Urgencias en Patología Pleural

2.5. Urgencias en patologa pleural 89

DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO COMPLICADO Y EMPIEMA

El derrame pleural paraneumnico (DPP) es aquel que se asocia con una neumona, bronquiectasias o absceso pulmonar. El 20% de las neumonas se acompaan de derrame pleural y el 30% de los DPP son complicados; es decir, requieren de un procedimiento invasivo (tu-bo endotorcico o ciruga) para su curacin. Se define empiema como la presencia de pus en la cavidad pleural. Todos los empiemas, salvo los de muy pequeo tamao, deben drenarse y, por consiguiente, son derrames complicados. La dificultad estriba en identificar aquellos DPP no purulentos que no se resolvern slo con antibiticos.

ATENCIN INICIAL

n Constantes: incluida la SpO2. n Acceso venoso.n Anlisis generales: incluida la determinacin de PCR, pruebas de

coagulacin, hemocultivos y deteccin de antgeno de neumococo en orina.

n Pruebas de imagen: radiografa de trax y ecografa pleural. La eco-PAP permite confirmar la existencia de derrame, detectar septos de fibrina en el espacio pleural y sealar el lugar idneo para una aspiracin de lquido. Adems, en neumonas que afectan a los lbulos inferiores, un derrame pleural significativo (susceptible de toracocentesis) puede pasar desapercibido en cualquier proyeccin de la radiografa simple en ms del 10% de ocasiones.

MEDIDAS TERAPUTICAS PRIORITARIAS

n Oxigenoterapia: en mascarilla tipo Venturi o cnula nasal. n Fluidoterapia. n Toracocentesis diagnstica. Todo paciente con fiebre y un derrame

pleural ms que mnimo debe someterse a una toracocentesis diagnstica urgente. Siempre que sea posible, el procedimiento se realizar guiado por ecografa. Se deben aspirar 10-20 mL de

2.5. URGENCIAS EN PATOLOGA PLEURAL

J. M. Porcel Prez

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Teraputica Mdica en Urgencias. Daniel Garca-Gil. 2015. Editorial Mdica Panamericana.

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lquido pleural, que se repartirn en dos tubos estriles que con-tengan anticoagulante (heparina o EDTA), destinados a los anlisis bioqumicos y microbiolgicos, y en dos frascos de hemocultivos (medios aerobio y anaerobio). Si el lquido obtenido es pus, se debe obviar el anlisis bioqumico. En caso contrario, se solicitarn los si-guientes parmetros en el lquido pleural: recuento total y diferencial de leucocitos, pH, glucosa, protenas, LDH y ADA. La determinacin del antgeno de neumococo en el lquido pleural es opcional y debe reservarse para aquellos casos con antigenurias negativas.

OTRAS MEDIDAS. TRATAMIENTO ETIOLGICO

El tratamiento antibitico emprico debe dar cobertura a los mi-croorganismos ms frecuentemente responsables. Neumococos y estreptococos no grupables (Streptococcus viridans) representan el 60% de todos los aislamientos en DPP/empiemas comunitarios, mientras que > 2/3 de infecciones pleurales hospitalarias se deben a estafilococos (con frecuencia SARM), enterobacterias y enterococos. Los anaerobios suponen un 15 y 5% de los casos, respectivamente. No obstante, los cultivos del lquido pleural son positivos slo en el 30% de las infecciones bacterianas del espacio pleural globalmente y en el 70% de los empiemas.

Tratamiento antibitico: DPP/empiema adquirido en la comunidad: amoxicilina-clavulni-

co (Augmentine) 2-0,2 g/6-8 h i.v. o ertapenem (Invanz) 1 g/12-24 h i.v. En pacientes con alergia anafilctica a la penicilina, se puede utilizar la asociacin de levofloxacino (Tavanic) 500 mg/12-24 h i.v. y clindamicina (Dalacin) 600-900 mg/8 h i.v., o bien monoterapia con moxifloxacino (Actira) 400 mg/d i.v.

DPP/empiema hospitalario: piperacilina-tazobactam (Tazocel) 4-0,5 g/6-8 h i.v. o meropenem (Meronem) 0,5-1 g/6-8 h i.v. + vancomicina (Diatracin) 15-20 mg/kg/8-12 h i.v. o linezolid (Zyvoxid) 600 mg/12 h i.v. o v.o.

Drenaje pleural: se indicar la insercin inmediata de un catter pleural de pequeo calibre ( 14F, siendo el ms empleado el de 12F), preferentemente mediante gua de imagen (ecografa o TC), cuando se cumpla alguna de las siguientes condiciones: El derrame ocupa la mitad o ms del hemitrax. El derrame est loculado.




El lquido pleural es purulento (empiema). El pH del lquido pleural es < 7,20 o, en su defecto, la glucosa

es < 60 mg/dL. Se observan grmenes en la tincin de Gram o el cultivo del

lquido pleural es positivo. Fibrinolticos intrapleurales: en los sujetos con empiema o derrames

loculados, la mayora de expertos recomiendan la administracin intrapleural, a travs del catter torcico, de urocinasa (Urokinase Vedim) 100.000 UI o alteplasa (Actilyse), 10 mg disueltos en 50-100 mL de suero salino. La llave de paso del catter se cerrar du-rante 2 h y posteriormente se reabrir. Los fibrinolticos se instilan una vez al da, durante un mximo de 6 das, en funcin de la evolucin radiolgica del derrame. La administracin conjunta de alteplasa (Ac-tilyse) 10 mg y de un agente que reduzca la viscosidad del pus, como la desoxirribonucleasa (Pulmozyme) 5 mg, 2 veces al da durante 3 das, ha demostrado reducir la necesidad de ciruga torcica y el tiempo de hospitalizacin en sujetos con empiema o con derrames infecciosos que poseen una marcada acidosis pleural (pH < 7,20).

HEMOTRAX

Hemotrax es la presencia de sangre en el espacio pleural. La ma-yora se deben a un traumatismo torcico cerrado o abierto. Un segundo grupo lo constituyen los hemotrax yatrognicos (ciruga cardiorrespirato-ria, procedimientos pleurales, colocacin de un catter venoso central), a los que parecen estar particularmente predispuestos los pacientes con enfermedad renal crnica. Finalmente, el hemotrax puede deberse a una miscelnea de procesos que incluyen la terapia anticoagulante o la enfermedad pleural maligna.

ATENCIN INICIAL

n Constantes: incluida la SpO2. n Acceso venoso.n Anlisis generales: incluido hemograma y pruebas de coagulacin. n Pruebas de imagen: radiografa de trax y ecografa pleural. La eco-

PAP permite confirmar la existencia de derrame pleural y sealar el lugar idneo tanto para una toracocentesis diagnstica como para la colocacin de un tubo de drenaje. En hemotrax traumticos, se debe solicitar una TC torcica.



MEDIDAS TERAPUTICAS PRIORITARIAS

n Oxigenoterapia: en mascarilla tipo Venturi o cnula nasal. n Fluidoterapia. Infusin de suero salino fisiolgico, a un ritmo de-

pendiente del grado de inestabilidad hemodinmica. Pueden ser necesarias soluciones coloides tipo almidn en hipovolemia grave.

n Toracocentesis diagnstica. Para establecer el diagnstico se re-quiere que el hematcrito del lquido pleural supere el 50% del existente en sangre. Si no se dispone del hematcrito del lquido pleural, se puede obtener una aproximacin dividiendo el recuento de hemates del lquido por 100.000. Por ejemplo, un derrame pleural con 1.000.000 de hemates/l se correspondera con un hematcrito del 10%.


n Transfusin sangunea: cuando la cifra de hemoglobina es inferior a 8 g/dL o en presencia de inestabilidad hemodinmica con sangra-do persistente.

n Profilaxis antibitica: en pacientes con hemotrax traumticos, la administracin de cefazolina (Cefazolina Genfarma EFG) 1 g/8 h i.v. durante 24 h, comenzando despus de la insercin del tubo torcico, reduce la incidencia de empiema y de neumona.

n Ciruga urgente: cuando el hemotrax es masivo (> 1,5 L) o el dre-naje a travs del tubo es superior a 250 mL/h en las primeras 3-4 h. Si el paciente est hemodinmicamente estable, se optar por una ciruga toracoscpica videoasistida; en caso contrario, se indi-car una toracotoma.

NEUMOTRAX

El neumotrax (aire en la cavidad pleural) se clasifica en espontneo (NE), traumtico e yatrognico. El NE puede desarrollarse en sujetos sin (NE primario) o con enfermedad pulmonar subyacente, como una EPOC (NE secundario). El tratamiento del neumotrax depende no slo del tipo, sino fundamentalmente del estado clnico del paciente (disnea, insufi-ciencia respiratoria y/o compromiso hemodinmico) que, en parte, viene condicionado por la cuanta del colapso pulmonar. Se considera que un neumotrax es grande cuando la distancia entre la pleura visceral y la pared torcica es superior a 2 cm a la altura del hilio (guas britnicas) o a 3 cm entre pex y cpula (guas americanas).




ATENCIN INICIAL

n Constantes: incluida la SpO2. Monitorizacin en caso de compromiso respiratorio y/o hemodinmico.

n Acceso venoso.n Anlisis generales: incluidos estudio de coagulacin y gasometra

arterial (si la Sp02 es menor del 92%). n Pruebas de imagen: radiografa de trax estndar en inspiracin.

La eco-PAP (pleuropulmonar) es ms sensible y especfica que la radiografa en la deteccin de neumotrax (Figura 2.5-1). La TC torcica urgente est indicada en los pacientes con neumotrax traumtico o cuando existan dudas diagnsticas (neumotrax vs bulla gigante).

MEDIDAS TERAPUTICAS PRIORITARIASn Oxigenoterapia: en mascarilla tipo Venturi Fi02 del 50% (10 L/min)

con independencia de la Sp02. Favorece la reabsorcin del neu-motrax. Precaucin en la EPOC por la posibilidad de retencin carbnica.

n Fluidoterapia: suero fisiolgico a un ritmo variable en funcin del compromiso hemodinmico.


Figura 2.5-1. Algoritmo de diagnstico ecogrfico en neumotrax.

No

No

No

No

SS

S

S

Lneas B

Deslizamiento pleural

No Neumotrax

Punto pulmn

Neumotrax

Pulso pulmn



n Medidas inmediatas. En caso de neumotrax a tensin (distrs res-piratorio y/o compromiso hemodinmico grave, ausencia de ruidos respiratorios) debe procederse (sin confirmacin radiolgica) a la descompresin inmediata, insertando un angiocatter (14-16G) en el segundo espacio intercostal anterior, lnea medioclavicular. Posteriormente, se colocar un tubo de drenaje.


Observacin: en pacientes estables con pequeos NE. En el caso de un NE primario, puede procederse al alta si una nueva radiografa a las 4-6 h no muestra progresin del neumotrax, y recomendar otra radiografa al da siguiente en rgimen ambulatorio. Alertar sobre la necesidad de atencin urgente en caso de empeoramiento de los sn-tomas. La observacin en pacientes con NE secundario de pequeo tamao se debe hacer en el hospital.

Aspiracin simple con aguja: en pacientes estables con NE prima-rios grandes, si bien la colocacin de un catter pleural de pequeo calibre es una alternativa igualmente vlida. Se utilizar un angioca-tter de calibre 16-18G insertado en el segundo espacio intercos-tal, lnea medio-clavicular, conectado a una llave de tres vas y a una jeringa de 60 mL, con aspiracin manual hasta la evacuacin completa del aire. Finalizada la aspiracin se repite la radiografa de trax para confirmar la reexpansin pulmonar, manteniendo la observacin durante 6-8 h. Entonces, podr procederse al alta si un nuevo control radiolgico no evidencia recidiva. Esta tcnica no se recomienda en pacientes de > 50 aos, si el NE es bilateral, si se trata de una segunda recurrencia ipsilateral o si la cantidad de aire aspirado es superior a 2,5 L.

Tubo de drenaje pleural: en pacientes inestables con NE primarios grandes, cualquier NE secundario grande (con o sin estabilidad cl-nica) y neumotrax traumticos. Tambin se indicar cuando la as-piracin simple haya fracasado. El calibre del catter ser pequeo ( 14F) en el NE primario, pequeo o mediano (16-20F) en el NE secundario, y grande (> 20F) en los sujetos con neumotrax traum-ticos o que requieran ventilacin mecnica. El tubo se conecta a un sistema de drenaje tricameral u; ocasionalmente, si el paciente est estable, a una vlvula de Heimlich. Se procede a su retirada cuando se demuestra reexpansin pulmonar en la radiografa y no hay fuga area.




BIBLIOGRAFA

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