica semanal en sesiones clinicas interdisciplinares.
Hospital de Dia de Geriatría.
Cuando se ha considerado que el paciente ha alcanzado un nivel de recuperación
funcional suficiente, de manera que aunque no ha completado totalmente su
proceso de recuperación no precisa continuar ingresado en la UME, el paciente
puede continuar su recuperación en otros niveles asistenciales como el hospital
de dia geriátrico, la rehabilitación ambulatoria, o la rehabilitación domiciliaria.
El Hospital de Dia de Geriatría es una opción para aquellos pacientes que
precisan continuar su proceso rehabilitador y que carecen de suficiente soporte
sociofamiliar y necesitan continuar un seguimiento especializado de sus
comorbilidades. Se trata de un nivel asistencial diurno que combina la estancia
hospitalaria con la estancia en el domicilio del paciente y que busca garantizar la
estabilidad clínica, culminar el proceso rehabilitador iniciado en la UME
recuperando las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria,
proporcionar cuidados médicos y de enfermería especializados que de otro modo
no podrían ser proporcionados a nivel ambulatorio, y encontrar soporte
sociofamiliar suficiente para facilitar y planificar el alta hospitalria.
54
1.7.5. Protocolo de Rehabilitación Hospitalaria en Fase Subaguda
Aunque el tratamiento de los pacientes debe ser individualizado, y adaptado a la
singularidad clínica de cada paciente, existe un esquema general de protocolo de
tratamiento que puede resumirse del siguiente modo esquemáticamente:
- Cinesiterapia: Consiste en la recuperación de los rangos de movimiento
articular de la cadera y de la rodilla en amplitudes seguras y controladas, sin
sobrepasar los 90º de flexion de cadera y evitando las rotaciones, que ya se
habían iniciado en las 2 semanas previas de tratamiento en fase aguda. Se
continúa con el trabajo muscular isométrico e isotónico de las extremidades
superiores e inferiores, haciendo especial hincapié en cuádriceps, glúteos, y
tríceps sural. Los ejercicios no deben provocar dolor y es recomendable
realizarlos en cadena cinética cerrada.
Se procurará evitar los ejercicios de elevación en extensión de la extremidad
inferior intervenida, asi como los ejercicios de glúteos en cadena cinética
abierta.
- Reeducación de la Marcha: Una vez autorizada la carga parcial, esta se inicia
de manera progresiva dentro de paralelas, para luego iniciar la deambulación
asistida con andador. Es necesario insistir en los ejercicios estáticos y
dinámicos de reeducación del equilibrio en bipedestación en paralelas y con
andador.
Fig. 13. Reeducación de la Marcha en Paralelas
55
Progresivamente los pacientes realizaran ejercicios funcionales de marcha
con ayuda de andador.
Según las condiciones de cada paciente, puede variar el tiempo que tarden
en alcanzar el paso una marcha asistida con dos bastones de apoyo cubital,
aunque en ausencia de complicaciones, este hecho puede ocurrir a partir de
la tercera- cuarta semana postoperatoria según los casos. Es a partir de este
periodo cuando los pacientes comienzan a ser progresivamente entrenados
en la subida y bajada de escalones con ayuda y en la realización de ejercicios
funcionales de marcha (marcha lateral, delante-atrás, marcha con obstáculos,
marcha en rampa). Realizar ejercicios de marcha hacia atrás contribuye al
estiramiento de la capsula anterior y de la musculatura flexora y previene las
contracturas en flexion de cadera.
Es importante hacer hincapié en los ejercicios de abducción y fortalecimiento
muscular de los abductores de cadera para evitar la marcha en
Trendelemburg.
Conviene también realizar una evaluación de la existencia de posibles
discrepancias de longitud post-cirugia de las extremidades inferiores.
En esta fase es importante estar atento y corregir las posibles alteraciones de
la deambulación. En ocasiones el paciente da pasos muy largos con la cadera
afectada y pasos cortos con la sana, evitando la extensión de la pierna
afectada, lo cual provoca la aparición de dolor en la región inguinal debido al
exceso de estiramiento. Se debe instruir al paciente en dar pasos más largos
con la cadera sana.
Otras veces para evitar la extensión de la cadera intervenida el paciente
fuerza la flexión de la rodilla levantando precozmente y de manera excesiva el
talón del suelo. Se debe enseñar al paciente a mantener el apoyo de la pierna
afectada con el talón en el suelo.
En otras ocasiones el paciente flexiona la cintura hacia delante y realiza una
anteversión pélvica excesiva para evitar la extensión completa del miembro
inferior afectado durante la marcha, o bien adquiere una cojera en forma de
habito vicioso difícil de corregir. Estas alteraciones y otras que pueden
aparecer deber ser corregidas, tomando conciencia el paciente de sus
56
defectos en la marcha, para lo cual esta es conveniente sea entrenada frente
a un espejo.
Cuando el paciente consigue realizar marcha asistida con bastones de apoyo
cubital, se entrena primero la marcha con dos bastones en tres puntos y en
cuatro puntos. Finalmente se reeduca la marcha con ayuda de un solo bastón
contralateral a la cadera operada. Se recomienda que el paciente realice la
marcha con bastón durante un tiempo, aunque haya finalizado el tratamiento
de Rehabilitación, porque sirve para corregir la cojera hasta su desaparición,
y ayuda a prevenir la aparición de la marcha en Trendelemburg.
- Terapia Ocupacional: Desde el primer dia de ingreso en la UME el terapeuta
ocupacional realiza una valoración del paciente y asesoramiento de las
ayudas técnicas y adaptaciones ergonómicas que más pueden facilitar su
independencia funcional, no sólo a nivel hospitalario sino también en el
domicilio. Los ejercicios de terapia ocupacional incluyen enseñar al paciente a
como realizar las transferencias al principio en carga parcial, entrenar la
movilidad en cama y los volteos, entrenar la realización de actividades con
soporte de peso en bipedestación, entrenar las actividades básicas de la vida
diaria (aseo, comida, vestido, baño) y preparar al paciente para las
actividades instrumentales de la vida diaria. Se insiste en los movimientos que
debe evitar el paciente para no sobrecargar el montaje de la osteosíntesis o
evitar una luxación de la prótesis.
Fig. 14. Terapia Ocupacional
57
Durante todo el proceso rehabilitador se instruirá a los cuidadores principales del
paciente acerca de técnicas y pautas básicas de ejercicios con la finalidad de
que tras el alta hospitalaria el paciente siga con su práctica en el ámbito del
domicilio y pueda así alcanzar el máximo grado de recuperación funcional
posible.
1.8. Calidad de vida del anciano con fractura de cadera
Se puede definir la calidad de vida como la percepción adecuada y correcta que
tiene de si misma una persona en el contexto cultural y de valores en que esta
inmersa, en relación con sus objetivos, normas, esperanzas e inquietudes. Su
percepción puede estar influida por su salud física, psíquica, su nivel de
independencia y sus relaciones sociales.
El impacto de la fractura de cadera sobre la salud general del paciente y su
percepción de calidad de vida es un aspecto que todavía está siendo estudiado.
En el anciano con fractura de cadera hay una serie de factores que pueden
determinar una mejor calidad de vida post- fractura.
La edad, la ausencia de comorbilidades, el estado funcional previo del paciente, y
la situación cognitiva previa son factores que pueden influir en la calidad de vida
del paciente post- fractura.
La ausencia de complicaciones postoperatorias, puede favorecer la
implementación de un programa precoz de rehabilitación que podria contribuir a
una temprana y más rápida recuperación de la función y de la independencia en
las actividades de la vida diaria, lo cual repercutiría de forma relevante sobre la
calidad de vida del paciente post-fractura 118. Además según las características
de la fractura se aplicará un tipo de tratamiento u otro, y ello también parece
afectar a la calidad de vida. Así, según los pacientes sean tratados mediante
enclavado o artroplastia pueden presentar características diferenciales en cuanto
a complicaciones post- operatorias, retraso en la consolidación, mayor o menor
demora para iniciar la rehabilitación, la carga y la deambulación, todo lo cual
puede repercutir en la futura calidad de vida a corto y largo plazo 119.
Finalmente, cada vez es objeto de mayor estudio el factor destino residencial y
cuidados tras el alta hospitalaria.
58
El paciente si tiene un soporte familiar adecuado puede ser derivado a su
domicilio o en caso contrario a una institución.
En ocasiones es dejado a cargo de un cuidador sobre el cual la atención del
paciente supone una sobrecarga que repercute en su propia calidad de vida, de
manera que también la calidad de vida del cuidador es un factor que puede
terminar influyendo en la recuperación funcional, fisica y mental del paciente
influyendo en la calidad de vida de este.
Es posible que frente a los cuidados en el entorno familiar, la institucionalización
o la falta de asistencia domiciliaria contribuya a una peor calidad de vida de los
pacientes a largo plazo 120.
Asi pues existen múltiples factores que pueden modificar la calidad de vida del
paciente y también la de los que le rodean, después de una fractura de cadera.
Su estudio nos permitirá obtener una mejor perspectiva y pronóstico de las
posibilidades de recuperación de una mayor o menor calidad de vida, y de las
demandas en cuanto a atención sanitaria y coste socioeconómico que ello pueda
conllevar.
1.9. Tramitación de recursos sociales
La valoración social debe ser precoz e iniciarse en la fase aguda de tratamiento,
es necesario realizar una temprana evaluación del riesgo social del paciente
intervenido e iniciar la coordinación con el trabajador social para implementar los
recursos necesarios en este nivel.
59
II. JUSTIFICACION
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61
II. JUSTIFICACION.
La rehabilitación interdisciplinar e integral de los pacientes intervenidos de
fracturas de cadera en el ámbito de unidades de hospitalización de media
estancia ha demostrado en diferentes estudios 70,121 asociarse a una mas rápida
recuperación de la capacidad de marcha y de la independencia funcional en las
actividades básicas de la vida diaria. Sin embargo en nuestro país este modelo
de atención integral no está completamente extendido y los estudios realizados
sobre su validez, eficacia y eficiencia son todavía escasos 121.
La justificación para este estudio está basada en la necesidad de valorar los
resultados y la eficacia de la rehabilitación integral en una unidad interdisciplinar
de media estancia, sobre parámetros de independencia funcional y calidad de
vida percibida a corto plazo, al ingreso , tras el alta hospitalaria y al cabo de un
mes desde dicha alta.
El estado cognitivo y funcional previo, tipo y número de comorbilidades previas,
tipo de fractura y procedimiento quirúrgico aplicado , son variables cuya
influencia sobre la calidad de vida y la funcionalidad al alta hospitalaria debe ser
estudiada, ya que resultan determinantes para realizar una estratificación de los
pacientes de riesgo y para establecer diferentes niveles de pronóstico funcional.
De esta manera tendremos un mayor conocimiento sobre las posibilidades de
recuperación de la función y la calidad de vida de cada paciente, los cuidados
que potencialmente serán necesarios y la cantidad de recursos a emplear y como
distribuirlos.
62
63
III. HIPOTESIS
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III. HIPOTESIS
Establecemos para este estudio de investigación un contraste de hipótesis con
una hipótesis nula y una hipótesis alternativa que se definen de la siguiente
manera.
Hipótesis Nula :
No existe correlación entre la situación funcional y la calidad de vida pre- fractura
y al ingreso, y la funcionalidad y calidad de vida percibida a corto plazo post-
fractura, en los pacientes ancianos con fractura de cadera sometidos a un
programa de Rehabilitación en una unidad de media estancia hospitalaria.
Hipótesis Alternativa:
La independencia funcional y calidad de vida pre- fractura y al ingreso se
correlacionan con la funcionalidad y calidad de vida al alta, y a corto plazo, en
pacientes ancianos intervenidos de fractura de cadera sometidos a un programa
de Rehabilitación en una unidad de media estancia hospitalaria.
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67
IV. OBJETIVOS
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IV. OBJETIVOS.
Objetivo Principal:
- Investigar los cambios experimentados en las variables de funcionalidad y de
calidad de vida percibida a corto plazo en pacientes ancianos intervenidos de
fractura de cadera y sometidos a un programa de Rehabilitación en una
unidad multidisciplinar de media estancia hospitalaria.
Objetivos Secundarios:
- Determinar la influencia de distintas variables dependientes (status cognitivo,
status nutricional, numero de comorbilidades, tipo de fractura o de
intervención) sobre el nivel de funcionalidad post-intervencion, la capacidad
de marcha y la calidad de vida percibida a corto plazo, alcanzados por el
paciente intervenido de fractura de cadera que ha seguido un protocolo de
tratamiento rehabilitador en una unidad interdisciplinar de media estancia
hospitalaria.
- Analizar mediante índices y escalas funcionales la eficacia del tratamiento
rehabilitador en términos de ganancia funcional y la eficiencia del mismo con
relación al numero de sesiones de tratamiento y la duración de la estancia
hospitalaria.
- Describir las características sociodemográficas y clínicas de la población
estudiada (edad, sexo, situación social previa, tipo de residencia,
características de la fractura, lateralidad, procedimiento quirúrgico, y
complicaciones postoperatorias)
70
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V. VARIABLES
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V . VARIABLES.
1. Variable independiente.
Es el factor de estudio en este caso el protocolo de tratamiento de
Rehabilitación al que son sometidos los pacientes en un contexto
interdisciplinar y que aplicamos para ver como afecta a las variables
dependientes.
2. Variables Dependientes Principales
Establecemos como variables dependientes principales aquellas que en el
estudio interesa primordialmente valorar, que son medidas y objeto de
observación, que son el estado funcional del paciente y su calidad de vida
percibida, y sus variaciones en función de los cuidados médicos y de
Rehabilitación dispensados en la unidad de media estancia hospitalaria.
3. Otras Variables Dependientes
Son las variables sociodemográficas y clínicas de la población estudiada.
Incluyen la edad, sexo, estado civil, tipo de convivencia, tipo de residencia,
número de comorbilidades, características de la fractura, lateralidad,
procedimiento quirúrgico, complicaciones postoperatorias, número de
sesiones de tratamiento o duración de la estancia hospitalaria.
74
75
VI. MATERIAL Y METODO
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77
VI. MATERIAL Y METODO.
6.1 Diseño del estudio.
Se trata de un estudio de intervención, descriptivo, prospectivo y longitudinal
de pacientes ancianos intervenidos de fractura de cadera ingresados en una
unidad interdisciplinar de media estancia hospitalaria para su recuperación
funcional.
6.2 Participantes
Los participantes son los pacientes que son ingresados en la unidad de media
estancia hospitalaria del Hospital Geriátrico Virgen del Valle perteneciente al
Complejo Hospitalario de Toledo- SESCAM, con el objetivo principal de
realizar la recuperación funcional tras una intervención quirúrgica por una
fractura de cadera.
La unidad de media estancia (UME) del Hospital Virgen del Valle cuenta con
una dotación de 22 camas. En el último año han sido ingresados en la misma
un total de 288 pacientes con diferentes procesos patológicos, con la finalidad
de realizar tratamiento médico- rehabilitador. Dicho tratamiento es llevado a
cabo por un equipo interdisciplinar integrado por un grupo de profesionales
que incluye médicos geriatras, médicos rehabilitadores, personal de
enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopeda, y trabajador
social.
Los pacientes pertenecen al ámbito de la provincia de Toledo y han sido
reclutados para el estudio durante el año 2016 (de Febrero a Octubre- 2016).
Aspectos Eticos
El estudio se realiza respetando los principios de beneficencia, no
maledicencia, justicia, respeto y protección de las personas con autonomía
disminuida o afectada. Sigue los requisitos de información previa y
consentimiento informado para la investigación científica establecidos por la
declaración de Helsinki revisada (1984), el convenio de Oviedo de 4 de Abril
de 1997 para la protección de derechos humanos y de la dignidad del ser
humano con respecto a las aplicaciones de la Biologia y Medicina, y por la ley
14/2007 de 3 de Julio de investigación biomédica.
78
Este trabajo de investigación ha sido aprobado por el Comité de Etica e
Investigación Clínica (CEIC) del Complejo Hospitalario de Toledo en reunión
de 24 de Febrero de 2016 (Anexo XIV).
Información Previa:
Al ingreso los pacientes con función cognitiva normal reciben una hoja de
información acerca del estudio (Anexo IV). En el caso de pacientes con
deterioro cognitivo se proporciona dicha hoja de información a un miembro de
la familia. Se detallan en ella naturaleza y objetivos del estudio, beneficios
esperables de la realización del mismo, molestias y riesgos inherentes al
tratamiento, frecuentes, infrecuentes, leves o graves, riesgos derivados de las
comorbilidades previas del paciente. Asimismo se les informará sobre el
tratamiento confidencial en la recogida y análisis de datos.
Consentimiento Informado:
Los pacientes con función cognitiva normal o un miembro de la familia de
aquellos con deterioro cognitivo reciben hoja de consentimiento informado
(Anexo II) que deberán firmar para su inclusión en el estudio. Asimismo a
todo paciente que desee retirarse del estudio se le proporcionará formulario
de revocación del consentimiento que deberá firmar (Anexo III).
6.2.1 Criterios de Selección.
- Pacientes intervenidos de fractura de cadera mediante enclavado gamma o
mediante artroplastia total o hemiartroplastia unipolar o bipolar ingresados en
la Unidad de Media Estancia Hospitalaria del Hospital Geriátrico Virgen del
Valle de Toledo.
- Edad superior a 72 años.
79
6.2.2 Criterios de Exclusión.
- Deterioro cognitivo grave o demencia (Mini Mental State Examination con
puntuación inferior a 12).
- Fractura de cadera patológica secundaria a neoplasia.
- Fractura de cadera contralateral tratada previamente
- Pacientes con patología psiquiátrica, epilepsia, cardiopatía aguda o cualquier
otra clase de patología no tratada ni controlada, que pueda poner en riesgo su
salud, y seguridad.
- Pacientes comprometidos en otros trabajos de investigación en Rehabilitación
o Medicina Física o en ensayos clínicos que impliquen la administración de
fármacos.
- Ausencia de consentimiento para participar en el estudio por parte del
paciente.
6.3 Tamaño Muestral
Los integrantes de la muestra de este estudio son pacientes que tras ser
intervenidos de fractura de cadera son ingresados en la Unidad de Media
Estancia Hospitalaria en el Hospital Virgen del Valle. Los pacientes son
remitidos principalmente desde el Complejo Hospitalario de Toledo aportando
un informe clínico de alta del servicio de Ortogeriatría y del Servicio de
Traumatología.
Son pacientes que han sido previamente evaluados en el hospital de agudos y
a los que se considera candidatos para realizar la recuperación funcional en la
Unidad de Media Estancia. Se trata de pacientes que al menos tengan una
situación cognitiva que les permita participar y colaborar adecuadamente en el
proceso de rehabilitación, y puedan estar en condiciones, tras la intervención,
de iniciar la carga pacial en bipedestación.
80
Durante la primera visita en la unidad de media estancia el médico
rehabilitador vuelve a comprobar que efectivamente los pacientes cumplen los
criterios de inclusión para la rehabilitación.
De esta manera un total de 67 pacientes intervenidos de fractura de cadera
fueron valorados durante el periodo de tiempo comprendido entre Febrero
2016- Octubre 2016. De entre ellos 2 fueron excluidos al no cumplir criterios y
presentar un grado de deterioro cognitivo severo.
El resto, 65 pacientes, cumplían criterios y fueron incluidos en el estudio.
Entre estos, 50 fueron los pacientes que completaron el estudio mientras que
hubo 15 pacientes que resultaron como pérdidas del estudio.
Fig. 15. Diagrama de flujo de pacientes
PACIENTES VALORADOS
N= 67
INCLUIDOS
N= 65
COMPLETAN
ESTUDIO
N= 50
PERDIDAS
N= 15
- PERDIDAS SEGUIMIENTO:
N= 9
- NO COMPLETAN RHB:
N= 6
EXCLUIDOS
N= 2
81
Entre las pérdidas (N= 15), 6 pacientes no llegaron a completar el programa
de Rehabilitacion ( 2 por traslado a otro centro, 2 por infección de la prótesis,
1 por infección de la herida quirúrgica, 1 por descompensación de
insuficiencia cardiaca), mientras que otros 9 pacientes fueron pérdidas de
seguimiento al no acudir a revisión 1 mes después del alta.
Las causas de estas pérdidas de seguimiento fueron en 4 casos
desconocidas, en 2 casos debidos a problemática sociofamiliar, en 3 casos
por reingreso hospitalario a causa de descompensación de insuficiencia
cardiaca (2 casos) y neoplasia (1 caso) respectivamente.
Para la recogida de datos cada paciente ha sido valorado por el médico
rehabilitador y el tratamiento prescrito por este ha sido realizado por un
fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional.
Al tratarse de un estudio abierto ni el facultativo que prescribe el tratamiento
ni los terapeutas responsables del mismo, ni el propio tratamiento se ha
realizado en condiciones de cegado. Los pacientes según eran valorados y si
cumplían criterios, eran incluidos en tratamiento.
En la primera visita al ingreso, al alta hospitalaria, y un mes después del alta el
médico cumplimenta un formulario de recogida de datos que incluye escalas
de valoración funcional, cognitiva, nutricional, de comorbilidad previa, y de
calidad de vida percibida (Anexo I).
6.4. Tipo de Intervención
Durante el primer dia del ingreso los pacientes son valorados por el médico
especialista en geriatría, que tras realizar la historia clínica y solicitar
exámenes complementarios que incluyen pruebas de laboratorio y radiología
de control, cursa petición de consulta de valoración al médico rehabilitador.
El médico rehabilitador realiza la historia clínica de Rehabilitación y
cumplimenta el formulario de recogida de datos que incluye escalas
funcionales y de calidad de vida, una valoración cognitiva, del estado
nutricional, y del número e importancia de las comorbilidades previas.
A continuación prescribe el protocolo de tratamiento rehabilitador teniendo
siempre en cuenta la situación basal previa y las características individuales
de cada paciente.
82
- Primeras 24-48 horas: Se instaura un tratamiento postural manteniendo el
miembro inferior intervenido en abducción y rotación neutra, evitando el
decúbito lateral y prono. Se realiza una vigilancia preventiva de las posibles
complicaciones de la herida quirúrgica. Se enseñan al paciente ejercicios de
respiración diafragmática, ejercicios activos libres de flexoextensión de
tobillos- pies y ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos.
- Primera semana de tratamiento:
Transcurridas las primeras 24-48 horas se puede iniciar la sedestación del
paciente y se comienza con la cinesiterapia activa-asistida de las
articulaciones del miembro inferior intervenido, realizando una flexoextensión
controlada de cadera y rodilla entre 0-90º de forma progresiva, una abducción
suave no forzada de cadera, y se evitan los movimientos de rotación y
aducción de cadera. Se realiza simultáneamente una tonificación isométrica e
isotónica suave y progresiva de ambos miembros inferiores, y también de los
miembros superiores. Progresivamente se inicia la reeducación funcional y
enseñanza de las transferencias.
El terapeuta ocupacional entrenará al paciente en la realización de
transferencias. La transferencia de sedestacion a bipedestacion al comienzo
se realiza en carga parcial con ayuda de andador. Desde el principio el
terapeuta ocupacional asesorará al paciente sobre las ayudas técnicas
disponibles que pueden facilitar la recuperación de la capacidad de marcha y
la independencia funcional en las actividades de la vida diaria.
Además desde la primera semana de tratamiento el paciente aprenderá a
realizar correctamente los volteos y a recuperar su independencia en la
movilidad en cama. El terapeuta ocupacional buscará de manera progresiva,
en carga parcial y con ayudas técnicas, recuperar la capacidad de realizar
actividades en sedestación y bipedestación.
Al final de la primera semana de ingreso generalmente el paciente puede
iniciar la reeducación del equilibrio estático y dinámico, y la reeducación de la
marcha con carga parcial en paralelas.
Simultáneamente el paciente inicia de forma progresiva los ejercicios de
reeducación de las actividades básicas de la vida diaria (vestido superior e
inferior, aseo, comida, baño) en el área de terapia ocupacional.
83
- Segunda semana de tratamiento: A partir de la segunda semana el paciente
continua con los ejercicios isotónicos y en cadena cinética cerrada de
cuádriceps y glúteos. Sigue realizando reeducación funcional del equilibrio y
de la marcha en carga parcial con andador y continua el tratamiento de
terapia ocupacional. Al final de esta semana según el estado del paciente se
inicia la reeducación en escalera y rampa con ayuda y supervisión cercana
del terapeuta.
- Tercera semana de tratamiento: A partir del final de la segunda semana-
tercera semana los pacientes pueden generalmente iniciar la reeducación del
equilibrio y la marcha con bastones. Se continua con la reeducación funcional
de la marcha con obstáculos, en escalera y en rampa.
En determinados casos las condiciones clínicas y la situación basal previa
orienta mucho sobre las ayudas técnicas para la marcha a las que el paciente
no va a poder renunciar.
En esta fase algunos pacientes siguen con andador, otros pueden realizar una
marcha controlada y segura con dos bastones y otros finalmente pueden
llegar a caminar con un solo baston.
En los casos mas favorables algunos pacientes pueden llegar a realizar una
marcha independiente sin ayudas bajo supervisión cercana del terapeuta,
pudiendo algunos pacientes, en los casos mas favorables, alcanzar a realizar
marcha con 1 solo bastón.
6.5. Seguimiento.
Semanalmente se ha realizado una revisión en gimnasio y una sesión
interdisciplinar en la que participan los miembros de la UME (geriatra,
rehabilitador, fisioterapia, terapia ocupacional, enfermería, trabajador social)
en la que se valora la evolución clínico- funcional de los pacientes, su
situación social y posible destino al alta hospitalaria.
Cuando los pacientes reciben el alta hospitalaria el médico rehabilitador,
realiza un valoración funcional, de la capacidad de marcha y de la calidad de
vida percibida del paciente.
84
Se vuelve a revisar al paciente transcurrido un mes desde el alta hospitalaria
y entonces se valora de nuevo la funcionalidad, la capacidad de marcha con o
sin ayudas técnicas, la velocidad de marcha en pasillo de 6 metros asi como
la calidad de vida percibida a corto plazo por el paciente.
6.6 Instrumentos de Valoración.
Se han utilizado los siguientes instrumentos de valoración:
- Para la valoración del estado de independencia funcional
a- Indice de Barthel (Anexo VI)
Es una escala funcional basada en las actividades de la vida diaria.
Describe el estado funcional del paciente y su objetivo es detectar cambios
en el estado funcional de personas con enfermedades neurológicas o
musculoesqueleticas 122. Es una escala ordinal que evalua la capacidad e
independencia funcional del individuo en 10 areas: alimentación, baño,
aseo básico, vestido, transferencias, utilización del WC, deambulación (o
utilización de silla de ruedas en pacientes no deambulantes), capacidad
para subir y bajar escaleras, y continencia anovesical.
Establece grados de capacidad en cada función, a intervalos de 5, y puntúa
de 0 (dependencia total) a 100 (independencia total).
Se consideran distintos grados de dependencia según la puntuación: menor
de 20 dependencia total; 20-35 dependencia grave; 40-55 dependencia
moderada-grave; 60-70 dependencia moderada; 70-90 dependencia leve;
100 independencia funcional.
Una puntuación de 100 que indica independencia funcional no significa que
el paciente no precise de ayuda para tareas instrumentales como cocinar o
comprar. Es una escala ampliamente utilizada, valida, fiable, sensible,
sencilla, de rápida aplicación ( en 5 minutos), que recoge la información del
interrogatorio y la observación clínica del paciente, muy útil en la práctica
clínica. Permite la monitorización del progreso de la rehabilitación, y facilita
el cálculo de las necesidades de cuidados.
Sin embargo es una escala relativamente insensible a los cambios sutiles
en la función, y es poco sensible en el seguimiento a largo plazo de los
pacientes.
85
Indice de Barthel Modificado
Es una modificación introducida por Shah et al 123, que mantiene las 10
áreas de valoración iniciales, pero incrementa el número de niveles por
cada actividad hasta 5. Shah sugiere la siguiente interpretación sobre las
puntuaciones del Indice de Barthel:
- 0-20 Dependencia Total.
- 21- 40 Dependencia Grave.
- 41- 60 Dependencia Moderada.
- 61- 99 Dependencia Leve
- 100 Independencia.
Esta modificación realizada por Shah pretende mejorar la sensibilidad de la
escala.
Para el estudio de la eficacia y eficiencia del tratamiento rehabilitador y para
investigar la ganancia funcional con respecto al máximo de potencial
recuperación posible, vamos a emplear una serie de índices que son los
siguientes.
Indice de Montebello:
IBarthel alta- IBarthel ingreso/ IBarthel previo- IBarthel ingreso
Mide la eficacia del tratamiento rehabilitador con respecto al potencial real del
paciente, teniendo en cuenta su situación de dependencia previa, si existiera
124.
Indice de Eficiencia:
IBarthel alta- IBarthel ingreso / Estancia Dias
Un índice mayor de 0,5, podría interpretarse como actividad rehabilitadora
moderada y mayor de 1 como intensa.
Indice de Eficacia o de Heinemann (IH) :
(IBarthel alta- IBarthel ingreso) x 100/ 100- IBarthel ingreso
Mide la ganancia funcional en términos relativos al máximo del potencial de
recuperación funcional posible asumiendo una situación previa de
independencia 125.
86
b- FIM o medida de la independencia funcional (Anexo VII)
La FIM es el instrumento más ampliamente aceptado como medida de
funcionalidad en el ámbito de la rehabilitación 126. Es una medida de
funcionalidad que consta de 18 preguntas sobre 6 áreas de función: cuidado
personal, movilidad, locomoción, comunicación y función social. 13 items de
función física son similares a los del índice de Barthel. El resto de ítems
valoran función cognitiva, interacción social, ejecución de problemas y
memoria. Cada ítem se puntua de 1 a 7. Se valora la discapacidad física o
cognitiva en función de la necesidad de cuidados.
Una puntuación total de 18 representa un nivel de dependencia total,
mientras que una puntuación de 126 representa un nivel de independencia
total. La administración del cuestionario se realiza a partir de la observación
clínica y el tiempo de administración oscila alrededor de 20- 30 minutos lo
cual puede resultar un inconveniente, asi como la necesidad de cierto
entrenamiento a la hora de administrar la escala. Es una escala valida,
sensible, y reproducible que puede en algunos aspectos mejorar la
sensibilidad del índice de Barthel.
- Para la valoración de la capacidad de deambulación funcional
Functional Ambulation Classification (FAC) (Anexo VIII)
La clasificación de deambulación funcional de Holden 127 es una escala
ordinal que clasifica en 5 grados distintos el nivel de dependencia para
realizar la deambulación.
0: No camina o deambulación no funcional
1: Camina con gran ayuda física de 1 persona.
2: Camina con ligero contacto físico de una persona
3: Camina con supervisión sin contacto físico
4: Camina independiente en llano, no salva escaleras.
5: Camina independiente en llano y salva escaleras.
Los pacientes de las categorías 4 y 5 son aquellos que realizan marcha
independiente con o sin ayudas técnicas, los de la categoría 3 caminan por
terreno llano sin asistencia física pero con supervisión, los de las categorías
0, 1, y 2 son no deambulantes o dependientes y precisan de ayuda de una
persona para deambular.
87
Clasificación de Ambulacion Asistida (Anexo IX)
Para el presente estudio hemos diseñado una escala ordinal de clasificación
de dependencia funcional para la marcha en términos del tipo de ayudas
técnicas utilizadas para la realización de la misma. Los pacientes se han
clasificado de esta manera en cuatro grados o categorías:
0: No deambulantes
1: Caminan con andador de patas y no salvan escaleras
2: Caminan con andador de ruedas y salvan escaleras
3: Caminan con 2 bastones y salvan escaleras
4: Caminan con 1 baston y salvan escaleras
5: Caminan independiente sin ayudas técnicas en llano y salvan escaleras.
Valoración de la Velocidad de Marcha en pasillo de 6 metros
La velocidad de marcha es un marcador importante para valorar el estado de
fragilidad de los ancianos con fractura de cadera.
En este estudio se valora la velocidad de marcha 1 mes después de que el
paciente reciba el alta de Rehabilitación en la unidad de media estancia
hospitalaria.
Se ha establecido una clasificación de los pacientes en tres clases en función
de la medición registrada con cronómetro de la velocidad de la marcha con o
sin ayudas técnicas (según la necesidad del paciente), realizada en pasillo de
6 metros. Estas clases son:
- Clase I: Velocidad de marcha de > 1 m/seg.
Deambulan fuera del domicilio y en la comunidad de manera independiente.
- Clase II: Velocidad de marcha de 0,6- 1 m/seg.
Deambulan con limitaciones fuera del domicilio y en la comunidad.
- Clase III: Velocidad de marcha de < 0,6 m/seg.
Deambulan predominantemente intradomicilio.
88
- Para la valoración de la calidad de vida relacionada con la salud:
EuroQOL 5D- EuroQOL VAS (Anexo X)
Es un instrumento genérico de medición de la calidad de vida relacionada con
la salud que puede utilizarse en grupos de paciente con diferentes patologías.
El propio individuo valora su estado de salud primero en niveles de gravedad
por dimensiones, y luego en una escala visual analógica 128.
Evalúa 5 dimensiones de salud: movilidad, cuidado personal, actividades
cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión.
Cada una de ellas tiene tres niveles de gravedad: sin problemas, problemas
moderados, y problemas graves. En esta parte del cuestionario el individuo
debe marcar el nivel de gravedad correspondiente a su estado de salud en
cada una de las dimensiones. En cada dimensión del EuroQoL-5D o EQ-5D
los niveles de gravedad se codifican con un 1 si la opción de respuesta es no
tengo problemas, un 2 si la opción es algunos o moderados problemas, y un 3
si la opción es muchos problemas. La combinación de valores de todas las
dimensiones genera un numero de 5 digitos. Si es 11111 (sin problemas de
salud en ninguna dimensión) el valor del estado de salud será 1 (el máximo
posible). Si el estado de salud da un numero de 5 digitos diferente de 11111,
se resta a 1 el valor de una constante y dependiendo del nivel de gravedad de
los problemas (nivel 2, o nivel 3) que haya en cada dimensión se realiza un
calculo en el que se detraen una serie de coeficientes, y en el caso de que en
al menos una dimensión haya problemas de nivel 3, el coeficiente de esa
dimensión se multiplica por dos y además se resta una constante llamada N3.
Coeficientes para el calculo de valores para el EQ-5D
Parametro Coeficiente
Constante -------------------------- 0,1502
Movilidad---------------------------- 0,0897
Cuidado Personal------------------ 0,1012
Actividades Cotidianas----------- 0,0551
Dolor/ Malestar--------------------- 0,0596
Ansiedad/ Depresion-------------- 0,0512
N3------------------------------ 0,2119
89
La segunda parte del EuroQoL-5D es una escala visual analógica vertical de
20 centimetros milimetrada que va de 0 (peor estado de salud imaginable) a
100 (mejor estado de salud imaginable), demoninada EuroQoL-VAS o E-VAS.
En ella el paciente debe marcar el punto en la línea vertical que mejor refleje
la valoración de su estado de salud global actual.
El EuroQoL-5D es una escala valida, fiable y sensible al cambio en el estado
de salud, utilizada en poblaciones con diferentes patologías para medir la
calidad de vida a lo largo del tiempo.
- Para la valoración del Estado Cognitivo:
Mini examen cognoscitivo- Mini Mental State Examination
de Folstein y Lobo (Anexo XI)
Este cuestionario breve proporciona una medida del estado cognitivo
de los pacientes, y es sensible a los cambios en el funcionamiento
del lóbulo frontal, siendo de utilidad mas limitada para la detección de
alteraciones mnesicas 129. Es un cuestionario de 11 items que valora
orientación, memoria, atención, síntomas de agrafia, apraxia, afasia y anomia.
La máxima puntuación posible son 30 puntos, pero se establecen diferentes
puntos de corte en función de la edad y nivel educativo. En los ancianos una
puntuación inferior a 18 denota deterioro cognitivo importante, y entre 12 y 14
puntos demencia. En el anexo V se presenta la versión en castellano utilizada
para este trabajo.
- Para la valoración de las comorbilidades previas del paciente
y el riesgo de fallecimiento vinculado a ellas:
Indice de Comorbilidad de Charlson (Anexo XII)
El índice de comorbilidad de Charlson incluye 19 categorias de comorbilidad,
cada una de las cuales tiene un peso basado en el riesgo ajustado de
mortalidad al cabo de un año 130. La puntuación final de comorbilidad que se
obtiene dependerá del número y gravedad de cada uno de los procesos
considerados y refleja el incremento de probabilidad de muerte al año de
seguimiento. Se define la ausencia de comorbilidad con la puntuación de 0-1
puntos, comorbilidad baja 2 puntos, y comorbilidad alta igual o mayor a 3
puntos. Se puede realizar una predicción a corto plazo (menos de tres años) de
90
la mortalidad : asi aun índice 0 corresponderia un riesgo de mortalidad al año
del 12%; índice 1 o 2, 26% de mortalidad al año; índice 3-4 52% de mortalidad
al año; e índice mayor o igual a 5, 85% de mortalidad al año. A largo plazo
(mas de 5 años) la predicción de mortalidad debe ser ajustada según la edad,
añadiendo 1 punto al índice por cada 10 años a partir de los 50 años.
- Para la Valoracion del Estado Nutricional
Mini Nutritional Assessment (Anexo XIII)
El Mini Nutrional Assessment es una cuestionario de screening que identifica
a aquellos ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición, facilitando al
clínico la actuación y prevención sobre este tema con una rápida intervención
y un apoyo nutricional adecuado 131.
Este cuestionario tiene una versión abreviada el MNA-SF, de rápida
administración, que por su precisión y validez resulta de elección en la
práctica clínica diaria. En el MNA-SF se interroga al paciente sobre diferentes
aspectos relativos a su apetito, pérdida reciente de peso, enfermedades o
situaciones de stress recientes, su autonomía y movilidad dentro o fuera de
domicilio, y si padece o no alteraciones psicológicas o afectivas. En la última
pregunta del cuestionario existen dos opciones o bien calcular el índice de
masa corporal o bien si no se dispone de este medir el diámetro de la
pantorrilla.
Una puntuación igual o superior a 12 indica que la persona se encuentra bien
nutrida. Una puntuación entre 8 y 11 indica que la persona se encuentra en
riesgo de desnutrición. Una puntuación de 7 o inferior indicará desnutrición
franca.
Niveles Séricos de Albúmina y Proteínas Totales al Ingreso
En los ancianos con fractura de cadera no es infrecuente hallar niveles
séricos bajos de proteínas totales y albúmina. En muchos casos indican un
estado preexistente de desnutrición proteica.
La hipoproteinemia puede entorpecer el proceso de recuperación funcional
del paciente, enlenteciendo la recuperación de la marcha y de las actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria 77.
91
En este trabajo se mide la concentración sérica de proteínas totales y
albúmina en gramos/ decilitro (gr/dl) en el momento del ingreso de los
pacientes en la unidad de recuperación funcional.
El objetivo es estudiar la recuperación funcional en términos de capacidad de
marcha (CAF) y desempeño en actividades de la vida diaria (Barthel),
alcanzada por los pacientes que previamente estaban o no hipoproteinémicos
6.7. Recogida de Datos
Tras producirse el ingreso del paciente en la Unidad, una vez informado el
paciente y el familiar sobre los objetivos del estudio y obtenido el
correspondiente consentimiento informado por escrito, se procede a la
recogida de los datos sociodemográficos, se anotan las características del
paciente, su comorbilidad, status nutricional al ingreso, se valora su estado
cognitivo, capacidad de deambulación previa a la fractura, status funcional y
de calidad de vida previo a la fractura y al ingreso.
Esto se ha realizado mediante cuestionario (Anexo I) que incluía los
siguientes apartados:
- Edad.
- Sexo
- Estado civil (soltero/a, separado/a, viudo/a, casado/a)
- Tipo de residencia (domicilio, institución publica o privada)
- Soporte sociofamiliar (Familia, sólo, cuidador, institución)
- Tipo de fractura (Extracapsular- Pertrocanterea, Subtrocanterea, ó
Intracapsular- Subcapital)
- Tipo de intervención quirúrgica (Prótesis, Enclavado)
- Capacidad de deambulación pre- fractura (Clasificacion de
deambulación funcional, Clasificacion de ambulación asistida)
- Barthel previo a la fractura y al ingreso
- FIM al ingreso
- Status nutricional al ingreso (Mini Nutrional Assessment y niveles
séricos de Albumina y Proteinas )
- Deterioro cognitivo al ingreso (Mini Mental State Examination- MMSE)
- Indice de comorbilidad de Charlson.
- EuroQOL-5D previo a la fractura.
92
En el momento del Alta se procedió a recoger los siguientes datos:
- Barthel al alta
- FIM al alta
- Capacidad de deambulación (Clasificación de deambulación funcional y
clasificación de ambulación asistida)
- Indice de Montebello = IBarthel alta- IBarthel ingreso/ IBarthel previo-
IBarthel ingreso
- Indice de Eficacia o de Heinemann (IH) = (IBarthel alta- IBarthel ingreso)
x 100/ 100- IBarthel ingreso
- Indice de Eficiencia= IBarthel alta- IBarthel ingreso / Estancia Dias
- Deterioro cognitivo al alta (Mini Mental State Examination- MMSE)
- EuroQOL-5D al alta.
- Complicaciones médicas durante el ingreso (infección respiratoria,
urinaria, infección herida quirúrgica, TVP, TEP, etc).
- Días de estancia hospitalaria
- Número de sesiones de Rehabilitación
- Destino al Alta: domicilio, residencia temporal o permanente, hospital de dia,
hospital de referencia.
Una vez el paciente era dado de Alta hospitalaria en la Unidad, se citaba para
acudir a consulta de Revisión en el plazo de 1 mes a partir del alta.
Entonces se volvían a medir las siguientes variables:
- Barthel al mes del alta
- FIM al mes del alta
- Capacidad de deambulación (Clasificacion de deambulación funcional y
clasificación de ambulación asistida)
- Deterioro cognitivo al mes del alta (Mini Mental State Examination-
MMSE)
- EuroQOL-5D y EuroQol-VAS al mes del alta.
- Además como prueba de la capacidad funcional del paciente para la
marcha se realizó, al mes post- alta, prueba de velocidad de marcha en
pasillo de 6 metros
93
6.8. Análisis de Datos.
Análisis Estadístico.
El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS (SPSS inc.
Chicago, IL, USA).
- Se realizó un análisis descriptivo de las variables utilizando medias y
desviaciones estándar para variables cuantitativas y mediana, rangos
intercuartilicos, frecuencias y porcentajes para variables ordinales y
cualitativas. Las variables cualitativas se muestran mediante distribución de
frecuencias y porcentajes.
- Se estudió la correlación lineal entre variables mediante la prueba no
paramétrica del coeficiente de correlacion “rho” de Spearman. Se utilizó para
medir la asociación de variables ordinales entre si y de variables ordinales
con cuantitativas.
- Mediante la prueba de Wilcoxon para el contraste no paramétrico de muestras
relacionadas se compararon las variables ordinales de funcionalidad y calidad
de vida antes de la fractura y 1 mes después del alta hospitalaria.
- Se han calculado para las variables estudiadas los intervalos de confianza al
95 % pointwise referidos a la población, asi como los intervalos de confianza
simultaneos al 95 % en las variables multinomiales.
- El intervalo de confianza para las medianas se construyó sin ningún supuesto
de distribución. El nivel de cobertura real podría ser mayor que el
especificado. Otros intervalos de confianza se construyen suponiendo una
distribución normal para las razones.
- Para el análisis de la proporción de pacientes ingresados a lo largo del tiempo
se han estimado bandas de confianza simultaneas al 95 %.
- Para estudiar las variables que se asocian con los resultados se ha realizado
un análisis de regresión logística y un análisis de regresión lineal múltiple
utilizando un procedimiento de selección automatico tipo backward.
- Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < a 0.05.
94
95
VII. RESULTADOS
96
97
VII. RESULTADOS.
7.1 CARACTERISTICAS CLINICAS Y DEMOGRAFICAS
7.1.1 Sexo
La distribución por sexos de la muestra estudiada fue mayoritariamente
femenina. Entre los pacientes estudiados 39 fueron mujeres frente a 11 hombres.
Por tanto el 78% de los participantes pertenecían al sexo femenino frente a un 22
% de varones. El intervalo de confianza al 95 % (IC 95 %) para las mujeres fue
de 64,8 % a 87,2 % y para los hombres fue de 12,8 % a 35.2 %.
Tabla 2. Distribución por Sexo. IC 95 % sexo femenino
Sexo
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Femenino 39 78,0 78,0 78,0
Masculino 11 22,0 22,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
0,7800 CI: 0,6476 to 0,8725
Fig. 16. Distribucion de pacientes por sexos.
22%
78%
Hombres Mujeres
98
7.1.2 Edad
La media de edad de los 50 pacientes incluidos en este estudio ha sido 84,16
con una desviación estándar de 4,76 años, y un rango de edades comprendido
entre los 73 y los 95 años.
Fig. 17. Media y Rango de Edades.
Tabla 3. Distribución por grupos de edad
Edad (años) Pacientes (%) N= 50
Menores de 75 1 (2 %)
75- 79 8 (16 %)
80- 84 18 (36 %)
85- 89 17 (34 %)
90- 94 5 (10 %)
Mayores de 95 1 (2 %)
99
La distribución por grupos de edad puede verse en la tabla 3. El 70 % de los
pacientes tenia una edad comprendida entre 80 y 89 años, reflejo del progresivo
grado de envejecimiento en la población general actual. El 46 % de los pacientes
eran mayores de 85 años, para un IC al 95 % de 33 % a 60 % como se muestra
en la tabla 4.
Tabla 4. Menores de 85 años. IC 95 %.
Menos de 85 años de edad
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Válido No 23 46,0 46,0
Sí 27 54,0 54,0
Total 50 100,0 100,0
0,4600 CI: 0,3297 to 0,5960
7.1.3. Situación Social Previa
Con respecto a la situación social de los pacientes antes de la fractura, un
34 % de ellos convivía con una pareja o cónyuge, frente a un 66 % que se
encontraba sin pareja (viudos, solteros, o separados). De los 50 participantes de la
muestra, 33 (66 % ) convivían con la familia antes de la fractura, 12 (24 %) vivian
solos, 4 (8 %) convivían con un cuidador, y sólo 1 paciente (2% del total) se
encontraba previamente a la fractura institucionalizado.
7.1.4 Caracteristicas de la Fractura
La edad media de los pacientes ingresados tras cirugía de fractura de cadera en la
unidad de media estancia de nuestro hospital fue de 83 años para los varones, con
un rango de edad comprendido entre 73 y 90 años. Por otra parte la edad media de
las mujeres con fractura de cadera intervenida era de 84 años con un rango de
edades comprendido entre los 75 y 95 años. Entre los 50 pacientes de la muestra, el
70 % (35) presentaron fracturas subcapitales, el 28 % (14) presentaron fracturas
pertrocántereas, y solo un paciente (2% del total) la fractura fue subtrocánterea.
100
Fig. 18. Tipo de Fractura.
La distribución en porcentaje de los pacientes según sexo y tipo de fractura se
muestra en la tabla 5.
Tabla 5. Distribución según sexo y tipo de fractura.
El intervalo de confianza al 95 % para los pacientes con fractura intracapsular-
subcapital intervenidos mediante artroplastia de sustitución fue de 56 % a 81 %,
como se muestra en la tabla 6.
SEXO FRACTURA INTRACAPSULAR PACIENTES (%)
FRACTURA EXTRACAPSULAR PACIENTES (%)
VARONES
7 (63,63 %)
4 (36,36 %)
MUJERES
28 (71, 8 %)
11 (28,20 %)
101
Tabla 6. Tipo de Fractura. IC 95 % Fractura intracapsular.
Tipo de fractura
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Válido Intracapsular 35 70,0 70,0
Extracapsular 15 30,0 30,0
Total 50 100,0 100,0
0,7000 CI: 0,5625 to 0,8090
Los pacientes diagnosticados de fractura intracapsular subcapital (70 %) fueron
intervenidos con colocación de artroplastia parcial cementada. Los pacientes con
fractura extracapsular (30 %), ya fuera pertrocánterea o subtrocánterea fueron
intervenidos realizándose reducción abierta e implante de osteosíntesis tipo clavo
gamma (figura 19)
Fig. 19. Tipo de Cirugía
102
Tabla 7. Distribución de pacientes según tipo de fractura e intervención
Tipo de Fractura Tipo de Intervención Pacientes (%)
Intracapsular- Subcapital Protesis parcial cementada 35 (70 %)
Extracapsular-Pertrocanterea Enclavado tipo Gamma 14 (28 %)
Extracapsular-Subtrocanterea Enclavado tipo Gamma 1 (2 %)
La distribución del tipo de fracturas por sexos demostró que mientras los varones
presentaban un 63,63 % de fracturas intracapsulares, en las mujeres este tipo de
fracturas representaban el 71,8 % del total.
Por su parte las fracturas extracapsulares representaban en los varones
el 36,36 % del total, mientras en las mujeres la frecuencia de presentación de
este tipo de fracturas resultó algo inferior (28,20 % del total).
Con respecto a la lateralidad de la fractura en el 52 % de los pacientes
(26 casos) la fractura ocurrió en la cadera derecha, mientras que el 48 %
de ellos (24 casos), la fractura afectó a la cadera izquierda.
El tiempo transcurrido desde la intervención quirúrgica hasta el inicio del proceso
de Rehabilitación en la UME fue de 6,42 + 2.09 dias (media y desviación
standard), siendo la mediana 6 dias, el tiempo mínimo de demora tras la cirugía
hasta el ingreso de 2 dias, y el máximo de 14 dias.
Tabla 8. Tiempo medio desde la Cirugía hasta inicio de Rehabilitación
N= 50 Pacientes Media y DS (rango) Mediana
Tiempo (días) Cirugia- Inicio RHB
6,42 +/- 2,09 (2- 14) 6
Hasta el 70 % de los pacientes (35 en total) fueron ingresados en la unidad
de media estancia en la primera semana post-intervención.
103
Fig. 20. Dias hasta inicio de Rehabilitación
7.1.5. Comorbilidad
La comorbilidad al ingreso de los pacientes intervenidos de fractura de cadera
admitidos en la unidad de media estancia fué estudiada mediante el índice de
comorbilidad de Charlson (ICC) (Anexo XI).
La mediana del índice resultó ser de 1 y la media del índice para los pacientes de
la muestra fue de 1,8. La distribución del numero de pacientes según la
puntuación (de 0 a 5) en el índice de comorbilidad de Charlson fué la siguiente :
ICC= 0 en 12 pacientes, ICC= 1 en 14, ICC= 2 en 9, ICC= 3 en 5, ICC= 4 en 7,
ICC= 5 en 3 (Figura 18). Del total de 50 pacientes, un 70 % (35 pacientes)
presentaba una comorbilidad baja con una puntuación del ICC igual o inferior a 2
puntos, mientras que un 30 % del total (15 pacientes) presentaban un alto grado
de comorbilidad con una puntuación del ICC igual o superior a 3. El IC al 95 %
para los pacientes con ICC mayor de 2 fué del 19 % a 44 % (tabla 10).
104
Fig. 21. Distribución del numero de pacientes según puntuación ICC.
El tipo de comorbilidad más frecuentemente asociada a los pacientes en el
momento del ingreso fueron las cardiopatías (enfermedad coronaria e
insuficiencia cardiaca congestiva), seguidas de los cuadros de nefropatía
moderada- grave, diabetes mellitus (con y sin afectación de órganos diana), y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
La distribución de la comorbilidad por patologías y número de pacientes
afectados se muestra en la tabla 9.
Tabla 9. Comorbilidad al ingreso por patologias
Comorbilidad Nº Pacientes (%) Cardiopatia (ICC o Coronariopatia) 13 (26%) Nefropatia moderada- grave 12 (24%) Diabetes Mellitus con/sin afectación organo diana 8 (16%) EPOC 8 (16%) Tumores sin metastasis 6 (12%) Vasculopatias /Enfermedad Cerebrovascular/Hepatopatias 5 /5 /5
(10%/10%/10%) Ulcus peptico 3 (6%)
Tabla 10. ICC al ingreso. Intervalo de Confianza 95% ICC > 2.
Charlson previo <=2
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje
acumulado
Válido No 15 30,0 30,0 30,0
Sí 35 70,0 70,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
0,3000 CI: 0,1910 to 0,4375
12
14 9
5
7 3
Indice Comorbilidad Charlson Pacientes N= 50
0
1
2
3
4
5
105
7.2. VALORACION AL INGRESO
7.2.1. Situación Funcional Basal
La situación funcional de los pacientes previa a la fractura se determinó mediante
la aplicación de escalas de independencia funcional internacionalmente
reconocidas como el índice de Barthel (IB) y la medida de independencia
funcional (functional Independence measure- FIM).
En el momento del ingreso en la unidad se entrevistó tanto a los pacientes como
a sus familiares para establecer con la mayor precisión posible la funcionalidad
previa a la fractura mediante la administración de estas escalas.
En relación a la funcionalidad previa a la fractura, la media del índice de Barthel
con su desviación estándar fue para los 50 pacientes estudiados de 88,70 + 11,
86, con un valor para la mediana de 90, y un rango intercuartilico de 15 (85, 100).
El 64 % de los pacientes estudiados presentaban una situación funcional basal
antes de la fractura relativamente buena con un grado de dependencia funcional
leve. El numero y porcentaje de pacientes con respecto a la puntuación
alcanzada en el índice de Barthel, asi como los intervalos de confianza para
diferentes categorías de puntuación al ingreso se muestran en las tablas 11 y
12.
Tabla 11. Distribución de pacientes según IB basal
Indice de Barthel Basal Nº Pacientes (N= 50) (% pacientes)
45- 65 puntos Dependencia moderada
3 (6 %)
70- 85 puntos Dependencia leve-moderada
15 (30 %)
86-100 puntos Dependencia leve- Independencia
32 (64 %)
Tabla 12. Categorización IB al ingreso. Intervalos de Confianza 95 %
IB Basal (Previo) Intervalo Confianza IC 95 %
45- 65 0,0 % a 19,8 %
70- 85 16,1 % a 43,8 %
> = 90 50,1 % a 77,8 %
106
Solamente el 6 % de los pacientes tenían un IB previo a la fractura inferior a 70,
siendo el IC al 95 % de 2 % a 16,2 % (tabla 13).
Tabla 13. Barthel mayor o igual a 70. IC 95 % IB inferior a 70
Barthel previo >=70
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje
acumulado
Válid
o
No 3 6,0 6,0 6,0
Sí 47 94,0 94,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
0,0600 CI: 0,0206 to 0,1622
El estado funcional previo a la fractura también fué estudiado en los pacientes de
la muestra mediante el FIM. La mediana de las puntuaciones obtenidas en el FIM
fue 110,5 y el rango intercuartilico 17 (102, 119). La media del FIM en los
pacientes estudiados fué de 108, 32 + 13,91. El 62 % de los pacientes
presentaban un buen estado funcional basal pre- fractura con puntuaciones de
FIM correspondientes a un grado leve de dependencia funcional. El número y
porcentaje de pacientes con respecto a la puntuación alcanzada en el FIM y los
intervalos de confianza al 95 % según categorias se muestran en las tablas 14 y
15.
Tabla 14. Distribución de pacientes según FIM basal.
FIM Basal (puntos) Nº Pacientes N= 50 (% pacientes)
65 – 85 Dependencia moderada
5 (10%)
86 – 105 Dependencia leve-moderada
14 (28 %)
106 – 126 Dependencia leve- Independencia
31 (62 %)
107
Tabla 15. Categorización FIM al ingreso. Intervalos de Confianza 95 %
FIM Basal (Previo) Intervalo Confianza IC 95 % > o = 106 48, 1 % a 75, 8 % 105- 86 14, 1 % a 41, 8 % < o = 85 0, 0 % a 23, 8 %
El porcentaje de pacientes con FIM mayor o igual a 100 antes de la fractura era del
80 %. Frente a ellos un 20 % de pacientes eran previamente a la fractura al menos
moderadamente dependientes (IC 95 % ,11,2 % a 33 %) como se muestra en la
tabla 16.
Tabla 16. FIM previo mayor o igual a 100. IC 95 % FIM inferior a 100.
FIM previo >=100
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido No 10 20,0 20,0 20,0
Sí 40 80,0 80,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
0,2000 CI: 0,1124 to 0,3304
7.2.2. Capacidad de marcha previa a la fractura
La capacidad de marcha de los pacientes antes de la fractura se determinó mediante
entrevista de los pacientes y familiares, categorizando a los pacientes de la muestra
mediante la clasificación de ambulación funcional (CAF). El 86 % de los pacientes
estudiados eran previamente a la fractura independientes para deambular en llano y
subir escaleras, sin necesidad de contacto físico ni supervisión.
La distribución de los pacientes por su capacidad de marcha antes de la fractura y
los correspondientes intervalos de confianza según las categorías de la CAF se
muestra en la tabla 17.
Tabla 17. Distribución de los pacientes según CAF pre- fractura
CAF pre- fractura Nº Pacientes (%) N= 50 Intervalo Confianza IC 95 %
5 – Indep. Escaleras 43 (86 %) 72,1 % a 99,9 %
4 – Indep. No escaleras 2 (4 %) 0,0 % a 17,9 %
3 - Supervision 4 (8 %) 0,0 % a 21,9 %
2 – Ligero contacto fisico 1 (2 %) 0,0 % a 15,9 %
1 - Gran ayuda fisica 0 (0 %) -
108
El 98 % de pacientes antes de la fractura tenían una puntuación en la escala CAF
mayor o igual a 3. Frente a ellos solo un 2 % tenian una puntuación inferior a 3
(CAF < 3: IC 95 % , 0,35 % a 10,5 %).
Fig. 22. CAF Pre- Fractura.
Ademas se valoró la necesidad de ayudas tecnicas para la deambulación antes de la
fractura, lo cual se hizo mediante una clasificación de deambulación asistida
categorizando a los pacientes en 5 niveles. Según esta clasificación el 36 % de los
pacientes, antes de la fractura, eran independientes para la marcha en llano y
capaces de subir escaleras sin necesitar de ayudas técnicas. El 38 % de ellos
precisaban de la ayuda de 1 bastón, el 4 % precisaba de 2 bastones, y por ultimo el
22 % precisaba de la ayuda de andador de patas o ruedas para deambular
(figura 23).
109
Fig. 23. Distribución de pacientes en porcentaje según grado de
asistencia para la deambulacion pre- fractura.
En la tabla 18 se muestran los intervalos de confianza al 95 % para las diferentes
categorías de deambulación asistida.
Tabla 18. Categorías CAA pre- fractura. IC al 95 %.
CAA. Asistencia Ambulacion Pre-Fractura
% Pacientes Intervalo Confianza IC 95 %
1 6 % 0,0 % a 20 %
2 16 % 2 % a 30 %
3 4 % 0,0 % a 18 %
4 38 % 24 % a 52 % 5 36 % 22 % a 50 %
7.2.3. Estado Cognitivo
La valoración del estado cognitivo de los pacientes se realizó al ingreso mediante el
mini mental state examination (MMSE).
La puntuación media obtenida por los pacientes de la muestra fué de 21,94 + 4,48
con un rango de puntuaciones minima de 14 y máxima de 30. La mediana resultó
ser de 21,5 y el rango intercuartilico 7 (19, 26). El 32 % de los pacientes estudiados
mostraban un grado de deterioro cognitivo moderado o grave al ingreso (IC 95 %, 21
% a 46 %), mientras que el 18 % de los pacientes presentaba un estado cognitivo
normal sin signos de deterioro.
6%
16% 4%
38%
36%
Pacientes (%)
Andador patas
Andador ruedas
2 bastones
1 baston
indep
110
Tabla 19. Puntuaciones MMSE al ingreso. IC al 95 %.
MMSE Ingreso N (%) Intervalo Confianza IC 95 % > o = a 27 (No Deterioro) 9 (18 %) 4 % a 32 % 25- 26 (Sospecha) 9 (18 %) 4 % a 32 % 20- 24 (Leve) 16 (32 %) 18 % a 46 % 16- 23 (Moderado) 11 (22 %) 8 % a 36 % < o = 15 (Grave) 5 (10 %) 0 % a 24 %
7.2.4. Estado Nutricional
El estado nutricional de los pacientes al ingreso en la unidad de media estancia se
estudió mediante la aplicación del cuestionario Mini Nutritional Assessment (MNA) y
la determinación de los niveles séricos de albúmina en gramos/decilitro.
La puntuación media obtenida con el cuestionario MNA que fué administrado a 48
pacientes fue de 11,04 + 2,40 puntos. La mediana resultó ser 12 y el rango
intercuartilico 4 (9, 13). El 50 % de los pacientes presentaba un estado nutricional
normal frente a un 46 % con desnutrición o en riesgo de desnutrición. En la tabla 20
se muestran los intervalos de confianza para las puntuaciones obtenidas en el
cuestionario MNA de los 48 pacientes que fueron estudiados.
Tabla 20. Estado nutricional al ingreso. Puntuaciones MNA. IC al 95 %
MNA al Ingreso N (%) IC 95 %
> o = 12 ptos. Normal 25 (50 %) 38 % a 66 %
8 – 11 ptos. Riesgo Desnutricion
19 (38 %) 25 % a 54 %
< 8 ptos. Desnutricion 4 ( 8 %) 0,0 % a 22 %
Perdidos en Estudio 2 (4%) 2 (4%)
Por otra parte en cuanto a la determinación de los valores séricos de albúmina,
estos se analizaron en 49 pacientes de la muestra. La media del nivel serico de
albúmina fue de 3,36 + 0,46 gr/dl, y la mediana 3,3 gr/dl.
111
En el 59,2 % de los pacientes se detectaron niveles séricos de albúmina al ingreso
indicativos de malnutrición proteica (albúmina sérica < 3,5 gr/ dl) con un IC 95 %, del
45 % al 72 % (tabla 21).
Tabla 21. Niveles séricos Albúmina ingreso. IC 95 %.
Albúmina ingreso >= 3,5
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido No 29 58,0 59,2 59,2
Sí 20 40,0 40,8 100,0
Total 49 98,0 100,0
Perdidos Sistema 1 2,0
Total 50 100,0
0,5918 CI: 0,4525 to 0,7178
Fig. 24. Niveles de Albúmina Serica
112
7.2.5 Calidad de Vida Basal
La calidad de vida de los pacientes previa a la fractura se determinó mediante el
cuestionario de salud EuroQol- 5D que incluye una autovaloración de la calidad de
vida de los pacientes mediante escala analógica visual E-VAS.
En los días siguientes al ingreso en la unidad de media estancia, los pacientes
fueron entrevistados acerca de su estado de salud y calidad de vida percibida antes
de la fractura. Los datos recogidos pueden haberse visto influidos por el estado
funcional, cognitivo, y afectivo de los pacientes durante los primeros días del
ingreso. Con respecto a la media y desviación standard de las puntuaciones
obtenidas en el cuestionario EuroQol- 5D para los 50 pacientes de la muestra, esta
fué de 0,764 + 0,20 con un rango de puntuaciones entre 0,221 mínimo, y 1 máximo.
La mediana fué de 0,75 y el rango intercuartilico de 0,366 (0,634, 1) (tabla 12)
Por tanto de estos datos se puede deducir que más de la mitad de los pacientes
tenían una calidad de vida previa buena o muy buena (por encima de 0,75 puntos en
la escala).
Tabla 22. Media y mediana de EuroQol- 5D
Calidad Vida Previa Media +/- DS Mediana (RIQ) EuroQol- 5D 0,764 +/- 0,20 0,75 (0,634, 1)
Por otra parte la media y desviación standard de las puntuaciones del componente
de autovaloración de la calidad de vida previa mediante escala analógica visual
(EuroQoL-VAS) fue de 73, 34 + 14,71. La mediana del E-VAS fué de 72, 5 y el rango
intercuartilico de 20 (60, 80). Hasta un 88 % de pacientes se autovaloró en la escala
EuroQoL-VAS con una calidad de vida pre- fractura buena o muy buena.
Tabla 23. Distribucion de pacientes según puntuaciones EuroQoL-VAS. IC 95 %
EuroQoL-VAS/ Calidad Vida Nº Pacientes (%) Nº Pacientes (%)/ IC 95%
> o = 80 / Muy Buena 19 (38 %) 24 % a 52 %
75- 60 / Buena 25 (50 %) 36 % a 64 %
55- 40 /Regular 5 (10 %) 0 % a 24 %
< o = 35 /Mala 1 (2 %) 0% a 16 %
113
7.3. ESTANCIA HOSPITALARIA EN UME
Duración y Sesiones de Rehabilitación en UME.
La media de la duración de la estancia hospitalaria en UME fué de 21,94 dias con
una desviación estándar de 6,14 dias, una mediana de 21 dias y un rango con un
máximo de 42 y un mínimo de 14 dias de estancia en UME (tabla 15).
Tabla 24. Estancia en UME
N= 50 Pacientes Media y DS (rango) Mediana
Estancia UME (días) 21,94 +/- 6,14 (14-42) 21
Fig. 25. Estancia en Días en UME
114
La tabla 25 muestra como un 52 % de pacientes permanecieron ingresados
más de 20 días en la UME (IC 95 %, 38 % a 65 %).
Tabla 25. Estancia de 20 o menos días en UME
20 o menos días en UME
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
No 26 52,0 52,0 52,0
Sí 24 48,0 48,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
0,5200 CI: 0,3851 to 0,6520
En la figura 26 se representa la curva de la proporción de pacientes que
permanecen ingresados en la UME a lo largo del tiempo, asi como las bandas de
confianza simultaneas al 95 % (en punteado). Por tanto, se puede estar "seguro
al 95%" de que si se sigue tratando de la misma forma a pacientes como estos la
curva que representa la proporción ingresada a lo largo del tiempo permanecerá
dentro de esas bandas a la vez en todos los tiempos.
Fig. 26. Proporcion Pacientes ingresados en UME / Días desde el Ingreso.
Bandas de confianza simultaneas al 95 % (punteado)
0 10 20 30 40
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Días desde el ingreso
Pro
porc
ión
aun
en la
UM
E
115
Con respecto al número de sesiones de Rehabilitación la mediana resultó ser de
14 sesiones, con una media de 14,68 + 3,69 sesiones (media y desviación
standard), con un rango entre un mínimo de 8 y un máximo de 23 sesiones.
Tabla 26. Sesiones de Rehabilitacion
N= 50 Pacientes Media y DS (rango) Mediana Sesiones RHB 14,68 +/- 3,69 (8- 23) 14
Fig. 27. Nº de Sesiones de Rehabilitación en UME
7. 4. Complicaciones durante el Ingreso
El 72 % de los pacientes ingresados (N= 36) presentaron durante su estancia en
la unidad diferentes complicaciones, frente a un 28 % de los pacientes (N= 14)
que no presentaron ningún tipo de complicación.
116
Fig. 28. Porcentaje de pacientes con complicaciones durante el ingreso
Las complicaciónes más frecuentemente detectadas fueron la anemia post-
intervención quirúrgica (19 casos), seguida de las infecciones respiratorias (11
casos), infecciones urinarias (9 casos), dolor severo (8 casos), insuficiencia renal
aguda (8 casos), depresión (7 casos), síndrome confusional y delirium (5 casos)
(Figura 28).
También se detectaron en menor número otras complicaciones: digestivas
(gastritis, reflujo gastroesofágico), electrolíticas (hiponatremia, hipopotasemia,
hiperpotasemia), cutáneas (ulceras por presión, dermatitis de contacto,
toxicodermia), articulares (artritis de tobillo), y endocrinas (hiperparatiroidismo).
Fig. 29. Complicaciones más frecuentes (Nº de casos)
72
28
Complicaciones Pacientes ( %)
Complicac.No Complicac
19
11 9
8
8 7 5
Complicaciones durante Ingreso UME
Nº Casos
Anemia
Infecc. Respiratorias
Infecc. Urinarias
Dolor Severo
Insuf. Renal
Depresion
Delirium
117
7.5. VALORACION AL ALTA
7.5.1 Situación Funcional al Alta
En el momento del alta los pacientes también fueron valorados funcionalmente
mediante las escalas Barthel y FIM.
La media del índice de Barthel de los pacientes de la muestra en el momento del
alta fué de 72,4 + 12,3 puntos, siendo la puntuación mínima alcanzada al alta de
40 y la máxima de 95. La mediana para el grupo estudiado fue de 70 y el rango
intercuartilico de 20 (65, 85).
En el momento del alta un 40 % de pacientes mantenía un grado de dependencia
moderada, frente a un 58 % que al alta presentaba un grado de dependencia
funcional leve o leve- moderado.
Solamente un paciente del estudio (2 % del total) en el momento del alta tenía
una puntuación de Barthel inferior a 45 manteniendo un alto grado de
dependencia funcional.
Tabla 27. Distribución de pacientes según IB al alta. IC 95 %
I. Barthel Alta N pacientes (%) IC 95 %
Mayor o = 90
Dependencia Leve
7 (14 %) 0,1 % a 28 %
70- 85
Dependencia
leve-moderada
22 (44 %) 30 % a 58 %
45- 65
Dependencia moderada
20 (40 %) 26 % a 54 %
Menor o = 40
Dependencia grave
1 (2 %) 0 % a 16 %
La puntuación media del FIM obtenida fue de 95, 2 + 12,23, siendo la puntuación
mínima alcanzada al alta de 65 y la máxima de 117.
La mediana obtenida para los pacientes del estudio fué de 96 y el rango
intercuartilico de 17 (86, 103).
118
Tabla 28. Distribución de pacientes según FIM al alta. IC 95 %
FIM Basal (puntos) N Pacientes (%) IC 95 %
65 – 85 Dependencia moderada
10 (20%) 6 % a 34 %
86 – 105 Dependencia leve-moderada
30 (60 %) 46 % a 74 %
Mayor o = 106 Dependencia leve
10 (20 %) 6 % a 34 %
En el momento del alta en el 80 % de los pacientes el grado de dependencia
funcional era leve o leve-moderado, mientras que en un 20 % persistía una
dependencia funcional moderada (tabla 29).
7.5.2 Ganancia Funcional al Alta
La ganancia funcional al alta y la eficacia de la rehabilitación teniendo en cuenta
la situación de dependencia previa, se valoró mediante el índice de Montebello
(IM).
Tabla 29. Ganancia funcional respecto dependencia previa (Indice Montebello)
I. Montebello N Pacientes (%) IC 95 %
0- 0,42 (Baja) 4 (8%) 0% a 22 %
0,50- 0,64 (Moderada) 16 (32%) 18 % a 46 %
0,66- 0,84 (Buena) 18 (36%) 22 % a 50 %
Igual o > 0,87 (Muy Buena)
12 (24%) 10 % a 38 %
La media del índice de Montebello para los pacientes de este estudio fué de 0,71
+ 0,19, y la mediana de 0,69. El valor minimo de puntuación en este indice
alcanzado fué de 0,3 y el valor máximo 1,16. Con respecto al grado de
dependencia previo la eficacia de la rehabilitación fué buena o muy buena en el
60 % de los pacientes.
Tabla 30. Indice de Montebello. Ganancia Funcional al Alta
119
Estadísticos de la Ganancia funcional_I MONT
Media
95% de intervalo de
confianza para la media
Mediana
95% de intervalo de confianza para la
mediana
Límite
inferior
Límite
superior
Límite
inferior
Límite
superior
Cobertura
de real
,717 ,662 ,772 ,695 ,630 ,800 96,7%
El intervalo de confianza para la mediana se construye sin ningún supuesto de
distribución. El nivel de cobertura real podría ser mayor que el nivel especificado.
Otros intervalos de confianza se construyen suponiendo una distribución normal
para las razones.
La eficacia de la rehabilitación en estos pacientes también fué estudiada en
relación a la máxima recuperación funcional alcanzada con respecto al grado de
independencia funcional previa mediante el índice de Heinemann.
La media del Indice de eficacia de Heinemann para los pacientes de la muestra
fué de 59, 77 + 18,65 y la mediana de 57,72. El intervalo de confianza para la
media y la mediana de este índice se representa en la tabla 31 a.
El valor mínimo alcanzado en la puntuación de este índice fué de 20 y el valor
máximo de 92,3. La recuperación alcanzada con respecto a la máxima
recuperación posible, fué baja en el 20% de los pacientes (95 % IC, 6,1 a 34 %),
aceptable en el 42 % (95 % IC, 28 % a 56 %), buena en el 30 % (95 % IC, 16 % a
44 %) y muy buena en el 8 % (95 % IC, 0 % a 22 %).
Tabla 31 a. Indice de Eficacia . IC 95 %
Estadísticos de la Ganancia funcional_I EFICAC
Media
95% de intervalo de
confianza para la media
Mediana
95% de intervalo de confianza para la
mediana
Límite
inferior
Límite
superior
Límite
inferior
Límite
superior
Cobertura
de real
59,773 54,471 65,075 57,720 52,940 68,750 96,7%
120
Tabla 31 b. Indice de Eficacia. Estadisticos
Ganancia funcional: Eficacia cod
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido >=87,5
(Muy Buena) 4 8,0 8,0 8,0
68,75 - 84,61
(Buena) 15 30,0 30,0 38,0
46,15 - 61,53
(Aceptable) 21 42,0 42,0 80,0
>=41,66
(Baja) 10 20,0 20,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
La recuperación alcanzada con respecto a la máxima recuperación posible se
muestra en la tabla 31 b. Fué baja en el 20% de los pacientes (95 % IC, 6,1 a 34
%), aceptable en el 42 % (95 % IC, 28 % a 56 %), buena en el 30 % (95 % IC, 16
% a 44 %) y muy buena en el 8 % (95 % IC, 0 % a 22 %).
7.5.3 Eficiencia de la Rehabilitación
Se ha valorado la eficiencia del tratamiento rehabilitador en relación al número de
días de estancia en la unidad mediante el índice de eficiencia.
La media del índice de eficiencia para los pacientes estudiados fué de 2,047+
0,93 y la mediana 1,88. El intervalo de confianza al 95 % para la media y
mediana de este índice se muestra en la tabla 32. La puntuación mínima
alcanzada por los pacientes en este índice fue de 0,71 y la máxima 4,66.
Tabla 32. Indice de Eficiencia. Estadisticos. IC 95 %
Estadísticos de la Ganancia funcional_I EFICIENC
Media
95% de intervalo de
confianza para la media
Mediana
95% de intervalo de confianza para la
mediana
Límite
inferior
Límite
superior
Límite
inferior
Límite
superior
Cobertura
de real
2,047 1,782 2,313 1,885 1,660 2,380 96,7%
121
Tabla 33. Indice de Eficiencia.
.
La eficiencia de la rehabilitación teniendo en cuenta la estancia hospitalaria fué
buena o muy buena en el 46 % de los pacientes estudiados (ver tabla 33).
En un 14 % de los pacientes de esta muestra la eficiencia de la Rehabilitacion
fué algo mas baja, inferior o igual a 0,86 ( 95 % IC, 7 % a 26 %) (tabla 34).
Tabla 34. Indice de Eficiencia Baja. IC 95 %
Eficiencia cod
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido <=0,86 7 14,0 14,0 14,0
>=1,07 43 86,0 86,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
0,1400 CI: 0,0695 to 0,2619
En la figura 30 se representa la mediana del índice de eficacia de los pacientes
de la muestra y su intervalo de confianza al 95 %, entre limites establecidos de
índices de eficacia moderada (> 0,5), a muy intensa (> 2,5).
Indice Eficiencia N Pacientes (%) IC 95 % < 1, 57 (Moderada- Baja)
17 (34%) 20 % a 48 %
1,66 - 2,04 (Moderada- Buena)
10 (20%) 6 % a 34 %
2,14 - 2,5 (Buena)
8 (16%) 2 % a 30 %
2,5 (Muy Buena)
15 (30%) 16 % a 44 %
122
Fig. 30. Eficiencia de la Rehabilitación
7.5.4 Calidad de Vida al Alta.
En el momento del alta se valoró la calidad de vida mediante la escala EuroQoL-
5D y el componente de escala analógica visual EuroQoL- VAS. Con respecto a la
media y desviación standard de las puntuaciones obtenidas en el cuestionario
EuroQol- 5D al alta, para los 50 pacientes de la muestra, esta fué de 0,498 +
0,198 con un rango de puntuaciones con un mínimo de 0,196 y un máximo de
0,795. La mediana resultó ser 0,493 y el rango intercuartilico 0,401 (0,285, 0,686).
En la tabla 35 se representan los valores antes indicados.
Tabla 35. Media y mediana del EuroQol- 5D al alta.
Calidad Vida Previa Media +/- DS Mediana (RIQ) EuroQol- 5D 0,498 +/- 0,198 0,493 (0,285, 0,686)
Por otra parte la media y desviación standard de las puntuaciones del
componente de autovaloración de la calidad de vida previa mediante escala
analógica visual (EuroQoL- VAS) fué de 61, 3 + 12, 8.
123
La mediana del EuroQoL- VAS fué de 60 y el rango intercuartilico de 20 (50, 70).
Hasta un 68 % de pacientes se autovaloro en la escala EuroQoL- VAS con una
calidad de vida al alta aceptable, buena o muy buena. En la tabla 36 se
categorizan los pacientes según la puntuación obtenida en el EuroQoL- VAS y
se indican los intervalos de confianza para las distintas categorías según grado y
puntuación de calidad de vida.
Tabla 36. Distribucion pacientes según puntuación EuroQoL- VAS al alta.
EuroQoL-VAS al Alta (Calidad Vida)
N pacientes (%) IC 95 %
Mayor o = 90 (Muy Buena)
2 (4 %) 0 % a 18 %
75- 85 (Buena)
7 (14 %) 0,1 % a 28 %
70- 55 (Aceptable) 25 (50 %) 36 % a 64 %
Menor o = 50 (Mala)
16 (32 %) 18 % a 46 %
En la figura 31 se representan los pacientes del estudio en porcentaje según
categorías de calidad de vida.
Fig. 31. Calidad de vida al Alta según EuroQol- VAS .
32%
50%
14%
4%
Calidad Vida Alta Pacientes (%)
Mala
Aceptable
Buena
Muy buena
124
7.5.5 Destino Residencial al Alta.
Con respecto al destino residencial de los pacientes una vez fueron dados de
alta, mayoritariamente el 86 % de ellos retornaron a su domicilio (N= 43),
mientras que un 14 % (N= 7) tuvieron como destino al alta una institución
residencial geriátrica (figura 32).
Fig. 32. Destino Residencial al Alta .
7.6. VALORACION AL MES POST- ALTA
Se realizó una valoración de la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes
transcurrido un periodo de tiempo de 1 mes después del alta y los resultados
fueron los siguientes.
7.6.1 Situación Funcional 1 Mes Post-Alta
Transcurrido un mes despues del alta los pacientes fueron funcionalmente
valorados mediante las escalas Barthel y FIM. La media del índice de Barthel de
los pacientes de la muestra 1 mes despues del alta fué de 78,5 + 13,08 puntos,
siendo la puntuación mínima alcanzada al alta de 45 y la máxima de 95. La
mediana para el grupo estudiado fue de 80 y el rango intercuartilico de 21,25
(68,75 , 90). El intervalo de confianza al 95 % para la mediana del índice de
Barthel se muestra en la tabla 37.
Tabla 37. Mediana Indice Barthel 1 mes post- Alta. IC 95 %
Estadísticos de la Independencia funcional_BARTHEL M
Mediana
95% de intervalo de confianza para la mediana
Límite inferior Límite superior
80,000 75,000 85,000
86%
14%
Residencia al Alta Pacientes (%)
Domicilio
Institucion
125
Un mes después del alta un 24 % de pacientes mantenía un grado de
dependencia moderada (tabla 38), frente a un 40 % que lo presentaban en el
momento del alta.
Tabla 38. Distribución de pacientes según IB 1 mes post- alta. IC 95 %
IB 1 Mes Post-Alta N pacientes (%) IC 95 % 45- 65 puntos Dependencia moderada
12 (24 %) 10 % a 38 %
70- 85 puntos Dependencia leve - moderada
24 ( 48 %) 34 % a 62 %
Mayor o = 90 puntos Dependencia leve
14 (28 %) 14 % a 42 %
La mediana de las puntuaciones del Indice de Barthel en el momento del alta
disminuyó con respecto a la mediana de la situación basal pre-fractura. Sin
embargo aumentó en 10 puntos transcurrido 1 mes desde el alta pero sin llegar a
alcanzar la mediana de la puntuacion del Barthel pre- fractura. La evolución de la
mediana del índice de Barthel y de sus intervalos de confianza al 95 % a lo largo
del tiempo de seguimiento se representa en las figuras 33 a 35.
Fig. 33. Evolución puntuación mediana Indice Barthel.
90
70
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Previo Alta 1 Mes Post-Alta
I Barthel
126
Fig. 34. Evolución Indice Barthel. Mediana y percentiles
Fig. 35. Evolución Indice Barthel. Mediana e IC 95 %
127
La puntuación media del FIM obtenida 1 mes post- alta fué de 101,46 + 13,66
siendo la puntuación mínima alcanzada al alta de 66 y la máxima de 122.
La mediana obtenida para los pacientes del estudio fué de 102,5 con un intervalo
de confianza al 95 % de 97 a 108 (tabla 39), y un rango intercuartilico de 20 (93,
113).
Tabla 39. Mediana FIM 1 mes post- Alta. IC 95 %
Estadísticos de la Independencia funcional_FIM MES
Mediana
95% de intervalo de confianza para la mediana
Límite inferior Límite superior
102,500 97,000 108,000 --
Un mes después del alta según las puntuaciones FIM en el 90 % de los
pacientes el grado de dependencia funcional era leve o leve-moderado, mientras
que en un 10 % persistía una dependencia funcional moderada (tabla 40).
Tabla 40. Distribución de pacientes según FIM 1 mes post- alta. IC 95 %
FIM 1 Mes Post- Alta N Pacientes (%)
IC 95 %
65 – 85 puntos Dependencia moderada
5 (10%) 0 % a 24 %
86 – 105 puntos Dependencia leve - moderada
22 (44 %) 30 % a 58 %
106 – 122 puntos Dependencia leve
23 (46 %) 32 % a 60 %
La mediana de las puntuaciones del FIM en el momento del alta disminuyó con
respecto a la mediana de la situación basal pre-fractura. Sin embargo aumentó en
6,5 puntos transcurrido 1 mes desde el alta pero sin llegar a alcanzar la mediana
de la puntuacion FIM pre- fractura (figura 36).
128
Fig. 36. Evolución puntuación mediana FIM.
La evolución de la mediana del FIM y de sus intervalos de confianza al 95 % a lo
largo del tiempo de seguimiento se representa en las figuras 37 y 38.
Fig. 37. Evolución FIM. Mediana y percentiles.
110,5
96
102,5
85
90
95
100
105
110
115
Previo Alta 1 Mes Post-Alta
FIM
129
Fig. 38. Evolución FIM. Mediana e IC 95 %
Un mes después del alta hospitalaria el 40 % de los pacientes (N= 20) eran
independientes para el baño, el 82 % (N= 41) eran independientes o
dependientes con ligera asistencia o adaptación en el inodoro, y el 60 % (N= 30)
eran independientes para el vestido inferior, sin incluir calcetín ni calzado.
7.6.2 Capacidad de marcha 1 mes post- alta
La mediana del CAF en la muestra de pacientes estudiados 1 mes después del
alta fue de 5 con un rango intercuartilico de 1 (4, 5). El 74 % de los pacientes
estudiados eran independientes para deambular en llano y subir escaleras. Si
contamos los que aunque eran independientes para la marcha en terreno llano no
eran capaces para subir escaleras, el porcentaje asciende al 82 %.
En contraposición solamente un 6 % permanecían al mes después del alta
dependientes para la marcha requiriendo contacto físico (tabla 41).
130
Tabla 41. Distribución de los pacientes según CAF 1 mes post- alta. IC 95 %.
CAF 1 Mes Post- Alta N Pacientes (%) IC 95 %
5 o 4 (Independiente) 41 (82 %) 68 % a 96 %
3 (Supervisión) 6 (12 %) 0% a 26 %
< 3 (Dependiente- contacto fisico)
3 (6 %) 0 % a 20 %
Fig. 39. Capacidad de Deambulación. CAF 1 mes Post- Alta
El 90 % (45 pacientes de 50) y el 82 % (41 pacientes de 50) presentaban
deambulación independiente en terreno llano (CAF mayor o igual a 4) antes de la
fractura y al mes del alta respectivamente, con un cambio post- prefractura de – 8 %
(IC 95 %: - 21,5 % a 3,4 %). Por otra parte el 98 % de los pacientes antes de la
fractura y el 94 % al mes del alta presentaban un CAF mayor o igual a 3, con un
cambio post- prefractura de – 4 % (IC 95 %: - 13,7 % a 3,0 % ).
La necesidad de ayudas técnicas para la marcha 1 mes después del alta se
categorizó mediante la clasificación de ambulación asistida (CAA).
131
La mediana del CAA 1 mes post- alta en los pacientes estudiados fue de 4 y el
intervalo de confianza al 95 % fué de 3 a 4 (ver tabla 42), con un rango intercuartilico
de 2 (2, 4).
Tabla 42. Mediana CAA 1 mes post- Alta. IC 95 %.
Según esta clasificación el 8 % de los pacientes, 1 mes después del alta, eran
independientes para la marcha en llano y capaces de subir escaleras sin necesitar
de ayudas técnicas. El 54 % de ellos precisaban de la ayuda de 1 bastón, el 6 %
precisaba de 2 bastones, y por ultimo el 32 % precisaba de la ayuda de andador de
patas o ruedas para deambular (figura 40).
Fig. 40. Distribución de pacientes en porcentaje según grado de
asistencia para la deambulación 1 mes post- alta.
8%
54% 6%
14%
18%
Ambulacion Asistida 1 Mes Post- Alta Pacientes (%)
Indep.
1 Baston
2 bastones
Andador patas
Andador ruedas
Estadísticos de la Asistencia p. ambulación_CAA MES
Mediana
95% de intervalo de confianza para la mediana
Límite inferior Límite superior
4,000 3,000 4,000 --
.
132
Fig. 41. Asistencia para deambulación. CAA 1 mes Post- Alta
Como se indica en la tabla 43, respecto a la independencia para la deambulación el
18 % de los pacientes había perdido algún grado de deambulación en la escala CAF
1 mes después del alta (IC 95 % de 9,8 % a 30,8 %).
Tabla 43. Perdida de algun grado CAF 1 mes post- alta. IC 95 %
Pérdida de algún grado en ambulación funcional (CAF)
Frecuencia Porcentaje
Sí 9 18,0
Total 50 100,0
IC95%: 9,8% a 30,8%
133
Fig. 42. Cambio Grados CAF 1 mes Post-Alta / CAF Prefractura
El 78 % de pacientes antes de la fractura y el 68 % al mes siguiente al alta
presentaban un CAA mayor o igual a 3, con un cambio post- prefractura de – 10 %
(IC 95 %: - 23,9 % a 4,1 %).
Fig. 43. Cambio Grados CAA 1 mes Post-Alta / CAA Prefractura
134
7.6.3 Velocidad de Marcha en pasillo de 6 metros 1 mes post- Alta.
Se valoró la velocidad de marcha 1 mes después del alta de Rehabilitacion en 48
pacientes de la muestra. La media de la velocidad de marcha en los pacientes
estudiados fue de 0,48 + 0,18 m/seg. (IC95% de la media de 0,429 a 0,536). El
valor mínimo alcanzado fue de 0,15 m/seg y el valor máximo 0,86 m/seg. El valor
de la mediana para los pacientes de la muestra fue de 0,46 m/seg. (IC 95% de la
mediana de 0,380 a 0,540).
Tabla 44. Velocidad de Marcha 1 mes post- alta.
Velocidad de la marcha 1 mes Post- Alta
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido 0,6 – 1
m/seg 12 24,0 25,0 25,0
< 0,6 m/seg 36 72,0 75,0 100,0
Total 48 96,0 100,0
Perdidos Sistema 2 4,0
Total 50 100,0
0,2500 CI: 0,1492 to 0,3878
El 75 % de los pacientes estudiados tenían una velocidad de marcha inferior a 0,6
m/seg, lo que les permitia predominantemente realizar con seguridad una marcha
intradomicilio. El 25 % restante tenían una velocidad de marcha entre 0,6 y 1
m/seg (IC 95 %, 15% a 39%) lo que les permitia realizar marcha extradomiciliaria
y en la comunidad (tabla 44).
En la figura 44 se representa la mediana de la velocidad de marcha al mes
después del alta con su correspondiente intervalo de confianza al 95 %, con
respecto a dos clases de velocidad marcha que serian la marcha comunitaria
extradomiciliaria (clase I, velocidad mayor o igual 1 m/seg)) y marcha
intradomiciliaria (clase II, velocidad inferior a 0,6 m/seg).
135
Fig. 44. Velocidad de Marcha 1 mes Post- Alta. Mediana e IC 95 %.
7.6.4 Ganancia Funcional 1 Mes Post- Alta. Eficacia 1 Mes Post- Alta
Se calculó la ganancia funcional 1 mes post- Alta mediante la siguiente relación:
Indice Barthel 1 mes post-alta – Indice de Barthel ingreso / Indice Barthel pre-
fractura – Indice de Barthel ingreso.
Tabla 45. Ganancia Funcional 1 Mes Post- Alta
Ganancia Funcional 1 Mes Post- Alta
(BARTHEL Mes –BARTHEL Ingreso) / (BARTHELPrev - BARTHELIngreso)
Media
95% de intervalo de
confianza para la media
Mediana
95% de intervalo de confianza para
la mediana
Límite
inferior
Límite
superior
Límite
inferior
Límite
superior
Cobertura
de real
,842 ,776 ,908 ,828 ,800 ,900 96,7%
136
La media del índice de ganancia funcional 1 mes post- alta fué de 0,84 (IC 95 %,
0,77 a 0,90) y la mediana 0,82 (IC 95 %, 0,8 a 0,9) (tabla 45).
Tabla 46. Cambio en la Ganancia Funcional 1 Mes Post- Alta.
Cambio en Ganancia Funcional- IM entre el alta y 1 mes post- Alta
N
Media Mediana
Desviación
estándar Mínimo Máximo
Percentiles
Válido 25 75
Ganancia
funcional
Mes- Alta
50 ,1249 ,1106 ,17185 -,20 ,71 ,0062 ,1902
Los resultados estadísticos muestran que los pacientes consiguen alcanzar un mes
después del alta una recuperación media del 84, 2 % con respecto a su situación
previa; de ese total el 71,7 % lo consiguen durante el ingreso, y el 12,5 % (azul en la
tabla 46) restante a lo largo del mes transcurrido tras el alta hospitalaria.
Se calculó la eficacia de la Rehabilitacion 1 mes post- alta mediante la siguiente
relación:
(Indice Barthel 1 mes post-alta – Indice de Barthel ingreso) x 100 / 100 - Indice de
Barthel ingreso.
Que resulta de la transformación al mes del índice de eficacia de Heinemann, y que
mide la recuperación funcional alcanzada al mes post- alta en relación a la máxima
recuperación posible. En la tabla 47 se muestran los valores de la media y mediana
del índice de eficacia de la Rehabilitacion 1 mes post- alta con sus correspondientes
intervalos de confianza al 95 %.
Tabla 47. Media y Mediana del Indice de Eficacia 1 mes- post alta. IC 95 %
Eficacia 1 Mes Post Alta
(BARTHELM-BARTHELI)x 100 / (100-BARTHELI)
Media
95% de intervalo de
confianza para la media
Mediana
95% de intervalo de confianza para
la mediana
Límite
inferior
Límite
superior
Límite
inferior
Límite
superior
Cobertura
de real
69,240 63,967 74,513 73,333 66,667 77,778 96,7%
137
Tabla 48. Cambio en el Indice de Eficacia 1 Mes Post- Alta.
Cambio en Indice Eficacia entre el alta y 1 mes después
N
Media Mediana
Desviación
estándar Mínimo Máximo
Percentiles
Válido 25 75
IEficacia
mes –
IEficacia
Alta
50 9,4665 7,6992 13,36494 -15,38 60,00 ,0035 15,4115
Los resultados estadísticos (tabla 48), muestran que los pacientes consiguen
alcanzar al mes post-alta una recuperación media del 69, 2 % con respecto a la
máxima recuperación funcional posible y que, de ese porcentaje total, el 9,46 % lo
consiguen (azul en la tabla 48) a lo largo del mes transcurrido tras el alta
hospitalaria.
7.6.5 Calidad de Vida 1 Mes Post- Alta
Un mes después del alta se valoró la calidad de vida mediante la escala
EuroQoL- 5D y el componente de escala analógica visual EuroQoL- VAS.
Con respecto a la media y desviación standard de las puntuaciones obtenidas en
el cuestionario EuroQol- 5D 1 mes después del alta en Rehabilitacion, para los
50 pacientes de la muestra, esta fué de 0,562 + 0,217 con un rango de
puntuaciones con un mínimo de 0,196 y un máximo de 1. La mediana resultó ser
0,645 (IC 95 % 0,38 a 0,69 ) y el rango intercuartilico 0,369 (0,337, 0,706).
Un mes después del alta y según las puntuaciones en esta escala se categorizó
a los pacientes en 4 grados según su calidad de vida (tabla 49).
Tabla 49. Clasificación calidad de vida 1 mes post- alta
EuroQoL- 5D (puntuación) Pacientes (%) N= 50 1- 0,691
Buena calidad de vida 20 (40%)
0,690- 0, 510 Aceptable calidad de vida
10 (20%)
0,500- 0,300 Mala calidad de vida
14 (28%)
< 0,300 Muy mala calidad de vida
6 (12%)
138
El 60 % de los pacientes obtuvieron puntuaciones compatibles con un buen o
aceptable grado de calidad de vida 1 mes post- alta, frente a un 40 % de los
pacientes que alcanzaban puntuaciones de calidad de vida mala o muy mala. La
mediana de las puntuaciones del EuroQol- 5D en el momento del alta disminuyó
con respecto a la mediana de la situación basal pre-fractura. Sin embargo
aumentó en 0,152 puntos transcurrido 1 mes desde el alta pero sin llegar a
alcanzar la mediana de la puntuación EuroQol- 5D pre- fractura (figura 45).
Fig. 45. Evolución puntuación mediana EuroQoL- 5D.
En las figuras 46 y 47 se representan las medianas del EuroQoL- 5D con sus
percentiles y correspondientes intervalos de confianza al 95 % a lo largo del
tiempo de seguimiento
Fig. 46. Evolución EuroQoL- 5D. Mediana e IC 95 %
0,75
0,493
0,645
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Pre- Fractura Alta 1 Mes Post-Alta
EQOL- 5D
139
Fig. 47. Evolución EuroQoL- 5D. Mediana y percentiles.
Por otra parte la media y desviación standard de las puntuaciones del
componente de autovaloración de la calidad de vida 1 mes después del alta
mediante escala analógica visual (EuroQoL- VAS) fue de 62,5 + 12,97 con un
rango de puntuaciones con un mínimo de 30 y un máximo de 90. La mediana del
EuroQoL- VAS fué de 60 (IC 95 %, 60 a 70 ) y el rango intercuartilico de 16,25
(53.75, 70). Hasta un 76 % de pacientes se autovaloró en la escala EuroQoL-
VAS con una calidad de vida al alta aceptable, o buena (tabla 50).
Tabla 50. Distribución pacientes según EuroQoL- VAS 1 mes post- alta.
EuroQol-VAS al Alta (Calidad Vida)
Pacientes (%) N= 50
0- 30 ( Muy Mala) 0 (0 %)
30- 50 (Mala) 12 (24 %)
51- 70 (Aceptable) 27 (54 %)
71- 90 (Buena) 11 (22 %)
140
La mediana de las puntuaciones del componente de autovaloración de la calidad
de vida mediante escala analógica visual (EuroQoL- VAS) en el momento del alta
disminuyó con respecto a la mediana de la situación basal pre-fractura. La
mediana del EuroQoL- VAS alcanzó el mismo valor en el momento del alta que
transcurrido 1 mes después de la misma.
Fig. 48. Evolución puntuación mediana EuroQoL- VAS.
Las figuras 49 y 50 muestran la evolución de las medianas del E-VAS con sus
percentiles y correspondientes intervalos de confianza al 95 % durante el periodo
de seguimiento.
Fig. 49. Evolución EuroQoL- VAS. Mediana y percentiles
72,5
60 60
01020304050607080
Pre- Fractura Alta 1 Mes Post-Alta
E-VAS
141
Fig. 50. Evolución EuroQoL- VAS. Mediana e IC 95 %
Como resumen, en las tablas 51 y 52 se muestra la diferencia entre medianas de
las diferentes variables de calidad de vida y funcionalidad, al mes del alta y antes
de la fractura, asi como la estimación de la mediana de estas diferencias con su
intervalo de confianza al 95 %.
142
Tabla 51. Diferencia Medianas 1 Mes Alta - Prefractura
Diferencia entre las medianas al mes del alta y las previas a la fractura
N
Mediana Mínimo Máximo
Percentiles
Válido 25 75
EQOLMES -
EQOLPREV 50 -,2460000 -,67300 ,30000 -,3482500 -,0450000
EVASMES -
EVASPREV 50
-
10,0000000
-
45,00000 25,00000
-
20,0000000 ,0000000
BARTHELM
-
BARTHELP
50 -
10,0000000
-
40,00000 25,00000
-
15,0000000
-
5,0000000
FIMMES -
FIMPREV 50 -7,5000000
-
29,00000 31,00000
-
15,2500000 ,5000000
CAFMES -
CAFPREV 50 ,0000000 -2,00000 2,00000 ,0000000 ,0000000
CAAMES -
CAAPREV 50 ,0000000 -3,00000 2,00000 -1,0000000 ,0000000
Tabla 52. Mediana de las diferencias 1 Mes Alta - Prefractura
Estimación de la mediana de las diferencias
Mediana
Bootstrapa
Intervalo de confianza a 95%
Inferior Superior
Mediana EQOLMES -
EQOLPREV -,2460000 -,2670000 -,1245000
EVASMES -
EVASPREV
-
10,0000000
-
15,0000000 -7,5000000
BARTHELM -
BARTHELP
-
10,0000000
-
10,0000000 -5,0000000
FIMMES - FIMPREV -7,5000000
-
11,0000000 -3,0000000
CAFMES -
CAFPREV ,0000000 ,0000000 ,0000000
CAAMES -
CAAPREV ,0000000 -1,0000000 ,0000000
143
7.6.6. Dimensiones de Calidad de Vida 1 Mes Post- Alta
En el análisis descriptivo de las diferentes dimensiones del EuroQoL-5D
comparando la situación de los pacientes en cada una de ellas antes de la
fractura y 1 mes después del alta hospitalaria se observa que en la dimensión
movilidad, el 32 % de los pacientes referían tener antes de la fractura algunos
problemas para caminar. Un mes después del alta hospitalaria es un 60 % el
porcentaje de pacientes que refiere problemas para deambular (tabla 53).
Tabla 53. Dimensión Movilidad EuroQoL- 5D. Evolución de los pacientes.
Movilidad Pre- Fractura n (%)
1 Mes Post- Alta n (%)
Sin problemas para caminar
34 (68 %) 20 (40 %)
Algunos problemas para caminar
16 (32 %) 30 (60 %)
En la dimensión de cuidado personal el 22 % de los pacientes antes de la fractura
referían algunos problemas para lavarse o vestirse. Un mes después del alta
hospitalaria eran el 50 % de ellos los que mantenían algunos problemas para ello
(tabla 54).
Tabla 54. Dimensión Cuidado Personal EuroQoL- 5D. Evolución de los pacientes.
Cuidado Personal Pre- Fractura n (%)
1 Mes Post- Alta n (%)
Sin Problemas 39 (78 %) 24 (48 %) Algunos Problemas 11 (22 %) 25 (50 %) Incapaz lavarse o vestirse
1 (2 %)
En cuanto a la dimensión dolor-malestar, un 38 % de pacientes referían
moderado dolor pre-fractura, mientras que este porcentaje desciende ligeramente
al 36 % un mes después del alta (tabla 55).
144
Tabla 55. Dimensión Dolor/Malestar EQ-5D. Evolución de los pacientes.
Dolor / Malestar Pre- Fractura n (%)
1 Mes Post- Alta n (%)
No dolor/malestar 30 (60 %) 32 (64 %) Moderado dolor 19 (38 %) 18 (36 %) Mucho dolor/malestar
1 (2 %)
Finalmente, en la última dimensión del cuestionario referida al grado de ansiedad
o depresión, el 26 % de pacientes antes de la fractura referían padecer un grado
moderado de depresión/ ansiedad, mientras que 1 mes después del alta
hospitalaria este porcentaje ascendió ligeramente hasta el 30 % de los pacientes
de la muestra (tabla 56).
Tabla 56. Dimensión Depresion/ Ansiedad EQ-5D. Evolución de los pacientes.
Depresion /Ansiedad
Pre- Fractura n (%)
1 Mes Post- Alta n (%)
No Ansioso/Deprimido
36 (72 %) 35 (70 %)
Moderadamente Ansioso- Deprimido
13 (26 %) 15 (30 %)
Muy Ansioso/Deprimido
1 (2 %)
7.7. Funcionalidad y Calidad de Vida Pre- Fractura / 1 Mes Post- Alta
Mediante la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas se comparó la
independencia funcional medida mediante el índice de Barthel antes de la
fractura y un mes después del alta hospitalaria. Las diferencias obtenidas (en
el sentido de disminución de la independencia funcional) se demostraron
significativas para una distribución aproximadamente normal (z= - 4,736, p<
0,05, w= 107).
Se comparó con el mismo estadistico la independencia funcional medida
mediante el FIM antes de la fractura y un mes después del alta. Las
diferencias obtenidas, en el sentido de disminución de la independencia
funcional, fueron significativas para una distribución aproximadamente normal
(z= - 3,49, p< 0,05, w= 247,5).
145
Se realizó el mismo tipo de análisis para comparar la calidad de vida medida
mediante la escala EuroQoL- 5D antes de la fractura y un mes después del
alta hospitalaria. Las diferencias obtenidas, en el sentido de disminución de la
calidad de vida, fueron significativas para una distribución aproximadamente
normal (z= - 4,77, p< 0,05, w= 132,5).
Igualmente se comparó la calidad de vida medida con el componente de
autovaloración con escala analógica visual (E-VAS), antes de la fractura y un
mes después del alta hospitalaria. Las diferencias obtenidas (en el sentido de
disminución de la calidad de vida) se demostraron significativas para una
distribución aproximadamente normal (z= - 3,97, p< 0,05, w= 165).
7.8 Correlaciones entre Variables
Se estudió la correlación lineal entre dos variables mediante la prueba no
paramétrica del coeficiente de correlacion “rho” de Spearman. Se utilizó para
medir la asociación de variables ordinales entre si y de variables ordinales con
cuantitativas.
Variables Demora inicio Rehabilitación- Funcionalidad al Ingreso
- Tiempo desde Cirugia hasta Rehabilitacion (días)- Barthel al Ingreso
Se encontró cierta correlacion inversa entre la demora en el inicio del
tratamiento rehabilitador tras la cirugía, y el grado de dependencia funcional al
ingreso en la unidad de media estancia, de manera que al disminuir el primero
aumentaba el segundo (R= - 0,26 , p= 0,065)
Variables de Funcionalidad
- FIM al ingreso- FIM al Alta
Se comprobó que existía una correlación lineal positiva moderada entre la
situación funcional al ingreso según las puntuaciones del FIM al ingreso y el
grado de independencia funcional o FIM al alta, que resultó ser
estadísticamente significativa ( R= 0,278, p= 0,049).
146
- Indice Barthel al ingreso- Indice Barthel 1 mes post- Alta
Se obtuvo correlación lineal positiva entre el grado de dependencia funcional
al ingreso y la independencia funcional al alta, según el índice de Barthel.
Esta asociación se mostró algo relevante aunque no significativa (R= 0,275,
p= 0,053).
- Dembulación funcional pre-fractura- 1 mes post- Alta
(CAF basal- CAF 1 mes post- alta)
Se halló correlación positiva entre la capacidad de deambulación basal pre-
fractura y la capacidad de deambulación 1 mes post- alta hospitalaria
valoradas mediante la clasificación de ambulación funcional (R= 0,57, p<
0,05).
- Deambulacion asistida pre- fractura- 1 mes post- Alta
(CAA basal- CAA 1 mes post- alta).
Se halló correlación positiva significativa entre el grado de asistencia para la
deambulación basal pre-fractura y el grado de asistencia requerido para la
deambulación 1 mes post- alta hospitalaria valoradas mediante la clasificación
de ambulación asistida (R= 0,65, p< 0,05).
Variables de Calidad de Vida
- EuroQoL- VAS al Ingreso y 1 mes post- Alta hospitalaria
En este caso se demostró una moderada correlación lineal positiva entre la
calidad de vida del paciente al ingreso y 1 mes post- Alta hospitalaria medida
mediante cuestionario de autovaloración- escala analógica visual (EuroQoL-
VAS) del EQoL- 5D (R= 0,265, p= 0,062).
- EuroQoLQ- 5D al Ingreso y 1 mes post- Alta hospitalaria
Se encontró correlación lineal positiva no significativa entre la calidad de vida
del paciente al ingreso y transcurrido 1 mes post- alta hospitalaria medida
mediante el cuestionario EQoL- 5D (R= 0,26, p= 0,06)
147
Variables Ganancia Funcional Alta- Calidad de Vida 1 mes post- Alta.
- Indice de Montebello al alta/ EuroQoL- 5D 1 mes post- Alta Hospitalaria.
Se halló una correlación lineal positiva significativa entre la ganancia funcional
en el momento del alta y la calidad de vida percibida por los pacientes a corto
plazo ,1 mes post- Alta hospitalaria. ( R= 0,39, p= 0,05)
Variables Estado Cognitivo- Funcionalidad
- Estado Cognitivo al Ingreso (MMSE)- FIM al Alta
Se obtuvo una asociación lineal positiva significativa entre el grado de
deterioro cognitivo valorado al ingreso mediante cuestionario MMSE y el
grado de independencia funcional en el momento del alta (R= 0,331, p=
0,018).
Variables Estado Nutricional al Ingreso- Funcionalidad al Ingreso
- MNA al Ingreso- Indice de Barthel al Ingreso
Se encontró una correlación lineal positiva significativa entre el estado
nutricional al ingreso y el grado de independencia funcional de los pacientes
en el momento del ingreso en la unidad (R= 0,285, p= 0,049).
Variables Estancia Hospitalaria- Funcionalidad al Alta
- Estancia Hospitalaria (días)- Indice de Barthel al Alta
Se obtuvo correlación lineal inversa entre la duración de la estancia
hospitalaria en días y la independencia funcional al alta valorada mediante el
índice de Barthel, de manera que al aumentar la primera disminuía la
independencia funcional en el momento del alta (R= - 0,248, p= 0,081).
148
7.9 Análisis Multivariante
Para la realización del análisis multivariante se han incluido las siguientes
variables:
- Variables Dependientes:
Ganancia Funcional 1 Mes Post- Alta, Indice de Eficacia 1 Mes Post- Alta
CAF 1 Mes- Post Alta > o = 4, Perdida de algún Grado CAF 1 Mes Post- Alta,
EuroQoL-5D 1 Mes Post- Alta, Ganancia de Calidad de vida 1 Mes Post- Alta
(EuroQoL 5D Mes – EuroQol 5D Prefractura).
- Variables Independientes:
Sexo, Edad, Estancia en UME (días) Tipo de fractura (extracapsular), Tipo de
Cirugia (enclavado), Estado Cognitivo (MMSE), Barthel pre-fractura, CAF
mayor o igual a 4 pre-fractura, Niveles séricos de Albúmina
Se ha utilizado un procedimiento de selección automatico “backward “, regresión
lineal multiple para los índices de ganancia funcional y de eficacia al mes, y método
de regresión logística para la escala CAF.
Cuanto menor es el índice de Barthel prefractura, menor es la ganancia funcional al
mes post- alta (significación estadística 0,001, IC 95 % - 0,014 a - 0,004 ). Por cada
año de edad también disminuye la ganancia funcional 1 mes después del alta
(significación estadística 0,027, IC 95 % - 0,026 a - 0,002 ). La prolongación de la
estancia hospitalaria en UME podría ser un posible factor predictor de menor
recuperacion y ganancia funcional 1 mes post- alta . Los resultados del análisis
realizado muestran que por cada dia más de estancia en UME se reduciría en 0,012
unidades el Indice de ganancia funcional al mes después del alta. El tipo de fractura
extracapsular también se relaciona con disminución en la ganancia funcional 1 mes
post- alta. En cambio no se ha podido concluir que el grado de desnutrición
representado por los niveles de albumina sérica influya o no en la ganancia funcional
al mes post- alta (significación estadística 0,083, IC 95 % - 0,23 a 0,015 ). Respecto
al estado cognitivo, podemos concluir que existe relación con la ganancia funcional 1
mes después del alta (significación estadística 0,045, IC 95 % 0,00 a 0,026). Los
resultados se muestran en la tabla 57.
149
Tabla 57. Regresión Lineal Multiple backward (I).
Variable Dependiente : Ganancia Funcional 1 Mes Post-Alta
(IB Mes- IB Ingreso) / (IB Previo- IB Ingreso)
Modelo B Error
Estandar
Significacion IC 95 %
de B
Limite inf.
IC 95 %
de B
Limite sup.
Edad (años)
Dias UME
- 0, 014.
- 0, 012
,006
,005
0,027
0,014
- 0,026
- 0,021
-0,002
- 0,002
Barthel
pre-fractura
- 0, 009 ,02 0,001 - 0,014 - 0,004
Tipo Fractura
(extracapsular)
- 0,157 ,063 0,017 - 0, 285 - 0,030
MMSE 0, 013 ,006 0,045 0,000 0,026
Conc.
Albumina
- 0,109 ,062 0,083 - 0,234 0,015
Por cada año más de edad la eficacia de la rehabilitación en relación a la
recuperación alcanzada respecto a la máxima recuperación posible se reduce en un
1 %, al mes después del alta (significación estadística 0,046). En cuanto al tipo de
cirugía los pacientes intervenidos mediante enclavado alcanzan 1 mes después del
alta un 11,3 % menos de recuperación funcional, respecto a la máxima recuperación
posible, que los pacientes intervenidos mediante artroplastia (tabla 58).
150
Tabla 58. Regresión Lineal Multiple (II).
Variable Dependiente: Índice de Eficacia 1 Mes Post- Alta
Regresión lineal
Modelo
Coeficientes no
estandarizados
Sig.
95,0% intervalo de
confianza para B
B
Error
estándar
Límite
inferior
Límite
superior
(Constante) 147,383 43,287 ,001 60,027 234,738
EDAD en
años -,982 ,478 ,046 -1,946 -,018
CIRUGIA:
Enclavado -11,294 5,080 ,032 -21,546 -1,043
Variable dependiente:
INDICE EFICACIA (BARTHEL M-BARTHELI) x 100/(100-BARTHELI)
1 Mes Post- Alta
Un grado CAF pre-fractura superior o igual a 4 se asocia con una mayor
recuperación (CAF> o = 4) de la capacidad de marcha 1 mes post- alta (significación
estadística 0,039). Según los resultados obtenidos uno de los factores predictivos de
una mayor recuperación de la capacidad de marcha (CAF mayor o igual a 4) un mes
después del alta, seria tener un CAF pre-fractura superior o igual a 4 (tabla 59).
Tabla 59. Regresión Logistica backward (I).
Variable Dependiente: CAF 1 Mes Post- Alta
Regresión logística
Sig. Odds Ratio
95% C.I. para Odds Ratio
Inferior Superior
CAF>=4
Pre- fractura ,039 15,709 1,143 215,936
Constante ,426 2,650
Variable Dependiente: Grado en CAF > o = 4
1 Mes Post- Alta
151
Además la pérdida de algún grado de CAF 1 mes después del alta se ha encontrado
más asociada a los pacientes intervenidos mediante enclavado que los intervenidos
mediante artroplastia (significación estadística 0,037). En cuanto al factor edad, cada
año más de edad, aumenta el riesgo de perder algún grado de CAF 1 mes después
del alta (odds ratio 1,58, IC 95 % 1,043 a 2,4). El sexo masculino también parece
asociarse mas con la pérdida de algún grado de CAF al mes post- alta aunque la
estimación resulta imprecisa (odds ratio 45,7, IC 95 % 2,73 a 764,1) (tabla 60).
Tabla 60. Regresión Logistica backward (II).
Variable Dependiente: Pérdida CAF 1 mes Post- Alta.
Regresión logística
Sig. Odds Ratio
95% C.I. para Odds Ratio
Inferior Superior
SEXO
masculino ,008 45,737 2,737 764,1
CIRUGIA:
Enclavado ,037 15,663 1,177 208,3
EDAD ,031 1,584 1,043 2,4
Constante ,024 ,000
Variable Dependiente: Pérdida de algun grado en CAF
1 Mes Post- Alta
Se han hallado como principales factores predictivos de mayor calidad de vida 1 mes
después del alta la independencia funcional (Indice de Barthel ) previa a la fractura y
la ausencia de deterioro cognitivo. La edad avanzada y la desnutrición representada
por el nivel de albúmina sérica también serian otros posibles factores predictivos de
disminución de la calidad de vida 1 mes después del alta (tabla 61).
152
Tabla 61. Regresión lineal multiple backward.
Variable dependiente EuroQoL- 5D 1 Mes Post- Alta.
Modelo B Error
estandar
Significacion IC 95 % de
B limite inf.
IC 95 % de B
limite sup.
Edad - 0,015 ,005 0,005 - 0,025 - 0,005
Barthel
pre-
fractura
0,005 ,002 0,012 0,001 0,009
MMSE 0,021 ,005 0,000 0,011 0,032
Conc.
Albumina
- 0,181 ,050 0,001 - 0,283 - 0,079
En los pacientes de la muestra se calculó la recuperación de calidad de vida a corto
plazo ( EuroQoL- 5D 1 Mes PostAlta – EuroQoL 5-D previo a la fractura) en relación
a la situación anterior a la fractura (tabla 62).
Tabla 62. Estadisticos EuroQoL 5D 1 Mes PostAlta – EuroQoL 5D Previo
N Media Desviacion
standard
Bootstrap
IC 95 %
media
Median
a
Bootstrap
IC 95%
Mediana
50 - ,1976 ,224 - ,258 (limite inf.)
a
- ,135 (limite sup.)
- ,246 -, 267(lim inf.)
a
- ,124(lim sup.)
153
Se halló significación estadística con respecto a la edad avanzada y la
desnutricion (niveles de albúmina sérica) como posibles factores predictivos
de menor recuperacion de calidad de vida con respecto a la situación previa a
la fractura, 1 mes después del alta. El status cognitivo y la comorbilidad previa
del paciente (Indice de Charlson) serian otros posibles factores predictivos
asociados con la ganancia o recuperacion de la calidad de vida a corto plazo.
No se ha podido concluir si el sexo resulta factor predictivo influyente de
recuperación de calidad de vida un mes después del alta (significación 0,07)
(tabla 63).
Tabla 63. Regresión lineal multiple backward.
Variable dependiente EuroQoL- 5D Mes – EuroQoL 5D prefractura
Modelo B Error
estandar
Significacion IC 95 %
B limite
inf.
IC 95 %
B limite
sup
Edad - 0,016 ,006 0,011 - 0,027 - 0,004
Sexo - 0,13 ,071 0,07 - 0,27 0,013
MMSE 0,015 ,006 0,024 0,002 0,027
ICCharlson 0,044 ,019 0,027 0,005 0,082
Conc.
Albumina
- 0, 165 ,061 0,01 - 0,289 - 0,041
154
155
VIII. DISCUSION
156
157
VIII. DISCUSION
En la presente discusión se analizan las características clínicas y demográficas
de una muestra de 50 pacientes ingresados para recuperación funcional tras ser
intervenidos de fractura de cadera, en la unidad de media estancia (UME) del
Hospital Geriátrico Virgen del Valle de Toledo.
Se comparan los resultados con otros trabajos previos existentes en la literatura.
Asimismo se discute la eficacia y eficiencia de un programa rehabilitación
teniendo en cuenta los resultados obtenidos a corto plazo en cuanto a
recuperación de la funcionalidad y de la calidad de vida de los pacientes,
comparándolos con los obtenidos en otros estudios similares. Además se
determina la posible infuencia predictiva de las variables estudiadas sobre la
recuperación en un corto plazo de la capacidad de marcha, la independencia
funcional y la calidad de vida de los pacientes.
8.1 Caracteristicas Clínico- Demográficas.
8.1.1. Edad y Sexo
En nuestro estudio la edad media de los pacientes fue de 84,1 años. Se
encuentra comprendida dentro de un rango de edad (82- 85 años) que aparece
en la mayoría de trabajos recientes sobre el tema. Es ligeramente superior a
algunas series publicadas en otros países europeos de nuestro entorno 132, 133, y
ligeramente inferior a otros trabajos recientes realizados en nuestro país 135, 137
(tabla 64). Desde el año 2011 se ha observado en los estudios realizados una
tendencia al incremento en la edad media de la muestra, traducción del
progresivo envejecimiento poblacional en España y el resto de Europa.
Tabla 64. Edad media y sexo en diferentes estudios
Autor Estudio Año Edad Media (años)
Mujeres (%)
Varones (%)
Bayon, H. Virgen del Valle 2016 84,1 78 % 22 %
Rostagno C, et al 132 2016 83 69 % 31 % Prestmo A, et al 133 2015 83,4 73 % 27 % Pedro A et al 114 2015 84 74,2 % 25,8 % Mesa- Lampre et al 134 2015 85,2 82,6 % 17,4 % Fernandez-Moyano et al 135 2015 82 80,4 % 19,6 % Suarez et al 136 2014 85,4 85 % 15 % Bravo Bardaji 36 2011 81,2 75,4 % 24,6 %
158
El aumento de la edad media de los pacientes en el momento de ocurrir la
fractura puede empeorar el pronóstico de recuperación funcional ya que, por sí
mismo, puede conllevar un estado basal de mayor fragilidad, aumentando la
probabilidad de deterioro cognitivo, comorbilidad, y riesgo de caidas 32-35.
En este estudio, transcurrido un mes desde el alta hospitalaria, el factor edad
avanzada se ha encontrado como predictivo de menor ganancia funcional así
como de menor eficacia de la rehabilitación en relación a la recuperación
alcanzada respecto a la máxima recuperación posible. Además por cada año
más de edad, aumenta el riesgo de perder algún grado de CAF 1 mes después
del alta.
En relación al sexo, existe un claro predominio de la fractura de cadera en el
sexo femenino, que en nuestro estudio es casi 4 veces superior en mujeres que
en hombres (78% mujeres). Otros recientes estudios también apuntan hacia esta
tendencia, sin duda fruto de la mayor expectativa de vida y supervivencia de los
pacientes de sexo femenino 134-136. Existen trabajos que demuestran que no
existe influencia de la variable sexo sobre el pronóstico funcional 36, 37, 137.
En este estudio no se ha podido concluir si el sexo resulta o no ser un factor
predictivo de mayor o menor recuperación funcional y de la calidad de vida un
mes después del alta hospitalaria.
8.1.2. Situación Social Previa
En nuestro estudio la mayoría de los pacientes residían antes de la fractura en el
propio domicilio y solo un 2 % se encontraban previamente institucionalizados.
Este porcentaje de institucionalización pre-fractura es inferior al de otros estudios
anteriores 36,53,114. Esto puede traducir la insuficiencia actual de recursos
sociosanitarios disponibles en el ámbito geografico de realización de este
estudio. Por otra parte con respecto a la situación de convivencia previa a la
fractura, el 24 % de los pacientes de nuestro estudio vivían solos. Este
porcentaje es similar al hallado en otros estudios nacionales 36,53,114, pero todavía
comparativamente alejado del alto porcentaje de personas que viven solas antes
de la fractura en países del norte de Europa 133.
Un 74 % de los pacientes de este estudio convivían con algún familiar o cuidador.
159
Este dato refleja como en nuestra región el cuidado de las personas mayores
sigue estando en gran medida a cargo de las familias, bien directamente , o bien
indirectamente al contratar los servicios de algún tipo de cuidador, realizando a
distancia siempre cierto grado de supervisión de estos cuidados.
8.1.3. Tipo de Fractura.
En este estudio el 70 % de los pacientes presentaban fracturas intracapsulares.
Este porcentaje es significativamente superior al registrado en otros trabajos de
la literatura en los que la diferencia entre proporciones de ambas fracturas es
menor (tabla 65).
Tabla 65. Porcentaje de fractura intracapsular y extracapsular según estudios
Estudio Autor
Año Fractura Intracapsular (%)
Fractura Extracapsular (%)
Prestmo et al 141 2016 60 40 Gjertsen et al 139 2016 54,6 46,4 Pioli et al 140 2016 53 47 Rostagno C et al 132 2016 47 53 Bayon, H.Virgen del Valle
2016 70 30
Pedro A. et al 114 2015 37,9 62,1 Bravo- Bardaji et al 36 2011 42 58
Sugeno et al 142 2008 50,4 49,6
Las fracturas intracapsulares fueron predominantes en mujeres, en las cuales
este tipo de fracturas representaban el 71,8 % del total.
Estos pacientes con fractura intracapsular fueron intervenidos con colocacion de
artroplastia parcial cementada de cadera.
El 30 % restante con fractura extracapsular fueron intervenidos realizándose
reducción abierta e implante de osteosíntesis tipo clavo gamma. Este tipo de
fracturas en nuestra muestra predominaba más en varones (36,36 % del total)
que en mujeres (28,2 % del total).
Según los resultados de este estudio el tipo de fractura extracapsular seria un
factor predictor de menor ganancia funcional 1 mes post- alta. Los pacientes con
fractura extracapsular intervenidos mediante enclavado alcanzan cuando ha
transcurrido un mes desde el alta, un 11,3 % menos de recuperación funcional,
160
respecto a la máxima recuperación posible, que los pacientes intervenidos
mediante artroplastia.
Las fracturas extracapsulares de cadera que habitualmente son tratadas
mediante osteosíntesis tipo enclavado suelen conllevar la necesidad de un
periodo de descarga más o menos prolongado. Esto retrasa el inicio del proceso
de Rehabilitacion pudiendo condicionar un mayor grado de atrofia muscular y
desacondicionamiento físico en los pacientes afectados.
Además las fracturas extracapsulares que se producen a nivel trocántereo,
afectan a un tejido óseo con una mayor proporción de hueso trabecular y mayor
perdida de masa ósea en ancianos, y se han relacionado con una mayor
frecuencia de complicaciones perioperatorias.
Estas pueden ser algunas de las causas por las cuales se ha asociado este tipo
de fracturas con un peor pronóstico de recuperación de la capacidad de marcha ,
y de la autonomía de las AVD, además de presentar peores resultados en todas
las dimensiones de calidad de vida valoradas mediante el EuroQoL- 5D en los
meses subsiguientes al alta hospitalaria 36, 39, 74,114, 121, 138, 139 .
En un estudio, el 67 % de pacientes con fractura extracapsular recuperaban la
capacidad de marcha tardíamente, frente a un 57,7 % de pacientes con fractura
intracapsular y retraso en la recuperación de la capacidad de marcha 41.
En este sentido las fracturas extracapsulares condicionan una mayor necesidad
de asistencia para la deambulación tras el alta 140.
Por otra parte los pacientes con fracturas intracapsulares parecen tener a corto y
largo plazo mejor pronostico de recuperación de la marcha y de mayor
autonomía en las AVD que los pacientes con fractura extracapsular. Además
este tipo de fractura se ha relacionado con un impacto a largo plazo menos
negativo sobre la calidad de vida de los pacientes 141,142. Esto puede hacer
pensar que los pacientes con estas fracturas podrían beneficiarse mas de un
programa de rehabilitación interdisciplinar 141, sin embargo los pacientes pueden
diferir en cuanto a otros factores predictivos importantes como el estado
cognitivo, por lo cual estos resultados de funcionalidad y calidad de vida referidos
al tipo de fractura deben ser interpretados con cautela.
161
8.1.4. Comorbilidad Pre-Fractura
Un alto grado de comorbilidad previo a la fractura, con al menos dos
comorbilidades severas se relaciona con una estancia hospitalaria más
prolongada, con un incremento de los costes asistenciales, un mayor riesgo de
reingreso y de mortalidad a corto plazo 132, 143 .
La edad avanzada y el numero de comorbilidades previas presentes al ingreso
influyen sobre la calidad de vida y el status funcional basal y pueden hacer que
después de una fractura de cadera los resultados de la cirugía y la rehabilitación
sean peores en cuanto a recuperación de la capacidad de marcha y de
realización de las AVD 30, 140, 144 .
Los resultados hallados en los pacientes de este estudio indican que la
comorbilidad previa es un posible factor predictor que estaría asociado con la
ganancia o recuperacion de la calidad de vida de los pacientes a corto plazo.
Se ha estimado que un 45 % de pacientes con fractura de cadera tiene un índice
de comorbilidad de Charlson (ICC) mayor de 1, y que un gran porcentaje de los
pacientes con un ICC igual o superior a 3 no son capaces de alcanzar a realizar
una marcha independiente 145, 53.
El número de comorbilidades graves presentes en los pacientes con fractura de
cadera en el momento del ingreso hospitalario, como consecuencia también del
progresivo envejecimiento poblacional, tiende a incrementarse cada vez más.
En este estudio la media del índice de comorbilidad de Charlson fué de 1,8,
similar a la obtenida en otros estudios anteriores 53, 146.
Hasta un 30 % de los pacientes presentaban un alto grado de comorbilidad al
ingreso con un ICC igual o superior a 3, porcentaje inferior al obtenido en otro
estudio reciente en el cual se alcanza un 41,6 % del total de pacientes con ICC al
ingreso igual o superior a 3 114.
Con respecto a las comorbilidades más prevalentes en general este estudio
coincide con otros previos, aunque difiere ligeramente en algunos aspectos.
Si exceptuamos el deterioro cognitivo previo a la fractura, en este estudio el tipo
de comorbilidad mas frecuentemente asociada a los pacientes en el momento del
ingreso fueron las cardiopatías (fibrilación auricular, enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca congestiva) representando un 26 % del total. Similar
porcentaje de este tipo de patologías se encuentra en otros trabajos 146,147,148. Sin
embargo resulta inferior al obtenido en algún estudio realizado en países
162
nórdicos en los que las cardiopatías (49 % del total), el cáncer (26,8 %) y la
enfermedad cerebrovascular (24,7%), son las comorbilidades más prevalentes141.
En la cohorte estudiada destaca como segunda comorbilidad más frecuente
después de las cardiopatías, la nefropatía moderada-grave (24 % del total de
pacientes), seguida de la diabetes mellitus (16 % del total), la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (16 % del total), y el cáncer (12 % del total).
La diabetes mellitus como comorbilidad previa se ha relacionado con una peor
recuperación funcional y una mayor estancia hospitalaria en los pacientes
intervenidos de fractura de cadera 42-44.
La enfermedad cerebrovascular representa un 10 % del total en nuestra serie, un
porcentaje similar al obtenido en otros estudios (Nordstrom et al 147, Pareja-
Sierra et al 148, Tarazona- Santabalbina et al 146). En ella la debilidad muscular y
la inestabilidad postural más acentuada en el hemicuerpo afecto aumentan el
riesgo de caidas, de manera que la fractura tiende a producirse en el lado
afectado por la parálisis motora, complicando y haciendo más difícil y laborioso el
proceso de rehabilitación y empeorando el pronóstico de recuperación funcional
152.
En los pacientes intervenidos de fractura de cadera las comorbilidades graves
previas a la fractura más frecuentemente asociadas con mortalidad precoz son
las enfermedades cardiovasculares, la demencia, la insuficiencia renal y el
cáncer 153, todas ellas como se ha expuesto se encuentran entre las más
prevalentes en este estudio.
8.2 Variables del Ingreso en UME
Los pacientes que ingresan en la UME han sido previamente evaluados en el
hospital de agudos. Se trata de pacientes que puedan estar en condiciones, tras
la intervención de iniciar la carga parcial en bipedestación, sino inmediatamente,
si a muy corto plazo.
8.2.1 Tiempo desde la Cirugia hasta la Rehabilitacion
Esta variable tiene importancia de cara a facilitar la futura recuperación de los
pacientes y prevenir o evitar la aparición de complicaciones.
La demora en el inicio de la Rehabilitacion podria correlacionarse a posteriori con
peores resultados funcionales 41 ya que facilita la inmovilidad, el estasis vascular,
163
la atrofia muscular y el desacondicionamiento físico, pudiendo favorecer la
aparición de complicaciones cardiovasculares que, no sólo contribuyen a
dificultar la recuperación de la capacidad de marcha, sino que también, por sí
mismas representan un factor de riesgo de mortalidad precoz 146. Todo ello
prolongaria la estancia hospitalaria e incrementaria los costes asistenciales.
En este estudio el tiempo medio transcurrido desde la intervención quirúrgica
hasta el inicio del proceso de Rehabilitación en la UME fue de 6 dias, similar al
descrito en trabajos previos en los cuales oscila entre 6 y 8 dias 41,121.
Se encontró correlación inversa entre la demora en el inicio de la Rehabilitación
tras la cirugía, y el grado de dependencia funcional al ingreso en la unidad de
manera que cuanto mayor era la demora en días tendería a disminuir la
puntuación del índice de Barthel previo al inicio de la Rehabilitación. Aunque
sería recomendable que esta demora no superara la semana tras la cirugía, no
se ha establecido con claridad el tiempo máximo que debería transcurrir hasta el
inicio de la Rehabilitación, para evitar que influya negativamente en la situación
funcional o calidad de vida futura de los pacientes y es necesario realizar más
estudios en esta dirección.
8.2.2 Estancia Hospitalaria
En este estudio la estancia hospitalaria media en UME ha sido de 21 dias, algo
superior a la de otros trabajos revisados en la literatura que han sido realizados
en el ámbito de unidades interdisciplinares de ortogeriatria, en las cuales la
estancia media varia entre 11 y 21 dias 36, 53,114, 132, 141, 147,148, 154.
Sin embargo es necesario considerar que en estas unidades la estancia puede
resultar mas corta al ser los pacientes posteriormente derivados a unidades de
convalecencia o de recuperación funcional de media estancia.
Asimismo en este trabajo se ha obtenido una correlacion inversa entre la
duración de la estancia hospitalaria en días y la independencia funcional al alta
valorada mediante el índice de Barthel, de manera que al prolongarse la
estancia disminuiria la independencia funcional (menor índice de Barthel final) en
el momento del alta. La prolongación de la estancia hospitalaria en UME resultó
ser un posible factor predictor de menor recuperación y ganancia funcional 1
mes post- alta . Los resultados del análisis realizado muestran que por cada dia
164
más de estancia en UME se reduciría en 0,012 unidades el Indice de ganancia
funcional al mes después del alta.
Este hallazgo coincide con lo observado por otros autores que ponen de
manifiesto que no existe asociación entre una estancia hospitalaria prolongada y
una mayor independencia para la marcha un año después de la fractura 30.
El manejo interdisciplinar de los pacientes con fractura de cadera, inicialmente en
unidades de ortogeriatria de agudos, y más tarde en unidades de media
estancia, ha contribuido a reducir la estancia hospitalaria en días totales de
hospitalización hasta en un 11 % según algún estudio 154. En cambio para otros
autores este tipo de abordaje interdisciplinar tendería a prolongar la estancia
media, pero resultaría coste-efectivo sobre todo en pacientes mayores de 70
años, aumentando el número de pacientes que después del alta pueden retornar
a su domicilio 141.
Cuando se prolonga la estancia hospitalaria a consecuencia de complicaciones o
comorbilidades graves previas a la fractura, es mayor el riesgo de mortalidad a
corto plazo después del alta 147.
Igualmente se ha comprobado que existe una fuerte asociación entre una
estancia hospitalaria acortada (igual o inferior a 10 dias) y el riesgo de
mortalidad precoz tras el alta 155.
8.2.3 Estado Cognitivo
Los ancianos intervenidos de fractura de cadera con demencia o deterioro
cognitivo grave previo tienen mayor riesgo de caidas, peor pronostico funcional,
menor probabilidad de retorno al domicilio tras el alta y mayor riesgo de
mortalidad 63,64. Se ha estimado la prevalencia de deterioro cognitivo previo en
ancianos intervenidos de fractura de cadera en un 42% aproximadamente ( IC
95%, 37%, 46%) 63.
El 32 % de pacientes ingresados en la UME de nuestro hospital presentaban un
grado de deterioro cognitivo moderado o grave en el momento del ingreso en la
unidad, representando la primera comorbilidad grave en frecuencia en los
pacientes estudiados. Este porcentaje es similar al de otras series ( Beaupre et al
137, Tarazona- Santabalbina et al 146, Ortiz et al 149), pero superior al de otros
trabajos (Nordstrom et al 147, Prestmo et al 141).
165
Se ha encontrado en este estudio una correlación lineal positiva significativa
entre el grado de deterioro cognitivo valorado al ingreso mediante cuestionario
MMSE y la independencia funcional al alta valorada mediante la escala FIM.
De manera que mejores puntuaciones al ingreso en el cuestionario MMSE se
correlacionaban con mejores puntuaciones en el FIM al alta.
Los resultados obtenidos en este estudio nos indican que la presencia de
deterioro cognitivo en el momento del ingreso es un posible factor predictivo de
menor recuperación de funcionalidad y calidad de vida 1 mes después del alta.
En recientes trabajos se ha comprobado que hasta un 50 % de los pacientes con
deterioro cognitivo, precisan asistencia para la marcha transcurrido 1 año desde
la fractura y un 25% requieren asistencia para las transferencias y las actividades
básicas de la vida diaria 150-151.
La rehabilitación intensiva interdisciplinar, especialmente en los casos de
deterioro cognitivo leve o moderado, es necesaria para alcanzar y mantener en el
tiempo ganancias funcionales, que incluso podrían persistir en los pacientes
hasta 6 meses después del alta hospitalaria156.
Un 10 % del total de los pacientes ingresados en UME desarrollaron delirium.
Se considera que el delirium es un factor predictivo de peor pronostico de
recuperación funcional en estos pacientes, independientemente del grado de
deterioro cognitivo que presentasen150 , por lo que es necesario detectarlo
precozmente e implementar medidas de intervención multidisciplinar, y
tratamiento médico individualizado que incluya en casos de agitación fármacos
neurolepticos.
8.2.4 Estado Nutricional
En los pacientes intervenidos de fractura de cadera un estado de malnutrición o
en riesgo de malnutrición en el momento de ingreso en la unidad es un factor que
puede repercutir negativamente en su recuperación funcional, alargar el periodo
de rehabilitación y aumentar la probabilidad de necesidad de mayor asistencia
para la marcha 75, 76.
En los pacientes de este estudio se encontró una correlación lineal positiva
significativa entre el estado nutricional al ingreso valorado mediante el
cuestionario MNA y el grado de independencia funcional al ingreso valorado
mediante el índice de Barthel.
166
En el 61,2 % de los pacientes se detectaron niveles séricos de albúmina al
ingreso compatibles con un estado de malnutrición proteica.
Este valor se aproxima al obtenido en otros trabajos en los cuales se ha
calculado que existe desnutrición proteica entre el 52- 64 % de pacientes con
fractura de cadera 75, 157-160.
La desnutrición proteica se ha relacionado con un peor pronóstico de
recuperación de la capacidad de marcha y de la autonomía en las AVD 77.
En este estudio no se ha podido concluir que el grado de desnutrición
representado por los niveles de albúmina sérica influya o no en la ganancia
funcional al mes post- alta (significación estadística 0,083), pero si se ha
encontrado asociación entre el grado de desnutricion proteica y la disminución en
las puntuaciones de calidad de vida de los pacientes 1 mes después del alta.
Una intervención nutricional multidisciplinar que incluya la administración de
suplementos nutricionales hiperproteicos y el empleo de cuidadores que ayuden
al paciente en el momento de la alimentación podría contribuir a reducir el riesgo
de complicaciones y a mejorar el estado de salud y la calidad de vida a corto
plazo (3-6 meses) de los pacientes, aunque no existe evidencia de que afecte a
la tasa de mortalidad post-fractura 161-163.
8.2.5 Complicaciones durante el Ingreso
Existe una amplia variabilidad en cuanto a tipos y frecuencia de las diferentes
complicaciones entre diferentes estudios. En este estudio el 72 % del total de los
pacientes presentaron una o varias complicaciones durante el ingreso.
Este porcentaje de incidencia total es similar al de algunos estudios recientes
(75,8 % Pedro et al 114, 73 % Ortiz et al 149), pero superior al de otros trabajos
revisados (15-30 % Gonzalez-Montalvo et al 153, 8 % Rostagno et al 132, 50,3 %
medicas Moreno et al 121, 23,7 % medicas- 9,3 % quirurgicas Pages et al 21, 16,9
% Belmonte et al 164). El tipo de complicaciones más frecuentes presentadas por
los pacientes es similar entre este y otros estudios. Asi las principales
complicaciones registradas fueron la anemia postquirúrgica en el 38 % de los
pacientes, la infección respiratoria que se presentó en el 22 %, la infección
urinaria en el 18 %, el dolor moderado-severo en el 16 %, la aparición de fallo o
insuficiencia renal aguda en el 16 %, depresión en el 14 %, y síndrome
confusional- delirium en el 10 % de los pacientes.
167
Anemia Post-Quirúrgica
En este estudio la anemia post-cirugía resultó ser la principal complicación
registrada (38 % de pacientes), de manera similar a lo que se ha comprobado en
estudios previos en los cuales aparece tambien entre las primeras compliaciones
en cuanto a su incidencia de presentación 114,132,134,153.
La prevalencia de anemia postquirúrgica se ha estimado que varia entre un 24 %
a un 44 % en los pacientes intervenidos de fractura de cadera, está relacionada
con la aparición de otras complicaciones médicas, con una prolongada estancia
hospitalaria y una mayor tasa de reingresos. Según algún estudio, niveles de
hemoglobina inferiores a 10 g/dl, constituyen un factor predictor de mayor
mortalidad al cabo de 1 mes 103. Por consiguiente el tratamiento de la anemia
postquirúrgica mediante transfusión de concentrados de hematíes y suplementos
de hierro resulta crucial para estos pacientes.
Delirium
Un 10 % del total de los pacientes ingresados en UME desarrollaron delirium.
La prevalencia de delirium en pacientes intervenidos de fractura de cadera se ha
estimado que varia entre el 13, 5 % y el 33 % de los pacientes 114,132,148,165.
Se considera que el delirium es un factor predictivo de peor pronóstico de
recuperación funcional en estos pacientes, independientemente del grado de
deterioro cognitivo que presentasen150 , por lo que es necesario detectarlo
precozmente e implementar medidas de intervención multidisciplinar, y
tratamiento medico individualizado que incluya, en casos de agitación, fármacos
neurolepticos.
Es posible que la menor frecuencia de delirium observada en este estudio se
deba al abordaje interdisciplinar de los pacientes previamente llevado a cabo por
la unidad de ortogeriatria de agudos de nuestro hospital que pudiera haber
facilitado una detección y tratamiento precoz de esta complicación, reduciendo el
número de casos en el momento del ingreso en la unidad de media estancia
hospitalaria.
168
Insuficiencia Renal
La prevalencia de fallo o insuficiencia renal aguda en pacientes tras una cirugía
de fractura de cadera se calcula que varía entre el 16 % y el 24,4 % de pacientes
166, cifra relativamente similar a la obtenida en este estudio (16 %).
Su etiología es multifactorial. Se ha considerado que pueden influir en su
aparición factores como: edad avanzada, deshidratación, malnutrición, uso de
fármacos nefrotóxicos incluyendo los AINES, tipo de intervención quirúrgica, o
comorbilidades previas (EPOC, insuficiencia cardiaca congestiva, insufiencia
renal crónica previa, enfermedad vascular periférica).
Es preciso realizar un tratamiento precoz y una monitorización precisa para evitar
y minimizar el riesgo de daño renal permanente 166.
Infecciones Urinarias y Respiratorias
Algunas complicaciones como las infecciones urinarias y respiratorias, el dolor
en la cadera intervenida, o la aparición de síntomas depresivos han interferido
frecuentemente con el proceso de Rehabilitacion y se han relacionado con un
peor pronóstico de recuperación de la capacidad de marcha al alta 143, 30, 41.
La prevalencia de las infecciones urinarias en estos pacientes varia entre un 12
% y un 61 % de ellos y el uso prolongado de sondajes y catéteres constituyen su
principal factor de riesgo 103.
En este estudio la prevalencia en unidad de media estancia ha resultado ser del
18 %, por tanto en el limite bajo de este rango.
Se considera que las infecciones urinarias son un factor de riesgo importante en
la aparición de otras complicaciones como el delirium, pueden prolongar hasta en
2 dias y medio la estancia hospitalaria, y elevan el riesgo de mortalidad en estos
pacientes 110.
Se ha descrito que las infecciones respiratorias pueden aparecer en el 4% de
estos pacientes 103. En esta muestra la frecuencia de infecciones respiratorias ha
sido del 22 %, frecuentemente asociada a la exarcebacion de procesos
respiratorios obstructivos crónicos que han estado presentes como comorbilidad
previa en el 16 % de los pacientes de la muestra. Entre los factores que podrían
explicar la elevada frecuencia de esta complicación en este estudio cabe
considerar la edad media avanzada de los pacientes (84 años), con la
inmunodepresión relativa que ello conlleva, la relativa inmovilidad post-cirugia
169
hasta el ingreso en la unidad y cambios asociados a la edad en el epitelio de las
vías respiratorias que las hacen mas susceptibles a procesos infecciosos 97,98.
Depresión
La depresión se ha manifestado como complicación en el 14 % de los pacientes
durante su ingreso, interfiriendo con el proceso de rehabilitación y recuperación
funcional de los pacientes. Durante este estudio se ha observado que los
pacientes con depresión solían tener un umbral más bajo al dolor, manifestando
un mayor grado de astenia, menor colaboración y peor tolerancia a los ejercicios
de rehabilitación, todo lo cual retrasaba su proceso de recuperación funcional.
Según algunos autores los pacientes con depresión tienen un peor status de
recuperación funcional a los 3 meses después de la fractura 67. De nuevo se
impone el diagnostico y tratamiento interdisciplinar precoz de este problema en el
que deben participar los médicos especialistas, terapeutas y familiares de los
pacientes.
Dolor
Un 16 % de los pacientes del estudio presentaron como complicación dolor
moderado-severo en la cadera intervenida. La aparición de dolor puede ser más
probable en ancianos previamente frágiles con mayor deterioro funcional pre-
fractura, en portadores de artroplastia no cementada, o ser un signo de
aflojamiento protésico o fracturas femorales tardías 112. En la mayoría de los
casos se hace necesario realizar una revisión con una minuciosa exploración,
control radiológico, y valoración traumatológica, ajustando la medicación
analgésica con paracetamol y opiodes menores. El uso de morfina debe ser
cuidadoso e individualizado en cada caso.
Insuficiencia Cardiaca
De los 65 pacientes inicialmente incluidos en el estudio por cumplir criterios, el
4,61 % del total no llegaron a completar el estudio a consecuencia de
insuficiencia cardiaca descompensada tras la cirugía. Este porcentaje se
aproxima al 5 % que encontramos en la literatura como frecuencia de
presentación de esta complicación 101.
170
Infección Herida Quirurgica
La infección de la herida quirúrgica fue grave y motivo la retirada de este estudio
en el caso de un paciente, lo que represento el 1,53 % del total de pacientes
incluidos en el estudio. Este porcentaje de infección grave de la herida quirúrgica
concuerda con la frecuencia de entre 1 %- 2 % de casos recogida en la literatura
revisada 95.
Infección de la Prótesis
Por último, en este estudio la frecuencia de infección de la prótesis ha sido del 3
% (2 casos sobre 65 inicialmente incluidos) siendo causa de interrupción del
tratamiento en los pacientes afectados que no llegaron a completarlo.
Esta tasa de infección resulta superior a la tasa media calculada para prótesis de
cadera en los 2 primeros años desde la cirugía que es de un 1,5 % 167.
8.3 Recuperación Funcional
8.3.1 Independencia Funcional
El grado de independencia funcional de los pacientes previo a la fractura es la
principal variable predictiva que ha sido relacionada con el pronóstico funcional a
corto y largo plazo en estos pacientes, tanto para la capacidad de marcha 18, 21,23,
47-53 , como para la realización de actividades de la vida diaria 22, 31, 36, 50, 53- 56 .
En este estudio se ha observado correlación positiva significativa entre la
situación de independencia funcional al ingreso valorada mediante FIM y Barthel,
y la independencia funcional al alta, de manera que cuanto mayor es la primera,
también tiende a ser mayor la segunda.
Asimismo mediante las escalas FIM y Barthel se han comparado el grado de
independencia funcional pre-fractura y el obtenido transcurrido un mes desde el
alta hospitalaria, y las diferencias pre- post resultantes en el sentido de
disminución de la independencia funcional se han demostrado significativas.
Por último los resultados del estudio muestran que un bajo índice de Barthel
prefractura, la edad avanzada, el tipo de fractura extracapsular y la existencia de
deterioro cognitivo al ingreso son posibles factores predictores de peor
recuperación y menor ganancia funcional al mes post- alta.
Con respecto a la edad por cada año más de edad la eficacia de la rehabilitación
(recuperación alcanzada respecto a la máxima recuperación posible) se reduce
171
un 1 % al mes después del alta. En cuanto al tipo de cirugía los pacientes
intervenidos mediante enclavado alcanzan 1 mes después del alta un 11,3 %
menos de recuperación funcional, respecto a la máxima recuperación posible,
que los pacientes intervenidos mediante artroplastia
Por tanto un mejor o peor status funcional y cognitivo en el momento del ingreso,
la edad, y el tipo de intervención quirúrgica son factores que pueden resultar
determinantes y condicionar un mayor o menor grado de recuperación funcional
en el momento del alta hospitalaria y a corto plazo tras la misma.
8.3.2 Actividades de la Vida Diaria
Se estima que hasta un 24 % de la pérdida de independencia funcional en
actividades de la vida diaria (AVD) que al cabo de 1 año experimentan estos
pacientes, puede ser directamente atribuida a la fractura de cadera 119.
En los pacientes con fractura de cadera se estima que el periodo de recuperación
funcional de las diferentes AVD hasta un nivel similar a la situación basal pre-
fractura puede variar entre 4 meses para las actividades que implican a los
miembros superiores y 11 meses para las que implican a miembros inferiores 74.
Se ha estimado que entre el 60 % a 75 % de los pacientes antes de la fractura
serían funcionalmente independientes para las AVD, y que este porcentaje pasa
a ser del 40 %- 60 % después de la fractura 168.
En nuestro estudio entre el 62 % de los pacientes tomando como medida el FIM
tenían un grado de dependencia funcional leve, o cercano a la independencia
funcional antes de la fractura. Un mes después de la fractura este porcentaje
descendía al 46 % de los pacientes. Estos datos concuerdan con los hallados en
una reciente revisión sistemática 168.
Entre el 34 % y el 59 % de los pacientes recuperarían la independencia funcional
en las AVD al mismo nivel pre-fractura al cabo de 3 meses, y el pocentaje subiría
entre un 42 % y un 71 % a los 6 meses 42, 169 .
En nuestra cohorte un mes después del alta hospitalaria, el 46 % de los
pacientes alcanzaba un grado de dependencia leve próximo a la independencia
funcional. Este porcentaje resulta satisfactorio teniendo en cuenta el corto plazo
transcurrido y que se encuentra dentro del rango estimado de recuperación
funcional a los tres meses.
Con respecto a algunas actividades de la vida diaria que comportan la utilización
de los miembros inferiores, Magaziner et al. han observado que en pacientes que
172
antes de la fractura de cadera eran independientes en AVD, al cabo de un año
post-fractura el 38 % de pacientes eran dependientes para el baño, el 66 % para
el uso del inodoro, el 20 % para el vestido inferior sin incluir calcetín ni calzado 74.
Ademas entre un 20- 65 % de ellos requerían de algún tipo de asistencia para
estas actividades básicas hasta transcurrido 1 año desde la fractura 74.
En nuestro estudio, un mes después del alta hospitalaria el 40 % de los pacientes
eran independientes para el baño, el 82 % eran independientes o dependientes
con ligera asistencia o adaptación en el inodoro, y el 60 % eran independientes
para el vestido inferior, sin incluir calcetín ni calzado. Hay que considerar que un
gran porcentaje de estos pacientes no son capaces de poner calcetines o
calzado hasta transcurridos de 2 a 5 años desde la fractura 170.
En un estudio Pages et al 21 en pacientes con fractura de cadera ingresados de
media 26 dias en una unidad de Rehabilitacion osteoarticular, encontraron que
en el momento del alta eran independientes para el vestido el 23,2 %, el 13 %
para el calzado y el 22 % para el aseo. Otros estudios muestran que un 70 % de
los pacientes alcanzarian la independencia para el vestido transcurridos al menos
4 meses desde la fractura 40, 171. Por consiguiente los resultados obtenidos en
este trabajo, dado el corto plazo transcurrido, solo 1 mes desde el alta, se
pueden considerar satisfactorios en comparacion con otros estudios previos.
8.3.3 Marcha
La capacidad de marcha en ancianos que han sufrido una fractura de cadera es
significativamente peor que la de aquellos que no la han experimentado, aún
habiendo transcurrido de 1 a 2 años desde la fractura 119, 172.
Según algunos estudios 6, 23 entre el 70- 90 % de ancianos que ingresan por una
fractura de cadera son previamente independientes para la marcha con o sin
ayuda de bastón. La mayoría de los pacientes recuperan la capacidad de marcha
después de 6 meses del alta hospitalaria 23, aunque muchos todavía precisan
algún tipo de ayuda. Según algunos autores 24-28, 73, 32, 173 al cabo de un año post-
fractura entre el 40 % y el 60 % de los pacientes recuperarían el mismo nivel de
capacidad de marcha pre-fractura, y entre aquellos que previamente a la fractura
eran independientes para deambular sin necesidad de ayudas técnicas, solo el
40-44 % volverían a ser completamente independientes para la marcha 32, 173.
173
En nuestro estudio el 86 % de los pacientes eran independientes para deambular
en llano y para subir escaleras antes de la fractura, este porcentaje es similar,
aunque ligeramente en el limite superior, de lo hallado en la literatura.
Por otra parte 1 mes después del alta hospitalaria eran independientes para la
marcha en llano y subir escaleras el 74 % de los pacientes, aunque de entre
ellos solo el 8 % no precisaban de ninguna ayuda para la marcha, siendo un
54 % dependientes de la ayuda de 1 bastón.
Comparado con este estudio, Pedro et al 114 encuentran similar porcentaje de
pacientes independientes para la marcha antes de la fractura (80,1 %), con una
proporción de independientes a los 3 meses del alta del 60,2 %, inferior al 74 %
de independientes que se registran en este estudio 1 mes post- alta.
Pioli et al 140, han encontrado en su serie que entre los pacientes que
previamente eran independientes sin ayudas, solo el 14 % vuelven al cabo de 3
meses a caminar sin ayuda, y que de los que necesitaban antes de la fractura
algún tipo de ayuda para deambular, el 65 % vuelven a deambular con el mismo
grado de asistencia que antes de la fractura.
En otro reciente estudio174 realizado con una cohorte de pacientes con fractura
de cadera que siguieron un tipo de tratamiento interdisciplinar, a los 12 meses
post-fractura se encontró que el 56 % era independiente, capaz de realizar una
marcha en exteriores, y entre ellos un 48 % precisarían de ayudas técnicas para
la deambulación, dato ligeramente inferior al encontrado en nuestro estudio en el
que el 54 % necesitaban del uso de bastón 1 mes post- alta.
El uso de bastón puede tener un impacto negativo en la funcionalidad y la calidad
de vida de los pacientes, ya que puede disminuir la velocidad y el perímetro de
marcha, interfiriendo con el desempeño de AVD básicas e instrumentales y
limitando la participación de los pacientes en la comunidad.
No obstante los resultados obtenidos en nuestra cohorte son algo mejores que
los encontrados en otros estudios revisados 24-28, 32, 73, 114, 173, 174 , y son bastante
positivos considerando que han sido alcanzados tras un mes desde el alta
hospitalaria.
La mayor recuperación de la capacidad de marcha a corto plazo ha sido
relacionada con una serie de factores predictivos entre los cuales figura la
capacidad basal de marcha pre-fractura 41.
174
Se ha encontrado en este estudio que existe una correlación positiva entre la
capacidad de deambulación basal pre-fractura y la capacidad de deambulación 1
mes post-alta hospitalaria, valoradas ambas mediante la CAF.
Según los resultados obtenidos uno de los factores predictivos de una mayor
recuperación de la capacidad de marcha (CAF mayor o igual a 4) un mes
después del alta, seria tener un CAF pre-fractura superior o igual a 4.
Por otra parte la pérdida de algún grado de CAF 1 mes después del alta se ha
encontrado asociada a la edad avanzada, al sexo masculino y a la cirugía
mediante osteosíntesis tipo enclavado. Asimismo se halló para los pacientes de
la muestra correlacion positiva significativa entre el grado de asistencia para la
deambulación pre-fractura y la ayuda requerida para la deambulación 1 mes tras
el alta hospitalaria, valoradas ambas mediante la CAA.
Otro aspecto importante a considerar es la velocidad de marcha, la cual puede
ser considerada un marcador de salud general, funcionalidad, y vitalidad en la
población geriátrica.
Una disminución en la velocidad de marcha puede traducir un estado de
fragilidad, cambios en la fuerza isométrica de las extremidades inferiores y una
mayor predisposición a la caída 175.
La recuperación de una adecuada velocidad de marcha es determinante para
poder realizar marcha en la comunidad eficaz y segura.
Los pacientes ancianos intervenidos de fractura de cadera deambulan a una
velocidad más lenta que aquellos sujetos de su misma edad que no han sufrido
la fractura.
Se ha calculado que una velocidad de marcha entre 1- 1,2 m/seg es la necesaria
en pacientes ancianos para poder realizar una marcha en la comunidad eficaz y
segura (cruzar calles con semáforo, obstáculos, etc) 175.
La velocidad media de marcha tras una fractura de cadera varía según la fase o
estadío de la recuperación en que se encuentren los pacientes.
Durante la fase de rehabilitación aguda, al cabo de 5 dias desde la intervención
quirúrgica se ha calculado para estos pacientes una velocidad media de marcha
de 0,15 m/seg 176.
Otros estudios estiman la velocidad media de marcha post-fractura en 0,36 +
0,17 m/seg y 0,66 + 0,28 m/seg, a los 2 y 6 meses respectivamente, después de
la fractura 175, 177.
175
En los pacientes intervenidos de fractura de cadera que fueron ingresados en la
UME para recuperación funcional, se valoró la velocidad de marcha en pasillo de
6 metros, 1 mes después del alta hospitalaria.
Se obtuvieron datos de 48 pacientes y la velocidad media de marcha 1 mes post-
alta fué de 0,48 + 0,18 m/seg, que resultó superior a la obtenida por otro estudio
a los 2 meses post-fractura 175. El 75 % de los pacientes estudiados alcanzaban
una velocidad de marcha inferior a 0,6 m/seg realizando un tipo de deambulación
predominantemente intradomicilio.
El 25 % restante alcanzó una velocidad de marcha entre 0,6 y 0,86 m/seg
pudiendo deambular fuera del domicilio aunque con limitaciones.
La velocidad media máxima alcanzada fue de 0,86 m/seg, de manera que ningún
paciente consiguió recuperar una velocidad de 1- 1,2 m /seg que se considera
necesaria para realizar una marcha extradomiciliaria independiente y segura.
8.3.4 Ganancia Funcional. Eficacia de la Rehabilitación
La ganancia funcional en relación a la situación de dependencia previa y la
eficacia de la Rehabilitación en relación a la máxima recuperación posible han
sido estudiadas mediante el índice de Montebello y el índice de eficacia de
Heinemann respectivamente.
En la cohorte de esta unidad de media estancia la ganancia funcional expresada
mediante el índice de Montebello ha alcanzado un valor medio de 0,71
(desviación standard 0,19) que se aproxima o incluso resulta ligeramente
superior al obtenido en otros estudios previos cuyos resultados se encuentran
dentro de un rango entre 0,62 y 0,76 53, 180. Con respecto al grado de
dependencia previo la eficacia de la rehabilitación fue buena o muy buena en el
60 % de los pacientes.
Mediante una transformación del índice de Montebello ( Indice Barthel 1 mes
post-alta – Indice de Barthel ingreso / Indice Barthel pre-fractura – Indice de
Barthel ingreso.) se calculó la ganancia funcional 1 mes post- Alta, asi como el
cambio entre los índices de ganancia funcional al mes post- alta y al alta. Los
resultados mostraron que los pacientes consiguen alcanzar un mes después del
alta una recuperación media del 84,2 % con respecto a su situación previa a la
fractura; el 71,7 % de esa recuperación la alcanzaban durante el ingreso, y el
12,5 % restante a lo largo del mes transcurrido tras el alta hospitalaria.
176
Asimismo se ha obtenido un índice de eficacia en el momento del alta con un
valor promedio de 59,77 (desviación standard 18,65), que coincide prácticamente
con el índice de eficacia (59,99) obtenido en un reciente estudio realizado en una
unidad de media estancia de características similares a la nuestra 180.
En la cohorte que se ha estudiado el 38 % de los pacientes alcanzaron un índice
de eficacia al alta, igual o superior a 65.
Se calculó la eficacia de la Rehabilitacion 1 mes post- alta mediante una
transformación al mes del índice de Heinemann (Indice Barthel 1 mes post-alta –
Indice de Barthel ingreso) x 100 / 100 - Indice de Barthel ingreso), que mide la
recuperación funcional alcanzada al mes post- alta en relación a la máxima
recuperación posible. Tambien se estudió el cambio entre los índices de eficacia
al mes post- alta y al alta, y los resultados estadísticos demostraron que los
pacientes conseguían alcanzar 1 mes después del alta una recuperacion media
total del 69, 2 % con respecto a la máxima recuperación funcional posible y que,
de ese porcentaje total, el 9,46 % lo alcanzaban a lo largo del mes transcurrido
tras el alta hospitalaria.
Hay que considerar que una situación funcional previa a la fractura de
independencia o cercana a la independencia se presentaba en más del 60 % de
los pacientes de esta muestra. Además de una relativamente preservada
situación funcional pre-fractura, solamente un 32 % de los pacientes presentaba
un grado de deterioro cognitivo moderado o grave en el momento del ingreso, y
por tanto teniendo en cuenta estos factores los favorables resultados en cuanto a
ganancia funcional y eficacia de la rehabilitacion obtenidos en este estudio, tanto
al alta como 1 mes después de la misma, deben ser interpretados con cautela.
8.3.5 Eficiencia de la Rehabilitación
Con respecto al número de sesiones de Rehabilitación, la media obtenida para
esta cohorte de pacientes fue de 14,68 sesiones (desviación standard 3,69), con
un rango entre un mínimo de 8 y un máximo de 22 sesiones.
Según algunos autores, incrementar la intensidad y el número de sesiones de
Rehabilitación podría mejorar los resultados funcionales y el porcentaje de
retorno al domicilio de aquellos pacientes con mejores expectativas funcionales,
pero no de los que ya tenían una peor situación funcional previa de partida 178.
177
El índice de eficiencia es una variable que relacionaría la ganancia funcional
alcanzada con respecto a la duración de la estancia hospitalaria.
En este estudio se ha obtenido un índice de eficiencia medio de 2,047
(desviación standard 0,93). El índice de eficiencia fué igual o superior a 1,6 en el
66 % de los pacientes estudiados.
Se considera que índices de eficiencia superiores a 1 son el reflejo de un buen
rendimiento terapéutico y una menor estancia hospitalaria 179.
La eficiencia de la rehabilitación teniendo en cuenta la estancia hospitalaria fue
buena o muy buena en el 46 % de los pacientes estudiados. En un 14 % de los
mismos la eficiencia de la Rehabilitación fue algo más baja, inferior o igual a 0,86
( 95 % IC, 7 % a 26 %).
El índice de eficiencia de este estudio resulta superior al obtenido en otras
investigaciones en esta línea que alcanzan índices de eficiencia en un rango
variable entre 0,98 y 1,8 136, 164, 180 .
La situación funcional pre-fractura, la edad, el grado de deterioro cognitivo
preexistente y el grado de comorbilidad al ingreso son factores influyentes que
varian entre estudios y a los que se deberia ajustar esta variable.
En la cohorte de esta unidad de media estancia la mayoría de pacientes tenían
una situación funcional y cognitiva previa relativamente preservada a pesar de la
edad, lo cual ha podido influir en los resultados funcionales al alta con una
relativamente ajustada estancia y una eficiencia del tratamiento rehabilitador
elevada.
8.4 Calidad de Vida Post- Fractura
La fractura de cadera ejerce un impacto negativo sobre el estado de salud
general y la calidad de vida percibida de estos pacientes.
La edad, el sexo, la situacion funcional pre-fractura, el estado cognitivo, la
comorbilidad previa, el estado nutricional del paciente, el tipo y características de
la fractura (desplazada o no), el tipo de cirugía, la presencia de complicaciones
postoperatorias, el tipo de cuidados y destino residencial al alta, son factores que
se han relacionado con la calidad de vida percibida en estos pacientes 181.
178
Edad y Sexo
La edad se relaciona con el grado de calidad de vida percibida post- fractura.
Existen autores que han relacionado la edad mayor de 80 años con una ausencia
de mejoría en la calidad de vida percibida 4 semanas después de la fractura.
Ademas las puntuaciones de calidad de vida no retornan a los valores previos a
la fractura aunque transcurran 12 meses desde la misma 182.
En este estudio la edad media de los pacientes es de 84 años, y sin embargo el
60 % de los pacientes una vez entrevistados obtuvieron puntuaciones en la
escala EQoL- 5D compatibles con un buen o aceptable grado de calidad de vida
a las 4 semanas del alta hospitalaria.
Es posible que este resultado se vea alterado por la diferente percepción de
mejoría en la calidad de vida según las edades y las diferentes expectativas de
recuperación funcional.
Los pacientes menos mayores y que tienen mayores expectativas de
recuperación suelen referir un peor status de calidad de vida, que aquellos
pacientes más mayores con expectativas funcionales más acotadas y que
pueden referir un grado de calidad de vida percibida, superior o mas optimista,
que puede no corresponderse con la realidad 142.
En los pacientes de esta muestra la edad avanzada ha resultado ser un factor
predictivo de peor calidad de vida a corto plazo y de peor pronóstico de
recuperación de la calidad de vida en relación a la situación previa a la fractura.
El sexo femenino se ha asociado a una peor calidad de vida post-fractura,
aunque quizás lo que ocurre también es que las mujeres suelen referir e informar
de dolor o otros problemas con más frecuencia que los hombres181,183.
Respecto a los hombres existen diferentes conclusiones según estudios, algunos
autores 38 relacionan el sexo masculino con una peor calidad de vida post-
fractura mientras que otros no han encontrado esta asociación 184.
En nuestra serie no se ha podido concluir si el sexo resulta factor predictivo
influyente de recuperación de calidad de vida un mes después del alta
Complicaciones durante el Ingreso
Los pacientes con una estancia hospitalaria prolongada y con mayores
complicaciones durante el ingreso podrían ver más afectada su calidad de
vida 181, 184.
179
La comorbilidad previa de los pacientes es un factor que puede favorecer la
aparición de complicaciones durante el ingreso, de hecho según los resultados
de este estudio la comorbilidad previa del paciente representada por un alto
indice de comorbilidad de Charlson, es en sí misma un factor predictor que se
asocia a un peor grado de recuperación de la calidad de vida al mes siguiente al
alta hospitalaria.
El dolor asociado a la fractura es una complicación frecuente en estos pacientes
que puede deteriorar su calidad de vida.
Sin embargo hay autores que no encuentran que el dolor postoperatorio tenga un
impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes 184.
Los pacientes que han seguido un proceso de Rehabilitación interdisciplinar,
muchas veces pueden continuar con dolor hasta 6 meses después del alta
hospitalaria. A partir del sexto mes y con la progresiva mejoría de la función física
el dolor tenderia a disminuir y en los casos favorables a desaparecer a partir del
año post-fractura 185.
Algunos estudios que utilizan como medida de calidad de vida el cuestionario
EQ-5D, encuentran en la dimensión dolor /malestar que el 67,5 % de los
pacientes al alta y el 59,6 % a los 4 meses post-intervencion siguen refiriendo
dolor o malestar moderado139, 184.
En nuestra muestra un 40 % de los pacientes reconocia tener dolor moderado
antes de la fractura.
Transcurrido 1 mes desde el alta hospitalaria el 36 % continuaba con dolor
moderado, lo cual representa un relativo éxito desde el punto de vista de la
detección y control del dolor llevado a cabo en la unidad de media estancia
hospitalaria, y un factor que puede haber contribuido a la mejoría en las
puntuaciones de calidad de vida de los pacientes al mes después del alta.
La depresión es una comorbilidad frecuente al ingreso en los pacientes con una
fractura de cadera y la aparición de síntomas depresivos durante el propio
ingreso es una complicación que interfiere con el proceso de Rehabilitación y
tiene un impacto negativo en la calidad de vida percibida por los pacientes.
Los pacientes con depresión y fractura de cadera tienen una menor calidad de
vida al alta comparados con aquellos que con la misma fractura no la padecen
185. En varios estudios que utilizan como medida de calidad de vida el
cuestionario EuroQoL- 5D, se halla en la dimensión depresión/ ansiedad que el
180
46,2 % de los pacientes al alta y el 17,9 % a los 4 meses post-intervención
siguen refiriendo depresión o ansiedad moderada139, 184.
En este estudio aplicando tambien el cuestionario EuroQoL- 5D el 28 % de los
pacientes reconocía padecer depresión antes de la fractura.
Igualmente un 28 % de los pacientes de la muestra presentaban puntuaciones
de mala calidad de vida en el cuestionario de calidad de vida EuroQoL- 5D y un
24 % en el cuestionario de autovaloración EuroQoL-VAS transcurrido un mes
después del alta. Por otra parte un 30 % de los pacientes todavia continuaba con
depresión o ansiedad moderada al cabo de 1 mes del alta.
Es de remarcar que los porcentajes referidos a pacientes con depresión y
pacientes con mala calidad de vida al cabo de 1 mes post-alta hospitalaria
prácticamente coincidan.
Características de la Fractura y Tipo de Cirugía
Con respecto al tipo de fractura y de cirugia se ha comprobado que los pacientes
con fractura de cuello femoral intracapsular intervenidos mediante artroplastia
tienen una menor perdida en su calidad de vida que los pacientes con fractura
extracapsular intervenidos mediante osteosíntesis 186,187.
En este estudio la edad media de los pacientes fue de 84 años ( 83 años para los
varones, 84 años para las mujeres), el 70 % de los pacientes presentaban una
fractura intracapsular subcapital, y el 63 % de los hombres y el 71 % de las
mujeres fueron intervenidos mediante la implantación de una prótesis parcial
cementada.
En general se suele elegir la implantación de artroplastia en aquellos pacientes
con un mayor grado de movilidad e independencia funcional pre- fractura, que
probablemente también tenían una mayor calidad de vida previa, y en los que
resultaría previsible una menor perdida de calidad de vida post-intervención.
A pesar del inicial menor declive en el tiempo en cuanto a calidad de vida
experimentado por los pacientes ancianos intervenidos mediante artroplastia,
transcurrido un año desde la fractura se ha comprobado que estas diferencias
desaparecen y la calidad de vida de estos se iguala a la percibida por los
pacientes intervenidos mediante osteosíntesis 186.
La edad media avanzada como la de los pacientes de esta cohorte es un factor
que se relaciona con una mayor perdida de calidad de vida post-fractura 182.
181
En este estudio hemos obtenido puntuaciones del EuroQoL- 5D 1 mes post-alta
hospitalaria que indican un grado bueno o aceptable de calidad de vida en el 60
% de los pacientes. Este porcentaje se aproxima al de pacientes hombres (63
%), y mujeres (70 %), intervenidos mediante artroplastia.
Estado Nutricional
En los pacientes intervenidos de fractura de cadera un estado de malnutrición o
en riesgo de malnutrición en el momento de ingreso en la unidad es un factor que
puede repercutir negativamente en su calidad de vida presente y futura, y
aumentar el tiempo necesario para su Rehabilitación 75, 76.
La desnutrición proteica ejerce un impacto negativo sobre la recuperación de la
capacidad de marcha y de la autonomía en las AVD 77, y por ende empeora la
calidad de vida de estos pacientes.
En diferentes estudios se ha observado que el tratamiento del estado nutricional
desde un enfoque interdisciplinar mejora las puntuaciones de calidad de vida
según el cuestionario EuroQoL- 5D a los tres meses después de la fractura, y
que la corrección de la desnutrición proteica afecta positivamente al estado de
salud general de los pacientes 162, 181, 188.
En este sentido en este estudio se ha observado en el momento del ingreso una
correlacion lineal positiva significativa entre el estado nutricional y el grado de
independencia funcional de los pacientes. Además en los pacientes de esta
cohorte se ha comprobado que la desnutricion representada por los niveles
bajos de albúmina sérica ha resultado ser un factor predictivo de menor
recuperacion de calidad de vida un mes después del alta.
Un 61,2 % del total de los pacientes de esta muestra presentaban en el momento
del ingreso niveles séricos de albúmina compatibles con un estado de
malnutrición proteica. Este porcentaje se encuentra dentro del rango (52- 64%)
que se suele presentar según la literatura consultada en los pacientes con
fractura de cadera 75, 157-160.
En este estudio el 64 % de los pacientes ha valorado su calidad de vida en el
momento del alta hospitalaria mediante la escala EuroQoL- VAS como aceptable
o buena, y un mes después del alta el 76 % de los pacientes se atribuía esta
misma valoración.
182
Es posible que uno de los factores que pueda haber influido en esta mejoría en la
calidad de vida percibida al alta y a corto plazo sea la intervención nutricional
implementada en la unidad, que pudiera haber contribuido a reducir el riesgo de
complicaciones y a mejorar el estado de salud general y por tanto la calidad de
vida de estos pacientes.
Estado Cognitivo
Los ancianos intervenidos de fractura de cadera con demencia o deterioro
cognitivo previo grave tienen mayor riesgo de complicaciones, peor pronóstico de
recuperación funcional, y mayor riesgo de mortalidad 63,64.
Diferentes estudios han encontrado evidencias relativas al negativo impacto del
deterioro cognitivo sobre el estado de salud y la calidad de vida de estos
pacientes 189, 190, y aunque la calidad de vida de todos los pacientes al cabo de 1
año desde la fractura es peor que antes de la misma, los pacientes con deterioro
cognitivo moderado- grave (MMSE 19 - 10) tienen desde este punto de vista un
peor pronóstico no sólo en el momento del alta hospitalaria 184, sino también al
cabo de 1 año post-fractura 182 , cuando son comparados con aquellos pacientes
con deterioro cognitivo leve o sin él.
El deterioro cognitivo impide o dificulta a estos pacientes adaptarse a los cambios
físicos y funcionales que experimentan, e interfiere significativamente en su
capacidad para colaborar y seguir adecuadamente el proceso de Rehabilitación.
Los resultados de este estudio indican que uno de los principales factores
predictivos de mayor calidad de vida 1 mes después del alta es la ausencia de
deterioro cognitivo.
El 32 % de pacientes en este estudio (16 casos) presentaban un grado de
deterioro cognitivo moderado o grave (MMSE < 19) en el momento del ingreso en
la unidad, encontrandose una asociación lineal positiva significativa entre el
grado de deterioro cognitivo valorado al ingreso mediante cuestionario MMSE y
la independencia funcional al alta valorada mediante la escala FIM.
Un mes después del alta hospitalaria la puntuación media de calidad de vida en
el cuestionario EuroQoL- 5D para el subgrupo con deterioro cognitivo moderado-
grave era de 0,396 (desviación standard 0,16).
Por otra parte la puntuación media de calidad de vida en el cuestionario
EuroQoL- 5D evolucionó en el global de los pacientes de la muestra desde un
183
valor pre-fractura de 0,76, a 0,49 en el momento del alta hospitalaria y 0,56 un
mes después del alta hospitalaria.
Por lo tanto el subgrupo de pacientes con deterioro cognitivo más acusado tenía
transcurrido 1 mes post-alta una puntuación media en el EuroQoL- 5D inferior en
0,17 puntos a la media de toda la cohorte.
Por otro lado sin recuperar los valores basales pre-fractura de calidad de vida, la
media del EuroQoL- 5D se incrementó ligeramente en 0,07 puntos 1 mes post-
alta con respecto al alta hospitalaria.
Este incremento en la calidad de vida a corto plazo experimentado por el
conjunto de pacientes de la muestra debe ser interpretado en el contexto de una
cohorte en la cual el 68 % de los pacientes presentaban un deterioro cognitivo
leve o incluso ausente.
Posiblemente si solamente consideramos el subgrupo con mejor estado
cognitivo previo el incremento en la calidad de vida un mes después de la
fractura hubiera sido incluso mayor.
Algunos autores han encontrado a los 12 meses después de la fractura una
mejor funcionalidad, calidad de vida y estado de salud mental en los pacientes
tratados con un enfoque integral interdisciplinar en comparacion con otra clase
de tratamientos 156,185.
Por tanto un enfoque médico interdisciplinar que incluya una Rehabilitación
intensiva, especialmente en los casos de deterioro cognitivo leve o más
moderado, podría resultar beneficioso para que estos pacientes puedan alcanzar
y mantener ganancias funcionales y de calidad de vida a corto y largo plazo.
Capacidad Funcional Previa a la Fractura
La situación funcional pre-fractura puede ser un factor predictivo del grado de
calidad de vida futura de estos pacientes. Los resultados de este trabajo indican
que la independencia funcional (Indice de Barthel ) previa a la fractura es uno de
los principales factores predictivos de calidad de vida 1 mes después del alta
hospitalaria.
Un porcentaje de pacientes con fractura de cadera refieren tener algunos
problemas de salud ya previamente a la fractura, por lo cual podemos decir que
representan en realidad un subgrupo de pacientes con mayor fragilidad dentro
de la población anciana general.
184
El 32 % y el 22 % de los pacientes de esta muestra referían tener previamente a
la fractura, y según el cuestionario EuroQoL- 5D, algunos problemas para la
movilidad y el cuidado personal respectivamente.
Un mes después del alta hospitalaria el 60 % de ellos continuaban refiriendo
algunos problemas de movilidad, y el 50 % algunos problemas para el cuidado
personal.
Para Konig et al 183 más de la mitad de los pacientes referirían tener algunos
problemas de movilidad antes de la fractura. Estos autores obtienen una
puntuación media pre-fractura en el cuestionario de calidad de vida EuroQoL-
VAS de 61. Otro estudio obtiene una puntuación media pre- fractura del
EuroQoL- VAS similar de 57 184. En nuestra muestra la puntuación media del
EuroQoL- VAS pre-fractura es de 73, por tanto superior a la de otros estudios.
Poseer una relativa independencia funcional o autonomia previa para las AVDs y
la marcha son factores que influyen muy directamente en la calidad de vida
percibida por los pacientes.
Quiza esta positiva valoración de calidad de vida percibida pre-fractura tenga
relación con que el 64 % de los pacientes presentara, según el índice de Barthel,
un grado de dependencia leve o incluso fueran independientes antes de la
fractura (Barthel 86- 100 puntos). Además el 36 % de ellos eran independientes
para la marcha y capaces de subir-bajar escaleras sin ayudas técnicas, y otro 38
% precisaba solo de la ayuda de 1 bastón.
Teniendo esto en cuenta se ha obsevado que el 68 % de los pacientes al alta
hospitalaria y el 76 % de los pacientes 1 mes post- alta se autovaloraron en la
escala EuroQoL- VAS con un grado aceptable (EuroQoL- VAS 51- 70 puntos) o
bueno (EuroQoL- VAS 71- 90 puntos) de calidad de vida.
Por otra parte se ha encontrado una correlación lineal positiva significativa
(p= 0,05) entre la ganancia funcional durante el ingreso representada mediante
el índice de Montebello y la calidad de vida (EuroQoL- 5D) percibida por los
pacientes a corto plazo, 1 mes después del alta hospitalaria.
Los pacientes sin deterioro cognitivo y con mayor independencia funcional pre-
fractura son a la vez los que más pueden acusar las secuelas de este proceso y
percibir o sobreestimar negativamente su grado de calidad de vida.
Sin embargo en opinión de este autor, como de otros 184, 186 son estos pacientes
los que más se beneficiarían de un manejo médico-rehabilitador intensivo e
185
interdisciplinar para alcanzar el máximo status funcional posible al alta, que
podría ser predictor de mejor nivel funcional y de calidad de vida a mas largo
plazo.
Soporte Social y Destino Residencial al Alta
Se ha relacionado la institucionalización previa a la fractura con una peor calidad
de vida post-fractura y al alta hospitalaria 184.
Sin embargo no se tiene en cuenta que en muchas ocasiones estos ancianos
institucionalizados ya eran previamente dependientes y con necesidad de
cuidados médicos y de enfermería.
En realidad no se ha establecido de manera concluyente que la
institucionalización previa a la fractura sea por sí misma un factor predictivo de
peor calidad de vida post-fractura 181.
Algunos autores han comprobado que los pacientes mayores que previamente a
la fractura eran independientes y residian en su domicilio tenían mejor grado de
calidad de vida transcurrido 1 año desde la fractura 142.
Es posible que el factor estado funcional previo sea en este caso el factor
predictivo decisivo y no tanto el tipo de residencia previa que podría resultar un
factor de confusión.
En cambio el destino residencial tras el alta hospitalaria y la existencia de un
buen apoyo sociofamiliar podrían ser factores predictivos de mejor calidad de
vida futura en estos pacientes.
Los pacientes que han sufrido una fractura de cadera tienen más riesgo de ser
institucionalizados a lo largo del primer año tras la fractura, que aquellos que no
la han tenido y se calcula que entre un 10- 20 % lo son a lo largo de este periodo
168.
En un estudio sueco el 80 % de supervivientes tras una fractura de cadera
conseguia retornar a su domicilio y este porcentaje se mantenía relativamente
constante durante años 193.
En nuestra unidad el 86 % de los pacientes retornaron a su domicilio tras el alta
hospitalaria, aunque se desconoce si este porcentaje hubiera sido otro si la
disponibilidad de recursos sociosanitarios en el entorno hubiera sido mayor.
El 2 % de los pacientes de esta muestra se encontraban institucionalizados
previamente a la fractura.
186
Un mes después del alta hospitalaria el porcentaje de institucionalización
ascendia al 14 % de los pacientes estudiados, encontrándose dentro de ese
rango entre el 10-20 % antes mencionado. Los pacientes institucionalizados tras
el alta hospitalaria tienden a alcanzar peores cotas de recuperación en
movilidad, autocuidados y actividades de la vida diaria. Se estima que solo el 20
% de ellos recuperan niveles de funcionalidad similares a los que tenían
previamente a la fractura 192. Además resulta de interés la existencia o no de un
buen apoyo social o familiar en el momento del alta de estos pacientes, ya que
una adecuada interaccion y participación social resulta una fuente de bienestar
psicológico y se correlaciona estrechamente con la calidad de vida percibida de
estos pacientes 194. La carencia de red social y apoyo familiar conduce a la
demora del alta hospitalaria, aumenta el riesgo de complicaciones, conduce al
deterioro psicologico e incrementa el coste global de la asistencia sanitaria 195.
La planificación del alta de estos pacientes debe garantizar que reciban un buen
soporte social que impida su deterioro psicológico, funcional y de calidad de
vida.
8.4.1 Recuperación de la calidad de vida. Factores predictivos
La recuperación de la calidad de vida después de una fractura de cadera es un
proceso que en su mayor parte se produce entre los 2 y 6 primeros meses post-
fractura , y principalmente en las cuatro primeras semanas. Posteriormente el
progreso de dicha recuperación aunque continúa tiende a estabilizarse o
producirse de forma más atenuada a partir de los 4 meses post-fractura sin
llegar a recuperar niveles de calidad de vida previos a la fractura181, 182.
El declive en la calidad de vida percibida durante los 3 primeros meses post-
fractura es mas acusado en los pacientes ancianos menores de 80 años y con
una mejor situación funcional y de calidad de vida previa a la fractura, y siempre
que no ocurra una nueva fractura, la calidad de vida continúa recuperandose a lo
largo del primer año post-fractura y finalmente se estabiliza, sin alcanzar los
niveles previos a la fractura, permaneciendo casi sin modificación a lo largo del
segundo año post-fractura 186, 191.
En el presente estudio las puntuaciones medias de calidad de vida un mes
después del alta hospitalaria resultaron tanto para la mediana del EuroQoL- 5D
(0,645) como para la mediana del EuroQoL- VAS (60), inferiores a los
respectivos valores previos a la fractura (EuroQoL- 5D 0,75, EuroQoL-VAS
187
72,5), y las diferencias observadas en cuanto a disminución de calidad de vida
se comprobaron significativas (EuroQoL- VAS y EuroQoL- 5D, p < 0,05). Sin
embargo globalmente el 60 % de los pacientes 1 mes después del alta
obtuvieron puntuaciones compatibles con un buen o aceptable grado de calidad
de vida, frente a un 40 % de los pacientes que alcanzaban puntuaciones de
calidad de vida mala o muy mala.
El 70 % de los pacientes tenían una edad comprendida entre 80- 89 años,
siendo la edad media de la cohorte 84 años. A este respecto los niveles de
calidad de vida alcanzados transcurrido 1 mes desde el alta son superiores a los
obtenidos en otros estudios para grupos de pacientes de similar edad 182, 186.
Una baja comorbilidad al ingreso (media del ICC 1,8), la relativa preservación de
la función física y del estado cognitivo pre-fractura a pesar de la edad (media de
84 años), asi como un cierto sesgo en la autovaloración, en sentido más
optimista, de la calidad de vida percibida en estos pacientes de mayor edad en
comparación con lo ocurre con los más jovenes, puede estar en relación con
estos resultados.
En dimensiones influyentes sobre la calidad de vida como la movilidad, y el
dolor, transcurrido un mes desde el alta hospitalaria el 60 % referían algunos
problemas de movilidad, y 36 % de los pacientes todavía referian tener dolor
moderado, con una media de EuroQoL- 5D de 0,56.
Sin embargo estos resultados son mejores que los obtenidos en otros estudios
realizados al alta hospitalaria (64,3 % algunos problemas movilidad, 67,5 %
dolor moderado, media EuroQoL- 5D 0,46 ) 184 , y a los 4 meses post-fractura
( 70,3 % algunos problemas movilidad, 65 % dolor moderado o severo) 139.
En este estudio la media del EuroQoL- 5D un mes después del alta hospitalaria
(0,56 + 0,21) no recuperó el mismo valor que antes de la fractura (0,76 + 0,20),
mientras que la media del EuroQoL- VAS también descendió desde 73, 34 +
14,71 antes de la fractura, a 62,5 + 12, 97 1 mes después del alta.
Esta menor cuantia en la disminución de calidad de vida observada con el EVAS
en comparación con la observada con el EuroQoL- 5D ha sido encontrada
también por otros autores y se atribuye a que el EVAS es un instrumento de
valoración más general y menos discriminante que el EuroQoL- 5D que valora
las diferentes dimensiones de la calidad de vida afectadas por la fractura 184.
188
En este estudio se han hallado como principales factores predictivos de mayor
calidad de vida 1 mes después del alta la independencia funcional (Indice de
Barthel ) previa a la fractura y la ausencia de deterioro cognitivo.
La comorbilidad previa del paciente (Indice de Charlson) se ha encontrado
también como posible factor predictor de menor ganancia o recuperacion de la
calidad de vida a corto plazo
La edad avanzada y la desnutricion representada por el nivel de albúmina sérica
también serían factores predictivos de disminución de la calidad de vida y de
menor recuperación de la misma, 1 mes después del alta.
8.5 Implicaciones Clínicas
En relación a lo expuesto anteriormente se puede resumir que los pacientes sin
deterioro cognitivo significativo, comorbilidad previa moderada o baja, y buen
estado funcional con capacidad de marcha independiente pre- fractura serian el
subgrupo que, aún sin alcanzar en el seguimiento a corto plazo los niveles
basales anteriores a la fractura, obtendrían mejores resultados funcionales y de
calidad de vida y tendrían mayores probabilidades de retorno a su domicilio.
Serían pues estos pacientes los que más se beneficiarían de un manejo médico-
rehabilitador intensivo e interdisciplinar.
Esto se ha demostrado en este estudio, en el que la mayoría de participantes de
la muestra constituyen, en realidad, un subgrupo de supervivientes con fractura
de cadera con una aceptable situación funcional previa, en los cuales se han
obtenido índices de eficacia y eficiencia terapéutica relativamente satisfactorios.
Es posible que el tratamiento interdisciplinar e integral realizado en la unidad de
media estancia cuando el deterioro basal de los pacientes no es muy acusado,
sea la alternativa más eficiente, al mejorar la eficacia de la rehabilitación, acortar
la estancia hospitalaria en términos razonables, y proporcionar una aceptable
relación coste-efectividad de todo el proceso 133,148, aunque es cuestionable que
sirva a mas largo plazo para aumentar la proporción de pacientes que sean
funcionalmente independientes 198.
189
8.6 Limitaciones del Estudio
Este estudio presenta una serie de limitaciones que deben ser tenidas en cuenta.
No es un ensayo clínico aleatorizado, por tanto carece de grupo control.
La falta de grupo control por una parte impide comparar diferentes protocolos o
programas de tratamiento, y por otra no permite determinar de forma precisa si la
disminución de la funcionalidad y la calidad de vida es atribuible en exclusiva a la
fractura de cadera y no a la fragilidad asociada a la edad o a la presencia de
determinadas comorbilidades. Para salvar esta limitación seria necesario
comparar grupos con similar grado de comorbilidad con y sin fractura de cadera,
no siendo objeto de este estudio
Aunque el diseño del estudio no permite llegar a establecer relaciones causales,
si resulta consistente en sus resultados con otros de similar planteamiento, lo que
apoya la coherencia de los hallazgos obtenidos.
El tamaño muestral es limitado, de 65 pacientes valorados que inicialmente
cumplían criterios, el 23 % de ellos no llegaron a completar el estudio, siendo 50
el número total de pacientes que lo hicieron.
Los participantes han sido reclutados al ingreso en la unidad de media estancia
de un Hospital Geriátrico de ámbito uniprovincial procediendo en su mayoría del
ámbito rural y no de un entorno industrializado o de gran urbe. En este aspecto
puede ser más interesante de cara a establecer conclusiones realizar estudios
futuros a nivel multicéntrico y con pacientes procedentes de ámbitos más
heterogéneos.
El objetivo del estudio es la valoración de la funcionalidad y calidad de vida a
corto plazo transcurrido 1 mes del alta hospitalaria. Esta es una limitación
impuesta de manera consciente aún reconociendo que el seguimiento a más
largo plazo (6 meses- 1 año) podría proporcionar datos más completos sobre la
evolución en el tiempo de la cohorte objeto de estudio.
Respecto a los sesgos del estudio podrían haberse dado sesgos de selección y
de información en la realización del mismo.
Con respecto al sesgo de selección se trata de pacientes que antes de su
ingreso han sido valorados por un ortogeriatra y un traumatólogo en una unidad
de agudos quienes recomiendan el ingreso en tanto en cuanto el paciente no
tenga demencia o deterioro cognitivo severo y se encuentre en condiciones de
iniciar la bipedestación en carga parcial.
190
En general el deterioro cognitivo severo se presenta con frecuencia en los
ancianos de mas avanzada edad, que también suelen ser pacientes con mayor
grado de comorbilidad y peor estado de salud general.
Por ello es posible que al tener los pacientes estudiados un grado de
comorbilidad relativamente bajo (media del ICC 1,8) y ausencia de deterioro
cognitivo severo, hayamos realizado el estudio sobre un subgrupo de la
población total superviviente a la fractura de cadera con un estado de salud y
cognitivo relativamente preservado o no muy deteriorado, con lo cual el
conocimiento derivado de este estudio podría generalizarse a este subgrupo pero
no a otros.
En cuanto a otras características de la muestra es necesario tener en cuenta que
el 78 % de los participantes pertenecían al sexo femenino, y el 71,8 % de las
fracturas en mujeres fueron intracapsulares y tratadas mediante prótesis
parciales cementadas. Por ello los resultados podrían ser más generalizables a
este subgrupo de pacientes que a otros como por ejemplo varones con fracturas
extracapsulares o intracapsulares cuyos porcentajes resultaron minoritarios en
términos absolutos de la muestra.
Con respecto a los sesgos de información, algunas variables (albúmina,
proteínas totales, complicaciones durante el ingreso en la unidad, comorbilidad
previa) han sido recogidas tomando como fuente de información la historia clínica
procurando comprobar todos los datos aunque este proceso nunca puede estar
exento de posibles errores o inexactitudes.
Para evitar errores en la medición de la velocidad de marcha en pasillo de 6
metros, se tomaron con cada paciente dos medidas cronometradas repetidas, y
en caso de disparidad una tercera que decidía la medida.
Para minimizar el posible sesgo de información en aquellos aspectos
retrospectivos del estudio como la situación funcional y de calidad de vida antes
de la fractura se entrevistó a cada paciente y sus familiares sin demora en el
momento del ingreso, evitando prolongar el lapso de tiempo desde la
intervención. En este sentido el tiempo medio transcurrido desde la cirugía hasta
la valoración al ingreso fue de 6,42 + 2,09 dias.
Por otra parte no cabe descartar el posible sesgo de información atribuible al
recuerdo que hace que, dadas las circunstancias personales y de salud por las
cuales es inevitable que pasen estos pacientes al ingresar en la unidad, su
191
autovaloración de funcionalidad y calidad de vida previa a la fractura pueda no
ser real y tender a encontrarse sobreestimada, sobre todo en los pacientes más
jóvenes y con buen nivel cognitivo. Sin embargo existen estudios que hallan una
moderada a buena correlación cuando comparan datos prospectivos y
retrospectivos basados en el recuerdo de los pacientes 196,197, y por consiguiente
es posible que también los datos previos a la fractura así recogidos puedan ser
fiables.
192
193
IX. CONCLUSIONES
194
195
IX. Conclusiones
- Los pacientes ancianos intervenidos de fractura de cadera y que ingresan en
la unidad de media estancia del Hospital Geriátrico Virgen del Valle para
seguir un programa de tratamiento médico y de Rehabilitación de carácter
interdisciplinar, responden al siguiente perfil:
Son en su mayoria mujeres, de edad media avanzada, comorbilidad previa a
la fractura media o baja, sin deterioro cognitivo severo o que impida la
rehabilitación, con fractura intracapsular y cirugía de artroplastia de
sustitución en su mayoría, con capacidad de deambulación y relativa
independencia funcional previa a la fractura y que perciben su calidad de vida
anterior a la fractura como buena.
- Los pacientes sometidos a un programa de rehabilitación en esta unidad
consiguen en su mayoría, tanto en el momento del alta como a corto plazo
tras la misma, una recuperación funcional cercana a niveles de independencia
en términos de capacidad de marcha y autonomía en la realización de las
actividades de la vida diaria, obteniendo una media elevada en cuanto a
índices de ganancia funcional, de recuperación de calidad de vida y de
eficacia de la rehabilitación en relación a la máxima recuperación posible.
A pesar de ello los pacientes no han conseguido recuperar en el corto plazo
de seguimiento los mismos niveles de funcionalidad y calidad de vida
anteriores a la fractura.
- Los principales factores predictivos de recuperación funcional y de la calidad
de vida de los pacientes han sido la edad, el grado de independencia
funcional previo a la fractura, y el estado cognitivo.
El grado de comorbilidad al ingreso, el estado nutricional, el sexo, el tipo de
fractura y cirugía, la estancia hospitalaria prolongada, también se han
encontrado como posibles factores predictivos, aunque es necesario realizar
futuros estudios para determinar de manera ponderada la influencia exacta de
cada una de estas variables
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217
XI. ANEXOS
218
219
ANEXO I.
FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS
- Nombre…………………………………………………………NHC……………… - Edad…… Sexo……. E.Civil S / SEP / VIU /CAS. - RESID DOM / INST CONVIVENCIA SOL/ FAM/ CUIDr/ INS. - TIPO FX. EXTRACAPSULAR: PERTROCANTEREA. SUBTROCANTEREA. INTRACAPSULAR: SUBCAPITAL. - TIPO QX. PROTESIS PARCIAL/ TOTAL. (cementada/ No) ENCLAVADO. - INDICE COMORBILIDAD CHARLSON . ………………. - BARTHEL PRE-FX……. INGRESO…… ALTA……… 1MES……. - FIM PRE-FX…….. INGRESO…… ALTA……. 1 MES……. - MMSE PRE- FX…… INGRESO…… ALTA……. 1 MES…….. - EUR-QOL 5D PRE-FX……… INGRESO……. ALTA…….. 1 MES…….. - EUROQOL-VAS PRE-FX……. INGRESO……. ALTA…….. 1 MES…….
Albúmina......... Proteinas Tot........ MNA.......
COMPLICACIONES MEDICAS DURANTE INGRESO:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I. Montebello.......... I. Eficacia............ I. Eficiencia..........
Vel. Marcha............
- Nº DIAS ESTANCIA UME………… Nº SESIONES RHB………………………
220
TIEMPO (DIAS) DESDE IQ A RHB...........
ANEXO II.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estudio : FASE EXPERIMENTAL EN EL CONTEXTO DEL PROYECTO:
“Funcionalidad y calidad de vida en pacientes ancianos intervenidos de
fractura de cadera “.
Investigador Principal. Manuel Raimundo Bayón Calatayud.
Yo…………………………………………………………………………(Nombre y
apellidos)
He leído la hoja de información que se me ha entregado.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He recibido suficiente información sobre el estudio.
He hablado con el investigador, Manuel Bayón Calatayud.
Comprendo que mi participación es voluntaria.
Comprendo que puedo retirarme del estudio:
Cuando quiera
Sin tener que dar explicaciones
Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el ensayo.
Fecha DNI Firma del participante
221
ANEXO III.
REVOCACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estudio : FASE EXPERIMENTAL EN EL CONTEXTO DEL PROYECTO:
“Funcionalidad y calidad de vida en pacientes ancianos intervenidos de
fractura de cadera “.
Investigador Principal. Manuel Raimundo Bayón Calatayud.
Yo…………………………………………………………………………(Nombre y
apellidos)
Por este conducto deseo informar mi decisión de retirarme de este protocolo de
investigación por las siguientes razones (apartado opcional)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Firma del participante (o familiar designado) y DNI
…………………………………..
Fecha………………………
222
ANEXO IV
CONSENTIMIENTO INFORMADO ORAL ANTE TESTIGO
REHABILITACION EN ANCIANOS CON FRACTURA DE CADERA INTERVENIDA
: FUNCIONALIDAD Y CALIDAD DE VIDA .
Para satisfacción de los Derechos del Paciente, como instrumento favorecedor del correcto uso de los procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad. Yo, D/Dña……………………………………………………………………………, como testigo del paciente, en pleno uso de mis facultades, libre, y voluntariamente, EXPONGO: Que el paciente ha sido debidamente informado/a por D/Dña……………………………………………………………………………., en entrevista personal realizada el día………………………., de que se va a efectuar un tratamiento de Rehabilitación mediante ejercicios de fisioterapia y terapia ocupacional a fin de intentar conseguir una mayor recuperación motora y funcional del miembro inferior que ha sido intervenido quirúrgicamente como consecuencia de una fractura de cadera. Que ha recibido explicaciones, sobre la naturaleza y propósitos del procedimiento, beneficios, riesgos, alternativas, y medios con que cuenta el hospital para su realización, habiendo tenido ocasión de aclarar las dudas que me han surgido. Que ha entendido que este programa de ejercicios no está indicado en personas con enfermedad psiquiátrica o demencia graves no tratadas, cardiopatías sintomáticas inestables, agudas, y no controladas( insuficiencia cardiaca, angina, infarto, arritmias), hipertensión maligna no controlada, cáncer activo ó metastasis, amputaciones múltiples de miembros, y declara no presentar estas condiciones patológicas MANIFIESTO: Que el paciente ha entendido y está satisfecho de todas las explicaciones y aclaraciones recibidas sobre el tratamiento médico citado Y OTORGO MI FIRMA COMO TESTIGO para que sea realizado este tratamiento. Y, para que así conste, firmo el presente documento Toledo, a , de de Nº del DNI y Firma del testigo Firma del informante
223
ANEXO V
HOJA DE INFORMACION AL PACIENTE
PROYECTO DE INVESTIGACION
REHABILITACION EN ANCIANOS CON FRACTURA DE CADERA
INTERVENIDA: FUNCIONALIDAD Y CALIDAD DE VIDA
Investigador Principal: Manuel Raimundo Bayón Calatayud. Facultativo
Especialista de Area – Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario de Toledo.
Tfno. 925269300 (Ext-49749/49750). 925269202.
E-mail: [email protected]
Introducción: Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de
investigación en el que se le invita a participar. El estudio incluye pacientes
intervenidos de fractura de cadera. Nuestra intención es que reciba la información
correcta y suficiente para poder juzgar si desea o no participar en este estudio. Para
ello lea atentamente esta hoja informativa y nosotros le aclararemos cuántas dudas
le surjan, pudiendo consultar con las personas que considere oportuno.
Participación: Su participación en este estudio es voluntaria, teniendo la posibilidad
de retirarse del mismo en cualquier momento, sin que ello afecte la relación médico-
paciente, ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento. Objetivo del Estudio:
El objetivo que se pretende es estudiar la eficacia de un programa de Rehabilitacion
realizado por usted en la Unidad de Media Estancia del Hospital Virgen del Valle
para alcanzar una mayor recuperación funcional y mejorar su calidad de vida . Para
ello se tendrán en cuenta variables como el tipo de fractura y de intervención
quirúrgica al que se ha sometido, su estado cognitivo, funcional y de calidad de vida
previo a la fractura. Procedimiento del Estudio: Usted será valorado/a en planta
por el medico especialista en Rehabilitación. El médico que le valore le realizará una
encuesta para recoger datos sobre su situación cognitiva, funcional y calidad de vida
previas a la fractura . Se le prescribirá un programa de ejercicios de fisioterapia y
terapia ocupacional que realizará usted diariamente en las áreas de tratamiento de
Rehabilitación . En el momento del alta hospitalaria el medico volverá a recoger una
serie de datos sobre su estado funcional y su percepción de calidad de vida. Se le
dara una cita para revisión para acudir a consulta externa de Rehabilitación en el
224
plazo de 1 mes tras el alta hospitalaria. En ese momento el médico volverá a
realizar una valoración de su situación funcional y le preguntara sobre su percepción
de mejoría o no de su calidad de vida. Responsabilidades del paciente: Deberá
cumplir con los procedimientos y asistir de forma puntual a las sesiones de
tratamiento y a la realización de las pruebas pertinentes. En caso de seguir
tratamiento médico habitual nos lo comunicará así como los posibles cambios de
medicación. Seguirá las instrucciones del terapeuta durante la realización de todos
los procedimientos. Notificará a los responsables médicos del estudio cualquier
evento adverso que le suceda durante la realización del mismo, pudiendo ser
excluido si se considerara oportuno. En caso de exclusión recibirá adecuada
explicación del motivo de su retirada del estudio. Riesgos e Inconvenientes
predecibles: Durante los ejercicios de la terapia, o en la fase de carga parcial o total
del miembro inferior afectado pueden aparecer como efectos adversos dolor
articular o muscular. Este tipo de ejercicios no está indicado en personas con
enfermedades cardiacas agudas, graves, inestables, sintomáticas y no controladas,
cáncer activo y metástasis con afectación del estado general del paciente,
enfermedad psiquiátrica o demencia graves y no tratadas, o cualquiera otro proceso
que impida la colaboración necesaria para la realización de la terapia. Beneficios
esperados: Se espera que usted se beneficie de este tratamiento de Rehabilitacion
para mejorar su calidad de vida disminuyendo la discapacidad originada tras la
fractura de cadera.
Confidencialidad: El tratamiento, comunicación, y cesión de datos de carácter
personal, se ajustará a lo dispuesto en la ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre
de protección de datos de carácter personal. Usted puede ejercer los derechos de
acceso, modificación, oposición, y cancelación de datos, dirigiéndose al medico
coordinador de este estudio. Los datos recogidos para el estudio estarán
identificados mediante código y sólo el medico coordinador y los terapeutas del
estudio podrán relacionar dichos datos con usted y su historia clínica. El comité ético
de investigación clínica, monitor, auditor, inspectores tendrán acceso a la historia
clínica del paciente para la verificación de los datos y procedimientos del ensayo
clínico. Los registros identificativos del paciente serán confidenciales. En caso de
publicación de resultados, la identificación de los pacientes se mantendrá
confidencial
225
ANEXO VI.
226
ANEXO VII.
227
ANEXO VIII.
CLASIFICACION DE AMBULACION FUNCIONAL
(FUNCTIONAL ASSESSMENT CLASIFICATION)
GRADO O
No camina o deambulación no funcional
GRADO 1
Camina con gran ayuda física de una persona
GRADO 2
Camina con ligero contacto físico de una persona
GRADO 3
Camina con supervisión, sin contacto físico, por terreno llano
GRADO 4
Camina independiente, sin supervisión, en llano, con o sin ayudas
técnicas, pero no salva escaleras
GRADO 5
Camina independiente en llano y salva escaleras.
228
ANEXO IX.
CLASIFICACION DE AMBULACION ASISTIDA
GRADO O
No deambulantes
GRADO 1
Caminan con andador de patas y no salvan escaleras
.
GRADO 2
Caminan con andador de ruedas y salvan escaleras
GRADO 3
Caminan con 2 bastones y salvan escaleras
GRADO 4
Caminan con 1 bastón y salvan escaleras
GRADO 5
Caminan independiente sin ayudas técnicas en llano y
salvan escaleras.
229
ANEXO X.
230
ANEXO X.
231
ANEXO XI.
232
ANEXO XII.
INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON
INFARTO DE MIOCARDIO……………………………………….. 1 punto. (Debe existir evidencia en la historia clínica que el paciente ha estado hospitalizado por este motivo, o bien debe haber evidencia que existieron cambios enzimáticos y/o electrocardiográficos) INSUFICIENCIA CARDIACA……………………………………… 1 punto. (Debe existir historia de disnea de esfuerzo y/o signos de insuficiencia cardiaca a la exploración física que respondio favorablemente al tratamiento con digital, diuréticos o vasodilatadores. Los pacientes que estén tomando estos tratamientos, pero no se pueda constatar que haya habido mejoría clínica de los síntomas y/o signos, no serán incluidos) ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA………………………..1 punto. (Incluye pacientes con claudicación intermitente, intervenidos de by-pass arterial periférico, con isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma de aorta torácica o abdominal de > 6 cm de diámetro). ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR…………………………..1 punto. (Incluye pacientes con AVC con minimas secuelas o AVC transitorios) DEMENCIA…………………………………………………………...1 punto. (Pacientes con evidencia en historia clínica de deterioro cognitivo crónico) ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA……………………..1 punto. (Debe existir evidencia en la historia clínica, la exploración física y las exploraciones complementarias de cualquier enfermedad respiratoria crónica, incluyendo EPOC y asma). ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO……………………....1 punto. (Incluye lupus, polimiositis, enfermedad mixta, polimialgia reumática, arteritis de células gigantes y artritis reumatoide). ULCERA GASTRODUODENAL…………………………………….1 punto. (Incluye pacientes que han recibido tratamiento por ulcus y los que sangraron por ulceras). HEPATOPATIA CRONICA LEVE…………………………………..1 punto. (Sin evidencia de hipertensión portal, incluye a pacientes con hepatitis crónica) DIABETES…………………………………………………………….1 punto. (Incluye los pacientes tratados con insulina o hipoglucemiantes, pero sin complicaciones tardías). HEMIPLEJIA…………………………………………………………..2 puntos. (Evidencia de hemiplejia o paraplejia como consecuencia de un AVC o de otra condición). INSUFICIENCIA RENAL CRONICA MODERADA/SEVERA……2 puntos. (Incluye pacientes en diálisis, o bien con creatininas > 3mg/dl objetivadas de forma repetida y mantenida). DIABETES CON LESION EN ORGANOS DIANA……………….2 puntos. (Evidencia de retinopatía, neuropatía, o nefropatía, se incluyen también antecedentes de cetoacidosis o descompensación hiperosmolar). TUMOR O NEOPLASIA SOLIDA…………………………………..2 puntos. (Pacientes con cáncer pero sin metástasis). LEUCEMIA……………………………………………………………2 puntos. (Incluye leucemia mieloide crónica, leucemia linfática crónica, policitemia vera, otras leucemias crónicas, y todas las leucemias agudas). LINFOMA……………………………………………………………..2 puntos. (Todos los linfomas, Waldestrom, y mieloma). HEPATOPATIA CRONICA MODERADA- SEVERA……………3 puntos. (Con evidencia de hipertensión portal, ascitis, varices esofágicas o encefalopatía). TUMOR O NEOPLASIA SOLIDA CON METASTASIS………...6 puntos. SIDA DEFINIDO……………………………………………………..6 puntos (No incluye portadores). PUNTUACION TOTAL……………………
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ANEXO XIII
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
A. ¿Ha perdido el apetito?, ha comido menos por falta de apetito, problemas
digestivos, dificultades de masticación, o deglución en los últimos 3 meses?
0= ha comido mucho menos.
1= ha comido menos
2= ha comido igual
B. Perdida reciente de peso (Menos de 3 meses)
0= perdida de peso mayor de 3 kg
1= no lo sabe
2= pérdida de peso entre 1- 3 Kg
3= no ha habido perdida de peso
C. Movilidad
0= de la cama al sillón
1= autonomía en el interior
2= sale del domicilio
D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de stress psicológico
en los últimos 3 meses?
0= si
2= no.
E. Problemas neuropsicológicos
0= demencia o depresión grave
1= demencia moderada
2= sin problemas psicológicos
F 1. IMC (Indice de masa corporal= peso kg/ (talla m)2.
0= IMC <21
1= 21< IMC< 23.
2= IMC > 23
F 2. Circunferencia de pantorrilla en cm solo si IMC no disponible.
0= CP< 31
3= CP> 31
12- 14 ptos = Estado nutricional Normal.
8- 11 ptos. = Riesgo de Malnutricion.
0- 7 ptos. = Malnutricion
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ANEXO XIV
DICTAMEN DEL COMITÉ ETICO DE INVESTIGACION CLINICA (CEIC)
DEL AREA SANITARIA DE TOLEDO
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