Urgente Psihiatrice1

8/13/2019 Urgente Psihiatrice1

1/26

Tratamentul urgen elor psihiatrice

Caracterul specific al situaiei definite ca urgen psihiatric se

reflect, n plan terapeutic, prin urmtoarele particulariti (Nica-Udangiu, Prelipceanu, Mihailescu, 2000, p. 69):

a. secvenialitatea interveniei: intervenia terapeutic imediat (pre-diagnostic,

nespecific) intervenia terapeutic postdiagnostic (specific)

pe termen scurtpe termen mediu

intervenia terapeutic asupra unor complicaii (inclusivfarmacogene)

b. necesitatea de a nu stnjeni excluderea ipotezei organice;c. necesitatea de a permite, n acelai timp (ceea ce nu este

uor !), ameliorarea strii psihice a bolnavului i derulareaprocesului diagnostic (depro"a"ilitatediferenialpo#itivprecoce al complicaiilor);

d. realizarea continuitii cu etapa terapeutic urmtoare (petermen mediu $ lung)%

Interven ia terapeutic imediat nespeci!ic , "pre-diagnostic #$ &n psihiatrie, acest tip de intervenie este relativ heterogen,

cuprin#'nd: msuri organi#atorice a"ordarea ver"al (de ctre medic) a"ordarea farmacologic

Msurile organizatorice; abordarea verbal; imobilizarea i contenia&n medicina de urgen ca i n medicina de campanie, msurileorgani#atorice sunt decisive% &n psihiatria de urgen aceste msuriprivesc circuitul diverselor categorii de persoane n spaiul Camerei deard precum i protecia pacientului i a personalului, n ca#urile ncare situaia de urgen este definit prin comportamentul agresiv

(auto i hetero) al "olnavului% unitate pentru urgene psihiatricepresupune e*istena mai multor ncperi, cu circuite distincte, care spermit a"ordarea primar a pacientului, evaluarea i monitori#areasa, i -nu n ultimul r'nd- documentarea ca#ului% +cest ultim aspectimplic discuii cu aparintorii precum i posi"ilitatea derulrii unuiproces de informare pe un sistem computeri#at ("a# de date)%Msurile de asigurare a proteciei bolnavului, aparintorilor ipersonalului medical intr n discuie n ca#ul pacientului agresiv%

1

1


2/26

Agresivitatea trebuie evaluat ca potenial, ca virtualitate% isiuneaimo"ili#rii revine unui personal speciali#at, pregtit ca atare, i este"ine ca acest personal s fie distinct de personalul medical% ndiferentns de disponi"ilitile de personal concrete,medicul nu se va implica %nprocedura de imo&ili'are. &n faa unui pacient violent (sau potenial

violent) psihiatrul va ncerca s fi*e#e limite, s su"linie#e cu calm ifermitate autoritatea sa i s repete, invaria"il, dorina de a a.uta%mo"ili#area are reguli precise% /a tre"uie reali#at n patru puncte,adic la nivelul mem"relor, superioare i inferioare, "ilateral, de ctredou sau (mai "ine) patru persoane, antrenate n acest sens% +"ordul"olnavului tre"uie s fie de tip posterior% &n principiu, tre"uie s e*isteun cod sim"olic ntre psihiatru i aceast echip speciali#at, mediculneput'ndu-i permite comen#i ver"ale%0e o"icei, imo"ili#area este urmat de contenie% 1egula celor patrupuncte rm'ne vala"il% 2re"uie privilegiate sistemele ela"orate decontenie, i nu improvi#aii de genul cearafurilor sau, mai ru, al

feilor de tifon% aterialul de contenie tre"uie s ndeplineasc celpuin dou condiii: acela de a fi sigur (ca re#isten) i acela de asuficient de lat, pentru a nu provoca o"strucia circulaiei arteriale%(onten ia tre&uie veri!icat din )0 %n )0 de minute i nu poate !i prelungit mai mult de * ore, conform normativelor rgani#aiei ondiale a3ntii%&n ca#ul n care pacientul este un suicidar, scenariul tre"uie modificat%1olul psihiatrului crete% 0ialogul cu un suicidar tre"uie s sedesfoare ntr-o atmosfer linitit, fr spectatori% 0ialogul tre"uie sprivilegie#e a"ordarea e*plicativ, pacientul tre"uie lsat svor"easc% +ceast atitudine e*pectativ a personalului medical nutre"uie s nsemne o diminuare a vigilenei% deea suicidar, de alurdepresiv, o"sesiv, demonstrativ, raional, etc, nu putea sdispar n urma acestui prim dialog cu profesionistul de sntatemintal% 4acientul tre"uie monitori#at, chiar dac acest o"iectiv poatenclca, temporar, ideea sa sau a societii despre li"ertateaindividual%

Abordarea farmacologic imediat5iind vor"a despre o intervenie ce precede diagnosticul po#itiv,ncrctura de responsa"ilitate este mai mare dec't a gestului

terapeutic o"inuit% "iectivul cruia tre"uie s i se su"ordone#e estedefini"il prin dou criterii: perioada de laten (ntre momentul administrrii i momentul

primelor efecte clinice) s fie c't mai scurt; durata total a efectelor primei administrri s fie c't mai

scurt, sau s nu greve#e eventuala schim"are radical ainterveniei terapeutice dup formularea diagnosticuluipo#itiv%

2

2


3/26

&n aceste condiii, "alana dintre neuroleptizarea rapiditranchilizareabenzodiazepinic!"#$%se nclin n favoarea ultimei%6n inventar sumar at't al parametrilor tehnici ai tranchili#rii 708 c'ti al practicii internaionale reduce discuia la alegerea ntre douproduse "en#odia#epinice din generaii diferite: dia#epam i

lora#epam% comparaie strict tehnic ntre cele dou produse este redat nta"elul de mai .os%

/fect -4oten

+"sor"ie eta"olit4rincipal

29$(ore)

0urat deaciune

do#e(mg)

+ia'epam 1apid 0esmetil-0*a#epam

9


4/26

omentul acestei intervenii st su" semnul unei anumite varia"ilitiindividuale, situaionale% &n funcie de ritmul n care se desfoarevalurile (clinic i paraclinic), intrinseci procesului diagnostic (depro"a"ilitatediferenialpo#itiv), intervenia terapeutic specificpoate avea loc la c'teva #eci de minute fa de momentul sosirii

pacientului n Camera de ard sau la c'teva #ile% 0e asemenea,aceast intervenie poate fi precedat sau nu de ceea se cheamintervenie terapeutic imediat, ca#urile cele mai dificile parcurg'ndntregul lan de evenimente terapeutice: imo"ili#arecontenietranchili#are farmacologic(diagnosticpo#itiv)intervenie terapeutic specific% 1olul monitori#rii"olnavului de-a lungul ntregului proces devine decisiv%@om a"orda, n continuare, instrumentele acestei intervenii referindu-ne la:

a. ntervenia n cri#b. 4ro"leme psihoterapeuticec. 4ro"leme psihofarmacologice

Interven ia %n cri' 4rin intervenie n cri# se nelege un anumit tip de a"ordarepsihoterapeutic, oarecum ncadra"il n #ona psihoterapiilor scurte%&ntr-un sens mai larg, cruia i su"scriem, se nelege totalitateami.loacelor terapeutice utili#ate n situaia de cri#: de ordinpsihoterapeutic (psihoterapie scurt, terapie familial, etc), de ordinfarmacologic (de regul, an*iolitic) i de ordin organi#atoric (inclu#'ndaici mi.loace diverse, de la intervenia prin echipe mo"ile la internareade scurt durat)%ntervenia n cri# vi#ea# urmtoarele scopuri:

evaluarea pacientului care traversea# o perioad dificil caparte integrant a unui grup familial sau sistem social;

de#voltarea unor noi a"iliti de a face fa situaiei saum"untirea celor e*istente;

re#olvarea cri#ei i resta"ilirea nivelului de funcionareanterior acesteia%

ntervenia terapeutic n cri# este o metod de implicare a mediculuin a.utorarea pacienilor i a familiilor acestora, pentru depirea frsechele psihologice a perioadei de stres i pentru m"untirea

mecanismelor de coping% ntervenia n cri# nu poate nlocui oevaluare psihiatric complet%4sihiatrul implicat ntr-o intervenie n cri# tre"uie s fac o evaluarecomple*: a tipologiei schim"rii sistemice a factorului de stres su"secvent, inclusiv printr-o estimare

cantitativ (de magnitudine) a semnificaiei celor dou elemente de mai sus

4

4


5/26

a particularitilor (inclusiv a vulnera"ilitii) persoanei n cri# a resurselor sale, trecute (cum a reacionat alt dat n condiii de

stres) i pre#ente a altor resurse, din interiorul i din afara sistemului%4rin urmare, a"ordarea unei cri#e psihologice repre#int n acelai timp

o evaluare i o edin terapeutic% 0in acest motiv sunt fundamentalesta"ilirea relaiei cu pacientul, nelegerea rapid a modului n careeste perceput pro"lema de ctre pacient sau familia sa i o"inereaunui istoric complet%& 'tabilirea unei relaii optime cu persoana aflat (n criz se reali#ea#

prin: a"ordarea ntr-o manier plin de tact i nelegere n scopul

o"inerii unei aliane terapeutice; identificarea mem"rilor familiei i a relaiei lor cu pacientul; e*plicarea ntr-un mod simplu i direct de ctre clinician a

atri"uiilor sale n situaia respectiv; sta"ilirea clar, de la nceputul interviului, a faptului c ntreaga

familie va avea un rol important n re#olvarea cri#ei%) *nelegerea rapid a modului (n care este perceput problema de

ctre pacient sau familie&n primele momente ale interviului n cri# vom lua n consideraremodul n care pacientul i descrie pro"lema: dac se simte ameninat, victim sau are nevoie de spri.in sau

informare; ce atitudine general manifest fa de alte persoane (ncredere,

suspicio#itate, indiferen) i dac se ndreapt spre un a.utor din

afar sau spre propriile resurse; dac i e*prim n mod deschis sentimentele sau evit s fac

acest lucru%0up ce clinicianul i-a format o prere i consider c a neles

su"stratul pro"lemei, i va e*prima opinia sa i va ela"ora ipote#elegate de e*pectaiile nerostite ale pacientului i familiei sale%

+ binerea unei anamneze minuioase2erapeutul ncearc prin o"servaie i ntre"ri s delimite#e c't maie*act aria pro"lemei principale, s cunoasc ce s-a nt'mplat nsituaia imediat, modul n care persoana a fcut fa situaiilor trecute

i dac acestea i-au afectat comportamentul pre#ent%&n cursul e*aminrii se vor urmri: gradul de an*ietate; e*presivitatea gesturilor; capacitatea de responsivitate emoional; rspunsurile ver"ale; schim"rile de atitudine%

5

5


6/26

&n mod o"inuit n cri# factorii precipitani survin cu 9


7/26

util n perioada de pionierat a psihofarmacologiei dar surs sigur apolipragma#iei, devine mai puin operant%2otui, n psihiatria de urgen teoria simptomelor int (eventualameliorat prin eticheta sindroamelor int) i menine utilitatea, celpuin n primele #ile de tratament% 3u"liniem din nou: n medicina

(psihiatria) de urgen raionamentul clinic nu difer de cel clasic(semne i simptomesindroame"oal) dar se desfoar su"presiunea cri#ei de timp ceea ce determin medicul s acione#eterapeutic chiar nainte de a fi formulat diagnosticul po#itiv%llen 2000$ ncearc o reevaluare a arsenalului farmacoterapeuticutili#at n urgenele psihiatrice dintr-o perspectiv etic% /l o"serv c,su" presiunea opiniei pu"lice, profesionitii de sntate pu"lic idiverse organisme responsa"ili#ate n domeniu au parcurs etapanecesar reevalurii cmii de for chimice% 4sihiatrul nu tre"uies se e*trag din aceast ecuaie ls'nd totul pe seama in.eciei%0ialogul este necesar i, din acest motiv, deseori este prefera"il

administrarea medicaiei per os a medicaiei, gestul "olnavului de a oaccepta, de a arta astfel c situaia este sub controlul su fiind nurareori mai important dec't medicamentul nsui%

1. edicaia an*iolitic, sedativ i hipnotic+re o larg utili#are n psihiatria de urgen% 4entru a simplificadiscuia vom conveni asupra unei clasificari practice: "en#odia#epine708 (an*iolitice i hipnoinductoare), "ar"iturice 772 i non-708-non-772% 2a"elele urmtoare redau c'teva din caracteristicilefarmacologice ale principalelor su"stane utili#ate ca an*iolitice isedative (n afara dia#epamului i lora#epamului, pre#entate mai sus),

i deoarece insomnia este unul dintre simptomele cele mai frecventdeclarate n Camera de ard psihiatric ni se pare oportun spre#entm separat c'teva soluii 708 i non-708 pentru hipnoinducie(ve#i ta"elul de mai .os):

Clasa Eumegeneric

+"sor"ie 3emivia(ore)

0o#(mg$#i)

708 lpra'olam 1apid 9 (lona'epam 5oarte

rapid=-=D 9-=

772 eno&ar&ital 5oarte lent =D-F> G


8/26

Clasa Eumegeneric

+"sor"ie 3emivia(ore)

0o#(mg$#i)

708 lunitra'epam 1apid 9F 9-=Mida'olam 1apid -G B,-G-9> ore po


10/26

marile descoperiri n domeniul neurolepticelor, sunt ntr-o accentuate*pansiune i este pro"a"il c n urmtorii ani vor produce mutaiiprofunde n ceea ce numeam mai sus preferinele clinicienilor din toatlumea% 3a5a i ''oni 2000$ au anali#at impactul produs de nlocuireaantipsihoticelor tradiionale cu antipsihotice atipice n asistarea

urgenelor psihiatrice la nivelul unui serviciu speciali#at% 0esign-ulmetodologic al studiului a fost de genul n oglind, n sensul c nprima .umtate a anului au fost utili#ate antipsihotice convenionale ntimp ce n a doua .umtate au fost utili#ate antipsihotice atipice% Eu s-au nregistrat diferene semnificative n privina e*ternrilor,transferului n alte clinici, e*ternrilor mpotriva avi#ului medicului,duratei de spitali#are, incidenei episoadelor de agresivitate sauviolen% 0e asemenea, nu s-au nregistrat diferene n privinaeficacitii, dei autorii sugerea# o eficacitate uor superioar aclo#apinei% &n aceste condiii antipsihoticele atipice pot fi o opiune deprim linie chiar la nivelul serviciului de urgene, cu at't mai mult cu

c't aceast opiune facilitea# continuarea tratamentului ntr-unserviciu o"inuit sau chiar am"ulatoriu%Eeurolepticele cu aciune prelungit (depLt) nu i gsesc rostul npsihiatria de urgen% (3 facem ns meniunea c n multe ri at'tflufena#ina c't i flupenti*olul se gsesc i n varianta hidrocloridic,standard, ceea ce permite trecerea ulterioar pe varianta enantat $decanoat; n practica rom'neasc a momentului posi"ilitatea de atrece de la varianta standard la cea depot a aceleiai substane esterestr'ns la haloperidol i #uclopenti*ol)%+ciunea prelungit a #uclopenthi*olului acetat (semi-depo#it) iutili#area sa n managementul psiho#ei acute sunt e*aminate de

it'gerald 999$ nu numai dintr-o perspectiv clinic ci i etic% 3untanali#ate interferenele cu autonomia pacientului, cu consimm'ntulinformat i cu nevoia de a promova un climat de echitate i de .ustiien relaiile dintre pacieni i echipa terapeutic% Eecontest'ndu-secalitile acestui antipsihotic i utilitatea sa n condiiile n care ta"loulclinic este dominat de agresivitate i agitaie se aprecia# totui cutili#area sa tre"uie s fie guvernat de o serie criterii prev#ute de unghid de practic specific unitii de urgen%

3. edicaia antidepresiv i timosta"ili#atoare4entru a indica un asemenea tip de medicaie este necesar un

diagnostic complet% 0in acest motiv noi nu ne vom referi acum laantidepresive i timosta"ili#atoare ci n spaiile re#ervate a"ordrilorterapeutice specifice fiecrei entiti nosologice% /ste ns important ssu"liniem dou aspecte: su"stanele inhi"itoare ale recaptrii serotoninei (a cror funcie

principal este, ntr-adevr, antidepresiv) repre#int o opiune

10

10


11/26

farmacologic important i n alte secvene nosografice: patologiafo"ic i o"sesiv-compulsiv, tul"urrile alimentaiei, etc%

su"stanele timosta"ili#atoare de tip anticonvulsivant(car"ama#epina i valproatul de sodiu) sunt utili#a"ile i pentru alttip de aciuni clinice (antiagresive, antisevra., i chiar, dup unii

autori, antipsihotice)%

(a'uri particulare

9% +gitaia psihomotorie i sindromul discomportamental violent

Mulve7 i id' 998$ , ntr-un studiu care ncearc s evalue#e cumfuncionea# n practic modelele predictive ale violenei, pe un lot deB9 pacieni v#ui ntr-o unitate de urgen ur"an i urmrii apoitimp de > luni n mediu comunitar, a.ung la conclu#ia c, n general,clinicienii identific de o manier corect riscul comportamentului

violent dar supraestimeaz rolul farmacoterapiei i al complianeiterapeutice% +cest studiu ni se pare surprin#tor dac nu chiar ntr-oanumit nepotrivire cu percepia noastr dar i cu literatura despecialitate% Eoi credem c pro"lema prioritar i nesatisfctorre#olvat p'n acum este cea a predicieicomportamentului violent ntimp ce arsenalul farmacologic este destul de "ogat i divers% @omncerca, n cele ce urmea#, s sistemati#m resursele farmacologice,ntr-o vi#iune adaptat o"iectivelor pe termen scurt, mediu i lung%9% 3trategii pe termen scurtMedicaia de urgeneste util pentru sedarea pacienilor violeni cu

tul"urri psihotice sau nonpsihotice i se poate asocia n strile deagitaie psihomotorie sever, cu i#olarea i contenia%Neurolepticele sunt administrate n special, la "olnavii gravi, cusimptome psihotice% &n mod oca#ional, ele sunt folosite n demene itul"urri organice cere"rale, n care se evit su"stanele an*iolitice isedative care pot agrava ta"loul clinic% &n situaiile de urgen, cupotenial de hetero sau autoagresiune se administrea# intramuscular,su" forma neurolepti#rii rapide, care este o terapie sigur i eficace%?a pacienii maniacali i schi#ofreni acest tratament produce oameliorare a simptomelor psihotice (idei delirante, halucinaii,de#organi#area g'ndirii) i reduce agitaia i violena%

/*ist dou strategii de neurolepti#are rapid:a) folosirea neurolepticelor incisive (haloperidol < mg$#i sauflufena#in


12/26


13/26

&ntre"area legitim este: sunt de preferat "en#odia#epinele,neurolepticele sau com"inaia dintre acestea A 3 ncercm srspundem cu a.utorul unor studii recente%oster, essel, :erman, impson 99;$ au comparat eficacitatea uneisu"stane "en#odia#epinice cu a unei su"stane neuroleptice la un lot

de su"ieci cu agitaie psihomotorie marcat (n N GB)% +u fost aleselora#epamul ( mg) i haloperidolul ( mg), n administrare oral sauparenteral, cu o metodologie du"lu-or" n care evaluarea a fost fcutcu 7rief 4sOchiatric 1ating 3cale i lo"al Clinical mpression(3everitO)% /valuarea final a fost fcut la = ore de la intrarea nstudiu% Cele dou su"stane au demonstrat o eficacitate similar iarcele dou su"loturi nu au fost marcate cu diferene semnificative nprivina numrului de administrri sau a cii de administrare% /vident,studiul repre#int un argument pentru utili#area su"stanei"en#odia#epinice n urgenele psihiatrice, profilul de tolera"ilitate alacesteia fiind superior su"stanelor neuroleptice%

+orevitch, at', 1emishlan7 et al 999$ au testat eficacitateaflunitra#epamului intramuscular (9 mg) comparativ cu a haloperidoluluiintramuscular ( mg) n controlul agitaiei psihomotorii sau acomportamentului agresiv la pacienii cu psiho#e acute% 3tudiul a fostefectuat n du"lu-or", pe un lot de D de su"ieci cu v'rste cuprinsentre < i >< de ani, aflai su" un tratament neuroleptic% /ficacitateamedicamentelor a fost evaluat cu vert +ggression 3cale, 7rief4sOchiatric 1ating 3cale i Clinical lo"al mpression 3cale% 1e#ultateleau fost perfect asemntoare, pe scala vert ameliorarea produc'ndu-sen mai puin de G< de minute, ceea ce legitimea# utili#areaflunitra#epamului in.ecta"il n asemenea situaii evit'ndu-se astfel

riscul unor efecte secundare importante prin neuroleptice%:ienie


14/26

unei mai "une evoluii n cele 9 ore de monitori#are a su"iecilortratai cu com"inaia dintre lora#epam i haloperidol%:ar&ee, Mancuso, reed, Todorov 992$ au studiat un lot de D depacieni cu schi#ofrenie admii ntr-un serviciu de urgen psihiatrice,compar'nd n du"lu-or" eficacitatea com"inaiei dintre haloperidol i

alpra#olam cu a com"inaiei dintre haloperidol i place"o%+m"elevariante farmaco-terapeutice au produs o ameliorare semnificativ astrii psihice dar varianta com"inaiei celor dou medicamente a foastmarcat de o mai "un evoluie n primele =D de ore i cu semnificativmai puine reacii distonice%:ar&ituricele. 7ar"ituricul cel mai frecvent folosit pentru a inducesedare sau somn la un pacient violent ntr-o situaie de urgen esteamo"ar"italul sodic administrat intravenos, n soluie apoas 9


15/26

e*ist o destul de "ogat literatur privind utilitatea neurolepticelorsedative n terapia de prim intenie a oricrui comportament violent,cu alte cuvinte, independent de tul"urarea psihic su"iacent% /*istns i suficient de multe studii care contest validitatea acesteiopiuni% &n ultimii ani au aprut unele dove#i tiinifice ale utilitii

neurolepticelor atipice(clo#apina, risperidona i olan#apina) ntratamentul manifestrilor discomportamentale violente (>la'er i +ic


16/26

n care individuali#area opiunilor, adecvarea lor la particularitileca#ului, constituie, de cele mai multe ori, factorul decisiv%

% 3indromul catatonic

ai mult dec't n alte situaii sindromale, n ca#ul pacientului catatonictre"uie avut n vedere etiologia sindromului, ndeose"i cea organic%&n a"sena acestei vi#iuni atitudinea tre"uie s fie re#ervat, suportivi tempori#atoare%+rsenalul terapeutic comport urmtoarele elemenete:a% nterviul cu amital sodic% 0in instrument de diagnostic, mai

ales diferenial (Perr7 i Baco&s, 982 ) aceast a"ordare setransform n intervenie terapeutic n varianta funcional(disociativ-conversiv) a sindromului catatonic% &n pofida faptului cinterviul cu amo"ar"ital apare n literatura psihiatric din 9F>> ntr-o cutare pe edline avira5an 999$ identific un singur studiu

du"lu-or" n catatonie, studiu n care a fost demonstratsuperioritatea amo"ar"italului fa de place"o% +cest studiu,identificat i de noi, aparine echipei Mc(all, help, Mc+onald 992$%+utorii au folosit interviul cu amital sodic versus place"o (serfi#iologic) la < de pacieni cu mutism catatonic demonstr'ndsuperioritatea amo"ar"italului%%

"% ntervenia "en#odia#epinic (lora#epam, dia#epam,clona#epam)%

Conceput iniial ca intervenie pe termen scurt, a"ordarea"en#odia#epinic tinde (conform studiilor aprute n ultimii ani) s ai"

vi# mai ndelungat% &n ca#urile de incertitudine diagnosticrepre#int practic singura soluie, av'nd avanta.ul de a permiteameliorarea strii pacientului i o"inerea unor date suplimentare% ee,ch=art', /allma7er 2000$ au urmrit un lot de = de su"ieci cucatatonie (=P av'nd schi#ofrenie), supus unui trial cu "en#odia#epine(lora#epam per os i clona#epam parenteral), n condiiile sistriitratamentului neuroleptic pentru cel puin trei #ile% 0in cei desu"ieci care au finali#at trialul, 9> (BGP) au ndeplinit criteriile uneiremisiuni complete la nivelul instrumentelor de lucru (7ush-5rancisCatatonia 1ating 3cale, odified 1ogers 3cale) n ma*imum > #ile (ceimai muli n J = #ile)%chmider, tandhart, +euschle et al 999$ au comparat efectelelora#epamului i o*a#epamului, dou "en#odia#epine cu proprietifarmacocinetice asementoare, asupra retardrii psihomotorii i amutismului asociate unei tul"urri psihice% ?otul a fost constituit din 9de su"ieci ce au primit, n du"lu-or", fie mg de lora#epam fie >< demg de o*a#epam% +m"ele su"stane au produs o semnificativameliorare a simptomelor psihomotorii, su"lotul cu lora#epam av'ndtotui o rat de ameliorare semnificativ mai nalt%

16

16


17/26

4e un lot de 9D su"ieci schi#ofreni, cu simptome catatonice cronice,Ungvari, (hiu, (ho= et al 999$ au ncercat evaluarea efectelorlora#epamului, n du"lu or", > mg$#i timp de 9 sptm'ni% /fectul nueste semnificativ ceea ce i face pe autori s cread c sindromulcatatonic cronic are mecanisme diferite de cel acut n schi#ofrenie%

&n fine, Petrides, +ivadeenam, :ush, rancis 99;$ demonstrea#superioritatea com"inaiei dintre /C2 i lora#epam n tratamentulsindromului catatonic%

c% ntervenia neuroleptic% +ntipsihoticele clasice (haloperidol)sau

atipice (risperidon i olan#apin) sunt utile at't n sindromul catatonicdatorat unor condiii farmaco-to*ice (vide supra) c't i n formelee*citatorii din tul"urrile psihice ale spectrului schi#ofreniei sautul"urrilor afective% /ste ns esenial s se e*clud posi"ilitatea casindromul catatonic s se datore#e chiar neurolepticelor% /esslinger,

Calden, Normann 200$raportea# ca#ul unui pacient cu schi#ofrenicce a de#voltat c'teva episoade severe de catatonie dup ce a fosttratat (corect) pentru "oala ?Ome, o "oal infecioas produs de"acteria 7orrelia "urgdorferi (transmis de o cpu a cprioarei)%+ceste episoade nu au rspuns la terapia cu "en#odia#epine ineuroleptice clasice% ?a schim"area pe risperidon s-a o"inut oameliorare spectaculoas a ta"loului clinic% /ste interesant deremarcat c n perioada de urmrire de ani au fost dou tentative dereducere a do#ei urmate ns de recdere%opala i (audle 998$ o"in remisia spectaculoas a unui ca# decatatonie sever (schi#ofrenie, primul episod) prin administrare de

risperidon, continuat i n terapia de ntreinere% 3e sugerea#implicarea sistemului serotoninergic n catatonie%

d% 2erapia electro-convulsivant (/C2)% 0e foarte multe ori estesalutar

i oarecum trans-nosologic% 0up in< 200$, /C2 este eficace ntratamentul pacienilor cu depresie ma.or, tul"urare delirant,tul"urare "ipolar, schi#ofreni, catatonie (indiferent de etiologie),sindrom neuroleprtic malign% +ceast larg pla. de indicaii esteremarca"il i unic% /C2 este tratament sigur% 0in pcate modul sude aciune rm'ne misterios%Dsco&ar, 3ios, Monto7a et al 2000$i-au propus s determine modificrileproduse n ta"loul clinic precum i n flu*ul sanguin cerec"ral (cere"ral"lood floQ; C75) la pacieni cu sindrom catatonic n cadrul schi#ofrenieii al tul"urrilor afective, tratai prin terapie electro-convulsivant(/C2)% 3everitatea catatoniei a fost msurat cu a.utorul scalei 1ogersmodificat iar modificrile n C75 prin single positron emissioncomputer tomographO (34/C2), efectuat cu o sptm'n nainte idup /C2% 1e#ultatele sunt foarte interesante% Comparaiile pre i post

17

17


18/26

tratament au artat o semnificativ reducere a simptomele catatoniceat't la pacienii cu schi#ofrenie c't i la cei cu tul"urri afective%+cetia din urm au necesitat mai puine edine /C2, au avut oameliorare mai pronunat pe scala 1ogers i au demonstrat o creteresemnificativ a C75 n regiunile parietale, temporale i occipitale n

timp ce la pacienii cu schi#ofrenie C75 a rmas nemodificat%4ro"lema este doar de ordin etic, tendina actual impun'nd, pe planinternaional, o"inerea consimm'ntului (n ca#ul de fa din partearudelor sau a repre#entantului legal)% &n acest ca#, tempori#area"en#odia#epinic poate fi o deci#ie util% po#iie nc neclar n tratamentul catatoniei ocup antidepresivele%2otui, :arroso (ani'ares, Bimene' (ano, >ranada Bimene' 999$demonstrea# c, n administrare intravenoas, clomipramina este ovariant eficace de tratament al catatoniei, o"in'ndu-se remisiunea na treia sau a patra #i de tratament, dup care se poate face pasa.ul peadministrarea oral% :iale< i Barema 999$ pre#int un ca# de tul"urare

schi#oafectiv cu sindrom catatonic refractar la a"ordareaantidepresiv clasic i neuroleptic, 1emisiunea a fost o"inut cufluo*etin =< mg$#i n D sptm'ni i n tratamentul de ntreinerefluo*etina a fost meninut la nivelul do#ei de < mg$#i%2uturor acestor intervenii terapeutice tre"uie s li se asocie#e msuride reechili"rare hidro-electrolitic, vitamini#are i de tratament specificcomor"iditii somatice%

G% 3indromul psihotic

ndiferent de ta"loul clinic al tul"urrii psihice severe n care apar

simptome psihotice, tratamentul initial, de urgen, va fi acelai, chiardac o"iectivele (i, implicit, schemele terapeutice) pe termen lungsunt diferite%

a% 0ac pacientul este cooperant i linitit i se prescrie o do#adecvat de medicaie antipsihotic, haloperidol mg de ori pe #i%Clinicianul poate administra n mod profilactic i un compusantiparIinsonian ("en#tropin ) mg * pe #i per os, mai ales nca#urile pre#enei distoniei n istoricul psihiatric, sau atunci c'nd e*istriscul distoniei (de e*emplu, la "r"ai tineri)%

"% &n eventualitatea unor pacieni psihotici care pre#int agitaiepsihomotorie sau manifestri discomportamentale recomandm un

antipsihotic i un tranchili#ant% 3e pot administra haloperidol mg i%m%i mg per os, asociindu-se o "en#odia#epin (lora#epam) 9- mg i%m%sau per os, repet'ndu-se la G< minute, dac este nevoie%

c% 0ac starea de agitaie psihomotorie este e*trem,lora#epamul se poate administra lent i%v% sau se repet la un intervalmai scurt n in.ecii i%m% ?ora#epamul poate produce deprimareacentrilor respiratori i dac l administrm intravenos tre"uie s avemposi"ilitatea resuscitrii cardio-respiratorii% Com"inaia antipsihotic cu

18

18


19/26

"en#odia#epine pre#int avanta.ul de a o"ine efecte terapeutice lado#e mult mai mici, reduc'ndu-se astfel i riscul reaciilor adverse%7en#odia#epinele pot e*ercita i un efect de protecie, mpotrivaaIatisiei i a altor efecte e*trapiramidale induse de antipsihotice%0eoarece tratamentul se efectuea# pe o perioad scurt, nu e*ist

pericolul de#voltrii toleranei i dependenei%0ei metoda neurolepti#rii rapide, adic utili#area unor do#e mari deneuroleptic i la intervale scurte de timp, a fost recomandat n ultimiiani, s-au o"servat i unele inconveniente, corela"ile cu efecteleadverse i cu dificulti de diagnostic diferenial% 7en#odia#epinele cudurat scurt de aciune repre#int sedative cu efect mai sigurcomparativ cu neurolepticele i av'nd reacii secundare mai puine% &npractic, psihiatrul va tre"ui s decid n raport cu datele concrete aleca#ului% 0e pild, la un pacient cunoscut (deci fr pro"leme dediagnostic diferenial) va putea adopta metoda neurolepti#rii rapide ntimp ce la un ca# nou va ncerca o tempori#are "en#odia#epinic

asociat unei neurolepti#ri standard%&n privina neurolepticelor atipice suntem de acord cu (urrier 2000$care afirm c, n pofida faptului c utili#area acestor su"stane caprim opiune n tratamentul psiho#elor este pe deplin demonstrat,practicienii au nc reticne n folosirea lor n serviciul de urgenedatorit ine*istenei unei formule in.ecta"ile% 4ornind de la datelepreliminare ale unui studiu, autorul ncearc s acredite#e ideeautili#rii risperidonei n asemenea situaii%

=% 3indromul depresiv

&n camera de gard se pune pro"lema dac este necesar sau nuadministrarea antidepresivelor per primam% /*ist argumente proi argumente contra (Nica-Udangiu, Prelipceanu, Mihailescu, op. cit. p))% +rgumente contra sunt: dac pacientul prsete camera de gard cu o reet, el o poate

folosi pentru a face o tentativ suicidar; diagnosticul diferenial nu poate fi elucidat, ceea ce implic

tempori#area iniierii tratamentului antidepresiv; pacientul poate disimula consumul unor su"stane psihoactive, ce ar

putea fi potenate de antidepresive; dac pacientul este remis unui serviciu am"ulator, psihiatrul din acel

serviciu ar prefera s poat face propria sa alegere aantidepresivului;

fa de efectul tardiv sunt puine motive s precipitm iniierea unuitratament cu un antidepresiv care s-ar putea dovedi impropriu%

+rgumentele pro sunt:

19

19


20/26

se poate ncepe cu do#e mici; dac se folosesc aceleai criterii de diagnostic i principii de

tratament e*ist anse considera"ile ca medicul din camera degard s fac aceleai alegeri ca i cel din am"ulator, unde vaa.unge pacientul pentru tratamentul pe termen lung;

este un pacient cunoscut de.a, la care pro"lemele de diagnosticdiferenial pot fi repede tranate; se e*clude utili#area de su"stane psihoactive; este vor"a de o depresie ma.or i nu de o distimie$ciclotimie; pacientul va continua tratamentul n acelai spital n care este primit

la camera de gard%+"ordarea terapeutic simptomatic de urgen va consta dinadministrarea in.ecta"il $ per os de tranchili#ante (o opiuneinteresant este alpra#olamul datorit proprietilor sale minimalantidepresive), sedative, soporifice, du"late de suport psihoterapeutici supraveghere% &n funcie de severitatea depresiei, riscul suicidar,e*istena $ ine*istena suportului social, complian, se va decidecontinuarea tratamentului n spital sau n am"ulator%>lic< i >haemi 2000$ pledea# pentru utili#area antipsihoticelor atipicenc de la nivelul Camerei de gard n ca#ul depresiei ma.ore cumanifestri psihotice%

% 3indromul maniacal (e*pansiv)

0ac pacientul este hiperactiv, violent sau distructiv necesit ointervenie terapeutic de urgen% 0ei tratamentul de elecie petermen lung n manie l constituie srurile de litiu, ele nu pot fi folositen situaii de urgen, deoarece efectele apar dup o perioad delaten destul de mare% Chiar dac pacientul nu pre#int simptomepsihotice, terapia maniei acute se "a#ea# pe medicaia antipsihotic%&n ca#urile n care "olnavul pre#int un comportament violent se potaduga compui cu aciune sedativ i se poate recurge la contenie%ntervenia de urgen va ine cont de urmtoarele aspecte: situarea pacientului ntr-un mediu prote.at de stimuli am"ientali

pertur"atori, lipsit de o"iecte periculoase% (6nele servicii de urgensunt dotate cu camere i#olate, linitite pentru tratarea "olnaviloragitai);

supravegherea atent a pacientului, evitatarea discuiilor de durati a stimulrii, care pot e*acer"a hiperactivitatea; e*plicarea clar, simpl i succint de ctre clinician a naturii

pro"lemei ("olii) i a necesitii tratamentului; medicaia va include un compus antipsihotic: haloperidoln do#e de

mg de ori pe #i% 4entru sedare se pot folosi "en#odia#epinele cudurat scurt de aciune ca lora#epamul 9- mg per os sauintramuscular la un interval de < - G< minute%

20

20


21/26

Eecesitatea internrii este impus de mai muli factori:- pacientul este psihotic i e*trem de impulsiv;- pre#ena unui risc somatic;- e*istena n antecendente a unui rspuns minim la tratament;- lipsa unui suport familial%

0up re#olvarea episodului acut administrarea neurolepticului va fisistat i se va continua tratamentul numai cu car"onat de litiu (F


22/26

B% nto*icaia cu droguri J aspecte generale

nto*icaia cu droguri tre"uie asistat ntr-un serviciu speciali#at

(to*icologie), eventual ntr-un spital a"ilitat n urgene, n condiii dereanimare i terapie intensiv i numai n mod cu totul e*cepional nalte condiii%&n orice into*icaie cu droguri (i mai ales atunci c'nd nc nu avemcertitudinea etiologic) tre"uie avute n vedere urmtoarele:a) asistarea respiratorie;") sta"ilirea unei ci venoase de acces;c) administrarea de nalo*on : se consider c, ntr-o com de

etiologie nepreci#at, administrarea de nalo*on este "eneficdac into*icaia cu opioide este la originea comei i nu provoacefecte adverse dac o alt su"stan este la originea comei%

d) gluco# i tiamin: < J 9


23/26

do#a este de - 9 mg$#i, atropin,"iperiden - > mg$#i, orphenadrina - < - < mg$#i),

amantadina, agonist dopaminic, poate fi mai eficient dec'tanticolinergicele pentru rigiditate muscular i tremor, avnd n plusi avanta.ul de a nu mai aduga efecte anticolinergice adiionale lacele secundare tratamentului de.a menionat (clorproma#in,amitriptilina) sau dac este un v'rstnic la care pot aprea mai uorefectele adverse anticolinergice% +mantadina se d n do#e de 9


24/26

i im, iv% 7en#tropina este cea mai utili#at, parenteral ( 9 - mgim$iv)%

curari#ante cu asistarea mecanic a respiraiei% dantrolene, rela*ant al musculaturii striate, se administrea# iv ( ore, p'n la 9< mg$#i)% /ste considerat cel mai

eficient n 3E catatonic, sindromul serotoninergic% /fectul apare nc'teva minute% 5iind un "locant al canalelor de calciu nu tre"uieadministrat cu ali inhi"itori ai canalelor de calciu i nici cu"en#odia#epine, crora le potenea# efectul sedativ% /ste utili#at nasociere cu un agonist (n do#e mari) al receptorilor dopaminici,"romcriptina, care com"ate efectele dopamino-"locante asuprafunciei termoreglatoare hipotalamice i contracturii muchilorstriai% 3e ncepe cu , - mg p%o% de G ori pe #i, put'ndu-se cretetreptat pn la = mg$#i, reali#ndu-se controlul fe"rei, rigiditiimusculare i la"ilitii neuro-vegetative ntr-un interval cuprins ntrec'teva #ile - pn la dou luni%

-ntoxicaia cu sruri de litiusurile terapeutice vor fi adecvate situaiei clinice% 4entru

into*icaiile moderate reechili"rarea hidro-electrolitic i susinereasistemelor vitale sunt suficiente% &n ca#ul n care pacientul ne este adusn timp util dup o suprado#are se vor ncerca procedee emeti#ante ide lava. gastric% &n ca#urile severe i ori de c'te ori litemia este maimare de G, m/R$l se impune hemodiali#a, eventual repetat%

:i&liogra!ie

9% llen M/ 2000$E anaging the agitated psOchotic patient: a reappraisal of theevidence% K Clin 4sOchiatrO;>9 3uppl 9=:99-, Mancuso +M, reed (3, Todorov 992$E +lpra#olam as a neurolepticad.unct in the emergencO treatment of schi#ophrenia% +m K 4sOchiatrO+pr;9=F(=):-9ranada Bimene' 4 999$E Clomipramine in thetreatment of catatonia +ctas /sp 4siRuiatr Kul-+ug;B(=):BG->

% :attaglia , Moss , 3ush et al. 99;$E Haloperidol, lora#epam, or "oth for psOchoticagitationA + multicenter, prospective, dou"le-"lind, emergencO department studO%+m K /merg ed Kul;9(=):GG-=% :ec< N(, >reen!ield 3, >otham / al 99;$E 1isperidone in the management ofviolent, treatment-resistant schi#ophrenics hospitali#ed in a ma*imum securitOforensic facilitO% K +m +cad 4sOchiatrO ?aQ;(=):=>9-D

B% :iale< B, Barema M 999$E2reatment of catatonic sOndrome Qith fluo*etine% Casereport% 4sOchiatr 4ol Kan-5e";GG(9):DG-F

D% :ienie< , 4=n&7 3, Penalver , +omingue' 3 998$E + dou"le-"lind studO oflora#epam versus the com"ination of haloperidol and lora#epam in managingagitation% 4harmacotherapO Kan-5e";9D(9):B->

24

24


25/26

F% (urrier >C 2000$E +tOpical antipsOchotic medications in the psOchiatric emergencOservice% K Clin 4sOchiatrO; >9 3uppl 9=:9->

9>

9% oster , essel B, :erman MD, impson >M 99;$E /fficacO of lora#epam andhaloperidol for rapid tranRuili#ation in a psOchiatric emergencO room setting% ntClin 4sOchopharmacol aO;9(G):9B-F

9>% >la'er CM, +iclic< 3, >haemi NE 2000$E2he emergencO treatment of depression complicated

"O psOchosis or agitation% K Clin 4sOchiatrO ;>9 3uppl 9=:=G-D9D% /ector 3I998$E 2he use of clo#apine in the treatment of aggressiveschi#ophrenia% Can K 4sOchiatrO Kun;=G():=>>-B

9F% /esslinger :, Calden B, Normann ( 200$E +cute and long-term treatment ofcatatonia Qith risperidone 4harmacopsOchiatrO Kan;G=(9):->

>% Harv 1ev 4sOchiatrO 3ep-ct;B(G):9G->

9% opala (, (audle ( 998$E+cute and longer-term effects of risperidone in a caseof first-episode catatonic schi#ophrenia% K 4sOchopharmacol;9(G):G9=-B

22. avine 3 99;$E Psychopharmacological treatment of aggression and iolence in thes!bstance !sing pop!lation." Psychoactie #r!gs $ct%#ec&29'4()321%9

G% ee BC, ch=art' +, /allma7er B 2000$E Catatonia in a psOchiatric intensive carefacilitO: incidence and response to "en#odia#epines% +nn Clin 4sOchiatrO

Kun;9():DF-F>=% Mc(all C@, help D, Mc+onald CM992$E Controlled investigation of theamo"ar"ital intervieQ for catatonic mutism% +m K 4sOchiatrO 5e";9=F():

% Mulve7 DP, id' (C998$E Clinical prediction of violence as a conditional .udgment%3oc 4sOchiatrO 4sOchiatr /pidemiol 0ec;GG 3uppl 9:39% Nica-Udangiu , Prelipceanu +, Mihailescu 3 2000$E hid de urgene n psihiatrie; /d%3cripta; 7ucureti

B% Perr7 B(, Baco&s + 982$EvervieQ: clinical applications of the +mOtal intervieQ inpsOchiatric emergencO settings% +m K 4sOchiatrO aO;9GF():-F

D% Petrides >, +ivadeenam M, :ush >, rancis 99;$E 3Onergism of lora#epam andelectroconvulsive therapO in the treatment of catatonia% 7iol 4sOchiatrO 3ep9;=():GB-D9

F% 3a5a M, ''oni 2000$E 3econd-generation antipsOchotics in the emergencO care

setting% + prospective naturalistic studO%en Hosp 4sOchiatrO; ar-+pr;():9


26/26

GG% Ungvari >, (hiu /, (ho= ? et al 999$E ?ora#epam for chronic catatonia: arandomi#ed, dou"le-"lind, place"o-controlled cross-over studO%4sOchopharmacologO (7erl) ar;9=(=):GFG-D

G=% @artiainen /, Tiihonen B, Put

Documents

Urgente Psihiatrice1