URGENCIAS EN PSIQUIATRIA, GUIAS 2008

GUÍA DE ATENCIÓN: URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA

Versión: Original

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ALCANCE: aplica a todos los pacientes con crisis que llegan al servicio.

RESPONSABLE: PSIQUIATRÍA

Código: Fecha de elaboración: Octubre de 2003

Fecha de actualización: 19/12/08

EDICIÓN FECHA DESCRIPCIÓN RESPONSABLE FIRMAPrimera Octubre

2003Lanzamiento JAIRO NOVOA CASTRO

Segunda Octubre 2004

Estandarización JAIRO NOVOA CASTRO

Tercera Marzo 2005.

Actualización JAIRO NOVOA CASTRO

Cuarta Diciembre Actualización JAIRO NOVOA CASTRO

APROBARON

NOMBRE CARGO FIRMA

MARA LUCERO GARCIA PSIQUIATRA

MONICA JULIETH SUAREZ DIAZ

PSIQUIATRA

LAURA MARCELA GIL LEMUS.

PSIQUIATRA

CAROLINA CASTRO PSIQUIATRA

Fecha. 19-12-2008. Unidad de Salud Mental

El documento con las firmas originales que avalan el contenido del mismo reposa en la Oficina de Subgerencia del Hospital

GUÍA DE ATENCIÓN: URGENCIAS EN PSIQUIATRIA

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Esta cuarta edición de las Guías Clínicas de las urgencias en psiquiatría, tiene como objetivo fundamental orientar al médico general en el enfoque y manejo de las principales urgencias que se presentan en este servicio.

1. Definición. Las urgencias psiquiátricas se definen como una alteración que presenta una persona a nivel de la conciencia, el pensamiento o el afecto, que pueden tener origen diverso y que modifican de manera aguda y notable el comportamiento.

1.1.Clasificación CIE 10.Comprende los códigos correspondientes a:

1.1.1 Delirium F050, F051, F058, F059. 1.1.2. Esquizofrenias F200 al F259. 1.1.3. Trastornos del Afecto: en fase maníaca F300, F301, F302, F310, F311, F312, F316 y en fase depresiva F 313, F314, F330, F331, F332, F333. 1.1.4. Retardo Mental. F 701, F711, F721, F731.

1.2. Justificación.

Las urgencias generadas por alteración en el comportamiento humano ocupan un alto porcentaje en los servicios de urgencias de los hospitales generales, además se espera que para el año 2020, según la Organización Mundial de Salud, que cuatro patologías mentales se encuentren entre los 10 primeros motivos de consulta, siendo la depresión la que esté en segundo lugar después de las enfermedades cardiovasculares.

En la ciudad de Ibagué y en el departamento del Tolima, la enfermedad mental ha demandado un alto nivel de consulta y de hospitalización, llegando a este servicio en su gran mayoría por el servicio de Urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta y un muy pequeño porcentaje por el servicio de consulta externa. Esto nos muestra la importancia de tener unas guías claras y concisas, que sirvan para orientar al personal médico en el manejo de los principales trastornos mentales que generan consulta de urgencia.

2. Objetivo.

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Orientar al médico general y especialista en el primer enfoque y manejo de la patología mental, mediante la aplicación de las guías de urgencias en psiquiatría, para así aumentar la eficiencia en el tratamiento y disminuir la morbimortalidad que pueda generar estos trastornos, especialmente las de origen orgánico.

3. Aspectos Fisiopatológicos y Clínicos.

El primer paso y fundamental de todo médico que atiende una urgencia de psiquiatría es determinar si la patología es de origen orgánico (encefalopatía) o funcional . Este último término hace referencia a la ausencia de patología orgánica “macro”, que explique el trastorno como sucede con las esquizofrenias o con los trastornos del afecto.

Cada paciente que presenta un trastorno mental o se encuentra en crisis, presenta una serie de síntomas generales, que son comunes a múltiples patologías y unos pocos síntomas específicos, que son característicos de cada síndrome y son precisamente éstos los que ayudan a realizar un buen diagnóstico.

3.1. Síntomas Generales. Todo paciente con un trastorno mental presenta: cambios en su comportamiento, insomnio o hipersomnia, inquietud o inhibición motora, coprolalia, agresividad, destructividad, anorexia o hiperfagia, etc. Estos síntomas pueden ser comunes a un gran número de patologías mentales, por lo que es necesario hacer un análisis detallado de cada esfera mental, para poder correlacionar con los síntomas específicos.

3.2. Síntomas Específicos. Cada Síndrome se caracteriza por alterar una esfera del examen mental p.ej. La conciencia se altera en los Trastornos confusionales agudos (Delirium, Síndrome mental orgánico, Encefalopatía), el pensamiento en las Esquizofrenias y el humor de base en los Trastornos Afectivos.

4. Trastorno confusional agudo, Síndrome mental Orgánico Agudo o Delirium son la misma forma de llamar a un trastorno del comportamiento que tiene su origen en una falla grave en otro órgano (corazón, pulmones, tiroides, etc.) o en el mismo cerebro, ya que el sistema nervioso central requiere para su adecuado funcionamiento de oxigeno, glucosa y electrolitos,

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de tal manera que cualquier noxa que altere este equilibrio generará cambios en el funcionamiento neuronal, lo que llevará a alteración comportamental.

4.1. Clasificación CIE 10. (F050, F051, F058, F059)

4.2 Síntomas. 4.2.1 Se presentan los Síntomas generales descritos: cambios en su comportamiento, insomnio o hipersomnia, inquietud o inhibición motora, coprolalia, agresividad, destructividad, anorexia o hiperfagia, etc. 4.2.2 Alteración cualitativa de la conciencia (perplejidad,

estado confuso onírico, estado crepuscular, etc.), 4.2.3 Alteración en la atención dada por hipo, hiper o

disprosexia. 4.2.4 Desorientación en las tres esferas. (tiempo, espacio y

persona)4.2.5 Déficit en memoria especialmente anterógrada. 4.2.6 Trastorno sensoperceptivo generalmente alucinosis

visuales zoomorficas. 4.2.7 Ideación delirante. 4.2.8 Juicio alterado. 4.2.9 La actividad motora puede estar aumentada

( hiperactivo) o disminuida (hipo activo) 4.2.10 El curso es de inicio súbito y fluctuante a lo largo del día, presentando exacerbaciones en la noche.

4.3. Causas.

Cualquier patología orgánica que altere la bipodisponibilidad de oxigeno, glucosa o electrolitos al Sistema Nervioso Central puede generar un Delirium agudo. Se dividen en:

4.3.1. Endotóxicas por ejemplo: Hipo- hiperglicemia, hipo-hipertiroidismo, patología pulmonar o cardiaca, etc. 4.3.2. Exotóxicas cuando la noxa es externa como en el caso de una intoxicación exógena, medicamentosa, trauma craneoencefálico, etc.

4.4. Plan de manejo.

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4.4.1. Tratamiento. Medidas Generales.

Habitación en semipenumbra, abrir las cortinas para permitir la orientación en tiempo, orientar a la persona.

4.4.2. Tratamiento Específico.4.4.2.1. Corrección pronta de la causa desencadenante.4.4.2.2. Haloperidol en dosis de 1 a 10 mg día. IV,

IM o VOSe recomienda iniciar con 5 mg IV/IM y observar la respuesta, para hacer los ajustes necesarios. En términos generales se recomienda dividir la dosis en 1/3 en la mañana y 2/3 en la noche. En los casos en que por falta de tolerabilidad o de eficacia no se puede usar el haloperidol la Risperidona en dosis de 0.5 a 3 mg día, Olanzapina 5 a 10 mg día, Quetiapina 25 a 100 mg, Aripiprazol 10 a 15 mg / día o Ziprazydona 20 a 40 mg resultan útiles. 4.4.2.3. Benzodiazepinas. Solo se utilizan en los

casos en que no ofrece riesgo para la salud del paciente. Se contraindica en cualquier patología que comprometa la biodisponibilidad de oxigeno. Se elige el Midazolán en ampollas a una dosis entre 5 y 15 mg IV/IM. ( Siempre se recomienda el uso de Benzodiazepinas por Vía IV)

Una vez que se ha descartado que el paciente no tiene una psicosis orgánica, se puede pensar en una psicosis funcional. Las principales son:

5. Esquizofrenias. Se agrupan todas, ya que en el servicio de urgencias no es indispensable clasificarla.

5.1.Clasificación CIE 10: F200 al F259

5.2Síntomas.

5.2.1. Los síntomas generales: cambios en su comportamiento, insomnio o hipersomnia, inquietud o inhibición motora, coprolalia, agresividad, destructividad, anorexia o hiperfagia, etc.

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5.2.2. Alteración en el pensamiento: origen ilógico, autista; contenido delirante con alteración en el curso; imposición, robo y eco del pensamiento.

5.2.3. Ambivalencia. 5.2.4. Anhedonia.

5.2.4. Alucinaciones auditivas. 5.2.5. Curso crónico ( mas de seis meses) 5.2.6. Deterioro progresivo en esferas social, personal, laboral,

académica, etc.

6. Psicosis afectivas. Conocidas como psicosis maniaco depresivas o trastornos del afecto se caracterizan principalmente por alteración en el estado de ánimo.

6.1 Clasificación CIE 10 en fase maníaca F300, F301, F302, F310, F311, F312, F316 y en fase depresiva F 313, F314, F330, F331, F332, F333.

6.2. Síntomas.

6.2.1.Psicosis afectivas en fase maniaca.

6.2.1.1.1 Los síntomas generales: cambios en su comportamiento, insomnio o hipersomnia, inquietud o inhibición motora, coprolalia, agresividad, destructividad, anorexia o hiperfagia, etc.

6.2.1.1.2 Estado de ánimo exaltado, eufórico o irritable. 6.2.1.1.3 Inquietud motora, hiperactividad. 6.2.1.1.4 Taquipsiquia, idea delirante megalomaniaca6.2.1.1.5 Taquilalia. 6.2.1.1.6 Juicio alterado.

6.2.2. Psicosis afectiva en fase depresiva.

6.2.2.1 Puede haber varios de los síntomas generales. 6.2.2.2 Animo depresivo, tristeza.

6.2.2.3 Ansiedad. Abulia. 6.2.2.4 Anhedonia. 6.2.2.5 Disminución del rendimiento laboral o escolar. 6.2.2.6 Ideas de culpa, ruina hipocondría y minusvalía.

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6.2.2.7 Ideas de muerte y de suicidio.

7. Retardo mental y psicosis asociadas.

7.1 Clasificación CIE 10. F 701, F711, F721, F731.

7.2. Síntomas.

Se observan los síntomas generales junto otros síntomas específicos tanto a nivel del pensamiento como del ánimo sin conformar un patrón claro. En el examen y en la historia personal se encuentra: generalmente hipoxia neonatal, retardo en el desarrollo psicomotor y en la adquisición de habilidades, puerilidad lo que sugiere déficit en inteligencia

8. Plan de manejo. Tratamiento para las psicosis funcionales. Esquizofrenias, Psicosis Afectivas y Retardo Mental con psicosis, ( menos para la depresión, el cual se explica aparte)

8.1Sedación.Actualmente se usan la benzodiazepinas: Diazepán 10- 20 mg IV, o, Midazolán 15 mg IV.. Empiece con Midazolán 15 mg IV. Si la acción del Midazolán resulta muy corta puede cambiar a Diazepan 20 mg IV cada 8 horas. Si el paciente no esta agitado se puede usar la benzodiazepinas V.O. o Pej. Lorazepán 2 mg, o, Clonazepan 2 mg, o Diazepan 10 mg. cada 8 horas. Otra alternativa es usar Fenotiazinas Alifáticas como Levomepromazina 100 a 300 mg ( Titulado gradualmente). Esta se usa como coadyuvante en la sedación con Benzodiazepinas, ya que, el efecto sedativo de la Levomepromazina VO es muy lento.

8.2. Incisivo.

El tratamiento antipsicótico incisivo se realiza con Haloperidol, que puede ser así:

8.2.1 Haloperidolización. Se aplican dos ampollas de 5 mg IV, ó, IM de haloperidol cada 30 a 60 minutos, tres dosis o hasta lograr sedación si no se usaron las benzodiazepinas.

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8.2.2 Mantenimiento: Después de la haloperidolización se deja 10 mg IV, o, IM cada 8 a 12 horas. Si el paciente no está agitado se puede continuar con la VO.

Clozapina. Una alternativa cuando el paciente no tolera el haloperidol es usar Clozapina a dosis entre 100 y 600 mg día. Se sugiere iniciar con 50 mg en la noche y ajustar la dosis gradualmente. Si el paciente ha manejado dosis mayores de Clozapina, se puede iniciar con dosis superiores o iguales a 100 mg.( Se recomienda monitoreo de leucocitos.)

Medicamentos no POS. En los casos en que por falta de tolerabilidad o de eficacia no se puede usar el haloperidol son útiles la Risperidona en dosis de 1 a 6 mg día, Olanzapina 5 a 20 mg día, Quetiapina 100 a 400 mg, Aripiprazol 10 a 30 mg / día, paliperidona 3 a 6 mg o Ziprazydona 40 a 80 mg.

8.3. Tratamiento de la fase depresiva.

8.3.1 Fluoxetina 20 mg en la mañana ( junto con alimentos para disminuir efectos secundarios)

8.3.2 Benzodiazepinas. Puede ser Alprazolan 0.25 a 0.5 cada 8 horas, o Clonazepán 0.5 a 2 mg cada 12 horas, o Lorazepán 1- 2 mg cada 12 horas.

8.3.3 Trazodone. En algunos casos se puede usar para manejo coadyuvante del insomnio. 50- 100 mg noche.

Otros esquemas se pueden hacer con antidepresivos tricíclicos ( Amitriptilina, o, Imipramina) a dosis graduales entre 75 y 300 mg/día. Siempre se debe iniciar con dosis de 25 mg e ir aumentando 25 mg cada tres días hasta llegar a 75 y continuar con esta dosis.

Cuando la sintomatología depresiva se acompaña de síntomas psicóticos se puede usar Haloperidol 5mg, o Clozapina 25 mg .

8.3.4. Medicamentos no POS. Son muchos los antidepresivos que no se encuentra incluidos en el el POS, entre los cuales se encuentran:

Los heterocíclicos: triciclicos (Clorimipramina 75 a 300 mg/día)

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Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS (Sertralina 50 a 200 mg/día , Paroxetina 20 a 60 mg /día, Fluvoxamina 100 a 300 mg/día, Citalopram 20 a 40 mg /día y Escitalopram 10 a 20 mg /día).

Los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina ISRN (Reboxetina 4 a 12 mg / día).

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina IRSN (Venlafaxina 75 a 375 mg /día, Duloxetina 60 a 120 mg / día).

Los inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina (Bupropión 150 a 300 mg /día).

Los antidepresivos noradrenérgicos y específicos serotoninérgicos naSSA (Mirtrazapina 30 a 60 mg /día).

Los inhibidores de la recaptación / antagonistas de serotonina SARI (Trazodone 150 a 300 mg / día).

9. Trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad agrupan a varias patologías en donde el síntoma común es la ansiedad. Los que consultan con mayor frecuencia a la sala de urgencias son: El trastorno de pánico, El trastorno por estrés post traumático, las crisis de ansiedad con síntomas conversivos o disociativos. Los trastornos obsesivo compulsivos, fóbicos, de ansiedad generalizada generalmente no consultan por urgencias, a menos que se encuentren en una crisis aguda de ansiedad.

9.1.Trastorno de pánico.

9.1.1. Síntomas.

Inicio súbito, corta duración ( minutos) de ansiedad intensa, temor de muerte inminente, de volverse loco o perder el control. Se acompaña de síntomas neurovegetativos como taquicardia, palpitaciones, disnea, diaforesis, palidez mucocutanea, temblor, etc. Generalmente cuando el paciente llega al servicio de urgencias ya la crisis ha pasado debido a que dura solo pocos minutos.

9.1.2. Diagnóstico diferencial.

Se debe descartar la presencia de un infarto agudo de miocardio rápidamente. Otras patologías diferenciales son la tormenta tiroidea y el feocromocitoma.

9.1.3. Tratamiento.

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9.1.1.Fluoxetina 20 mg día ( en la mañana con el desayuno)9.1.2. Alprazolan 0.5 mg cada 8 horas, o, Clonazepán 0.5

a 2 mg cada 12 horas.

Imipramina. Se indica en caso de no haber respuesta o pobre tolerabilidad a la Fluoxetina. Se inicia con dosis de 25 mg / día y se aumenta 25 mg cada tres días hasta llegar a dosis de 75 mg /día y continuar con esta dosificación.

Propanolol 40 mg cada 12 horas cuando la sintomatología autonómica es muy severa.

9.2. Trastorno por Estrés post Traumático.

Se presenta en personas que han estado expuestas a un trauma severo en una unidad de tiempo corta, como puede ser una tragedia natural o un combate, un secuestro, en el cual la persona estuvo en alto riesgo de perder la vida, ser lesionado, o fue testigo.

9.2.1. Síntomas.

Ansiedad intensa, rememoración permanente del trauma, pesadillas. Se puede acompañar de pérdida del control de los impulsos, ánimo deprimido, labilidad emocional, en algunos casos puede haber síntomas psicóticos como alucinaciones ideas delirante paranoides.

9.2.2. Plan de manejo. Tratamiento.

Debe iniciarse los mas pronto posible, de acuerdo con la sintomatología predominante.

9.2.2.1 Antidepresivos: Fluoxetina, Amitriptilina o Imipramina en los casos de que se presenten síntomas depresivos, ansiosos y flash back. ( Según dosis descritas anteriormente).

9.2.2.2 Ansiolíticos: Alprazolán o Clonazepán para el manejo de ansiedad.

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9.2.2.3 Anticonvulsivantes como Carbamazepina 600 mg /día, o Acido Valpróico 750 mg/día en los casos de impulsividad.

9.2.2.4 Antipsicóticos cuando hay síntomas psicóticos. Clozapina 50 a 100 mg / noche, o Haloperidol 10 a 20 mg día.

10. Crisis de ansiedad con síntomas conversivos o disociativos.

10.1. Síntomas conversivos. Llega generalmente una persona joven con aparentes convulsiones, parestesias, ceguera, etc. Característicamente presenta la Bella indiferencia, que es una aparente tranquilidad que experimenta el paciente sin preocuparse por el síntoma motivo de consulta.

10.2. Síntomas disociativos. Puede ser disociación de la conciencia en donde el paciente está aparentemente inconsciente, o disociación del Yo psíquico en donde el paciente tiene una despersonalización, o fenómeno de posesión o de personalidad múltiple.

10.3. Plan de manejo. Tratamiento.

La inmensa mayoría de los trastornos de ansiedad se manejan ambulatoriamente así:

10.3.1 Clonazepán 0.5 cada 12 horas, ó, Alprazolan, 0.5 cada 8 horas. 10.3.2 Antipsicóticos a dosis bajas cuando los fenómenos disociativos son muy intensos. Haloperidol 5 mg Cada 12 horas V0/IV/IM por uno tres días.

. 11. Paciente violento ( agitado).

El primer paso en el enfoque del paciente violento es hacer el diagnóstico. Si se trata de un paciente con un Síndrome mental orgánico se debe aplicar el protocolo para tal patología, lo mismo si se trata de una psicosis funcional.

12. Medidas generales en el manejo del paciente agitado.

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12.1 Armas. Si el paciente está armado no debe iniciarse la valoración hasta que no entregue el arma. Si no la entrega, el médico debe salir de la habitación y llamar al servicio de seguridad.12.2 Si el paciente está armado e intenta huir, se debe pedir apoyo

a la guardia de seguridad y no intentar detenerlo solo.12.3 La habitación no debe tener armas potenciales.12.4 La habitación debe contar con un botón de emergencias.12.5 El médico y el paciente deben acceder fácilmente a la puerta.

No es conveniente arrinconar a un paranoide.12.6 Decidir si los acompañantes ejercen una fuerza estabilizadora

o desestabilizadora y actuar de acuerdo con esto, para apoyarse en ellos o retirarlos de la habitación.

12.7 El personal médico y paramédico debe estar entrenado en el manejo de estos pacientes, incluida la contención física.

12.8 Se requiere de cinco personas como mínimo para inmovilizar a un paciente violento. Uno para cada extremidad y uno para la cabeza.

12.9 Se recomienda siempre sedar al paciente violento por vía endovenosa.

12.10 Si el paciente llega inmovilizado, no se debe retirar la contención física salvo en presencia de personal calificado, o hasta que sea sedado.

12.11 Se le debe explicar al paciente la razón de la contención.

13. Paciente suicida.

La mayor parte de los pacientes suicidas son personas deprimidas. En otros casos son psicóticos y en algunos se observa que el acto autolítico corresponde a un acto errático como puede corresponder a una caída desde una altura en un paciente epiléptico ( crisis parcial compleja). De esto se desprende que también es importante realizar primero un buen diagnóstico y una vez hecho aplicar el protocolo correspondiente. Si el riesgo de suicidio es alto y las condiciones generales del paciente lo permiten se debe sedar. Igualmente si hay un gran riesgo de que el paciente reincida en su intento suicida y existe un diagnóstico de depresión o de psicosis se debe iniciar tratamiento con Terapia electroconvulsiva.

14. Métodos diagnósticos.

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El principal instrumento que tiene el psiquiatra es la historia clínica. Por lo que esta debe ser de buena calidad.

Cuando se requiere descartar patologías orgánicas se deben solicitar las pruebas propias de dicha patología, pej. TAC de cerebro si se sospecha patología tumoral, o vascular cerebral, gases arteriales en un SMO secundario a un EPOC. Etc.

15. Manejo integral.

La evaluación inicial del paciente de urgencias siempre debe ser realizada por el médico de urgencias con el fin de descartar patologías orgánicas que puedan causar el cuadro clínico o acompañarlo. P.ej. un esquizofrénico puede cursar con una neumonía o tener una patología quirúrgica.

16. Cuidados de enfermería.

El paciente requiere de un trato amable y ágil por parte de enfermería. Si se necesita mantener sedado e inmovilizado, enfermería debe monitorizar permanentemente con el fin de hacer los ajustes necesarios.

El suministro de los alimentos debe ser asistido por enfermería, teniendo cuidado con los pacientes que están muy sedados ya que se corre riesgo de bronco aspiración. En algunos casos es necesario suspender la vía oral, mientras el paciente recupera su estado de conciencia.

17. Manejo por otros profesionales.

Con alguna frecuencia el paciente con urgencias psiquiátricas requiere de la intervención de otras especialidades médicas o de los servicios de nutrición, terapia respiratoria, etc de acuerdo con la condición del paciente. El médico psiquiatra y el general deben hacer la valoración y solicitar la intervención respectiva.

18. Seguimiento.

Este tipo de paciente en su mayoría requieren de internación en el servicio de psiquiatría siguiendo el criterio de sí por su estado mental pone en peligro su integridad o la de los demás, el paciente se debe hospitalizar. Solo

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cuando se tenga seguridad de que no hay riesgo se le puede manejar ambulatorio.

Nota. Cada una de las patologías descritas en esta guía tiene la suya propia. Para ampliar información y detalles, favor remitirse a la guía específica

19. Criterios de hospitalización

19.1. La integridad física del paciente o de los demás se encuentra en peligro19.2. El paciente sé rehúsa a aceptar el tratamiento. 19.3. El paciente no tiene conciencia de enfermedad mental y esto interfiere con el tratamiento.19.4. La red de apoyo socio familiar es pobre. 19.5. La severidad de la sintomatología positiva y/o negativa es de moderada a grave.

20. Criterios de manejo ambulatorio.

20.1. No se encuentra comprometida la integridad física del paciente ni la de los demás.20.2.El paciente acepta los medicamentos vía oral con facilidad.20.3. La red de apoyo socio familiar es adecuada.20.4. La severidad de la sintomatología positiva y/o negativa es leve.

21. Plan de egreso.

2.1.1. Tratamiento farmacológico. 2.1.1.2 Psicosis funcionales. Si el paciente no requiere

de ingreso hospitalario y se decide un manejo ambulatorio, se iniciará tratamiento farmacológico con antipsicóticos: Haloperidol de 10 a 30 mg VO. y Levomepromazina 25 a 300 mg. VO/día, derivándolo a la consulta externa de psiquiatría. Otra alternativa, es usar Clozapina 25 a 300 mg VO. iniciando con una dosis baja, para ajustar posteriormente en la consulta externa. Si se trata de un paciente que ya ha recibido tratamiento con antipsicóticos, se debe utilizar el medicamento, que previamente haya sido efectivo y bien tolerado.

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Si la adhesión al tratamiento ha sido pobre, es preferible continuar tratamiento con medicamentos de depósito como Pipotiazina 25 mg cada 15 a 30 días IM.El uso de medicamentos no Pos Tiene las mismas indicaciones, que las propuestas en el apartado de plan de manejo de urgencias psicosis funcionales.

2.1.1.3. Trastornos depresivos. Si el paciente no requiere de ingreso hospitalario y se decide un manejo ambulatorio, se iniciará tratamiento farmacológico con antidepresivos: Fluoxetina 20 mg día, en los casos en que el monto de ansiedad genere malestar importante en el paciente se asocian benzodiazepinas como alprazolam 0.5 mg cada 8 horas, Clonazepam 0.5 cada 12 horas. Lorazepam 1 mg cada 12 horas, o Diapzepam 10 mg cada 12 horas.

El uso de medicamentos no Pos Tiene las mismas indicaciones, que las propuestas en el apartado de plan de manejo de urgencias tratamiento de depresión.

2.3.5.2. Red de apoyo. Para poder dar de alta del servicio de urgencias a un paciente psicótico o con trastorno depresivo o ansioso, que consulta por estar en crisis y ésta se considera que se puede manejar en casa, se debe asegurar, que la red de apoyo familiar o social es adecuada, con el fin, de que suministren los medicamentos formulados, lo conduzcan a los controles programados por la consulta externa y velen por la seguridad del paciente.

2.3.5.3. Controles. Se le debe garantizar una cita de control por consulta externa en las primeras 72 horas, máximo cinco días.

2.3.5.4. Restricciones. Se le debe restringir: el consumo de bebidas embriagantes, portar armas de fuego o corto punzantes, salir solo a la calle, no conducir vehículos y los medicamentos deben ser suministrados por un familiar o cuidador.

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2.3.5.5. Signos de alarma.

Por pobre respuesta al tratamiento. El paciente persiste con agresividad, agitación psicomotora, o con insomnio.

Por efectos secundarios a los medicamentos:

Signos extrapiramidales como rigidez, acatisia, sialorrea.

Sedación excesiva.

Hipotensión, ortostatismo.

Síndrome serotoninérgico: ansiedad, insomnio, temblor, nauseas, vómito, irritabilidad, impuslvidad.

En cualquiera de estos casos se le debe indicar a la familia, que vuelva a consultar por urgencias.

Bibliografía.

1.Cassen Ned H. Massachusetts General Hopsital. Handbook of General hospital Psychiatry. Fourth edition. Mosby. 1997.2. Gómez Restrepo Carlos. Fundamentos de psiquiatría Clínica: Niños, Adolescentes y Adultos. Panamericana. 2008. 3. Hyman S.E. Manual de Urgencias Psiquiátricas, Salvat. 1989.4. Sadock Benjamín, Comprenhensive textbook of psychiatrry, seventh edition, Lippincott. 2000. 5. Vallejo Ruiloba Julio, Leal Cercos Carmen. Tratado de Psiquiatría. Ars médica, 2008.

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