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productoras de insulina del pncreas. La

insulina sigue siendo el nico tratamiento

hipoglucemiante que puede mantener

el control glucmico a pesar de que se

produzca este progreso, as que es probable

que sea necesario tarde o temprano.

EvidenciaMedicacin oral

Se ha publicado una serie de revisiones

sistemticas basadas en la evidencia sobre

los medicamentos hipoglucemiantes por

va oral, casi siempre utilizando el UKPDS

para llegar a la conclusin de que los

medicamentos hipoglucemiantes orales

protegen eficazmente ante las complicaciones

vasculares. Tambin llegan a la conclusin de

que la evidencia sobre una mejor prevencin

de resultados cardacos negativos cuando

se utiliza la metformina en personas con

sobrepeso en dicho estudio respalda el uso

de este medicamento como primera opcin

en todas las personas con sobrepeso y

diabetes tipo 2, y, de hecho, probablemente

en todas las personas con diabetes tipo 2.

Las revisiones indican que el UKPDS en

concreto confirma que el alto nivel de

azcar en sangre en personas con diabetes

Uso de medicacin oral

hipoglucemiante e insulina

JustificacinLas pruebas de que unos niveles elevados de

glucosa en sangre pueden generar distintas

formas de lesin a los vasos sanguneos (en

ojos, riones, pies y corazn) se describen

en otra parte de este Suplemento (ver

artculo sobre Control glucmico: medidas,

niveles y monitorizacin). La modificacin

del estilo de vida (ver artculo sobre

Estilo de vida y control nutricional) por s

misma tan slo puede proporcionar el

control de las concentraciones de glucosa

y mantenerlas en niveles inocuos en

una minora de personas con diabetes y

adems, por lo general, tan slo durante

un tiempo limitado tras el diagnstico. En

consecuencia, deber completarse mediante

medicacin, que puede ser un tratamiento

con medicamentos hipoglucemiantes por

va oral o con inyecciones de insulina,

por separado o en combinacin.

El proceso habitual de la diabetes tipo 2

es el fallo progresivo de las clulas

Es importante no pensar que se est tratando la diabetes.

Y es importante no pensar que el control diabtico consiste

tan slo en reducir los niveles de glucosa. Otros aspectos de

su control son lo suficientemente importantes como para

necesitar captulos por separado, tanto en la Gua Global como

en este Suplemento. Sin embargo, el control glucmico es

fundamental en el control de la diabetes tipo 2, y casi todas

las personas que tienen la afeccin necesitarn medicamentos

hipoglucemiantes por va oral para ayudar a optimizar este

importante factor de riesgo cardiovascular. Aqu hablaremos

sobre cmo la Gua global enfoca estas terapias.

>>

Septiembre 2006 Volumen 51 Suplemento

00

Terapia de control de la glucosa

tipo 2 es una afeccin progresiva, debido al

fallo gradual de la produccin de insulina,

de modo que los niveles de glucosa

necesitan de monitorizacin constante y

del cambio de tratamiento para mantener

los objetivos de control glucmico. Tambin

se ha averiguado que la concordancia con

terapias mltiples (especialmente porque

las personas a menudo estarn bajo

medicacin antihipertensiva, hipoglucemiante

y cardiovascular) es un problema; una

medicacin que se administre una vez al

da podra servir de ayuda en este caso.

Los medicamentos de distinto tipo suelen ser

similares en su capacidad de reducir el nivel

de glucosa, a excepcin de los inhibidores

de la alfa-glucosidasa y la nateglinida, que

podran ser menos eficaces. Se averigu

que las dos tiazolidinedionas disponibles

tenan otros efectos positivos sobre los

factores de riesgo cardiovascular, pero

efectos distintos sobre la grasa en sangre.

Tras la publicacin de la Gua Global, un nuevo

estudio aporta informacin sobre uno de

estos medicamentos, con resultados diversos.

Se ha descubierto que todos los

medicamentos hipoglucemiantes tienen

efectos secundarios, y se debe tener

cautela con ciertas personas, especialmente

con quienes tienen problemas renales

(metformina) y quienes tienen insuficiencia

cardiaca (tiazolidinedionas). La metformina

y las sulfonilureas genricas se pueden

adquirir a un coste muy bajo. Los

medicamentos hipoglucemiantes por va

oral de marca son bastante ms caros, y

hay pocas pruebas que demuestren que

sean ms beneficiosos. Las tiazolidinedionas

son unos medicamentos relativamente

nuevos y tambin suelen ser caros.

Insulina

Las guas basadas en la evidencia que tratan

sobre el uso de insulina en personas con

diabetes tipo 2 tambin se apoyan en las

pruebas del UKPDS. Las opciones para

el tratamiento de insulina (preparados,

administracin) se han expandido

considerablemente desde el momento en

que se realiz dicho estudio. Algunas guas

encontraron indicaciones sobre insulinas

ms modernas (anlogos de la insulina) en

relacin con el control glucmico, el riesgo

de hipoglucemia y el aumento de peso.

Otros estudios realizados despus de estas

publicaciones han reforzado esta opinin.

Cuando se comienza a usar insulina, hay

pruebas que respaldan la continuacin del

tratamiento por va oral con los siguientes

medicamentos: metformina, secretagogos

de la insulina (sulfonilureas), metformina y

sulfonilurea, inhibidores de la alfa-glucosidasa

y tiazolidinedionas. Existen dudas sobre la

inocuidad de esta ltima combinacin.

El tratamiento intensificado mediante

insulina en personas con diabetes tipo 2

ha demostrado mejorar el control

metablico y los resultados clnicos y

aumentar la flexibilidad del estilo de vida.

ConsideracionesLas pruebas del UKPDS acerca de su uso en

personas con sobrepeso y diabetes tipo 2

llevan a la gua de metformina como primera

opcin. Hay versiones disponibles genricas

Septiembre 2006 Volumen 51 Suplemento

y econmicas de este medicamento y de

las sulfonilureas; su capacidad de reducir el

nivel de glucosa no ha sido superada por

ningn otro medicamento ms moderno.

Sin embargo, los problemas de tolerancia e

inocuidad han resultado ser preocupantes

en el caso de la metformina, especialmente si

hay lesiones renales presentes. Tambin existe

una preocupacin importante en torno a la

hipoglucemia con algunas de las sulfonilureas,

tambin especialmente en quienes tienen

trastornos renales. Las pruebas relativas a

las tiazolidinedionas, eficaces a la hora de

reducir el nivel de glucosa y con efectos

positivos sobre algunos marcadores de

riesgo cardiovascular, se consideraron

como justificacin para combinarlas desde

el principio con otro tratamiento por va

oral. Sin embargo, siguen siendo caras.

Se vio que la insulina es capaz de llevar el

control de la glucosa por trmino medio a

un nivel que an est levemente por encima

de los niveles objetivo ideales (ver artculo

sobre Control glucmico: medidas, niveles y

monitorizacin) cuando se utiliza junto con

medicamentos hipoglucemiantes por va

oral. Esto sugiere que debera comenzarse

el tratamiento con insulina antes de que

el control glucmico se haya deteriorado

demasiado. Es necesario ajustar la dosis de

manera activa. Los anlogos de la insulina

de accin prolongada podran ser buenas

insulinas para empezar el tratamiento,

y provocan menos hipoglucemia que

otras insulinas, pero tarde o temprano

ser necesario usar insulina a la hora

de las comidas, ya que la produccin de

insulina en el pncreas va descendiendo.

Los anlogos de la insulina pueden resultar

caros. Cuando esto influya sobre su uso,

las insulinas tradicionales siguen siendo

tiles, pero existen problemas con la

continuidad del suministro y la calidad.

Medicamentos hipoglucemiantes por va oral resumen de recomendacionesDebera comenzar a usarse medicamentos

hipoglucemiantes por va oral una vez que

las medidas relativas al estilo de vida no

sean capaces por s solas de mantener

el control glucmico, pero estas medidas

deberan continuar activamente. Cada nuevo

medicamento es un ensayo de tratamiento,

y sus efectos deberan ser monitorizados. La

metformina debera ser la primera opcin,

ajustando las dosis cuidadosamente para

reducir los efectos secundarios en el intestino.

Cuando la metformina no consiga controlar las

concentraciones de glucosa en sangre dentro

de los niveles objetivo, o como primera opcin

en las personas que no tienen sobrepeso,

deberan introducirse las sulfonilureas,

prestando atencin para que no se produzca

hipoglucemia y con automonitorizacin

de la glucosa si fuese necesario. Las

sulfonilureas de una sola dosis diaria y

los secretagogos de la insulina de accin

rpida resultan tiles en algunas personas.

Tambin se sugiere el uso de tiazolidinedionas

cuando no se consiga controlar la glucosa

conforme a los objetivos, como alternativa

a las sulfonilureas, o cuando no se tolere la

metformina, o en combinacin con cualquiera

de estos dos medicamentos. Es necesario

tener cuidado con la insuficiencia cardiaca y

la retencin de lquidos. Los inhibidores de

la alfa-glucosidasa son otra opcin. Tambin

podran ser tiles en algunas personas que

presenten intolerancia ante otros tratamientos.

Con cualquier medicamento o combinacin de

medicamentos se insiste en la importancia de

ajustar las dosis para conseguir los objetivos.

Cuando los recursos estn gravemente

limitados, la base del tratamiento oral

hipoglucemiante debera ser la metformina

y una sulfonilurea genrica.

Terapia de insulina resumen de recomendaciones En personas con diabetes tipo 2, debera

comenzarse la terapia con insulina cuando

la optimizacin de los medicamentos

hipoglucemiantes por va oral y de las

intervenciones sobre el estilo de vida

no sea capaz de mantener el control

glucmico dentro de los objetivos. Es

importante explicar y hablar sobre esta

necesidad. Las medidas relativas al estilo

de vida deberan continuar. Debera haber

una automonitorizacin apropiada y las

dosis de insulina deberan ir subindose,

ajustando la dosis activamente y con

apoyo profesional continuo. La Gua Global

recomienda una serie de regmenes de

insulina que podran ser tiles. Cuando la

produccin de insulina sea insuficiente y siga

decayendo, podra resultar til un rgimen

que incluya insulina a la hora de las comidas.

Se recomienda la inyeccin de insulina

mediante plumas. Se dan recomendaciones

especficas sobre lugares para inyectarse.

Cuando los recursos lo permitan, se

utilizarn por lo general anlogos de

la insulina y las bombas de insulina

podran ser una opcin adicional. La

combinacin con tiazolidinediona tambin

sera una opcin, prestando atencin

en caso de insuficiencia cardiaca.

Cuando los recursos estn gravemente

limitados, los principios del uso de insulina

no cambian, pero podra verse restringida la

automonitorizacin. La mejor opcin podra

ser combinar la metformina con insulina

NPH una o dos veces al da, o insulinas

mixtas dos veces al da. Debern garantizarse

el suministro y la cantidad de insulina.

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Terapia de control de la glucosa

Septiembre 2006 Volumen 51 Suplemento