ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(7):250–254

ARCHIVOS DE LA SOCIEDADESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA

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Artículo original

Utilidad de las retinografías en el diagnóstico del edemamacular diabético

J. Ibáneza,∗, J.A. Cristóbala, E. Faureb, D. Pérez-Garcíaa, A. Sainzb y A.J. Mateoa

a Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espanab Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espana

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O

Historia del artículo:

Recibido el 24 de julio de 2010

Aceptado el 9 de julio de 2012

On-line el 23 de octubre de 2012

Palabras clave:

Edema macular diabético

Cribado

Retinografías

R E S U M E N

Objetivo: Determinar la validez de las retinografías en el diagnóstico del edema macular dia-

bético. Fijar el número y amplitud de las fotografías necesarias para su correcto diagnóstico.

Métodos: Estudio observacional transversal constituido por 650 ojos de pacientes con

retinopatía diabética, a los que se realizó una combinación de retinografías (simples, este-

reoscópicas y luz aneritra), previa dilatación, para determinar su validez, en el diagnóstico

del edema macular diabético. Se calcularon sensibilidad, especificidad, valores predictivo

positivo y negativo, así como la concordancia con la prueba de referencia (tomografía de

coherencia óptica). Las fotografías fueron evaluadas por tres expertos y sus resultados ana-

lizados con el programa estadístico SPSS 15.0 Windows.

Resultados: Se obtuvieron valores de sensibilidad inferiores al 80% en el caso de fotografías

simples, superando el 80% las retinografías estereoscópicas o aquellas que asocian filtros

verdes, siendo la fotografía estereoscópica verde a 30◦ la que alcanzó mayor sensibilidad,

próxima al 94,3%. La especificidad fue del 95% en el caso de fotografías estereoscópicas en

color y aneritra a 45 y 30◦, respectivamente. El valor predictivo positivo superior al 95% y

negativo del 90% con un coeficiente de acuerdo del 80% y un grado de concordancia con la

prueba de referencia superior al 80%.

Conclusiones: Las retinografías estereoscópicas ofrecen resultados suficientes, como para ser

utilizadas en el cribado del edema macular diabético. La utilización de filtros verde (luz

aneritra) y su combinación con la agudeza visual mejora los resultados en el diagnóstico de

esta enfermedad.© 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los

derechos reservados.

Use of retinal photography in the diagnosis of diabetic macular edema

A B S T R A C T

Keywords:

Diabetic macular edema

Screening

Retinography

Objective: To determine the validity of retinal photography in the diagnosis of diabetic macu-

lar edema. Determine the number and size of the photographs for its correct diagnosis.

Methods: Cross-sectional observational study consisting of 420 eyes of patients with diabetic

retinopathy, using a combination of retinography (simple, stereoscopic, red-free light), after

expansion, to determine its validity in the diagnosis of diabetic macular edema. Sensitivity,

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: juanibanezalperte@msn.com (J. Ibánez).

0365-6691/$ – see front matter © 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.07.012

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specificity, positive and negative predictive values and the correlation with the gold standard

test (optical coherence tomography) were calculated. The retinographs were evaluated by

three experts and their results analyzed by the statistical program SPSS 15.0 Windows.

Results: Sensitivities were below 80% in simple photographs and above 80% in the stereos-

copic retinography, whereas those associated with red-free filters, reaching the 30◦ green

stereoscopic photography, showed a sensitivity of 94.3%. The specificity was 95% in color

and red-free stereoscopic retinography of 45◦ and 30◦. The positive predictive value was

greater than 95% and the negative value greater than 90% with a coefficient of agreement

of 80%, and a degree of consistency with the benchmark of over 80%.

Conclusions: The results of the stereoscopic retinographs are sufficient to enable them to be

used in screening for diabetic macular edema. The use of a green filter and its combination

with visual acuity improves results in the diagnosis of this disease.

© 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights

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EdAlecpts

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Tokio, Japón), estableciéndose ocho tipos de fotomontajes dis-tintos de las retinografías, en función de si éstas eran simples

ntroducción

l edema macular diabético es la principal causa deisminución de la agudeza visual (AV) en la diabetes1.fecta a la visión central desde estadios tempranos de

a retinopatía y es frecuente, sobre todo en personas dedad avanzada con diabetes mellitus tipo 2. Además, lasomplicaciones de la retinopatía diabética son en granarte prevenibles, siendo la detección precoz fundamen-al, ya que puede alcanzar estadios graves sin presentaríntomas.

Tradicionalmente, se ha utilizado la biomicroscopia deámpara de hendidura en la práctica clínica para diagnosticarl edema macular diabético2–4. En los estudios de inves-igación se han utilizado las estereofotografías retinianasentradas sobre el polo posterior5. Sin embargo, estos méto-os facilitan únicamente información cualitativa y subjetivaobre el engrosamiento retiniano y son relativamente insen-ibles para detectar cambios en el grosor retiniano, pues sea estimado que se requiere un aumento del 150 al 160% delrosor normal, para que se pueda detectar por estos métodos.

Gracias a los avances tecnológicos, se han desarrolladouevas tecnologías, lo que ha llegado a revolucionar el manejoel edema macular diabético, cuantificándose el engrosa-iento retiniano de una manera fácil y precisa. De estas

ecnologías, la tomografía de coherencia óptica (OCT) es larueba considerada de referencia en el diagnóstico del edemaacular diabético6,7.La clasificación de la retinopatía diabética se hace en torno

l examen clínico, que es muy sensible y específico, pero lasetinografías proporcionan datos de gran valor, al documentar

comparar la gravedad del proceso, el progreso y los efectosel tratamiento. Sin embargo, para el diagnóstico del edemaacular diabético, una fotografía plana no es tan eficaz como

n el de otras lesionas retinianas ya que en una foto simpleo es posible valorar el engrosamiento retiniano. Actualmentexisten cámaras retinianas provistas de dispositivos especia-es capaces de tomar imágenes estereoscópicas, que tienenentajas sobre las simples, analizando de manera más efectiva

l espesor retiniano.

El objetivo del presente estudio es valorar la utilidad deas retinografías estereoscópicas en el diagnóstico del edema

acular diabético.

reserved.

Sujetos, material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo transversal, que incluyó650 ojos de 325 pacientes diabéticos, que presentaban algúngrado de retinopatía, entre los anos 2005 y 2009. Siguiendola Declaración de Helsinki, todos los pacientes expresaron suconsentimiento informado, tras explicarles las característicasdel estudio y garantizarles la confidencialidad de los resulta-dos.

A cada paciente se le realizó una ficha individualizada, paraun posterior estudio epidemiológico y una minuciosa explora-ción oftalmológica, incluyendo una medición de su refraccióny agudeza visual, siguiendo el protocolo propuesto y publicadopor el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group(ETDRS)8, una exploración en la lámpara de hendidura veri-ficando que no existiera contraindicación para la dilatación.Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban enferme-dades oftálmicas y/o sistémicas, así como opacidades en losmedios oculares que dificultasen la calidad de las pruebas.

Posteriormente, se realizaron las distintas retinografías,centrados en el polo posterior del paciente, utilizando elretinógrafo midriático TRC-6W (Topcon, Topcon Corporation,

Figura 1 – Retinografía en color a 45.

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0

Color 4

5º

2 Colo

r 45º

Verde

45º

2 Ver

de 4

5º

Color 3

0º

2 Colo

r 30ª

Verde

30º

2 Ver

de 3

0º

20

40

60

80

100

120

Sensibilidad retinografías +agudeza visual

Sensibilidad retinografías

Figura 3 – Sensibilidad de las distintas retinografías yaumento de la misma, cuando se combinan con la agudeza

Figura 2 – Retinografía aneritra a 45◦.

o estereoscópicas, en color (fig. 1) o con filtros verdes (luz ane-ritra) (fig. 2) y de los aumentos de las mismas a 45 o 30◦.

Las retinografías fueron analizadas por tres expertos, esta-bleciendo el diagnóstico de edema macular, en función de loscriterios establecidos por la ETDRS8.

Se obtuvieron la sensibilidad, especificidad, valor predic-tivo positivo y negativo y la concordancia (índice �) para cadauna de las exploraciones. Los resultados fueron analizados conel programa estadístico SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.)para Windows.

Resultados

Para el análisis del edema macular se obtuvieron sensibilida-des por debajo del 80% en fotografía en color a 45◦, verde a45◦, color a 30◦, y superiores al 80% en fotografía estereoscó-pica, color a 45◦, estereoscópica verde a 45◦, estereoscópicaen color a 30◦, estereoscópica verde a 30◦, alcanzando la foto-grafía estereoscópica verde a 30◦ una sensibilidad del 94,3%.

En cuanto a la especificidad se lograron valores superiores al90% en fotografías estereoscópicas en color y aneritra a 45 y30◦ (tabla 1). El valor predictivo positivo cercano al 95% en la

Tabla 1 – Índices, coeficientes y valores de probabilidad para ladiagnóstico mediante la OCT para edema macular

Color 45◦ 2 color 45◦ Verde

Sensibilidad 72,6% 80,2% 79,2%Especificidad 93,5% 95,2% 92,1%Valor predictivo positivo (VPP) 95,1% 96,6% 94,4%Valor predictivo negativo (VPN) 66,7% 74,1% 72,5%Verdaderos positivos (VP) 77 85 84

Falsos positivos (FP) 4 3 5

Verdaderos negativos (VN) 58 60 58

Falsos negativos (FN) 29 21 22

Exactitud (Pc) 80% 86% 84%

Seguridad diagnóstica (J) 0,66 0,75 0,71

Verosimilitud positiva (L+) 11,26 16,84 9,98

Verosimilitud negativa (L−) 0,29 0,21 0,23

Prevalencia estimada 16% 16% 16%

Probabilidad posprueba positiva (PPPP) 68,2% 76,2% 65,5%Probabilidad posprueba negativa (PPPN) 5% 4% 4%

visual.

retinografía con luz verde a 45 y 30◦, o superior en el resto. Ungrado de seguridad diagnóstica superior al 85% en la fotografíaestereoscópica a 45 y 30◦, y exactitud del 90% en la retinografíaestereoscópica en color a 30◦ y aneritra a 45 y 30◦.

Cuando analizamos la combinación de la AV con lasdistintas retinografías, observamos un incremento en la sen-sibilidad diagnóstica de las mismas, que en las fotos simplesaumenta del 72,6%, en el caso de las retinografías en color a45◦ y del 77,1% en las fotos en color a 30◦, a una sensibilidaddel 82 y 87%, respectivamente. Para las fotos estereoscópicasencontramos una mejora en los valores de la sensibilidad deun 80,2% en la retinografía en color a 45◦, a valores del 89 y87,6% en las fotos en color a 30◦, al 93%. En el caso de las reti-nografías aneritras de sensibilidades en torno al 79,2% en fotosa 45◦ y 89,5% en fotos a 30◦, a valores próximos al 88 y 95%, res-pectivamente. Finalmente, al considerar las combinaciones deretinografias estereoscópicas con filtro verde se pasa del 89,6%

en asociaciones de dos retinografías a 45◦ y del 94,3% de dosfotos a 30◦, al 93 y 96%, respectivamente, al asociar la toma deAV (fig. 3).

comparación de las fotografías retinianas con el

45◦ 2 verde 45◦ Color 30◦ 2 color 30◦ Verde 30◦ 2 verde 30◦

89,6% 77,1% 87,6% 89,5% 94,3% 91,9% 93,3% 94,9% 91,7% 91,5% 95,0% 95,3% 96,8% 94,9% 95,2% 83,8% 70,0% 81,2% 83,3% 90,0%

95 81 92 94 995 4 3 5 5

57 56 56 55 5411 24 13 11 690% 83% 90% 90% 93%

0,82 0,70 0,83 0,81 0,8611,11 11,57 17,23 10,74 11,13

0,11 0,24 0,13 0,11 0,0616% 16% 16% 16% 16%

67,9% 68,8% 76,6% 67,2% 67,9%2% 4% 2% 2% 1%

OL. 2013;88(7):250–254 253

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Color 4

5º

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Verde

45º

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5º

Color 3

0º

2 Colo

r 30º

Verde

30º

2 Ver

de 3

0º

Experto 1 Experto 2 Experto 3

Figura 4 – Grado de concordancia de las retinografías conla prueba de referencia (OCT), en el diagnóstico del edemamacular diabético.

Fa

ARCH SOC ESP OFTALM

iscusión

a British Diabetic Association9 establece que la técnica quee debe emplear, para ser utilizada como prueba de cribadoe la retinopatía diabética, debe tener al menos una sen-ibilidad superior al 80% y una especificidad del 95% conespecto a la prueba de referencia, con un porcentaje de ver-aderos positivos del 55% y menos del 5% de fracasos en laécnica.

En nuestro estudio, en el análisis del edema macular, sebtuvieron sensibilidades superiores al 80% en fotografía este-eoscópica, en color a 45◦, estereoscópica verde a 45◦, estereo-cópica en color a 30◦ y estereoscópica verde a 30◦, alcanzandoa fotografía estereoscópica verde a 30◦ una sensibilidad del4,3%.

En cuanto a la especificidad, se lograron valores cercanosl 95% o superiores en fotografías estereoscópicas en color yneritra a 45 y 30◦. Los coeficientes de acuerdo entre expertosueron del 80%, demostrando un alto grado de concordancia.

Los valores predictivos positivos alcanzan cifras superioresl 95%, y el valor predictivo negativo en torno al 80% demues-ran su utilidad, para confirmar o descartar el diagnóstico.

Los coeficientes � ponderados, en los 3 expertos, son cerca-os al 0,9, incluso superiores en retinografías estereoscópicasn color a 30◦ y verde a 30◦, con un elevado grado de con-ordancia con la prueba de referencia (OCT), indicando unlevado grado de acuerdo entre observadores (fig. 4). El gradoe exactitud fue cercano al 90%, y el índice J de Youden (seguri-ad diagnóstica) superior al 70% en el caso de las retinografíasstereoscópicas, indicando una elevada proporción de acier-os de estas exploraciones y una elevada calidad global de lasruebas en el diagnóstico.

Estos resultados son congruentes con los realizados poriversos autores como Lin et al.10, quienes comparan reti-ografías simples en color con la exploración clínica en elribado de retinopatía diabética, alcanzando una sensibilidad

Contamos con ladel paciente

Fotografía plana

Color 30º Verde 30º

S = 89%S = 77%

A.V. +Color 30º

A.V. +Verde 30º

%S = 95S = 93%

+ A.V. + A.V.

igura 5 – Sensibilidad de las retinografías en el diagnóstico del

sociamos la toma de la agudeza visual. AV: agudeza visual; S: s

del 78% y una especificidad del 86% pero con un pobre gradode acuerdo (� 0,40).

Virgili et al.11 realizaron una revisión sistemática deestudios realizados comparando la estereofotografía y bio-microscopia con lentes de no contacto en el diagnóstico deledema macular con la OCT. Obtuvieron valores de sensibili-dad del 0,79 y especificidad del 0,88 con estas exploraciones,resaltando el papel de la OCT para identificar aumentos levesde espesor retiniano central comprendidos entre 230 y 300 �,que pasaban inadvertidos en la exploración clínica habitual.

En otros estudios como el de Liesenfeld et al.12 se compa-raron las fotografías digitales obtenidas por telemedicina conlas fotografías retinianas estándar, y el examen clínico reali-zado por oftalmólogos, alcanzando una sensibilidad del 62%

en el diagnóstico del edema macular clínicamente significa-tivo (EMCS).

A.V.

Fotografíaestereoscópica

2 color 30º 2 verde 30º

S = 94%S = 87%

A.V. +2 color 30º

A.V. +2 verde 30º

S = 96%S = 93%

+ A.V. + A.V.

edema macular diabético, y de las mismas cuando lesensibilidad.

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b

1

1

1

1

1Bressler NM, et al. A comparison of quantitative mappingand stereoscopic fundus photography grading of retinalthickness in diabetic eyes with macular edema. Ophthalmic

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Stellingwerf et al.13 compararon dos fotografías estereoscó-picas a 45◦ con el examen clínico realizado por el oftalmólogo(prueba considerada de referencia) para el cribado de la reti-nopatía diabética, alcanzando una sensibilidad del 95% en laretinopatía tratable y una sensibilidad del 83% en el cribado.

Yang et al.14 compararon la fotografía estereoscópica de30◦ con el Retinal Thickness Analyzer (RTA) en la deteccióndel engrosamiento retiniano. La interpretación de la retino-grafía por parte del retinólogo identificó un 78,8% de áreas conun engrosamiento retiniano y fue sensiblemente más elevadacuando la enfermedad estaba presente (89,6%) que cuandola no lo estaba (78,4%), la especificidad de la retinografía fuedel 58%, llegando a la conclusión de que la determinación deledema macular por un especialista en retina utilizando unafotografía estereoscópica es sensible pero no específica encomparación con el edema detectado por el RTA.

Hoy en día la presión asistencial es tal que obliga a bus-car métodos de cribado que sean seguros, rápidos y eficacescomo prueba de detección. Si tenemos en cuenta que este tipode retinografías no son accesibles a la mayoría de hospitales ocentros asistenciales, cuyos retinógrafos no poseen la capaci-dad de realizar un fotomontaje adecuado que posibilite lograrla estereopsis y detectar de esta manera la existencia de unengrosamiento retiniano, que el uso de filtros encarece la rea-lización de dichas pruebas y que, además, se necesita personalentrenado y con experiencia en la visualización de las fotogra-fías es necesario buscar alternativas eficientes que posibilitensu validez como prueba de cribado.

Por estos motivos creemos, como proponemos en nuestroalgoritmo, que la combinación de la AV (que aunque no es unmétodo muy sensible sí es el procedimiento más económicopara sospechar su presencia) con las distintas retinografíassimples, que son las que son accesibles a la mayoría de hospi-tales, podría dotar a las mismas de un grado de detectabilidadcomo para alcanzar una sensibilidad suficiente como pruebade cribado en el diagnóstico precoz del edema macular diabé-tico (fig. 5).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

i b l i o g r a f í a

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