USO RACIONAL DE LOS USO RACIONAL DE LOS COMPONENTES COMPONENTES SANGUINEOS SANGUINEOS

Hospital Universitario UANLHospital Universitario UANLPatología ClínicaPatología Clínica

Dr. Raúl Mendoza HerediaDr. Raúl Mendoza Heredia

BANCO DE SANGRE

20062006

Probabilidad de muerte por Probabilidad de muerte por persona y por añopersona y por año

Riesgos Voluntarios ProbabilidadRiesgos Voluntarios ProbabilidadIngesta de anticonceptivos 1 en 50 000Ingesta de anticonceptivos 1 en 50 000Escalar Montaña 1 en 7150Escalar Montaña 1 en 7150Fumar 20 cigarros/día 1 en 200Fumar 20 cigarros/día 1 en 200Motociclismo 1 en 50Motociclismo 1 en 50

Riesgos Involuntarios Riesgos Involuntarios Terremoto en California, USA 1 en 588 000Terremoto en California, USA 1 en 588 000Accidente aéreo 1 en 10 000 000Accidente aéreo 1 en 10 000 000Tornado 1 en 455 000Tornado 1 en 455 000Influenza 1 en 5 000 Influenza 1 en 5 000

JAMA 1993;269:17JAMA 1993;269:17

Riesgos de la TransfusiónRiesgos de la Transfusión

RIESGORIESGO INCIDENCIAINCIDENCIA

Hepatitis BHepatitis B 1/75,000 unidades1/75,000 unidades

Hepatitis CHepatitis C 1/872,000 1/872,000 unidadesunidades

HIVHIV 1/1.4 millones de 1/1.4 millones de unidadesunidades

CitomegalovirusCitomegalovirus 7 %7 %

Pulmón de Pulmón de choquechoque

1/5,000 unidades1/5,000 unidades

Error ABOError ABO 1/20,000 unidades1/20,000 unidades

RIESGORIESGO INCIDENCIAINCIDENCIA

Reacción Reacción hemolítica tardíahemolítica tardía

1/2,500 unidades1/2,500 unidades

Reacción Reacción AlérgicaAlérgica

1-4 %1-4 %

Reacción FebrilReacción Febril 0.1-1%0.1-1%

Sobrecarga Sobrecarga circulatoriacirculatoria

10-40 %10-40 %

Injerto contra Injerto contra huéspedhuésped

1/400 – 1/10,0001/400 – 1/10,000

Transfusión vol 44 Dic 2004

Complicaciones de la Complicaciones de la transfusión transfusión

Percepción del riesgoPercepción del riesgo Probabilidad de la Probabilidad de la

complicacióncomplicación MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad Capacidad de prevenirlaCapacidad de prevenirla

Riesgo de Infecciones por VIH-1 en los E.U.A.

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

años

Primeros casos de SIDA comunicados

Primer caso comunicado de

SIDA por transfusión HIV descubierto impacto progresivo de la educación del donante de alto riesgo

Examen de anti-HIV implementado

Technical Manual AABB

Infección por VIH

Complicaciones de la Complicaciones de la transfusióntransfusión

1.-Actualmente el riesgo es 1.-Actualmente el riesgo es bajobajo

2.-No existe aun sangre segura2.-No existe aun sangre segura

2006

Componentes Componentes SanguíneosSanguíneos

PGPG PFCPFC CrioprecipitaCrioprecipitadodo

PlaquetaPlaquetass

Temperatura Temperatura de de

conservaciónconservación

1-6 1-6 ºCºC -18-18ºCºC -18-18ºCºC 20-24 20-24 ºCºC

VolumenVolumen

180-350 180-350 mlml

150-180 150-180 mlml

10-25 ml10-25 ml 45-60 ml45-60 ml

VigenciaVigencia

35-42 35-42 díasdías

1 año1 año 1 año1 año 3-5 días3-5 días

Caracteres Caracteres especialesespeciales

NingunoNinguno F. de F. de coagulaciócoagulació

nn

Factor VIII y Factor VIII y fibrinogenofibrinogeno

5.5 x 105.5 x 101010

NOM-003-SSA2-1993

AUDITORIA TRANSFUSIONAL AUDITORIA TRANSFUSIONAL CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN

SANGUINEASANGUINEA

TOTAL ADECUADA INADECUADA

PAQUETE PAQUETE GLOBULARGLOBULAR 28702870 26%26% 74%74%

CONCENTRADO CONCENTRADO PLAQUETARIOPLAQUETARIO 478478 98%98% 2%2%

AFERESIS AFERESIS PLASMATICAPLASMATICA 88 100%100% 0%0%

PLASMA FRESCO PLASMA FRESCO 155155 40%40% 60%60%

CRIOPRECIPITADOCRIOPRECIPITADO 2020 100%100% 0%0%Juárez Rangel E. Rev. Invest. Clínica 2004:56(1)

Anemia por hemorragia

aguda

Anemia

Crónica

Anemia = Transfusión Sanguínea Anemia = Transfusión Sanguínea ??

Mecanismos Compensadores Mecanismos Compensadores de la Anemia Crónicade la Anemia Crónica

Incremento de la 2-3 DPGIncremento de la 2-3 DPGRedistribución capilarRedistribución capilar

Aumento del Gasto CardiacoAumento del Gasto Cardiaco

Mortalidad en cirugía electiva Mortalidad en cirugía electiva en testigos de Jehováen testigos de Jehová

Nivel pre-operatorio Nivel pre-operatorio de Hemoglobina de Hemoglobina

gr/dLgr/dL

Mortalidad %Mortalidad %

Menor de 6Menor de 6 6060

De 6 – 7De 6 – 7 3030

Mayor de 7Mayor de 7 No No incrementoincrementoCarson JL. Morbility Risk Assessment in the Surgicall Anemic

Patients.

Am J Surg 1995;170:325-365

““Para realizar una cirugía en el Para realizar una cirugía en el pasado se consideraba una cifra pasado se consideraba una cifra mínima de hemoglobina de 10 g/dL, mínima de hemoglobina de 10 g/dL, en la actualidad esta cifra ha sido en la actualidad esta cifra ha sido sustituida por el valor de 7g/dL.”sustituida por el valor de 7g/dL.”

““Para realizar una cirugía en el Para realizar una cirugía en el pasado se consideraba una cifra pasado se consideraba una cifra mínima de hemoglobina de 10 g/dL, mínima de hemoglobina de 10 g/dL, en la actualidad esta cifra ha sido en la actualidad esta cifra ha sido sustituida por el valor de 7g/dL.”sustituida por el valor de 7g/dL.”

National Institutes of Health Consensus Conference.

Perioperative Red Blood Cell Transfusion JAMA 1988; 260:2700-3

Transfusión pre-Transfusión pre-operatoriaoperatoria

Autotransfusión Autotransfusión PreoperatoriaPreoperatoria

Esquema “Leap-Frog”

Pre-operatoria

Día -30 Día -23 Día -16 Día -9

AA BCBC DEDE FGFG DEFGDEFG

Cirugía

Mollison Blood Transfussion in Clinical Medicine 9th

Blackwell Scientific Publications

Unidad de Sangre = 500 Unidad de Sangre = 500 mLmL

Autotransfusión

Intraoperatoria

Es aquella que no tiene más de 6 horas de haber sido

recolectada y no ha sido refrigerada.

SANGRE FRESCA

AABB

Indicaciones de la Indicaciones de la TransfusiónTransfusión

Paquete Globular

1. Anemia con Hipoxia tisular

2. Hemoglobina menor de 7 gr/dL y anemia crónica

3. Hemoglobina menor de 7 gr/dL y cirugía con riesgo alto de sangrado.

Concentrado plaquetario• 10,000 mm3

con o sin síntomas

• 20,000 mm3 con fiebre, infección o sangrado.

• 50,000 mm3 mas cirugía

Plaquetas menor a:

AABB

Plasma Fresco Congelado

1. Deficiencia de factores de coagulación

2. Revertir el efecto de los anticoagulantes orales

3. Transfusión masiva

4. Enfermedad Hepática mas hemorragia

5. Púrpura Trombocitopenica Trombotica AABB

Anemia por hemorragia

aguda

Anemia

Crónica

Hemorragia AgudaHemorragia Aguda

Volumen Volumen Sanguíneo Sanguíneo perdido perdido

Datos ClínicosDatos Clínicos

10-20 % 10-20 % (500-1000 (500-1000 mL)mL)

NingunaNinguna

20-30 % 20-30 % (1000-1500 (1000-1500 mL)mL)

Ninguno en decúbitoNinguno en decúbito

Hipotensión posturalHipotensión postural

30-40 % 30-40 % (1500-2000 (1500-2000 mL)mL)

Choque Choque hipovolemicohipovolemico

Gaan. Impaired restitution of blood volume after large hemorraghe.

J trauma 1981; 21:598

Clasificación de la hemorragia Clasificación de la hemorragia aguda en adultosaguda en adultos

NivelesNiveles

II IIII IIIIII IVIVPerdida de Perdida de sangre (ml)sangre (ml)

Hasta 750 750-1500 1,500-2,000 > 2,000

% de % de volumen volumen sanguíneosanguíneo

15 15-30 30-40 >40

Frecuencia Frecuencia del pulsodel pulso

< 100 > 100 > 120 >140

Tensión Tensión arterial arterial

Normal Normal Disminuida Disminuida

Frecuencia Frecuencia respiratoriarespiratoria

14-20 20-30 30-40 >35

Orina Orina (ml/hora)(ml/hora)

> 30 20-30 5-15 Ausente

Nivel de Nivel de concienciaconciencia

Ligeramente ansioso

Moderadamente

ansioso

Confuso Confuso y letárgico

Reemplazo Reemplazo de líquidos de líquidos (3:1)(3:1)

Cristaloides

Cristaloides Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

American College of Surgeons. Comitee on trauma.

¿Cuándo transfundir en ¿Cuándo transfundir en hemorragia aguda?hemorragia aguda?Datos Clínicos:

1. Hipotensión

2. Disnea

3. Taquicardia

4. Angina

5. Ataque isquémico transitorio

6. Disminución de presión venosa central

Nivel de hemoglobina menor de 7 Nivel de hemoglobina menor de 7 g/dL g/dL Welch. Prudent Strategies for Elective Red Blood Cell Transfusion

ANN: Intern. MED 1980; 83: 723

Transfusión masiva Transfusión masiva

1. Una perdida de hasta un 25% del VST puede ser remplazada solo con cristaloides (vol 3:1).

2. Una cifra de hemoglobina puede no ser el reflejo de la perdida sanguínea, sin embargo la transfusión se justifica más frecuentemente cuando la Hb es menor a 6 y raras veces cuando es superior a 10 g/dL.

3. Determine: TA, pulso, llenado capilar, vol urinario, PVC, equilibrio acido-básico, entrega y consumo de O2.

4. Determine cuenta plaquetaria, TP, TTP y fibrinogeno.

5. Utilice combinaciones de PG, PFC y concentrados plaquetarios.

RecomendacioneRecomendaciones:s:

American College of Surgeons. Comitee on trauma.

Transfusión masiva Transfusión masiva Recomendaciones del Banco de Sangre1. Considere opciones de grupo sanguíneo

ABO.

2. Omitir pruebas de compatibilidad.

3. Utilice combinaciones de PG, PFC y concentrado plaquetario.

4. No utilice gluconato de calcio.

5. Utilice calentador sanguíneo.

6. No mezclar solución Ringer lactato por la vía de transfusión.

American Association of Blood Banks.

Tiempo reducido para preparar Tiempo reducido para preparar componentes sanguíneos componentes sanguíneos

ProcedimientoProcedimiento Tiempo en Tiempo en minmin

Colección de Colección de muestrasmuestras

1010

Tipo ABO y RhTipo ABO y Rh 1010

Prueba cruzadaPrueba cruzada 4545

Descongelar plasmaDescongelar plasma 3030

Descongelar Descongelar crioprecipitadocrioprecipitado

2020

Seguridad en la Transfusión Seguridad en la Transfusión SanguíneaSanguínea

Procedimiento Procedimiento % Seguridad % Seguridad

NingunoNinguno 6565

Tipificación ABOTipificación ABO 99.499.4

Tipificación RhTipificación Rh 99.899.8

Prueba cruzadaPrueba cruzada 99.9599.95

AutotransfusiónAutotransfusión 100100

Polesky Safety in Transfussion practices CAP 1982

Uso Racional de los Uso Racional de los Componentes SanguíneosComponentes Sanguíneos

1. Adopte las guías transfusionales

2. Valore a su paciente

3. Evite la transfusión cosmética

4. Transfunda el componente que su paciente necesita

5. En la actualidad la sangre fresca no esta disponible

6. No emplee solo una unidad de sangre como dosis única

7. Transfunda sangre autóloga.

Reacciones TransfusionalesReacciones Transfusionales

Regularmente es un proceso inocuo, sin embargo puede llegar a Regularmente es un proceso inocuo, sin embargo puede llegar a tener implicaciones grave para el pacientetener implicaciones grave para el paciente

Se ha estimado que un 50% de las reacciones adversas siguen a Se ha estimado que un 50% de las reacciones adversas siguen a transfusiones cuya indicación no era adecuadatransfusiones cuya indicación no era adecuada

Se describen diferentes tipo de reacciones transfusionales y el Se describen diferentes tipo de reacciones transfusionales y el total de ellas representa una frecuencia del 5%total de ellas representa una frecuencia del 5%

Una reacción transfusional se define como la aparición de Una reacción transfusional se define como la aparición de signos de destrucción eritrocitaria, durante o después de la signos de destrucción eritrocitaria, durante o después de la transfusión (hemoglobinuria y/o ictericia)transfusión (hemoglobinuria y/o ictericia)

La hemólisis es de tipo intravascular (IgM, IgG1 o IgG3) o La hemólisis es de tipo intravascular (IgM, IgG1 o IgG3) o extravascular (Antígenos irregulares)extravascular (Antígenos irregulares)

Reacciones InmediatasReacciones Inmediatas

FiebrFiebree

Se presenta en un .5 - 1.5% de las transfusiones y se acompaña de escalofrío y temblor

Se presenta en el momento de la transfusión o hasta 2 horas después

Se presentan más en politransfundidos o en multíparas

Se asocia a IL-1, IL-6, IL-8 y PGE-2 (FNT alfa productos de mayor tiempo de almacenaje)

UrticariaUrticaria

Se caracteriza por rash, prurito y ocasionalmente fiebre

Se presenta en 1 – 3% de las transfusiones

Es una respuesta mediada por IgE a proteínas del plasma

Si los síntomas son leves y remiten rápidamente se puede continuar con la transfusión

Reacciones Reacciones AnafilácticasAnafilácticas

Se presentan con la infusión de pocos mililitros de plasma o Se presentan con la infusión de pocos mililitros de plasma o eritrocitos y no hay fiebreeritrocitos y no hay fiebre

Puede iniciar con tos, broncoespasmo, disnea, inestabilidad Puede iniciar con tos, broncoespasmo, disnea, inestabilidad vascular, náuseas, calambres abdominales, vómito, diarrea, choque vascular, náuseas, calambres abdominales, vómito, diarrea, choque y pérdida de la concienciay pérdida de la conciencia

Se presenta en pacientes con déficit de IgA que han desarrollado un Se presenta en pacientes con déficit de IgA que han desarrollado un Anti-IgA (politransfundidos o embarazos previos)Anti-IgA (politransfundidos o embarazos previos)

Estos anticuerpos van dirigidos a cadenas ligera o a cadenas Estos anticuerpos van dirigidos a cadenas ligera o a cadenas pesadaspesadas

Se relacionan con respuestas mediadas a IgESe relacionan con respuestas mediadas a IgE

HipotensiónHipotensión

TRALITRALI

Es un edema pulmonar no cardiogénico relacionado con la Es un edema pulmonar no cardiogénico relacionado con la transfusión de productos sanguíneostransfusión de productos sanguíneos

Los síntomas son súbitos y fulminantes en algunos casos y pueden Los síntomas son súbitos y fulminantes en algunos casos y pueden ocurrir a los 30 minutos o 6 horasocurrir a los 30 minutos o 6 horas

Estos incluyen disnea, tos y fiebre y en algunos casos hipertensión Estos incluyen disnea, tos y fiebre y en algunos casos hipertensión o hipotensióno hipotensión

La mortalidad es del 6% y no deja secuelasLa mortalidad es del 6% y no deja secuelas

El primer evento es la unión del neutrófilo al endotelioEl primer evento es la unión del neutrófilo al endotelio

Posteriormente estos liberan mediadores que provocan daño Posteriormente estos liberan mediadores que provocan daño endotelial y edema pulmonarendotelial y edema pulmonar

Se postula que esto esta mediado por la anticuerpos anti-neutrófilo Se postula que esto esta mediado por la anticuerpos anti-neutrófilo dirigidos al HMC IIdirigidos al HMC II

Los pacientes con más predisposición son los sometidos a Qx, Los pacientes con más predisposición son los sometidos a Qx, transfusión masiva, sepsis, multíparas, del tiempo de transfusión masiva, sepsis, multíparas, del tiempo de almacenamiento de los productosalmacenamiento de los productos

Es de las reacciones transfusionales más frecuentes Es de las reacciones transfusionales más frecuentes (1 : 5000 (1 : 5000 unidades)unidades)

Reacciones TardíasReacciones Tardías

SensibilizaciónSensibilización

El riesgo global de sensibilizar a un paciente por cada unidad El riesgo global de sensibilizar a un paciente por cada unidad transfundida es del 1 – 1.6% transfundida es del 1 – 1.6%

La producción de Acs va desde los 7 días hasta mesesLa producción de Acs va desde los 7 días hasta meses

El grado de hemólisis depende de los eritrocitos transfundidos y El grado de hemólisis depende de los eritrocitos transfundidos y los Acs producidoslos Acs producidos

EICHEICH

La transfusión es como el matrimonio, la decisión no debe tener como base solo un juicio superficial

y no deberá de realizarse a menos que sea estrictamente necesario

Reflexión Reflexión