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USO DE MALLAS TRANSVAGINALES EN LA CIRUGÍA DE PROLAPSO. DR PABLO SOBARZO GINECÓLOGO-OBSTETRA CIRUGÍA VAGINAL Y RECONSTRUCCIÓN DEL PISO PÉLVICO. Compartimiento anterior. Compartimiento anterior Cx tradicional v/s malla. - PowerPoint PPT Presentation
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USO DE MALLAS TRANSVAGINALES EN LA CIRUGÍA DE PROLAPSO
DR PABLO SOBARZO
GINECÓLOGO-OBSTETRA
CIRUGÍA VAGINAL Y RECONSTRUCCIÓN DEL PISO
PÉLVICO
Compartimiento anterior Cx tradicional v/s malla
• Menor recidiva a la evaluación objetiva cuando
se utiliza reforzamiento con malla
RR 2.14 to 3.74
• Tasas similares de IOE y Dispareunia de novo
• Mayor sangrado cuando se utiliza refuerzo
protésico
• 10.3 % de exposición de mallaCochrane Review 2010
Estudios Randomizados Controlados
• Carey, BJOG, 2009 Gynemesh PS
• Anterior + Posterior
• N malla: 69 N tradicional: 70
• Cura Objetiva: 81 % (malla) v/s 65,6 % (tradicional) NS
• Satisfacción y Mejora Calidad de vida. Sin diferencias
en ambos grupos.
• Exposición de malla: 5.6 %
Estudios Randomizados Controlados
• Altman, NEJM, 2011 Prolift
• Anterior
• N malla: 200 N tradicional: 189
• Cura objetiva: 60.8 % (malla) v/s 34.5 % (tradicional)
p<0.001
• Sensación de masa vaginal: 75.4 % (malla) v/s 62.1 %
(tradicional) p=0.008
• Cx malla presentó mayor tiempo operatorio y mayor
sangrado intraoperatorio (p<0.001)
• Reoperación por exposición de malla: 3.2 %
• Withagen, Obstet Gynecol, 2011 Prolift
• Anterior + Posterior
• Pacientes con Recidiva de Prolapso
• N malla: 93 N tradicional: 97
• Falla anatómica: 45.2 % (tradicional) v/s 9.6 % (malla) p<0.001
• Cura subjetiva: 80 % (tradicional) v/s 81 % (malla)
• Exposición de malla: 16.9 %
• Antec de HT: Malla 82/93 (88 %) Tradicional 85/97 (88
%)
Estudios Randomizados Controlados
• Vollebregt, BJOG, 2011 Avaulta
• Anterior
• N malla: 61 N tradicional: 64
• Cura objetiva: 91 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001
• Exposición de malla: 4 %
• Rectocele Postop Stadio > II 22 % (malla) v/s 11 % NS
• Resultados Funcionales presentaron mejoría en ambos
grupos sin diferencias significativas
Estudios Randomizados Controlados
• Nieminen, AmJOG, 2010 Parietene light
• Anterior
• 36 meses de seguimiento
• N malla: 105 N tradicional: 97
• Falla anatómica: 13 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001
• Exposición de malla: 19 % / 14/105 (13 %) Resección parcial
• Antecedentes de HT: 28 %
• HT concurrente: 61 %
Estudios Randomizados Controlados
Compartimiento Apical
• Sacrocolpopexia es el Gold Standar
• No hay estudios con mallas
transvaginales incluidos en el
Cochrane Review 2010.
• Maher, AmJOG, 2011 Prolift
• 24 meses seguimiento
• N malla: 55 N sacrocolpopexia Lpx: 53
• Cura objetiva: LSC 77 % v/s TVM 43 % p<0.001
• Prolapso sintomático: LSC 2 % v/s TVM 7 % NS
• Reoperación por exposición: LSC 2 % v/s TVM 9
% NS
Estudios Randomizados Controlados
Compartimiento Posterior• Reparación vaginal es superior a reparación transanal en cura
objetiva y subjetiva.
• 1 estudio compara cirugía tradicional con malla de Vicryl: sin
diferencias en recidiva
• Estudios que comparan Cx tradicional con mallas biológicas,
muestran menos recidiva en la primera
Cochrane 2010
NO HAY ESTUDIOS QUE COMPAREN CX TRADICIONAL V/S MALLAS
NO ABSORBIBLES EN REPARACIÓN DE PROLAPSO POSTERIOR
Compartimiento Posterior
• Paraiso, AmJOG 2006:
• 17 meses seguimiento
• Colporraphy (N:37)
vs site specific repair (N:37)
vs biological mesh (N: 32)
Fracaso: Malla 46 % Sitio específica 22% Colporrafia 14%
• 3 Grupos con disminución de síntomas, mejora calidad de
vida y función sexual
• Similares resultados funcionales
Compartimiento Posterior
Withagen, Obstet Gynecol, 2011
Falla Cx tradicional: 24.5 %
Falla Cx malla: 4.1 %
Compartimiento Posterior
Enero 2005 a Diciembre 2010
870 cirugías de corrección de Prolapso con Prolift
163 (18,7 %) Prolift Posterior aislado
149 pacientes fueron contactadas
• 600 pacientes consecutivas, 524 incluidas
• Seguimiento 37 meses
• 71 % prolift total,
• 19 % antecedentes de Cx prolapso,
• 21 % antecedentes de HT
• 8 % de Histerectomías asociadasde Landsheere AmJOG 2011
(L de Landsheere, S Ismail, JP Lucot, V Deken, JM Foidart, M Cosson, Am J Obstet Gynecol, Januray 2012)
Indication Re-intervention Global Rate of Re-intervention
Complication of surgery n=3 (0.6%)
- Hemostasis 3 (0.6%)
Mesh-related Complication n=19 (3.6%)
- Mesh exposure 13 (2.5%)
- Mesh infection 1 (0.2%)
- Mesh retraction 2 (0.4%)
- Rectal compression 2 (0.4%)
- Vaginal synechia 2 (0.4%)
Prolapse Recurrence Surgery n=16 (3%)
- Direct 10 (1.9%)
- Indirect 6 (1.1%)
Urinary Continence Surgery n=36 (6.9%)
- Mesh exposure 3/178 (1.7%)
- SUI de novo 23/277 (8.3%)
- Persistent SUI 7/178 (3.9%)
- Recurrent SUI 2/69 (2.9%)
- Dysuria 1/178 (0.6%)
Other (PMB) n=2 (0.2%)
Total of Patients n=61 (11.6%)
En primera cirugía o en recidiva?
• N malla: 45 N tradicional: 45• 12 meses de seguimiento• Se excluyeron pacientes con
Recidiva• Cura objetiva: Malla 91 % v/s
Tradicional 72 % p<0.05
En primera cirugía o en recidiva?
Withagen, Obstet Gynecol, 2011Sólo pacientes con Recurrencia
Falla Cx tradicional: 45.2 %
Falla Cx malla: 9.6 %
En defecto paravaginal ?
Defecto lateral en Cx tradicional: 34.4 %
Defecto lateral en Cx con malla: 2.4 %
En piso pelviano dañado?
• Evaluar factores de riesgo de recidiva
– Edad
– Grado de prolapso
– Histerectomía previa
– Cx prolapso previa
– Avulsión del elevador
– Gran hiato genital
• Vakili B. Levator contraction strength and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2005.
• Dietz HP. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. Int Urogynecol J 2011.
Complicaciones Infecciosas
• La prevalencia de complicaciones infecciosas
relacionadas a la utilización de refuerzo protésico
varía según la definición
• 80 % de las mallas extraídas por infección
presentan colonización bacteriana.
• La prevalencia de infecciones clínicas severas
(abscesos, fístulas, celulitis) no supera el 1 %Jiia, IUJ, 2010
Boulanger, IUJ, 2009
Lesiones Viscerales
Altman, NEJM, 2011
Jacquetin, Int Urogynecol, 2010: (N 90)
- 1 lesión Rectal (1.1 %)
- 1 fístula vesico-vaginal (1.1 %)
Hematomas• Altman RCT, NEJM, 2011: 0.5 %
• Withagen, Obstet Gynecol, 2011: 6
%
• Jacquetin, Int Urogynecol, 2010: 4.5
%
ASC: Abdominal Sacrocolpopexy SSLF: Sacrospinous ligament fixationUSS: Uterosacral suspension APR: Anterior, posterior repair
Lowman, AJOG 2008De novo dyspareunia after laparoscopic sacropexy: 23 %
Claerhout, Deprest Eur Urol 2009
Mesh retraction / dyspareunia
Dispareunia
• Con o Sin refuerzo protésico, la
colporrafia anterior mejora el PISQ 12
• No hay diferencias en dispareunia de
novo entre Cx tradicional y Cx con malla
Altman, NEJM, 2011
Nieminen, AmJOG, 2011
De-novo DyspareuniaNative Tissue Repair Vs. Mesh Repair
Cochrane 2010
Native Tissue Repair Vs. Mesh Repair: NO differenceCochrane 2010Withagen 2011
Exposición de Malla
• Obesidad y Tabaquismo aumentan el
riesgo.
• Mayor riesgo en cirujanos con menos
experiencia.
Araco, Acta Obstet Gynecol Scand, 2009
Risk factors for erosion
SURGEON EXPERIENCE
• The learning curve
• Univariate logistic regression on 198 patients with 14 erosions (7.1%):Consultant vs fellowErosion rates: 2.9% vs 15.6%OR 0.31 [95% CI 0.09-1.0] p=0.06
ACHTARI, DWYER et al., Int Urogynecol J 2005
DWYER et al.Br J Obstet Gynaecol 2004
1st year 2nd year 3rd year
19%
13%
4%
Prevención de Complicaciones
• Estrogenoterapia
– Habitualmente propuesta
– Disminuye el riesgo de exposición (Guillibert,
Gynecol Obstet Fertil, 2009)
– Aumenta el riesgo en caso de HT (Wu, AmJOG,
2006)
NO HAY EVIDENCIA PARA RECOMENDARLO EN
FORMA SISTEMÁTICA
Prevención de Complicaciones
• Material Protésico
– Menos exposición con material absorbible
– Tasas elevadas con Polyester
– Menos exposiciones con PP monofilamento
que con PP multifilamento
– No hay evidencia para recomendar Kit v/s
mallas sin KIT
Prevención de Complicaciones
• Histerectomía Asociada
– No hay estudios prospectivos
randomizados
– Algunos estudios mencionan la HT como
factor de riesgo, otros no.Ganj, IUJ, 2009
Collinet, J Pelvic Floor Dysfunct 2008
Deffieux, IUJ, 2007
Limitaciones de la Literatura Existente• Limitaciones metodológicas importantes:
– Outcome soporte pélvico ideal no
necesario en la mayoría para alcanzar
un prolapso asintomático.
– Resultados reflejan reparaciones
primarias y recidivas.
– Mayoría de los estudios pacientes
presentan procedimientos adicionales y
combinaciones con cx de IOE.
Limitaciones de la Literatura Existente– Eventos adversos no son definidos ni
reportados adecuadamente.
– Mayoría de estudios tienen un mal
diseño, sin poder, documentación de
inclusión/exclusión incompleta,
evaluador inadecuado.
– Pocos estudios superan los 2 años de
seguimiento.
Urogynecologic Surgical Mesh, FDA, 2011