PACIENTE AGRESIVO AGITADO Y / O VIOLENTO. ETIOLOGIA.

Excitacin con o sin agresividadEtiologas Posibles1.

Paciente portador de Patologa Psiquitrica.- Episodio Psictico Agudo o reagudizacin de Psicosis Crnica. Son ms peligrosos los pacientes paranoicos y los pacientes que padecen mandatos alucinatorios. - Pacientes con Trastorno Bipolar descompensados con exaltacin del humor (mana o hipomana). - Pacientes portadores de Trastornos de la Personalidad.

2.

Paciente portador de Trastorno Cerebral Orgnico:- TEC, Tumores, Retardo mental, demencia, delirium.

3.

Paciente portador de trastorno orgnico sistmico que determina afectacin cerebral. (delirium). Pacientes intoxicados (alcohol y/o drogas).

4.

Opciones de Sedacin: Paciente muy agresivo, agitado y violento, SIN PATOLOGA ORGANICA ASOCIADA Y SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA: Midazolam 1 ampolla de 5mgs/5c.c. mezclada en la misma jeringa con 1 ampolla de Haloperidol de 5mgs/1 c.c. Va I.V. lenta.

Opciones de sedacin: (Cont.): Diazepam ampollas de 10 mgs./2cc. Agregarle a la ampolla 8 C.C. de agua destilada (Queda una mezcla de 10cc/10 mgs.).Pasar I.V.lenta. APARTE: Aplicar 1 ampolla I.V. de Haloperidol de 5mgs/1cc. I.V. NOTA: No se puede mezclar el Diazepam con el Haloperidol, porque el primero precipita al segundo y lo inactiva.

Opciones de sedacin.(CONT). El Haloperidol, una sola dosis es segura, no modifica la respiracin, la tensin arterial ni la frecuencia cardiaca. Para aplicaciones sucesivas, pasar el Haloperidol I.V. Lento.

Opciones de sedacin (Cont.): Paciente con inquietud psicomotora no agresivo ni violento: Midazolam ampollas x 5mgs./5cc. Haloperidol ampollas x 5mgs./1cc. Tomar 4 cc de Midazolam y 1 cc de Haloperidol,(Total 5cc.) y aplicar I.M.

El Diazepam SE DISTRIBUYE AMPLIAMENTE POR ORGANOS Y TEJIDOS. SU ACCION DURA MAXIMO CUATRO HORAS. La accin del Midazolam dura aproximadamente dos horas. La accin del Haloperidol dura entre seis y ocho horas.

COMO continuar el manejo del paciente agitado: Una vez se seda inicialmente, continuar con Haloperidol una ampolla I.M. cada seis a ocho horas. Para asegurar que el paciente duerma por la noche,se puede ordenar: Levomepromazina tabletas x 100 mgs. una tableta cada noche. O Solucin, 10 a 20 gotas por la noche. O Clozapina x 100 mgs. Una tableta por la noche.

Si no tenemos Diazepam ni ;Midazolam: Hacer Haloperidizacion (Neuroleptizacion) rpida: Haloperidol 1 ampolla de 5mgs./1cc. I.M. O I.V. cada media hora o cada hora,sin pasar de 30 mgs.

COMO CONTINUAR EL MANEJO LUEGO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS: Se totaliza la cantidad de Haloperidol que se utiliz en las primeras 24 horas por va parenteral: SE CONTINUA CON EL DOBLE DE LA DOSIS UTLIZADA parenteralmente, ahora VIA ORAL, DISTRIBUIDA PARA LAS 24 HORAS.

Efectos de los Organofosforados: MANIFESTACIONES MUSCARINICAS: Sobre msculo liso, msculo cardaco y glndulas exocrinas: Broncoconstriccin. Aumento de secresiones bronquiales. Sudor, Sialorrea, lagrimeo. Bradicardia ,Hipotensin (a pequeas dosis). Miosis, visin borrosa. Incontinencia urinaria y fecal. (Por aumento del tono de los msculos lisos del sistema digestivo y de la vejiga.)

Efectos Nicotnicos de los organofosforados: Vasodilatacin cutnea.(Rubor). Fasciculaciones musculares. Fatiga muscular. Taquicardia. Hipertensin.(A grandes dosis.)

Manifestaciones del S.N.C. de los organofosforados: Inquietud.

Insomnio. Temblor, ataxia, convulsiones.

Confusin. Depresin respiratoria.

Colapso circulatorio.

ATROPINA: Dilatacin cutnea porque tiende a bloquear el sudor, la temperatura corporal se eleva, se libera histamina y se produce vasodilatacin. Efectos Gastrointestinales: Dosis altas disminuyen la motilidad y tono de las vas digestivas y disminuyen las secresiones.

ATROPINA: Efectos sobre el Ojo: Produce midriasis y parlisis de la acomodacin.(Ciclopleja). Aumenta mucho la presin intra-ocular. El msculo ciliar del iris recibe inervacin colinergica por fibras que siguen el III par craneal. La atropina bloquea las acciones de la acetilcolina sobre el msculo ciliar del Iris. Predominan las fibras radiales y se produce Midriasis.

ATROPINA: La pupila con atropina no reacciona a la luz.(No acomoda.) Ciclopleja por parlisis del msculo ciliar. Los adrenergicos tambin producen Midriasis por contraccin del msculo radial del Iris y no paralizan acomodacin. La Atropina produce aumento de la presin intra-ocular por dificultad de drenar el humor acuoso a travs de los conductos de Schlemm.

INTOXICACION ATROPINICA: PRODUCE DELIRIUM. NEMOTECNIA.: ROJO COMO UN TOMATE. SECO COMO UN HUESO. CALIENTE COMO UNA BRASA. LOCO COMO UNA CABRA. Se puede revertir con ATROPINA a dosis de 0.5 mgs. I.V. por cada mg. Administrado de Fisostigmina. INTOXICACION CON FISOSTIGMINA:

Intoxicacin atropnica. Causada por BLOQUEO PARASIMPATICO Signos y Sntomas: Sequedad de boca, retencin urinaria, ardor de ojos y garganta, inquietud psicomotora, locuacidad, confusin mental, alucinaciones ,midriasis, diplopa, piel caliente roja y seca, hipertermia, taquicardia, alteracin en memoria reciente, disartria, mioclonus, convulsiones, colapso circulatorio, coma y muerte.

Tratamiento de la INTOXICACION ATROPINICA: La Fisostigmina inhibe la acetilcolinesterasa y revierte el cuadro agudo. DOSIS: 1-2 mgs. I.V. LENTOS. Se puede repetir la dosis cada 20-30 minutos. PUEDE PROVOCAR HIPOTENSION Y BRONCOESPASMO.

FACTORES DE RIESGO PARA DELIRIUM- Edad avanzada. - En el anciano hay menor flexibilidad y menor reserva cerebral frente a factores externos. - Cambios en vascularizacin. - Nios. - Ciruga coronaria. By-Pass. - Quemados. H.I.V. avanzado.

- Dao cerebral preexistente. - Demencia. Enfermedad vascular cerebral. - Dficits sensoriales. - Ceguera. - Alcoholismo. - Abstinencia de psicofrmacos y sustancias.

ETIOLOGA- Multifactorial, que implica tanto la vulnerabilidad inicial de los pacientes como la gravedad, (magnitud) y la cantidad de frmacos. - La edad es uno de los factores ms importantes de riesgo en el desarrollo del delirium.

- Los cambios fisiolgicos que ocurren con la edad hacen que la persona sea menos resistente al estrs y a la enfermedad aguda y ms susceptible a los efectos secundarios farmacolgicos, debido a una alteracin en la distribucin, metabolismo y excrecin de los frmacos. - En el anciano est disminuida la albmina y es mayor la cantidad de frmaco libre circulante. - Con la edad disminuye el flujo sanguneo cerebral y heptico.

- Hay prdida de neuronas. - Disminucin de niveles de neurotransmisores principalmente dopamina y serotonina, por falla en el metabolismo oxidativo cerebral. - Hay disminucin del metabolismo de los frmacos. - Tambin disminuye el flujo sanguneo renal, la cantidad de glomrulos funcionales y la depuracin de la creatinina, que disminuyen la excrecin renal. - Al revertir la hipoxia cerebral, se pueden eliminar las manifestaciones clnicas del delirium como la confusin.

- Los anticolinrgicos y la dopamina, se vinculan con bajos niveles de acetilcolina cerebral, que coloca a los pacientes en un riesgo mayor de presentar delirium. - Las linfocinas influyen en la presentacin del delirium en individuos con inflamacin e infeccin. - Los pacientes con cncer que estn bajo tratamiento con interleucina-2 y clulas citotxicas activadas por linfocina, tienen 50% de probabilidad de desarrollar delirium. - Los sntomas se relacionan con la dosis y cesan despus de descontinuarla.

- Hay variabilidad de presentacin en un individuo dbil con vulnerabilidades fisiolgicas o neuropsiquiatricas preexistentes Ejemplo: anciano agitado: puede haber disminucin del hematocrito. insuficiencia cardaca y pulmonar y dolor crnico por artritis. si adems tiene demencia preexistente y est bajo tratamiento con polifarmacia, su presentacin se vuelve compleja. - una persona con delirium tiene una probabilidad entre el 35% y el 50% de morir.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA DELIRIUM: (D.S.M. IV)A. Alteracin de la conciencia (disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno), con reduccin de la capacidad de enfocar, fijar, centrar, mantener, cambiar o dirigir la atencin. B. Cambios en las funciones cognitivas, como: - deterioro de la memoria. - desorientacin. - alteracin del lenguaje- o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia preexistente o en desarrollo (evolucin).

C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (horas das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin a travs de la historia , del examen fsico o de las pruebas de laboratorio ,que el Delirium tiene ms de una etiologa, por ejemplo, de una enfermedad mdica o enfermedad mdica mas intoxicacin por sustancias, o abstinencia de las mismas, o efectos secundarios de un medicamento o ambos y se consideran etiolgicamente relacionados con la alteracin.

CODIFICAR: Por ejemplo: -Delirium por Encefalitis vrica. -Delirium por abstinencia de alcohol (Delirium Tremens).

DELIRIUM . DEMENCIA.DELIRIUM INICIO. Reversibilidad. Rpido. Potencialmente DEMENCIA Lento y Progresivo. Gte. Irreversible.

Cognicin.

Dficit focal. Fluctuacin Atencin Y Conciencia.Fluctuante a lo largo del da. Exmenes mdicos completos de inmediato.

Dficit global. Memoria y atencin intactas en primeros estados.No hay fluctuacin a lo largo del da. No es urgente.

Curso. Urgencia.

TRATAMIENTO. SINDROME CONFUSIONAL POST-ICTAL Mantener la funcin cardiorespiratoria adecuadamente. Cnula orofarngea. Aspiracin de secresiones. Oxgeno. Asegurar una vena y tomar muestras de sangre para CH,glicemia,ionograma,B.U-N- creatinina y niveles de medicacin anticonvulsiva.

TRATAMIENTO. Empezar infusin venosa con solucin salina normal con complejo B. Bolo de solucin hipertnica de dextrosa Diazepam I.V. a 2 mgs-minuto, hasta un mximo de 20 mgs. Simultneamente Fenitona (Epamin), a dosis total mxima de 20 mgs/Kg. De peso , diluda en Buretrol en 100 C.C. de solucin salina normal. Pasar a 50 mgs/mi. ,y no puede pasar ms rpido. Verificar cifras de T.A. Si hay hipotensin o bradicardia , disminur velocidad de la infusin o si es necesario, suspenderla temporalmente.

Tratamiento. Se contina la Fenitona una ampolla I.V. cada 8 horas durante 24 horas y posteriormente se pasa a la va oral, tres tabletas de 100 mgs. en una sola dosis por la noche. Usualmente no son necesarios los antipsicticos. De serlo, una dosis de Haloperidol es suficiente y baja poco el umbral convulsivo.

Tratamiento. Bajan significativamente el umbral convulsivo, las fenotiazinas alifticas, y la Clozapina. Si persisten las convulsiones , aplicar Diazepam I.V. en goteo: 50-100 mgs. de Diazepam (5 a 10 ampollas), diludos en 500 c.c. de dextrosa al 5% en A.D. y pasarlo a la velocidad de 40 c.c.-hora,lo cual dura aproximadamente 12 horas.

.Tratamiento. Estas dosis proporcionan niveles ptimos de Diazepam de 0.2-0.8 mcg/ml en el suero. Tambin puede usarse el Midazolam a la dosis de 0.2 a 0.3mg./Kg. Como bolo inicial, seguido de 0.05-2 mg/Kg/Hora en infusin continua. Si persisten las convulsiones pasa a cuidados intensivos.