Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MARJOURIE DRAGONI DE ARRUDA BÍSCARO
USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS EM
PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS
GRAVES, INTERNADOS EM ENFERMARIA
PSIQUIÁTRICA EM HOSPITAL GERAL
CAMPINAS 2016
MARJOURIE DRAGONI DE ARRUDA BÍSCARO
USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS EM
PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS
GRAVES, INTERNADOS EM ENFERMARIA
PSIQUIÁTRICA EM HOSPITAL GERAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências Médicas, área de concentração Saúde Mental.
ORIENTADORA: PROFA. DRA. RENATA CRUZ SOARES DE AZEVEDO
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA
DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA MARJOURIE
DRAGONI DE ARRUDA BÍSCARO E ORIENTADA PELA
PROFA. DRA. RENATA CRUZ SOARES DE AZEVEDO
CAMPINAS 2016
“Eu vejo o futuro repetir o passado
Eu vejo um museu de grandes novidades
O tempo não pára
Não pára, não, não para...”
Cazuza, O Tempo Não Para
Para meus pais, Rita e Ronaldo,
minha gratidão.
Para todas as pessoas atendidas
nesse trabalho.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Renata Cruz Soares de Azevedo, por toda a sua
paciência, dedicação e aprendizado ao longo de vários anos.
A toda equipe da Enfermaria de Psiquiatria do Hospital de Clínicas da
Unicamp, em especial aos residentes de Psiquiatria, sem os quais este trabalho
não teria sido possível.
Aos professores André Malbergier, Carlos Filinto da Silva Cais, Cláudio
Eduardo Müller Banzato e Paulo Dalgalarrondo, pelas contribuições valiosas
que enriqueceram este trabalho.
À professora Patricia Brunfentrinker Hochgrafe por aceitar participar da minha
Defesa de Mestrado.
Pelo incentivo e inspiração: Sonia Rezende.
Pelo incentivo e carinho: Karina Diniz Oliveira.
Pela compreensão: Maria Regina Arendt.
À Cleide Aparecida Moreira Silva e Juliana Luz Passos Argenton, pelo imenso
auxílio nas análises estatísticas.
RESUMO
Comorbidade é a ocorrência de duas ou mais patologias num mesmo indivíduo e
estudos sugerem que quase 50% dos pacientes com Transtorno Mental (TM) recebem
mais de um diagnóstico. Entre as principais comorbidades psiquiátricas, destaca-se a
associação com o abuso e dependência de Substâncias Psicoativas (SPA). As
prevalências desta comorbidade em pacientes em internação psiquiátrica variam de
20% a 35%. A correta e precoce detecção desta co-ocorrência tem sua importância
calcada na abordagem terapêutica e no prognóstico. Objetivos: Determinar a
prevalência de uso, abuso e dependência de SPA lícitas e ilícitas em pacientes
internados na Enfermaria de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Unicamp (EP-
HC/UNICAMP), descrever seu perfil e comparar os pacientes que apresentam
comorbidade de dependência de SPA e outro TM com pacientes sem dependência.
Pretende-se ainda apresentar a percepção que o paciente e sua família têm do
impacto do uso de SPA sobre o TM. Método: Estudo descritivo, quali-quantitativo,
com avaliação transversal. No período de agosto de 2013 a outubro de 2014,
pacientes internados na EP-HC/UNICAMP e um familiar foram convidados a participar
do estudo respondendo um questionário sociodemográfico, o instrumento “Alcohol,
Smoking and Substance Involvement Screening Test” e o “Mini International
Neuropsychiatric Interview”. Ao familiar foi aplicado um questionário complementar
que abordava adesão ao tratamento e interferência do uso de SPA sobre o TM.
Resultados: Foram avaliados 110 pacientes, 19.2% eram tabagistas, cerca de 40%
já fizeram uso na vida de maconha e aproximadamente um terço era dependente atual
de alguma SPA (excluindo tabaco). Entre os jovens, 69% já usaram alguma SPA e
42,8% eram dependentes atuais de outras drogas que não o tabaco. Os dependentes
de SPA se caracterizaram por serem jovens, predominância de homens, com baixa
escolaridade, solteiros e desempregados; a substância de maior destaque foi a
maconha (61,7%), seguida do álcool (29,4%). Notou-se maiores taxas de antecedente
familiar de uso de SPA e pior adesão ao tratamento entre os comórbidos. Verificou-se
que o paciente apresenta tendência a minimizar o impacto do uso de SPA sobre o seu
TM, enquanto a família percebe o uso de SPA como fator de piora do quadro.
Conclusão: Reconhece-se a importância dos transtornos mentais em pacientes
usuários de SPA e a magnitude do uso de SPA em portadores de transtornos mentais.
Notam-se importantes taxas de uso na vida de SPA, com destaque para a maconha.
Houve diferenças na percepção do paciente e do familiar quanto ao impacto do uso
de SPA no TM. A realização do diagnóstico da comorbidade possibilita o
planejamento adequado do tratamento, com foco na redução de recaídas e
proporcionando melhora no funcionamento social e familiar.
Palavras-chave: Comorbidade; Transtornos relacionados ao uso de substâncias; Transtornos mentais.
ABSTRACT
Comorbidity is the occurrence of two or more pathologies in the same human being,
and studies suggest that almost 50% of patients with Mental Disorder (MD) receive
more than one diagnosis. Among the main psychiatric comorbidities, the association
with the abuse and dependence of Psychoactive Substances (PS) stands out. The
prevalence of this comorbidity in patients experiencing psychiatric admission vary from
20% to 35%. The early and correct detection of this co-occurrence has its importance
reliant on the therapeutic approach and prognosis. Objectives: To determine the
prevalence of use, abuse and dependency on licit and illicit PS in patients admitted at
the Psychiatric Nursery of the University Hospital at Unicamp (EP-HC/UNICAMP); to
describe their profile and compare the patients that exhibit comorbidity of PS
dependency together with another MD with patients that are not dependent. We also
intend to present the perception that the patient and his/her family have of the impact
of PS use to the mental disorder. Methods: Descriptive study, quali-quantitative, with
cross assessment. In the period between August 2013 and October 2014 patients
admitted at EP-HC/UNICAMP and one relative were invited to participate in the study
answering a sociodemographic questionnaire: the tools “Alcohol, Smoking and
Substance Involvement Screening Test” and the “Mini International Neuropsychiatric
Interview”. The family member also answered a complimentary questionnaire that
addressed compliance to the treatment and interference on PS use on the MD.
Results: 110 patients were assessed. 19,2% were smokers, about 40% had already
used marijuana and approximately one third were currently dependent on other drugs
(other than tobacco). The PS dependents are young, mainly male, with low educational
levels, single and unemployed; the most prominent substance was marijuana (61,7%),
followed by alcohol (29,4%). We noticed higher indexes of familial antecedent of PS
use and a worse compliance to treatment among comorbid patients. We could verify
that the patient indicates the tendency to minimize the impact of PS use over his/her
MD, while the family perceives the use of PS as a worsening factor. Conclusion: We
acknowledge the importance of mental disorders in patients that are PS users and the
magnitude of PS use in patients with mental disorders. One can notice important
indexes of PS use in life, especially marijuana. There were differences in the
perception of patient and relative regarding the impact of PS use on the MD. The
diagnosis of comorbidity allows for a proper treatment planning with focus on the
reduction of recurrences and offering improvement to the social and familial
environment.
Key-words: Comorbidity; Substance-Related disorders; Mental disorders
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 12
1.1 Comorbidade: definição e relevância ......................................................................... 12
1.2 Comorbidade de Transtornos Mentais com o Transtorno por uso de SPA ................ 14
1.3 Comorbidade de Transtornos Mentais com o Transtorno por uso de SPA em Adolescentes ............................................................................................................. 18
1.4 Aspectos Familiares relacionados à Comorbidade dos Transtornos Mentais com o Transtorno por uso de SPA ....................................................................................... 21
1.5 Considerações a respeito da Comorbidade dos Transtornos Mentais com o Transtorno por uso de SPA ....................................................................................... 22
2. JUSTIFICATIVA .............................................................................................................. 25
3. OBJETIVOS .................................................................................................................... 26
3.1 Objetivo Geral ........................................................................................................... 26
3.2 Objetivos Específicos ................................................................................................ 26
4. HIPÓTESE....................................................................................................................... 27
5. SUJEITO E MÉTODO ..................................................................................................... 29
5.1 Tipo de Estudo .......................................................................................................... 29
5.2 Sujeitos, critérios de inclusão e exclusão .................................................................. 29
5.3 Local da Pesquisa ...................................................................................................... 30
5.4 Instrumentos .............................................................................................................. 31 5.4.1 Ficha de identificação. ........................................................................................ 31
5.4.2 Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) ........... 31
5.4.3 Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) ........................................... 31
5.4.4 Questionário de avaliação complementar para familiar. ...................................... 32
5.5 Revisão da literatura.................................................................................................. 32
5.6 Procedimentos .......................................................................................................... 32
5.7 Análise dos dados ..................................................................................................... 35
5.8 Aspectos éticos da pesquisa ..................................................................................... 36
6. RESULTADOS ................................................................................................................ 38
6.1 Artigo 1 - Uso de Substâncias Psicoativas por portadores de Transtornos Mentais Graves internados em Enfermaria Psiquiátrica em Hospital Geral ............................ 38
6.2 Artigo 2 - Uso de Substâncias Psicoativas em Adolescentes e Adultos Jovens Portadores de Transtornos Mentais Graves ............................................................... 57
6.3 Artigo 3 - Impacto da dependência de drogas em pacientes com comorbidade psiquiátrica grave: percepção do usuário e da família. .............................................. 74
6.4 Resultados Complementares .................................................................................... 94
7. DISCUSSÃO ................................................................................................................... 97
7.1 Dificuldade Diagnóstica ............................................................................................. 97
7.2 Comorbidade com o Transtorno por uso de SPA ...................................................... 98
7.3 População adolescente e adulto jovem (até 24 anos).............................................. 102
7.4 Dados qualitativos .................................................................................................... 106
8. CONCLUSÕES ............................................................................................................. 110
9. LIMITAÇÕES DO ESTUDO ........................................................................................... 111
10. REFERENCIAS .......................................................................................................... 112
11. ANEXO ........................................................................................................................ 126
12. APÊNDICE .................................................................................................................. 142
12
1. INTRODUÇÃO
O interesse de realizar este trabalho veio da observação clínica cotidiana de
uma elevada frequência de pacientes apresentando quadros psiquiátricos graves e
com relato de uso e por vezes de dependência de substâncias psicoativas (SPA). Tal
fenômeno parece ser particularmente importante entre adolescentes, fato
preocupante considerando o potencial impacto no neurodesenvolvimento. Estes
pacientes representam um desafio na prática clínica em termos de diagnóstico
diferencial, adesão ao tratamento, manejo de abstinência e recaídas, além da difícil
tarefa de aliar a família no tratamento.
Os problemas relacionados ao uso de SPA, em especial a dependência, têm
se caracterizado como um grave problema de saúde pública brasileira e mundial(1).
Dados nacionais apontam que 12% da população brasileira é dependente de álcool e
1% dependente de drogas ilícitas, representando uma parcela significativa da
população(2). Segundo o II Lenad – Levantamento Nacional de Álcool e Drogas,
10,48% dos homens e 3,63% das mulheres são dependentes de álcool. Ainda,
segundo este estudo, a substância ilícita com maior prevalência de uso na população
brasileira é a maconha; do total da população adulta, 5,8% declarou já ter usado a
substância alguma vez na vida – ou seja, 7,8 milhões de brasileiros adultos.
Analisando o uso nos últimos 12 meses, 2,5% dos brasileiros adultos declaram ter
usado, representando mais de 3 milhões de adultos(3).
O uso de SPA lícitas e ilícitas tem uma ampla variabilidade de prejuízos, porém
o consumo por algumas subpopulações é particularmente preocupante, entre estas,
destaca-se o uso de drogas por portadores de transtornos mentais (TM)(4).
1.1 Comorbidade: definição e relevância
O termo “comorbidade diagnóstica” foi cunhado por Feinstein (1970)(5) para uso
em medicina geral, como qualquer entidade clínica distinta adicional que existiu ou
que pode ocorrer durante o curso clínico de um paciente(5).
O surgimento de um quadro comórbido pode afetar o tempo para detecção,
prognóstico, plano terapêutico e a evolução clínica do paciente(5, 6). Em estudos
13
epidemiológicos, a associação de dois transtornos sugere que uma das patologias
possa ter uma relação causal com relação à outra ou então que existiriam fatores de
vulnerabilidade comuns às duas patologias(7).
Pacientes com TM apresentam diversas comorbidades clínicas, tais como
Hipertensão Arterial, Dislipidemia, Diabetes Mellitus, em decorrência de diversos
fatores, entre eles limitações do próprio quadro, estilo de vida e psicofármacos
utilizados. Estudos sugerem que quase 50% dos pacientes psiquiátricos recebem
mais de um diagnóstico(8-11).
Estudo epidemiológico recente realizado na região metropolitana de São Paulo
(São Paulo Megacities) apontou que aproximadamente 1 em cada 16 indivíduos com
TM possuía 2 diagnósticos (5,9%) e um número semelhante (5,8%) possuía 3 ou mais
transtornos. A severidade foi fortemente correlacionada com a presença de
comorbidade. Foi qualificado como severo 1 em cada 5 casos (19,5%) que possuíam
somente um diagnóstico. Comparando com a severidade correspondente, foi
estimada taxa de severidade de 40,2% para comórbidos com 2 diagnósticos e de
73,1% para comórbidos com mais de 2 quadros(12).
Embora menos comorbidade seja desejável para reduzir a complexidade
diagnóstica, na ausência de conhecimento sobre a fisiopatologia subjacente, a
tendência nas sucessivas edições do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” – DSM) foi reduzir a
hierarquia dos diagnósticos e aumentar o registro de co-ocorrência de transtornos. Em
psiquiatria, casos de comorbidade verdadeira são relativamente raros uma vez que,
para a maioria dos transtornos, não se sabe o suficiente para ser capaz de determinar
se os distúrbios são verdadeiramente distintos. É importante compreender que a
comorbidade em psiquiatria não implica a presença de várias doenças ou disfunções,
mas reflete nossa atual incapacidade para aplicar um diagnóstico único para
contabilizar todos os sintomas(13).
Dentre as comorbidades psiquiátricas apresenta destaque, devido à
importância epidemiológica e clínica, a comorbidade entre os Transtornos
Relacionados ao uso de álcool e/ou outras drogas e outros transtornos mentais. De
fato, o abuso de substâncias é o transtorno coexistente mais frequente entre
14
portadores de TM, sendo fundamental o correto diagnóstico das patologias
envolvidas(7).
As prevalências encontradas desta comorbidade variam de 20% a 75% das
populações investigadas(14-18). Essa ampla variação tem sido atribuída a diferenças
nos tipos de serviços que deram origem às amostras, nos métodos de avaliação
utilizados, nas definições de Transtornos por Uso de Substâncias (TUS), em variações
nas características sociodemográficas das amostras, assim como, na disponibilidade
de drogas ilícitas na comunidade e conforme a região geográfica estudada(19).
1.2 Comorbidade de Transtornos Mentais com o Transtorno por uso de SPA
A respeito especificamente da comorbidade entre os TM e o TUS, dados da
última fase do estudo Epidemiological Catchment Area (ECA), realizado em cinco
cidades dos Estados Unidos da América (EUA), envolvendo 20.000 indivíduos da
população geral, sugerem que mais da metade das pessoas que abusam de outras
drogas, que não o álcool, apresentam ao menos uma patologia mental em
comorbidade. Os transtornos psiquiátricos que apresentam maiores taxas de
comorbidade com o consumo de Substâncias Psicoativas são: Transtornos de
Ansiedade (28%), Transtornos do Humor (26%), Transtorno de Personalidade
Antisocial (18%) e Esquizofrenia (7%). De acordo com esta pesquisa, realizada há
mais de vinte anos, aproximadamente três de cada quatro participantes com
comorbidade psiquiátrica apresentaram o transtorno por uso de substância mais tarde
do que a doença co-ocorrente(8).
Steadman e cols. avaliaram pacientes de hospitais psiquiátricos dos Estados
Unidos, nos quais a taxa de abuso de substância foi de 21,8% (20). Investigação
conduzida de 2000 a 2006 em Barcelona, a respeito da comorbidade psiquiátrica em
usuários de drogas ilícitas incluiu 629 indivíduos usuários de SPA e apontou que cerca
de 42% preencheram critérios para outro transtorno psiquiátrico, além do TUS(21). No
Brasil, em relação aos pacientes internados por problemas psiquiátricos,
aproximadamente 35% apresentam problemas decorrentes do uso de substâncias
psicoativas, sendo 90% relacionados ao consumo de álcool(22).
15
Em relação à comorbidade com transtornos ansiosos, muitos estudos analisam
a co-ocorrência entre o Transtorno de Estresse Pós Traumático (TEPT) e o Abuso e
Dependência de álcool e drogas. Pesquisas revelam que 34,5% dos homens
diagnosticados com TEPT tiveram problemas relacionados com abuso e dependência
de álcool e drogas quando comparados com 15,1% dos homens que não tiveram
diagnóstico de TEPT. Na população feminina, 26,9% das mulheres diagnosticadas
com TEPT apresentavam Transtornos pelo uso de SPA quando comparadas com
7,6% das mulheres que não tinham TEPT(23).
Ainda a respeito dos Transtornos Ansiosos, estudo brasileiro realizado com
pacientes dependentes de álcool internados em unidades de tratamento para
dependência química verificou as associações entre dependência de álcool e a
comorbidade com Fobia Social. A amostra foi composta de 100 participantes com
idades entre 20 e 65 anos, internados por dependência do álcool, em abstinência há,
no mínimo, duas semanas. Observou-se o diagnóstico de Fobia Social em 35% do
total da amostra. Verificou-se que no período de consumo do álcool os sintomas de
fobia social eram sentidos como atenuados para 97,6% dos sujeitos(24). A tentativa de
“automedicação” é frequente com o uso do álcool, pela crença de que este diminui o
estresse e a ansiedade e melhora o desempenho social, o que favorece a manutenção
do seu uso(25).
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) representa uma das principais
comorbidades com o abuso de SPA entre todas as patologias do Eixo I, sendo a
cannabis a droga de escolha em cerca de 20% dos portadores de Transtorno Bipolar
(26, 27). Agrawal et al. (2011)(28), estudaram o uso de cannabis em 471 indivíduos com
Transtorno Bipolar e em 1761 controles e constataram que pacientes com TAB foram
6.8 vezes mais propensos a relatar uso na vida de cannabis, quando comparados aos
controles; além disso, 30% dos pacientes com TAB tem diagnóstico de abuso ou
dependência desta substância(28).
O trabalho de Laar et al. (2007) (29) , teve como objetivo investigar se o uso de
cannabis predizia o primeiro episódio de Transtorno de Humor em um período de
seguimento de 3 anos. Participaram 3881 pessoas (18 a 64 anos) sem histórico de
Transtorno de Humor, sendo constatado que o risco de desenvolvimento de TAB foi
16
bastante expressivo, com aumento no risco de até cinco vezes de desenvolvimento
de TAB em usuários regulares de maconha (29).
Em estudo de 20 anos de seguimento de Merikangas et al. (2008)(30), com a
participação de 591 indivíduos de uma amostra representativa da população de jovens
adultos de Zurique, a presença de sintomas maniatiformes (abaixo da linha de corte
para o Transtorno Bipolar) foi associado a um aumento no risco de desenvolvimento
de abuso e dependência ao álcool, aos benzodiazepínicos e à cannabis(30). Porém a
revisão de Moore et al. (2007)(31), que analisou 69 artigos a respeito do tema cannabis
e desfechos afetivos constatou poucas evidências desta associação(31).
Ainda dentro dos Transtornos de Humor, pesquisa realizada em Porto Alegre
investigou Transtorno Depressivo corrente ou durante a vida e dependência de drogas
ilícitas (cocaína, maconha ou inalantes). Dividiu-se a amostra em casos e controles,
sendo que os sujeitos do grupo caso eram dependentes de drogas ilícitas e os
indivíduos do grupo controle eram pacientes que procuraram atendimento médico
para problemas clínicos e não eram dependentes de SPA ilícitas. Conclui-se que o
diagnóstico de depressão durante a vida associou-se à dependência de drogas ilícitas.
Quanto aos dados sociodemográficos, sexo masculino, ausência de ocupação
profissional e dependência de álcool influenciaram significativamente a depressão e a
dependência de drogas. Outro fator que influenciou a co-ocorrência foi ter pais ou
amigos dependentes de SPA ilícitas. A variável depressão ocorreu com maior
frequência após a iniciação do uso de drogas(32).
No que se refere aos Transtornos Mentais, o uso, mesmo que em pequenas
doses, de SPA pode gerar consequências mais sérias que as vistas em pacientes sem
comorbidade(14, 33). Segundo estudo de base populacional de Kessler et al. (1994)(34),
que avaliou pessoas de 15 a 54 anos de idade nos EUA, a prevalência de TUS é maior
na população de pacientes com transtornos mentais graves do que na população
geral. Investigações nos EUA tem indicado que pacientes com transtornos
psiquiátricos graves, como Esquizofrenia e Transtorno Afetivo Bipolar, apresentam
altas taxas de comorbidade com transtornos mentais devido ao uso de SPA(18, 34).
Verdoux et al. (1996)(35), em um estudo comparativo entre pacientes com TAB,
Esquizofrenia e Esquizoafetivos, encontrou prevalência de uso de substâncias ilícitas
nos últimos 6 meses em 17,5% dos pacientes com TAB, em 7,9% dos pacientes com
17
Esquizofrenia e em 21,4% dos pacientes com diagnóstico de Transtorno
Esquizoafetivo, sendo que 47,8% destes pacientes, tinham em sua historia
diagnóstico de abuso ou dependência de pelo menos duas drogas ilícitas(35).
Foti et al (2010)(36), analisaram a relação entre o consumo de cannabis e o
curso da esquizofrenia durante dez anos após a primeira internação psiquiátrica.
Participaram da pesquisa 229 pacientes com o espectro da esquizofrenia, os quais
foram avaliados na primeira admissão hospitalar e aos 6 meses, 2 anos, 4 anos e dez
anos mais tarde. Nas avaliações foram investigados sintomas psiquiátricos (sintomas
psicóticos positivos, negativos, de desorganização e depressivos) e taxas de uso de
cannabis. A taxa de uso na vida de cannabis foi de 66,2%, sendo tal uso associado
com um início mais precoce da psicose. Quanto ao uso atual, as taxas variaram de
10% a 18% nas avaliações. Concluiu-se que o consumo de cannabis está associado
com um curso adverso dos sintomas psicóticos na esquizofrenia, mesmo depois de
controladas variáveis clínicas, uso de outras substâncias e variáveis demográficas(36).
A respeito da dependência de nicotina em pacientes com Transtornos Mentais,
projeções sugerem que uma alta porcentagem da população tabagista nos próximos
anos apresente comorbidade psiquiátrica. Embora a prevalência do tabagismo esteja
declinando, certas populações, tais como, a de pacientes com Transtornos Mentais
não estão seguindo esta tendência(37). A diminuição da prevalência do tabagismo a
partir de agora será mais lenta já que a população sem enfermidade psiquiátrica já
está deixando de fumar(38). A expectativa de vida das pessoas com Transtorno Mental
grave pode diminuir em até 25 anos, sendo um dos grandes responsáveis o tabaco(39).
Estudos mostram que indivíduos que apresentam a comorbidade entre os TM
e o TUS utilizam serviços de emergência psiquiátrica e são internados mais
frequentemente, permanecem maior tempo no hospital e apresentam mais episódios
de comportamentos agressivos quando internados(33, 40). A maior utilização de
serviços psiquiátricos está associada a um maior custo de tratamento para estes
pacientes(41) e há evidências de que exista um maior impacto econômico nas famílias
dos mesmos(42), podendo trazer importantes implicações para a rede de apoio destes
indivíduos.
18
1.3 Comorbidade de Transtornos Mentais com o Transtorno por uso de SPA em Adolescentes
Nota-se o impacto da comorbidade com o uso de SPA desde a infância e a
adolescência com consequentes efeitos negativos, tais como agressividade,
criminalidade e o envolvimento em situações de risco que podem levar a vários
desfechos negativos, entre eles à morte prematura(43). Dom et al., avaliaram se
experiências traumáticas durante a infância estariam associadas ao início precoce do
alcoolismo (início da dependência antes dos 25 anos), quando comparado com
indivíduos que não desenvolveram o alcoolismo precocemente. Os resultados
apontaram que pacientes que desenvolveram o alcoolismo mais precocemente
tiveram um número maior de experiências traumáticas severas durante a infância. Um
número maior de mulheres teve diagnóstico de TEPT durante a vida e,
especificamente no caso das mulheres alcoolistas, a severidade das experiências na
infância esteve associada à severidade do consumo de outras drogas e problemas
relacionados(44).
Estudo envolvendo 682 jovens, com idades entre 10 e 20 anos, internados por
uso de SPA em hospitais e clínicas que recebem dependentes de álcool e outras
drogas na cidade de Curitiba, verificou que os adolescentes se encontravam em média
com 17 anos, um grande número dentre eles apresentou atraso escolar e mais da
metade abandonou a escola. Os adolescentes internados iniciaram o uso de drogas
entre os 12 e 15 anos. O uso de drogas ocorria há pelo menos três anos e usavam
principalmente maconha, álcool, tabaco e crack, seguidos em ordem decrescente pelo
uso de cocaína, cola, thinner, benzina, haxixe e outras drogas. Destacou-se a
presença de dependência de múltiplas drogas e a presença de um número
significativo de adolescentes cujos familiares apresentavam história de alcoolismo,
nestes casos, principalmente o pai, e com história de drogadição, esta última mais
comum entre os irmãos(45).
Adolescentes que apresentam critérios diagnósticos para TUS, comumente
exibem outros diagnósticos psiquiátricos, tais como: transtorno de déficit de atenção
e hiperatividade (TDAH)(46), transtorno depressivo(47), transtorno de conduta,
transtorno de ansiedade, transtorno alimentar(48) e TAB(49).
19
A comorbidade do TDAH com os transtornos relacionados ao abuso de álcool
e outras drogas é uma das mais prevalentes. Em comparação com indivíduos normais
controles, pacientes com o TDAH parecem apresentar um consumo mais precoce de
álcool e outras drogas, inclusive em termos de quantidade e dependência(50).
Estudo envolvendo uma amostra de 428 adolescentes de família de militares
(“Fort Bragg Demonstration Project”) identificou 13,8% com TUS, sendo que destes
pacientes aproximadamente 35% apresentavam diagnósticos psiquiátricos
comórbidos(51). Uma alta taxa de comorbidade entre TUS e distúrbio de conduta e
transtornos do humor foi demonstrada em estudo que avaliou 401 adolescentes com
TUS na faixa etária entre 14 a 17 anos(52).
O aumento da taxa de uso e abuso de SPA esteve correlacionado com o
transtorno de conduta e depressão em um estudo cuja amostra populacional foi
composta por 420 crianças e adolescentes com idades de 9, 11 e 13 anos que foram
entrevistados anualmente(53). A comorbidade entre depressão e TUS entre
adolescentes tem sido associada à presença de um transtorno devido ao uso de
álcool(54), competências sociais mais pobres(55) e elevado risco de tentativas de
suicídio(56).
Estudo recente, realizado em Cincinnati, cujo objetivo foi identificar preditores
de desenvolvimento de transtorno por uso de SPA após o primeiro episódio maníaco,
verificou que os adolescentes com TAB são mais propensos a desenvolver TUS do
que adolescentes sem transtornos psiquiátricos. Dos 103 adolescentes com TAB,
48% ou teve um TUS no início do estudo ou desenvolveu um durante o seguimento
(média de 113 semanas). Dos 71 participantes que não tinham um TUS no início do
estudo, 24% desenvolveram um durante o acompanhamento (11).
A importância da comorbidade se relaciona também a possíveis complicações
relacionadas às dificuldades prognósticas destes pacientes. Na população
adolescente, a alta frequência de tentativas de suicídio já é um grave problema de
saúde pública, particularmente aquelas tentativas que levam à hospitalização. Estudo
realizado com adolescentes da população geral (amostra final incluiu 39542
adolescentes de 17 anos) entrevistados através de um questionário auto-administrado
demonstrou que o uso de SPA foi preditor independente significativo de tentativas de
suicídio durante a vida. Entre as tentativas de suicídio, a hospitalização foi prevista de
20
maneira independente pelo uso diário de cigarro de tabaco em ambos os sexos; nas
meninas, o uso regular de cannabis e uso na vida de outras drogas ilícitas foi um
preditor(57).
Um tema de grande relevância atual é a questão do uso de cannabis na
adolescência e seus possíveis desfechos. Para examinar a associação longitudinal
entre o consumo de cannabis e Transtorno Mental, foram utilizadas informações
relativas ao consumo de cannabis e a saúde mental de indivíduos com idade entre 15
e 21 anos. Constatou-se que ter um Transtorno Mental aos 15 anos levou a um risco
pequeno, porém significativamente elevado de consumo de cannabis aos 18 anos;
por outro lado, o consumo de cannabis aos 18 anos elevou o risco de Transtorno
Mental na idade de 21 anos. Observou-se também que tanto o uso de álcool quanto
o tabagismo tiveram associações independentes com posterior Transtorno Mental(58).
Segundo revisão de Sanches et al, os principais estudos nesta área não
apresentam resultados unânimes, porém, a maioria deles tem indicado que o uso em
idade precoce e regular de cannabis está associado a um risco aumentado de
aparecimento de ideação/tentativa de suicídio, de sintomas maníacos ou até mesmo
de um quadro afetivo(59).
Revisão recente a respeito dos efeitos adversos do uso recreacional da
cannabis demonstrou que o uso regular de cannabis dobra o risco de aparecimento
de sintomas e transtornos psicóticos, especialmente se o individuo tem historia
pessoal ou familiar de transtorno psicótico e se inicia o uso durante a adolescência.
Também concluiu que o uso regular de cannabis na adolescência dobra o risco de ser
diagnosticado com esquizofrenia ou de apresentar sintomas psicóticos quando
adulto(60).
A dependência de drogas em jovens apresenta particularidades, por exemplo,
o adolescente tem mais dificuldade em ligar ações presentes com consequências a
longo prazo. Além disso, Transtornos Mentais podem surgir nesta fase do
desenvolvimento, o que pode complicar a compreensão dos pais a respeito do
quadro(61). Em uma revisão da literatura, Smith e Estefan descreveram que a adicção
impacta as famílias de forma muito ampla, mas que existem barreiras que dificultam
a abordagem deste tema. O estudo também concluiu que a mãe é a figura de maior
21
responsabilidade, já que há grande pressão social para ser bem-sucedido no papel
de cuidador principal(62).
1.4 Aspectos Familiares relacionados à Comorbidade dos Transtornos Mentais com o Transtorno por uso de SPA
Além do potencial dano individual e custo social relacionados a estas
comorbidades, é relevante avaliar aspectos relacionados às famílias dos dependentes
químicos e seu papel fundamental no processo de tratamento. As relações familiares
estão fortemente associadas ao processo de recuperação e a possíveis recaídas(63).
Estas, muitas vezes, podem ser provocadas pela inabilidade da família em lidar com
o comportamento de seu familiar dependente, necessitando também de acolhimento
e acompanhamento. A experiência clínica sugere considerar-se a família não como
um entrave, um problema ou um fator complicador que deveria ficar fora do processo,
mas como uma forte aliada no processo de resgate do indivíduo dependente
químico(64).
Estudo realizado em Hospital Universitário na Índia teve como objetivo avaliar
o padrão de estresse que incide sobre uma população de 120 familiares de homens
com dependência de álcool e/ou de opiáceos. Com esta finalidade foi utilizada a
escala “Family Burden Interview Schedule”, sendo constatado que 95% dos
cuidadores relataram uma carga moderada ou grave, evidenciando o impacto do uso
de SPA sobre os familiares de dependentes químicos(65).
Pesquisa brasileira avaliou a associação entre o consumo de substâncias e
problemas familiares numa amostra de 965 adolescentes de escolas públicas do
Estado de São Paulo. O uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas foi associado à
avaliação negativa da relação familiar, à falta de suporte/monitoramento e ao uso de
substâncias por familiares. Os estudantes que relataram ter feito uso de substâncias
apresentaram mais problemas familiares do que aqueles que não consumiram
nenhuma substância. Ainda, os adolescentes que usaram álcool e tabaco e drogas
ilícitas relataram ter mais problemas familiares do que aqueles que usaram apenas
álcool(66). A fim de minimizar este impacto se faz necessária a orientação destas
famílias, sendo os grupos de apoio uma boa ferramenta para esta finalidade. Estudo
brasileiro objetivou conhecer a percepção de familiares de usuários de drogas acerca
22
da importância do grupo de apoio como estratégia de cuidado em um Centro de
Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas (CAPS-AD). Verificou-
se que o grupo possibilita acesso e acompanhamento pelos profissionais da saúde,
ajuda na compreensão do que é a dependência química, instrumentaliza para o
cuidado e possibilita a reinserção social do dependente químico. A co-participação da
família apresenta-se como forma de incentivar o usuário a manter-se em
tratamento(67).
1.5 Considerações a respeito da Comorbidade dos Transtornos Mentais com o Transtorno por uso de SPA
A questão temporal na ocorrência da comorbidade entre os Transtornos
psiquiátricos e outros Transtornos Mentais é objetivo de estudos há muitas
décadas(68). Atualmente, tem sido dada grande importância à distinção entre quadros
psiquiátricos independentes e aqueles induzidos por substância, já que podem diferir
em seus cursos clínicos, estratégia de tratamento e consequências à longo prazo(69,
70). Com relação aos quadros psicóticos, por exemplo, o diagnóstico primário de
psicose é feito se não houver evidência de uso ou de abstinência de substância, ou
se a síndrome psiquiátrica é estabelecida antes do uso de SPA, ou, ainda, se o
transtorno persistir mais do que 4 semanas após a cessação da intoxicação ou da
abstinência em decorrência do uso de SPA. Em contraste, um diagnóstico de quadro
induzido por uso de SPA é dado para aquele transtorno que ocorre apenas durante
períodos de uso de substância. Durante esses períodos, os sintomas do paciente
devem ultrapassar os efeitos esperados da intoxicação ou da abstinência pela
substância em questão. O DSM-IV apresenta os sintomas esperados na intoxicação
e na abstinência para cada classe de drogas. No que se refere aos critérios
diagnósticos para os quadros induzidos, o DSM-IV não inclui duração mínima ou
descrição dos sintomas assim como o faz para os quadros primários(71).
Estudo de Helseth et al. (2013)(72), investigou a diferenciação entre distúrbios
psiquiátricos independentes, complicados pelo uso de SPA, e quadros induzidos por
substância psicoativa. Utilizou-se a “Psychiatric Research Interview for Substance and
Mental Disorders” (PRISM) em uma amostra de 61 pacientes (18 a 65 anos) com
transtornos de humor ou quadros psicóticos, internados em enfermaria psiquiátrica de
23
agudos. Verificou-se que 40% dos pacientes tinham quadro atual de transtorno de
humor ou psicótico induzido por SPA. Episódios depressivos maiores foram induzidos
pelo uso de substância em 72% dos pacientes com diagnóstico de Depressão, dos
quais 57% foram induzidos pelo álcool. Transtornos psicóticos foram induzidos por
SPA em aproximadamente um terço dos pacientes com transtornos psicóticos. Os
quadros psicóticos foram induzidos principalmente por substâncias ilícitas(72).
Poucos estudos diferenciaram quadros psiquiátricos independentes daqueles
induzidos por substância utilizando instrumentos adequados, limitando, dessa
maneira, o entendimento dos fatores de risco dos quadros induzidos por substância,
tanto nas psicoses, quanto nos transtornos de humor(73-75).
Deve ser ressaltado que em maio de 2013 foi publicada a mais nova edição do
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica
Americana (DSM-5)(76), que removeu a divisão feita pelo DSM-IV-TR entre os
diagnósticos de Abuso e Dependência de Substâncias reunindo-os como Transtorno
por Uso de Substâncias(71). O Transtorno por Uso de Substância somou os antigos
critérios para abuso e dependência conservando-os com pequenas, porém relevantes
alterações: a exclusão de “problemas legais recorrentes relacionados à substância” e
inclusão de “craving” ou um “forte desejo ou impulso de usar uma substância”. O
diagnóstico passou a ser acompanhado de critérios para Intoxicação, Abstinência,
Transtorno Induzido por Medicação/Substância e Transtornos Induzidos por
Substância Não Especificados. O DSM-5 exige dois ou mais critérios para o
diagnóstico de Transtorno por Uso de Substância e a gravidade do quadro passou a
ser classificada de acordo com o número de critérios preenchidos: dois ou três critérios
indicam um transtorno leve, quatro ou cinco indicam um distúrbio moderado e seis ou
mais critérios indicam um transtorno grave(71, 77).
Embora critérios operacionais se proponham a estabelecer e distinguir os
quadros, no cotidiano clínico a definição diagnóstica nem sempre é simples, seja
porque há omissões ou minimizações de dados relacionados ao uso de substâncias,
seja porque pródromos de outros transtornos podem confundir a percepção
cronológica da ocorrência dos quadros, seja porque o tempo de evolução ou remissão
por vezes possa ser atípico para um quadro primário porém mais longo do que o
estabelecido para um quadro induzido ou mesmo porque há uma tendência dos
24
familiares e, por que não dizer também dos profissionais da saúde, de estabelecer
relações causais que nem sempre são exatas. A possibilidade de intervir em uma das
poucas causas evitáveis de uma parcela dos transtornos mentais graves, para os
quais temos poucas intervenções preventivas, torna-se extremante relevante.
A importância da co-ocorrência de diagnósticos deve-se, portanto, às
dificuldades de estabelecimento diagnóstico, ao impacto no prognóstico, na escolha e
efetividade do tratamento das patologias, além das dificuldades que ocasiona na rede
de apoio do paciente(78). Indivíduos que abusam de SPA e têm outro transtorno
psiquiátrico apresentam maiores problemas médicos, psicossociais e pior prognóstico
quando comparados àqueles sem o uso(70, 79-83). Além disso, em função do grande
impacto de se ter mais de um transtorno mental, pessoas com comorbidades
apresentam maior risco de suicídio do que pacientes que apresentam somente uso
de SPA(84-86). Independentemente dos transtornos associados serem anteriores ou
posteriores à instalação do TUS, a detecção precoce desses quadros contribui para
uma maior eficácia terapêutica, além de diminuir os índices de recaída.
Considerando, portanto, a relevância epidemiológica e clínica desta
associação, além da existência de poucos estudos nacionais sobre o tema, o presente
estudo visa determinar a prevalência de transtornos relacionados ao uso de SPA
lícitas e ilícitas entre pacientes internados na Enfermaria de Psiquiatria do Hospital de
Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (EP-HC/UNICAMP) e compará-los
com pacientes que não apresentam uso de SPA. Também objetiva-se avaliar a
percepção do paciente e de sua família quanto ao impacto do uso de SPA sobre o
transtorno mental.
25
2. JUSTIFICATIVA
Embora haja vasta literatura internacional abordando o uso de SPA em
pacientes que apresentam transtornos mentais, há escassez de estudos nacionais
sobre o tema, notadamente na avaliação de pacientes com transtornos mentais
graves. A possibilidade de levantar dados sobre esta co-ocorrência, além de
informações acerca de variáveis sociodemográficas e clínicas, pode contribuir para o
planejamento de ações específicas para esta população.
26
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar o uso de substâncias psicoativas lícitas e ilícitas em pacientes atendidos
pela EP-HC/UNICAMP.
3.2 Objetivos Específicos
3.2.1 Determinar a prevalência de uso, abuso ou dependência de SPA lícitas
e ilícitas entre pacientes internados na EP-HC/UNICAMP;
3.2.2 Descrever o perfil sociodemográfico de pacientes com comorbidade de
uso de SPA e outro transtorno mental internados na EP-HC/UNICAMP;
3.2.3 Descrever o perfil clínico destes pacientes em relação a tentativas de
suicídio, adesão ao tratamento e presença de comorbidades clínicas;
3.2.4 Comparar o perfil sociodemográfico e clínico de pacientes internados
com e sem história de comorbidade de Transtorno Mental com
Transtorno por uso de SPA;
3.2.5 Descrever o perfil dos pacientes jovens (cortes de idade abaixo de 18 e
24 anos) quanto aos aspectos sociodemográficos, clínicos e
relacionados ao uso de SPA;
3.2.6 Avaliar a percepção do paciente e de sua família quanto ao impacto do
uso de SPA sobre o Transtorno Mental.
27
4. HIPÓTESE
4.1 A prevalência de comorbidade de transtornos relacionados ao uso de SPA
e outros transtornos mentais em pacientes internados será entre 20 e 30%;
4.2 Os pacientes que apresentam comorbidade com uso de SPA serão em sua
maioria homens, jovens, solteiros, com baixa escolaridade, baixo nível
ocupacional e com história familiar de dependência ou outro transtorno
mental relacionado ao uso de substâncias;
4.3 Os pacientes com comorbidade apresentam predomínio de quadros
psicóticos e afetivos, com presença importante de tentativas de suicídio e
morbidades clínicas, internações anteriores e má adesão a tratamento
ambulatorial;
4.4 Os pacientes que possuem comorbidade com uso de SPA são mais jovens,
em maior frequência homens, apresentam mais antecedentes de pior
adesão ao tratamento, são mais frequentemente re-hospitalizados,
apresentam internações mais prolongadas, maior taxa de complicações
clínicas e aumento nos índices de tentativas de suicídio, quando
comparados com os pacientes internados na EP-HC/UNICAMP que não
apresentam tal comorbidade;
4.5 Pacientes jovens serão predominantemente homens, com importante
história familiar de Transtorno por uso de SPA e de Transtorno Mental e
altas taxas de uso na vida de SPA com destaque para o álcool;
28
4.6 A maioria dos pacientes não relaciona o uso de SPA ao seu quadro
psiquiátrico. Os familiares frequentemente avaliam que o uso de drogas
tem impacto negativo sobre o transtorno mental.
MODELO ALTERNATIVO DE TESE
No Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de
Ciências Médicas da Unicamp, a apresentação formal da tese ou dissertação pode
ser substituída pelo modelo alternativo, no qual os capítulos: MATERIAL E MÉTODOS
E RESULTADOS são substituídos pelo artigo ou artigos correspondentes ao trabalho
realizado. O aluno deverá ser o primeiro autor da publicação, que deverá ter no
máximo 2 anos e estar vinculada à linha de pesquisa da tese.
O presente trabalho será apresentado no formato alternativo, incluindo três
artigos resultantes da pesquisa, todavia optou-se por manter o item Método visando
melhor esclarecimento de todo o desenho e procedimento da pesquisa.
29
5. SUJEITO E MÉTODO
5.1 Tipo de Estudo
Estudo quali-quantitativo, cuja parte quantitativa foi de corte transversal e
consistiu em avaliar o perfil dos pacientes atendidos pela EP-HC/UNICAMP,
determinar a prevalência de uso, abuso ou dependência de SPA lícitas e ilícitas
(cigarro de tabaco, álcool, maconha, cocaína e/ou crack) entre estes pacientes e
comparar o perfil sociodemográfico e clínico de pacientes que apresentam
comorbidade com Transtorno por uso de SPA (Grupo C) com aqueles pacientes que
não possuem tal comorbidade (Grupo NC). Quanto ao aspecto qualitativo da
pesquisa, tratou-se da avaliação da percepção do paciente e de seu familiar (pessoa
relevante no contexto de vida do paciente, indicado pelo médico responsável) quanto
ao impacto do uso de SPA sobre o transtorno mental.
5.2 Sujeitos, critérios de inclusão e exclusão
Os sujeitos foram todos os pacientes internados na EP-HC/UNICAMP, bem
como seus familiares (pessoa relevante no contexto de vida do paciente, indicado pelo
médico responsável), no período de agosto de 2013 a outubro de 2014 (15 meses).
Critérios de inclusão:
Pacientes maiores de 18 anos ou caso menor de 18 anos, mediante
permissão da família, de ambos os sexos, atendidos pela EP-HC/UNICAMP,
durante o período do estudo.
Caso o paciente não apresentasse condições emocionais, intelectuais ou
clínicas mínimas para se submeter aos instrumentos da pesquisa em determinado
momento, aguardou-se sua melhora para realização da pesquisa e compreensão do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo II). Quando se tratava
de paciente menor de idade solicitou-se a autorização para participação ao
responsável pelo paciente, que deveria ler e, se concordasse assinar o formulário
TCLE – responsável pelo paciente (Anexo III).
30
Também foram incluídos no estudo os familiares dos pacientes atendidos pela
EP-HC/Unicamp, sendo este familiar alguém indicado pelo médico responsável como
pessoa relevante no contexto de vida do paciente, que assinaram TCLE específico
(Anexo IV).
Critério de exclusão:
Pacientes internados na EP-HC/UNICAMP devido exclusivamente ao uso de
Substância Psicoativa;
Incompreensão da língua portuguesa;
Limitação cognitiva grave;
5.3 Local da Pesquisa
Este estudo desenvolveu-se no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual
de Campinas (HC-Unicamp), um hospital geral universitário terciário/quaternário,
localizado em Campinas (SP). O HC-Unicamp é referência para a rede pública de uma
região metropolitana onde vive uma população de mais de 6 milhões de habitantes(87).
A pesquisa foi realizada na Enfermaria de Psiquiatria do Hospital de Clínicas
da Unicamp. Trata-se de enfermaria em serviço universitário com 14 leitos, destinada
a pacientes com transtornos mentais graves agudos. Tais pacientes são provenientes
da Unidade de Emergência Referenciada (UER), dos ambulatórios do HC ou de
internações eletivas.
A Enfermaria de Psiquiatria do Hospital de Clínicas da Unicamp tem como
vocação a internação de pacientes para investigação clínica, indivíduos no primeiro
surto, refratários ao tratamento e para quadros comórbidos. Não é enfermaria
especializada em dependência química, embora realize internações de pacientes com
Transtorno por uso de SPA. O tempo médio de internação é de 35 dias.
As entrevistas foram realizadas nas dependências da EP-HC/UNICAMP, em
sala privativa, com a presença do entrevistador e do paciente e no caso de familiares,
do entrevistador e do familiar. As informações complementares do prontuário foram
colhidas na EP-HC/UNICAMP.
31
5.4 Instrumentos
5.4.1 Ficha de identificação.
Questionário contendo dados sociodemográficos que inclui: sexo, idade,
estado civil, escolaridade, procedência, com quem reside, prática religiosa, motivo de
internação, padrão de uso de SPA, histórico de tratamento e avaliação da percepção
do paciente quanto ao uso de SPA sobre o transtorno mental (Anexo V).
Foi adicionado questionamento ao paciente comórbido sobre a interferência do
uso de SPA sobre o transtorno mental (era solicitado que o paciente pontuasse em
uma escala de 0 a 10 qual sua opinião a respeito do impacto do uso de SPA sobre
seu transtorno mental e que justificasse sua nota, sendo que 0 era ausência de
impacto e 10 impacto muito grave).
5.4.2 Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening
Test (ASSIST) (88) (Anexo VI).
Questionário estruturado contendo oito questões sobre o uso de nove classes
de substâncias psicoativas (tabaco, álcool, maconha, cocaína, estimulantes,
sedativos, inalantes, alucinógenos e opiáceos). As questões abordam a frequência de
uso, na vida e nos últimos três meses, problemas relacionados ao uso, preocupação
a respeito do uso por parte de pessoas próximas ao usuário, prejuízo na execução de
tarefas esperadas, tentativas malsucedidas de cessar ou reduzir o uso, sentimento de
compulsão e uso por via injetável. Cada resposta corresponde a um escore, que varia
de 0 a 4, sendo que a soma total pode variar de 0 a 20. Considera-se a faixa de escore
de 0 a 3 como indicativa de uso ocasional, de 4 a 15 como indicativa de abuso e 16
como sugestiva de dependência.
5.4.3 Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (89) (Anexo VII).
Entrevista diagnóstica padronizada breve (15-30 minutos), compatível com os
critérios do DSM-IV e da CID-10, que é destinada à utilização na prática clínica e na
pesquisa em atenção primária e em psiquiatria. Trata-se de entrevista organizada por
32
módulos diagnósticos independentes, onde a prioridade é a exploração dos
transtornos atuais, de forma a guiar o clínico na escolha da terapêutica mais
adequada. A cotação das questões é dicotômica (SIM/NÃO); para todas as seções
diagnósticas (exceto a seção transtornos psicóticos), uma ou duas questões de
entrada que exploram critérios obrigatórios permitem excluir o diagnóstico em caso de
respostas negativas. Foi utilizada somente a seção de dependência química.
5.4.4 Questionário de avaliação complementar para familiar (Anexo VIII).
O questionário é constituído por informações que descrevem o tempo de
convívio com o paciente, observação de comportamentos diferentes do usual que
tenham motivado a internação e quais as preocupações do familiar com o paciente.
Questiona-se os pontos positivos do paciente, percepções da família a respeito do
bem-estar do paciente na época da entrevista. Trata-se de uma ficha já utilizada no
serviço de Psiquiatria do HC-Unicamp, acrescida de pergunta a respeito da adesão
ao tratamento, questionando ao familiar se o paciente já interrompeu o tratamento por
conta própria. Foi também adicionado questionamento ao familiar sobre a interferência
do uso de SPA sobre o transtorno mental (era solicitado que o familiar pontuasse em
uma escala de 0 a 10 qual sua opinião a respeito do impacto do uso de SPA sobre o
transtorno mental e que justificasse sua nota, sendo que 0 era ausência de impacto e
10 impacto muito grave).
5.5 Revisão da literatura
Os artigos foram selecionados por meio de busca eletrônica no indexador
PubMed, LILACS, SciELO, utilizando as seguintes palavras-chave: comorbidade,
transtorno por uso de substâncias e transtorno mental (comorbidity; disorder by
substance use; mental disorder). Foram utilizados artigos em português, inglês e
espanhol.
5.6 Procedimentos
O tempo de coleta de dados foi de 15 meses, pois a pesquisadora, no período
da pesquisa, estava no terceiro ano da Residência Médica de Psiquiatria da Unicamp
33
e se ausentou por 3 meses devido ao estágio externo, sendo prolongado o tempo de
pesquisa a fim de minimizar as perdas. Durante o período do estudo, a pesquisadora
foi informada pelos residentes de Psiquiatria responsáveis pelos casos da Enfermaria
a cada nova admissão de paciente. A pesquisadora convidou o paciente e sua família
a participar da pesquisa, explicando os seus objetivos e esclarecendo que a sua
recusa não acarretaria qualquer prejuízo ao seu tratamento. Por se tratar de uma
enfermaria de pacientes agudos e graves, ocorreu por vezes de o paciente não ter
condições psíquicas de participar do estudo em um primeiro momento. Porém,
durante a internação, com a realização do tratamento, a pesquisadora fez nova
abordagem, em um momento em que o paciente se encontrava mais compensado do
quadro psiquiátrico que motivou a internação, tanto para compreender o estudo
quanto para participar do mesmo.
O familiar escolhido era uma pessoa relevante no contexto de vida do paciente,
indicado pelo médico responsável, já que deveria ser alguém que soubesse informar
dados sobre a história de vida do paciente. Houve um caso em que a pessoa
entrevistada foi o namorado da paciente, o qual morava com a mesma, pois não havia
outro informante. O familiar foi abordado no dia de visita sendo-lhe explicitado o
objetivo do estudo e apresentado o TCLE para o paciente e para a família. Caso o
paciente concordasse, foi aplicado na primeira etapa o questionário sociodemográfico,
na segunda etapa o paciente foi submetido ao ASSIST e ao MINI. Se a família
concordasse em participar, foi agendado um horário, que fosse de sua conveniência,
para a aplicação do questionário. A entrevista realizada com a família e com o paciente
foi anotada. A seguir, fluxograma exemplificando os procedimentos (Fluxograma I):
34
Fluxograma I: Procedimentos da pesquisa
A respeito da forma como foi coletado o dado sobre cor/raça, foi solicitado para
a pessoa entrevistada que refletisse sobre sua própria identificação perguntando qual
é sua cor/raça dentre as seguintes opções: branca, preta, amarela, parda e indígena.
A análise do antecedente de adesão ao tratamento foi avaliada questionando
ao familiar e ao paciente, se este já havia parado de tomar suas medicações
psiquiátricas sem orientação médica e/ou tomado a mais do que foi prescrito, assim
como parar com o tratamento ambulatorial sem alta médica. Também foi avaliado o
prontuário médico do paciente para auxiliar em casos em que houvesse discordância
de informações fornecidads pelo paciente e pela família.
Sobre a variável relacionada ao número de medicações, quanto aos fármacos
tentados durante a internação, foram considerados as classes de antidepressivos,
antipsicóticos, estabilizadores de humor, benzodiazepínicos e estimulantes. Quanto
às medicações realizadas a critério médico (ACM), ou seja, fármacos utilizados em
situações em que o paciente apresenta agitação psicomotora, inquietação, insônia,
foram consideradas as medicações utilizadas via oral e via intramuscular ou
35
endovenosa. Em relação às vias intramuscular ou endovenosa, foram consideradas o
número de ampolas utilizadas da medicação aplicada.
O diagnóstico de dependência ou abuso de SPA atual foi realizado com a
aplicação do ASSIST e do MINI. Dados do prontuário e relatos do paciente a respeito
do padrão de uso de SPA há mais de um ano, foram utilizados para o diagnóstico de
antecedente de uso problemático de SPA. Quanto a esse diagnóstico, há grande
dificuldade de estabelecer qual é a frequência de uso para que ele seja considerado
problemático. Assim, a definição de uso problemático foi qualquer uso, em qualquer
quantidade e frequência, que tenha resultado em problemas de ordem psicológica
(necessidade de procura e/ou familiar achar que era necessário ajuda especializada),
médica (acidentes, surgimento de patologias decorrentes do uso de SPA), escolar
(queda de rendimento, faltas), social (envolvimento em brigas, faltas no emprego) ou
familiar (conflitos familiares, isolamento do paciente em decorrência do uso de SPA).
Quanto à definição do diagnóstico psiquiátrico do paciente, adotou-se o
realizado pela equipe da enfermaria de psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Unicamp, por tratar-se de enfermaria universitária, onde os casos, em sua maioria,
são avaliados com instrumentos diagnósticos (PANNS, Young, Montegomery,
Hamilton, Yale) e discutidos com supervisores docentes. O diagnóstico foi colhido do
resumo de alta do paciente. Informações complementares acerca de antecedentes do
paciente e histórico de tratamento foram obtidos a partir do prontuário.
5.7 Análise dos dados
Os dados quantitativos colhidos foram inseridos em banco de dados do
programa SPSS. Para avaliar a relação entre as variáveis categóricas e os dados de
comparação entre os grupos (pacientes comórbidos com TUS – Grupo C X pacientes
sem a comorbidade em questão – Grupo NC), foram utilizados os testes Qui-quadrado
ou exato de Fisher (para valores esperados menores que 5). O nível de significância
adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p < 0,05).
A entrevista realizada com a família e com o paciente foi anotada e utilizou
como questões disparadoras “na sua opinião, em uma escala de 0 a 10, qual o impacto
do uso de drogas sobre seu transtorno mental, sendo que 0 é ausência de impacto e
10 impacto muito grave” e “você poderia justificar a sua resposta?”.
36
As mesmas perguntas foram feitas aos familiares, neste caso: “na sua opinião,
em uma escala de 0 a 10, qual o impacto do uso de drogas do seu familiar sobre o
transtorno mental que ele possui, sendo que 0 é ausência de impacto e 10 impacto
muito grave” e “você poderia justificar a sua resposta?”. Foram também indagados
sobre o tempo de convívio com o paciente, observação de comportamentos diferentes
do usual que tenham motivado a internação, quais as preocupações do familiar com
o paciente, adesão a tratamentos e pontos positivos do paciente.
Após a realização das entrevistas, as anotações foram lidas uma primeira vez
pela pesquisadora a fim de rever se não houve perda de conteúdo na fala dos
pacientes e familiares. Em seguida, as entrevistas foram lidas pelo pesquisador
principal e sua orientadora, com o objetivo de agrupamento em núcleos de sentido a
partir da pergunta disparadora a respeito da relação percebida, pelos pacientes e
familiares, do transtorno mental com uso de SPA. As categorias foram descritas e
ilustradas com frases dos entrevistados (Apêndice I e Apêndice II).
5.8 Aspectos éticos da pesquisa
Os pacientes atendidos pela Enfermaria de Psiquiatria e seus familiares foram
convidados pela pesquisadora a participar do estudo após explicação sobre o objetivo
do mesmo, leitura e explicação dos termos do TCLE. Os pacientes somente
participaram do estudo se concordaram integralmente com os termos do TCLE.
Os pacientes abordados para participar da pesquisa poderiam estar com
sintomas psíquicos exacerbados ou apresentando sintomas de abstinência por
alguma SPA. Neste sentido, houve participação de grupos vulneráveis, pois o objetivo
do trabalho foi estudar o uso de SPA lícitas e ilícitas em pacientes com diagnósticos
de quadros psiquiátricos internados em enfermaria psiquiátrica de agudos. Visando
minimizar este problema, caso o paciente não apresentasse condições emocionais,
intelectuais ou clínicas mínimas para se submeter aos instrumentos da pesquisa em
determinado momento, aguardou-se sua melhora para realização da pesquisa e
compreensão do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo II).
O eventual desconforto referiu-se ao tempo despendido na entrevista pelo
paciente e família e o possível incômodo no relato de dados que poderiam ser
considerados constrangedores pelos entrevistados referentes ao uso de SPA.
37
Visando minimização de desconforto, os pacientes foram orientados de que sua
participação era voluntária e sua recusa não implicava em qualquer prejuízo para seu
tratamento e que mesmo que aceitasse participar, poderia recusar-se a prosseguir na
pesquisa a qualquer momento.
Como os pacientes estavam em ambiente de internação, aspectos relevantes
ao quadro psíquico, tais como, uso/abuso/dependência de SPA, já haviam sido
discutidos pelos médicos assistentes com os familiares. Apesar de o sigilo entre o
paciente e o médico estar comprometido neste contexto, a entrevista foi realizada
primeiramente com o indivíduo e depois com a família, para evitar o desconforto de
expor a privacidade do paciente. A entrevista teve duração média de 60 minutos e
caso o paciente e/ou o familiar desejasse, a entrevista era dividida em duas etapas
para minimizar o desconforto quanto ao tempo de coleta de informações. Os
potenciais benefícios referem-se ao encaminhamento para tratamento especializado
em dependência química.
Todas as informações fornecidas são confidenciais e a identificação do
paciente utiliza um código alfa numérico. A pesquisa foi aprovada pelo CEP sob o
número 18644513.9.0000.5404 (Anexo I).
38
6. RESULTADOS
6.1 Artigo 1 -
Uso de Substâncias Psicoativas por portadores de Transtornos
Mentais Graves internados em Enfermaria Psiquiátrica em
Hospital Geral
Uso de drogas em portadores de Transtorno Mental
Marjourie Dragoni de Arruda BiscaroI, Renata Cruz Soares AzevedoII
I- Médica Psiquiatra, Pós-Graduanda em Ciências Médicas, Área de concentração Saúde Mental da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade
Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil. II- Médica Psiquiatra, Professora Doutora do Departamento de Psicologia
Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil.
Nome: Marjourie Dragoni de Arruda Biscaro Telefone: (11) 98544-6936 Email: [email protected] Endereço: Rua XV de Novembro, 140, apt 51. Bairro: Vila Arens. CEP: 13201005
39
Resumo
Objetivos: Determinar a prevalência de uso, abuso e dependência de Substâncias
Psicoativas (SPA) em pacientes internados em Enfermaria de Psiquiatria de Hospital
Geral, descrever seu perfil e comparar os pacientes que apresentam comorbidade de
dependência de SPA com outro Transtorno Mental com pacientes sem dependência.
Método: Pacientes internados foram convidados a participar do estudo respondendo
um questionário sociodemográfico, o instrumento “Alcohol, Smoking and Substance
Involvement Screening Test” e o “Mini International Neuropsychiatric Interview”.
Resultados: Avaliou-se 110 pacientes, 19.2% eram tabagistas, cerca de 40% já
fizeram uso na vida de maconha e aproximadamente um terço era dependente atual
de alguma SPA (excluindo tabaco). Na análise comparativa houve predomínio de
homens, com pior antecedente de adesão ao tratamento, maior frequência de
prescrição de injetáveis na internação e maior taxa de antecedente familiar de uso de
SPA entre os comóbidos. Em média, o uso de SPA antecedeu o transtorno mental.
Conclusão: Os resultados apontam a magnitude do uso de SPA em portadores de
transtorno mental grave e a importância do transtorno mental em pacientes usuários
de SPA. Taxas elevadas de uso na vida de SPA, com destaque para a maconha.
Verificamos a importância do reconhecimento da comorbidade com o uso de SPA a
fim de se realizar investimento na adesão ao tratamento deste grupo, diminuindo
recaídas e reforçando a abstinência.
Palavras - chave: comorbidade, transtorno mental, transtorno por uso de substâncias
psicoativas
40
Introdução
Os problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas (SPA), em especial
a dependência de SPA, têm se caracterizado como um grave problema de saúde
pública brasileira e mundial1. Dados nacionais apontam que 12% da população
brasileira é dependente de álcool e 1% dependente de drogas ilícitas2. De acordo com
o II LENAD (Levantamento Nacional de Álcool e Drogas), 10,5% dos homens e 3,6%
das mulheres são dependentes de álcool. A substância ilícita com maior prevalência
de uso na população brasileira é a maconha, do total da população adulta, 5,8%
declarou já ter usado a substância alguma vez na vida – ou seja, 7,8 milhões de
brasileiros adultos. Analisando o uso nos últimos 12 meses, 2,5% dos brasileiros
adultos declaram ter usado, representando mais de 3 milhões de pessoas3.
O uso de SPA lícitas e ilícitas tem uma ampla variabilidade de prejuízos, porém o
consumo por algumas subpopulações é particularmente preocupante, entre estas,
destaca-se o uso de drogas por portadores de Transtornos Mentais (TM)4. Dados da
última fase do estudo Epidemiological Catchment Area, realizado em cinco cidades
dos Estados Unidos da América, envolvendo 20.000 indivíduos da população geral,
apontam que mais da metade das pessoas que abusam de outras drogas, que não o
álcool, apresentam ao menos uma patologia mental em comorbidade5. No Brasil, o II
LENAD analisou especificamente a relação entre depressão e problemas com
consumo de álcool mostrando que a prevalência de depressão é significativamente
maior entre abusadores de álcool. Detectou ainda que 5% dos brasileiros já tentaram
tirar a própria vida, nestes, 24% das tentativas estava relacionada ao consumo de
álcool3.
O termo “comorbidade diagnóstica” foi cunhado por Feinstein (1970) para uso em
medicina geral, como qualquer entidade clínica distinta adicional que existiu ou que
pode ocorrer durante o curso clínico de um paciente6. O surgimento de um quadro
comórbido pode afetar a detecção, o plano terapêutico, a evolução clínica e o
prognóstico do paciente6,7. Estudos epidemiológicos indicam que a associação de dois
transtornos sugere que uma das patologias possa ter relação causal com a outra ou
que existiriam fatores de vulnerabilidade comuns8.
Portadores de TM apresentam diversas comorbidades clínicas, relacionadas às
limitações do próprio quadro, ao estilo de vida e aos psicofármacos utilizados, entre
outras variáveis, com destaque para Hipertensão Arterial, Dislipidemia e Diabetes
Mellitus9. Estudos sugerem que quase 50% dos pacientes com TM recebem mais de
um diagnóstico psiquiátrico5,10,11,12. Dentre as comorbidades psiquiátricas apresenta
destaque, devido à importância epidemiológica e clínica, a comorbidade entre os
Transtornos por Uso de Substâncias (TUS) e outros Transtornos Mentais. De fato, o
abuso de substâncias psicoativas é o transtorno coexistente mais frequente entre
portadores de TM, sendo fundamental o correto diagnóstico dos quadros envolvidos8.
Estudo epidemiológico recente realizado na região metropolitana de São Paulo
apontou que aproximadamente 1 em cada 16 indivíduos com transtorno mental
possuía 2 diagnósticos (5,9%) e um número semelhante (5,8%) possuía 3 ou mais
41
transtornos. A severidade foi fortemente correlacionada com a presença de
comorbidade13.
Estudo espanhol com 629 usuários de drogas ilícitas, apontou que 42%
apresentavam critérios para outro transtorno psiquiátrico, além do Transtorno por uso
de Substâncias14. Entre os portadores de TM, o uso, mesmo que em pequenas doses
de SPA pode gerar consequências mais sérias que as vistas em pacientes sem
comorbidade15,16. Verdoux et al. (1996), em um estudo comparativo entre pacientes
com Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), Esquizofrenia e Transtorno Esquizoafetivo,
encontrou as seguintes prevalências de uso de SPA ilícitas nos últimos 6 meses:
17,5%; 7,9% e 21,4%, respectivamente. Na população total do estudo, 47,8% dos
pacientes apresentavam história de abuso ou dependência de pelo menos duas
drogas ilícitas17.
O TAB representa uma das principais comorbidades com o abuso de SPA entre
todas as patologias do Eixo I. Agrawal et al. (2011), estudaram o uso de cannabis em
471 indivíduos com Transtorno Bipolar e em 1761 controles e constatou que pacientes
com TAB foram 6.8 vezes mais propensos a relatar uso na vida de cannabis, quando
comparados aos controles18.
Foti et al (2010), analisaram a relação entre o consumo de cannabis e o curso da
Esquizofrenia durante dez anos após a primeira internação psiquiátrica. Foram
avaliados 229 pacientes com o espectro da esquizofrenia sendo investigados
sintomas psiquiátricos e taxas de uso de cannabis. A taxa de uso na vida de cannabis
foi de 66,2%, sendo tal uso associado com um início mais precoce da psicose.
Concluiu que o consumo de cannabis está associado a um curso adverso dos
sintomas psicóticos na esquizofrenia mesmo depois de controladas variáveis clínicas,
demográficas e uso de outras substâncias19.
Quanto ao tabagismo, os pacientes com Transtornos Mentais Graves tem uma
maior prevalência de consumo de tabaco quando comparados com a população
geral20, havendo uma relação diretamente proporcional entre a intensidade da
gravidade psiquiátrica e a gravidade da dependência ao tabaco21,22. Dessa forma a
probabilidade de que uma pessoa com Transtorno Mental fume é aproximadamente o
dobro quando comparado com uma pessoa que não apresenta essa enfermidade23.
As taxas de tabagismo em pessoas com transtorno psiquiátrico permanecem altas
enquanto essas tem caído na população geral. Por exemplo, na Austrália, as taxas de
tabagismo entre individuos com transtorno psicóticos não caiu entre 1997 e 2010
enquanto que na população geral as taxas declinaram de 26% a19%24.
Estudos mostram que indivíduos com esta comorbidade utilizam serviços de
emergência psiquiátrica e são internados mais frequentemente, permanecem maior
tempo no hospital e apresentam mais episódios de comportamentos agressivos
quando internados16,25.
Considerando a relevância epidemiológica e clínica desta associação, além da
escassez de pesquisas nacionais sobre o tema, o presente estudo objetivou avaliar a
42
prevalência de Transtornos por uso de Substâncias lícitas e ilícitas entre portadores
de TM internados em Enfermaria de Psiquiatria de Hospital Geral e comparar o perfil
socidemográfico, tentativas de suicídio, adesão ao tratamento e presença de
comorbidades clínicas em relação a pacientes que não apresentam tal comorbidade.
Método
Tipo de Estudo
Estudo de corte transversal que avaliou a prevalência de uso, abuso ou
dependência de SPA lícitas e ilícitas entre os pacientes com Transtornos Mentais
internados na Enfermaria de Psiquiatria do Hospital de Clínicas da Universidade
Estadual de Campinas (EP-HC/UNICAMP) e comparou o perfil sociodemográfico e
clínico de pacientes que apresentam comorbidade com Transtornos por uso de
Substâncias (Grupo C) com aqueles pacientes que não possuem tal comorbidade
(Grupo NC).
Sujeitos, critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão:
- Pacientes maiores de 18 anos ou caso menor de 18 anos, mediante permissão
de familiar, de ambos os sexos, internados na EP-HC/UNICAMP no período de
agosto de 2013 a outubro de 2014.
Todos os pacientes que concordaram em participar da pesquisa assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e por se tratar de paciente
vulnerável, foi solicitado que um familiar também assinasse o TCLE.
Critério de exclusão:
- Pacientes internados na EP-HC/UNICAMP devido exclusivamente ao uso de
Substância Psicoativa.
- Incompreensão da língua portuguesa.
- Limitação cognitiva grave.
Local
Este estudo desenvolveu-se no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de
Campinas, um hospital geral universitário terciário/quaternário, localizado em
Campinas (SP). O HC-Unicamp é referência para a rede pública de uma região
metropolitana onde vive uma população de mais de 6 milhões de habitantes26. A
pesquisa foi realizada na Enfermaria de Psiquiatria com 14 leitos, destinada a
pacientes com transtornos mentais graves agudos, provenientes da Unidade de
Emergência Referenciada, dos ambulatórios do HC ou de internações eletivas. O
tempo médio de internação é de 35 dias. A Enfermaria de Psiquiatria do Hospital de
Clínicas da Unicamp tem como vocação a internação de pacientes para investigação
clínica, indivíduos no primeiro surto, refratários ao tratamento e quadros comórbidos.
43
Não é enfermaria especializada em dependência química, embora realize internações
de pacientes com Transtorno por uso de SPA.
Instrumentos
Ficha de identificação, contendo: sexo, raça, idade, estado civil, escolaridade,
motivo da internação, padrão de uso de SPA e histórico de tratamento.
Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) Silva HIF,
200427: questionário estruturado contendo oito questões sobre o uso de nove classes
de substâncias psicoativas (tabaco, álcool, maconha, cocaína, estimulantes,
sedativos, inalantes, alucinógenos e opiáceos). As questões abordam a frequência de
uso, na vida e nos últimos três meses, problemas relacionados ao uso, preocupação
a respeito do uso por parte de pessoas próximas ao usuário, prejuízo na execução de
tarefas esperadas, tentativas mal sucedidas de cessar ou reduzir o uso, sentimento
de compulsão e uso por via injetável. Cada resposta corresponde a um escore, que
varia de 0 a 4, sendo que a soma total pode variar de 0 a 20. Considera-se a faixa de
escore de 0 a 3 como indicativa de uso ocasional, de 4 a 15 como indicativa de abuso
e >16 como sugestiva de dependência.
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), Sheehan e Lecrubier, 1997,
seção de dependência química28: entrevista diagnóstica padronizada breve,
compatível com os critérios do DSM-IV e da CID-10.
Procedimentos
Após o esclarecimento sobre o TCLE, para os pacientes que concordaram em
participar, foi aplicado o questionário sociodemográfico, em seguida o ASSIST e o
MINI. A pesquisa foi aprovada pelo CEP sob o número 18644513.9.0000.5404.
Na informação sobre raça, foi solicitado ao entrevistado que indicasse sua própria
identificação dentre as seguintes opções: branca, preta, amarela, parda e indígena. O
antecedente de adesão ao tratamento foi avaliado indagando o paciente e familiar, se
já havia parado de tomar suas medicações psiquiátricas sem orientação médica e/ou
tomado a mais do que foi prescrito, assim como parar com o tratamento ambulatorial
sem alta médica.
Sobre o número de fármacos utilizados durante a internação, foram considerados
as classes: antidepressivos, antipsicóticos, estabilizadores de humor,
benzodiazepínicos e estimulantes. Quanto às medicações realizadas a critério médico
(ACM), ou seja, fármacos utilizados em situações em que o paciente apresenta
agitação psicomotora, inquietação ou insônia, foram consideradas as medicações
utilizadas via oral e via intramuscular ou endovenosa. Em relação às vias
intramuscular ou endovenosa, foram consideradas o número de ampolas utilizadas da
medicação aplicada.
O diagnóstico de dependência ou abuso de SPA atual foi realizado com a
aplicação do ASSIST e do MINI. Dados do prontuário e relatos do paciente a respeito
44
do padrão de uso de SPA há mais de um ano, foram utilizados para o diagnóstico de
antecedente de uso problemático de SPA. A definição de uso problemático foi
qualquer uso, em qualquer quantidade e frequência, que tenha resultado em
necessidade de procura de ajuda especializada, acidentes, surgimento de patologias
decorrentes do uso de SPA, problemas escolares (queda de rendimento, faltas),
envolvimento em brigas, faltas no emprego, conflitos familiares ou isolamento em
decorrência do uso de SPA.
Para a definição do diagnóstico psiquiátrico, adotou-se o estabelecido pela equipe
da enfermaria de psiquiatria do Hospital das Clínicas da Unicamp, por tratar-se de
enfermaria universitária, onde os casos são avaliados com instrumentos diagnósticos
e discutidos com supervisores docentes. Informações complementares acerca de
antecedentes do paciente e histórico de tratamento foram obtidos a partir do
prontuário.
Análise dos dados
Os dados foram inseridos em banco de dados do programa SPSS. Para avaliar a
relação entre as variáveis categóricas e os dados de comparação entre os grupos
comórbidos com Transtornos por uso de Substâncias (C) e sem comorbidade (NC),
foram utilizados os testes Qui-quadrado ou extrato de Fisher (para valores esperados
menores que 5). O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%
(p < 0,05).
Resultados
Dos 122 pacientes internados na Enfermaria de Psiquiatria do HC Unicamp, 8
foram excluídos (2 devido à limitação cognitiva grave em decorrência de quadro
demencial, 2 por não possuírem condições psíquicas de serem submetidos à
entrevista e 4 pacientes foram internados somente devido ao uso de SPA, não
apresentando um outro Transtorno Mental). Dois pacientes evadiram da internação e
2 pacientes se recusaram a participar da pesquisa. A população do estudo foi
composta por 110 pacientes.
Entre os 110 pacientes avaliados, a média de idade foi de 33,4 anos; maioria do
sexo masculino (63,6%) e da raça branca (73,6%), sendo 16.6% pardos e 9,6%
negros. Quanto à escolaridade, 34,5% cursaram até Ensino Fundamental incompleto,
20% Médio incompleto, 25,4% Médio completo, 8,5% Superior incompleto e 10,5%
Superior completo. Quase metade dos pacientes (46,6%) encontravam-se sem
ocupação, 34,2% estava empregado, 7% aposentado, 6,1% afastado, 3,5% trabalho
informal e 2,6% do lar. Quanto ao estado civil, 60% de solteiros, 24,5% casado/união
estável e 14,5% divorciados.
A média de tempo de internação no HC-Unicamp foi de 36 dias e os pacientes
tinham uma média de 2,5 internações na vida. A respeito das hipóteses diagnósticas
que motivaram a internação, (cada paciente poderia ter mais uma hipótese
45
diagnóstica), os quadros mais prevalentes foram Esquizofrenia (35,9%), TAB (27,1%)
e Transtorno Depressivo (24,5%).
No que concerne ao uso de SPA na população total de pacientes internados,
houve uma taxa de 57,8% de uso na vida de SPA lícitas e/ou ilícitas (excluindo tabaco)
e de 27,1% de abuso atual e/ou no passado (há mais de 12 meses) de SPA lícitas
e/ou ilícitas (excluindo tabaco) pelos pacientes internados. Quanto ao tabaco, 19,2%
dos pacientes eram tabagistas. Considerando a elevada taxa de consumo de
maconha, observou-se que entre os 110 pacientes portadores de transtornos mentais
graves, 20,1% apresentava dependência atual, 12,2% uso ocasional no passado,
3,5% dependência no passado e 2,6% uso ocasional atual.
Quase um terço (30,9%) dos pacientes com Transtornos Mentais internados eram
dependentes atuais de alguma SPA (excluindo o tabaco), entre estes, 73,5% eram
dependentes de uma única SPA e 26,4% de múltiplas SPA (excluindo tabaco). Entre
as SPA utilizadas pelos pacientes dependentes atuais observa-se predomínio da
dependência de maconha (61,7%), seguido pelo álcool (29,4%). Quanto à
dependência de cocaína (23,5%), esta se dividiu em 14,7% cocaína inalada e 8,8%
cocaína sob a forma de crack. Também foi observada dependência de
benzodiazepínicos (7%), mesclado (5,8%) e outras SPA (anabolizante, cafeína –
8,8%).
Entre os pacientes comórbidos, o diagnóstico mais prevalente foi o de
Esquizofrenia (32,3%), seguido de Transtornos do Humor (Transtorno Afetivo Bipolar,
29,4% e Depressão 17,6%), 14,7% Transtorno de Personalidade e 8,8% Transtorno
Esquizofreniforme.
Entre os pacientes dependentes atuais de SPA (excluindo tabaco) que
apresentam diagnósticos comórbidos, 71,4% iniciaram o quadro de dependência de
SPA antes do início do quadro psiquiátrico; 11,4% iniciaram o quadro de dependência
após a ocorrência do quadro psiquiátrico e em 14,2% dos casos não foi possível fazer
distinção temporal. Os pacientes comórbidos apresentam tempo médio de evolução
do transtorno psiquiátrico de 4,06 anos e de evolução do quadro de dependência de
SPA de 7,17 anos.
A população de pacientes comórbidos foi constituída por maioria de sexo
masculino (82,3%) e média de idade de 29,3 anos. Em relação à ocupação, 38,2%
estavam empregados, 41,1% desempregados, 8,8% afastados, 5,8% aposentados e
5,8% com trabalho informal.
Comparando o grupo de pacientes que apresentam comorbidade (Grupo C = 34
pacientes) com os pacientes que não apresentam comorbidade (Grupo NC = 76
pacientes), observam-se as seguintes diferenças estatisticamente significativas no
grupo comórbido: maior taxa de homens, pior antecedente de adesão ao tratamento,
maior frequência de prescrição de injetáveis na internação e maior taxa de
antecedente familiar de uso de SPA.
46
INSERIR AQUI A TABELA 1
Discussão
Os dados apresentados apontam elevada taxa de uso de SPA por internados
devido a transtorno mental grave, presença de comorbidade com dependência de
SPA em um terço dos pacientes, com destaque para a maconha, início da
dependência antes do transtorno mental e diferenças relacionadas ao gênero, adesão
ao tratamento e antecedente familiar de Transtorno por uso SPA.
Uma das maiores dificuldades na abordagem do paciente com comorbidade está
no diagnóstico diferencial, pois ocorre uma superposição de sintomas. Um transtorno
pode exacerbar ou mascarar o outro. Não é fácil, no início, estabelecer diferenças
entre a presença de comorbidade psiquiátrica e uso de substâncias psicoativas4.
A frequência, a gravidade, o reconhecimento, e a evolução de pacientes com
comorbidade com uso de SPA foram analisados pelo “Fort Bragg Demonstration
Project”. A população consistiu de 428 adolescentes cujos diagnósticos dos
psiquiatras responsáveis foram comparados com os diagnósticos dos pesquisadores.
A pesquisa identificou 13,8% (59 pacientes) com Transtorno por uso de SPA, todos
comórbidos. Os psiquiatras responsáveis reconheceram como comórbidos apenas 21
dos 59 casos29.
O ambiente de internação é indicado no caso de descompensação do TM, falha
do tratamento ambulatorial, primeiro surto e investigação de quadros orgânicos. Nesta
perspectiva, a população do estudo realizado na EP-HC/UNICAMP constitui-se de
pacientes graves conforme demonstrado pelos diagnósticos apresentados, tempo de
internação de quase 40 dias e média de 2,5 internações na vida. Os pacientes
estudados eram predominantemente solteiros, com baixa escolaridade e alta taxa de
desemprego o que sugere o impacto da gravidade de seu Transtorno Mental.
No Brasil, no que concerne a população geral, o uso na vida para qualquer droga
(exceto tabaco e álcool) foi de 19,4%, quanto ao uso na vida de álcool, a porcentagem
encontrada foi de 68,7%30. Entre os pacientes com TM as taxas encontradas foram
tão ou mais expressivas que às observadas na população brasileira, fato alarmante
tendo em vista que em indivíduos com transtornos mentais graves, mesmo que em
pequenas doses e de modo casual, o consumo de SPA pode gerar piores
consequências, se comparadas com pessoas sem tais transtornos31.
A respeito do tabagismo este é o maior fator a contribuir para as diferenças nas
questões de saúde entre pacientes com Transtornos Mentais e a população geral.
Cessar o tabagismo melhora a qualidade de vida e não exarceba o Transtorno
Psiquiátrico. Embora um em cada três pacientes com Transtorno Mental fume, o
tabagismo é frequentemente negligenciado na prática clínica32.
47
Individuos com transtorno mental possuem maiores taxas de tabagismo, niveis
mais expressivos de dependencia à nicotina, taxas de cessação menores e menor
investimento da Saúde em programas para cessar o tabagismo quando comparado à
população geral. Fumantes com Transtorno Mental são mais propensos a morrer
como consequência do tabagismo do que de sua condição psiquiátrica33. No Brasil,
embora a prevalência de tabagistas venha diminuindo nas últimas décadas34,
apresentando queda acentuada entre 1989 (31,7%) e 2009 (15,5%)35, a dependência
à nicotina ainda é um desafio para a sociedade.
Estudo objetivou analisar as taxas de cessação de tabagismo em 4411 indivíduos
com e sem doença mental. As taxas de tabagismo atual para respondedores sem TM,
TM na vida e TM no último mês foram de 22.5%, 34.8% e 41.0%, respectivamente. As
taxas de tabagismo na vida foram de 39.1%, 55.3% e 59%, respectivamente.
Fumantes sem história de doença mental apresentaram uma taxa de cessação de
tabagismo auto relatada de 37.1% e fumantes com doença mental no último mês, taxa
de 30.5%. Indivíduos com TM são aproximadamente duas vezes mais propensos a
fumar do que outras pessoas36. Apesar das maiores dificuldades para cessação do
tabagismo dos pacientes com transtorno mental grave, entre estes as taxas também
têm apresentado queda. Este dado é extremamente relevante em função da elevada
morbimortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e entre estas as
doenças tabaco relacionadas (DTR) nesta população37. Isto torna fundamental a
abordagem do tabagismo no contexto do atendimento psiquiátrico a portadores de TM
graves.
Estudo realizado no final da década de 90 pelo serviço de Psiquiatria do Hospital
de Clínicas de Porto Alegre com 103 pacientes internados, avaliou a prevalência de
tabagismo na Unidade de Internação Psiquiátrica e apontou em três censos
consecutivos, com intervalo de trinta dias, prevalência de tabagismo de 46,7%, 54,3%
e 38,9%, respectivamente38. No presente estudo, a taxa de tabagismo entre os
pacientes internados foi consideravelmente inferior, 19,2%; é possível que esta taxa
se relacione a medidas que tornaram, desde 2008 esta enfermaria livre do tabaco39.
A porcentagem de pacientes com TM dependentes de SPA (excluindo tabaco)
encontrada na Enfermaria de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Unicamp foi de
30,9%, tais dados são semelhantes às taxas de comorbidade encontradas na
literatura internacional em estudos com pacientes internados, onde as prevalências
variam de 17,7% a 35%40,41.
Aproximadamente um quarto destes pacientes era dependente de múltiplas SPA.
A associação de drogas pode estar relacionada à busca de maximização de
sensações percebidas como prazerosas pelo indivíduo, minimização de efeitos
relacionados à intoxicação e abstinência e também pode refletir a disponibilidade de
drogas e os padrões de consumo próprios de meios ou contextos específicos42.
Usuários de múltiplas SPA se expõem mais a riscos, apresentam maior
comprometimento no funcionamento laboral, social e afetivo, além de maiores taxas
de abandono de tratamento43,44.
48
Pesquisa que objetivou verificar a frequência de comorbidades psiquiátricas em
94 dependentes químicos em ambiente protegido, apontou idade média de 30,4 anos,
maioria com baixa escolaridade e solteira. Houve maior ocorrência de TM e risco de
suicídio nos grupos formados por pacientes com histórico de consumo múltiplas de
SPA, sugerindo a importância da avaliação de outros transtornos associados à
dependência química45. Todavia, em nosso estudo, que avaliou pacientes com
Transtornos Mentais graves, notou-se, entre os pacientes comórbidos, tendência ao
consumo de uma única SPA. Quanto a tentativas de suicídio, não houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos comórbidos e não comórbidos.
Pesquisa realizada em Porto Alegre investigou transtorno depressivo corrente ou
durante a vida e dependência de cocaína, maconha ou inalantes em pacientes
ambulatoriais. Depressão e dependência de drogas associaram-se a sexo masculino,
ausência de ocupação profissional, dependência de álcool e ter pais ou amigos
dependentes de SPA ilícitas. A comparação da sequência destes eventos apontou
para a ocorrência de depressão após o desenvolvimento do quadro de dependência46.
Estudo brasileiro, realizado por três grandes centros participantes do “Brazilian
Bipolar Research”, investigou a associação entre os Transtornos relacionados ao uso
de álcool e o Transtorno Bipolar (n: 483). Aproximadamente 23% dos pacientes
apresentaram diagnóstico de um Transtorno relacionado ao uso de álcool na vida.
Tais pacientes eram, em sua maioria, homens, apresentavam ciclagem rápida,
Transtorno do Estresse Pós Traumático, Anorexia, outro Transtorno por uso de SPA,
história familiar de Transtorno por uso de SPA, algum uso de SPA durante o primeiro
episódio de humor, história de psicose, tentativas de suicídio e início mais precoce do
quadro de TAB quando comparados com pacientes com TAB sem Transtornos
relacionados ao uso de álcool. História pessoal e familiar de Transtorno por uso de
SPA pode ser bom preditor da comorbidade do uso de álcool em pacientes TAB.
Essas variáveis são de fácil acesso na clínica e podem ajudar a identificar um grupo
particularmente severo de pacientes com TAB47.
Embora as pesquisas acima tenham ocorrido com pacientes ambulatoriais, os
dados sociodemográficos descritos são semelhantes aos dos pacientes do nosso
estudo, bem como a importância da história familiar do uso de SPA entre os indivíduos
comórbidos. O contato com usuários de drogas durante a adolescência é comumente
apontado como um fator de risco por muitos estudos48,49. Familiares que apresentam
transtorno por uso de SPA podem aumentar a oportunidade de uso de álcool e outras
drogas pelo adolescente devido ao acesso facilitado ou por falha no monitoramento
do comportamento do jovem49,50. Filhos de pais com dependência de drogas estão
sob maior risco de desenvolver abuso de SPA porque crescem em famílias
disfuncionais, as quais afetam negativamente o seu desenvolvimento51.
Quanto à sequência temporal entre o início do Transtorno Mental e o uso de SPA
houve concordância com nossos dados que sugerem a eclosão do Transtorno Mental
após o início do uso de SPA.
49
Algumas pesquisas demonstram, que o uso de substâncias com frequência
precede ou se inicia durante a fase prodrômica da esquizofrenia, muitas vezes com o
objetivo de “aliviar” os sintomas psicóticos iniciais52,53. A substância ilícita de destaque
na esquizofrenia é a cannabis com taxas que alcançam 23% para uso corrente, 42,1%
para uso na vida e 22,5% para abuso54. Em indivíduos com esquizofrenia, o uso da
cannabis pode exacerbar sintomas psicóticos (especialmente os positivos), induzir
recaídas, piorar sintomatologia negativa no curso do transtorno e contribuir para pior
aderência ao tratamento, levando a mais hospitalizações55.56.
Quanto ao diagnóstico de Transtorno Bipolar, estudos têm apontado que, apesar
de os quadros relacionados a este diagnóstico muitas vezes antecederem o consumo
de substâncias, pacientes que consomem álcool e drogas têm crises em idades mais
jovens e quanto mais cedo o transtorno inicia, maior a chance do consumo de SPA57.
Na população estudada, o TUS antecedeu o Transtorno Mental na maioria dos
pacientes. Este dado pode sugerir que os Transtornos Mentais foram desencadeados
pelo uso de drogas ou que haja, neste grupo, vulnerabilidade genética para ambos os
Transtornos ou, até mesmo, que o uso de SPA tenha ocorrido em fases prodrômicas
do quadro psíquico como maneira de lidar com tais sintomas.
Estudo realizado em Córdoba, entre 2001 e 2008, verificou a prevalência do
consumo de SPA e a ocorrência de comorbidade psiquiátrica em pacientes
internados. Entre os 2.954 pacientes avaliados, o TUS esteve presente 27,3% dos
casos e a comorbidade psiquiátrica em 17,7%; dentre os comórbidos, 74% eram do
sexo masculino, reforçando os achados de nossa pesquisa, porém o diagnóstico mais
prevalente foi o de Transtorno de Personalidade, dado este que difere dos nossos
achados40.
Notou-se uma escassez de estudos nacionais, que abordassem o tema em
pacientes internados em Hospitais Psiquiátricos ou Gerais; em sua maioria, as
pesquisas a esse respeito ocorrem em Clínicas de Dependência Química,
Comunidades Terapêuticas, serviços ambulatoriais ou na população geral. Não foram
encontrados estudos na literatura nacional que abordem o tema da comorbidade dos
Transtornos por uso de SPA em pacientes internados em enfermaria psiquiátrica de
Hospital Geral, o que destaca a relevância do presente estudo, que discute o uso de
SPA em pacientes com transtornos mentais graves, grupo extremamente vulnerável
aos efeitos deletérios do álcool e outras drogas.
A comparação entre comórbidos e não comórbidos demonstrou que o primeiro
grupo é mais jovem, constituído principalmente de homens, com pior adesão ao
tratamento e maiores taxas de antecedente familiar de uso de SPA. Desta forma,
deve-se ficar atento a pacientes com estas características, pois representam uma
população vulnerável para a dependência de drogas.
Estudo brasileiro teve como objetivo avaliar a associação entre dependência de
maconha, transtornos psiquiátricos comórbidos e estágios de mudança em uma
amostra de usuários de maconha que procuraram por tratamento em um ambulatório
50
especializado. Houve alta proporção de comorbidades psiquiátricas na amostra de
participantes (73,7%). O diagnóstico de esquizofrenia foi associado à predominância
do estágio de mudança de pré contemplação e os diagnósticos de transtornos do
humor e ansiedade foram associados aos estágios de contemplação e ação;
demonstrando que pacientes dependentes da maconha que procuram por tratamento
têm alta prevalência de transtornos psiquiátricos associados e que este fator pode
influenciar a motivação para o tratamento58. Em nossa pesquisa encontramos
importante prevalência do diagnóstico de Esquizofrenia, o qual foi relacionado ao
estágio de pré contemplação no estudo descrito acima, podendo explicar em parte a
pior adesão ao tratamento encontrada entre os comórbidos.
Os pacientes comórbidos foram mais medicados com o uso de injetáveis durante
a internação, o que pode indicar maior gravidade clínica destes pacientes ou
dificuldade de manejo da equipe de saúde em lidar com demandas desta população
no ambiente de internação hospitalar.
A pesquisa foi realizada em enfermaria psiquiátrica de agudos não voltada para
internação de dependentes de SPA, em função disto, o número de pacientes
comórbidos não foi expressivo para a realização de outras comparações com o grupo
de pacientes que possuíam somente Transtorno Mental. Além disso, este grupo
apresentou tendência a ter idade mais avançada e ser mais grave pois trata-se de
hospital terciário e único na região que realiza Eletroconvulsoterapia. Tais limitações
indicam cautela na extrapolação dos dados para populações de pacientes com
transtornos mentais menos graves, em outros contextos de tratamento.
Os resultados apontam a magnitude do uso de SPA em portadores de transtornos
mentais graves e a importância dos transtornos mentais em pacientes usuários de
SPA. Observou-se taxas elevadas de uso na vida de SPA, com destaque para o uso
de maconha. A dependência esteve presente em um terço dos internados. Pacientes
comórbidos se caracterizaram por serem jovens, predominância de homens, com
baixa escolaridade, solteiros e desempregados. Verificou-se alta prevalência de
antecedente familiar de uso de SPA entre os pacientes comórbidos, assim como pior
adesão ao tratamento em relação aos pacientes sem a comorbidade.
Verificamos a importância do reconhecimento da comorbidade com o uso de SPA
a fim de se realizar investimento na adesão ao tratamento deste grupo, diminuindo
recaídas e reforçando a abstinência.
Agradecimentos: os autores gostariam de agradecer a equipe e aos residentes
da enfermaria de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Unicamp.
Não há conflitos de interesse
Referências:
51
1. Schneider DR, Lima DS. Implicações dos modelos de atenção à dependência de
álcool e outras drogas na rede básica em saúde. Psico. 2011;42(2)168-178.
2. Carlini E, Galduroz J, Noto R, Fonseca A, Carlini C, Oliveira L, Nappo S, Moura Y,
Sanchez Z. II Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no
Brasil: Estudo envolvendo as 108 maiores cidade do país. CEBRID. Escola
Paulista de Medicina. Brasília: Secretaria Nacional Antidrogas. 2007.
3. Laranjeira R, et al. II Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (LENAD) – 2012.
São Paulo: Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Políticas Públicas de
Álcool e Outras Drogas (INPAD). UNIFESP. 2014.
4. Zaleski M, Laranjeira RR, Marques ACPR, Ratto L, Romano M, Alves HNP, et al.
Diretrizes da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas
(ABEAD) para o diagnóstico e tratamento de comorbidades psiquiátricas e
dependência de álcool e outras substâncias. Rev. Bras. Psiquiatr. 2006;28(2):142-
148.
5. Darrel AR, Mary EF, Donald SR, Ben ZL, Samuel JK, Lewis LJ, Frederick KG.
Comorbidity of Mental Disorders with Alcohol and Other Drug Abuse: Results From
the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990;264(19): 2511-2518.
6. Feinstein AR. The pre-therapeutic classification of co morbidity in chronic disease.
J Chronic Dis. 1970;23:455-468.
7. Cordás TA, Neves JEP. Escalas de avaliação de transtornos alimentares. Revista
de Psiquiatria Clínica. 1999;26:41-47.
8. Watkins TR, Lewellen A, Barret M. Dual diagnosis: An integrated approach to
treatment. Sage publications, Inc. 2001. p.11-24.
9. Teixeira, PJR, Rocha FL. Associação entre Síndrome metabólica e Transtornos
Mentais. Rev. Psiq. Clín. 2007;34(1):28-38.
10. Triffelman EG, Marmar CR, Delucchi KL, Ronfeldt H. Childhood trauma and post-
traumatic stress disorder in substance abuse inpatients. J NervMent Dis.
1995;183:172-176.
11. Najavits LM, Gastfriend DR, Barber JP, Reif S, Muenz LR, Blaine J et al. Cocaine
dependence with and without PTSD among subjects in the National Institute on
Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. Am J Psychiatr.
1998;155:214-219.
12. Stephens JR, Heffner JL, Adler CM, Blom TJ, Anthenelli RM, Fleck DE, Welge
JA, Strakowski SM, DelBello MP. Risk and Protective Factors Associated With
Substance Use Disorders in Adolescents With First-Episode Mania. Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2014;53:771–779.
13. Andrade LH, Wang YP, Andreoni S, Silveira CM, Alexandrino-Silva C, et al. Mental
Disorders in Megacities: Findings from the São Paulo Megacity Mental Health
Survey, Brazil. PLoS ONE. 2012;7(2):e31879. doi:10.1371/journal.pone.0031879.
52
14. Torrens M, Gilchrista G, Salvanyd AD. Psychiatric comorbidity in illicit drug users:
Substance-induced versus independent disorders. Drug and Alcohol Dependence.
2011;113(2–3):147–156.
15. Drake RE, Wallach MA. Substance abuse among the chronic mentally ill. Hospital
and Community Psychiatry. 1989;40:1041-1046.
16. Menezes PR, Johnson S, Thornicroft G. et al. Drug and alcohol problems among
individuals with severe mental illnesses in South London. Br J Psychiatry.
1996;168:6129.
17. Verdoux H, Mury M, Besancon G, Bourgeois M. Comparative study of substance
dependence comorbidity in bipolar, schizophrenic and schizoaffective disorders.
Encephale. 1996; 22(2):95-101.
18. Agrawal A, Nurnberger Jr JI, Lynskey MT. Cannabis involvement in individuals
with bipolar disorder. Psychiatry. Res. 2011;185:459–461.
19. Foti DJ, Kotov R, Guey LT, Bromet EJ. Cannabis use and the course of
schizophrenia: 10-year follow-up after first hospitalization. The American journal of
psychiatry. 2010;167(8):987-993.
20. De León J, Díaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an
association between schizophrenia and tobacco smoking behaviours. Schizophr
Res. 2005;76:135-57.
21. Coney JL, Stevens TA, Conney NL. Comorbidity of nicotine dependence with
psychiatric and substance-use disorders.In: Kranzler HR, Rousanville BJ, editors.
Dual diagnosis and treatment. New York: Marcel Dekker; 1998. p. 223-61. 10.
22. John U, Meyer C, Rumpf HJ, Hapke U. Smoking, nicotine dependence and
psychiatric comorbidity--a population-based study including smoking cessation
after three years. Drug Alcohol Depend. 2004;76:287-95.
23. Lasser K, Boyd W, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH.
Smoking and mental illness: a population based prevalence study. JAMA.
2000;284:2606-10.
24. Cooper J, Mancuso SG, Borland R, et al. Tobacco smoking among people living
with a psychotic illness: The second Australian Survey of Psychosis. Aust N Z J
Psychiatry. 2012; 46: 851-863.
25. Yesavage J, Zarcone V. History of drug abuse and dangerous behaviour in
inpatient schizophrenics. Journal of Clinical Psychiatry. 1993;44:259–261.
26. Hospital de Clínicas [homepage na internet]. Especialidades [Acesso em 2 de
agosto de 2015]. Disponível em http://www.hc.unicamp.br/?q=node/58.
27. Silva HIF, et al. Validação da versão brasileira do teste de triagem do envolvimento
com álcool, cigarro e outras substâncias (ASSIST). Rev. Assoc. Med. Bras.
2004;50(2):199-206.
53
28. Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett-Sheehan K, Janavs J, Weiller E, Bonara LI,
Keskiner A, Schinka J, Knapp E, Sheehan MF, Dunbar GC. Reliability and Validity
of the M.I.N.I. International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): According to the
SCID-P. European Psychiatry. 1997;12: 232-241.
29. King RD, Gaines LS, Lambert EW, Summerfelt WT, Bickman L. The co-occurrence
of psychiatric and substance use diagnoses in adolescents in different service
systems: frequency, recognition, cost, and outcomes. JBehav Health Serv Res.
2000;27(4):417-30.
30. Carlini EA, Galduroz JCE, Noto AR, Nappo SA. II Levantamento domiciliar sobre
o uso de drogas psicotrópicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores
cidades do país. São Paulo: Páginas & Letras; 2005.
31. Ratto L, Cordeiro D. Principais comorbidades psiquiátricas na dependência
química. In: Figlie NB, Bordin S, Laranjeira R. Aconselhamento em dependência
química. São Paulo: Roca; 2010;199-217.
32. Mendelsohn CP, Kirby DP, Castle DJ. Smoking and mental illness. An update for
psychiatrists. Australas Psychiatry. 2015; 23:1 37-43.
33. Williams JM, Steinberg ML, Griffiths KG, et al. Smokers with behavioral health
comorbidity should be designated a tobacco use disparity group. Am J Public
Health. 2013;103:1549–1555.
34. Iglesias R, Jha P, Pinto M, Costa e Silva V, Godinho J. Controle do tabagismo no
Brasil. Washington: Health Nutrition and Population. 2007.
35. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil 2009: vigilância de fatores de
risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério
da Saúde. 2010.
36. Lasser K, Boyd J, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH.
Smoking and Mental Illness: A Population-Based Prevalence Study. JAMA.
2000;284(20):2606-2610. doi:10.1001/jama.284.20.2606.
37. Parks J, Svendsen D, Singer P, Foti ME, editors. Morbidity and mortality in people
with serious mental illness. Alexandria: National Association of State Mental Health
Program Directors Medical Directors Council. 2006.
38. Silveira DX, Jorge M. Co-morbidade psiquiátrica em dependentes de substâncias
psicoativas: resultados preliminares. Revista Brasileira de Psiquiatria.
1999;21(3):145-151.
39. Azevedo RCS, Leme JLR, Miranda FZ, Botega NJ, Higa CMH. Implementation of
a smoke-free psychiatric unit in a general hospital. Revista Brasileira de
Psiquiatria. 2010;32:197-198.
40. Di Doi WE. The use of psychoactive substances and psychiatric comorbidity: an
epidemiological study in the Hospital Dr. Emilio Vidal Abal - Córdoba. Córdoba.
2012;s.n: p62.
54
41. Steadman HJ, Mulvey EP, Monahan J, Robbins PC, Appelbaum PS, Grisso T,
Roth LH, Silver E. Violence by people discharged from acute psychiatric inpatients
facilities and by others in the same neighborhoods. Archives of General Psychiatry.
1998;55:393-401.
42. Diehl A. Dependência Química: prevenção, tratamento e políticas públicas. Porto
Alegre: Artmed;2011. Poliusuários de substâncias psicoativas; p. 119-128.
43. Ferreira Filho OF, Turchi MD, Laranjeira R, Castelo A. Perfil sociodemográfico e
padrões de uso entre dependentes de cocaína hospitalizados. Rev. Sáude Públic.
2003;37(6):751-759.
44. Schensul JJ, Convey M, Burkholder G. Challenges in measuring oncurrency,
agency and intentionality in polydrug research. Addict Behav. 2005;30(3):571-4.
45. Hess ARB, Almeida RMM, Moraes AL. Comorbidades psiquiátricas em
dependentes químicos em abstinência em ambiente protegido. Estudos de
Psicologia. 2012;17(1): 171-178.
46. Ferigolo M, Stein AT, Fuchs FD, Barros HMT. Influência de depressão e
experiências adversas na dependência de drogas ilícitas: um estudo de caso-
controle. Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(2):106-13.
47. Nery FG, Miranda-Scippa A, Nery-Fernandes F, Kapczinski F, Lafer B. Prevalence
and clinical correlates of alcohol use disorders among bipolar disorder patients:
Results from the Brazilian Bipolar Research Network. Comprehensive Psychiatry.
2014;55:1116–1121.
48. Dishion TJ, Owen LD. A longitudinal analysis of friendships and substance use:
bidirectional influence from adolescence to adulthood. Dev Psychol.
2002;38(4):480-91.
49. Hoffmann JP, Cerbone FG. Parental substance use disorder and the risk of
adolescent drug abuse: an event history analysis. Drug Alcohol Depend.
2002;66(3):255-64.
50. Schinke S, Fang L, Cole KC. Substance use among early adolescent girls: risk and
protective factors. J Adolesc Health. 2008;43(2):191-4.
51. Moss HB, Lynch KG, Hardie TL, Baron DA. Family functioning and peer affiliation
in children of fathers with antisocial personality disorder and substance
dependence: associations with problem behaviors. Am J Psychiatry.
2002;159(4):607-14.
52. Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, Faedda GL, Mayer PV, Kolbrener ML, Goodwin
DC. Comorbidity in psychosis at first hospitalization. Am J Psychiatry.
1993;150(5):752-757.
53. Zuardi AW, Crippa JAS, Guimarães FS. Cannabis e Saúde Mental. Uma revisão
sobre a Droga de Abuso e o Medicamento. São Paulo: FUNPEC Editora; 2008.
55
54. Sewell RA, Ranganathan M, D'Souza DC. Cannabinoids and psychosis. Int Rev
Psychiatry. 2009;21(2):152-162.
55. Zammit S, Moore TH, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, Lewis
G. Effects of cannabis use on outcomes of psychotic disorders: systematic review.
Br J Psychiatry. 2008;193(5):357-363.
56. Boutros NN, Bowers MB Jr, Quinlan D. Chronological association between
increases in drug abuse and psychosis in Connecticut state hospitals. J
Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998;10(1):48-54.
57. Ribeiro M, Laranjeira R, Cividanes G. Transtorno bipolar do humor e uso indevido
de substâncias psicoativas. Rev Psiquiatr Clín. 2005;32(1):78-88.
58. Oliveira J, Hercilio P. Avaliação do perfil de comorbidades, gravidade da
dependência e motivação para o tratamento em uma amostra de usuários de
maconha que procuram tratamento [dissertation]. São Paulo: University of São
Paulo, Faculdade de Medicina; 2010. [Accessed 2016-07-15]. Available from:
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5142/tde-02062010-101805/.
Ta
be
la 1
– C
om
pa
raçã
o e
ntr
e p
acie
nte
s C
om
órb
ido
s e
não
Com
órb
ido
s
Va
riá
ve
l C
(n
=3
4)
NC
(n
=7
6)
To
tal
(n=
110)
p-v
alo
r
Idad
e M
édia
, (D
P)
29,3
2 (
14,7
5)
35,2
5 (
16,6
5)
33,4
2 (
16,2
5)
0,0
55
Idad
e (
Me
dia
na
, m
in-m
áx)
2
3,5
(1
4,0
-68,0
) 3
1,0
(8
,0-7
4,0
) 3
0,0
(8
,0-7
4,0
)
Gê
ne
ro M
asculin
o
82,3
%
55,2
%
63,6
%
0,0
06
3
Esco
larida
de
F
un
da
me
nta
l In
com
ple
to
29,4
%
37,3
%
34,5
%
0,4
46
E
nsin
o M
édio
In
com
ple
to
29,4
%
16%
20%
E
nsin
o M
édio
Com
ple
to
23,5
%
26,6
%
25,4
%
S
upe
rior
17,6
%
20%
19%
Esta
do
Civ
il
C
asad
o
11,7
%
30,6
%
24,5
%
0,1
05
D
ivo
rcia
do
17,6
%
13,3
%
14,5
%
S
olte
iro
70,5
%
56%
60%
Nã
o a
de
são
ao tra
tam
ento
7
0,5
%
43,4
5
1,8
%
0,0
08
Nú
me
ro d
e inte
rnaçõ
es (
Mé
dia
, D
P)
3,0
(3
,81)
2,3
(1
,9)
2,5
6 (
2,6
4)
0,9
45
Nú
me
ro d
e inte
rnaçõ
es (
Me
dia
na
, m
in-m
áx)
1,5
(1
,0-2
0,0
) 2
,0 (
1,0
-10,0
) 2
,0 (
1,0
-20,0
)
Du
raçã
o inte
rnaçã
o H
C (
Mé
dia
, D
P)
35,8
(2
1,3
6)
37,7
(2
1,9
9)
36,5
(2
0,9
) 0
,77
3
Du
raçã
o inte
rnaçã
o H
C (
Me
dia
na
, m
in-m
áx)
33,0
(4
,0-9
9,0
) 3
2,0
(7
,0-9
1,0
) 3
2,5
(4
,0-9
9,0
)
Me
dic
ação
psiq
uiá
tric
a n
a inte
rna
çã
o (
Mé
dia
, D
P)
4
,0 (
1,7
) 3
,9 (
1,7
) 4
,0 (
1,7
) 0
,88
Me
dic
ação
psiq
uiá
tric
a in
tern
açã
o (
Me
dia
na
, m
in-m
áx)
4,0
(1
,0-1
0,0
) 4
,0(0
,0-9
,0)
4,0
(0-1
0,0
)
Nú
me
ro M
edic
açõe
s A
CM
VO
(M
édia
, D
P)
2
,3 (
2,7
) 2
,0 (
4,1
) 2
,1 (
3,7
) 0
,14
Nú
me
ro M
edic
açõe
s A
CM
VO
(M
edia
na
, m
in-m
áx)
1
,0 (
0-9
,0)
1 (
0-2
4,0
) 1
,0(0
-24,0
)
Nú
me
ro M
edic
açõe
s A
CM
EV
/IM
(M
édia
, D
P)
10,7
(1
7,1
) 3
,5 (
5,6
) 5
,7 (
11)
0,0
27
Nú
me
ro M
edic
açõe
s A
CM
EV
/IM
(Me
dia
na
, m
in-m
áx)
3,0
(0-7
8,0
) 1
(0-3
0,0
) 2
(0-7
8,0
)
An
tece
den
te d
e T
enta
tiva
de
su
icíd
io
32,3
%
42,1
%
39%
0
,33
2
Do
en
ça C
rônic
a
26,4
%
34,6
%
32,1
%
0,3
95
An
tece
den
te f
am
ilia
r d
e T
US
90,9
%
60,5
%
69,7
%
0,0
01
An
tece
den
te f
am
ilia
r d
e T
M
7
1,8
%
75%
74%
0
,73
5
DP
= d
esv
io p
ad
rão
; M
in=
mín
imo
; M
áx=
máxi
mo
; H
C=
ho
spit
al d
as
clín
icas;
AC
M=
a c
rité
rio
méd
ico
; V
O=
via
ora
l;
EV
= e
nd
oven
oso
; IM
= in
tram
usc
ula
r; TU
S=
Tra
nst
orn
o p
or
Uso
de S
ub
stân
cia; TM
= T
ran
sto
rno
Men
tal.
56
57
(comprovante de submissão, Anexo IX)
6.2 Artigo 2 -
Uso de Substâncias Psicoativas em Adolescentes e Adultos Jovens
Portadores de Transtornos Mentais Graves
Uso de drogas em Jovens com Transtornos Mentais
Marjourie D. de A. BiscaroI (Biscaro MDA), Renata C. S. de AzevedoII (Azevedo RCS)
I- Médica Psiquiatra, Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil. Endereço para acessar currículo: http://lattes.cnpq.br/7403795667069652. II- Médica Psiquiatra, Professora Doutora do Departamento de Psicologia
Médica e Psiquiatria da FCM-UNICAMP. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil. Endereço para acessar currículo: http://lattes.cnpq.br/5231527082445602.
Informamos que MDA Biscaro e RCS Azevedo contribuíram para as seguintes etapas de realização do artigo: concepção e desenho do estudo, análise, interpretação e discussão dos resultados, MDA Biscaro foi ainda responsável pela coleta dos dados.
Conflitos de interesse: nada a declarar
Nome: Marjourie Dragoni de Arruda Biscaro Telefone: (11) 98544-6936 Email: [email protected] Endereço: Rua XV de Novembro, 140, apt 51. Bairro: Vila Arens. CEP: 13201005
58
Resumo
Objetivos: Determinar a prevalência de uso e dependência de Substâncias
Psicoativas (SPA) em adolescentes e adultos jovens internados em enfermaria
psiquiátrica de Hospital Geral, descrever seu perfil e comparar os pacientes que
apresentam comorbidade de dependência de SPA com outro Transtorno Mental com
pacientes sem dependência. Método: Jovens abaixo de 24 anos reponderam a um
questionário sociodemográfico, instrumento “Alcohol, Smoking and Substance
Involvement Screening Test” e o “Mini International Neuropsychiatric Interview”. Foram
levantados os diagnósticos psiquiátricos e realizada análise complementar com corte
de idade de 18 anos. Resultados: Foram avaliados 42 jovens, 14.2% eram
tabagistas, 69% já fizeram uso na vida de SPA, com destaque para a maconha e
42,8% era dependente atual de alguma SPA (excluindo tabaco). Na análise
comparativa houve maiores taxas de antecedente familiar de uso de drogas e pior
adesão ao tratamento entre os comórbidos. No grupo até 18 anos, as taxas de uso na
vida e dependência de SPA foram ainda maiores, 72,2% e 44,4%, respectivamente.
Em média, o uso de SPA antecedeu o transtorno mental. Conclusão: Observada
prevalência elevada de uso na vida e de dependência de drogas entre os jovens com
transtorno mental. A co-ocorrência de uso de SPA e outros transtornos mentais pode
produzir impactos negativos no prognóstico de adolescentes e jovens, tornando
fundamental o papel dos profissionais que lidam com esta faixa etária na sua detecção
e abordagem. A realização do diagnóstico da comorbidade possibilita o planejamento
do tratamento, com foco na redução de recaídas visando melhor evolução clínica e
psicossocial.
Palavras-chave: comorbidade, dependência, adolescência, transtorno mental
59
Abstract
Objectives: To determine the prevalence of use and dependency of Psychoactive
Substances (PS) in adolescents and young adults admitted at psychiatric nursery in
General Hospital, to describe their profile and compare the patients that show
comorbidity of PS dependency and another Mental Disorder with patients without
dependency. Methods: Young adults up to 24 years old have answered a
sociodemographic questionnaire, the tool “Alcohol, Smoking and Substance
Involvement Screening Test” and the “Mini International Neuropsychiatric Interview”.
Psychiatric diagnosis was gathered and we performed a complimentary analysis with
cutting age of 18 years old. Results: We assessed 43 young people: 14,2% were
smokers, 69% have already made use of PS in life, especially marijuana, and 42,8%
were currently dependent on some PS (except for tobacco). In the comparative
analysis, there were higher indexes of familial precedent of drug use, and a worse
compliance to treatment among the comorbid. In the group up to 18 years old, the
indexes of use in life and PS dependency were even higher: 72,2% and 44,4%,
respectively. In average, the PS use preceded the mental disorder. Conclusion: The
high prevalence of use in life and of drug dependency among young people with mental
disorder was noted. The co-occurrence of PS use and other mental disorders can
produce negative impacts in the prognosis of adolescents and young adults, making
the role of professionals who deal with this age group essential for the detection and
approach. The diagnosis of comorbidity allows the treatment planning with focus on
the reduction of recurrences, aiming at a better clinic and psychosocial progress.
Key words: comorbidity, dependency, adolescence, mental disorders.
60
Introdução
Os limites cronológicos da adolescência são definidos pela OMS entre 10 e 19
anos e pela ONU entre 15 e 24 anos (“youth”). Atualmente pode-se agrupar os critérios
e denominar adolescentes e jovens adultos (“adolescents and youth”)1.
Estudos apontam que o cérebro humano está em maturação até os 24 anos.
Nesta fase, existe desbalanço entre sistema límbico e córtex pré-frontal (controle de
impulso, tomada de decisão, planejamento), auxiliando na compreensão de porque os
jovens por vezes tomam decisões arriscadas, vulnerabilizando-os, entre outros
comportamentos, para o abuso de Substâncias Psicoativas (SPA).2
Os jovens, quando sob efeito de SPA, são mais susceptíveis a acidentes, violência
sexual e suicídio3. A aprendizagem pode ser afetada pelo uso de drogas durante a
adolescência, particularmente o uso frequente e pesado4, podendo ainda
comprometer a poda neuronal e aumentar significativamente o risco de
desenvolvimento de um Transtorno por Uso de SPA (TUS) na vida adulta5. Inquérito
sobre comportamento de risco entre estudantes americanos revelou que 28% usou
álcool antes dos 13 anos. Aos 17 anos, estes eram sete vezes mais propensos a uso
pesado do que aqueles que esperaram até ter 17 anos ou mais para iniciar o uso6.
No Brasil, dados do II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas
Psicotrópicas constatou, dos 12 a17 anos, uso na vida de 4,1% de maconha, 3,4% de
solvente e 1,6% de estimulantes7. Levantamento entre estudantes demonstrou que
65,2% referiu já ter consumido álcool, sendo que 44,3% uso mensal, 11,7% uso
frequente e o uso pesado foi relatado por 6,7%. Além disso, 22,6% dos estudantes
relataram já ter experimentado alguma droga que não álcool e tabaco8.
O uso de drogas é um fenômeno multidimensional que em geral inicia-se na
adolescência quando também podem surgir outros Transtornos Mentais (TM). Entre
os quadros que mais incidem nesta fase da vida (Depressão, Transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade e do Comportamento disruptivo) detectam-se sinais e
sintomas semelhantes àqueles observados com o uso de SPA, dificultando o
diagnóstico diferencial9.
O papel dos profissionais que atuam nesta faixa etária, em particular o pediatra, é
fundamental para reconhecer, preferencialmente em fase precoce, estes quadros.
Este profissional muitas vezes tem o primeiro contato com o paciente, acompanha o
desenvolvimento psíquico e tem a família próxima à sua investigação semiológica,
fatores que podem favorecer uma boa evolução do quadro10,11.
Assim, é relevante avaliar a ocorrência da comorbidade entre o TUS e outros TM
na adolescência. O surgimento de um quadro comórbido pode afetar o tempo para
detecção, prognóstico, plano terapêutico e a evolução clínica do paciente12.
Há impacto da comorbidade com o uso de SPA desde a infância e a adolescência
com consequentes efeitos negativos, tais como agressividade, criminalidade e o
envolvimento em situações de risco que podem levar inclusive à morte prematura13.
61
Considerando a relevância desta associação, este estudo avaliou a prevalência
de TUS lícitas e ilícitas, entre adolescentes e adultos jovens, portadores de TM
internados em Enfermaria de Psiquiatria de Hospital Geral e comparou o perfil
sociodemográfico, tentativas de suicídio, adesão ao tratamento e presença de
comorbidades em relação a pacientes que não apresentam tal comorbidade.
Método
Tipo de Estudo
Estudo transversal que avaliou adolescentes e adultos jovens portadores de TM
internados na Enfermaria de Psiquiatria do HC-Unicamp (EP-HC/UNICAMP) para
determinar prevalência de uso ou dependência de SPA lícitas e ilícitas e comparar o
perfil sociodemográfico e clínico de pacientes que apresentam comorbidade com TUS
(Grupo C) com aqueles sem comorbidade (Grupo NC). O período de coleta de dados
foi agosto de 2013 a outubro de 2014.
Sujeitos
Jovens com idade menor a 24 anos, portadores de TM internados na EP,
HC/UNICAMP. Critérios de exclusão: ter sido internado na EP-HC/UNICAMP devido
exclusivamente ao uso de SPA e incapacidade de compreensão da pesquisa por
incompreensão da língua portuguesa ou limitação cognitiva grave. O Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado pelo paciente e familiar
quando o paciente era menor de 18 anos. A pesquisa foi aprovada pelo
CEP/UNICAMP, sob o número 18644513.9.0000.5404.
Local
Este estudo desenvolveu-se no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de
Campinas, hospital geral universitário terciário, localizado em Campinas, SP, Brasil.
Este serviço é referência para a rede pública de uma região metropolitana onde vive
uma população de mais de 6 milhões de habitantes14. A EP-HC/UNICAMP é um
serviço universitário com 14 leitos, destinada a pacientes com TM graves agudos.
Instrumentos
Questionário sociodemográfico com as variáveis sexo, idade, estado civil,
escolaridade, com quem reside, prática religiosa, motivo de internação, padrão de uso
de SPA e histórico de tratamento.
Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST)15:
questionário estruturado contendo oito questões sobre o uso de tabaco, álcool,
maconha, cocaína, estimulantes, sedativos, inalantes, alucinógenos e opiáceos. Cada
resposta corresponde a um escore de 0 a 4, sendo que a soma total pode variar de 0
a 20. Considera-se a faixa de 0 a 3 como indicativa de uso ocasional, de 4 a 15 como
indicativa de abuso e >16 como sugestiva de dependência.
62
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)16: entrevista diagnóstica
padronizada breve compatível com os critérios do DSM-IV e da CID-10. Foi utilizada
a seção de dependência química.
Procedimentos
Após o esclarecimento sobre o TCLE, para os pacientes que concordaram em
participar, foi aplicado o questionário sociodemográfico, em seguida o ASSIST e o
MINI.
O dado sobre cor foi definido perguntando qual é sua cor dentre as opções:
branca, preta, amarela, parda e indígena. Adesão ao tratamento foi avaliada
questionando se o paciente já havia parado de tomar medicações psiquiátricas sem
orientação médica ou abandonado o tratamento ambulatorial. Fármacos a critério
médico (ACM) foram os utilizados em situações de agitação psicomotora, inquietação,
insônia.
O diagnóstico de dependência de SPA atual foi realizado com a aplicação do
ASSIST e do MINI. Antecedente de uso problemático foi qualquer uso que tenha
resultado em necessidade de procura de ajuda especializada, acidentes, patologias
decorrentes do uso de SPA, queda de rendimento escolar, brigas, faltas no emprego
ou conflitos familiares e isolamento em decorrência do uso de SPA. Para o diagnóstico
psiquiátrico do paciente, adotou-se o realizado pela equipe da enfermaria de
psiquiatria do HC Unicamp, por tratar-se de enfermaria universitária, onde os casos
são avaliados com instrumentos diagnósticos e discutidos com supervisores.
O antecedente familiar de TM e/ou TUS avaliou se algum parente de até segundo
grau já havia realizado tratamento psiquiátrico devido transtorno mental ou
dependência química.
Análise dos dados
Os dados foram inseridos em banco de dados do programa SPSS. Para avaliar a
relação entre as variáveis categóricas e os dados de comparação entre os grupos
(comórbidos e sem comorbidade), foram utilizados os testes Qui-quadrado ou extrato
de Fisher (para valores esperados menores que 5). O nível de significância adotado
para os testes estatísticos foi de 5% (p < 0,05).
Resultados
Foram internados na EP-HC/UNICAMP 122 pacientes, destes 42 (34,4%) com
idade menor a 24 anos. A média de idade foi de 18,3 anos (18.3 ± 3.6), 81% do gênero
masculino e 97,6% solteiros. Quanto à cor, 59,5% brancos, 32% pardos e 21,4%
negros. Em relação à escolaridade, 2,3% possuía Ensino Superior incompleto, 23,8%
concluiu o Ensino Médio, 42,8% possuía Ensino Médio incompleto, 28,5%
Fundamental incompleto e 2,3% frequentava a APAE. Quase metade (42,8%) morava
com os pais e 35,7% com a mãe. Quanto à religião, 47,6% eram evangélicos e 38%
católicos.
63
Mais de um quarto (28,6%) apresentava histórico de tentativa de suicídio, 45,2%
já havia realizado tratamento psicológico e 78,5% tratamento medicamentoso. A
adesão ao tratamento esteve presente em 54,8%, 76,2% apresentavam antecedente
familiar de TUS e 65,9% antecedente familiar de outro TM.
INSERIR AQUI GRÁFICO 1
O tempo médio de internação no HC foi de 42 dias (42.0 ± 24.2), sendo esta a
primeira internação para 66,7% dos pacientes. Quanto às medicações utilizadas a
critério médico em situações em que o paciente apresenta agitação psicomotora,
inquietação, insônia foram realizadas uma média de 11,1 medicações injetáveis e 2,7
via oral.
Em relação ao uso de SPA, 69% fez uso de alguma SPA na vida, destes, houve
destaque para a maconha (75,8%), o álcool (68,9%), cocaína inalada (44,8%),
cocaína fumada/crack (37,9%), alucinógeno (cogumelo, LSD ou ecstasy – 34,4%,),
cigarro de tabaco (34,4%), inalante (20,6%), estimulante (20,6%) e anabolizante
(6,8%).
No momento da avaliação, 14,2% eram dependentes de cigarro de tabaco e
42,8% eram dependentes de alguma SPA, excluindo o tabaco.
INSERIR AQUI O GRÁFICO 2
Dos 11,1% dependentes de cocaína, 5,5% usavam cocaína inalada e 5,5% crack.
Entre os pacientes dependentes, 22,2% já havia sido internado na Fundação Centro
de Atendimento Socioeducativo ao Adolescente (CASA).
Dentre os avaliados, 18 (42,8%) tinham, além do TM, um TUS. Os pacientes
comórbidos, em média, possuíam o quadro de dependência de SPA há 4,7 anos e
apresentavam o outro TM há 1,6 anos, 44,4% apresentavam Transtorno de Humor,
44,4% Transtorno Psicótico, 5,5% Transtorno de Conduta e 5,5% Transtorno
Obsessivo Compulsivo.
Na análise comparativa entre os jovens com comorbidade (Grupo C, n=18) e sem
comorbidade (Grupo NC, n= 24), houve maiores taxas de antecedente familiar de uso
de SPA e pior adesão ao tratamento entre os jovens com comorbidade.
INSERIR AQUI TABELA 1
Considerando que a maioridade civil adotada no Brasil é de 18 anos, realizou-se
análise com este corte etário, obtendo um grupo de 18 pacientes. A média de idade
foi de 15 anos (15.1 ± 2.3), 83,3% do gênero masculino, 55,5% brancos, 27,7% pardos
e 16,6% negros. Em relação à escolaridade, 50% possuía Ensino Médio Incompleto,
38,8% Fundamental Incompleto, 5,5% tinha Superior incompleto e 5,5% frequentava
64
a APAE; 83,3% com antecedente familiar de TUS e 72,2% antecedente familiar de
outro TM.
O tempo médio de internação no HC foi de 45 dias sendo esta a primeira
internação em 94,4% dos pacientes. Quanto à hipótese diagnóstica que motivou a
internação nota-se nos dois grupos etários o destaque para os Transtornos de Humor
com a particularidade de, no grupo de menores de 18 anos, haver porcentagens
relevantes de Transtorno de Conduta.
INSERIR AQUI GRÁFICO 3
Constatou-se que 72,2% fez uso de alguma SPA na vida, taxas superiores as do
grupo de até 24 anos: maconha (55,5%), álcool (44,4%), alucinógeno (27,7%),
cocaína (27,7%), cigarro de tabaco (27,7%) e anabolizante (11,1%).
Em relação à dependência atual, 22,2% dos adolescentes eram tabagistas,
porcentagem superior a encontrada nos pacientes até 24 anos. Quase metade
(44,4%), eram dependentes de SPA, excluindo tabaco, 38,8% de maconha, 5,5% de
cocaína inalada, 5,5% de cocaína na forma de crack, 5,5% mesclado e 5,5%
anabolizante, 37,5% possuíam passagem pela Fundação CASA.
Dentre os 18 adolescentes avaliados, 8 tinham, além do TM um TUS. Os
pacientes comórbidos, em média, possuíam o quadro de dependência de SPA há 3,7
anos e apresentavam o outro TM há cerca de 2 anos. Entre os adolescentes
comórbidos, 50% apresentavam um Transtorno de Humor, 37,5% Transtorno
Psicótico e 12,5% Transtorno de Conduta.
Discussão
Neste estudo foram observadas elevadas taxa de uso e dependência de SPA nos
dois cortes etários analisados (até 18 e 24 anos), com destaque para maconha, álcool
e cocaína, além de taxas relevantes de uso na vida de alucinógenos.
Entre jovens da população geral brasileira de 14 e 19 anos, 26% já fez uso na vida
de bebidas alcoólicas, 4% já usou maconha pelo menos uma vez, 2% já experimentou
cocaína inalada e 1% já usou cocaína fumada17. Pesquisa nacional realizada com 147
adolescentes escolares apontou taxa de 54,4% de uso na vida de álcool, 9,5% de
tabaco, 6,1% de tranquilizantes e anfetaminas, anabolizantes 2,7%, 2% de maconha
e 0,7% de alucinógenos e sedativos18.
Estes dados apontam que as taxas de uso na vida, de todas as SPA citadas, pelos
pacientes internados com comorbidade psiquiátrica, são expressivamente maiores
que as da população geral. Isto assinala a importância do consumo de SPA nesta
população, endossando estudos sobre as relações bidirecionais que discutem o
surgimento de transtornos mentais em jovens vulneráveis usuários de drogas e a
manutenção do uso após o surgimento dos sintomas mentais19,20.
65
A cessação do tabagismo é uma área negligenciada na psiquiatria em parte
devido a mitos, tais como, a idéia de que, ao parar de fumar, se exarceba a clínica
psiquiátrica, entretanto não há evidencias cientificas a esse respeito21,22. Pelo
contrário, cessação de tabagismo é associada com melhora na saúde mental23.
Nota-se entre os adolescentes do estudo importantes taxas de dependência à
nicotina, sendo que o seu manejo deve fazer parte da rotina do cuidado psiquiátrico.
Tabagistas com Transtorno Mental são tão motivados a cessar o tabagismo quanto à
população geral e podem parar com sucesso apesar de suas taxas de cessação
menores24.
Quanto à maconha, segundo o último Levantamento Nacional de Álcool e Drogas
(2012) na adolescência, os índices de dependência alcançaram 10% entre usuários17.
Esta SPA é alvo de intensos debates no atual cenário brasileiro que discute a sua
legalização. Tal assunto torna-se ainda mais relevante quando o avaliamos frente à
população adolescente, já que existe a possibilidade de aumento do consumo desta
substância, em uma fase da vida onde os efeitos são potencialmente mais graves e
mais duradouros do que em adultos25.
Países como a Austrália, apontam que embora a diferença legislativa não altere
significativamente o número de usuários e dependentes ao longo da vida, há
repercussões nos jovens. A população adolescente iniciou o uso mais precocemente
em Estados com descriminalização, levando a prejuízos escolares e, a longo prazo,
pior desempenho no trabalho e obtenção de ganhos salariais menores em
comparação aos jovens dos Estados onde a maconha permanece criminalizada26.
Teoricamente, os menores de idade não poderiam consumir a maconha com a
legalização, porém as drogas legalizadas como o álcool e o tabaco vêm demonstrando
na prática que a regulamentação existente é pouco efetiva27. A preocupação existente
quanto às políticas favoráveis à legalização da maconha é a de que, com a legalização
ocorra um aumento no consumo desta substância por jovens. Alterações nesta
legislação são associadas à menor percepção de risco quanto ao uso da droga,
embora isto possa ser causa ou consequência28.
Na população abaixo de 18 anos, 44,4% apresentava comorbidade com
transtorno por uso de SPA; quando aumentamos o corte de idade para 24 anos as
taxas foram de 42,8% de comorbidade. Neste estudo, a população analisada
apresentava um histórico familiar relevante de TUS e também de outros TM o que
demonstra a vulnerabilidade destes adolescentes para os transtornos psiquiátricos.
Este dado deve ser incorporado a estratégias preventivas dirigidas ao público jovem,
notadamente nesta subpopulação mais vulnerável.
Estudo brasileiro que analisou 1318 prontuários de menores de 18 anos
internados verificou média de idade de 13,5 anos, sendo esta média inferior ao
observado, provavelmente por se tratar de enfermaria para internação de menores de
idade. Maioria do gênero masculino (62,3%) e significativa maioria masculina nos
pacientes com diagnóstico de TUS, assim como verificado em nossos dados. O
66
diagnóstico mais frequente foi o de Transtorno Bipolar (35,4%) e comorbidade de
15,8%, associando-se principalmente aos Transtornos Disruptivos e a Transtornos
Bipolares. Antecedentes familiares psiquiátricos ocorreram em 84%29.
Neste estudo, quando são comparados os pacientes comórbidos e não
comórbidos, as taxas superiores de antecedente familiar de uso de SPA e inferiores
de adesão ao tratamento mostraram-se significativamente expressivas, mesmo
considerando o número limitado de sujeitos avaliados. Estes dois elementos sugerem
a importância de cuidado especial com jovens que possuem este antecedente e a
necessidade de mecanismos de otimização de adesão ao tratamento.
O contato com usuários de drogas durante a adolescência é comumente apontado
como um fator de risco para uso por muitos estudos. Familiares que apresentam
transtorno por uso de SPA podem aumentar a oportunidade de uso de álcool e outras
drogas pelo adolescente devido ao acesso facilitado ou por falha no monitoramento
do comportamento do jovem30. Além disso, filhos de pais com dependência de drogas
estão potencialmente sob maior risco de desenvolver abuso de SPA em função de
maior ocorrência de funcionamento familiar disfuncional31.
Houve ainda tendência, no grupo comórbido, de maior necessidade de medicação
ACM durante a internação. Este dado pode significar maior gravidade clínica destes
pacientes ou dificuldade de manejo da equipe de saúde em lidar com demandas desta
população no ambiente de internação hospitalar.
Os indivíduos analisados possuíam quadros psíquicos graves o suficiente para
justificar uma internação em Enfermaria Psiquiátrica em Hospital Geral. Tal dado é
reforçado pela elevada taxa de antecedente de tentativa de suicídio encontrada
(28,6%). Houve taxas superiores de TS nos internados sem comorbidade do que com
comorbidade, 37,5% e 16,7%, respectivamente.
A taxa de suicídio na população estudada é alarmante, em torno cinco vezes
superior à população geral de jovens. O suicídio é reconhecidamente um problema de
saúde pública mundial – a adolescência e juventude são períodos vulneráveis para
sua ocorrência. Estudo norte americano analisou ideação e tentativa de suicídio em
948 jovens provenientes de centros de tratamento de abuso de substâncias. Trinta
por cento relataram ideação suicida em pelo menos uma entrevista e 12% relataram
tentativa de suicídio, taxas próximas aos dados dos jovens comórbidos do presente
estudo32.
Nos dois cortes etários realizados, o uso de SPA aparentemente antecedeu o
início do Transtorno Mental, o que pode sugerir que tal quadro possa ter relação com
o uso. Estudo de base populacional com 9203 adolescentes noruegueses investigou
a associação longitudinal entre o início do uso de SPA e o surgimento de Transtornos
relacionados com o uso de drogas e outros TM. O início do uso de SPA foi associado
com sintomas de depressão, desatenção, hiperatividade e ansiedade33.
O desenho transversal do presente estudo não permite afirmar que a sequência
temporal indica causalidade, todavia é um dado que merece ser aprofundado em
67
futuros estudos de seguimento. Além disto, é importante destacar que o grupo de
jovens avaliado se encontrava internado em Enfermaria psiquiátrica em Hospital Geral
de referência, o que indica cautela na extrapolação dos dados para populações de
pacientes com transtornos mentais menos graves.
A despeito das limitações apontadas, este estudo apontou prevalência elevada de
uso na vida e de dependência de SPA entre os adolescentes e adultos jovens
internados, com destaque para o consumo de maconha. Pacientes comórbidos
caracterizaram-se por serem homens, com pior adesão ao tratamento, maiores taxas
de antecedente familiar de uso de SPA e com maior necessidade de uso de
medicações injetáveis durante a internação.
É importante ressaltar o papel do pediatra devido ao seguimento longitudinal que
possui com o paciente e com a família. Estes profissionais podem ser os únicos em
posição de reconhecer problemas com o uso de SPA, por isso é recomendável que
sempre questionem o paciente a respeito do uso de drogas e estejam cientes das
apresentações médicas e comportamentais do uso de substâncias, bem como da
comorbidade psiquiátrica11,34.
A realização do diagnóstico da comorbidade possibilita o planejamento adequado
do tratamento, com foco na redução de recaídas visando melhora no prognóstico.
Agradecimentos: os autores gostariam de agradecer a equipe e aos residentes
da enfermaria de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Unicamp.
Referências:
1. WHO, World Health Organization. Young People´s Health – a Challenge for
Society. Report of a WHO Study Group on Young People and Health for All.
Technical Report Series 731. Geneva: WHO, 1986.
2. Volkow N, et al. Neurobiolological advances from the brain disease model of
addiction. New England Journal of Medicine. 2016;374:363-371.
3. Hingson RW, Heeren T, Winter MR. Age at Drinking Onset and Alcohol
Dependence: Age at Onset, Duration, and Severity. Arch Pediatr Adolesc Med.
2006;160(7):739-746. doi:10.1001/archpedi.160.7.739.
4. Spear LP. The adolescent brain and age-related behavioral manifestations.
Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2002;24:417–463.
5. Casey BJ, Jones RM, Hare TA. The adolescent brain. Annals of the New York.
Academy of Sciences. 2008;1124:111–126.
6. Grunbaum JA, Kann L, Kinchen S, et al. Youth Risk Behavior Surveillance—
United States, 2003 MMWR Surveill Summ. 2004;53(2)531- 96.
7. Duarte PCAV, Stempliuk VA, Barroso LP. Relatório Brasileiro sobre drogas.
Brasil:IME/USP; Secretária Nacional de Política sobre Drogas, 2009.
8. Galduróz JCF, Noto AR, Fonseca AM, Carlini EA. V levantamento nacional sobre
68
o consumo de drogas entre estudantes do ensino fundamental e médio da rede
pública de ensino nas 27 capitais brasileiras. São Paulo: Centro Brasileiro de
Informações sobre Drogas Psicotrópicas da Universidade Federal de São Paulo;
2004.
9. Bukstein OG, Brent D, Kaminer Y. Comorbidity of substance abuse and other
psychiatric disorders in adolescents. Am. J. Psychiatry. 1989;146:1131-1141.
10. Menezes TT, Melo VJ. O pediatra e a percepção dos transtornos mentais na
infância e adolescência. Adolesc Saude. 2010;7(3):38-46.
11. Grillo E, Silva RJ. Manifestações precoces dos transtornos do comportamento
na criança e no adolescente. Jornal de Pediatria. 2004;80(2):21-27.
12. Watkins TR, Lewellen A, Barret M. Dual diagnosis: An integrated approach to
treatment. Sage publications, Inc. 2001. p. 11-24.
13. Higa RCL, LeytonV, Keiko K, Higa L, Machado FSN. Uso de substâncias e outras
comorbidades psiquiátricas em crianças e adolescentes. Rev.Baiana de
SaúdePública. 2013;37(1)106-116.
14. Hospital de Clínicas [homepage na internet]. Especialidades [Acesso em 2 de
agosto de 2015]. Disponível em http://www.hc.unicamp.br/?q=node/58.
15. Silva HIF, et al. Validação da versão brasileira do teste de triagem do
envolvimento com álcool, cigarro e outras substâncias (ASSIST). Rev. Assoc.
Med. Bras. 2004;50(2):199-206.
16. Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett-Sheehan K, Janavs J, Weiller E, Bonara LI,
Keskiner A, Schinka J, Knapp E, Sheehan MF, Dunbar GC. Reliability and
Validity of the M.I.N.I. International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.):
According to the SCID-P. European Psychiatry. 1997;12:232-241.
17. Madruga CS, Laranjeira R, Caetano R, Pinsky I, Zaleski M, Ferri CP. Use of licit
and illicit substances among adolescents in Brazil — A national survey. Addict
Behav. 2012; 37(10):1171-1175.
18. Balbinot AD, Alves GSL, Araujo RB. Perfil de Consumo de Substâncias
Psicoativas por Adolescentes Escolares do Ensino Fundamental da Grande
Porto Alegre/RS. Int em psicologia. 2012;16(2):211-216.
19. Martinotti G, Lupi M, Acciavatti T, et al. Novel psychoactive substances in young
adults with and without psychiatric comorbidities. BioMed Research International.
2014;vol. 2014, article ID 815424, 7 pages.Doi:10.1155/2014/815424.
20. Deas D. Adolescent substance abuse and psychiatric comorbidities. J Clin
Psychiatry. 2006;67(7):18-23.
21. Ragg M, Gordon R, Ahmed T, et al. The impact of smoking cessation on
schizophrenia and major depression. Australas Psychiatry. 2013; 21: 238–245.
22. Banham L, Gilbody S. Smoking cessation in severe mental illness: What works?
69
Addiction. 2010;105:1176–1189.
23. Taylor G, McNeill A, Girling A, et al. Change in mental health after smoking
cessation: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014; 348: g1151.
24. Prochaska JJ. Failure to treat tobacco use in mental health and addiction
treatment settings: A form of harm reduction? Drug Alcohol Depend.
2010;110:177–182.
25. Amirav I, Luder A, Viner Y, Finkel M. Decriminalization of cannabis-potential risks
for children?. Acta Paediatr. 2011;100:618-9.
26. Bretteville JAL, Williams J. Decriminalization and Initiation into Cannabis Use.
Department of Economics. Working Paper Series. 2011;3:1-34.
27. Diehl A. Dependência Química: prevenção, tratamento e políticas públicas. Porto
Alegre: Artmed;2011. Poliusuários de substâncias psicoativas; p. 119-128.
28. Dirisu O, Shickle D, Elsey H. Influence of legal status on the uptake of cannabis
in young people. Curr Opin Psychiatry. 2016;29(4):231-5.
29. Vargas CM. Perfil epidemiológico dos transtornos psiquiátricos de crianças e
adolescentes internados em hospital de referência. Dissertação (Mestrado em
Ciências da Saúde) - Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2014.
30. Hoffmann JP, Cerbone FG. Parental substance use disorder and the risk of
adolescent drug abuse: an event history analysis. Drug Alcohol Depend.
2002;66(3):255-64.
31. Moss HB, Lynch KG, Hardie TL, Baron DA. Family functioning and peer affiliation
in children of fathers with antisocial personality disorder and substance
dependence: associations with problem behaviors. Am J Psychiatry.
2002;159(4):607-14.
32. Ramchand R, Griffin BA, Harris KM, McCaffrey DF, Morral AR. A prospective
investigation of suicide ideation, attempts, and use of mental health service
among adolescents in substance abuse treatment. Psychology of addictive
behaviors : journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors.
2008;22(4):524-532.
33. Skogen JC, Sivertsen B, Lundervold AJ, Stormark KM, Jakobsen R, Hysing M.
Alcohol and drug use among adolescents: and the co-occurrence of mental
health problems. Ung@hordaland, a population-based study. BMJ Open. 2014;
4(9): e005357.
34. Kulig JW.Tobacco, Alcohol, and Other Drugs: The Role of the Pediatrician in
Prevention, Identification, and Management of Substance Abuse. Pediatrics.
2005;115(3):816-821.
70
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%50,00%
Tr. de Humor:45,2%
Tr. devido uso deSPA: 42,8%
Tr. Psicótico:42,8%
Tr. de Conduta:7,1%
OutrosDiagnósticos: 4,7%
Gráfico I - Diagnósticos entre os pacientes com idade menor que 24 anos
71
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
Maconha:88,8%
Cocaína: 11,1% Mesclado: 5,5% Anabolizante:5,5%
Álcool: 5,5%
Gráfico II– SPA utilizadas pelos pacientes com idade menor que 24 anos
72
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Tr. de Humor:50%
Tr. devido usode SPA: 44,4%
Tr. Psicótico:27,7%
Tr. deConduta:
16,6%
OutrosDiagnósticos:
5,5%
Gráfico III– Diagnósticos entre os pacientes abaixo de 18 anos
Ta
be
la 1
– C
om
para
ção e
ntr
e p
acie
nte
s C
om
órb
idos e
nã
o C
om
órb
idos e
ntr
e a
po
pula
ção c
om
ida
de
infe
rior
a 2
4 a
no
s
Vari
áv
el
C (
n:1
8)
NC
(n
:24)
To
tal (n
:42)
p-v
alo
r
Idad
e M
édia
(D
P)
18,5
(3
,0)
18,1
(4
,0)
18,3
(3
,6)
0,9
7
Idad
e (
Me
dia
na, m
in-m
áx)
18,0
(1
4.0
-23.0
)
18,5
(8
.0-2
3.0
)
18,5
(8
.0-2
3.0
)
Gênero
Masculin
o
88,9
% (
n:1
6)
75%
(n:1
8)
81%
(n:3
4)
0,4
3
Escola
ridad
e
F
und
am
enta
l In
com
pl
5 (
27,8
%)
7 (
30,4
%)
12 (
29,3
%)
0,3
8
E
nsin
o M
édio
Incom
pl
10 (
55,6
%)
8 (
34,8
%)
18 (
43,9
%)
E
nsin
o M
édio
Com
pl +
Sup Incom
pl
3 (
16,7
%)
8 (
34,8
%)
11 (
26,8
%)
Não a
desão
ao t
rata
mento
12 (
66,7
%)
7 (
29,2
%)
19 (
45,2
%)
0,0
16
Núm
ero
de inte
rnaçõ
es
1
12 (
66,7
%)
16 (
66,7
%)
28 (
66,7
%)
0,6
5
2
3 (
16,7
%)
6 (
25%
)
9 (
21,4
%)
≥
3
3 (
16,7
%)
2 (
8,3
%)
5 (
11,9
%)
Dura
ção d
a inte
rnação H
C (
Média
, D
P)
38 (
20,7
)
44,9
(2
6,6
)
42,0
(2
4,2
)
0,5
9
Dura
ção inte
rnação
HC
(M
edia
na,
min
-máx)
35 (
4.0
-100.0
)
37 (
7.0
-91.0
)
36 (
4.0
-100.0
)
Med P
siq
in
tern
açã
o (
Mé
dia
(D
P))
4,5
(2,0
) 4,3
(1,6
)
4,4
(1,8
)
0,7
6
Med P
siq
in
tern
açã
o (
Me
dia
na, m
in-m
áx)
4,0
(3,0
-10,0
)
4,5
(1,0
-7,0
)
4,0
(1,0
-10,0
)
Núm
ero
de m
edic
ações A
CM
VO
(M
éd
ia (
DP
))
2,6
(2,9
)
2,8
(4,2
) 2,7
(3,7
)
0,8
7
Núm
ero
de m
edic
ações A
CM
VO
(M
ed
ian
a,m
in-m
áx)
1,5
(0,0
-9,0
)
1,5
(0,0
-20,0
)
1,5
(0,0
-20,0
)
Núm
ero
de m
edic
ações A
CM
EV
/IM
(M
édia
, D
P)
17,5
(2
1,0
)
6,3
(6,2
) 11,1
(1
5,9
)
0,0
51
Núm
ero
de m
edic
ações A
CM
EV
/IM
(Med
iana,m
in-m
áx)
10,0
(0
,0-7
8,0
)
2,0
(0,0
-30,0
)
6,5
(0,0
-78,0
)
Ante
ce
de
nte
de t
enta
tiva d
e s
uic
ídio
3 (
16,7
%)
9 (
37,5
%)
12 (
28,6
%)
0,1
4
Doença C
rôn
ica
1 (
5,6
%)
5 (
20,8
%)
6 (
14,3
%)
0,2
1
Ante
ce
de
nte
fam
iliar
de T
US
17 (
94,4
%)
15 (
62,5
%)
32 (
76,2
%)
0,0
26
Ante
ce
de
nte
fam
iliar
de T
M
12 (
70,6
%)
15 (
62,5
%)
27 (
65
,9%
)
0,5
9
DP
= d
esv
io p
ad
rão
; M
in=
mín
imo
; M
áx=
máxi
mo
; H
C=
ho
spit
al
das
clín
icas;
Med
= m
ed
icaçã
o; P
siq
= p
siq
uiá
tric
a; A
CM
= a
cri
téri
o m
éd
ico
; V
O=
via
ora
l; EV
= e
nd
oven
oso
; IM
= i
ntr
am
usc
ula
r; T
US=
Tra
nst
orn
o p
or
Uso
de S
ub
stân
cia p
sico
ati
va; TM
= T
ran
sto
rno
Men
tal
73
74
6.3 Artigo 3 -
Impacto da dependência de drogas em pacientes com comorbidade
psiquiátrica grave: percepção do usuário e da família.
Marjourie Dragoni de Arruda BiscaroI (Biscaro MDA), Renata Cruz Soares de AzevedoII (Azevedo RCS)
I-Médica Psiquiatra, Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil.
II-Médica Psiquiatra, Professora Doutora do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil.
75
Resumo
O uso de substâncias psicoativas (SPA) apresenta relação bidirecional com os
Transtornos Mentais (TM). Avaliou-se a percepção de pessoas que apresentam
comorbidade de Transtorno por Uso de Substâncias (TUS) com TM grave, internados
em Enfermaria de Psiquiatria em Hospital Geral e de seus familiares quanto ao
impacto do uso de SPA sobre o TM. Foram feitas entrevistas com as questões
disparadoras “na sua opinião, em uma escala de 0 a 10, qual o impacto do uso de
drogas sobre seu transtorno mental?” e “você poderia justificar a sua resposta?”.
Utilizou- se questionário sociodemográfico, “Alcohol, Smoking and Substance
Involvement Screening Test” e “Mini International Neuropsychiatric Interview”. Com o
familiar foi realizada entrevista com as mesmas perguntas acima e sobre a relação
paciente/família. Resultados: De 110 pacientes avaliados, 34 (30,9%) eram
dependentes atual de alguma SPA (excluindo o tabaco). A nota média de impacto do
uso de SPA sobre o TM para o usuário foi de 4,5, justificada por minimização,
“automedicação”, pertencimento a grupo e dificuldade de controle. Na visão da família,
a média da nota foi 7,8, relacionada a impacto negativo, medo do futuro e busca por
um culpado. Conhecer a percepção de usuários e familiares é fundamental para o
estabelecimento de estratégias de abordagem diferenciada.
Palavras-chave: Comorbidade, familiares, substâncias psicoativas, transtorno
mental.
76
Abstract
The use of psychoactive substances (PS) presents a bidirectional relationship with
Mental Disorders (MD). We assessed the perception of people who have comorbidity
of Disorder by Use of Substances and severe MD, admitted at Psychiatric Nursery in
General Hospital, and that of their families, regarding the impact of PS use on MD. We
performed interviews with triggering questions like “in your opinion, on a scale from 0
to 10, what is the impact of drug use on your mental disorder?” and “can you explain
your answer?”. We used sociodemographic questionnaire, “Alcohol, Smoking and
Substance Involvement Screening Test” and “Mini International Neuropsychiatric
Interview”. We interviewed the family members using the same questions above and
asking about the patient/family relationship. Result: From 110 patients assessed, 34
(30,9%) were currently dependent on some PS (except for tobacco). The average mark
of impact of use on the MD for the user was 4,5, explained by minimization, “self-
medication”, group belonging and difficulty of control. For the family, the average mark
was 7,8, related to negative impact, fear of the future and search for a guilty person. It
is essential to know the perception of users and family in order to establish strategies
for a distinctive approach.
Key words: Comorbidity, family members, psychoactive substances, mental disorder
77
Introdução
O uso de substâncias psicoativas (SPA) tem sido foco de preocupação tanto do
ponto de vista social quanto clínico. O consumo de SPA entre algumas subpopulações
traz desafios em particular, com destaque para o uso de drogas por portadores de
transtornos mentais graves1. Estudos apontam que o abuso de substâncias é o
transtorno coexistente mais frequente entre portadores de Transtornos Mentais (TM),
sendo fundamental o correto diagnóstico das patologias envolvidas2,3.
Estudos internacionais apontam taxas desta comorbidade variando de 21% a 42% 4,5. Estudo nacional avaliou 192 pessoas que apresentavam diagnóstico de transtorno
psiquiátrico grave quanto à comorbidade com o uso de drogas. A prevalência de
comorbidade nos últimos 12 meses foi de 10,4%. O diagnóstico mais frequente foi
Esquizofrenia (58,8%) seguido de Transtorno Afetivo Bipolar (24%) e Transtornos
Depressivos com sintomas psicóticos (7,8%)6.
Estudos mostram que indivíduos com esta comorbidade utilizam serviços de
emergência psiquiátrica e são internados mais frequentemente, permanecem maior
tempo no hospital e apresentam mais episódios de comportamentos agressivos
quando internados7,8. A maior utilização de serviços psiquiátricos está associada a um
maior custo de tratamento para estes pacientes9e há evidências de que exista um
maior impacto econômico nas famílias dos mesmos10, podendo trazer importantes
implicações para a rede de apoio destes indivíduos.
Em função disto, é relevante avaliar aspectos relacionados às famílias de pessoas
com problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas e seu papel no
processo de tratamento. As relações familiares estão fortemente associadas ao
processo de cuidado e a possíveis recaídas11. Estas, muitas vezes, podem estar
relacionadas com a inabilidade da família em lidar com o comportamento de seu
familiar dependente, necessitando também de acolhimento e acompanhamento. A
experiência clínica sugere considerar-se a família como uma forte aliada no processo
de cuidado do indivíduo dependente químico particularmente na presença de
comorbidades psiquiátricas12.
Considerando, portanto, a relevância epidemiológica e clínica desta associação,
além da existência de poucos estudos nacionais sobre o tema, o presente estudo visa
avaliar a percepção de pacientes portadores de comorbidade do uso de drogas com
transtornos mentais graves internados em enfermaria psiquiátrica em hospital geral e
de seus familiares quanto ao impacto do uso de SPA sobre o transtorno mental.
Método
Tipo de Estudo
Estudo descritivo e qualitativo de corte transversal, que consistiu em avaliar,
através de entrevistas semi dirigidas a partir de questões disparadoras, a percepção
de pacientes com Transtorno por uso de substância associado a outro Transtorno
78
Mental, internados na Enfermaria de Psiquiatria do Hospital de Clínicas da
Universidade Estadual de Unicamp (EP-HC/UNICAMP) e seus familiares quanto ao
impacto do uso de SPA sobre o transtorno mental. A pesquisa foi aprovada pelo CEP
sob o número 18644513.9.0000.5404.
Sujeitos, critérios de inclusão e exclusão
Os sujeitos foram todos os pacientes internados na EP-HC/UNICAMP, bem como
os familiares (pessoa relevante no contexto de vida do paciente, indicado pelo médico
responsável) dos pacientes que apresentavam a comorbidade de Transtorno por uso
de SPA com outro Transtorno Mental, no período de agosto de 2013 a outubro de
2014. Foram excluídos do estudo os pacientes internados na EP-HC/UNICAMP
devido exclusivamente ao uso de SPA, assim como pacientes com limitação cognitiva
grave.
Local
Este estudo desenvolveu-se no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de
Campinas, um hospital geral universitário terciário/quaternário, localizado em
Campinas (SP). O HC-Unicamp é referência para a rede pública de uma região
metropolitana onde vive uma população de mais de 6 milhões de habitantes e sua
área de cobertura abrange cerca de 100 municípios da região de Campinas13.
A pesquisa foi realizada na Enfermaria de Psiquiatria (EP), serviço universitário
com 14 leitos, destinada a pacientes com transtornos mentais graves agudos. A EP-
HC/UNICAMP tem como vocação a internação de pacientes para investigação clínica,
indivíduos no primeiro surto, refratários ao tratamento e para quadros comórbidos; o
tempo médio de internação é de 35 dias. Não é enfermaria especializada em
dependência química, embora realize internações de pacientes com Transtorno por
uso de SPA.
As entrevistas foram realizadas nas dependências da Enfermaria de Psiquiatria
do HC/Unicamp, em sala privativa, com a presença do entrevistador e do paciente e
no caso de familiares, do entrevistador e do familiar.
Levantamento dos dados
O tempo de coleta de dados foi de 15 meses (agosto 2013 a outubro 2014). Para
descrição do perfil dos entrevistados foram levantadas as seguintes informações:
sexo, idade, estado civil, escolaridade, ocupação, procedência, com quem reside,
prática religiosa, o motivo de internação, o padrão de uso de SPA e histórico de
tratamento.
Para definição da presença de Transtorno relacionado ao uso de substâncias
psicoativas foram utilizados os instrumentos “Alcohol, Smoking and Substance
Involvement Screening Test”14 e a seção de dependência do “Mini International
Neuropsychiatric Interview”15. Para o diagnóstico de Transtorno Mental foi utilizado o
estabelecido pela equipe da Enfermaria e registrado no prontuário do paciente.
79
A entrevista realizada com a família e com o paciente foi anotada e utilizou como
questões disparadoras “na sua opinião, em uma escala de 0 a 10, qual o impacto do
uso de drogas sobre seu transtorno mental, sendo que 0 é ausência de impacto e 10
impacto muito grave” e “você poderia justificar a sua resposta?”.
As mesmas perguntas foram feitas aos familiares, neste caso: “na sua opinião,
em uma escala de 0 a 10, qual o impacto do uso de drogas do seu familiar sobre o
transtorno mental que ele possui, sendo que 0 é ausência de impacto e 10 impacto
muito grave” e “você poderia justificar a sua resposta?”. Foram também indagados
sobre o tempo de convívio com o paciente, observação de comportamentos diferentes
do usual que tenham motivado a internação, quais as preocupações do familiar com
o paciente, adesão a tratamentos e pontos positivos do paciente.
Análise dos dados
Após a realização das entrevistas, as anotações foram lidas uma primeira vez pela
pesquisadora afim de rever se não houve perda de conteúdo na fala dos pacientes e
familiares. Em seguida, as entrevistas foram lidas pelo pesquisador principal e sua
orientadora, com o objetivo de agrupamento em núcleos de sentido a partir da
pergunta disparadora a respeito da relação percebida, pelos pacientes e familiares,
do transtorno mental com uso de SPA. As categorias foram descritas e ilustradas com
frases dos entrevistados.
Resultados
Durante o período do estudo foram internados 122 pacientes na EP-
HC/UNICAMP. Destes, oito foram excluídos, sendo dois devido à limitação cognitiva
importante em decorrência de quadro demencial; dois por não possuírem condições
psíquicas de serem submetidos à entrevista, em decorrência do quadro psiquiátrico,
a saber, Transtorno Dissociativo e Esquizofrenia e quatro pacientes que foram
internados somente devido ao uso de SPA, não apresentando um outro Transtorno
Mental. Dois pacientes evadiram da internação e dois pacientes não quiseram
participar da pesquisa. Entre os 110 pacientes avaliados, 34 (30,9%) dos pacientes
com Transtornos Mentais internados foram diagnosticados como dependentes atuais
de alguma SPA (excluindo tabaco).
INSERIR AQUI TABELA 1 Com relação ao uso de substâncias psicoativas 73,5% eram dependentes de uma
única SPA e 26,4% de múltiplas SPA.
INSERIR AQUI TABELA 2 Entre os entrevistados, o Transtorno Mental mais prevalente foi Esquizofrenia
(32,2%), seguido do Transtorno Afetivo Bipolar (29,4%), Transtorno depressivo
(17,6%), Transtorno de Personalidade (14,7%) e Transtorno Esquizofreniforme
(5.8%).
80
Com relação à percepção dos pacientes sobre impacto do uso de drogas sobre
seu transtorno mental, a média da nota foi de 4,5 (escala de 0 a 10), em contrapartida,
na visão da família, a média da nota foi de 7,8.
As categorias surgidas a partir da justificativa dos pacientes quanto à resposta
sobre o impacto do uso de drogas sobre o Transtorno mental foram: minimização do
uso de SPA, uso de SPA como “automedicação”, percepção do impacto negativo do
uso, pertencimento a um grupo e dificuldade de controle sobre o uso de SPA. Serão
apresentados trechos extraídos das entrevistas para cada uma das categorias.
Minimização do uso de SPA
Esta categoria construi-se a partir de falas que apontaram percepção de baixo
impacto do uso de SPA no transtorno mental, por vezes diferenciando o risco de cada
droga por parte dos pacientes, os quais apresentam tendência a rotularem certas SPA
como seguras e outras como nocivas.
“Nota 0, não vou parar de usar maconha, ela me acalma. Vou morrer usando
maconha. Vou sair daqui e usar. Não tem nada a ver com a minha doença”. (F, sexo
masculino, 22 anos, diagnóstico de Esquizofrenia, Nota 0).
“Não acho que maconha é droga, é só saber usar que não é droga. A cocaína é
química, é droga. É que eu não soube usar, usei muito”. (J, sexo masculino, 24 anos,
diagnóstico de Esquizofrenia, Nota: maconha-7/ cocaína-10).
Uso da SPA como “automedicação”
A substância é utilizada com a finalidade de aliviar sintomas, tais como ansiedade,
tristeza, irritação, insônia; ou utiliza-se da droga para “relaxar”, ficar mais “produtivo”,
“dar fome”.
“Comecei a usar álcool depois que separei da minha mulher, vinho, vinho, vinho,
porque não gostava de cerveja, mas depois fui para cerveja. Fico bastante diferente
quando bebo, fico agressivo, não é prazeroso. Como moro sozinho, não tem ninguém
para eu conversar, quando chego bebo para esquecer. Todo esse desespero e agonia
tento melhorar com o álcool”. (C, sexo masculino, 27 anos, diagnóstico de Transtorno
da Personalidade Borderline, Nota: 10).
“Usava maconha para ficar mais disposto, treinar melhor, ficar mais animado e
menos ansioso”. (P, sexo masculino, 20 anos, diagnóstico de Transtorno Afetivo
Bipolar, Nota: 8).
Impacto negativo do uso de SPA
Alguns entrevistados observam consequências negativas de seu uso de drogas
sobre a cognição, capacidade de julgamento e humor; além de apontarem impacto
negativo do consumo das substâncias para as relações familiares, sociais e laborais.
“Acho que foi o uso da maconha que me fez ficar ouvindo vozes, vendo vulto
passar. Na época que internei tava usando os dois juntos (maconha e cocaína) e
81
bastante ainda. Acho que deu um tique no meu cérebro”. (J, sexo masculino, 24 anos,
diagnóstico de Esquizofrenia, Nota: maconha-7/ cocaína-10).
“Digo para as pessoas não usarem, porque isso é uma porcaria, por causa disso
que fiquei assim”. (P, sexo masculino, 20 anos, diagnóstico de Transtorno Afetivo
Bipolar, Nota: 8).
Pertencimento a um grupo
Esta categoria evidenciou a importância dos pares tanto para a iniciação do uso
quanto para a socialização. Indica ainda a relevância da identificação, que por vezes
legitima e torna o uso mais aceitável na sua rede social.
“A cocaína eu usava a de 40,00 reais, 1 pino dava para várias pessoas. Usava só
em grupo, quando a gente se encontrava. Experimentei para saber, porque falavam
tanto, diziam que uma vez não viciava. Eu não senti nada, acho que sou tão agitado
que eu não senti nada. Era uma forma de se reunir”. (J, sexo masculino, 58 anos,
diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual depressivo, Nota: 5).
“Da cocaína eu não gosto, é muito pesada, o efeito não é agradável, o motivo de
eu usar é que eu era convidado pelos meus amigos”. (A, sexo masculino, 26 anos,
diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: álcool – 0/ maconha e cafeína - 4).
Dificuldade de controle sobre o uso de SPA
Os entrevistados apontaram dificuldade em evitar o uso, controlar a quantidade,
assim como manejar as consequências negativas do abuso da droga nas esferas
laborais, sociais e familiares.
“Para eu usar cocaína eu tinha que estar bêbado. No início dava um alívio, mas
passa rápido, daí dava vontade de usar. Na primeira vez gastei 1200 reais”. (C, sexo
masculino, 27 anos, diagnóstico de Transtornos de Personalidade, Nota: 10).
“Minha mãe sofria demais quando eu tava perto dela drogado, mas eu não
conseguia evitar. Eu chegava a chorar, mas sozinho no quarto, porque na frente dela
eu dava uma de machão” (L , sexo masculino, 17 anos, diagnóstico de Transtorno de
conduta, Nota: 5).
As categorias surgidas a partir da entrevista com os familiares foram: impacto do
uso de drogas, medo do futuro, busca por um culpado, medo de violência,
minimização do uso, percepção dos sintomas psiquiátricos, esperança no tratamento,
relação familiar e impressões sobre o paciente. Serão apresentados trechos extraídos
das entrevistas para cada uma das categorias.
Impacto do uso de drogas
O familiar aponta a sua percepção sobre as consequências negativas do uso de
drogas, relacionando o uso a mudanças importantes de comportamento,
82
agressividade, prejuízo na relações interpessoais, além de desencadear distúrbios
clínicos e psiquiátricos.
“Nota 10, foi devastador, destruiu, arrebentou”. (Pai de F de 16 anos, com
diagnóstico de Esquizofrenia, Nota de F: 10, nota do pai: 10).
“A droga acabou com ele”. (Mãe de R de 36 anos, com diagnóstico de
Esquizofrenia, Nota de R: 10, nota da mãe: 10).
Medo do futuro
A familía aponta temor pela evolução do quadro e impacto na autonomia do
paciente, paralelamente receia ter que assumir os cuidados de seu familiar “para
sempre”.
“Sobre o futuro, fico preocupado porque não somos eternos. Tenho 4 filhos, 3 tem
anemia falciforme, só ele que não tem, era o varão bom para ajudar. Na época da
primeira internação, achei que era tudo por causa da droga e disse para ele que ele
tinha falhado comigo. Hoje penso diferente. Não vou abandoná-lo nunca”. (Pai, de E
de 19 anos, com diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco
com sintomas psicóticos. Nota de E: 7, nota do pai: 10).
“Me preocupo com o futuro, com ele sobreviver, de ele ficar dependendo a vida
toda, da fobia de pessoas porque ele se tranca, não interage, não tem como
trabalhar”.(Mãe de L de 19 anos, com diagnóstico de Transtorno Obsessivo
Compulsivo, Nota de L: 3, nota da mãe:10).
Busca por um culpado/ explicação
Alguns familiares tentam compreender o motivo de seu parente fazer uso de
substâncias psicoativas, com tendência a apontar que este comportamento é
estimulado por “alguém de fora”, “más companhias” e que ao retirar o indivíduo deste
grupo seu familiar pare com o uso de substâncias.
“Preocupo de ele voltar a usar porque não pode, preocupo com as amizades
porque foi por eles que começou e é tudo usuário. Quero que volte para igreja para
mudar as amizades. Até mudaria de bairro. Tem um primo dele que mora com a gente
na casa que usa e fico com medo de o P. voltar a usar pela companhia dele”. (Tia de
P de 20 anos, com diagnóstico de Transtorno afetivo bipolar, Nota de P: 8, nota da tia:
8).
“Tenho raiva, revolta, ódio de traficante. Ele disse que com 13 anos um garoto
ofereceu thinner para ele, falava que dava um barato, via bicho. Depois não fazia efeito
e essa pessoa trouxe outra substância. Até hoje procuro essa pessoa. É revoltante”.
(Mãe de R de 36 anos, com diagnóstico de Esquizofrenia, Nota de R: 10, nota da mãe:
10).
Medo de violência
83
Nesta categoria os familiares fazem uma associação entre violência e uso de
drogas, seja por já terem presenciado atos violentos prévios, devido ao envolvimento
com tráfico ou por questões psiquiátricas que afetam a capacidade de julgamento.
Familiares relatam receio quanto à possibilidade de seus parentes apresentarem
comportamentos violentos e impulsivos durante a intoxicação ou abstinência de SPA,
colocando em risco a propria vida e a de terceiros.
“Minha preocupação é ele fazer outra tragédia (paciente introduziu uma faca em
seu abdome), fazer mal não só para ele, como para família. Dessa vez, eu fui até ver
o caixão pra enterrar ele. E ele já fez isso outra vez, no passado ele já quis matar o
irmão”. (Mãe de P de 37 anos, com diagnóstico de Transtorno depressivo, Nota de P:
10, nota da mãe: 10).
“Ele já levou facada, roubou pessoas do bairro, roubou em casa. Traficantes já
levaram tudo, tudo que tinha em casa, eu acordava e as coisas não estavam mais.
Passei a trancar as coisas no quarto”. (Mãe de R de 36 anos, com diagnóstico de
esquizofrenia, Nota de R: 10, nota da mãe: 10).
Minimização do uso de SPA
Nesta categoria os familiares apresentaram tendência a minimizar o uso da droga,
seja por acreditar que a mesma auxilie no alívio da sintomatologia psiquiátrica, seja
por achar que o uso de SPA não interfere no transtorno mental ou mesmo porque
também eram usuários.
“Dou nota 2, porque acho que a maconha ajuda o remédio”. (Namorado de E de
44 anos, com diagnóstico de Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com
sintomas psicóticos, Nota de E: 0, nota do namorado: 2).
“Nota 0, acho que a maconha não causa isso, o que causa isso é a cocaína que
ele usou muito pouco”. (Mãe de J de 16 anos, com diagnóstico de Esquizofrenia, Nota
de J: 0, nota da mãe: 0).
Percepção dos sintomas psiquiátricos
Os familiares descrevem em seus relatos sintomas de transtornos mentais
diversos, desde ansiedade, tristeza, desesperança, até mesmo sintomas
maniatiformes, psicóticos e tentativas de suicídio graves.
“Tentou duas vezes suicídio, de lá pra cá a coisa piorou, 20 dias antes de internar.
Era veneno de formiga, thinner. Ele que pediu pra ser internado”. (Mãe de P de 14
anos, com diagnóstico de Transtorno depressivo, Nota de P: 8, nota da mãe: 10).
“Ela estava agitada, fazia tudo de uma vez, falando coisas sem sentido,
preocupada”. (Namorado de E de 44 anos, com diagnóstico de Transtorno afetivo
bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos, Nota de E: 0, nota do
namorado: 2).
84
Esperança no tratamento
Vários familiares acreditam no controle da sintomatologia do transtorno
psiquiátrico, bem como a cessação do uso de drogas pelo familiar, atráves do
tratamento medicamentoso, ajuda psicológica e apoio familiar. Ressaltam aspectos
positivos do paciente que o afastam do esteriótipo do usuário de drogas, ou seja, de
alguém “sem força de vontade”, descontrolado e violento.
“Teve altos e baixos, mas acredito no resultado positivo do trabalho aqui. Sinto
que aqui tem profissionais capacitados, os recursos que vocês tem aqui são muito
bons”. (Pai de C de 27 anos, com diagnóstico de Transtorno da personalidade, Nota
de C: 10, nota do pai: 8).
“Espero que ele procure apoio profissional, faça vinculo, se cuide, tome os
remédios, venha nos retornos, siga as orientações, seja paciente de fato.”(Filha de J
de 65 anos, com diagnóstico de Transtorno depressivo recorrente, episódio atual
grave sem sintomas psicóticos, Nota de J: 0, nota da filha: 8).
Relação familiar
Nesta categoria há relatos sobre o convívio familiar com o paciente, expondo
aspectos positivos, assim como desafios nas relações. Também descrevem suas
dificuldades em lidar com o fato de, muitas vezes, serem a única rede de apoio para
o seu parente.
“Acho que ele está feliz, ele não quer mais usar drogas, vejo que antes ele tinha
bronca de mim, não me aceitava como mãe e Deus deu nova chance para nós. Nunca
o vi tão filho como agora”. RAS (Mãe de R de 22anos, com diagnóstico de
Esquizofrenia, Nota de R: 0, nota da mãe: 10).
“Infelizmente a rede de apoio dele sou eu, não sei se eu sou um bom apoio”.
(Irmão de A de 26 anos, com diagnóstico de Transtorno afetivo bipolar episódio atual
maníaco com sintomas psicóticos, Nota de A: álcool – 0/ maconha e cafeína – 4, nota
do irmão: 7).
Discussão
A frequência de pacientes com Transtornos Mentais dependentes de SPA
(excluindo tabaco) encontrada na Enfermaria de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
da Unicamp foi de 30,9%, tais dados são semelhantes às taxas de comórbidos
encontradas na literatura, em estudos com pacientes internados em Hospitais, onde
as prevalências variam de 17,7% a 35% 4,16. Este dado é preocupante, considerando
que são indivíduos que possuem transtornos mentais graves e o uso, mesmo que em
pequenas doses de SPA pode gerar consequências mais sérias que as vistas em
pessoas sem comorbidade7,17.
Notou-se, no caso da visão dos pacientes comórbidos, uma média da nota de 4,5
(em escala de 0 a 10), demonstrando uma baixa percepção do impacto do uso de SPA
sobre o Transtorno Mental, em relação, principalmente à maconha. Esta substância
85
psicoativa é alvo de intensos debates a respeito de seus efeitos sobre o indivíduo,
notando-se discordâncias até mesmo entre os profissionais de saúde. Estudo
brasileiro comparou padrões de percepções e de conhecimento sobre maconha em
profissionais da área da saúde mental em três instituições de diferentes perfis
(Hospital filantrópico filiado ao SUS, CAPS-AD e no Hospital das Clinicas - Instituto de
Psiquiatria). Observou-se que os psiquiatras tendem a discordar mais que os outros
profissionais quanto à necessidade de tratamento para uso de maconha e que a
maconha traz prejuízos cognitivos. Os profissionais do hospital filantrópico
apresentaram uma percepção mais a favor da proibição da maconha e valorizam mais
os possíveis prejuízos associados ao uso comparados aos profissionais das outras
duas instituições; demonstrando que a percepção dos profissionais varia de acordo
com a profissão e local de trabalho18.
A percepção de risco influencia o uso de drogas tanto em adultos quanto em
adolescentes, sendo que uma baixa percepção de risco se relaciona com um padrão
de uso mais intenso19. Embora dados demonstrem que continua a haver uma
percepção de risco substancial associada ao uso de maconha na população geral20
outros indicadores indicam que a percepção de risco é significativamente menor em
indivíduos com transtornos por uso de substância21.
Explorou-se a percepção de risco em uma amostra de usuários de substância que
estavam em tratamento para o transtorno por uso de SPA. Em consonância com
nossa pesquisa, uma perspectiva importante entre os participantes era de que a
maconha é significativamente diferente de outras drogas pois é segura, não produz
dependência, não associada com sintomas de abstinência e tem efeitos
comportamentais menos evidentes do que outras substâncias. Muitos desses
participantes embasaram suas falas em suas próprias experiências consideradas
inócuas com a maconha, mais do que em informações de qualquer outra fonte. Uma
narrativa contrastante, também observada em nossa pesquisa, enfatizou a
capacidade da maconha causar consequências sociais negativas, causar “paranoia”
e piorar a psicose22.
Estudos epidemiológicos têm verificado que indivíduos com transtornos mentais
graves estão mais propensos a fazer uso, abuso e dependência de substâncias
psicoativas - especialmente a cannabis - quando comparados à população geral23.
Dados europeus demonstraram que nos pacientes em episódio maníaco esta taxa
pode chegar a 14,5%, sendo que pode ocorrer em até 4,1% em sujeitos com
depressão maior, 4,3% para transtorno do pânico e 2,4% em portadores de
fobias24,25,26.
Estudos epidemiológicos realizados em vários países, como Estados Unidos,
Holanda, e Austrália, encontraram índices significativamente maiores de usuários de
cannabis entre os esquizofrênicos, comparando ao restante da população27. Pesquisa
realizada na Nova Zelândia verificou que os usuários de drogas aos 15 anos
apresentaram índices de sintomas psicóticos aos 26 anos bem maiores do que os que
iniciaram aos 18 anos28.
86
A associação entre o abuso de cannabis (idade de início, quantidade e duração
da exposição) em pacientes com transtornos psiquiátricos vem sendo reconhecida
como um possível fator de risco independente para o desencadeamento de episódios
psicóticos agudos, prejuízos cognitivos, alterações comportamentais, exacerbação de
sintomas e consequências negativas no curso dos transtornos29,30.
Os entrevistados apontaram dificuldade em controlar a quantidade e evitar o uso
de SPA, mesmo quando tinham conhecimento das consequências adversas da droga
consumida. Esta percepção é relevante, pois pode ser um dos principais motivadores
da procura de tratamento por pessoas com este quadro clínico. Pesquisa buscou
levantar e compreender, entre pacientes que procuraram tratamento para síndrome
de dependência, os significados pessoais que os levaram a procurar auxílio médico.
Constatou-se que os fenômenos característicos da síndrome de dependência
(segundo o DSM-IV) são fatores motivacionais presentes no discurso daqueles que
procuraram tratamento. Os pacientes referiram, como aspectos que os levaram a
procurar ajuda, o desejo intenso, a compulsão e o descontrole quanto ao uso e ao
abandono de outros interesses e prazeres31.
Estudo realizado com 100 pacientes dependentes de álcool internados em
unidades de tratamento para dependência química verificou as associações entre
dependência de álcool e Fobia Social. Observou-se o diagnóstico de Fobia Social em
35% do total da amostra. Verificou-se que no período de consumo do álcool os
sintomas de fobia social eram sentidos como atenuados para 97,6% dos sujeitos32. A
tentativa de automedicação é frequente com o uso do álcool, pela crença de que este
diminui o estresse e a ansiedade e melhora o desempenho social, o que favorece a
manutenção do seu uso33. Constatou-se nas falas dos pacientes internados na
enfermaria de psiquiatria do HC-Unicamp a ideia de que a droga é usada como
automedicação aliviando sintomas de ansiedade, angústia, melhorando o sono, o
apetite e o raciocínio.
Agudamente o uso de SPA pode aliviar sintomas mentais, porém a manutenção
deste uso traz piora no quadro clínico. Em alguns casos, o consumo de SPA traria
alívio para esses sintomas deixando seus portadores mais propensos a utilizá-las
constantemente34,35. Estudos têm apontado para a existência de uma associação
entre transtornos de ansiedade prévios e o consumo de cannabis. Esta situação
contribui para o surgimento de um ciclo de "automedicação" e eventual piora dos
sintomas ansiosos pré-existentes. Indivíduos com transtornos de ansiedade têm maior
chance de usar cannabis para obter sensações de relaxamento e de redução da
ansiedade. Paradoxalmente, o consumo progressivo e exagerado contribui para o
aumento dos sintomas ansiosos. Finalmente, a sintomatologia ansiosa pode ser um
preditor de maior consumo de cannabis e desenvolvimento de dependência à
substância25,36,37.
Outra fala dos pacientes foi a respeito da sensação de pertencimento a um grupo,
situação em que o uso da droga funciona como instrumento de aceitação pelos pares.
Pesquisa analisou as situações de recaída em pacientes dependentes de álcool e
87
outras drogas e concluiu que os "estados emocionais negativos", “impulso”, "pressão
social" e "conflitos interpessoais" foram importantes fatores desencadeadores da
recaída38.
O tema da comorbidade entre Transtorno por uso de Substâncias e outros
Transtornos Mentais suscita muitos desafios em relação ao manejo do paciente e da
família, a qual tem papel fundamental no processo de tratamento. Para auxiliar com
eficácia, ou seja, melhorar a qualidade de vida, promover adesão ao tratamento e
prevenir recaídas se faz necessário compreender como o paciente e sua família
percebem a comorbidade.
Estudo nacional teve como objetivo investigar os transtornos psiquiátricos de um
grupo de 56 mulheres que convivem com um dependente químico em seus lares,
residentes na periferia de São Paulo, atendidas em um centro de intervenção e apoio.
Observou-se que 23% apresentaram depressão, demonstrando a necessidade de
intervenção e o quanto o tratamento da dependência química deve envolver os
familiares39.
Pesquisa realizada em um Hospital Psiquiátrico Público do Ceará analisou a
percepção dos familiares de um Grupo de Orientação Familiar em Dependência
Química. Constatou-se que as famílias que lidam com dependentes químicos sentem-
se envergonhadas e culpam tanto a si como aos outros pelo abuso de substâncias em
suas famílias. Observou-se que o que mais aflige os familiares é uma possível recaída
do dependente. Foi citado que esperavam do grupo “compreender, entender e
enxergar o dependente como um doente” e “adquirir habilidades para ajudar nas
recaídas”. Os principais sentimentos da família que convive com dependentes foram:
raiva, ressentimento, descrédito, dor, impotência, medo do futuro, desintegração,
solidão diante do resto da sociedade, culpa e vergonha pelo estado em que se
encontram40, corroborando as categorias descritas em nosso estudo.
Haskell et al entrevistaram 73 pacientes e 41 familiares de pacientes em um local
de tratamento para Transtornos Mentais e Transtorno por uso de SPA em Ontário.
Quanto aos familiares, estes buscavam entender melhor o Transtorno por uso de
substâncias, adquirindo conhecimento e ferramentas para lidar melhor com as
recaídas e o tratamento. Também gostariam que o serviço de saúde os ajudassem a
se sentirem “normais”, ou seja, a se sentirem como antes do problema com o uso de
drogas surgir ou ser como outros familiares que nunca passaram por isso. Além
desses aspectos, gostariam que seu familiar buscasse melhorar os relacionamentos
interpessoais, se afastando de pessoas que tiveram uma influência negativa e
conquistando relações mais saudáveis, particularmente com membros da família41.
Notou-se a preocupação que seu familiar conseguisse trabalhar, constituir família,
ser alguém independente dos cuidados familiares. Assim como constatou-se o receio
dos familiares quanto aos relacionamentos interpessoais que favorecem o uso de
drogas, sendo que as familias almejam para seus parentes a construção de vínculos
mais saudáveis que favoreçam a abstinência.
88
Verificou-se, através dos relatos, a existência de uma minimização do uso de SPA
por alguns familiares, fato que tem o potencial de interferir negativamente no
tratamento, particularmente quando o familiar também faz uso de SPA. Neste caso o
paciente pode ter um acesso facilitado à droga, assim como uma percepção menor
de risco em relação à substância.
A pesquisa foi realizada em enfermaria psiquiátrica de agudos, voltada para
internação de casos graves e refratários o que indica cautela na extrapolação dos
dados para populações de pacientes com transtornos mentais menos graves, em
outros contextos de tratamento.
A despeito da limitação apontada, os dados deste estudo apontama magnitude do
uso de SPA em portadores de transtornos mentais, posto que aproximadamente um
terço era dependente atual de alguma SPA (excluindo tabaco). Quanto a percepção
do impacto do uso de SPA no transtorno, há uma diferença na percepção de risco dos
pacientes e familiares, sendo esta apontada como importante pela maioria dos
familiares e reduzida por boa parte dos pacientes. A compreensão pelo paciente sobre
os prejuízos do uso de drogas no transtorno mental é importante e precisa ser
abordada no tratamento juntamente com a família. A realização do diagnóstico da
comorbidade possibilita o planejamento adequado do tratamento, com foco na
redução de recaídas e proporcionando melhora no funcionamento social e familiar.
Há escassez de dados qualitativos na literatura sobre pacientes dependentes de
drogas que apresentam comorbidade com outro transtorno mental, bem como a
respeito de seus familiares. Os estudos existentes analisam indivíduos que
apresentam somente dependência química, o que demonstra a importância de se
realizarem mais estudos sobre pacientes comórbidos e seus desafios, notadamente
do ponto de vista qualitativo, visando aprofundar a compreensão e abordagem do
tema.
Referências:
1. Zaleski M, Laranjeira RR, Marques ACPR, Ratto L, Romano M, Alves HNP, et al.
Diretrizes da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas
(ABEAD) para o diagnóstico e tratamento de comorbidades psiquiátricas e
dependência de álcool e outras substâncias. Rev Bras Psiquiatr. 2006;
28(2):142-8.
2. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime
prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National
Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602.
3. Watkins TR., Lewellen A., Barret M. Dual diagnosis: An integrated approach to
treatment. Sage publications, Inc. (pp 11-24), 2001.
4. Steadman HJ, Mulvey EP, Monahan J, Robbins PC, Appelbaum PS, Grisso T,
Roth LH, Silver E. Violence by people discharged from acute psychiatric
inpatients facilities and by others in the same neighborhoods. Archives of General
89
Psychiatry. 1998;55:393-401.
5. Torrens M, Martin-Santos R, Samet S. Importance of clinical diagnoses for
comorbidity studies in substance use disorders. Neurotox Res. 2006;10(3-4):253-
61.
6. Ratto LRC. Prevalência da Comorbidade entre Transtornos Mentais Graves e
Transtornos Devido ao Uso de Substâncias Psicoativas em São Paulo, Brasil.
Master's Dissertation, Faculdade de Medicina, University of São Paulo, São
Paulo; 2000.
7. Menezes PR, Johnson S, Thornicroft G et al. Drug and alcohol problems among
individuals with severe mental illnesses in South London. Br J Psychiatry.
1996;168:6129.
8. Yesavage J, Zarcone V. History of drug abuse and dangerous behaviour in
inpatient schizophrenics. Journal of Clinical Psychiatry. 1993;44:259–261.
9. Bartels SJ, Drake R. Depressive symptoms in schizophrenia: comprehensive
differencial diagnoses. Compr.Psychiatry. 1988;29:467-483.
10. Clark RE, Drake RE. Expenditures oftime and money by families of people with
severe mental illness and substance use disorders. Community Mental Health J.
1994;30:14563.
11. Mazuca KPP, Sardinha LS. Dependência do álcool: a importância da família no
tratamento e na prevenção da recaída. Boletim de Iniciação Científica em
Psicologia. 2000;1(1):23-31.
12. Bezerra VC, Linhares ACB. A família, o adolescente e o uso de drogas. Cadernos
juventude, saúde e desenvolvimento. 1999;1:184-96.
13. Hospital de Clínicas [homepage na internet]. Especialidades [Acesso em 2 de
agosto de 2015]. Disponível em http://www.hc.unicamp.br/?q=node/58.
14. Silva HIF, et al. Validação da versão brasileira do teste de triagem do
envolvimento com álcool, cigarro e outras substâncias (ASSIST). Rev. Assoc.
Med. Bras. 2004;50(2):199-206.
15. Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett-Sheehan K, Janavs J, Weiller E, Bonara LI,
Keskiner A, Schinka J, Knapp E, Sheehan MF, Dunbar GC. Reliability and
Validity of the M.I.N.I. International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.):
According to the SCID-P. European Psychiatry. 1997;12:232-241.
16. Di Doi WE. The use of psychoactive substances and psychiatric comorbidity: an
epidemiological study in the Hospital Dr. Emilio Vidal Abal - Córdoba. Córdoba.
2012;s.n:p62.
17. Drake RE, & Wallach MA. Substance abuse among the chronic mentally ill.
Hospital and Community Psychiatry. 1989;40:1041-1046.
18. Melo PCF. Avaliação da percepção de profissionais de saúde sobre maconha
90
[dissertation]. São Paulo: University of São Paulo, Faculdade de Medicina; 2012
[Accessed 2016-07-15]. Available from:
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5160/tde-22012013-152122/.
19. Lopez-Quintero C, Neumark Y. Effects of risk perception of marijuana use on
marijuana use and intentions to use among adolescents in Bogota, Colombia.
Drug and Alcohol Dependence. 2010;109(1–3):65–72.
20. Calabria B, Swift W, Slade T, Hall W, Copeland J. The perceived health risks of
cannabis use in an Australian household survey. Drug and Alcohol Review. 2012;
31(6):809–812.
21. Darke S, Torok M. Attitudes of regular injecting drug users towards the legal
status of the major illicit drugs. Drug and Alcohol Review. 2013;32(5):483–488.
22. Wilkinson ST, Schalkwyk GI, Davidson L, Souza DCD. The Formation of
Marijuana Risk Perception in a Population of Substance Abusing Patients.
Psychiatr Q. 2016;87:177–187.
23. Degenhardt L, Hall W, Lynskey M. Alcohol, cannabis and tobacco use among
Australians: a comparison of their associations with other drug use and use
disorders, affective and anxiety disorders, and psychosis. Addiction.
2001;96(11):1603-14.
24. Zuardi AW, Crippa JAS, Guimarães FS. Cannabis e Saúde Mental. Uma revisão
sobre a Droga de Abuso e o Medicamento. São Paulo: FUNPEC Editora; 2008.
25. Leweke FM, Koethe D. Cannabis and psychiatric disorders: it is not only
addiction. Addiction Biol. 2008;13(2):264-75.
26. Castle D, Murray R. Marijuana and Madness. First edition. United Kingdom:
Cambridge University Press; 2004.
27. Lader M. Addiction and the pharmacology of cannabis: implications for medicine
and the law. Med Sci Law. 2009;49(1):1-17.
28. Sewell A, Skosnik P, Garcia-Sosa I, Ranganathan M, D’Souza DC. Behavioral,
cognitive and psychosis and schizophrenia. Rev Bras Psiquiatr.
2010;32(Supl):S15-30.
29. Le Bec PY, Fatséas M, Denis C, Lavie E, Auriacombe M. Cannabis and
psychosis: search of a causal link through a critical and systematic review.
Encephale. 2009;35(4):377-85.
30. Zammit S, Moore TH, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, Lewis
G. Effects of cannabis use on outcomes of psychotic disorders: systematic
review. Br J Psychiatry. 2008;193(5):357-63.
31. Fontanella BJB, Mello GA, Demarzo MMP, Turato ER. Percepção da síndrome
de dependência por pacientes em tratamento. J Bras Psiq. 2008;57(3):196-
202.
91
32. Bittencourt SA, Oliveira MS, Souza CC. Estudo de relações entre fobia social e
uso do álcool. Rev. bras.ter. cogn. 2005;1(2):135-146.
33. Carrigan MH., Randall CL. Self – medication in social phobia: A review of the
alcohol literature. Addictive Behav. 28(2):269-284,2003.
34. World Health Organization (WHO). Genetic basis of substance dependence. In:
WHO. Neuroscinece of psychoactive substance use and dependence. Geneve:
WHO; 2004.
35. Messas GP, Vallada-Filho HP. O papel da genética na dependência do álcool.
Rev Bras Psiquiatr. 2004; 26(1):54-8.
36. Zuardi AW, Crippa JAS, Guimarães FS. Cannabis e Saúde Mental. Uma revisão
sobre a Droga de Abuso e o Medicamento. São Paulo: FUNPEC Editora; 2008.
37. Hy man SM, Sinha R. Stress-related factors in cannabis use and misuse:
implications for prevention and treatment. J Subst Abuse Treat. 2009;36(4):400-
13.
38. Silva EA, Ferri CP, Formigoni MLOS. Situações de recaída em pacientes
dependentes de álcool e outras drogas durante o tratamento: um estudo
preliminar. J. bras. Psiquiatr. 1995;44(6):311-315.
39. Aragão ATM, Milagres E, Figlie NB. Qualidade de vida e desesperança em
familiares de dependentes químicos. PsicoUSF. 2009;14(1):117-123.
40. Matos MTS, Pinto FJM, Jorge MSB. Grupo de orientação familiar em
dependência química: uma avaliação sob a percepção dos familiares
participantes. Rev. Baiana de Saúde Pública. 2008;32(1):58-71.
41. Haskell R, Graham K, Bernards S, Flynn A, Wells S. Service user and family
member perspectives on services for mental health, substance use/addiction,
and violence: a qualitative study of their goals, experiences and
recommendations. Int J Ment Health Syst.2016;10:9
92
Tabela 1 – Características sociodemográficas dos pacientes comórbidos (N=34)
Idade Média (DP) 29,32 (14,75)
Idade (Mediana, min-máx) 23,5 (14.0-68.0)
Gênero Masculino 82,3 %
Escolaridade
Fundamental incompleto 29,4%
Médio incompleto 29,4%
Médio Completo 23,5%
Superior 17,6%
Estado Civil
Casado 11,7%
Divorciado 17,6%
Solteiro 70,5%
DP= desvio padrão; Min= mínimo; Máx= máximo.
93
Tabela 2 – Substâncias Psicoativas utilizadas pelos pacientes dependentes atuais internados na EP-HC/UNICAMP (N=34)
Maconha 61,7%
Álcool 29,4%
Cocaína 23,5%
Benzodiazepínicos 7%
Mesclado 5,8%
Outros (Anabolizantes, Cafeína) 8,8%
94
6.4 Resultados Complementares
Durante o período do estudo (agosto de 2013 a outubro de 2014), foram
internados na Enfermaria de Psiquiatria do HC Unicamp 152 pacientes. Destes, oito
foram excluídos (dois devido limitação cognitiva importante, em decorrência de quadro
demencial, dois por não possuírem condições psíquicas de serem submetidos à
entrevista, em decorrência do quadro psiquiátrico, a saber, Transtorno Dissociativo e
Esquizofrenia e quatro pacientes por apresentarem somente Transtorno por uso de
SPA). Dois pacientes evadiram da internação e dois pacientes não quiseram participar
da pesquisa. Trinta pacientes (19,7% dos internados no período) não participaram do
estudo, devido ausência da pesquisadora (recesso e estágio externo). A população
do estudo foi composta por 110 pacientes (Fluxograma II) e 110 familiares
(Fluxograma III).
Fluxograma II: População de pacientes do estudo
95
Fluxograma III: População de familiares do estudo
Com o objetivo de avaliar se houve diferenças significativas entre os pacientes
avaliados e os perdidos, foram levantados os dados dos 38 pacientes perdidos,
através de informações colhidas no prontuário. A maioria (63,1%) eram mulheres,
média de idade de 40,6 anos, em sua maioria da raça branca, com média de tempo
de internação de 25,2 dias. Os principais diagnósticos nestes pacientes eram:
Transtorno Depressivo (34,2%), Transtorno Bipolar (26,3%), Esquizofrenia (18,4%),
Transtorno Esquizofreniforme (10,5%), Transtornos Mentais e Comportamentais
devido ao uso de múltiplas drogas (5,2%), Transtorno de personalidade (5,2%) e
Transtorno de Conduta (5,2%). Quanto ao uso de SPA nos pacientes que foram
perdidos durante a pesquisa, segundo dados do prontuário, 39,4% negaram uso de
SPA (incluindo tabaco) e 21% eram tabagistas. Em relação ao uso de álcool, os
pacientes foram assim divididos: 7,8% fazia uso abusivo de álcool atualmente (últimos
12 meses); 5,2% tinham um padrão de uso de álcool ocasional; 2,6% eram
dependentes atuais de álcool e 2,6% fez uso abusivo de álcool no passado. Quanto
às substâncias ilícitas, 5,2% referiram ter feito uso ocasional de maconha no passado;
2,6% dependentes atuais de múltiplas substâncias psicoativas (cocaína, crack,
maconha, álcool). Aproximadamente em um quarto dos pacientes (23,6%) não havia
96
informação a respeito de uso de SPA (considerados como não dependentes atuais de
SPA para fins de análise estatística) e em 5,2% dos pacientes houve relato de uso de
SPA, porém sem especificar o padrão do uso SPA (considerados como não
dependentes atuais de SPA para fins de análise estatística). Foi realizada análise
estatística a fim de comparar a amostra de pacientes perdidos com os pacientes
incluídos no estudo (Tabela 1). Observa-se menor tempo de internação, predomínio
do sexo feminino e taxa inferior de uso de SPA entre os casos perdidos. Não houve
diferença estatística quanto ao diagnóstico psiquiátrico.
Tabela1 - Comparação entre pacientes perdidos e incluídos no estudo
Variável Incluídos Perdidos Total p-valor
Idade (Mean ± SD (N)) 33.4 ± 16.3 (N=110) 40.6 ± 19.1 (N=38) 35.3 ± 17.3 (N=148) 0.059¹
Idade (Median (min-max)) 30.0 (8.0-74.0) 36.5 (14.0-81.0) 31.0 (8.0-81.0)
Tempo Internação (Mean ± SD (N)) 37.2 ± 21.7 (N=110) 25.2 ± 21.8 (N=38) 34.1 ± 22.2 (N=148) 0.0003¹
Tempo Internação (Median (min-max)) 33.0 (4.0-100.0) 19.0 (1.0-92.0) 29.5 (1.0-100.0)
Sexo
F 40 (36.4%) 24 (63.2%) 64 (43.2%) 0.0040²
M 70 (63.6%) 14 (36.8%) 84 (56.8%)
Total 110 38 148
HD
T.Humor 56 (50.9%) 21 (55.3%) 77 (52.0%) NC
T.Psicótico 42 (38.2%) 12 (31.6%) 54 (36.5%)
T.Personalidade 3 (2.7%) 2 (5.3%) 5 (3.4%)
T.Conduta 3 (2.7%) 1 (2.6%) 4 (2.7%)
TOC 3 (2.7%) 0 (0.0%) 3 (2.0%)
Outros 3 (2.7%) 2 (5.3%) 5 (3.4%)
Total 110 38 148
SPA
DD 34 (30.9%) 3 (7.9%) 37 (25.0%) 0.0047²
ND 76 (69.1%) 35 (92.1%) 111 (75.0%)
Total 110 38 148
¹ Mann-Whitney
² Qui-Quadrado
97
7. DISCUSSÃO
7.1 Dificuldade Diagnóstica
Na pesquisa realizada houve diferenças entre os diagnósticos de dependência
(excluindo tabaco) feitos pela pesquisadora (33,2%) e os registrados na enfermaria
(19,2%). Quanto ao uso de SPA nos pacientes que foram perdidos durante a
pesquisa, segundo dados do prontuário, aproximadamente em um quarto dos
pacientes (23,6%) não havia informação a respeito de uso de SPA e em 5,2% dos
pacientes houve relato de uso de SPA, porém sem especificar o padrão desse uso.
Uma das maiores dificuldades na abordagem do paciente com comorbidade
está no diagnóstico diferencial, pois ocorre uma superposição de sintomas. Um
transtorno pode exacerbar ou mascarar o outro. Não é fácil, no início, estabelecer
diferenças entre a presença de comorbidade psiquiátrica e uso de substâncias
psicoativas (4). Além disso, o diagnóstico da dependência química tem particularidades
tais como o constrangimento dos pacientes de falar de seu problema e até mesmo o
desconhecimento por parte dos mesmos de que o seu uso de SPA é um transtorno
psiquiátrico, com terapêutica efetiva em muitos casos.
A frequência, a gravidade, reconhecimento, custo e evolução de adolescentes
com comorbidade com uso de SPA foram analisados pelo “Fort Bragg Demonstration
Project”. A amostra consistiu de 428 adolescentes cujos diagnósticos dos psiquiatras
responsáveis foram comparados com os diagnósticos dos pesquisadores. O projeto
identificou 13,8% (59 pacientes) com Transtorno por uso de SPA, todos comórbidos.
Os psiquiatras responsáveis reconheceram como comórbidos apenas 21 dos 59
casos (51) 51.
A fim de se aprimorar os diagnósticos, mudanças foram realizadas no
“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV” (DSM). Embora haja
estudos examinando o impacto das alterações feitas no DSM-5 sobre as prevalências
do diagnóstico de Transtorno por Uso de Substância, há algumas evidências relativas
à confiabilidade desses diagnósticos. Pesquisa americana comparou os diagnósticos
baseados nos critérios do DSM-IV e o DSM-5 em uma amostra de 173 pessoas e
constatou que, para os diagnósticos relativos a Transtornos por uso de álcool,
98
opióides, cocaína e maconha, os critérios do DSM-5 são tão confiáveis quanto os do
DSM-IV. Entretanto, a concordância foi significativamente mais baixa nos diagnósticos
de Transtornos considerados leves, onde o DSM-5 demonstrou maior confiabilidade
(90).
7.2 Comorbidade com o Transtorno por uso de SPA
A porcentagem de pacientes dependentes de SPA encontrada na Enfermaria
de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Unicamp foi de 33,3%, sendo que destes
89,4% apresentavam diagnósticos comórbidos. Logo, 29,8% dos pacientes internados
no período possuíam quadros comóbidos com Transtorno por uso de SPA; tais dados
são semelhantes às taxas de comórbidos encontradas na literatura em estudos com
pacientes internados em Hospitais, onde as prevalências variam de 17,7% a
35% (20, 22, 91).
A população de pacientes comórbidos foi constituída de 82,3% de homens e
17,6% de mulheres com média de idade de 29,3 anos. No perfil sociodemográfico
destacou-se a baixa escolaridade e as altas taxas de pacientes solteiros, quanto à
ocupação, cerca de 40% apresentavam- se empregados, embora porcentagem
semelhante estivesse desempregada (sem ocupação: 41,1%). Quanto às hipóteses
diagnósticas dos pacientes comórbidos houve destaque para Esquizofrenia (32,3%),
Transtorno Afetivo Bipolar (29,4%), Transtorno Depressivo (17,6%), aparecendo
menores taxas de Transtorno de Personalidade (14,7%), Transtorno
Esquizofreniforme (8,8%), Transtorno Ansioso (5,8%) e outros diagnósticos (8,8%).
Estudo brasileiro teve como objetivo comparar os níveis de ansiedade e
depressão em sessenta pacientes homens (idade igual ou superior a 18 anos)
diagnosticados como portadores da síndrome da dependência química, sendo trinta
pacientes em regime de internação voluntária no Instituto Padre Haroldo (Comunidade
Terapêutica) e trinta pacientes em regime de internação involuntária no Instituto
Bairral de Psiquiatria (Hospital Psiquiátrico). Entre os pacientes internados de forma
voluntária, com média de idade de 33 anos, 53% deles apresentaram indicativos
graves de ansiedade e depressão, 37% apresentaram indicativos moderados dos
mesmos transtornos e 10% apresentaram indicativos leves de ansiedade e
depressão. Em relação aos internados involuntariamente, a média de idade foi de 31
99
anos, sendo que 67% deles apresentaram indicativos graves de ansiedade e
depressão, 20% apresentaram indicativos moderados dos mesmos transtornos e 13%
apresentaram indicativos leves de ansiedade e depressão. Logo, independentemente
do regime de internação voluntária ou involuntária, a presença de indicativos de
depressão e ansiedade foram significativos. Notam-se que as médias de idade
corroboram os dados de nosso estudo e taxas importantes de ansiedade e depressão
nesta população assim como em nossa pesquisa(92).
Estudo realizado em Córdoba, no período compreendido entre os anos de 2001
a 2008, verificou a prevalência do consumo de SPA e a ocorrência de comorbidade
psiquiátrica em pacientes internados. Os resultados obtidos foram que, dentre os
2.954 pacientes internados, o TUS esteve presente em 807 casos (27,32%) e a
comorbidade psiquiátrica em 143 casos (17,72%). Dentre os pacientes comórbidos,
74% eram do sexo masculino, reforçando os achados de nossa pesquisa(91).
Pesquisa realizada no Rio Grande do Sul teve como objetivo verificar a
frequência de comorbidades psiquiátricas, utilizando o Mini International
Neuropsychiatric Interview, em diferentes grupos de dependentes químicos em
abstinência, em ambiente protegido, classificados de acordo com o tipo de droga
utilizada: (1) grupo controle (n = 37); (2) dependentes em abstinência de álcool (n =
8); (3) dependentes em abstinência de álcool, maconha e crack/cocaína- dependentes
químicos que associavam consumo de álcool, maconha e crack/cocaína (n = 24); e
(4) dependentes em abstinência de múltiplas substâncias psicoativas (n=25), ou seja,
indivíduos que faziam uso de vários tipos de drogas sem apresentar uma droga de
escolha- utilizavam álcool, maconha, crack/cocaína, tabaco, solventes e outros.
Participaram 94 homens, com idade média de 30,4 anos. A maioria dos participantes
tinha baixa escolaridade e era solteira. O período de abstinência variou entre 30 e 240
dias. Os resultados apontaram maior ocorrência de transtornos mentais e risco de
suicídio nos grupos formados por pacientes com histórico de consumo múltiplo de
SPA, sugerindo a importância da avaliação de outros transtornos associados à
dependência química(93).
Notou-se uma escassez de estudos que abordassem o tema em pacientes
internados em Hospitais Psiquiátricos ou Gerais; em sua maioria, as pesquisas a esse
respeito ocorrem em Clínicas de Dependência Química, Comunidades Terapêuticas,
serviços ambulatoriais ou na população geral.
100
Observam-se mais estudos na literatura com o objetivo de discutir as relações
temporais do uso de SPA em pacientes esquizofrênicos, em detrimento de outros
Transtornos Mentais. Mueser et al. (2000)(94), encontraram que pacientes
esquizofrênicos que usam SPA, apresentam melhores ou iguais características pré-
morbidas e uma variação de contatos sociais atuais mais ampla, quando comparados
aos pacientes esquizofrênicos que não usam SPA. Isso sugere um delineamento da
apresentação destes pacientes dando- nos a ideia de indivíduos que tem mais
desenvoltura social em seu meio(94).
Estudo de corte transversal, caso-controle, comparou dois grupos de pacientes
esquizofrênicos. O grupo caso definido pela história de uso de álcool e/ou drogas
ilícitas (n=15) e o grupo controle, definido pela ausência de história de uso de álcool
e ou drogas ilícitas (n=15). Os resultados demonstram que os pacientes
esquizofrênicos que usam álcool e ou drogas tem tendência à melhor desempenho
escolar e a apresentar menos anedonia. No entanto, tem pior adaptação social. Estes
pacientes, com o uso da medicação, sentem-se subjetivamente mais “alienados”.
Além disso, eles possuem objetivamente mais sintomas extrapiramidais e piora dos
sintomas negativos com o uso da medicação. Neste estudo, os pacientes do grupo
caso poderiam estar fazendo uso de SPA para atenuar os efeitos extrapiramidais das
medicações antipsicóticas(95).
Corroborando tais achados, estudo analisou 746 pacientes com o primeiro
episódio psicótico e 999 pessoas saudáveis como controle, sendo aplicadas as
escalas de Ajustamento Pré-Mórbido (PAS) e a Cannabis Expectancy Questionnaire–
Revised. A pesquisa examinou os dados do projeto EU-GEI, que tem como objetivo
identificar, por um período de 5 anos, a interação genética, clínica e determinantes
ambientais envolvidos no desenvolvimento, gravidade e evoluções da esquizofrenia.
O estudo envolveu pacientes e indivíduos saudáveis da França, Itália, Holanda,
Espanha e Reino Unido. Levando-se em conta a idade e sexo, a equipe descobriu
que, em todos os países, a pontuação da PAS era significativamente melhor entre os
pacientes que já haviam fumado cannabis do que aqueles que não tinham usado a
substância(96).
Pode-se interpretar a melhor cognição associada ao uso de cannabis na
esquizofrenia como uma relação causal. O início precoce dos sintomas negativos e
101
do comprometimento cognitivo cria redes sociais reduzidas e um prazer antecipado
reduzido para atividades compartilhadas. Conseqüentemente, um indivíduo com
deficiências sociais e cognitivas precoces é, por várias razões, menos provável de ser
um usuario de cannabis.
Alguns estudos demonstram, ainda, que o uso de substâncias com frequência
precede ou se inicia durante a fase prodrômica da esquizofrenia, muitas vezes com o
objetivo de “aliviar” os primórdios dos sintomas psicóticos(97, 98).
Em nossa pesquisa, sobre os pacientes comórbidos, pôde-se verificar que
71,4% destes iniciaram o quadro de dependência de SPA antes do quadro psiquiátrico
eclodir; 11,4% iniciaram o quadro de dependência após a ocorrência do quadro
psiquiátrico e em 14,2% dos casos não foi possível fazer distinção temporal. Os
pacientes comórbidos apresentaram tempo médio de evolução do transtorno
psiquiátrico de 4,06 anos e de evolução do quadro de dependência de SPA de 7,17
anos. Entre os adolescentes, os pacientes comórbidos, em média, possuíam este
quadro de dependência de SPA há 3,7 anos e apresentavam o outro Transtorno
Mental há cerca de 2 anos. Já entre os comórbidos até 21 anos, o quadro de
dependência de SPA ocorria há cerca de 3,5 anos e apresentavam o outro Transtorno
Mental há cerca de 1,2 anos. Tais dados sugerem que, nesta população estudada, o
TUS antecedeu o Transtorno Mental. Esta evidência pode refletir que os Transtornos
Mentais foram desencadeados pelo uso de drogas, ou que haja neste grupo
vulnerabilidade genética para ambos os Transtornos, ou até mesmo que o uso de SPA
tenha ocorrido em fases prodrômicas do quadro psíquico como maneira de lidar com
tais sintomas.
Quanto ao tabaco, observou-se taxas importantes de dependência à nicotina
em nosso estudo, considerando os prejuízos que o tabaco traz para a qualidade de
vida dos pacientes com Transtornos Mentais(99). Pesquisa realizada na Austrália em
2007 apontou que 32% dos individuos com Transtorno Mnetal fumam comparados
com 16% dos individuos sem transtorno psiquiátrico(100). Além disso, meta analise com
fumantes em tratamento para Transtorno por uso de SPA verificou que incluir a
cessação do tabagismo resultou em 25% de melhora na abstinência a longo prazo
de álcool e SPA ilícitas(101).
102
7.3 População adolescente e adulto jovem (até 24 anos)
Quando observamos a população abaixo de 18 anos, a amostra foi constituída
por 18 adolescentes, sendo que 44,4% apresentavam comorbidade com TUS; quando
aumentamos o corte de idade para 24 anos, o número de participantes foi de 42
pacientes, com taxas de 42,8% de comorbidade. As porcentagens de dependência de
SPA são importantes nos dois cortes etários, porém a população de adolescentes e
adultos jovens foi pequena, já que a Enfermaria de Psiquiatria do HC-Unicamp interna
pacientes de todas as faixas etárias. Essa limitação no tamanho amostral prejudicou
as comparações entre os pacientes comórbidos e não comórbidos.
No que concerne a população adolescente, apesar da evidente importância do
assunto, dados e estudos sobre transtornos mentais em crianças e adolescentes são
escassos(102-104), assim como o número de serviços especializados e o acesso da
população a estes, principalmente nos países em desenvolvimento(105). Essa
escassez de informações é ainda mais evidente quanto a pesquisas realizadas
especificamente em crianças e adolescentes internados em hospitais psiquiátricos
especializados. Quanto às pesquisas existentes, poucas descrevem características
epidemiológicas e diagnósticas dos pacientes(106).
Em nosso estudo, a população analisada teve origem de internações realizadas
em uma enfermaria psiquiátrica em Hospital Geral, destinada a pacientes de todas as
idades. A média de idade da população abaixo de 18 anos foi de 15 anos, com
predomínio masculino. A população analisada apresentava um histórico familiar
extremamente relevante de transtorno por uso de SPA e também de outros
transtornos mentais o que demonstra a vulnerabilidade destes adolescentes para os
transtornos psiquiátricos.
Estudo brasileiro de Vargas et al. realizado com base na análise de prontuários
de um total de 1318 pacientes, menores de 18 anos, internados no período de 2001 a
2011, em hospital referência em internação psiquiátrica infantil (29 leitos), teve como
objetivo traçar o perfil desta população. A média de idade foi de 13,5 anos, sendo esta
média inferior ao observado, provavelmente porque se tratava de enfermaria voltada
para internação de menores de idade. A maioria era do gênero masculino (62,3%),
além de se notar maioria masculina nos pacientes com diagnóstico de transtorno
relacionado à substância, assim como verificado pelos nossos dados, onde 100% dos
103
usuários de SPA eram homens. Antecedentes familiares psiquiátricos ocorreram em
maior frequência na faixa de 10 a 18 anos (84%) (107).
Quanto à hipótese diagnóstica que motivou a internação notou-se uma elevada
porcentagem de Transtorno de Humor, Transtornos Mentais e Comportamentais
devido ao uso de SPA e de Transtorno Psicótico, assim como o descrito na literatura,
sendo o tempo médio de internação no HC - Unicamp de 42 dias, um período maior
de tempo de internação quando comparado ao estudo descrito anteriormente - 21
dias. O diagnóstico mais frequente no estudo citado foi o de Transtorno Bipolar
(35,4%); comorbidades estiveram presentes em 46,2% da amostra, porcentagem
semelhante à de nossa pesquisa e o Transtorno relacionado ao uso de SPA figurou
como evidente problema de saúde pública, com alta frequência como diagnóstico
principal e comorbidade, participando das principais associações diagnósticas,
relacionadas aos transtornos disruptivos do comportamento e a transtornos bipolares,
sugerindo uma encadeação nosológica(107).
Os indivíduos adolescentes estudados possuíam quadros psíquicos graves o
suficiente para justificar uma internação em Hospital Psiquiátrico. Aproximadamente
30% apresentavam histórico de tentativa de suicídio. A taxa de suicídio na população
estudada é alarmante, quando comparada com a população geral de jovens. O
suicídio é reconhecidamente um problema de saúde pública mundial – a adolescência
e juventude são períodos vulneráveis para sua ocorrência. Na população geral de
adolescentes e jovens adultos, pouco menos de 1 em cada 10 adolescentes e jovens
já pensaram, em algum momento, em tirar a própria vida – índice que é semelhante
entre os jovens dos dois sexos; 5% dos jovens declararam já terem feito alguma
tentativa de suicídio(108).
Ao se analisar a população até 24 anos comórbida, notou-se em nossa
pesquisa que 16,7% já haviam realizado uma TS, em contrapartida 37,5% dos não
comórbidos já haviam tentado suicídio. As porcentagens de TS são expressivas nos
dois grupos, porém se destaca na população não comórbida, talvez porque tal grupo
apresente Transtornos Mentais de extrema gravidade, considerando que se trata de
uma enfermaria psiquiátrica em Hospital Terciário.
Estudo norte americano analisou ideação e tentativa de suicídio em uma
amostra de 948 jovens provenientes de centros de tratamento de abuso de
104
substâncias. Os adolescentes foram avaliados na admissão e a cada três meses por
um período de um ano. Trinta por cento dos jovens relataram ideação suicida em pelo
menos uma entrevista e 12% relataram tentativa de suicídio, taxas semelhantes a de
nosso estudo. Maiores descrições de sintomas de transtorno de conduta foram
associados com ideação e tentativa de suicídio, enquanto níveis mais elevados de
sintomas depressivos e o sexo feminino foram associados apenas com ideação
suicida(109).
Em relação ao uso de SPA, nos pacientes até 18 anos, em nosso estudo
constatou-se que 72,2% dos adolescentes fez uso de alguma SPA na vida, sendo as
substâncias de maior destaque a maconha (55,5%), álcool (44,4%), alucinógeno
(cogumelo, LSD ou ecstasy - 27,7%), cocaína (27,7%), cigarro de tabaco (27,7%) e
anabolizante (11,1%).
Entre jovens da população geral, tem-se que quase 600 mil adolescentes (4%
da população) já usou maconha pelo menos uma vez na vida. Quanto ao álcool, 26%
dos adolescentes da população geral já fez uso na vida. A respeito do uso na vida de
cocaína inalada, as taxas nesta população atingiram os 2% (316 mil jovens).
Aproximadamente 1% dos jovens (150 mil jovens) já usou cocaína fumada
(crack/merla e oxi) pelo menos uma vez na vida(108).
Pesquisa realizada com adolescentes escolares no estado do RS (n=147) teve
como objetivo traçar o perfil de consumo de SPA por estes jovens. Destacaram-se as
porcentagens de uso na vida de álcool por 54,4% dos indivíduos. Constatou-se ainda
um uso na vida de tabaco em 9,5% dos jovens; tranquilizantes 6,1%; anfetaminas
6,1%; anabolizantes 2,7%; maconha 2%; alucinógenos 0,7% e sedativos 0,7% (110).
Tais dados apontam que as taxas de uso na vida de todas as SPA citadas são
maiores que as da população geral, notadamente a porcentagem de alucinógenos que
foi bastante expressiva comparando com os achados da literatura, o que pode
demonstrar uma tendência de consumo desta droga na população estudada ou uma
maior associação desta droga com Transtornos Mentais.
Segundo o último Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (2012) na
adolescência os índices de dependência alcançaram 10% entre usuários, ou seja, 1
em cada 10 adolescentes que usa maconha é dependente(108). Em nosso estudo
105
notou-se que quase a metade dos adolescentes analisados (44,4%) eram
dependentes atuais de SPA; com destaque para a dependência de maconha (38,8%).
Esta substância psicoativa é alvo de debates no atual cenário brasileiro que
discute a sua legalização. Tal assunto torna-se ainda mais relevante quando o
avaliamos frente à população adolescente, já que existe a possibilidade de aumento
do consumo desta substância, em uma fase da vida onde os efeitos são tanto mais
graves e mais duradouros do que em adultos(111).
Países como a Austrália onde existem estados com e sem descriminalização
do uso da maconha já tem dados apontando que a população adolescente iniciou o
uso mais precocemente em Estados com descriminalização levando a prejuízos
escolares e, a longo prazo, com menor desempenho no trabalho e obtenção de
ganhos salariais menores em comparação aos jovens dos estados onde a maconha
permanece criminalizada(112).
Teoricamente, os menores de idade não poderiam consumir a maconha com a
legalização, porém as drogas legalizadas como o álcool e o tabaco demonstram na
prática que a regulamentação existente é pouco efetiva. Por exemplo, ao mesmo
tempo em que a lei brasileira define como proibida a venda de bebidas alcoólicas para
menores de 18 anos (Lei nº 9.294, de 15 de julho de 1996), é prática comum o
consumo de álcool pelos jovens. A sociedade por um lado, condena o abuso de álcool
pelos jovens, mas é tipicamente permissiva ao estímulo do consumo por meio da
propaganda(113).
Estudo realizado em Porto Alegre/ RS com 80 adolescentes da segunda série
do Ensino Médio de Escola Estadual verificou, com base no relato dos jovens, que
todos já haviam ingerido algum tipo de bebida alcoólica. A maioria provou bebida
alcoólica entre 11 a 14 anos (52,5%), porém 10% afirmou que provou bebida alcoólica
antes dos dez anos. Outro dado alarmante é que a grande maioria comprou a sua
bebida alcoólica sem ter sido interrogado pelo vendedor, demonstrando a fragilidade
da legislação brasileira(114).
A respeito da comorbidade, quando foi realizada análise comparativa entre os
comórbidos (n=18) e não comórbidos (n=24) com idade inferior a 24 anos, notou-se
que o grupo comórbido tinha maiores porcentagens de antecedente de não adesão
ao tratamento e de antecedente familiar de uso de SPA, além de maior necessidade
106
de medicação ACM durante a internação. Sobre este último dado, sua ocorrência
pode ter relação com maior gravidade clínica dos comórbidos ou com maior
dificuldade da equipe de saúde em lidar com as demandas do paciente que além do
Transtorno Mental apresenta dependência química.
Na revisão da literatura realizada não foram encontrados trabalhos que
comparassem indivíduos com e sem comorbidade com o Transtorno por uso de SPA
em adolescentes e adultos jovens internados em enfermaria psiquiátrica de Hospital
geral.
Notou-se em nosso estudo que o uso de SPA aparentemente antecedeu o
início do Transtorno Mental, o que pode sugerir que tal quadro possa ter sido
desencadeado por este uso. Estudo de base populacional realizado com uma amostra
de adolescentes noruegueses (N=9203), teve como objetivo investigar a associação
transversal entre o início do uso de álcool ou outras drogas e o surgimento de
Transtornos relacionados com o uso destas drogas, além do surgimento de outros
transtornos psiquiátricos. Foi constatado que o início do uso de álcool e drogas foi
associado com a ocorrência de sintomas de depressão, desatenção e hiperatividade.
O início do uso apenas de droga foi associado ao aumento de sintomas de ansiedade.
Transtornos relacionados ao uso de álcool e outras drogas, medidos pelo CRAFFT,
foram associados com sintomas de depressão, ansiedade, desatenção e
hiperatividade(115).
7.4 Dados qualitativos
O tema comorbidade entre Transtorno por uso de Substâncias e outros
Transtornos Mentais suscita muitos desafios em relação ao manejo do paciente e da
família, a qual tem papel fundamental no processo de tratamento. Para intervir com
eficácia, ou seja, promover adesão ao tratamento, cessar o uso de SPA e prevenir
recaídas se faz necessário compreender como o paciente e sua família percebem a
comorbidade.
Notou-se, no caso da visão dos pacientes comórbidos, uma média da nota de
4,5 (escala de 0 a 10), demonstrando uma baixa percepção do impacto do uso de SPA
sobre o Transtorno Mental. Umas das categorias de maior destaque foi a banalização
do uso da maconha, assim como a minimização do uso de álcool. A percepção de
107
risco influencia o uso da droga em ambos, adultos e adolescentes, sendo que uma
baixa percepção de risco se relaciona com um padrão de uso mais intenso(116).
Estudo objetivou conhecer as atitudes e opiniões sobre o consumo de álcool,
tabaco e drogas, em estudantes do ensino secundário da cidade de Bragança. Os
resultados demonstraram que 6,2% dos inquiridos consomem regularmente bebidas
alcoólicas, 12,5% fumam habitualmente e 8,3% consomem drogas. Os não
consumidores apresentam uma maior percepção do risco associado ao consumo de
substâncias quando comparados aos alunos que fazem uso de SPA(117).
A percepção de risco foi explorada em uma amostra de usuários de substância
que estavam em tratamento para este transtorno. Em consonância com nossa
pesquisa, uma perspectiva importante entre os 31 (24 a 65 anos) participantes era de
que a maconha é significativamente diferente de outras drogas pois é segura, não
viciante, não associado com sintomas de abstinência, e tem efeitos comportamentais
menos evidentes do que outras substâncias. Muitos desses participantes embasaram
suas falas em suas próprias experiências consideradas inócuas com a maconha, mais
do que em informações de qualquer outra fonte. Uma narrativa contrastante, também
observada em nossa pesquisa enfatizou a capacidade da maconha causar
consequências sociais negativas, agir como uma “porta de entrada” para o uso de
outras substâncias, mais prejudiciais, causar paranóia e piorar a psicose(118).
Outro fator que influência na percepção de risco é a maneira como a sociedade
percebe o uso da SPA. Pesquisa brasileira analisou a associação entre propaganda
de álcool e o consumo de cerveja por estudantes de 7º e 8º anos de escolas públicas.
O consumo de cerveja nos últimos 30 dias esteve associado a ter uma marca preferida
de bebida alcoólica, achar que as festas que frequentam parecem com as de
comerciais, prestar muita atenção aos comerciais e acreditar que os comerciais falam
a verdade. Logo, as propagandas de bebidas alcoólicas associam-se positivamente
ao consumo recente de cerveja(119).
A percepção do potencial de dependência de substâncias psicoativas é
relevante, pois é um dos principais motivadores da procura de tratamento por pessoas
com este quadro clínico e a compreensão de seus significados constitui uma questão
relevante em saúde.
108
É possível que os pacientes entrevistados tenham falado o que acreditavam
que o profissional queria ouvir adaptando suas falas ao entrevistador. Tal fato pode
ocorrer também na prática clínica caso o paciente sinta que pode ser repreendido ao
verbalizar certos conteúdos em relação ao seu uso de SPA. Deve se ficar atento à
ocorrência deste fenômeno pois pode prejudicar o vínculo e a adesão ao tratamento,
sendo preferível o dialógo franco com o paciente a respeito do seu uso de drogas.
Quanto às famílias, sabe-se da sua importância no âmbito da dependência
química e do impacto que sofrem neste contexto, afetando o funcionamento familiar.
A forma com que a família se relaciona e os papéis que cada indivíduo realiza sofrem
mudanças com o surgimento da dependência química, que se torna por vezes a
prioridade da família(120).
Estudo teve como objetivo investigar os transtornos psiquiátricos em um grupo
de mulheres (n= 56) residentes na periferia de São Paulo, que convivem com um
dependente químico em seus lares. Constatou-se que 23% apresentaram depressão
e 5% apresentaram transtorno de ansiedade, demonstrando o quanto o tratamento da
dependência química deve envolver os familiares(121).
Pesquisa realizada em um Hospital Psiquiátrico Público do Ceará analisou a
percepção dos familiares de um Grupo de Orientação Familiar em Dependência
Química. Constatou-se que as famílias que lidam com dependentes químicos sentem-
se envergonhadas e culpam tanto a si como aos outros pelo abuso de substâncias em
suas famílias. Observou-se que o que mais aflige os familiares é uma possível recaída
do dependente. Foi citado que esperavam do grupo “compreender, entender e
enxergar o dependente como um doente” e “adquirir habilidades para ajudar nas
recaídas”. Os principais sentimentos da família que convive com dependentes foram:
raiva, ressentimento, descrédito, dor, impotência, medo do futuro, desintegração,
solidão diante do resto da sociedade, culpa e vergonha pelo estado em que se
encontram(122), corroborando as categorias descritas em nosso estudo.
Em consonância com estes dados, Haskell et al entrevistaram 73 pacientes e
41 familiares de pacientes em um local de tratamento para Transtornos Mentais e
Transtorno por uso de SPA em Ontário (sobre seus objetivos no tratamento,
experiências positivas e negativas relacionados ao serviço de saúde e
recomendações para a melhoria dos sistemas de cuidados). Quanto aos familiares,
109
estes buscavam entender melhor o Transtorno por uso de substâncias, adquirindo
conhecimento e ferramentas para lidar melhor com as recaídas e o tratamento.
Também gostariam que o serviço de saúde os ajudassem a se sentirem “normais”, ou
seja, a se sentirem como antes do TUS surgir ou ser como outros familiares que nunca
passaram por isso. Além desses aspectos, gostariam que seu familiar buscasse
melhora nos relacionamentos interpessoais, se afastando de pessoas que tiveram
uma influência negativa e conquistando relações mais saudáveis, particularmente com
membros da família(123).
Notou-se em nosso estudo a preocupação que seu familiar conseguisse
trabalhar, constituir família, ser alguém independente dos cuidados familiares. Assim
como constatou-se o receio dos familiares quanto aos relacionamentos interpessoais
que favorecem o uso de drogas, sendo que as familias almejam para seus parentes a
construção de vínculos mais saudáveis que favoreçam a abstinência.
Observa-se também em nosso estudo a necessidade de se entender melhor a
dependência química e como a comorbidade se interelaciona com o uso de SPA. As
famílias de pacientes comórbidos apresentam dificuldades em entender seu familiar
como portador de uma doença, com isso acabam tachando seu parante como
“vagabundo”, “sem vergonha”, culpabilizando-o por possíveis recaídas ou
descompensações do outro Transtorno Mental. O estigma a respeito da doença
mental pode levar o familiar a ter uma baixa tolerância com o paciente, conforme
estudado por Andrade et al, que avaliou os determinantes de readmissão hospitalar
em indivíduos portadores de psicose e transtorno bipolar. Andrade et al, concluiram
que o estigma da família em relação à doença mental pode contribuir para o aumento
na frequência de readmissões de seus familiares portadores de transtornos
psiquiátricos(124).
Em contrapartida, verificou-se a existência de uma minimização do uso de SPA
pelos familiares, fato este que tem o potencial de interferir negativamente no
tratamento, ainda mais se este familiar também faz uso de SPA. Outras pesquisas
demonstram que pacientes com usuários de drogas na família relatam maior uso de
SPA, assim como identificam o uso de drogas por familiares como fator preditivo deste
uso (125, 126).
110
8. CONCLUSÕES
Os resultados apontam a magnitude do uso de SPA em portadores de
transtornos mentais graves e a importância dos transtornos mentais em pacientes
usuários de SPA. Observou-se taxas elevadas de uso na vida de SPA, com destaque
para o uso de maconha. A dependência esteve presente em um terço dos internados
(excluindo tabaco). Pacientes comórbidos se caracterizaram por serem jovens,
predominância de homens, com baixa escolaridade, solteiros, desempregados.
Verificou-se alta prevalência de antecedente familiar de uso de SPA entre os
pacientes comórbidos, assim como pior adesão ao tratamento em relação aos
pacientes sem a comorbidade.
Em relação aos jovens com Transtorno Mental, foi observada prevalência
elevada de uso na vida e de dependência de drogas. Na análise comparativa houve
maiores taxas de antecedente familiar de uso de drogas e pior adesão ao tratamento
entre os comórbidos. Em média, o uso de SPA antecedeu o transtorno mental. A co-
ocorrência de uso de SPA e outros transtornos mentais pode produzir impactos
negativos no prognóstico de adolescentes e jovens, tornando fundamental o papel dos
profissionais que lidam com esta faixa etária na sua detecção e abordagem.
Quanto à percepção do impacto do uso de SPA no transtorno, há uma diferença
na percepção de risco dos pacientes e familiares, sendo esta apontada como
importante pela maioria dos familiares e minimizada por boa parte dos pacinetes. A
compreensão pelo paciente sobre os prejuízos do uso de drogas no transtorno mental
são importantes e precisam ser abordadas no tratamento juntamente com a família.
A realização do diagnóstico da comorbidade possibilita o planejamento
adequado do tratamento, com foco na redução de recaídas e proporcionando melhora
no funcionamento social e familiar. Há escassez de dados qualitativos na literatura
sobre pacientes dependentes de drogas que apresentam comorbidade com outro
transtorno mental, bem como a respeito de seus familiares. Os estudos existentes
analisam indivíduos que apresentam somente dependência química, o que demonstra
a importância de se realizarem mais estudos sobre pacientes comórbidos e seus
desafios, notadamente do ponto de vista qualitativo, visando aprofundar a
compreensão e abordagem do tema.
111
9. LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Houve perda de uma parcela da população (19,7%), devido ausência da
pesquisadora. Quando avaliamos os pacientes perdidos, observamos menor tempo
de internação (o que aumenta a chance de perda) e taxa inferior de uso de SPA, que
poderia ter contribuído com a comparação de dados.
A pesquisa foi realizada em enfermaria psiquiátrica de agudos não voltada para
internação de dependentes de SPA, como pode-se observar ao se constatar a
pequena porcentagem de pacientes que foram internados devido puramente à
dependência química (2,6%). Dessa maneira, a amostra de pacientes comórbidos não
foi expressiva o suficiente para a realização de outras comparações com o grupo de
pacientes que possuíam somente Transtorno Mental. Além disso, este grupo de
pacientes apresentou tendência a ter idade mais avançada e ser mais grave pois trata-
se de hospital terciário e único na região que realiza Eletroconvulsoterapia. Tais
limitações indicam cautela na extrapolação dos dados para populações de pacientes
com transtornos mentais menos graves.
112
10. REFERÊNCIAS
1. Schneider DR, Lima DS. Implicações dos modelos de atenção à dependência
de álcool e outras drogas na rede básica em saúde. Psico. 2011;42(2):168-78.
2. Carlini E, Galduroz J, Noto R, Fonseca A, Carlini C, Oliveira L, et al. II
Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil: Estudo
envolvendo as 108 maiores cidade do país. CEBRID. Escola Paulista de
Medicina. Brasília: Secretaria Nacional Antidrogas; 2007.
3. Laranjeira R, Madruga CS, Pinsky I, Caetano E, Mitsuhiro SS. II Levantamento
Nacional de Álcool e Drogas (LENAD) – 2012. São Paulo: Instituto Nacional de
Ciência e Tecnologia para Políticas Públicas de Álcool e Outras Drogas (INPAD).
UNIFESP; 2014.
4. Zaleski M, Laranjeira RR, Marques ACPR, Ratto L, Romano M, Alves HNP, et
al. Diretrizes da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas
(ABEAD) para o diagnóstico e tratamento de comorbidades psiquiátricas e
dependência de álcool e outras substâncias. Revista Brasileira de Psiquiatria.
2006;28(2):142-8.
5. Feinstein AR. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic
disease. J Chronic Dis. 1970;23(7):455-68.
6. Cordás TA, Neves JEP. Escalas de avaliação de transtornos alimentares.
Revista de Psiquiatria Clínica. 1999;26:41-7.
7. Watkins TR, Lewellen A, Barret M. Dual diagnosis: An integrated approach to
treatment: Sage publications, Inc; 2001. p.11-24.
8. Darrel AR, Mary EF, Donald SR, Ben ZL, Samuel JK, Lewis LJ, et al. Comorbidity
of Mental Disorders With Alcohol and Other Drug Abuse: Results From the
Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990;264(19):2511-8.
113
9. Triffleman EG, Marmar CR, Delucchi KL, Ronfeldt H. Childhood trauma and
posttraumatic stress disorder in substance abuse inpatients. J Nerv Ment Dis.
1995;183(3):172-6.
10. Najavits LM, Gastfriend DR, Barber JP, Reif S, Muenz LR, Blaine J, et al. Cocaine
dependence with and without PTSD among subjects in the National Institute on
Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. Am J Psychiatry.
1998;155(2):214-9.
11. Stephens JR, Heffner JL, Adler CM, Blom TJ, Anthenelli RM, Fleck DE, et al.
Risk and protective factors associated with substance use disorders in
adolescents with first-episode mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2014;53(7):771-9.
12. Andrade LH, Wang YP, Andreoni S, Silveira CM, Alexandrino-Silva C, Siu ER, et
al. Mental Disorders in Megacities: Findings from the São Paulo Megacity Mental
Health Survey, Brazil. PLoS ONE. 2012;7(2):1328-37.
13. First MB. Mutually exclusive versus co-occurring diagnostic categories: the
challenge of diagnostic comorbidity. Psychopathology. 2005;38(4):206-10.
14. Barbee JG, Clark PD, Crapanzano MS, Heintz GC, Kehoe CE. Alcohol and
substance abuse among schizophrenic patients presenting to an emergency
psychiatric service. J Nerv Ment Dis. 1989;177(7):400-7.
15. Regier DA, Boyd JH, Burke JD, Jr., Rae DS, Myers JK, Kramer M, et al. One-
month prevalence of mental disorders in the United States. Based on five
Epidemiologic Catchment Area sites. Arch Gen Psychiatry. 1988;45(11):977-86.
16. Drake RE, Wallach MA. Substance abuse among the chronic mentally ill. Hosp
Community Psychiatry. 1989;40(10):1041-6.
17. Drake RE, Wallach MA. Moderate drinking among people with severe mental
illness. Hosp Community Psychiatry. 1993;44(8):780-2.
114
18. Duke PJ, Pantelis C, Barnes TR. South Westminster schizophrenia survey.
Alcohol use and its relationship to symptoms, tardive dyskinesia and illness
onset. Br J Psychiatry. 1994;164(5):630-6.
19. El-Guebaly N. Substance abuse and mental disorders: the dual diagnoses
concept. Can J Psychiatry. 1990;35(3):261-7.
20. Steadman HJ, Mulvey EP, Monahan J, Robbins PC, Appelbaum PS, Grisso T,
et al. Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and
by others in the same neighborhoods. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(5):393-401.
21. Torrens M, Gilchrist G, Domingo-Salvany A. Psychiatric comorbidity in illicit drug
users: substance-induced versus independent disorders. Drug Alcohol Depend.
2011;113(2-3):147-56.
22. Noto AR, Carlini EA. Internações hospitalares provocadas por drogas: uma
análise de sete anos consecutivos. Revista ABP-APAL. 1993;17(3):107-14.
23. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress
disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry.
1995;52(12):1048-60.
24. Bittencourt SA, Oliveira MS, Souza CC. Estudo de relações entre fobia social e
uso do álcool. Rev braster cogn. 2005;1(2):135-46.
25. Carrigan MH, Randall CL. Self-medication in social phobia: a review of the
alcohol literature. Addict Behav. 2003;28(2):269-84.
26. Leweke FM, Koethe D. Cannabis and psychiatric disorders: it is not only
addiction. Addict Biol. 2008;13(2):264-75.
27. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Comorbidity
of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the
Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. Jama. 1990;264(19):2511-8.
28. Agrawal A, Nurnberger-Jr JI, Lynskey MT. Cannabis involvement in individuals
with bipolar disorder. Psychiatry Res. 2011;185(3):459-61.
115
29. van Laar M, van Dorsselaer S, Monshouwer K, de Graaf R. Does cannabis use
predict the first incidence of mood and anxiety disorders in the adult population?
Addiction. 2007;102(8):1251-60.
30. Merikangas KR, Herrell R, Swendsen J, Rossler W, Ajdacic-Gross V, Angst J.
Specificity of bipolar spectrum conditions in the comorbidity of mood and
substance use disorders: results from the Zurich cohort study. Arch Gen
Psychiatry. 2008;65(1):47-52.
31. Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, et al.
Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a
systematic review. Lancet. 2007;370(9584):319-28.
32. Ferigolo M, Stein AT, Fuchs FD, Barros HMT. Influence of depression and early
adverse experiences on illicit drug dependence: a case-control study. Revista
Brasileira de Psiquiatria. 2009;31(2):106-13.
33. Menezes PR, Johnson S, Thornicroft G, Marshall J, Prosser D, Bebbington P, et
al. Drug and alcohol problems among individuals with severe mental illness in
south London. Br J Psychiatry. 1996;168(5):612-9.
34. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al.
Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the
United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen
Psychiatry. 1994;51(1):8-19.
35. Verdoux H, Mury M, Besancon G, Bourgeois M. [Comparative study of substance
dependence comorbidity in bipolar, schizophrenic and schizoaffective disorders].
Encephale. 1996;22(2):95-101.
36. Foti DJ, Kotov R, Guey LT, Bromet EJ. Cannabis use and the course of
schizophrenia: 10-year follow-up after first hospitalization. Am J Psychiatry.
2010;167(8):987-93.
37. Szatkowski L, McNeill A. Diverging trends in smoking behaviors according to
mental health status. Nic Tob Res. 2015;17(3):356–60.
116
38. Gree MA. Tobacco cessation. A hospital based survey of outpatients´attitudes. J
Psycosocil Nurs. 2005;43:33-6. J Psycosocil Nurs. 2005;43:33-6.
39. Chang CK, Hayes RD, Perera G, Broadbent MT, Fernandes AC, Lee WE, et al.
Life expectancy at birth for people with serious mental illness and other major
disorders from a secondary mental health care case register in London. PLoS
One. 2011;6(5):e19590.
40. Yesavage J, Zarcone V. History of drug abuse and dangerous behaviour in
inpatient schizophrenics. Journal of Clinical Psychiatry. 1993;44(7):259–61.
41. Bartels SJ, Teague GB, Drake RE, Clark RE, Bush PW, Noordsy DL. Substance
abuse in schizophrenia: service utilization and costs. J Nerv Ment Dis.
1993;181(4):227-32.
42. Clark RE, Drake RE. Expenditures of time and money by families of people with
severe mental illness and substance use disorders. Community Ment Health J.
1994;30(2):145-63.
43. Higa RCL, Leyton V, Keiko K, Higa L, Machado FSN. Uso de substâncias e
outras comorbidades psiquiátricas em crianças e adolescentes. Rev Baiana de
Saúde Pública. 2013;37(1):106-16.
44. Dom G, De Wilde B, Hulstijn W, Sabbe B. Traumatic experiences and
posttraumatic stress disorders: differences between treatment-seeking early-
and late-onset alcoholic patients. Compr Psychiatry. 2007;48(2):178-85.
45. Alves R, Kossobudzky LA. Caracterização dos adolescentes internados por
álcool e outras drogas na cidade de Curitiba. Interação em Psicologia.
2002;6(1):65-79.
46. Spencer TJ, Biederman J, Mick E. Attention-deficit/hyperactivity disorder:
diagnosis, lifespan, comorbidities, and neurobiology. Ambul Pediatr. 2007;7(1
Suppl):73-81.
117
47. Davis LL, Rush JA, Wisniewski SR, Rice K, Cassano P, Jewell ME, et al.
Substance use disorder comorbidity in major depressive disorder: an exploratory
analysis of the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression cohort.
Compr Psychiatry. 2005;46(2):81-9.
48. Wu LT, Gersing K, Burchett B, Woody GE, Blazer DG. Substance use disorders
and comorbid Axis I and II psychiatric disorders among young psychiatric
patients: findings from a large electronic health records database. J Psychiatr
Res. 2011;45(11):1453-62.
49. Ribeiro M, Laranjeira R, Cividanes G. Transtorno bipolar do humor e uso
indevido de substâncias psicoativas. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo).
2005;32(1):78-88.
50. Ohlmeier MD, Peters K, Te Wildt BT, Zedler M, Ziegenbein M, Wiese B, et al.
Comorbidity of alcohol and substance dependence with attention-
deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Alcohol Alcohol. 2008;43(3):300-4.
51. King RD, Gaines LS, Lambert EW, Summerfelt WT, L B. The co-occurrence of
psychiatric and substance use diagnoses in adolescents in different service
systems: frequency, recognition, cost, and outcomes. JBehav Health Serv Res.
2002;27(4):417-30.
52. Kandel DB, Johnson JG, Bird HR, Weissman MM, Goodman SH, Lahey BB, et
al. Psychiatric comorbidity among adolescents with substance use disorders:
findings from the MECA Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
1999;38(6):693-9.
53. Costello EJ, Erkanli A, Federman E, Angold A. Development of psychiatric
comorbidity with substance abuse in adolescents: effects of timing and sex. J
Clin Child Psychol. 1999;28(3):298-311.
54. Grella CE, Hser YI, Joshi V, Rounds-Bryant J. Drug treatment outcomes for
adolescents with comorbid mental and substance use disorders. J Nerv Ment
Dis. 2001;189(6):384-92.
118
55. Becker SJ, Curry JF. Interactive effect of substance abuse and depression on
adolescent social competence. J Clin Child Adolesc Psychol. 2007;36(3):469-75.
56. Wagner BM, Cole RE, Schwartzman P. Comorbidity of symptoms among junior
and senior high school suicide attempters. Suicide Life Threat Behav.
1996;26(3):300-7.
57. du Roscoät E, Legleye S, Guignard R, Husky M, Beck F. Risk factors for suicide
attempts and hospitalizations in a sample of 39,542 French adolescents. Journal
of Affective Disorders. 2016;190:517-21.
58. McGee R, Williams S, Poulton R, Moffitt T. A longitudinal study of cannabis use
and mental health from adolescence to early adulthood. Addiction.
2000;95(4):491-503.
59. Sanches RF, Marques JMA. Cannabis e humor. Rev Bras Psiquiatr.
2010;32(2):173-80.
60. Hall W. What has research over the past two decades revealed about the
adverse health effects of recreational cannabis use? Addiction. 2015;110(1):19–
35.
61. Hoffman J, Froemke S, Cheever S, Nevins S. Addiction: Why can't they just stop?
Rodale, 2007.
62. Smith JM, Estefan A. Families parenting adolescents with substance abuse--
recovering the mother's voice: a narrative literature review. J Fam Nurs.
2014;20(4):415-41.
63. Mazuca KP, Sardinha LS. Dependência do álcool: a importância da família no
tratamento e na prevenção da recaída. Boletim de Iniciação Científica em
Psicologia. 2000;1(1):23-31.
64. Bezerra VC, Linhares ACB. A família, o adolescente e o uso de drogas. In: Schor
N, Mota MSFT, Branco V, editors. Cadernos juventude, saúde e
desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde; 1999. p. 184-96.
119
65. Mattoo SK, Nebhinani N, Kumar BN, Basu D, Kulhara P. Family burden with
substance dependence: a study from India. Indian J Med Res. 2013;137(4):704-
11.
66. Malbergier A, Cardoso LRD, Amaral RAd. Uso de substâncias na adolescência
e problemas familiares. Cadernos de Saúde Pública. 2012;28(4):678-88.
67. Alvarez SQ, Gomes GC, Oliveira AMN, Xavier DM. Grupo de apoio/suporte
como estratégia de cuidado: importância para familiares de usuários de drogas.
Rev Gaúcha Enferm. 2012;33(2):102-8.
68. Lehman AF, Myers CP, Corty E. Assessment and classification of patients with
psychiatric and substance abuse syndromes. Hosp Community Psychiatry.
1989;40(10):1019-25.
69. Schuckit MA. Comorbidity between substance use disorders and psychiatric
conditions. Addiction. 2006;101 Suppl 1:76-88.
70. Torrens M, Martin-Santos R, Samet S. Importance of clinical diagnoses for
comorbidity studies in substance use disorders. Neurotox Res. 2006;10(3-
4):253-61.
71. DSM-IV-TRTM. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. trad.
Cláudia Dornelles. 4 ed. Porto Alegre: Artmed; 2002.
72. Helseth VH. Mood disorders and psychotic disorders with co-occurring substance
use disorders. Studies on prevalence and diagnosis in a Norwegian psychiatric
hospital. Faculty of Medicine, University of Oslo. 2013.
73. Caton CL, Drake RE, Hasin DS, Dominguez B, Shrout PE, Samet S, et al.
Differences between early-phase primary psychotic disorders with concurrent
substance use and substance-induced psychoses. Arch Gen Psychiatry.
2005;62(2):137-45.
74. Schuckit MA, Smith TL, Danko GP, Pierson J, Trim R, Nurnberger JI, et al. A
comparison of factors associated with substance-induced versus independent
depressions. J Stud Alcohol Drugs. 2007;68(6):805-12.
120
75. Niciu MJ, Chan G, Gelernter J, Arias AJ, Douglas K, Weiss R, et al. Subtypes of
major depression in substance dependence. Addiction. 2009;104(10):1700-9.
76. Araújo ÁC, Lotufo Neto F. A nova classificação Americana para os Transtornos
Mentais: o DSM-5. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva.
2014;16(1):67-82.
77. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
disorders - DSM-5. 5 ed. Washington: American Psychiatric Association; 2013.
78. Toscano Jr A. Um breve histórico sobre o uso de drogas. In: Toscano Jr A, Seibel
SD, editors. Dependência de drogas. São Paulo: Atheneu; 2001.
79. Aharonovich E, Nunes E, Hasin D. Cognitive impairment, retention and
abstinence among cocaine abusers in cognitive-behavioral treatment. Drug
Alcohol Depend. 2003;71(2):207-11.
80. Kellogg SH, Burns M, Coleman P, Stitzer M, Wale JB, Kreek MJ. Something of
value: the introduction of contingency management interventions into the New
York City Health and Hospital Addiction Treatment Service. J Subst Abuse Treat.
2005;28(1):57-65.
81. Curran GM, Sullivan G, Williams K, Han X, Allee E, Kotrla KJ. The association of
psychiatric comorbidity and use of the emergency department among persons
with substance use disorders: an observational cohort study. BMC Emerg Med.
2008;8:17.
82. Hasin D, Liu X, Nunes E, McCloud S, Samet S, Endicott J. Effects of major
depression on remission and relapse of substance dependence. Arch Gen
Psychiatry. 2002;59(4):375-80.
83. Rosenberg SD, Goodman LA, Osher FC, Swartz MS, Essock SM, Butterfield MI,
et al. Prevalence of HIV, hepatitis B, and hepatitis C in people with severe mental
illness. Am J Public Health. 2001;91(1):31-7.
121
84. Hirschfeld R, Hasin D, Keller M, Endicott J, Wunder J. Depression and
alcoholism: comorbidity in a longitudinal study. In: Maser J, Cloninger C, editors.
Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. Washington, DC: American
Psychiatric Press; 1990. p. 293-304.
85. Merikangas KR, Stevens DE. Models of Transmission of Substance Use and
Comorbidity Psychiatric Disorders. In: Kranzler HR, BJ R, editors. Dual Diagnosis
and Treatment: Substance Abuse and Comorbid Medical and Psychiatric
Disorders. New York: Marcel Dekker; 1998.
86. Sheehan M, Oppenheimer E, Taylor C. Opiate users and the first years after
treatment: outcome analysis of the proportion of follow up time spent in
abstinence. Addiction. 1993;88(12):1679-89.
87. Hospital de Clínicas. Especialidades Campinas: Hospital de Clínicas da
Unicamp; 2015 [2 ago 2015]. Available from:
http://www.hc.unicamp.br/?q=node/58.
88. Henrique IFS, De Micheli D, Lacerda RBd, Lacerda LAd, Formigoni MLOdS.
Validação da versão brasileira do teste de triagem do envolvimento com álcool,
cigarro e outras substâncias (ASSIST). Revista da Associação Médica Brasileira.
2004;50(2):199-206.
89. Sheehan D, Lecrubier Y, Harnett Sheehan K, Janavs J, Weiller E, Keskiner A, et
al. The validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)
according to the SCID-P and its reliability. European Psychiatry. 1997;12(5):232-
41.
90. Denis CM, Gelernter J, Hart AB, Kranzler HR. Inter-observer reliability of DSM-5
substance use disorders. Drug Alcohol Depend. 2015;153:229-35.
91. Di-Doi WE. The use of psychoactive substances and psychiatric comorbidity: an
epidemiological study in the Hospital Dr. Emilio Vidal Abal [Doctor]. Córdoba:
Univertity Córdoba; 2012.
122
92. Bosso R, Costa S. Estudo descritivo sobre comorbidades em pacientes
internados de forma voluntária e involuntária para tratamento da dependência
química [Monografia]. São Paulo: Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em
Dependência Química- Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP; 2016.
93. Hess ARB, Almeida RMM, AL M. Comorbidades psiquiátricas em dependentes
químicos em abstinência em ambiente protegido. Estudos de Psicologia.
2012;17(1):171-8.
94. Mueser KT, Yarnold PR, Rosenberg SD, Swett C, Jr., Miles KM, Hill D.
Substance use disorder in hospitalized severely mentally ill psychiatric patients:
prevalence, correlates, and subgroups. Schizophr Bull. 2000;26(1):179-92.
95. Boscolo M. Uso frequente de álcool, maconha e cocaína entre pacientes
esquizofrênicos: estudo caso-controle [Doutorado]. Campinas: Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas; 2004.
96. Forti MD, Marconi A, Carra E, Fraietta S, Trotta A, Bonomo M, et al. Proportion
of patients in south London with first-episode psychosis attributable to use of high
potency cannabis: a case-control study. The Lancet Psychiatry. 2015;2(3):233-
8.
97. Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, Faedda GL, Mayer PV, Kolbrener ML, et al.
Comorbidity in psychosis at first hospitalization. Am J Psychiatry.
1993;150(5):752-7.
98. Boutros NN, Bowers MB, Jr., Quinlan D. Chronological association between
increases in drug abuse and psychosis in Connecticut state hospitals. J
Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998;10(1):48-54.
99. Molina-Linde JM. Efectividad de los programas de deshabituación tabáquica
para enfermos mentales graves. Actas Esp Psiquiatr. 2011;39(2):106-14.
100. Australian Bureau of Statistics. National survey of mental health and wellbeing:
summary of results 2007. Australian: Cat. No. 4326.0. Canberra: ABS; 2008.
123
101. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for
smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database
Syst Rev. 2013(5):Cd009329.
102. Belfer M. Child and adolescent mental disorders: the magnitude of the problem
across the globe. J Child Psychol Psychiatry. 2008;49(3):226-36.
103. Omigbodun O. Developing child mental health services in resource-poor
countries. Int Rev Psychiatry. 2008;20(3):225-35.
104. Morris J, Belfer M, Daniels A, Flisher A, Ville L, Lora A, et al. Treated prevalence
of and mental health services received by children and adolescents in 42 low-
and-middle-income countries. J Child Psychol Psychiatry. 2011;52(12):1239-46.
105. Oschilewsky RC, Gomez CM, Belfort E. Child psychiatry and mental health in
Latin America. Int Rev Psychiatry. 2010;22(4):355-62.
106. Blanz B, Schmidt M. Practitioner review: Preconditions and outcome of inpatient
treatment in child and adolescent psychiatry. Journal of Child Psychology and
Psychiatry. 2004;41(6):703-12.
107. Vargas CM. Perfil Epidemiológico dos Transtornos Psiquiátricos de Crianças e
Adolescentes internados em Hospital de Referência [Dissertação]. Goiania:
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goias; 2014.
108. Madruga CS, Laranjeira R, Caetano R, Pinsky I, Zaleski M, Ferri CP. Use of licit
and illicit substances among adolescents in Brazil--a national survey. Addict
Behav. 2012;37(10):1171-5.
109. Ramchand R, Griffin BA, Harris KM, McCaffrey DF, Morral AR. A prospective
investigation of suicide ideation, attempts, and use of mental health service
among adolescents in substance abuse treatment. Psychol Addict Behav.
2008;22(4):524-32.
110. Balbinot AD, Alves GSL, Araujo RB. Perfil de Consumo de Substâncias
Psicoativas por Adolescentes Escolares do Ensino Fundamental da Grande
Porto Alegre/RS. Int em psicologia. 2012;16(2):211-6
124
111. Amirav I, Luder A, Viner Y, Finkel M. Decriminalization of cannabis--potential
risks for children? Acta Paediatr. 2011;100(4):618-9.
112. Bretteville JAL, J W. Decriminalization and Initiation into Cannabis Use.
Department of Economics Working Paper Series. 2011;3:1-34.
113. Pechansky F, Szobot CM, Scivoletto S. Uso de álcool entre adolescentes:
conceitos, características epidemiológicas e fatores etiopatogênicos. Revista
Brasileira de Psiquiatria. 2004;26(Suppl 1):14-7.
114. Nascimento FG, Vieira AI, Piedade MCS, Soares FGN. Consumo de bebidas
alcoólicas por estudantes do ensino médio na cidade de Porto Alegre/RS. XVII
SEMINÁRIO INTERNACIONAL DE EDUCAÇÃO NO MERCOSUL: Anais; 2015.
115. Skogen JC, Sivertsen B, Lundervold AJ, Stormark KM, Jakobsen R, Hysing M.
Alcohol and drug use among adolescents: and the co-occurrence of mental
health problems. Ung@hordaland, a population-based study. BMJ Open.
2014;4(9):e005357.
116. Lopez-Quintero C, Neumark Y. Effects of risk perception of marijuana use on
marijuana use and intentions to use among adolescents in Bogota, Colombia.
Drug Alcohol Depend. 2010;109(1-3):65-72.
117. Castillo JAG, A C. Percepção do risco associado ao consumo de álcool, tabaco
e drogas. Health and Addictions / Salud y Drogas. 2009;9(1):57-78.
118. Faria R, Vendrame A, Silva R, Pinsky I. Propaganda de álcool e associação ao
consumo de cerveja por adolescentes. Revista de Saúde Pública.
2011;45(3):441-7.
119. Barnard M. Drug Addiction and Families. London, UK: Jessica Kingsley
Publishers; 2003.
120. Wilkinson ST, van Schalkwyk GI, Davidson L, D'Souza DC. The Formation of
Marijuana Risk Perception in a Population of Substance Abusing Patients.
Psychiatr Q. 2016;87(1):177-87.
125
121. Aragão ATM, Milagres E, Figlie NB. Qualidade de vida e desesperança em
familiares de dependentes químicos. PsicoUSF. 2009;14(1):117-23.
122. Matos MTS, Pinto FJM, Jorge MSB. Grupo de orientação familiar em
dependência química: uma avaliação sob a percepção dos familiares
participantes. Rev Baiana de Saúde Pública. 2008;32(1):58-71.
123. Haskell R, Graham K, Bernards S, Flynn A, Wells S. Service user and family
member perspectives on services for mental health, substance use/addiction,
and violence: a qualitative study of their goals, experiences and
recommendations. International Journal of Mental Health Systems. 2016;10:9.
124. Loch AA. Stigma and higher rates of psychiatric re-hospitalization: São Paulo
public mental health system. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2012;34:185-92.
125. Singh H, Mustapha N. Some factors associated with substance abuse among
secondary school students in Trinidad and Tobago. J Drug Educ. 1994;24(1):83-
93.
126. Nazar-Beutelspacher A, Tapia-Conyer R, A. V-R, León-Alvarez G, Medina-Mora
ME, Salvatierra-Izaba B. Factores asociados al consumo de drogas en
adolescentes de áreas urbanas de México. Salud Publica Mex. 1994;36(6):646-
54.
126
11. ANEXO
11.1 Anexo I – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
127
11.2 Anexo II - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - Paciente
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Fone: (19) 3521-8936
Projeto: Uso de Substâncias Psicoativas em pacientes portadores de transtornos mentais.
Responsáveis: Marjourie Dragoni de Arruda Biscaro e Profa. Dra. Renata C. S. Azevedo
Justificativa: o uso de drogas (bebidas alcoólicas, maconha, cocaína, entre outras) é frequente entre
pessoas com transtornos mentais. Quando acontece, é importante que seja detectado e abordado para
que o paciente tenha uma melhor resposta ao tratamento.
Objetivos da pesquisa: avaliar, entre os pacientes internados na Enfermaria de Psiquiatria da Unicamp
a taxa de uso ou dependência de drogas, colher dados sociodemográficos (idade, profissão, local de
moradia, entre outros) e clínicos (história da doença e de tratamentos).
Espera-se ampliar a compreensão sobre doenças mentais e uso de drogas e contribuir com
informações que auxiliem na assistência clínica a estes pacientes.
Para isto será realizada uma entrevista, com duração de 45 a 60 minutos na qual será perguntado:
motivo de internação, padrão de uso de drogas, histórico de tratamento e opinião do paciente sobre a
interferência do uso de drogas no transtorno mental. Serão usados questionários sobre o padrão de uso
de drogas na vida e nos últimos três meses, problemas relacionados ao uso e tentativas de parar ou
reduzir o uso.
Declaro ter sido informado de que estarei participando de um estudo, que tem por objetivo a
coleta de informações para pesquisa sobre o uso de drogas em pacientes portadores de transtornos
mentais. Estou ciente de que serei submetido(a) a uma entrevista e de perguntas através de questionários.
Os benefícios esperados são aqueles próprios aos resultados da pesquisa, podendo-se conhecer
mais sobre o tema pesquisado para que se possa investir em formas de tratamento e auxílio aos pacientes.
O desconforto refere-se ao tempo despendido na entrevista e o possível incômodo no relato de dados
durante a entrevista.
Compreendi que minha participação é voluntária e que terei, ao participar desta pesquisa,
garantia de que poderei não aceitar participar ou desistir a qualquer momento, inclusive sem nenhum
motivo, bastando para isso, informar minha decisão ao pesquisador.
Minha participação é voluntária e sem interesse financeiro, e minha recusa não implicará
prejuízo ao tratamento atual e futuro.
Toda a informação dada será codificada, mantida em sigilo e tratada da mesma maneira que um
registro médico. Poderei solicitar informações durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a
publicação da mesma.
Como o meu anonimato será preservado por questões éticas, confirmo estar sendo informado
por escrito e verbalmente dos objetivos deste estudo científico e em caso de divulgação, autorizo a
publicação.
O/A Sr(a) receberá, ao final da entrevista, cópia deste consentimento livre e esclarecido.
Campinas,____de_________________2013.
Eu_____________________________________Idade:____ RG:________________UF:_____
________________________ ________________________________
Assinatura do participante Assinatura do pesquisador
Contato Pesquisador: Marjourie Dragoni de Arruda Biscaro:Tel: (19) 35217514 Ramal: 17514; e-
mail: [email protected]
Contato Comitê de ética: (19) 3521-8936
128
11.3 Anexo III - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) –
Responsável Legal
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Fone: (19) 3521-8936
Projeto: Uso de Substâncias Psicoativas em pacientes portadores de transtornos mentais.
Responsáveis: Marjourie Dragoni de Arruda Biscaro e Profa. Dra. Renata C. S. Azevedo
Justificativa: o uso de drogas (bebidas alcoólicas, maconha, cocaína, entre outras) é frequente entre
pessoas com transtornos mentais. Quando acontece, é importante que seja detectado e abordado para
que o paciente tenha uma melhor resposta ao tratamento.
Objetivos da pesquisa: avaliar, entre os pacientes internados na Enfermaria de Psiquiatria da Unicamp
a taxa de uso ou dependência de drogas, colher dados sociodemográficos (idade, profissão, local de
moradia, entre outros) e clínicos (história da doença e de tratamentos).
Espera-se ampliar a compreensão sobre doenças mentais e uso de drogas e contribuir com
informações que auxiliem na assistência clínica a estes pacientes.
Para isto será realizada uma entrevista, com duração de 45 a 60 minutos na qual será perguntado:
motivo de internação, padrão de uso de drogas, histórico de tratamento e opinião do paciente sobre a
interferência do uso de drogas no transtorno mental. Serão usados questionários sobre o padrão de uso
de drogas na vida e nos últimos três meses, problemas relacionados ao uso e tentativas de parar ou
reduzir o uso.
Eu, _____________________________________(nome), responsável pelo paciente
___________________(nome do paciente), atendido pela enfermaria de psiquiatria do HC-Unicamp, o
qual é menor de 18 anos ou maior de 18 anos, porém sem condições emocionais, intelectuais ou clínicas
mínimas para compreender a pesquisa, declaro ter sido informado de que meu parente estará
participando de um estudo, que tem por objetivo a coleta de informações para pesquisa sobre o uso de
drogas em pacientes portadores de transtornos mentais. Estou ciente de que o paciente será submetido(a)
a uma entrevista e de perguntas através de questionários.
Os benefícios esperados são aqueles próprios aos resultados da pesquisa, podendo-se conhecer
mais sobre o tema pesquisado para que se possa investir mais em formas de tratamento e auxílio aos
pacientes. O desconforto refere-se ao tempo despendido na entrevista e o possível incômodo no relato
de dados constrangedores durante a entrevista.
Compreendi que a participação de meu familiar é voluntária e que terei, ao participar desta
pesquisa, garantias de que poderei não aceitar participar ou desistir a qualquer momento, inclusive sem
nenhum motivo, bastando para isso, informar minha decisão ao pesquisador. Minha participação é
voluntária e sem interesse financeiro, e minha recusa não implicará prejuízo ao tratamento atual e futuro.
Toda a informação dada será codificada, mantida em sigilo e tratada da mesma maneira que um
registro médico. Poderei solicitar informações durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a
publicação da mesma.
Como o meu anonimato será preservado por questões éticas, confirmo estar sendo informado
por escrito e verbalmente dos objetivos deste estudo científico e em caso de divulgação, autorizo a
publicação.
O/A Sr(a) receberá, ao final da entrevista, cópia deste consentimento livre e esclarecido.
Campinas,____de_________________2013.
Eu_____________________________Idade:____ RG:________________UF:_____
________________________ ________________________________
Assinatura do participante Assinatura do pesquisador
Contato Pesquisador: Marjourie Dragoni de Arruda Biscaro:Tel: (19) 35217514 Ramal:
17514; e-mail: [email protected] Comitê de ética:(19)3521-8936
129
11.4 Anexo IV - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) – Familiar
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Fone: (19) 3521-8936
Projeto: Uso de Substâncias Psicoativas em pacientes portadores de transtornos mentais.
Responsáveis: Marjourie Dragoni de Arruda Biscaro e Profa. Dra. Renata C. S. Azevedo
Justificativa: o uso de drogas (bebidas alcoólicas, maconha, cocaína, entre outras) é frequente entre
pessoas com transtornos mentais. Quando acontece, é importante que seja detectado e abordado para
que o paciente tenha uma melhor resposta ao tratamento.
Objetivos da pesquisa: avaliar, entre os pacientes internados na Enfermaria de Psiquiatria da Unicamp
a taxa de uso ou dependência de drogas, colher dados sociodemográficos (idade, profissão, local de
moradia, entre outros) e clínicos (história da doença e de tratamentos) com o paciente. Ampliar a
compreensão sobre a percepção do paciente e dos familiares sobre o impacto do uso de drogas sobre o
quadro psiquiátrico.
Espera-se ampliar a compreensão sobre doenças mentais e uso de drogas e contribuir com
informações que auxiliem na assistência clínica a estes pacientes.
Para isto será realizada um questionário, com duração de 20 minutos constituído por
informações que descrevem o tempo de convívio com o paciente, observação de comportamentos
diferentes do usual, quais as preocupações do familiar com o paciente. Questiona as qualidades do
paciente, percepções da família quanto à felicidade, adesão ao tratamento e interferência do uso de SPA,
caso ocorra, sobre o transtorno mental.
Declaro ter sido informado de que estarei participando de um estudo, que tem por objetivo a
coleta de informações para pesquisa sobre o uso de drogas em pacientes portadores de transtornos
mentais. Estou ciente de que serei submetido(a) a perguntas através de questionários.
Os benefícios esperados são aqueles próprios aos resultados da pesquisa, podendo-se conhecer
mais sobre o tema pesquisado para que se possa investir em formas de tratamento e auxílio aos pacientes.
O desconforto refere-se ao tempo despendido na entrevista e o possível incômodo no relato de dados
durante a entrevista.
Compreendi que minha participação é voluntária e que terei, ao participar desta pesquisa,
garantia de que poderei não aceitar participar ou desistir a qualquer momento, inclusive sem nenhum
motivo, bastando para isso, informar minha decisão ao pesquisador. Minha participação é voluntária e
sem interesse financeiro, e minha recusa não implicará prejuízo ao tratamento atual e futuro.
Toda a informação dada será codificada, mantida em sigilo e tratada da mesma maneira que um
registro médico. Poderei solicitar informações durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a
publicação da mesma.
Como o meu anonimato será preservado por questões éticas, confirmo estar sendo informado
por escrito e verbalmente dos objetivos deste estudo científico e em caso de divulgação, autorizo a
publicação.
O/A Sr(a) receberá, ao final da entrevista, cópia deste consentimento livre e esclarecido.
Campinas,____de_________________2013.
Eu_____________________________________Idade:____ RG:________________UF:_____
________________________ ________________________________
Assinatura do participante Assinatura do pesquisador
Contato Pesquisador: Marjourie Dragoni de Arruda Biscaro:Tel: (19) 35217514 Ramal: 17514; e-
mail: [email protected]
Contato Comitê de ética: (19) 3521-8936
130
Data da Entrevista: ___/___/______HC do Paciente: ________________________
Nome da/o Paciente:_______________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Idade:____Situação conjugal: ( ) solteiro ( ) casado/união estável ( ) viúvo ( ) separado
Cor da pele: ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela
Profissão: _________________________Ocupação: ( ) do lar ( ) sem ocupação ( ) bicos
() ocupação regular ( ) aposentado (Se aposentado, motivo: ( ) por doença. ( ) por idade.
( ) Afastado por doença (apos./afast. há qto tempo: _____)
Escolaridade: _____Anos de escolaridade com sucesso: ________________________
Residência:( )Campinas(Bairro:________) Outra Cidade:__________________ Est:____
Endereço: ______________________________________________________________
Com quem reside atualmente: _____________________________________________
Religião: ____________________________Prática Religiosa: ( ) não pratica ( ) sim
Nível sócio-econômico. O paciente e/ou a família tem:
1. casa própria ( ) não ( ) sim node cômodos: __________
2. Carro próprio ( ) não ( ) sim
3. Computador ( ) não ( ) simtelefone não ( ) sim( )
Tempo de permanência em internação: ________dias
Dados da internação: HD: ________________________________________________________________________
Conduta: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Antecedente familiar de uso de SPA e/ou outro transtorno mental:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Antecedentes Pessoais:
Uso de SPA/ tempo de
uso:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Outro Transtorno mental/ tempo de doença:
___________________________________________________________________________
História de tratamentos: __________________________________________________
Internações Psiquiátricas anteriores: ( ) nunca, ( ) sim (quantas: ______; em que anos:
______________________________________________________________________
11.5 Anexo V – Ficha de avaliação de pacientes internados
131
Uso anterior de psicofármacos: ( ) nunca, ( ) sim; quais, doses, duração de uso, resposta (+)
ou (-):
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Tratamentos Psicológicos (psicoterapia ou outros) anteriores: ( ) nunca ( ) sim
Outro tratamento_______________________________________________________
Tentativa de Suicídioanterior: ( ) nunca ( ) sim (quantas: __) Como foi:__________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Doenças físicas:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Rede de apoio social: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Dados relevantes da história de vida:_______________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Exame Psíquico (dados positivos):__________________________________________
______________________________________________________________________
Personalidade:
______________________________________________________________________
Pontuar em uma escala dezero a dez a opinião do paciente sobre o impacto do uso de SPA
sobre seu quadro psiquiátrico, sendo que a nota 0 significa que o uso de SPA não possui
impacto sobre o Transtorno Mental e a nota 10 indica o maior impacto possível sobre o
quadro psiquiátrico:___________________________________________________________
Descreva o desejo/motivação de ser ajudado, tomar medicamentos, fazer psicoterapia.
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
132
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
TRATAMENTO:
Medicações Prescritas:
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________
Observações complementares:______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
133
11.6 Anexo VI–Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test
(ASSIST)
134
135
11.7 Anexo VII -M.I.N.I.-Seção de dependência química
136
137
138
139
140
11.8 Anexo VIII – Questionário para a família
Paciente tem aderido ao tratamento? ___________________________________________
Paciente tem feito uso de SPA?_________________________________________________
Pedir que o familiar pontue de 0 a 10 o impacto que o uso de SPA tem sobre o quadro psiquiátrico: _________
141
11.9 Anexo IX- Comprovante de submissão do artigo
142
12. APÊNDICE
12.1 Apêndice I - Frase de pacientes categorizadas
Minimização do uso de SPA
BFO (M, 18 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 2,5): “Usei LSD 1 vez. Dancei pra caramba.”
PHF (M, 20 anos, Transtorno Afetivo Bipolar, Nota: 8): “Quando eu bebia e fumava, aí
sim eu tumultuava, pegava um monte de mulher.”
LSS (M, 17 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco sem sintomas
psicóticos, Nota: 0): “Cada efeito que eu tenho é diferente, com a maconha fico meio
lesado, com o LSD você viaja, você sai fora. É isso que causa, não causa doença.”
DFS (M, 21 anos, Esquizofrenia, Nota: 0): “Já usei um pouco de tudo, a cocaína parei
sozinho porque machucava meu nariz, agora crack nunca usei, crack é fim de carreira.
Maconha é sossegada.”
BFO (M, 18 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 2,5): “Nota 2,5, se souber fumar não tem problema. Não acho que a
internação tem a ver com o uso da maconha. Na primeira vez que internei sim, tava
usando muito, tomando pinga, fumando narguilé, daí desencadeou o TAB.”
NS (M, 68 anos, Esquizofrenia, Nota: 0): “Nota 0, porque só bebo de vez em quando.”
RAN (M, 43 anos, Transtorno orgânico não especificado da personalidade e do
comportamento devido a doença cerebral, lesão e disfunção, Nota: 0): “Bebo como
todo mundo bebe, normal, nada demais.”
JYBS (M, 16 anos, Esquizofrenia, Nota 0): “A maconha me deixa leve, relaxado,
tranquilo, não sinto nada de ruim com ela. A cocaína é que é mais forte, mas ela eu
não usava direto.”
MFS (M, 17 anos, Esquizofrenia, Nota: 0): “A maconha deixa eu mais esperto,
detalhista, sem a maconha eu fico mais nervoso, agitado.”
143
LSO (M, 19 anos, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Nota: 3): “Droga mais light que
tem é essa (maconha) e eu usei pouco, por isso dou nota 3.”
BFO (M, 18 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 2,5): “Comecei a usar maconha há 5 anos, fui na represa nadar e
conheci. Me ajudou a ficar mais criativo, melhorou meu desempenho na escola, mas
daí comecei a usar insanamente e daí deu sequela, esquecia a palheta do violão. O
certo de usar é 1 por dia, fumar pouco, tipo um terço, só pra abrir um balãozinho, dar
idéia.”
RF (M, 23 anos, Transtorno afetivo bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 0): “Droga não, graças a Deus, mas bebida tudo bem, por mais que
você seja alcoólatra, porque todo mundo bebe.”
RAS (M, 22anos, Esquizofrenia, Nota: 0): “Minha nota é 0, acho que o que eu tive teve
mais a ver com tristeza, tanto que quando eu quero me afastar da droga eu consigo.”
AAS (M, 26 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: álcool – 0/ maconha e cafeína - 4): “Na republica todo mundo fuma
(maconha).”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10): “Droga não é ruim, dá sensação
boa. Músico se envolve muito com droga.”
CBN (M, 16 anos, Depressão com sintomas psicóticos, Nota: 6): “Estou ruim por causa
dos remédios, pelo menos a maconha não deixava eu babando.”
Uso da SPA como “automedicação”
JPA (M, 24 anos, Esquizofrenia, Nota: maconha-7/ cocaína-10): “Parei de usar
maconha quando internei, não usei mais. Não pensava em parar antes de internar.
Usava para relaxar porque sou um pouco ansioso. No começo usava em grupo, depois
foi sozinho. Na minha cabeça sobrava mais para mim.”
ES (F, 44, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas psicóticos,
Nota: 0): “Uso maconha no máximo do estresse pra relaxar, não vejo nada de mal.
Minha mãe achava que minhas internações eram por causa da droga e revistavam a
casa enquanto eu estava internada.”
144
ES (F, 44, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas psicóticos,
Nota: 0): “Uso akineton também para relaxar os nervos, acalmar.”
ES (F, 44, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas psicóticos,
Nota: 0): “Fico deprimida quando não uso, sinto um peso no corpo.”
ES (F, 44, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas psicóticos,
Nota: 0): “Minha nota é 0, só não posso exagerar na maconha, porque fico bem
demais.”
JLRM (M, 65 anos, Transtorno Depressivo Recorrente episódio atual grave sem
sintomas psicóticos, Nota: 0): “Eu tomava 4/5 doses de uísque 2x/semana no máximo,
quando eu estava angustiado, mas nos últimos meses bebia todo dia pra tirar a
angústia.”
AAS (M, 26 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: álcool – 0/ maconha e cafeína - 4): “Pretendo fazer um uso controlado
do cigarro e do café. Preciso de algo para controlar minha ansiedade, me sinto
estranho em sociedade.”
CENO (M, 27 anos, Outros Transtornos específicos da personalidade, Nota: 10): “Pra
não viver na depressão, bebe, depois volta depressão de novo, para não ficar nisso
penso: vou morrer logo.”
MG (F, 50 anos, Transtorno Depressivo Recorrente, Nota: 0): “Não acho que tenha
problema em tomar uma medicação a mais quando estou precisando.”
VVS (M, 29 anos, Esquizofrenia, Nota: 0):“Fumava 12 baseados por dia, se fosse pra
fumar hoje seria uns 2 baseados de manhã e 1 a noite pra dá sono. Nunca tentei
parar, como parar algo que eu gosto. Aqui na internação estou comendo normal, mas
não é aquela satisfação da maconha, aquela disposição, até a pele muda.”
NFA (F, 27 anos, Transtorno de personalidade com instabilidade emocional, Nota: 7):
“Eu usava maconha para me livrar dos efeitos adversos da cocaína.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10): “Comecei com a cocaína para
conseguir beber mais.”
145
Impacto negativo do uso de SPA
VVS (M, 29 anos, Esquizofrenia, Nota: 0): “Comecei a usar maconha com 17 anos, se
tivesse sido com 9 ou 10 anos eu morria antes porque aí junta com outras drogas, se
eu tivesse usado mais cedo não estava aqui.”
VVS (M, 29 anos, Esquizofrenia, Nota: 0): “Sou contra o crack, mata, dá alucinação.
O cigarro tira a fome, tem mais de 2000 substâncias químicas. Há 10 anos não bebo
álcool por conta da musculação, atrapalha o exercício.”
PGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10): “Não tinha como eu conseguir
aguentar a vergonha de recair de novo, eu tava com muita vontade de beber e eu não
aguentava mais.”
DWS (M, 14 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual Maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 10): “Meus primos me disseram que eu ia ficar forte e que não pegava
nada de usar (anabolizante), não sabia que podia fazer mal.”
AAS (M, 26 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: álcool – 0/ maconha e cafeína - 4): “Agora percebi que tenho uma
doença, percebi que as drogas não são boas para o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar).
Vou escolher tomar o remédio.”
AAS (M, 26 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: álcool – 0/ maconha e cafeína - 4): “A maconha me dá prazer mas
percebi que faz mal pra mim.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10): “Teve outra tentativa de suicídio
minha porque estava cansado do vício, me sentia dominado.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10): “Chegou uma hora em que eu
usava tanta cocaína que eu sentia que ia explodir, saia sangue do meu nariz, da boca.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10): “Dou nota 10, quando estou triste
quero usar, quando tô feliz quero usar.”
MSR (F, 35 anos, Esquizofrenia, Nota: 9): “Minha nota é 9, perdi muita coisa, muito
tempo, tempo que podia estar com meus filhos, vivendo melhor.”
146
MSR (F, 35 anos, Esquizofrenia, Nota: 9): “Tava fora de controle, não tava mais me
dominando, era uma bola de neve.”
MBAX (M, 43 anos, Esquizofrenia, Nota: 10): “Nota 10, a bebida acabou com tudo.”
NFA (F, 27 anos, Transtorno de personalidade com instabilidade emocional, Nota: 7):
“Dou nota 7 porque ainda tenho recursos vitais preservados, consigo dominar algumas
vezes a minha vontade de usar, mas são 5 faculdades não concluídas, tô com um
salário inferior ao que a minha família recebe, então tenho prejuízos na vida.”
BFO (M, 18 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 2,5): “Crack jamais.”
CENO (M, 27 anos, Outros transtornos específicos da personalidade, Nota: 10): “Nota
10, o efeito muda o seu jeito de pensar, meu jeito de ser.”
FSX (M, 18 anos, Esquizofrenia, Nota: 10): “O que me levou a ficar internado foi a
maconha e eu não quero mais ficar internado, não vou usar mais.”
PHF (M, 20 anos, Transtorno Afetivo Bipolar, Nota: 8): “Eu não era assim, não era eu
que tava fazendo essas coisas, fumando maconha.”
LGSL (M, 17 anos, Transtorno de conduta não especificado, Nota: 5): “Minha mãe
sofria demais quando eu tava perto dela drogado. Eu chegava a chorar, mas sozinho
no quarto, porque na frente dela eu dava uma de machão.”
Pertencimento a um grupo
RB (M, 39 anos, Esquizofrenia, Nota: 6): “Bebia pra ficar legal com os outros na festa.”
Dificuldade de controle sobre o uso de SPA
EDS (M, 19 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 7): “Não vou mentir pra você (referindo-se à pesquisadora), tô com
muita vontade de fumar um baseado quando sair daqui.”
BFO (M, 18 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 2,5): “Já experimentei cocaína, mas se acelera é ruim. De vez em
147
quando bebia um vinho junto com a maconha. Se usava em grupo daí eu usava
insanamente porque roda muito baseado.”
LGSL (M, 17 anos, Transtorno de conduta não especificado, Nota: 5): ”Nota 5, acho
que poderia acontecer coisa pior do que eu estar aqui (Unicamp). Já fui ameaçado
várias vezes. Ainda tenho vontade, mas não quero usar e não quero ir para casa
porque no bairro todo mundo usa.”
148
12.2 Apêndice II - Frases de familiares categorizadas
Medo do futuro
PTN (M, 14 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 8) - MOPT, Mãe, F, 55, Nota: 10: “Me
preocupo de ele voltar de novo pras drogas, pros amigos, pra más companhias, só de
eu falar neles ele já fica nervoso.”
CENO (M, 27, Outros transtornos específicos da Personalidade, Nota: 10) - W.O., Pai,
54 anos, M, Nota: 8: “Me preocupo que tenha vida normal, case, viva a vida.”
RF (M, 23 anos, Transtorno afetivo bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 0) - LFF, Mãe, 51 anos, F, Nota: 7: “Medo de ele tentar beber, sair
de casa e não voltar mais, perder os sentidos.”
CBN (M, 16 anos, Depressão com sintomas psicóticos, Nota: 6) - RBAN, Mãe, 44
anos, F, Nota: 6: “ Me preocupo se a medicação tá certa, se a dose tá certa, como vai
ser depois que ele sair, se ele vai tomar.”
RAS (M, 22 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RBS, Mãe, 43 anos, F, Nota: 10: “Minha
preocupação é que eu quero que ele estude, case, forme uma família.”
AAS (M, 26 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: álcool – 0/ maconha e cafeína - 4) - VAS, Imão, 26 anos, M, Nota: 7:
“Me preocupo se ele vai tomar o remédio, se vai conseguir terminar a faculdade, pq
ele tem muitas faltas, se vai acompanhar com a psicologa e com coisas básicas como
se ele vai se cuidar, se manter sem drogas.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - RMF, Mãe, 65 anos, F, Nota: 8:
“Tenho bastante medo de ele voltar a usar. A pior coisa foi ele ter se envolvido com
cocaína após a separação. Tenho medo de ele ficar deprimido e voltar a usar. O filho
dele quer morar com ele e me preocupo que o Ricardo esteja bem para cuidar dele.”
MFS (M, 17 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - JQFS, Mãe, 35 anos, F, Nota: 10: “Medo
de ele não voltar a ser o que era, medo da memória dele não ser mais a mesma. Acho
que se a memória dele voltar, acho que ele não vai voltar a usar droga. Vou diminuir
o dia de trabalho para dar mais atenção para ele.”
149
LSO (M, 19 anos, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Nota: 3) - REJS, Mãe, 37 anos,
F, Nota: 10 : “Me preocupo com o futuro, com ele sobreviver, de ele ficar dependendo
a vida toda, da fobia de pessoas porque ele se tranca, não interage, não tem como
trabalhar.”
BFO (M, 18 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 2,5) - JON, Pai adotivo, 55anos, M, Nota: 10: “Ver ele desse jeito,
porque ele não é desse jeito, me preocupo com o futuro dele.”
Impacto do uso de drogas
LGSL (M, 17 anos, Transtorno de conduta não especificado, Nota: 5) - ES, Mãe,
37anos, F, Nota: 8: “Achei que estragou muito a vida dele, muito mesmo. Afetou muito
a vida dele, deixa a pessoa desagradável.”
CENO (M, 27, Outros transtornos específicos da Personalidade, Nota: 10) - W.O., Pai,
54 anos, M, Nota: 8: “Todo mundo vive de sonhos, acabou os sonhos, acabou a vida.”
DFS (M, 21 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RSF, Mãe, 47 anos, F, Nota: 10: “Nota 10,
afetou 100, 200, acabou, 10 é pouco.”
MFS (M, 17 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - JQFS, Mãe, 35 anos, F, Nota: 10: “Nota
10, prejudicou totalmente esse uso de droga, ele era inteligente, esperto.”
NS (M, 68 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - MASS, Esposa, 64 anos, F, Nota: 10: “Nota
10, ele não percebe que tem um problema.”
NS (M, 68 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - MASS, Esposa, 64 anos, F, Nota: 10: “Minha
preocupação é de se um dia ele vai notar que ele não fica sem beber.”
PHF (M, 20, Transtorno Afetivo Bipolar, Nota: 8) - NBS, Tia, 54 anos, F, Nota: 8: “Fala
que não vai mais usar essa porcaria. Ele já chegou a largar numa epoca que jogava
bola, ficou 4 meses sem, sem tratamento nenhum, só com a auto-estima da bola.”
PHF (M, 20, Transtorno Afetivo Bipolar, Nota: 8) - NBS, Tia, 54 anos, F, Nota: 8: “Aos
16 anos comecou usar maconha todo dia, aos 18 anos parou por 4 meses. Em janeiro
de 2014 ficou 1 mês sem usar pelo teste de Portugal, quando voltou em fevereiro foi
150
desembestado porque ficou com problema na virilha e daí ficou mais em casa.
Fumava uns 2 baseados por hora, apagava um e já acendia outro.”
JPA (M, 24, Esquizofrenia, Nota: maconha-7/ cocaína-10) - RPA, Mãe, 43 anos, F,
Nota: 9: “Nota 9, 99,9% acho que foi a maconha, porque depois que usou a maconha
ficou assim. Digo 99,9% porque acho que ele é muito quieto, achava estranho, jovem
não gostar de sair, de fazer as coisas. Ele me dizia que era por causa da fala.”
BFO (M, 18 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 2,5) - JON, Pai adotivo, 55 anos, M, Nota: 10: “Não sei o que é o
efeito da droga porque nunca usei, só sei o da bebida, Mas tenho certeza que tem a
ver. Se ele não usasse ele não estava aqui. Nota 10, porque ele estava muito bem,
numa fase excelente, tomando o remédio. Mas ele focava que não fazia mal a
maconha e sim o crack, cocaína. Se usasse uma vez ou outra va lá, mas todo dia.”
PHF (M, 20, Transtorno Afetivo Bipolar, Nota: 8) - NBS, Tia, 54 anos, F, Nota: 8: “Ele
falava já pra mim que a maconha não dava brisa e eu dizia que isso já era um sinal
para ele parar, porque agora ele ia acabar indo para drogas mais pesadas.”
PHF (M, 20, Transtorno Afetivo Bipolar, Nota: 8 - NBS, Tia, 54 anos, F, Nota: 8: “Acho
que nota 8 porque ele ainda tem o futebol. Por exemplo, porque quando ele parou
com a cocaína foi por medo de ser pego no dopping. Aqui ele ainda fala desse sonho
de ser jogador.”
LSO (M, 19 anos, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Nota: 3) - REJS, Mãe, 37 anos,
F, Nota: 10):“Acho que é nota 10, desecadeou tudo isso.”
NFA (F, 27 anos, Transtorno de personalidade com instabilidade emocional, Nota: 7)
- MDN, Tia, 57 anos, F, Nota: 7: “Tenho muitas preocupações, ela se detona muito,
é muito ansiosa, fico preocupada de ela não se encontar, buscar coisas muito faceis.
Recebe o dinheiro e gasta tudo. Me preocupo com o uso dela de cocaína porque ela
usa tudo que tem, não é pra barato, tanto que ela usa sozinha.”
PGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - DF, Mãe, 54 anos, F, Nota: 10:
“O impacto tem nota 10, tanto quando alcoolizado quanto quando tá com vontade de
usar.”
151
DWS (M, 14 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual Maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 10) - PS, Pai, 45 anos, M, Nota: 10: “Quero que ele termine a escola,
pare de usar o anabolizante, quero que ele aprenda que pode ir na academia sem
usar essas coisas.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - RMF, Mãe, 65 anos, F, Nota: 8:
“Nota 8 porque precisa de determinação grande para não usar. Ele encontrou um cara
que vendia ontem, só não comprou porque ele parou de vender.”
MSR (F, 35 anos, Esquizofrenia, Nota: 9) - VFLR, Mãe, 59 anos, F, Nota: 10: “Nota
10, porque ela mesmo fala que não consegue ficar sem, quer parar e não
consegue.Dá dó das crianças, eles amam ela.”
MBAX (M, 43 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - RCSX, Esposa, 38 anos, F, Nota: 10:
“Nota 10, foi a bebida que deixou ele assim, ouvindo vozes. Quando ele não bebia,
ele era uma ótima pessoa, trabalhador. Quando viemos do Ceara, conquistamos tudo
junto.”
Busca por um culpado/ explicação:
PTN (M, 14 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 8) - MOPT, Mãe, F, 55, Nota: 10:
“Amável, educado, outra pessoa quando fora de casa. Em casa, não posso dar
conselho que ele não aceita. Tá indo mais pelos amigos.”
FSX (M, 18 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - RCS, Mãe, 39 anos, F, Nota: 10:
“Trabalhar, ter o dinheiro dele, não voltar a ter as mesmas amizades.”
JLRM (M, 65 anos, Transtorno Depressivo Recorrente episódio atual grave sem
sintomas psicóticos, Nota: 0) - ACNM, Filha, 35 anos, F, Nota: 8: “Ele é muito presente
como pai, era mais mãe do que pai, muito presente, cuidadoso, era o norte da família.
Ficou orfão de pai muito cedo e ficou cuidador do mundo e se deixou de lado.”
FMF (M, 22, Esquizofrenia, Nota: 0) - IMF, Mãe adotiva, 62 anos, F, Nota: 10:“Me
preocupo com más companhias, pq se tirar essas pessoas ele vai longe, porque é
inteligente, todo mundo elogia ele.”
152
LSS (M, 17 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco sem sintomas
psicóticos, Nota: 0) - AFS, Pai, 55 anos, M, Nota: maconha-6/ cocaína- 8: “Fico
preocupado de sair da escola, preocupação de com quem anda.”
FAS (M, 16 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - JSS, Pai, 42 anos, M, Nota:10: “A mãe
dele já se envolveu com traficante, desestruturou a familia. A mãe faz 7 meses que
não liga para o filho.”
JLRM (M, 65 anos, Transtorno Depressivo Recorrente episódio atual grave sem
sintomas psicóticos, Nota: 0) - ACNM, Filha, 35 anos, F, Nota: 8: “Acho que ele está
meio apavorado de ter que encarar a vida dele, terminar o relacionamento destrutivo
(referindo-se a um relacionamento amoroso) dele.”
DFS (M, 21 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RSF, Mãe, 47 anos, F, Nota: 10 : “Ele era
muito calado, não contava nada para ninguém, não conversava comigo, não conhecia
os amigos dele, daí eu (mãe) ficava no pé dele, mas daí ele ia com o pai que deixava
ele mais solto. Agora que ele tá pior ele começou a querer ficar comigo.”
DFS (M, 21 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RSF, Mãe, 47 anos, F, Nota: 10: “Ele fica
me condenando de estar aqui.”
BFO (M, 18 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 2,5) - JON, Pai adotivo, 55 anos, M, Nota: 10: “Carinhoso, ele não é
obediente mas não faz por mal, talvez porque não demos limite para ele. Não é
maldoso, gosta dos animais, dos bichos.”
BFO (M, 18 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 2,5) - JON, Pai adotivo, 55 anos, M, Nota: 10: “Parar de falar essas
besteiras, parar de usar maconha. Falamos com o médico dele para tentar mudar a
cabeça dele. Estamos conversando com os amigos dele para não usar na frente dele,
falar que parou. Explicamos para ele tomar remédio.”
JCF (M, 58 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual depressivo, Nota: 5) - RCS,
Prima, 43 anos, F, Nota: 5: “Acho que é nota 0. Quando ele me contou ele falou : “seu
primo depois de velho quis usar drogas”. Mas ele estava ótimo nessa epóca. Tava no
normal dele, ele é arrogante, odeia coisa de pobre. Tava no normal dele. O impacto é
153
quem apresentou a droga, o T. Bem coisa de adolescente esse uso dele, meio que
para ser aceito.”
JPA (M, 24, Esquizofrenia, Nota: maconha-7/ cocaína-10) - RPA, Mãe, 43 anos, F,
Nota: 9): “Voltou a usar maconha faz 1 mês, estava bem e por algum problema no
trabalho foi atrás da maconha. Estava usando todo dia, parou de comer, colocava
defeito nas coisas.”
Compreensão sobre a patologia
VVS (M, 29 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - JCOS, Cônjugue, 31 anos, F, Nota:
maconha-9/ mesclado-10/ anabolizante- 7: “Quero muito que ele aceite que está
doente, ele diz que veio pra internação porque discutiu comigo e com a mãe. Diz que
quando quiser parar de fumar (maconha) ele para. Acho que não vai aderir.”
VVS (M, 29 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - JCOS, Cônjugue, 31 anos, F, Nota:
maconha-9/ mesclado-10/ anabolizante- 7: “Ele não está bem, não aceita que está
doente, está revoltado, ele já não saía de dentro de casa, era da casa para a biqueira
e da biqueira para casa.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - RMF, Mãe, 65 anos, F, Nota: 8:
“Ele tem altos e baixos, como ele é bipolar tem períodos que está no alto, períodos
que está no baixo. Antes de internar, por fora ele parecia muito bem, levei até um
susto, porque ele estava namorando firme, não demonstrava estar ruim. A única coisa
é que antes ele ficou 2 dias muito triste, só dormia, não conversava.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - RMF, Mãe, 65 anos, F, Nota: 8:
“Sinto que a droga mexeu muito com o cérebro dele, ele luta muito para não entrar
nessa.”
MSR (F, 35 anos, Esquizofrenia, Nota: 9) - VFLR, Mãe, 59 anos, F, Nota:10: “Tava
com todas as medicações, mas acho que não toma direito, antes eu dava, mas agora
ela não quer que eu vá dar. Acho que se toma direito tem mais efeito.”
FAS (M, 16 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - JSS, Pai, 42 anos, M, Nota: 10: “Está
aceitando mais ficar aqui agora, está aceitando a doença dele.”
154
DWS (M, 14 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual Maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 10) - PS, Pai, 45 anos, M, Nota: 10: “Que ele tome os remédios
corretamente. Não volte a tomar o anabolizante, que ele vá a academia nauralmente.”
AAS (M, 26 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: álcool – 0/ maconha e cafeína - 4) - VAS, Imão, 26 anos, M, Nota: 7:
“Dou nota 7 porque acho que os 3 restantes vem da carga genética.”
LSO (M, 19 anos, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Nota: 3) - REJS, Mãe, 37 anos,
F, Nota: 10): “Há anos está ruim, ele bate o pé, dá voltas, vários rituais que com a
medicação não tem melhora então trouxemos pra tentar investigar, acertar o remédio.”
LSO (M, 19 anos, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Nota: 3) - REJS, Mãe, 37 anos,
F, Nota: 10): “Ele aceitar mais o tratamento e se esforçar mais para melhorar.”
RR ( M, 36 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - EAR, Mãe, 57 anos, F, Nota: 10: “Não é
só ele que fica doente, a família também fica.”
RF (M, 23 anos, Transtorno afetivo bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 0) - LFF, Mãe, 51 anos, F, Nota: 7: “Passar com psicólogo, ter
acompanhamento médico, tomar remédio, não fazer o que ele fez.”
Medo de violência
VVS (M, 29 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - JCOS, Cônjugue, 31 anos, F, Nota:
maconha-9/ mesclado-10/ anabolizante- 7: “Me preocupo com as alucinaçãoes, com
o uso do mesclado. Ele me disse que vai voltar a usar quando sair daqui, que vai atrás
do pessoal da firma. Tenho medo que faça algo contra alguém ou contra ele.”
MSR (F, 35 anos, Esquizofrenia, Nota: 9) - VFLR, Mãe, 59 anos, F, Nota: 10): “Me
preocupo de ela ficar andando a noite na rua sozinha, de acontecer alguma coisa,
alguém matar ela por não ter pagado ou fazer alguma coisa com a familia.”
MBAX (M, 43 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - RCSX, Esposa, 38 anos, F, Nota: 10:
“Medo de ele estar ouvindo muitas vozes, de ele fazer algo com ele.”
FMF (M, 22, Esquizofrenia, Nota: 0) - IMF, Mãe adotiva, 62 anos, F, Nota 10: “Ele
quebrou muita coisa em casa, às 2:30 falou que tava cheirando fumaça e que a casa
155
ia pegar fogo, daí como dissemos que não tava, ele ficou agressivo, tentou arrombar
a porta. Uns 7 dias antes pegou birra da irmã falando que ela tava fumando a maconha
dele. Chamamos um colega da familia de madrugada para nos socorrer porque ele
tem muita força. Saiu batendo porta, xingando e demorou para voltar.”
JYBS (M, 16 anos, Esquizofrenia, Nota 0) - MLLS, Mãe, 37 anos, F, Nota:0: “Me
preocupo com o surto que ele tem, de possibilidade de ele se machucar ou machucar
alguém.”
NFA (F, 27 anos, Transtorno de personalidade com instabilidade emocional, Nota: 7)
- MDN, Tia, 57 anos, F, Nota: 7: “Nota 7, porque acho que parte não é da droga, me
assusta esses picos violentos.”
RAN (M,43 anos, Transtorno não especificado da Personalidade, Nota: 0) - RAN,
Esposa, 44 anos, F, Nota: 4: “De como ele vai ficar em casa, tá todo mundo
apreensivo, elas (filhas) tem medo do pai.”
JPA (M, 24, Esquizofrenia, Nota: maconha-7/ cocaína-10) - RPA, Mãe, 43 anos, F,
Nota: 9: “Minha preocupação é de ele fazer mal para os outros, de ele ficar triste,
angustiado, de ele não conseguir ser feliz.”
Minimização do uso de SPA:
RF (M, 23 anos, Transtorno afetivo bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 0) - LFF, Mãe, 51 anos, F, Nota: 7: “Ele bebeu porque falou que tinha
algo pegando no peito dele e ele bebia para relaxar, sentava no sofá e dava risada e
dormia, não ficava agressivo. Só ficou alterado quando escondia a vodca dele.”
DFS (M, 21 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RSF, Mãe, 47 anos, F, Nota: 10: “Ele
trabalha na biqueira desde os 13 anos, morava por lá, aparecia quando queria. Tava
gordo, tinha dinheiro, roupa, tenis bonito, ia pra puteiro, festa rave.”
RAN (M,43 anos, Transtorno não especificado da Personalidade, Nota: 0) - RAN,
Esposa, 44 anos, F, Nota: 4: “Nota 4, porque acho que não interferia tanto porque eu
já sabia lidar com isso e ele nunca foi violento, nunca com violência como agora. E
não era de ir no bar, tomava no sofá assistindo TV.”
Percepção dos sintomas psiquiátricos:
156
RAS (M, 22anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RBS, Mãe, 43 anos, F, Nota: 10: “Há 6
meses ele parou com tudo, com as amizades, de interagir, saiu do trabalho, mas de 1
mês pra cá piorou, ele ficou muito isolado, só no quarto e ficou agressivo com a gente.”
MFS (M, 17 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - JQFS, Mãe, 35 anos, F, Nota: 10 :“Ele tá
melhor, mas não esqueceu essas coisas que não existem.”
MFS (M, 17 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - JQFS, Mãe, 35 anos, F, Nota: 10 : “Acho
que ajuda se falar que essas coisas não existem, que ele não é tatuador, que não tem
filhos.”
JLRM (M, 65 anos, Transtorno Depressivo Recorrente episódio atual grave sem
sintomas psicóticos, Nota: 0) - ACNM, Filha, 35 anos, F, Nota: 8: “Há 1 ano ele vinha
diferente, não era um beber saudavel, porque ele não bebia com amigos, era quando
ele estava mal, angustiado.”
CBN (M, 16 anos, Depressão com sintomas psicóticos, Nota: 6) - RBAN, Mãe, 44
anos, F, Nota: 6: “Há mais ou menos 2 anos ele está diferente na escola,
principalmente, e em casa. Na escola começou a ficar indisciplinado, começaram a
chamar eu na escola, dormia na aula, desrespeitoso com os professores, andando
com má companhia. Em casa tinha vez que ficava eufórico e vez que ficava quieto,
estava com pouca paciência.”
RB (M, 39 anos, Esquizofrenia, Nota: 6) - RB, Irmão, 29 anos, M, Nota:8 : “Há uns 3
meses ele está com aquela mania de perseguição, triste, angustiado.”
VVS (M, 29 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - JCOS, Cônjugue, 31 anos, F, Nota:
maconha-9/ mesclado-10/ anabolizante- 7: “Há 4 meses ele vem mudando o
comportamento, está mais agressivo. Em junho achei 15 tubos vazios e ele disse que
não era dele, depois achei mais 3, ele estava mentindo. Percebi que o cheiro da
maconha não era mais o mesmo, tinha crack junto, daí começou a falar sozinho, que
queriam matar ele, que a empresa que trabalhava era dele, falava que sua mãe não
era sua mãe.”
PGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - DF, Mãe, 54 anos, F, Nota: 10:
“Ele estava há mais ou menos 3 semanas muito ansioso, ligava muito para mim,
fumava muito, tomava muita coca (8L), não sentava.”
157
DWS (M, 14 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual Maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 10) - PS, Pai, 45 anos, M, Nota: 10: “ Há 1 mês vem descontrolado,
fala rápido, não dorme, fala que é rapper.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - RMF, Mãe, 65 anos, F, Nota: 8:
“Ele está estável. Há 2 dias estava muito eufórico, agitado, não dormiu.Penso que
com esta experiência que ele teve (fez uma TS grave com medicamentos), ele sabe
que se tentar se matar ele não vai morrer; vai morrer quando Deus permitir. Agora ele
não quer mais internação, quer superar.”
MSR (F, 35 anos, Esquizofrenia, Nota: 9) - VFLR, Mãe, 59 anos, F, Nota: 10: “Estava
com comportamento bem diferente. Quando tá fissurada, ele pega coisas de casa, do
filho, minhas para comprar drogas. Comprei um X-Box para o maior e ele tá com medo
de ir pra escola e ela vender. Escuta voz, não dorme a noite.”
MBAX (M, 43 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - RCSX, Esposa, 38 anos, F, Nota: 10:
“Só queria saber de ficar na rua, dizia que queriam matar ele, não queria ficar em
casa.”
JYBS (M, 16 anos, Esquizofrenia, Nota 0) - MLLS, Mãe, 37 anos, F, Nota: 0: “Há 3
semanas o Y. começou a ficar hostil, impaciente. Não aceitava não como resposta,
não dormia, não comia. Falava que eu fiz macumba contra ele.”
MFS (M, 17 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - JQFS, Mãe, 35 anos, F, Nota: 10 “Às vezes
a gente não quer aceitar, a gente desmorona quando acontece algo assim na família.
Nunca tinha visto algo assim, perdeu totalmente o sentido, diz que tem filhos, que o
pai tá vivo. Há 6 meses estava diferente, ele era caseiro, fazia comida. Há 6 meses
parou de estudar, não queria fazer nada. Há 15 dias passou a falar coisas sem sentido,
bateu na irmã.”
LSS (M, 17 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco sem sintomas
psicóticos, Nota: 0) - AFS, Pai, 55 anos, M, Nota: maconha-6/ cocaína- 8:
“Comportamento alterado há 8 dias, depois do carnaval e da morte do amigo,
começou a ficar com a fala acelerada, fugiu de casa, com brigas na rua, ameaçando
se vingar com arma.”
158
MBAX (M, 43 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - RCSX, Esposa, 38 anos, F, Nota: 10:
“Acho que ele está bem, parece não estar ouvindo mais vozes.”
FAS (M, 16 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - JSS, Pai, 42 anos, M, Nota: 10: “Entre o
hórario em que ele trabalhava no mercado e a hora da escola ele ficava ocioso. Na
hora que eu chegava a noite do trabalho não notava (que ele tinha feito uso de
drogas). No trabalho notaram diferença, disseram que ele estava estranho, falando
sozinho, me chamaram lá em dezembro. Pedi licença do meu trabalho para ficar com
ele 15 dias, busquei ajuda. Fomos ao CRDQ (Centro de Referência em Dependência
Química). E agora tô aqui com ele na internação. Já estou agora há 25 dias parada
para ele não ir na boca, mas mesmo assim eles fogem.”
NFA (F, 27 anos, Transtorno de personalidade com instabilidade emocional, Nota: 7)
- MDN, Tia, 57 anos, F, Nota: 7: “Ela mora comigo (tia materna) desde julho, antes
ele morava em SP e eu não sabia que ainda estava usando (drogas). Começou bem,
mas em novembro já achei ela mais esquiva, ansiosa, tava bebendo muito. Um dia
ela não esperava que eu tava acordada e vi que ela estava estranha, persecutória.
Ela tentou disfarçar, pressionei e ela falou que cheirou (cocaína). Dois dias depois,
estava trabalhando e a faxineira me ligou falando que ela tava fechando tudo em casa,
portas, janelas. Levei na PUC e ela tentou cheirar na frente do médico. Fiquei muito
preocupada, chamei a mãe dela, o namorado que usa cocaína também e é ex usuário
de crack. O namorado deu apoio, a mãe tem um relacionamento simbiotico e explosivo
com ela. Fui ao psiquiatra e ele achou melhor internar e ficamos aguardando a vaga.
Ela sabia que ia ser internada mas não fugiu de casa, ficou aguardando.”
BFO (M, 18 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 2,5) - JON, Pai adotivo, 55 anos, M, Nota: 10: “Há 1 semana notamos
diferença, não dormia, pulou o muro para sair de casa, ligamos para guarda,
localizaram ele, foi para casa, conseguiu dormir. No dia seguinte dissemos que tinha
consulta e trouxemos aqui.”
JCF (M, 58 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual depressivo, Nota: 5) - RCS,
Prima, 43 anos, F, Nota: 5: “Há 2 meses percebi que tinha que internar, foi na epóca
que o T. (namorado) começou a se distanciar dele, ele era um ponto de referência
para ele, um porto seguro, uma pessoa mais disponível para ele. Ele é gay também,
foi uma das primeiras pessoas iguais a ele. Ele é de familia rica e o J. gosta desse
159
glamour. O T. usa droga e joga e pegou o dinheiro do J. no cartão de crédito. Ele está
chateado. A gente marcava de almoçar e ele na hora falava que não ia. Ele deixa a
gente na sala e vai deitar quando vamos visita-lo.”
JPA (M, 24, Esquizofrenia, Nota: maconha-7/ cocaína-10) - RPA, Mãe, 43 anos, F,
Nota: 9: “Vinha alterado há uns 15 dias, não faltou 1 dia no trabalho, mas não escutava
a gente. Achava que eu tinha cuspido no prato dele, achava que eu tava olhando muito
para ele, tava com medo de alguem mexer com a família dele.”
Esperança no tratamento:
EDS (M, 19 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 7) - JAS, Pai, 50 anos, M, Nota: 10:“Antes da internação tinha parado
os remédios, não vinha nas consultas.”
DFS (M, 21 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RSF, Mãe, 47 anos, F, Nota: 10 :“Eu catava
remédio do meu marido e punha escondido na comida dele, era ácido valpróico,
quetiapina, diazepam, rivotril, haldol, mas não dava certo, a droga era muito forte.”
FSX (M, 18 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - RCS, Mãe, 39 anos, F, Nota: 10: “Tenho
medo de ele voltar a usar, vou falar para o médico aumentar a dose da injeção, porque
ele não tem tomado o remédio.”
NS (M, 68 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - MASS, Esposa, 64 anos, F, Nota: 10: “Há 3
anos começou, tentava levar para fazer exame e ele não ia. Fiquei com medo de ser
algo na cabeça.”
EDS (M, 19 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 7) - JAS, Pai, 50 anos, M, Nota: 10: “Espero que ele siga o
tratamento, pare com as drogas e se aceite.”
RB (M, 39 anos, Esquizofrenia, Nota: 6) - RB, Irmão, 29 anos, M, Nota:8 : “A ajuda da
família, o tratamento (se referindo ao que pode contribuir para q o paciente seja mais
feliz).”
PGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - DF, Mãe, 54 anos, F, Nota: 10:
“O que pode contribuir pra sua melhora é Deus, a clínica (Reclin), o tratamento.”
160
FMF (M, 22, Esquizofrenia, Nota: 0) - IMF, Mãe adotiva, 62 anos, F: “Ele tá melhor,
mas ainda não tá no juízo dele. Antes de internar ele falou que não vai parar de usar
maconha, pensamos em arrumar para ele uma clínica de reabilitação.”
FMF (M, 22, Esquizofrenia, Nota: 0) - IMF, Mãe adotiva, 62 anos, F: “Para continuar
bem, deve ir para uma clínica, porque ele já falou e estamos preocupados.”
DFS (M, 21 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RSF, Mãe, 47 anos, F, Nota: 10: “Minha
preocupação é ele sair daqui, voltar pra minha casa e ir para biqueira de novo. Quero
que ele vá para uma clínica de reabilitação. Não criei filho pra isso não, ainda bem
que arrumei a Unicamp para cuidar dele.”
DFS (M, 21 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RSF, Mãe, 47 anos, F, Nota: 10: “Tá ótimo,
graças a Deus. Não é todo mundo que quer abraçar esse problema. Só a Unicamp
que pega, amarra e cuida. Nem o SAMU quer saber. Tem que ter um jeito no Brasil,
porque não aparece um para ajudar e a policia vem ainda para bater.”
DFS (M, 21 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RSF, Mãe, 47 anos, F, Nota: 10 :“O que
ajuda e ele sair daqui e ir para outra clínica porque ele tá doidinho para usar.”
CENO (M, 27, Outros transtornos específicos da Personalidade, Nota: 10) - W.O.,
Pai, 54 anos, M, Nota: 8): “Tratamento, desempenhar o trabalho que vocês sabem. Já
vi quadros piores que esse melhorarem, mas como fizeram não sei. Mas vi o resultado.
Não acompanhei, mas vi acontecer. Tem hora que a gente é igual Tomé, só acredita
vendo.”
PHF (M, 20, Transtorno Afetivo Bipolar, Nota: 8) - NBS, Tia, 54 anos, F, Nota: 8: “Tô
preocupada nessaáarea, porque me disseram que aqui (Unicamp) só trata o surto e
depois vai embora. Quero saber se pode pôr ele numa clínica depois para tratar da
maconha.”
LGSL (M, 17 anos, Transtorno de conduta não especificado, Nota: 5) - ES, Mãe,
37anos, F, Nota: 8: “Tá melhor, diz que não quer sair daqui, não quer voltar para casa,
disse que quer ir para clínica de recuperação.”
JPA (M, 24, Esquizofrenia, Nota: maconha-7/ cocaína-10) - RPA, Mãe, 43 anos, F,
Nota: 9: “Ter um tratamento, um acompanhamento.”
161
Relação familiar
RAS (M, 22anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RBS, Mãe, 43 anos, F, Nota: 10: “Ele
precisa da ajuda da família, dialágo.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - RMF, Mãe, 65 anos, F, Nota: 8:
“O que pode contribuir é Jesus, porque ele tem tudo, bom emprego, bons amigos no
trabalho, muita gente que o apoia, tem filho, mãe que o ama.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - RMF, Mãe, 65 anos, F, Nota: 8:
“Quando ele usa eu sei que usa. Não esconde quando usa. Ele até dá conselhos para
o filho, amigos do filho pra não usar.”
FAS (M, 16 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - JSS, Pai, 42 anos, M, Nota: 10:“Eu (pai),
não consegui reabilitá-lo, essa é minha luta que vai depender de muito esforço.”
RB (M, 39 anos, Esquizofrenia, Nota: 6) - RB, Irmão, 29 anos, M, Nota:8 : “ Minha
preocupação é não poder abandonar, tipo, o outro irmão fala que não quer cuidar
dele.”
EDS (M, 19 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 7) - JAS, Pai, 50 anos, M, Nota: 10:“Ele é muito amoroso, educado,
prestativo.”
CBN (M, 16 anos, Depressão com sintomas psicóticos, Nota: 6) - RBAN, Mãe, 44
anos, F, Nota: 6 : “Capta as emoções das pessoas, é sensível, aprende rápido, quer
ajudar, é comunicativo, sabe liderar.”
ES (F, 44, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas psicóticos,
Nota: 0) - WH, Namorado, 31 anos, M, Nota: 2): “Ela é paciente, amorosa, receptiva,
se preocupa com as coisas.”
VVS (M, 29 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - JCOS, Cônjugue, 31 anos, F, Nota:
maconha-9/ mesclado-10/ anabolizante- 7: “Carinhoso, determinado, gosta de
trabalhar e agora faz 4 meses que ele não vai ao trabalho, sabe pedir perdão.”
PGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - DF, Mãe, 54 anos, F, Nota: 10 :
“Bondoso, calmo, gosta de ajudar.”
162
DWS (M, 14 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual Maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 10) - PS, Pai, 45 anos, M, Nota: 10: “Ele é dez, obediente, inteligente,
filho exemplar.”
RAS (M, 22anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RBS, Mãe, 43 anos, F, Nota: 10: “Ele é
muito responsável, educado, bom com as pessoas, gosta de ajudar.”
RGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - RMF, Mãe, 65 anos, F, Nota: 8:
“Ele tem muitas qualidades, é muito bom, dá o último que ele tem para ajudar o
proxímo. Ele é inteligente, é maestro, ótimo filho, ótimo pai, ótimo marido. Não tenho
o que falar é não é porque é meu filho.”
MSR (F, 35 anos, Esquizofrenia, Nota: 9) - VFLR, Mãe, 59 anos, F, Nota: 10: “Tem
bastante amizade, todo mundo gosta dela, sempre trabalhou.”
MBAX (M, 43 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - RCSX, Esposa, 38 anos, F, Nota: 10:
“Sossegado, quieto, não é de conversar, na dele.”
FMF (M, 22, Esquizofrenia, Nota: 0) - IMF, Mãe adotiva, 62 anos, F, Nota: 10:
“Inteligente, carinhoso, bom, solidário, não fala da vida de ninguém.”
JYBS (M, 16 anos, Esquizofrenia, Nota 0) - MLLS, Mãe, 37 anos, F, Nota:
0:“Carinhoso, trabalha,caseiro.”
MFS (M, 17 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - JQFS, Mãe, 35 anos, F, Nota: 10:
“Carinhoso, levava a irmã para escola até antes de ficar ruim, mas ele é sem paciência
e a droga ajudou ele a ficar mais acelerado.”
LSS (M, 17 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco sem sintomas
psicóticos, Nota: 0) - AFS, Pai, 55 anos, M, Nota: maconha-6/ cocaína- 8:
“Companheiro, bom, carinhoso, me deu até um colar aqui.”
FAS (M, 16 anos, Esquizofrenia, Nota: 10 - JSS, Pai, 42 anos, M, Nota: 10: “Educado,
obediente, faz tudo certo, carinhoso, se preocupa comigo.”
LSO (M, 19 anos, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Nota: 3 - REJS, Mãe, 37 anos,
F, Nota: 10): “Menino bom, tranquilo, respeitador, não guarda rancor, é nota dez.”
163
NFA (F, 27 anos, Transtorno de personalidade com instabilidade emocional, Nota: 7)
- MDN, Tia, 57 anos, F, Nota: 7: “Ela é muito doce e ao mesmo tempo pode ser muito
agressiva, muito proativa. Voce pode contar com ela desde que voce a estimule e aí
a cocaína entra para estimula-la.”
DFS (M, 21 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - RSF, Mãe, 47 anos, F, Nota: 10: “Limpinho,
caprichoso, foi uma excelente criança, a droga foi uma perdição.”
NS (M, 68 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - MASS, Esposa, 64 anos, F, Nota: 10:
“Gostava de viajar e passear, carinhoso, trabalhador, tem carater.”
RR ( M, 36 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - EAR, Mãe, 57 anos, F, Nota: 10: “Ele era
muito bondoso, ajudava uma senhora que tinha problema com bebida, a levantava,
levava para casa, muito amoroso, sei que ele é bom.”
JCF (M, 58 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual depressivo, Nota: 5) - RCS,
Prima, 43 anos, F, Nota: 5: “Honesto, bom, nunca deu grandes problemas, é integro.”
CENO (M, 27, Outros transtornos específicos da Personalidade, Nota: 10) - WO, Pai,
54 anos, M, Nota: 8): “Não é caloteiro, trabalhador, não falta no serviço. Pai conhece
o filho, se ele falar mentira e eu botar ele na parede ele fala.”
PHF(M, 20, Transtorno Afetivo Bipolar, Nota: 8) - NBS, Tia, 54 anos, F, Nota: 8: “Muito
bom, amoroso, todo mundo gosta dele, tanto que foi uma surpresa para todo mundo
o que aconteceu de ele estar aqui.”
JLRM (M, 65 anos, Transtorno Depressivo Recorrente episódio atual grave sem
sintomas psicóticos, Nota: 0) - ACNM, Filha, 35 anos, F, Nota: 8 “Minha preocupação
é que ele não consiga aproveitar a oportunidade que ele teve, acho que é um pedido
de ajuda (referindo-se à TS). Fez em casa, com a porta aberta, meu irmão e nora são
médicos. Acho que se ele quisesse mesmo tinha conseguido.”
NFA (F, 27 anos, Transtorno de personalidade com instabilidade emocional, Nota: 7)
- MDN, Tia, 57 anos, F, Nota: 7: “Ela está bem, mas tá menos bem do que quer
mostrar. Ela entra num papel e faz. Tanto que no trabalho dela a acham uma mulher
segura. Penso que muitas vezes até prepotente. Quero ver ela fora daqui (da
internação)um pouco, quero tentar uma licença.”
164
CENO (M, 27, Outros transtornos específicos da Personalidade, Nota: 10) - WO, Pai,
54 anos, M, Nota: 8:“Eu nunca usei droga (pai) mas como trabalho na area de
segurança fiz vários cursos e tenho noção do que é droga. Porque ele nunca ergueu
o dedo para mim e agora ele tava diferente. Antes tinha interesse, garra e agora um
desvio de personalidade e isso chamava atenção. Isso há uns 6 meses.”
FSX (M, 18 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - RCS, Mãe, 39 anos, F, Nota: 10: “Quer
arrumar serviço, vai voltar a estudar a noite, ele é carinhoso.”
PGF (M, 37 anos, Transtorno Depressivo, Nota: 10) - DF, Mãe, 54 anos, F, Nota: 10 :
“Ele tá melhor, mas ainda não está feliz, está preocupado.”
FSX (M, 18 anos, Esquizofrenia, Nota: 10) - RCS, Mãe, 39 anos, F, Nota: 10: “Ele está
feliz sim. Tem planos de ir ao culto comigo, fazer catecismo.”
JPA (M, 24, Esquizofrenia, Nota: maconha-7/ cocaína-10) - RPA, Mãe, 43 anos, F,
Nota: 9: “Melhorou porque tá conseguindo conversar comigo, não está amarrado mais,
está andando com o pessoal da enfermaria.”
DWS (M, 14 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual Maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 10) - PS, Pai, 45 anos, M, Nota: 10: “Penso que ele está feliz agora,
ele está muito bem.”
AAS (M, 26 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: álcool – 0/ maconha e cafeína - 4) - VAS, Imão, 26 anos, M, Nota: 7:
“Ele está infeliz, o curso não dá prazer para ele, ele não tem uma companheira.”
JYBS (M, 16 anos, Esquizofrenia, Nota 0) - MLLS, Mãe, 37 anos, F, Nota: 0: “Acho
que precisa melhorar a agressividade.”
LSO (M, 19 anos, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Nota: 3) - REJS, Mãe, 37 anos,
F, Nota: 10): “Deu uma melhorada, tá falando melhor, entende mais as coisas.”
BFO (M, 18 anos, Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 2,5) - JON, Pai adotivo, 55 anos, M, Nota: 10: “Por enquanto tá igual,
ainda não melhorou.”
NS (M, 68 anos, Esquizofrenia, Nota: 0) - MASS, Esposa, 64 anos, F, Nota: 10: “Teve
uma melhora.”
165
RF (M, 23 anos, Transtorno afetivo bipolar episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos, Nota: 0) - LFF, Mãe, 51 anos, F, Nota: 7: “Achei que ele melhorou 100%,
tá ótimo.”
