U SO D E A P I X A B AN EN P A C I E N T E S C ON F I B R I L A C I ÓN A U R I C U LA R .

MARCH 3 , 2 0 1 1 V O L . 3 6 4 N O . 9S T U AR T J . C ONNOL L Y MD , J OHN E I K E L B OOM , M B . ,

C AMP B E L L J O YN ER , MD . , H A N S - CHR I S T OPH D I E N ER MD , P HD R OB ER T H A R T , MD , S E RG E Y G O L I T S YN , MD . , P H . D ,

G R EG F L A K ER , MD , A L V A RO A V E ZUM MD , P HD . , S T E PHAN H . H OHNLO S ER MD , R A F A E L D I A Z MD , M A R I O T A L A J I C , MD , J U N ZHU , MD , P R EM P A I S , M B , B S MD , A NDRE Z E J B UD A J MD , P HD A L EXAND ER P A RKHORMENKO MD , P HD , P E T R J A N S K Y , MD , P A T R I C K C OMMER FORD MB . C H B , R U S A N

T A N , M B , B S , K U I - H I A N S IM , M B . B S . , J A E H YUNG K IM , MD , P HD , F E R ANANDO L A N S - Z A NNE T I , MD . , A N T ON I O

G AN Z A L E Z H ERMOS I L LO , MD , A N T ONO L . D A N S MD , MUHAMAD MUNAWAR MD . , P H D M AR T I N O ´ D ONE L L M B , P HD . J OHN L AWREB ¡ N C E , MD . , G A Y L E L EW I S , R I ZWAN

A F Z A L M . S C A ND S A L IM Y U S U B MB , B S , D . P H I L .F OR T H E A V ERROE S S T E E R I NG C OMM I T T EE A ND

I N V E S T I G A TOR S

Estudio AVERROESMETODOS

Diseño del estudio

�Estudio prospectivo.

�Aleatorizado.

�Doble ciego.

Criterios de inclusion

� > 50 años� Fibrilación Auricular documentada 6 meses antes del estudio o ratificada mediante ECG de 12 derivaciones el día del screening.� Al menos uno de los siguientes FRCV:

- Infarto previo- >75 años -HTA con tratamiento- DM- Insuficiencia cardiaca NYHA 2 o mayor.-FEVI =35% o menor- Arteriopatía periférica confirmada

Criterios de exclucion

� Terapia con anticoagulantes orales inhibidores de Vit K.- Valvuloplastia- FA tratada ya con dicumarímicos

� Sangrado en los 6 meses previos o alto riesgo de sangrado.- Úlcera péptica activa- Recuento plaquetario <100.000- Ictus en los 10 días anteriores- Discrasias sanguíneas

� Abuso de alcohol o drogas

� Expectativa de vida < a 1 año� IRA severa (Cr>2.5 mg)� ALT o GGT > 2 veces los valores normales� Bil. Total >1.5 los valores basales� Alergia a AAS.� Toma de Tienopiridina.

� 5599 pacientes.

�Diseño 2x2 factorial, estudio con intención de tratar.

�Doble ciego: todos los pacientes que recibían apixaban recibían un placeo de AAS y los que recivían apixaban a la inversa.

Randomizacion y asignacion al tratamiento

�Diseño 2x2 factorial, aleatorizado con dosis de 5 mg de Apixaban (excepto >80 años, peso>60kg o Cr>1.5mg/dcl que recivían 2.5mg) o dosis de AAS entre 81-324 mg.- 9% de ambos grupos tomó AAS extra durante más del 50% del tiempo en el que duró el estudio.

- Clopidrogel se usó junto a AAS en el 1% de los pacientes del grupo de Apixaban y el 2% del grupo de AAS.

VariablesVariables primarias

� ICTUS hemorrágico o isquémico o EMBOLISMO sistémico. La prueba de imagen no fue necesaria el diagnóstico fue clínico.

� Aparición de evento hemorrágico mayor �2g/dl de Hb, transfusión de 2 CH o sangrado en alguna localización crítica o desangramiento.

Variables secundarias

�Datos de IAM.

�Mortalidad por accidentes vasculares.

�Mortalidad por cualquier otra causa.

ResultadosPoblacion de pacientes

�Pacientes reclutados: 5.599. 37% de EEUU y 43% de Europa del Este. Febrero 2010

�42% se consideró la imposibilidad de mantener los niveles correctos del INR

�43% se consideró la imposibilidad de monitorización del INR.

�21% no eran subsidiarios de anticoagulación.

RESULTADOS

GRUPO APIXABAN GRUPO AAS

Aparición de eventos primarios. p: <0.001 1.6%/año 3.7%/año

Ictus Isquémico . P<0.001 1.1%/año 3%/año

Ictus Hemorrágico. Diferencia no significativa.

6 9

MORTALIDAD. P=0.07 3.5%/año 4.4%/año

RESULTADOS

GRUPO APIXABAN GRUPO AAS

Hospitalización por causas CV. p<0.001 12.6%/año 15.9%/año

Total de eventos adversos . P<0.001 1.6%/año 3.6%/año

Eventos Adversos

GRUPO APIXABAN GRUPO AAS

Eventos hemorrágicos mayores.p=0.57

1.4%/año 1.2%/año

Eventos hemorrágicos menores.P=0.05

188 153

Mortalidad sumada de ictus, embolismo sistémico, IAM o

evento hemorrágico mayor.p=0.003

5.3%/año 7.2%/año

Eventos adversos seriosP<0.001

22%/año 27%/año

GRUPO APIXABAN GRUPO AAS

GOT y GPT >2 veces el valor normal 1% 2%

Eventos hemorrágicos menores.P=0.05

188 153

�No hubo diferencias significativas en los análisis por subgrupos.

Discusión

�En aquellos pacientes donde los antagonistas de Vit K no fueron considerados apropiados, Apixaban comparado con la AAS redujo el riesgo de ICTUS y EMBOLISMO SISTÉMICO en más del 50% sin un aumento significativo de eventos hemorrágicos mayores.

Discusión

� Se observa que debido a esta disminución de riesgo el Apixaban puede ser una buena alterantiva a los antagonistas de la VitK en pacientes de riesgo moderado.

� Comparando con el estudio ACTIVE (Clopidrogel Trial with Irbesartan for prevention of vascular events), se puede extrapolar que el Apixaban puede reducir tanto el riesgo de ictus como el de eventos tromboembólicos de una manera más eficaz que la suma de AAS + Clopidogrel.

Discusión

� La disminución de efectos adversos y la disminución de días de hospitalización que se observa en el estudio indica que acaba suponiendo un menor gasto sanitario en este tipo de pacientes

Limitaciones del estudio

� El corto periodo del estudio y del seguimiento ha podido inflar los resultados positivos obtenidos por el Apixaban.

� Del 100% de los pacientes:

� 42% se consideró la imposibilidad de mantener los niveles correctos del INR �Estudio 2009 indica que solo el 55% de los pacientes mantienen niveles correctos de INR.

� 43% se consideró la imposibilidad de monitorización del INR.

� 21% no eran subsidiarios de anticoagulación � Estudios de 2003 y 2005 subrayaban que 1/3 de los pacientes donde se indicaban los antagonistas de VitK los recibían,

� Según dice el estudio 1/3 de los participantes rechazaron los inhibidores de VitK.

� En el estudio se compara un anticoagulante con un antiagregante con lo muchos de los resultados son esperables.