Uso correcto de inhaladores para el éxito terapéutico

Dra Milva CaputoMedical manager

GlaxoSmithKline Chile

CL/RESP/0016/16

Conflictos de interés

– Soy empleada full-time de GlaxoSmithKline

Promedios de uso correcto, aceptable y malo

en los últimos 40 años

3Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-406

Uso correcto MDIs

Plaza V. Respiration 1998; 65 (3).195-8

9% 15% 28%

Técnica correcta en el uso de inhaladores MDIs

– Dispositivo

– Tipos de formulación (MDI, polvo seco, etc)

– Diferentes tipos de inhaladores ( dosis única o multidosis, descartable o recargable, o con

reservorio)

– Paciente

– Capacidad física

– Creencia sobre la medicación

– Adherencia

– Preferencia de dispositivo

– Profesional de la salud

– Uso correcto de la técnica inhalatoria inicial

– Mantener el uso correcto en el tiempo

– Barreras culturales

– Creencias religiosas o culturales (algunos MDIs contienen alcohol)

Razones para los errores

Briggs et al. Respiratory Medicine (2013) 107, 37-46

Errores totales en el uso de inhaladores

después de recibir instrucciones

Pasos para uso inhalador presurizado

7Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-

406

Pasos para uso

1 Preparar el dispositivo: destapar, sacudir, posicionar el inhalador

2 Expiración completa

3 Colocar dientes y boca alrededor de la boquilla y disparar el dispositivo mientras

se comienza una inhalación lenta

4 Inspirar lenta y profundamente, sin detenerse

5 Contener la respiración por 5 a 10 segundos o tanto como sea posible

Errores

Preparación 30%

Expiración total 48%

Coordinación 45%

Respiración lenta, profunda 44%

Mantener la respiración 46%

Pasos para uso inhalador presurizado +

aerocámara y errores

8

Pasos para uso

1 Preparar el dispositivo: destapar, sacudir el inhalador mientras se coloca en posición

vertical con la boquilla hacia abajo y conectar a la aerocámara

2 Exhalar lentamente y luego colocar labios y dientes alrededor de la boquilla de la

aerocámara sellándolo

3 Disparar y respirar: disparar el MDI y respirar lento 4-5 veces, inhalando dentro de la

aerocámara ; mantener la respiración por 5 a 10 segundos o tanto como sea posible

Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-406

Errores

Preparar, sacudir, y conectar 33%

Exhalar y sellar la cámara con los labios 34%

Disparar, 4-5 respiraciones lentas y profundas,

contener la respiración

38%

Pasos para uso inhalador polvo seco

9

Pasos para uso

1 Preparar el dispositivo: destapar, cargar el inhalador

2 Exhale completamente fuera del inhalador

3 Colocar dientes y boca alrededor de la boquilla sellándola

4 Inspiración enérgica, profunda

5 Contener la respiración por 5 a 10 segundos o tanto como sea posible

Sanchis et al. Chest 2016; 150 (2): 394-406

Errores en cada

paso

Preparación 29%

Expiración total 46%

Inhalación con los labios sobre la boquilla 18%

Respiración enérgica, profunda 22%

Mantener la respiración 37%

Errores en el manejo del dispositivo

Los errores críticos en asma fueron inferiores

utilizando ElliptaPacientes que cometieron al menos un error crítico después de leer el folleto de información para el paciente

van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med.

2016; 26:16079.

Ellipta Diskus/Accuhaler IDM Turbuhaler

Proporción de pacientes con un error crítico

Pa

cie

nte

s(%

)N=70 N=32 N=60

P=0.074

P=0.221

P<0.001

Errores críticos más comunes: Ellipta, asma

Entre 162 pacientes

• Exhaló directamente dentro de la boquilla, 4%

• Sacudió el dispositivo boca abajo después de la

preparación de la dosis, 2%

van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2016; 26:16079.

Errores críticos más comunes: Diskus, asma

Entre 70 pacientes

• La palanca no fue impulsada hacia atrás, 13%

• Falló al abrir la cubierta, 1%

van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2016; 26:16079.

Errores críticos más comunes: Turbuhaler, asma

Entre 60 pacientes

•La base no se movió completamente hacia atrás y hacia adelante,

por lo que no se oyó ningún “clic”, 20%

•Exhaló directamente dentro de la boquilla, 10%

•No mantuvo el dispositivo en posición vertical (±45◦) durante la

preparación de la dosis, 7%

•No selló los labios alrededor de la boquilla durante la inhalación,

3%

•Falló al retirar la tapa, 2%

•Sacudió el dispositivo boca abajo después de la preparación de la

dosis, 2%

van der Palen J et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2016; 26:16079.

Errores de acuerdo al dispositivo y edad del paciente

Molimard et al. Journal of aerosol medicina. Vol 16 n°3. 2003

Niños:

– Falla en mantener la respiración 10 seg después

de inhalación (8,1%)

– Falla en continuar inhalando luego del disparo

(6,1%)

Adultos:

– Falla en exhalar antes de usar el inhalador

(53,1%)

– Falla en mantener la respiración 10 seg después

de inhalación (46%)

N=270 pacientes. Valparaíso

Errores en uso MDI y edad del paciente

Implicancia clínica de los errores en la técnica inhalatoria

Una técnica de inhalación deficiente y errores críticos,

tienen como consecuencia el deterioro de los resultados

• Gran estudio observacional (n=1664)

• EPOC 52%; asma 42%

• IDM: n=843; IPS: n=1113

*P≤0.001; basado en el análisis de regresión logística respecto a la relación entre el riesgo de por lo menos un error crítico de inhalación

y el auto-reporte del uso no programado de un recurso de salud durante el año anterior.

EPOC, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; IPS, Inhalador de Polvo Seco; ER, Urgencias (Sala de Emergencias); IDM, Inhalador

de Dosis Medida; OR, relación de probabilidad

Melani AS et al. Respir Med. 2011;105:930–938.

Uso de

antimicrobianos

(OR: 1.50; P<0.001)

Uso de corticoesteroides

orales (OR: 1.54; P<0.001)

Visitas a Urgencias

(OR: 1.62; P<0.001)

Hospitalizaciones

(OR: 1.47; P=0.001)

El mal uso del inhalador está asociado con un aumento significativo del

riesgo de*

18

Correlación entre mal uso y puntaje de inestabilidad en asma

(AIS)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Good user Poor user, goodcoordination

Poor user, poorcoordination

Puntaje AIS

AIS score

Adapted from Giraud, V., Roche, N., Eur. Respir. J., (2002) 19, 246-251

Impacto en ACT de los errores en la técnica

Ningún error vs 4 errores 10,17 puntos p=0,025

Impacto del asma no controlada(ACT<20)

0 10 20 30 40 50

Limitación de actividad

Disnea ≥3

Trastornos del sueño

Hospitalización

Ausentismo

Limitación en el trabajo

% de pacientes

ACT ≥20

ACT <20

Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

p<0.001 para todas las comparaciones

ACT basal y riesgo de exacerbaciones

(1 año de seguimiento)

Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol 2009

Puntaje basal del ACT

RM

de

exa

ce

rba

ció

n

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

RM de exacerbación

Controlled

Partly controlled

Uncontrolled

pMDI

n=1004

pMDI plus spacern=110

Comparación de control con o sin uso de espaciadores

Adapted from Levy, M. L., Hardwell, A., McKnight, E., Holmes, J.,

Prim. Care Resp. J. (2013), 22 (4) 406-411

Adherencia

50%OMS 2003

Adherenciaterapéutica

La adherencia al tratamiento en asma es muy baja

Formas Problema Soluciones

Imprevisible Interrupción de dosis.

Olvido.

Esquemas cambiantes.

Estilo de vida “ocupado”.

Dosificación una vez al díaRecordatorios en los móviles

No intencional Falta de comprensión instrucciones

No comprenden la necesidad de

adherencia.

Errores al usar los dispositivos

Revisión pormenorizada del tratamiento

Supervisión periódica técnica inhalación

Pautas fáciles, pocas dosis, un inhalador

Inteligente o

intencional

Alteran, discontinúan o no inician un

tratamiento deliberadamente.

Creen no necesitar el tratamiento.

Utilizan terapias alternativas.

Temen efectos adversos.

Revisión pormenorizada del

tratamiento

Hablar con paciente, pacto

OMS 2004

No adherencia

↓ adhesión = ↓ control ASMA

Klok T et al. ERJ 2014;43:783-91

n = 81 (1 año seguimiento)

Buen control

Casi buen control

Regular control

Mal control

↓ adhesión = ↑ mortalidad ASMA

Suissa S et al. N Engl J Med 2000;343:332-6.

n = 30.569

N=198 niños 5-12 años

¿Cómo evaluar la adherencia?

93,6%

60,8%

Conclusiones.

– La elección del inhalador y la educación del paciente/cuidador aseguran el uso

óptimo del inhalador.

– La evaluación de la técnica inhalatoria y educación para el uso correcto y

adherencia deben ser mantenidas en el tiempo.

– El correcto de uso de la terapia inhalada maximiza los efectos beneficiosos del

tratamiento mientras que minimiza potenciales efectos adversos

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