V Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI)

V Reunión Formativa de la Sociedad V Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI)Gallega de Medicina Interna (SOGAMI)

Hospital Virxe da Xunqueira – CeeHospital Virxe da Xunqueira – Cee26 y 27 de Octubre 200726 y 27 de Octubre 2007

EL RETO DE LA EL RETO DE LA ANTICOAGULACIÓN EN ANTICOAGULACIÓN EN

PACIENTES CON FIBRILACIÓN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULARAURICULAR

Dr. Ignacio MosqueraDr. Ignacio Mosquera

Servicio de Cardiología del CHU Juan Canalejo – A CoruñaServicio de Cardiología del CHU Juan Canalejo – A Coruña

*EAFT*EAFT (prev 2 (prev 2ariaaria): grupo placebo ACV 12% anual): grupo placebo ACV 12% anual

Riesgo tromboembolia x6Riesgo tromboembolia x6

Factores de RiesgoFactores de Riesgo RRRR

ACV-AIT previoACV-AIT previo 2.52.5

DiabetesDiabetes 1.71.7

HTAHTA 1.61.6

Insuf cardíacaInsuf cardíaca 1.41.4

Edad (por década)Edad (por década) 1.41.4

Disf VI mod-severaDisf VI mod-severa

FA Y RIESGO DE EMBOLIAFA Y RIESGO DE EMBOLIA

CRITERIOS AFICRITERIOS AFI11

CategoríaCategoría Factores de Riesgo Factores de Riesgo ACV anualACV anual

RIESGO ALTORIESGO ALTO ACV-AIT previo*ACV-AIT previo*

5.7%5.7%Mujer >75 añosMujer >75 años

IC recienteIC reciente

RIESGO MODRIESGO MOD HTAHTA 3.3%3.3%

RIESGO BAJORIESGO BAJO NingunoNinguno 1.5%1.5%

CRITERIOS SPAFCRITERIOS SPAF

CHADSCHADS2 2 22

Cardiac failure

HTA Age >75

DM

Stroke

Puntos CHADSPuntos CHADS22 ACV (% anual) ACV (% anual) (IC95%)

00 1.91.9 (1.2 – 3.0)

11 2.82.8 (2.0 – 3.8)

22 4.04.0 (3.1 – 5.1)

33 5.95.9 (4.7 – 7.3)

44 8.58.5 (6.3 – 11.1)

55 12.512.5 (8.2 – 17.5)

66 18.218.2 (10.5 – 27.4)1. Arch Intern Med 1994;154:1449-571. Arch Intern Med 1994;154:1449-57

2. Arch Intern Med 2003;163:936-432. Arch Intern Med 2003;163:936-43

FA Y RIESGO DE EMBOLIAFA Y RIESGO DE EMBOLIA

FA AISLADA (LONE AF)FA AISLADA (LONE AF)

<60 años <60 años SINSIN cardiopatía estructural cardiopatía estructural NINI factores de riesgo embolígeno factores de riesgo embolígeno

¿Riesgo de embolia?¿Riesgo de embolia?Definición estricta: 1.3% en 15 añosDefinición estricta: 1.3% en 15 años11

Definición laxa: 28.2% en 11 añosDefinición laxa: 28.2% en 11 años22

Incluía HTA o cardiomegaliaIncluía HTA o cardiomegalia ¡Bajo riesgo!¡Bajo riesgo!

1.- N Engl J Med 1987;317:669-6741.- N Engl J Med 1987;317:669-674

2.- JAMA 1985;254:3449-34532.- JAMA 1985;254:3449-3453

ANTITROMBÓTICOSANTITROMBÓTICOS

Ann Intern Med 2007;146:857-867Ann Intern Med 2007;146:857-867

-RRR con AAS menos consistente entre ensayos y p>0,05.RRR con AAS menos consistente entre ensayos y p>0,05.

-ACO disminuye ACV invalidantes y no invalidantes en misma proporción.ACO disminuye ACV invalidantes y no invalidantes en misma proporción.

-AAS disminuye básicamente los no invalidantes (no cardioembólicos).AAS disminuye básicamente los no invalidantes (no cardioembólicos).

-ACO disminuye muerte total respecto a placebo (4,6% vs 6,2%, p<0,05).ACO disminuye muerte total respecto a placebo (4,6% vs 6,2%, p<0,05).

3,6%3,6%

0

2

4

6

8

10

12

14

PLACEBO AAS ACO

0

2

4

6

8

10

12

14

PLACEBO AAS ACO

PREVENCIÓN 1PREVENCIÓN 1ariaaria PREVENCIÓN 2PREVENCIÓN 2ariaaria

Hemorr mayor extracrHemorr mayor extracr

ACV hemorrágicoACV hemorrágico

ACV isquémicoACV isquémico

2%2%

4,2%4,2%3,2%3,2%

1,8%1,8%

1,7%1,7%1,8%1,8%

9,5%9,5%

12%12%

-RRR: 21% vs 64%.RRR: 21% vs 64%.

-NNT: 100 vs 40.NNT: 100 vs 40.

-RRR: 21% vs 70%.RRR: 21% vs 70%.

-NNT: 40 vs 9.NNT: 40 vs 9.

(%/año)(%/año)

MetaanálisisMetaanálisis: 29 trials (no EM ni prótesis), 28044 pac, edad media 71 años, 65% varones: 29 trials (no EM ni prótesis), 28044 pac, edad media 71 años, 65% varones

¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS?¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS?

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006;114:e257-e354.Circulation 2006;114:e257-e354.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

ALTOALTO PRÓTESIS VALVULARPRÓTESIS VALVULAR

TE PREVIATE PREVIA

EM REUMÁTICAEM REUMÁTICA

MODERADOMODERADO HTAHTA

≥≥75 AÑOS75 AÑOS

ICCICC

FE FE ≤35% ó FA ≤25%≤35% ó FA ≤25%

DIABETESDIABETES

MENOS VALIDADOSMENOS VALIDADOS 65-74 AÑOS65-74 AÑOS

MUJERMUJER

CARD. ISQUÉMICACARD. ISQUÉMICA

TIROTOXICOSISTIROTOXICOSIS

RECOMENDACIONES ACC / AHA / ESCRECOMENDACIONES ACC / AHA / ESC

CLASECLASE PACIENTEPACIENTE ANTITROMBÓTICOANTITROMBÓTICO

II Algún ALTO riesgoAlgún ALTO riesgoACOACO

≥ ≥ 2 MODERADO riesgo2 MODERADO riesgo

Contraindicación ACOContraindicación ACOAAS 81-325 mg/díaAAS 81-325 mg/día

BAJO riesgoBAJO riesgo

FA aislada (lone AF)FA aislada (lone AF) NADA NADA (o AAS)

IIaIIa 1 MODERADO riesgo1 MODERADO riesgoACO ó AASACO ó AAS

≥ ≥ 1 menos validado1 menos validado

1 menos val + 1 MODERADO1 menos val + 1 MODERADO ACO ACO (o AAS)

INR objetivo: 1.6 - 3INR objetivo: 1.6 - 3

Prev. 1Prev. 1ariaaria <75 años <75 años2–32–3

Prev. 2Prev. 2ariaaria

Prev. 1Prev. 1ariaaria ≥75 años≥75 años 1.6–2.51.6–2.5

““JÓVENES”JÓVENES”

-¿Qué es “joven”?: según guías los ¿Qué es “joven”?: según guías los <65 años<65 años..

- Riesgo absoluto de ACV-AIT difícil de estimar con datos actuales.Riesgo absoluto de ACV-AIT difícil de estimar con datos actuales.

- Un intento: >75 años, 1.5-3% anual, en ausencia de otros factores.- Un intento: >75 años, 1.5-3% anual, en ausencia de otros factores.

Neurology. 2007 Aug 7;69(6):546-554. Neurology. 2007 Aug 7;69(6):546-554.

RIESGO ANUAL DE ACV SEGÚN DÉCADARIESGO ANUAL DE ACV SEGÚN DÉCADA

en ausencia de otros factores de riesgo embolígenoen ausencia de otros factores de riesgo embolígeno

25 – 3425 – 34 35 – 4435 – 44 45 – 5445 – 54 55 – 6455 – 64 65 – 7465 – 74 >75>75

0.3 – 0.60.3 – 0.6 0.4 – 0.80.4 – 0.8 0.6 – 1.10.6 – 1.1 0.8 – 1.50.8 – 1.5 1.1 – 2.11.1 – 2.1 1.5 - 31.5 - 3

NO ACO (ni AAS)NO ACO (ni AAS)

ANCIANOSANCIANOS• Preocupación en >75 años por el riesgo hemorrágico, pero ...Preocupación en >75 años por el riesgo hemorrágico, pero ...

• ... RRR de ACV (74%) mayor o igual que en <75 años, con ...... RRR de ACV (74%) mayor o igual que en <75 años, con ...

• ... mayor riesgo basal de ACV que jóvenes, hace que ...... mayor riesgo basal de ACV que jóvenes, hace que ...

• ... beneficio clínico (NNT) sea mayor que en edades menores...... beneficio clínico (NNT) sea mayor que en edades menores...

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

SIN FdeR CON FdeR

Placebo

ACO

NNT 56NNT 56 NNT 15NNT 15

(% anual)(% anual)

• ... con leve aumento de sangrado mayor (1.3% vs 1%) que ...... con leve aumento de sangrado mayor (1.3% vs 1%) que ...

• ... no anula el beneficio observado... no anula el beneficio observado

Metaanálisis AFASAK, BAATAF, SPAF, CAFA, SPINAF. Arch Intern Med 1994;154:1449-1457Metaanálisis AFASAK, BAATAF, SPAF, CAFA, SPINAF. Arch Intern Med 1994;154:1449-1457

¿Y MUY ANCIANOS?¿Y MUY ANCIANOS?• No representados en ensayos clínicos.No representados en ensayos clínicos.

• Sus conclusiones no necesariamente aplicables.Sus conclusiones no necesariamente aplicables.

93 pacientes >80 años.93 pacientes >80 años.

Hemorr. MENORHemorr. MENOR H. SERIAH. SERIA H. AMENAZANTE o FATALH. AMENAZANTE o FATAL

% ANUAL% ANUAL 16.3%16.3% 4.4%4.4% 3.4%3.4%

-Principal factor: Principal factor: INTENSIDAD ANTICOAGULACIÓNINTENSIDAD ANTICOAGULACIÓN..

- No justificado negar ACO simplemente por edad.No justificado negar ACO simplemente por edad.

Ann Intern Med 1996;124:970-979.Ann Intern Med 1996;124:970-979.

ACO+ANTIPLAQUETARIOACO+ANTIPLAQUETARIOObjetivoObjetivo: eficacia ó riesgo hemorrágico ( ACO): eficacia ó riesgo hemorrágico ( ACO)

AAS + ACO BAJA INTENSIDADAAS + ACO BAJA INTENSIDADSPAF IIISPAF III11: : INR 2-3INR 2-3 vs vs AAS 325 mg/d + INR 1.2-1.5AAS 325 mg/d + INR 1.2-1.5

Suspendido precozmente: más eventos, igual sangrado mayorSuspendido precozmente: más eventos, igual sangrado mayor

AFASAK IIAFASAK II22:: INR 2-3INR 2-3 vs vs AAS 300 mg/dAAS 300 mg/d vs vs Warf 1.25 mg/dWarf 1.25 mg/d vs vs Warf 1.25 mg/d + AAS 300 mg/dWarf 1.25 mg/d + AAS 300 mg/d

Embolia anual: 2.8% - 3.6% - 5.8% - 7.2%, con mismo sangrado mayorEmbolia anual: 2.8% - 3.6% - 5.8% - 7.2%, con mismo sangrado mayor

ANTIAGREGANTE + ACO MODERADA INTENSIDADANTIAGREGANTE + ACO MODERADA INTENSIDADFFAACSFFAACS33: : INR 2-2.6INR 2-2.6 vs vs INR 2-2.6 + AAS 100 mg/dINR 2-2.6 + AAS 100 mg/d

Suspendido precozmente por exceso de sangradoSuspendido precozmente por exceso de sangrado

NASPEAFNASPEAF44: : INR 2-3INR 2-3 vs vs INR <2-2.4 + triflusal 600 mg/dINR <2-2.4 + triflusal 600 mg/d (vs triflusal sólo si riesgo intermedio) (vs triflusal sólo si riesgo intermedio)

RRR 56% con mismo sangradoRRR 56% con mismo sangrado

1. Lancet 1996;348:633-6381. Lancet 1996;348:633-638


3. Cerebrovasc Dis 2001;12:245-2523. Cerebrovasc Dis 2001;12:245-252

4. J Am Coll Cardiol 2004;44:1557-15664. J Am Coll Cardiol 2004;44:1557-1566

ACO+ANTIPLAQUETARIOACO+ANTIPLAQUETARIOObjetivoObjetivo: eficacia ó riesgo hemorrágico ( ACO): eficacia ó riesgo hemorrágico ( ACO)

AAS + ACO BAJA INTENSIDADAAS + ACO BAJA INTENSIDADSPAF IIISPAF III11: : INR 2-3INR 2-3 vs vs AAS 325 mg/d + INR 1.2-1.5AAS 325 mg/d + INR 1.2-1.5

Suspendido precozmente: más eventos, igual sangrado mayorSuspendido precozmente: más eventos, igual sangrado mayor

AFASAK IIAFASAK II22:: INR 2-3INR 2-3 vs vs AAS 300 mg/dAAS 300 mg/d vs vs Warf 1.25 mg/dWarf 1.25 mg/d vs vs Warf 1.25 mg/d + AAS 300 mg/dWarf 1.25 mg/d + AAS 300 mg/d

Embolia anual: 2.8% - 3.6% - 5.8% - 7.2%, con mismo sangrado mayorEmbolia anual: 2.8% - 3.6% - 5.8% - 7.2%, con mismo sangrado mayor

ANTIAGREGANTE + ACO MODERADA INTENSIDADANTIAGREGANTE + ACO MODERADA INTENSIDADFFAACSFFAACS33: : INR 2-2.6INR 2-2.6 vs vs INR 2-2.6 + AAS 100 mg/dINR 2-2.6 + AAS 100 mg/d

Suspendido precozmente por exceso de sangradoSuspendido precozmente por exceso de sangrado

NASPEAFNASPEAF44: : INR 2-3INR 2-3 vs vs INR <2-2.4 + triflusal 600 mg/dINR <2-2.4 + triflusal 600 mg/d (vs triflusal sólo si riesgo intermedio) (vs triflusal sólo si riesgo intermedio)

RRR 56% con mismo sangradoRRR 56% con mismo sangrado

SUPERIORIDAD DEL TTO. COMBINADO AUN NO ESTABLECIDASUPERIORIDAD DEL TTO. COMBINADO AUN NO ESTABLECIDA

1. Lancet 1996;348:633-6381. Lancet 1996;348:633-638


3. Cerebrovasc Dis 2001;12:245-2523. Cerebrovasc Dis 2001;12:245-252

4. J Am Coll Cardiol 2004;44:1557-15664. J Am Coll Cardiol 2004;44:1557-1566

ACO+ANTIPLAQUETARIOACO+ANTIPLAQUETARIOOtro objetivoOtro objetivo: prevención C. Isquémica: prevención C. Isquémica

ACV + IAMACV + IAM SANGRADOSANGRADO

INR 3-4INR 3-4▼▼ ▲▲▲▲

AAS + INR 2-3AAS + INR 2-3

INR 2-3INR 2-3 = = ▼▼ ==▲▲

AAS + INR <2AAS + INR <2 == ==

- Metaanálisis- Metaanálisis11, ASPECT-2, ASPECT-222, APRICOT-2, APRICOT-233, CHAMP, CHAMP44 - -

1. JAMA 1999;282:2058-20671. JAMA 1999;282:2058-2067

2. Lancet 2002;360:109-1132. Lancet 2002;360:109-113

3. Circulation 2002;106:659-6653. Circulation 2002;106:659-665


(Comparaciones respecto a AAS sóla, en (Comparaciones respecto a AAS sóla, en pacientes SIN FA)pacientes SIN FA)



INR 3-4INR 3-4▼▼ ▲▲▲▲


INR 2-3INR 2-3 = = ▼▼ ==▲▲

AAS + INR <2AAS + INR <2 == ==


1. JAMA 1999;282:2058-20671. JAMA 1999;282:2058-2067

2. Lancet 2002;360:109-1132. Lancet 2002;360:109-113



(Comparaciones respecto a AAS sóla, en (Comparaciones respecto a AAS sóla, en pacientes SIN FA)pacientes SIN FA)



INR 3-4INR 3-4▼▼ ▲▲▲▲


INR 2-3INR 2-3 = = ▼▼ ==▲▲

AAS + INR <2AAS + INR <2 == ==(Comparaciones respecto a AAS sóla, en (Comparaciones respecto a AAS sóla, en

pacientes SIN FA)pacientes SIN FA)


1. JAMA 1999;282:2058-20671. JAMA 1999;282:2058-2067

2. Lancet 2002;360:109-1132. Lancet 2002;360:109-113





INR 3-4INR 3-4▼▼ ▲▲▲▲


INR 2-3INR 2-3 = = ▼▼ ==▲▲

AAS + INR <2AAS + INR <2 == ==(Comparaciones respecto a AAS sóla, en (Comparaciones respecto a AAS sóla, en

pacientes SIN FA)pacientes SIN FA)


1. JAMA 1999;282:2058-20671. JAMA 1999;282:2058-2067

2. Lancet 2002;360:109-1132. Lancet 2002;360:109-113



StentStent: ACO+Clopidogrel: ACO+Clopidogrel

OTROS ANTITROMBÓTICOSOTROS ANTITROMBÓTICOS

1. Stroke 1997;29:1015-211. Stroke 1997;29:1015-212. J Am Coll Cardiol 2004;44:1557-15662. J Am Coll Cardiol 2004;44:1557-15663. Lancet 2006;367:1903-123. Lancet 2006;367:1903-124. J Neurol Sci 1997;153:1124. J Neurol Sci 1997;153:1125. JAMA 2005;293:690-85. JAMA 2005;293:690-86. Semin Thromb Hemost 1993;19 suppl1:116-216. Semin Thromb Hemost 1993;19 suppl1:116-21

ANTIAGREGANTESANTIAGREGANTES

- SIFA- SIFA11 ( (indobufenoindobufeno vs INR 2-3.5): más ACV. vs INR 2-3.5): más ACV.

- NASPEAF- NASPEAF22 (triflusal(triflusal): triflusal sólo peor.): triflusal sólo peor.

- ACTIVE-W- ACTIVE-W33 (AAS+ (AAS+clopi clopi vs INR 2-3): peor (parado prematuramente)vs INR 2-3): peor (parado prematuramente)

- ESPS II- ESPS II44 (AAS 50 mg/d vs (AAS 50 mg/d vs dipiridamoldipiridamol vs ambos vs placebo) vs ambos vs placebo)

ANTITROMBÍNICOS DIRECTOSANTITROMBÍNICOS DIRECTOS

- SPORTIF V- SPORTIF V55 ( (ximelagatránximelagatrán vs INR 2-3): vs INR 2-3): no inferioridadno inferioridad

menos sangrado menormenos sangrado menor

ALT x3 en 6%ALT x3 en 6%

- otros, en investigación- otros, en investigación

HBPMHBPM66: 75 pacientes. Redujo embolia 1/3 sin efectos 2: 75 pacientes. Redujo embolia 1/3 sin efectos 2ariosarios

SUSPENSIÓN TRANSITORIASUSPENSIÓN TRANSITORIA

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN11

PRÓTESIS MECÁNICAPRÓTESIS MECÁNICA

HNF iv ó HBPMHNF iv ó HBPM22PREV. 2PREV. 2ARIAARIA

> 1 SEMANA> 1 SEMANA

RESTORESTO NadaNada

1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines. Circulation 2006;114:e257-e3541. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines. Circulation 2006;114:e257-e354


RIESGO EMBOLIA: Prev 1RIESGO EMBOLIA: Prev 1ariaaria, <1/1000 cada semana, <1/1000 cada semana

RIESGO SANGRADO (ACO + HNF/HBPM)RIESGO SANGRADO (ACO + HNF/HBPM)

- 3% sangrados mayores- 3% sangrados mayores

- 20% hematomas con significación clínica- 20% hematomas con significación clínica

EMBOLIA A PESAR DE ...EMBOLIA A PESAR DE ...

PREV 1PREV 1ARIAARIA PREV 2PREV 2ARIAARIA

% anual% anual 1.8%1.8% 3.6%3.6%

DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN EFECTOEFECTO

Añadir AASAñadir AAS ▲▲sangrado, sangrado, ≈ embolia≈ embolia

▲▲INR 3-3.5INR 3-3.5 ▲▲sangrado, ▼emboliasangrado, ▼embolia

Añadir AAS +Añadir AAS +▲INR▲INR ▲▲▲▲ sangradosangrado

¿QUÉ HACER? (poca evidencia científica)¿QUÉ HACER? (poca evidencia científica)

EMBOLIA A PESAR DE ...EMBOLIA A PESAR DE ...

PREV 1PREV 1ARIAARIA PREV 2PREV 2ARIAARIA

% anual% anual 1.8%1.8% 3.6%3.6%

DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN EFECTOEFECTO

Añadir AASAñadir AAS ▲▲sangrado, sangrado, ≈ embolia≈ embolia


Añadir AAS +Añadir AAS +▲INR▲INR ▲▲▲▲ sangradosangrado

¿QUÉ HACER? (poca evidencia científica)¿QUÉ HACER? (poca evidencia científica)


¡¡INFRAUTILIZACIÓN!!¡¡INFRAUTILIZACIÓN!!

Cáceres: 205 pacientesCáceres: 205 pacientes11

- Complejo HospitalarioComplejo Hospitalario

- FA no reumáticaFA no reumática

- 72.6% de ALTO riesgo72.6% de ALTO riesgo

- Sólo 32.6% recibían ACOSólo 32.6% recibían ACO

CataluñaCataluña22

- Atención PrimariaAtención Primaria

- FA crónicaFA crónica

- Sólo 15.8% recibían ACOSólo 15.8% recibían ACO

94%94% 40%40%

MÉDICOS DICEN SIMÉDICOS DICEN SI PACIENTES SUYOSPACIENTES SUYOS

SueciaSuecia33: paciente de ALTO riesgo, ¿hay que anticoagular?: paciente de ALTO riesgo, ¿hay que anticoagular?

1. An Med Interna 1999; 16:569-5731. An Med Interna 1999; 16:569-573

2. Atenc Primaria1997;20:367-3712. Atenc Primaria1997;20:367-371

3. Eur Heart J 2001;22:1954-1959 3. Eur Heart J 2001;22:1954-1959

¡¡INFRAUTILIZACIÓN!!¡¡INFRAUTILIZACIÓN!!

¡¡INFRAUTILIZACIÓN!!¡¡INFRAUTILIZACIÓN!!Registro INCARGALRegistro INCARGAL (INsuficiencia CARdíaca en GALicia) (INsuficiencia CARdíaca en GALicia)

- Pacientes con FA (+ ICC) - Pacientes con FA (+ ICC) Riesgo Moderado-Alto Riesgo Moderado-Alto ACO ACO

TRAT.TRAT.CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

NONO RELATIVARELATIVA ABSOLUTAABSOLUTA

NingunoNinguno 13%13% 35%35% 64%64%

Antiagreg.Antiagreg. 37%37% 56%56% 36%36%

Anticoag.Anticoag. 50%50% 9%9% 0%0%

Rev Esp Cardiol 2003;56:880-887Rev Esp Cardiol 2003;56:880-887








OROR pp

≥ ≥ 75 años75 años 0.880.88 <0.001<0.001

IAM previoIAM previo 0.160.16 0.0230.023

ValvulopatíaValvulopatía 2.892.89 0.0130.013

MULTIVARIADOMULTIVARIADO









OROR pp

≥ ≥ 75 años75 años 0.880.88 <0.001<0.001

IAM previoIAM previo 0.160.16 0.0230.023

ValvulopatíaValvulopatía 2.892.89 0.0130.013

MULTIVARIADOMULTIVARIADO

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<65 65-74 75-79 80-84 >=85

NO

ACO

(años)


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