USO DE FÁRMACOS EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

USO DE FUSO DE FÁÁRMACOS EN RMACOS EN ENFERMEDAD RENAL ENFERMEDAD RENAL

CRCRÓÓNICANICA

BEATRIZ DIEZ OJEABEATRIZ DIEZ OJEANefrologNefrolog íía a

Hospital Valle del NalHospital Valle del Nal óónn

COLEGIO DE FARMACIA, 22/05/12COLEGIO DE FARMACIA, 22/05/12

� Mayor arsenal terapéutico.� Mayor número de enfermedades subsidiarias de

tratamiento.

IMPORTANCIA DE CONOCER LA IMPORTANCIA DE CONOCER LA TOXICIDAD RENAL DE LOS FTOXICIDAD RENAL DE LOS F ÁÁRMACOSRMACOS

�Pacientes polimedicados.�Población envejecida.� Insuficiencia renal no conocida.

TOXICIDAD DE LOS TOXICIDAD DE LOS FFÁÁRMACOS EN RMACOS EN

INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

USO DE FUSO DE FÁÁRMACOS EN INSUFICIENCIA RMACOS EN INSUFICIENCIA RENALRENAL

�Problemas especiales en insuficiencia renal, como mayor toxicidad , ↑ fracción libre del fármaco por ↓ de la fijación a proteínas plasmáticas, reducción de sus efectos ...

�Ajuste de dosis o elegir un producto alternativo(primera opción).

�Hay que evitar el uso de fármacos nefrotóxicossiempre que sea posible, especialmente en ancianos .

� Biodisponibilidad variable:� ↑pH gástrico → ↓ absorción digestiva del fármaco.� ↓ biotransformación hepática.

� Volumen de distribución alterado:� Edema y ascitis ↑ VD fármacos hidrosolubles.� La deshidratación y la atrofia muscular ↓ VD.� Alteración de la unión a proteínas.

� Metabolismo:� ↓ velocidad de reacciones de reducción e hidrólisis.� Producción de metabolitos tóxicos o activos.

� Excrección renal:� Velocidad de eliminación es proporcional al FG.� Función renal residual en pacientes en diálisis.

EFECTOS DE LA UREMIA EN LA DISPOSICIEFECTOS DE LA UREMIA EN LA DISPOSICI ÓÓN N DEL FDEL FÁÁRMACORMACO

ERC Y FERC Y FÁÁRMACOS: ACTITUD PARA RMACOS: ACTITUD PARA EVITAR EFECTOS SECUNDARIOSEVITAR EFECTOS SECUNDARIOS

�Valoración del paciente: alergias, toxicidad conocida, medicación concomitante.

�Conocer previamente el grado de función renal .

�Conocer el metabolismo y eliminación del fármaco. Si fuera posible, hay que monitorizar los niveles del fármaco.

�Monitorizar los efectos adversos de los fármacos y hacer un seguimiento de la función renal en casos de riesgo tóxico aumentado.

ERC Y FERC Y FÁÁRMACOS: PASOS A SEGUIR PARA LA RMACOS: PASOS A SEGUIR PARA LA PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓN DE UN FN DE UN FÁÁRMACORMACO

�Estimación de la función renal:

�Valoración de la necesidad de ajuste de dosis.�Determinación de la dosis de inicio y

mantenimiento.

�Monitorizar la respuesta y posible aparición de efectos secundarios.

ClasificaciClasificaci óón ERCn ERC

National Kidney Fundation :K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,classification andstratification. AM J KIDNEY DIS 39: (suppl 1); 2002.

ESTADIOESTADIO FG FG ((mlml //minmin /1,73m/1,73m22))

DESCRIPCIDESCRIPCIÓÓNNPRESENTACIPRESENTACIÓÓN N

CLCLÍÍNICANICA ACCIACCIÓÓNN

11 >90Lesión renal con

FG normal o aumentado.

Marc. de lesión: sd. nefrótico, nefrítico, tubular o asintomático con alt. sedimento, o imagen, o HTA por enf. renal.

Diagnóstico y tto. Tto de comorbilidades. Enlentecer la progresión. Disminución del RCV.

22 60-89Lesión renal con disminución leve

del FG.

Mínimas complicaciones

Estimación de la progresión.

33 30-59 Disminución moderada del FG.

Moderadas complicaciones

Evaluación y tratamiento de las complicaciones.

44 15-29 Disminución severa del FG.

Severas complicaciones

Preparación para la TRS.

55 <15 Fallo renal o diálisis

Uremia TRS, si uremia.

� Hemodiálisis convencional:� Principalmente por difusión a través de la membrana

de diálisis (por gradiente de concentración).� Eficaz si < 500 D, unidos a proteínas < 90% y < VD.� Favorecido si ↑ velocidades flujo sanguíneo-dializado

y empleo dializadores gran superficie.� Hemodiálisis de alto flujo:

� ↓ importancia masa molecular.� Elimina grandes cantidades del fármaco.

� Diálisis peritoneal:� Mucho menos eficiente que la hemodiálisis.� Eficaz si ↓ peso molecular y ↓ unión a proteínas.� Muchos fármacos se absorben en dializado peritoneal.

ELIMINACIELIMINACI ÓÓN DE FN DE FÁÁRMACOS MEDIANTE RMACOS MEDIANTE DIDIÁÁLISISLISIS

� Dependientes del propio fármaco:� Peso molecular y carga eléctrica � Porcentaje de unión a proteínas y volumen de distribución � Lipo e hidrosolubilidad� Facilidad de adsorción a la membrana de diálisis� Aclaramiento extrarrenal

� Dependientes de la membrana de diálisis:� Superficie eficaz, geometría, tamaño de los poros y carga eléctrica de la

membrana� Grado de permeabilidad hidráulica � Capacidad de adsorción � Biocompatibilidad

� Dependientes de la técnica de diálisis:� Duración y periodicidad de la sesión de diálisis � Flujo sanguíneo � Flujo, temperatura y composición química del baño de diálisis� Técnica difusiva o convectiva

FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR A LA FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR A LA ELIMINACIELIMINACI ÓÓN DE DROGAS EN HEMODIN DE DROGAS EN HEMODIÁÁLISIS LISIS

MANEJO DE FMANEJO DE F ÁÁRMACOS EN EL PACIENTE RMACOS EN EL PACIENTE EN DIEN DIÁÁLISISLISIS

� Medición de niveles del fármaco siempre que sea posible. � Ajustar dosis al peso del paciente.� Valorar la función renal residual para ajuste de dosis. � Ajustar dosis según tipo de membrana, técnica de diálisis

y periodicidad (alterna, diaria) de las sesiones.� Evitar administrar dosis estándar o habituales.� En fármacos dializables, valorar dosis suplementarias .� En cualquier pauta de tratamiento, procurar hacer

coincidir una de las dosis con el final de la diáli sispara contrarrestar su posible eliminación.

� Consultar frecuentemente tablas de dosificación e indicaciones farmacológicas.

TABLAS DE AJUSTE DE DOSIS...TABLAS DE AJUSTE DE DOSIS...

NEFROPATNEFROPATÍÍA TA TÓÓXICA: SUSTANCIAS CON XICA: SUSTANCIAS CON POTENCIAL NEFROTPOTENCIAL NEFROT ÓÓXICO FRECUENTEXICO FRECUENTE

NEFROPATNEFROPATÍÍA TA TÓÓXICA: FXICA: F ÁÁRMACOS DE USO RMACOS DE USO FRECUENTE CON ELIMINACIFRECUENTE CON ELIMINACI ÓÓN RENALN RENAL

METABOLITOS ACTIVOS DE FMETABOLITOS ACTIVOS DE F ÁÁRMACOS COMUNES QUE RMACOS COMUNES QUE SE ACUMULAN EN INSUFICIENCIA RENAL CRSE ACUMULAN EN INSUFICIENCIA RENAL CR ÓÓNICANICA

FFÁÁRMACOS QUE PUEDEN INDUCIR UNA CARGA METABRMACOS QUE PUEDEN INDUCIR UNA CARGA METAB ÓÓLICA LICA SIGNIFICATIVA EN PRESENCIA DE INSUFICIENCIA RENALSIGNIFICATIVA EN PRESENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL

ERC Y FERC Y FÁÁRMACOS ANTIMICROBIANOS: RMACOS ANTIMICROBIANOS: AJUSTE DE DOSISAJUSTE DE DOSIS

NIVELES!!!!!!

ERC Y FERC Y FÁÁRMACOS: ANTIMICROBIANOS RMACOS: ANTIMICROBIANOS QUE NO PRECISAN AJUSTE DE DOSISQUE NO PRECISAN AJUSTE DE DOSIS

ERC Y FERC Y FÁÁRMACOS: AJUSTE DE DOSISRMACOS: AJUSTE DE DOSIS

HIPERPOTASEMIAHIPERPOTASEMIA

Angiotensina II

ReceptorAT1 Muerte

↓↓↓↓ Tasa de filtración glomerularProteinuriaGlomeruloesclerosis

↑ Liberación de aldosterona

Insuficiencia renal

Hipertrofia ventricular izquierdaFibrosisReestructuraciónApoptosis

Insuf. card./Infarto demiocardio

VasoconstricciónHipertrofia vascularDisfunción endotelialAteroesclerosis

Ictus

Hipertensión

ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II : EFECTOS DIRECTOS E : EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOSINDIRECTOS

�HTA.�HTA vasculorrenal.�Nefropatía diabética.�Nefropatía no diabética.�Proteinuria.�DM sin albuminuria.� Insuficiencia cardiaca.�Post-IAM.�HVI.�Alto riesgo coronario.

GENERALIZACIGENERALIZACI ÓÓN EN LA INDICACIN EN LA INDICACI ÓÓN DEL BLOQUEO N DEL BLOQUEO DEL SISTEMA RENINADEL SISTEMA RENINA --ANGIOTENSINAANGIOTENSINA

� Muchos pacientes ancianos.

� Enfermedad renal oculta.

� Posibilidad de desarrollar hiperkaliemia u otras complicaciones.

EL BLOQUEO DEL SRA REDUCE LA EL BLOQUEO DEL SRA REDUCE LA MORTALIDADMORTALIDAD

� Tratamiento de elección en los hipertensos con alto riesgo cardiovascular.

� Un reciente metaanálisis muestra que los IECA disminuyen la mortalidad en hipertensos :� 20 estudios� 158.998 pacientes.

� Bloq. SRA: ↓ 5% mortalidad global / ↓ 7% mortalidad CV (p=0,018).

� IECA: ↓ 10% mortalidad global (p=0,004).

Van Vark EUR HEART J 2012; Apr 17.

�Especialmente en insuficiencia renal y relacionada con fármacos :� IECAs-ARA II-IDR.� Diuréticos ahorradores de potasio.� Asociaciones.� AINE.

RIESGO DE HIPERPOTASEMIARIESGO DE HIPERPOTASEMIA

� Catión más abundante del organismo.� Funciones:

� Regulación de enzimas intracelulares (síntesis de proteínas y glucógeno).

� Regulación de la excitabilidad de tejidos neuromuscular y cardiovascular condicionada por la relación entre K+ intra y extracelular (síntomas: parálisis muscular o arrítmias)

� Valores normales: 3,5-5,5 mEq/l.� Distribución intracelular .

POTASIOPOTASIO

HIPERPOTASEMIA

1. Aumento de la ingesta en presencia de insuficiencia renal

2. Cambios en la distribución

↑↑↑↑ K+

3. Alteración de la excrecciónrenal

1. Aumento de la ingesta o de generación de K+

(sólo en insuficiencia renal).2. Distribución transcelular de K+ (paso de

intracelular a extracelular: plasma).3. Excreción urinaria de K+ disminuída:

� Insuficiencia renal.� Hipoperfusión (diuréticos, déficit Na+,

hipotensión).� Fármacos (IECAs, ARA II, IDR,

espironolactona, amiloride, AINEs).

CAUSAS DE HIPERPOTASEMIACAUSAS DE HIPERPOTASEMIA

� Con función renal normal no se produce hiperpotasemia, aunque se ingiera mucho K+ (se elimina por orina).

� Pero si hay insuficiencia renal, no administrar suplementos de K +.

1. AUMENTO DE LA INGESTA DE K1. AUMENTO DE LA INGESTA DE K ++

Factores que afectan al balance interno de K+:� Insulina.� Catecolaminas (agonistas ß2).� Acidosis metabólica.� Hipertonicidad=hiperglucemia.

2. CAMBIOS EN LA DISTRIBUCI2. CAMBIOS EN LA DISTRIBUCI ÓÓN DE KN DE K++

�Factores que afectan al balance externo de K+ = excreción renal de K+.

3. EXCRECI3. EXCRECIÓÓN RENAL DISMINUN RENAL DISMINU IIDADA





PREVENCIPREVENCIÓÓN DE LA HIPERKALIEMIA EN N DE LA HIPERKALIEMIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENALPACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

1. Evitar el exceso de aportes en insuficiencia renal:� No administrar sales de K+ (ni sal de régimen).� Restricción de alimentos con alto contenido en K+ de la

dieta.� La hiperpotasemia por exceso de aporte se producirá

prácticamente siempre en pacientes con insuficiencia renal.� Ojo en ancianos . Realizar el cálculo de la función renal

(Cockroft-Gault), porque probablemente habrá insuficiencia renal oculta y habrá que ajustar fármacos a la función renal.

2. Evitar la salida de K + de la célula:� Monitorizar el K+ en caso de situaciones que modifiquen el

paso de K+ a través de la célula (betabloqueantes, hiperglucemia).

� Evitar y tratar la posible acidosis metabólica.

PREVENCIPREVENCIÓÓN DE LA HIPERKALIEMIA EN N DE LA HIPERKALIEMIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENALPACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

3. Evitar factores que empeoren excreción renal de K +:� ↓ aporte distal de Na+ y ↓ flujo plasmático renal.� Dietas asódicas estrictas.� Hipotensión.� Deshidratación.� Exceso de diuréticos.� Insuficiencia renal.� IECAs-ARA II-IDR.� Bloqueo de la aldosterona:

� Diuréticos ahorradores de K+ (espironolactona,eplerenona, amiloride).

� Hipoaldosteronismo en la Diabetes mellitus.

““ CUIDADO CON LA ESPIRONOLACTONACUIDADO CON LA ESPIRONOLACTONA ””

� Estudio RALES: espironolactona a dosis bajas (12,5-25 mg/día) al tratamiento estándar de la insuficiencia cardiaca ↓ riesgo de muerte un 30% en dos años.

BERTRAM NEJM 1999;341;709-17.

““ CUIDADO CON LA ESPIRONOLACTONACUIDADO CON LA ESPIRONOLACTONA ””

� Datos de pacientes no extrapolables a la población “real”.

� Desde la publicación del RALES: incremento de la incidencia de hiperpotasemia grave debido fundamentalmente al uso indebido de altas dosis, sin tener en cuenta otros factores de riesgo como la insuficiencia renal, diabetes tipo 2 y edad avanzada.

JUURLINK NEJM 2004;351;543-51.

¿¿QUQUÉÉ HACER SI QUEREMOS BLOQUEAR EL HACER SI QUEREMOS BLOQUEAR EL SRA SIN RIESGO DE HIPERPOTASEMIA?SRA SIN RIESGO DE HIPERPOTASEMIA?

� Estimar el riesgo de hiperkaliemia (evitar factores favorecedores ), especialmente edad avanzada, deplección importante y fármacos concomitantes.

� Estimar la función renal y ver el K+ basal.� En pacientes con función renal normal y sin factores de

riesgo, dar dosis plenas de IECAs-ARA II-IDR.� En pacientes con factores de riesgo o insuficiencia

renal empezar con dosis bajas e incrementar progresivamente.

� Monitorizar a los 7-10 días K+ y creatinina si pensamos que puede haber riesgo de hiperpotasemia. Si el K+ > 5,5 mEq/l, suspender el fármaco.

Palmer NEJM 2004;351;585-592.

ALERTA SANITARIA CON ALISKIREN ALERTA SANITARIA CON ALISKIREN (RASILEZ(RASILEZ ®®, RIPRAZO, RIPRAZO®®))

� PACIENTES DIAB ÉTICOS TIPO 2 y:� Disfunción renal y/o� Enfermedad cardiovascular .

� Resultados provisionales del estudio “ALTITUDE”: .� Pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo de eventos

cardiovasculares y renales.� IECA/ARA + 300 mg de Aliskiren.� Mayor incidencia de EA: ictus no mortal,

complicaciones renales, hiperpotasemia, hipotensión.� No utilizar en combinación con IECAs o ARA 2 en

estos pacientes.

Tratamiento óptimo + Aliskiren 300 mg

Cambio medio de la UACR en la semana 24 respecto al valor basal (%)

0

−15

−20

−10

−5

n=289n=287

−18

52

* Tratamiento óptimo + placebo

*p=0,0009 vs placebo; los datos se presentan como cambio porcentual en la media geométrica; el valor basal era el de la Semana −2.

Estudio AVOID: Estudio AVOID: DobleDoble bloqueobloqueo del SRAdel SRA en en diabdiab ééticosticos : : combinacicombinaci óónn con un ARA II + con un ARA II + AliskirAliskir éénn

Parving HH et al. NEJM. 2008; 358: 2433

Estudio ONTARGET: Estudio ONTARGET: DobleDoble bloqueobloqueo del SRAdel SRA en en diabdiab ééticosticos : : combinacicombinaci óónn con un IECA + ARA II con un IECA + ARA II

Curva de Kaplan-Meier para mortalidad cardiovascular, IAM, ACV, o ICC que requiera hospitalización

NEJM. 2008; 358: 1547

n=25.620(38% DM)(38% DM)


Mann J et al. The Lancet . 2008; 372: 547-53


Descenso del Fge por MDRD-4 en el estudioONTARGET por grupos de tratamiento. Seguimiento medio de 56 meses.

Mann JFE et al. Lancet . 2008; 372: 547-53.

Curva de Kaplan-Meier para necesidad de diálisis, duplicación de la creatinina y muerte.

...EN RESUMEN...EN RESUMEN� En condiciones de función renal normal, la dieta no

es un factor importante en el desarrollo de hiperpotasemia.

� En la enfermedad renal crónica , y especialmente en la nefropatía diab ética , existen múltiples mecanismos favorecedores de hiperpotasemia.

� En este grupo de pacientes, el uso de IECA/ARA II/IDR, espironolactona , y otros diuréticos ahorradores de K+, debe ser individualizado y monitorizado por el riesgo de producir hiperpotasemia.

HIPERPOTASEMIA EN DIHIPERPOTASEMIA EN DI ÁÁLISISLISIS

� LA HEMODIÁLISIS ES EL TRATAMIENTO DEFINITIVO.� El tratamiento agudo precisa medidas temporales para provocar el

paso del K+ desde el espacio extra al intracelular HASTA QUE PUEDA INICIARSE LA DIÁLISIS .

� SINTOMAS: debilidad motora, parestesias... y parálisis flácida en los casos graves.

� Se recomienda la insulina y los fármacos beta-mim éticos (e.j., salbutamol).

� El bicarbonato se aconseja como tratamiento coadyuvante si existe una acidosis severa, porque tiene una acción sinérgica con la insulina/glucosa.

� Las resinas y catárticos no están indicados para el tratamiento agudo. � Cualquier cambio ECG sugerente de hiperpotasemia requiere

tratamiento inmediato con gluconato cálcico intravenoso .

URGENCIA VITAL!!!URGENCIA VITAL!!!

TRATAMIENTO Y TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL SEGUIMIENTO DEL

PACIENTE HIPERTENSOPACIENTE HIPERTENSO

CRITERIOS DE DERIVACICRITERIOS DE DERIVACIÓÓN N DEL PACIENTE DEL PACIENTE HIPERTENSO HIPERTENSO PARA EL FARMACPARA EL FARMAC ÉÉUTICOUTICO

� Si se detecta alguna interacción de relevancia que pueda comprometer la efectividad o seguridad de los medicamentos empleados por el paciente.

� Si se identifica algún efecto adverso , que ocasiona un daño adicional al paciente.

� PA >180/110 mmHg , >140/90mmHg en mujeres embarazadas o >160/100mmHg en pacientes con enfermedad renal, antecedentes de ECV o diabetes.

� Se considera que existe una crisis hipertensiva y el paciente ha de acudir inmediatamente al servicio médico de urgencias si PAS/PAD >210/120mmHg o >170/110mmHg en mujeres embarazadas.

� Paciente con hipotensión ortostática o hipotensión sintomática.� Paciente con frecuencia cardiaca < 50 pulsaciones por minuto.

Sabater-Hernández et al. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pa cienes con HTA y riesgo cardiovascular Hipertension 2011;28(5-6):169.

CARACTERCARACTER ÍÍSTICAS DE LA HTA EN LOS STICAS DE LA HTA EN LOS PACIENTES EN DIPACIENTES EN DIÁÁLISISLISIS

RECOMENDACIONES DE USO DE LOS RECOMENDACIONES DE USO DE LOS FFÁÁRMACOS HIPOTENSORESRMACOS HIPOTENSORES

NO USAR DIURNO USAR DIURÉÉTICOS SI ANURIA!!!TICOS SI ANURIA!!!

� ACO (inhibidor de la trombina), autorizado para:

� Prevención primaria de TV en pacientes sometidos a cirugía programada de reemplazo de cadera o rodilla

� Prevención del ictus y de la embolia sistémica en ACxFA no valvular con 1 o + FR.

� Eliminación del fármaco por vía renal.� Ausencia de antídoto.� Parece que no se elimina con la diálisis.� Evaluar la función renal antes del tratamiento .� No utilizar si ERC grave (FGe < 30 ml/min).� En > 75 años, evaluar la función renal al menos una vez

al año.� Rivaroxaban (inhibidor del Fxa): evitar en enfermedad

renal.

DABIGATRANDABIGATRAN (PRADAXA(PRADAXA ®®) Y RIESGO DE ) Y RIESGO DE HEMORRAGIA EN INSUFICIENCIA RENALHEMORRAGIA EN INSUFICIENCIA RENAL

EFECTOS EFECTOS SECUNDARIOS SECUNDARIOS

RENALES DE LOS RENALES DE LOS AINEsAINEs

ANALGANALG ÉÉSICOS Y DASICOS Y DAÑÑO RENAL: O RENAL: DEFINICIDEFINICIÓÓNN

� NEFROPATÍA POR ANALGÉSICOS “CLÁSICA”: enfermedad que resulta del consumo habitual, durante años, de analgésicos o de una combinación de al menos dos analgésicos antipiréticos y habitualmente codeína o cafeína. Caracterizada por:� Necrosis papilar renal.

� Nefritis intersticial crónica, que da lugar a fallo renal progresivo insidioso.

� TOXICIDAD RENAL RELACIONADA CON AINES: trastorno caracterizado por una de las siguientes presentaciones: � Fracaso renal agudo secundario a vasoconstricción renal.� Hiperpotasemia.

� Retención de agua y sal: edema.

� Nefritis intersticial con síndrome nefrótico con lesiones intersticiales mínimas.

� Rara vez, necrosis papilar.

NEFROTOXICIDAD POR AINE EN NEFROTOXICIDAD POR AINE EN PACIENTE DE RIESGOPACIENTE DE RIESGO

� INSUFIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

�CIRROSIS, particularmente con ascitis.�ENFERMEDAD RENAL SUBYACENTE.

�EDAD AVANZADA.�DEPLECCIÓN DE VOLÚMEN o SHOCK.�SEPTICEMIA.�HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

�TRATAMIENTO DIURÉTICO ASOCIADO.�POSTOPERATORIO-secuestro líquido en tercer

espacio.

Davison et al. OXFORD TEXTBOOK OF CLINICAL NEPHROLOGY 3ª ed:2005.

↓↓↓ PRESIÓN DE PERFUSIÓN/EAR (azoemia prerrenal )

Autorregulación: PGE2→ VD

Angiotensina II → VC

SNS + AT II → VC

HEMODINHEMODINÁÁMICA GLOMERULARMICA GLOMERULAR

AAFAAF AEFAEF

AINESAINES

VC AAFVC AAF

IECASIECAS

VD AEFVD AEF

FRACASO RENAL AGUDO POR AINE: FRACASO RENAL AGUDO POR AINE: HALLAZGOS CLHALLAZGOS CL ÍÍNICOSNICOS

�Oliguria.�Ocurre a los pocos días de iniciar el tratamiento.�Hiperpotasemia.�Excreción fraccional de sodio baja.�Habitualmente no requiere diálisis.

�Habitualmente reversible.

INHIBICIINHIBICIÓÓN COXN COX--2: EFECTOS A NIVEL 2: EFECTOS A NIVEL RENALRENAL

� ↓↓↓↓ excreción urinaria PGE2 y metabolitos de la prostaciclina similar a AINEs.

� ↓↓↓↓ transitoria excreción renal Na + similar a AINEs.

� ↓↓↓↓ filtrado glomerular < que con AINEs clásicos, en condiciones de ingesta normosódica; similar reducción en situaciones de deprivación salina (PGE2 dependiente).

NEFROTOXICIDAD POR AINE: NEFROTOXICIDAD POR AINE: RECOMENDACIONES PARA SU USORECOMENDACIONES PARA SU USO

� Los envases de AINE deben llevar una etiqueta explícita que advierta a los pacientes que se automediquen sobre el riesgo potencial de daño renal. No debe fomentarse el empleo de aspirina y combinaciones de AINE.

� Deben evitarse en pacientes con enfermedad renal preexistente, o deplección de volumen. Si el uso es obligado, la función renal debe ser monitorizada cuidadosamente.

� Debe evitarse su empleo durante el embarazo.� Evitar el empleo prolongado de AINE. Si fuera obligado, la

función renal debe ser monitorizada cuidadosamente.� La seguridad renal de las combinaciones de AINE con otros

analgésicos o cafeína debe evaluarse prospectivamenteantes de su comercialización.

� Los AINEs son ampliamente utilizados en patología osteoarticular, a pesar del riesgo de aparición de efectos adversos, fundamentalmente gastrointestinales y cardiovasculares (HTA, ICC, FRA...):� Proyecto SOS (“Safety of non-steroidal anti-inflamatory drugs’), promovido

por la EMA.

� Alerta de la EMA en octubre’11 sobre la necesidad de evaluar su seguridad.

� La EMA y la FDA, y las sociedades científicas recom iendan un análisis individualizado de los FRCV previo a su utilización.

� Deben buscarse alternativas en la medida de lo posible.� Pese a ello, el 57,6 % de la población que recibe AINEs tiene

HTA y el 33 % elevado riesgo CV.

USO DE USO DE AINEsAINEs EN PACIENTES DE ALTO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULARRIESGO CARDIOVASCULAR

Lanas BMC Medicine 2011;9:38.

PREVENCIPREVENCIÓÓN DE LA N DE LA NEFROPATNEFROPATÍÍA POR A POR

CONTRASTECONTRASTE

EXPOSICIEXPOSICIÓÓN A CONTRASTES YODADOS N A CONTRASTES YODADOS PARA RADIOLOGPARA RADIOLOG ÍÍAA

�Nefropatía por contraste: ↑ creatinina respecto a la basal (+ 0,5 mg/dl o un 25%).

� Los pacientes con función renal normal no requieren cuidados especiales.

�Si Ccr < de 60 mL/m intentar evitar el contraste evaluando el riesgo-beneficio y los estudios alternativos disponibles.

�El gadolinio está contraindicado en pacientes con Ccr < 30 ml/m por el riesgo de inducir Dermopatía Fibrosante Nefrog énica.

FACTORES DE RIESGO DE NEFROPATFACTORES DE RIESGO DE NEFROPAT ÍÍA A POR CONTRASTEPOR CONTRASTE

PROFILAXIS NEFROPATPROFILAXIS NEFROPAT ÍÍA POR A POR CONTRASTECONTRASTE

�AINES, diuréticos y metformina deben suspenderse las 24 h antes y después.

� La mejor profilaxis es la administración de líquidos:� La administración IV es más eficaz que la oral.� El salino isotónico >>> que el hipotónico.� Bicarbonato (154 mEq/L) >>>> al salino.

� La profilaxis con N -Acetilcisteína previo y en el día puede ser útil.

(Nivel de evidencia B )

NEFROTOXICIDAD POR NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLUCAMINOGLUC ÓÓSIDOSSIDOS

NEFROTOXICIDAD POR NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLUCAMINOGLUC ÓÓSIDOSSIDOS

� La incidencia del 20%, pero alcanza el 50% en pacientes adultos tratados durante 10 a 14 días.

�Factores de riesgo:� Tiempo y frecuencia de administración: una única

dosis elevada de aminoglucósido e inducción de un «pico máximo» muy elevado, es menos nefrotóxica que la administración convencional de la misma dosis.

� Disfunción hepática.� Concurrencia con otros agentes nefrotóxicos.

PREVENCIPREVENCIÓÓN DE LA NEFROTOXICIDAD N DE LA NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLUCPOR AMINOGLUC ÓÓSIDOSSIDOS

�Restringir su uso como tratamiento empírico.

�Evitar la asociación con otros agentes potencialmente nefrotóxicos (diuréticos, cisplatino, contrastes yodados), y mantener una adecuada hidratación.

�Modificar la dosificación clásica (multidosis) a dosis única diaria.

�Se recomienda determinar niveles «pico» (a los 30 min de finalizar la perfusión) y «valle» después de la segunda dosis de mantenimiento, y reajustar la dosis según los resultados.

NEFROTOXICIDAD POR NEFROTOXICIDAD POR ANTICALCINEURANTICALCINEUR ÍÍNICOSNICOS

NEFROTOXICIDAD POR CICLOSPORINANEFROTOXICIDAD POR CICLOSPORINA

MODELO EXPERIMENTAL DE VASOCONSTRICCIÓN PRODUCIDA P OR CsA.

Tomado de: http://www.kidneyatlas.org/book5/adk5-11.ccc.QXD.pd f

INTERACCIONES CICLOSPORINA Y INTERACCIONES CICLOSPORINA Y TACROLIMUS EN TRASPLANTE RENALTACROLIMUS EN TRASPLANTE RENAL

DISMINUYEN LOS DISMINUYEN LOS NIVELESNIVELES

INCREMENTAN LOS INCREMENTAN LOS NIVELESNIVELES

POTENCIAN LA POTENCIAN LA NEFROTOXICIDADNEFROTOXICIDAD

CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINACOTRIMOXAZOLCOTRIMOXAZOLFENOBARBITALFENOBARBITAL

FENITOINAFENITOINAISONIAZIDAISONIAZIDA

METOPROLOLMETOPROLOLRAPAMICINARAPAMICINA

AZITROMICINAAZITROMICINABROMOCRIPTINABROMOCRIPTINACLARITROMICINACLARITROMICINA

CIMETIDINACIMETIDINACIPROFLOXACINOCIPROFLOXACINO

DANAZOLDANAZOLDILTIAZEMDILTIAZEM

ERITROMICINAERITROMICINA

FLUCONAZOLFLUCONAZOLITRACONAZOLITRACONAZOLKETOCONAZOLKETOCONAZOL

LEVOFLOXACINOLEVOFLOXACINO

NICARDIPINANICARDIPINATOBRAMICINATOBRAMICINAVANCOMICINAVANCOMICINA

VERAPAMILVERAPAMIL

ANFOTERICINA BANFOTERICINA BGENTAMICINAGENTAMICINA

MELFALANMELFALANCOTRIMOXAZOLCOTRIMOXAZOLVANCOMICINAVANCOMICINA

ANTIDIABANTIDIAB ÉÉTICOS TICOS ORALES EN ORALES EN

INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

ANTIDIABANTIDIAB ÉÉTICOS E INSUFICIENCIA TICOS E INSUFICIENCIA RENALRENAL

� Riesgo de hipoglucemia grave por prolongación de la vida media: en general, no recomendados.

� Vildagliptina:� Metabolismo hepático.� Pacientes ancianos y con ERC en cualquier estadio.

� Repaglinida:� Eliminación hepática.

� Vida media corta: ↓ riesgo hipoglucemias prolongadas.

� Metformina:� Evitar si FGE < 30 ml/min/1,72m2 y/o Cr > 1,5 mg/dl.

� Insulina:� Prolongación vida media a medida que ↓ función renal.

TOXICIDAD RENAL DE TOXICIDAD RENAL DE LAS SALES DE LITIOLAS SALES DE LITIO

INTOXICACIINTOXICACIÓÓN POR SALES DE LITION POR SALES DE LITIO

�Droga muy usada en Sd. Maniaco -depresivo .

�Margen terapéutico muy estrecho.�Puede inducir disfunción multisistémica y ser fatal

(25 % en sobredosis aguda, 9% en crónica).� Intoxicación: suele ser por acumulación crónica,

aunque también por sobredosis aguda.�Excreción completa renal.�Vida media elevada en ancianos.

�Aumenta litemia: IR, deplección, isquemia renal, AINEs, IECAs, diuréticos (excepto asa).

MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CL ÍÍNICASNICAS

� Intoxicación leve: excitabilidad neuromuscular, vómitos, ataxia...

� Intoxicación severa: estupor, coma....

�Hiperparatiroidismo: hipercalcemia, hipocalciuria, fósforo normal.

�Alteraciones tiroideas y en el ECG.

�Toxicidad renal:� Diabetes insípida nefrógena.� Acidosis tubular renal.� Síndrome nefrótico.� Nefritis intersticial crónica.

PREVENCIPREVENCIÓÓNN

�Lo mejor: anticipación por el margen estrecho.�Monitorizar niveles periódicamente.�Mantener los niveles más bajos efectivos.0.4 a

0.8 podría ser efectivo (sobre todo ancianos).�Evitar depleción volumen, reducir dosis en

situaciones en que excreción baja.�Si leve poliuria: ahorrador K+.

ALTERACIONES DEL ALTERACIONES DEL METABOLISMO METABOLISMO

MINERAL EN ERCMINERAL EN ERC

Mg

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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USO DE FÁRMACOS EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA