Utilidad de los biomarcadores en el manejo del dolor abdominal

Belén Tejedo Lacasa R1

SU Hospital de la Ribera

Revisión: Rafael Calvo Rodríguez, José María Gallardo, Francisco Javier Montero- Pérez, Encarnación Baena Delgado, Luis Jiménez Murillo

El dolor abdominal nos da dolor de cabeza…

•10% de los motivos de consulta

• Además el dolor es cambiante y difícil de explicar por parte de los pacientes

• Formas aparentemente Benignas esconden procesos Graves y síntomas Graves son manifestación de procesos Benignos!!

• Y después de la evaluación inicial y pruebas NO alcanzamos el diagnóstico

ABDOMEN AGUDO Vs DOLOR ABDOMINAL AGUDO

• AA: va a requerir un tratamiento quirúrgico URGENTE:

– Afectación peritoneal

– Y/o Shock

• DAA: procesos quirúrgicos y no quirúrgicos, es tiempo dependiente.

Causas de Dolor Abdominal Agudo

• Muchas Demasiadas: – Dolor abdominal inespecífico

– Apendicitis aguda

– Enfermedad biliar

– Perforación intestinal

– Ileo andiámico

– Diverticulitis

– Pancreatitis

– Cólico renal

– Enfermedades inflamatorias intestinales

IMPORTANTE

• Si El DAA va junto con una Sepsis es un AA!! Y requiere cirugía urgente + Antibiótico – SRIS (2 de estos 4) Causado por una INFECCIóN

• Temp >38º o <36º • Leucocitosis >12.000 o <4.000 • Taquipnea >20 rpm • Taquicardia >90lpm

– Si asocia disfunción orgánica SEPSIS GRAVE – Si asocia hipotensión SHOCK

Lo que hacemos en la práctica ante un Dolor abdominal

• Descartar que se trate de un ABDOMEN AGUDO.

– Tenemos 1º anamnesis y exploración y 2º pruebas complementarias: analitica, rx simple, ecografía y TAC.

– Y si con eso no tengo claro si es un AA ¿?

• EVOLUCIONAR …

Una Ayudita

• Los BIOMARCADORES:

– Cualquier sustancia que se puede medir y nos ayuda a predecir la presencia y el pronóstico de una enfermedad.

– Es Objetivo ya que es Cuantificable

Son la panacea?

• NO Actualmente no hay ningún

marcador que detecte con certeza ante un DAA que se trate de un AA.

PCR

• Reactante producido por hepatocitos y adipocitos tras estimulación por la IL-6 e IL-8

– Infecciones víricas, bacterianas y procesos inflamatorios.

– NORMAL entre 0,3 y 5 mg/L

– Alcanza el pico a las 36h

– Efectos tanto anti como proinflamatorios

– UTILIDAD : en apendicitis e isquemia mesentérica aguda

PCR Y APENDICITIS

• Poco SENSIBLE (capacidad de detectar la enfermedad en enfermos)

• Pero—> tiene elevado Cociente de Probabilidad Positiva CPP (cuanto más probable es el diagnóstico)

– AYUDA para CONFIRMAR

–No la DESCARTA

• Un estudio comparó Concentraciones de PCR y resultados de TAC:

– Concentraciones inferiores a 5mg/l tuvieron un TAC

patológico el 50% de los pacientes.

– Sólo cifras de más de 130mg/l se correlacionaban

con resultados patológicos en el TAC

– Una concentración NORMAL nos descarta un

Abdomen Agudo? NO

Y en combinación?

• Otro estudio combinó la PCR junto con Recuento de leucocitos y neutrófilos.

• Esto le dio mayor PRECISIÓN DIAGNÓSTICA con un VPP de 95,3%

PCR en AA

• NO es útil en caso de NEGATIVIDAD No nos permite descartar que ante un Dolor Abdominal Agudo no se requiera Intervención urgente incluso… con pruebas complementarias negativas.

PROCALCITONINA

• Proteína liberada en infecciones bacterianas Graves.

– Se libera tras estímulo de IL- 6 y también en :

• Traumatismos o shock cradiogénico.

– Células C del tiroides y K del pulmón

– NORMAL de <0,1 ng/ml se eleva de forma precoz a las 4-6 horas con un pico a las 12h.

Que refleja?

• GRAVEDAD! • Baja S bajo VPN • NO DESCARTA

• PCR o PCT en Apendicitis aguda? – Mejor PCR para valorar que pacientes deben ser

ingresados para observación . – PERO la PCT es Mucho mejor para reconocer las

apendicitis Complicadas

PCT en OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• Aquí SI! – En un estudio realizado en 242 pacientes con obstrucción de

delgado y grueso valores de PCT >1 ng/ml tenia un VPP del 95% de isquemia intestinal y un VPN del 83%.

– Se eleva en Ileo mecánico y VASCULAR pero No en el paralítico

PCT en SEPSIS

• Más que comprobado en diferentes estudios:

• Mucho más sensible y específica que la PCR

• En un estudio reciente español sobre 430 pacientes se vio que valores de más de 2 ng/ml requieren Ingreso e inicio de antibioticoterapia.

Resumiendo:

• GRAVEDAD

• MARCADOR DE ISQUEMIA EN OBSTRUCCIÓN

• VALIDEZ EN APENDICITIS INFERIOR A PCR

LACTATO

• El MEJOR MARCADOR de HIPOXIA E HIPOPERFUSIÓN fundamental en la Sepsis!!

• Por qué? Porque se produce en glucogénesis anaeróbia.

• Es muy buen marcador y barato

• Nos dice: si hay hipoperfusión tisular y respuesta al tratamiento

• Un lactato de más de 2,5 mmol/l VIGILANCIA ESTRECHA:

– Valor predictivo de gravedad: mala evolución clínica y mortalidad.

LACTATO en ISQUEMIA MESENTÉRICA

• Causa infrecuente de Dolor abdominal Agudo, Pero si se nos pasa

• El papel del lactato aquí: Muy sensible en estudios S 100% pero poco específico E 42%.

Nos va a servir de ayuda para confirmar pero no nos va a DESCARTAR.

Se puede elevar el lactato en:

• Peritonitis bacteriana

• Obstrucción por hernia incacerada

• Cetoacidosis diabética

• Coma hepático

• Fallo renal

• Pancreatitis aguda

• Si descartamos todo esto en el contexto de un DAA puede indicar una emergencia quirúrgica.

Seriación de lactato

• Tras recibir tratamiento comprobando el aclaramiento a las 6 horas:

– Se ha visto que por cada 10% de aclaramiento se reduce un 11% la probabilidad de morir.

En Apendicitis

• Se eleva por proliferación bacteriana y edema inflamatorio

• ES menos útil que la PCR, tiene valor en pacientes con sospecha de una apendicitis Perforada.

Resumiendo

• INDICA HIPOXIA-HIPOPERFUSIÓN

• AYUDA EN LA ISQUEMIA INTESTINAL

• POCO ÚTIL EN APENDICITIS AGUDA, pero de ayuda si esta complicada

IL-6

• Según los estudios es útil a nivel pediátrico para distinguir una Sepsis de una SIRS de origen no infeccioso

• En adultos menos útil que PCR y PCT

• Pocos estudios en el DAA los realizados en Apendicitis agudas otorgan más valor a Leucocitosis y PCR.

CALPROTECTINA SÉRICA

• Se libera en la degranulación de los neutrófilos.

• PAPEL IMPORTANTE EN:

– EII y cáncer de cólon

– Diagnostico de patología funcional y EII. – En Heces nos marca la ACTIVIDAD y RESPUESTA

– En APENDICITIS AGUDA: los pocos estudios dicen que no es más útil que leucocitosis y PRC, No Superior.

Proteína unida a ácidos grasos intestinales I-FABP

• Proteína citoplasmática de BPM en las células epiteliales intestinales

• Marcador de necrosis útil en isquemia mesentérica

• MUY POCOS ESTUDIOS y MUY HETEROGENEOS

Alfa glutation s-transferasa

• Parecido al anterior, en la mucosa de intestino delgado

• Indica NEROSIS útil en isquemia mesentérica

ANCHO DE DISTRIBUCIÓN

• Parece ser que tiene valor diagnóstico, pero hay pocos estudios.

• Se eleva en apendicitis por entrada de plaquetas inmaduras a la circulación sistémica.

Reflexión

• Los Biomarcadores son una AYUDA

• No son DIAGNÓSTICOS

• Indican sobretodo: COMPLICACIONES

• Una herramienta Más.

• Conclusión lo mas importante:

• UNA BUENA ANAMNESIS Y