Validez de La Escala de Norton

7/23/2019 Validez de La Escala de Norton

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ResumenObjetivo. E l objetivo del estudio es com pararla eficiencia de la escala de N orton con la de

la escala EM IN A .Paci en tes y mtod o. E studio observacional,

transversal y retrospectivo. Los sujetos incluidosson los pacientes hospitalizados en un hospital detercer nivel. Las variables analizadas son: evaluacindel riesgo con la escala de N orton y aparicin o no

de lceras por presin durante el perodo dehospitalizacin.Resultados. Se ha estudiado a un total de

865 pacientes distribuidos en 3 grupos cronolgicos:G 1, con 288 pacientes, G 2, con 300, y G 3, con 277pacientes. La prueba de la 2 no ha reveladodiferencias en el nm ero de pacientes ni en elnm ero de lceras por presin.

Tam poco se han observado diferencias significativascon el test de AN O VA al com parar la puntuacin dela escala de N orton en los 3 grupos. La regresinlogstica de la escala de N orton en relacin con lapresencia de lceras por presin a los 7 das m uestra

una clara significacin estadstica (p < 0,0005).E l valor de la odds r at iofue de 0,707 (intervalode confianza del 95% , 0,647-0,772), valor que indicaque el increm ento de la puntuacin en la escala deN orton es un factor protector. E l m ejor punto decorte del valor de la escala N orton para predecir el

riesgo de aparicin de lcera es de 14 (con unasensibilidad del 84% y una especificidad del 83% ),cifra que coincide con el valor descrito en labibliografa.

La com paracin de la escala de N orton con laescala EM IN A indica que las reas de la curva R O Cson distintas. Sin em bargo, la com paracin de losintervalos de confianza no perm ite inferir que lasescalas sean estadsticam ente distintas.

Conclusiones. Se pone de m anifiesto que la escalade N orton es una herram ienta eficaz en un hospital

de tercer nivel. Si com param os los resultados delestudio con los de validacin de la escala EM IN A ,los resultados obtenidos son sim ilares en trm inos deeficiencia. N o parece que est indicado plantearseel cam bio de escala en nuestro m edio.

Palabras clave: lceras por presin. Lesiones por presin.E scala de N orton. E scalas de valoracin de riesgo. Prevencin.EM INA .

Validity of the Norton scale in evaluating therisk of pressure ulcers in a tertiary hospital.Comparison with the EMINAscale

Objective. The aim of this study w as tocom pare the efficiency of the N orton scale w iththat of the E M IN A scale.

Patients and method. O bservational, cross-sectional, retrospective study. The subjectsconsisted of inpatients in a tertiary hospital.The variables studied w ere risk evaluation usingthe N orton scale and the developm ent of pressureulcers during hospitalization.

Results. A total of 865 patients distributed ingroup 1 (n = 288), group 2 (n = 300) and group 3

Originales

EN FER M ER A CLN ICA 2004;14(6):313-7 313

Validez de la escala de N orton para valorar el riesgo

de presentar lceras por presin en un hospitalterciario. Com paracin con la escala E M IN A

C A R M E VALLSa, A LICIA S N C H E Za, M IRE IA SUB IRA N A b, R OSER C A D E N A c E IGNASIG ICH daD iplom ada en E nferm era. Subdireccin de E nferm era. H ospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

bD iplom ada en E nferm era. Servicio de E pidem iologa C lnica y Salud Pblica. H ospital de la Santa C reu i Sant Pau. Barcelona.cSubdirectora de E nferm era. H ospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

dD octor en M edicina. Servicio de E pidem iologa Clnica y Salud Pblica. H ospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. E spaa.

25

Correspondencia: C. Valls.Subdireccin de E nferm era. H ospital de la Santa C reu i Sant Pau.Sant A ntoni M . Claret, 167. 08025 B arcelona. E spaa.Correo electrnico: Cvalls@ hsp.santpau.es

A ceptado para su publicacin el 18-02-2004.


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(n = 277) w ere studied. The chi-square test show edno significant differences between the three groups.N o significant differences w ere found in the num berof patients or in the num ber of pressure ulcers.

N o significant differences w ere observed usingA N O VA w hen the N orton scale w as com paredam ong the three groups. Logistic regression of theN orton scale in relation to the presence or absenceof pressure ulcers at 7 days w as clearly statisticallysignificant (p < 0.0005).

The O R value w as 0.707 (95% CI, 0.647-0.772)indicating that an increase in the N O RTO N scalescore is a protective factor. The best cut-off point inthe N orton scale for predicting the risk ofdeveloping ulcers w as 14 (sensitivity 84% andspecificity 83% ). This finding is in agreem ent w iththe value reported in the literature.

Com parison of the N orton and E M IN A scalesrevealed that the areas under the R O C curve differ.H ow ever, com parison of CI did not show that thescales are statistically distinct.

Conclusions. The N orton scale is an effectivetool in a tertiary hospital. Com parison of the resultsof the present study w ith those of studies validatingthe E M IN A scale reveals that the efficiency of thetw o scales is sim ilar. A change of scale in ourenvironm ent w ould not seem to be indicated.

Key words: Pressure ulcers. Pressure lesions. N orton scale.Risk evaluation scales. Prevention. E M IN A .

IntroduccinLas lceras por presin (U PP) constituyen unacom plicacin costosa y problem tica para el pa-

ciente hospitalizado. La incidencia y la prevalencia deulceracin justifica la preocupacin sobre la necesidadde identificar a los pacientes con riesgo de presentarU PP. Es im portante destacar que una atencin protoco-lizada que incluya la valoracin del riesgo del paciente,la im plem entacin de m edidas de prevencin cuando seestablece que hay riesgo y el tratam iento apropiado, sise produce la U PP, son factores que sin lugar a dudascontribuyen a dism inuir la incidencia de algunas UPP1-7.

Se estim a que entre 1,3 y 3 m illones de pacientespresentan U PP y que el coste aproxim ado de cura-cin de cada lcera oscila entre 500 y 40.000 dla-res. E l Servicio N acional de Salud britnico estim a elcoste del tratam iento en 200 m illones de libras es-terlinas anuales y supone que es 2,5 veces m s cos-toso que las m edidas de prevencin7,8.

E n E spaa, la prevalencia de U PP en la poblacinhospitalizada m uestra valores con una am plia variabili-dad, que oscilan entre el 0 y el 45,5% . La prevalenciaglobal m edia de U PP en los hospitales en el ao 2002fue del 8,81 10,2% y la m edia de U PP por paciente

fue de 1,97 1,4. El estadio m s frecuente de las UPPera el estadio II (37,5% ) y la localizacin m s habitualera el sacro (50,4% ) y el taln (19,2% ). Segn el tipode atencin hospitalaria, la m edia en las unidades m -dicas es del 9,24 8,9% , en las unidades quirrgicasdel 4,4 6,5% , en las unidades de intensivos del 13,1 13,8% , en los hospitales de alta com plejidad del 10,9 10,4% , en los hospitales generales del 7,4 9,5% , enlos hospitales com arcales del 6,3 10,9% y hospitalesde larga estancia del 16,7 11,9% 9,10.

La aparicin de U PP eleva la m ortalidad y la m or-bilidad, prolonga el perodo de hospitalizacin y au-m enta los costes, por lo que su incidencia es un indi-cador clsico de la calidad asistencial de la red hospi-

talaria de un pas (cuando lo analiza la O rganizacinM undial de la Salud), de los centros sociosanitarios(en el caso de C atalua, el program a Vida als anys)y de los cuidados de enferm era (cuando se analiza elindicador en el m bito local)11-18.

C om prom etidos con la calidad de los cuidados,destacam os que en el m bito nacional algunos gru-pos tienen com o objetivo principal estudiar y pro-fundizar en el conocim iento del problem a de lasU PP: uno de ellos es el G rupo N acional para el E stu-dio y A sesoram iento en U P P y H eridas C rnicas(G N E A U PP), grupo interdisciplinario fundado en19949, as com o la A sociacin A ndaluza para la pro-

m ocin, investigacin y m ejora de la calidad en loscuidados de las lceras de piel (U lcesur).E n la bibliografa se encuentran num erosas esca-

las para m edir el riesgo de desarrollar U PP, algunasdirigidas a poblaciones especficas de pacientes, co-m o los ancianos o los pacientes crticos19-22, y otraspara aplicar en diversos m bitos23-28. La m ayora delas escalas referidas en la bibliografa7 se exponen enla tabla 1. E ntre ellas destacam os la escala de N or-ton (1962) (tabla 2), por ser una de las prim eras enaplicarse27, y la escala E M IN A (2001) (tabla 3), dereciente incorporacin en el m bito nacional28.

Valls C, et al. Validez de la escala de N orton para valorar el riesgo de presentar lceras por presinen un hospital terciario. Com paracin con la escala E M IN A

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N orton (1962)G osnell (1973)K noll (1982)A rnell (1984)

W aterlow (1985)Shannon (1985)Rubio-Soldevilla (1985)D ouglas (1986)Braden (1987)Pressure Score Prediction Score (1987)Colina (1988)W alssall Com m unity Risk score calculator (1993)N ova 4 (1994)Zorroaga (1996)Stratheden Pressure Score R isck Scale (1996)EM INA (2001)

TABLA 1. Escalas de valoracin del riesgode lceras por presin


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E ste artculo se centra en la valoracin del riesgode presentar UPP. E n nuestro centro se realiza la de-teccin del riesgo de presentar U P P m ediante laaplicacin de la escala de N orton en el m om ento delingreso, y si se detecta riesgo, el paciente es evalua-do de nuevo a la sem ana.

E l objetivo del estudio es com parar la eficien-cia de la escala de N orton con la de la escala EM IN A 28.

Pacientes y mtodos

E l diseo del estudio es observacional, transver-sal y retrospectivo. E n el estudio se ha incluido a

todos los pacientes ingresados en un hospital de ter-

cer nivel en la fecha en que se realizaron los cortesde prevalencia. Se excluy a los pacientes peditri-cos, psiquitricos y obsttricos, as com o a los quepresentaban U PP en el m om ento del ingreso.

Para controlar los diversos indicadores de calidadrelacionados con los cuidados de enferm era, se reali-zaron dos cortes de prevalencia anuales. La recogidade datos fue realizada por las enferm eras de las uni-dades asistenciales. Varios de estos indicadores m i-den la valoracin del riesgo y la aplicacin de m edidasde prevencin, adem s de la incidencia y la prevalen-cia de las U PP. E n este estudio se analizan los datosde los ltim os tres cortes de prevalencia: m ayo de

2002 (grupo 1), noviem bre de 2002 (grupo 2) y m ayode 2003 (grupo 3).Segn el protocolo del centro4, la enferm era res-

ponsable del cuidado del paciente realiza la valo-racin del riesgo con la escala de N orton en elm om ento del ingreso. La valoracin se repite sem a-nalm ente cuando se detecta riesgo y siem pre que seproduzcan cam bios en el estado del paciente. Loscriterios que com ponen la escala estn relacionadoscon el estado fsico, el estado m ental, la actividad, lam ovilidad y el control de esfnteres. Cada uno de loscriterios se valora del 1 al 4, siendo 5 la m nim a pun-

tuacin, 20 la m xim a y 14 el punto de corte, actual-m ente protocolizado, entre la probabilidad de pre-sentar o no riesgo de desarrollar UPP. Cuando el pa-ciente es valorado com o de riesgo (N orton 14), seinician las m edidas de prevencin establecidas en elprotocolo institucional4.

Las variables que se consideran en el estudio sonla valoracin del riesgo con la escala de N orton y lapresencia o no de U PP a partir del nivel 1 (zona eri-tem atosa que no recupera el color en 30 m in) apare-cidas durante el perodo de ingreso hospitalario. Laaparicin o no de U PP se valora a la sem ana de reali-zar la valoracin del riesgo.

Para el anlisis estadstico se em ple la prueba no

param trica de la 2

para com parar el porcentaje deaparicin de lceras entre los 3 grupos, y el anlisisde la varianza (A N O VA ) para com parar la puntua-cin de la escala de N orton obtenida en cada uno delos grupos para perm itir la unin de las tres sub-m uestras. Se em ple el anlisis de regresin logsticapara conocer la relacin entre la escala de N orton yel riesgo de aparicin de U PP. E n cada una de laspruebas estadsticas se calcularon los intervalos deconfianza (IC) correspondientes. E l estudio de vali-dez de la escala se obtuvo a partir de la curva R O C ,as com o los valores de sensibilidad y de especifici-dad. E l nivel de significacin estadstico aceptado

fue del 5% (p < 0,05). Los datos han sido analizadoscon el program a estadstico SPSS.Los resultados obtenidos se com paran con los resul-

tados del estudio de validacin de la escala E M IN A 28.

Resultados

Se ha estudiado a un total de 865 pacientes, quecorresponden a los tres cortes de prevalencia.

Los resultados de los pacientes se m uestran agrupa-dos en cada uno de los cortes com o grupos 1, 2, 3 ytotal de pacientes.



Puntuacin Estado fsico Estado mental Actividad Movilidad Control esfnteres

4 Bueno O rientado D eam bulacin autnom a Total Control total3 R egular A ptico D eam bulacin con ayuda Ligeram ente lim itada Incontinencia ocasional2 M alo Confuso N o deam bula M uy lim itada Incontinencia urinaria1 M uy m alo Inconsciente Encam ado Inm vil Incontinencia total

TABLA 2. Escala de Norton

Puntuacin Estado mental Movilidad Humedad relacionada Nutricin Actividadcon incontinencia

0 O rientado Com pleta N o Correcta D eam bula1 D esorientado o Ligeram ente U rinaria o fecal O casionalm ente D eam bula

aptico o pasivo lim itada ocasional incom pleta con ayuda2 Letrgico o Lim itacin U rinaria o fecal habitual Incom pleta Siem pre precisa ayuda

hipercintico im portante3 Com atoso Inm vil U rinaria y fecal N o ingiere N o deam bula

TABLA 3. Escala EMINA


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E n la tabla 4 se indica la distribucin y el porcen-

taje de los pacientes de la m uestra, el nm ero y por-centaje de pacientes que presentaron U PP, y la m e-dia la desviacin estndar (D E ) de la puntuacinde la escala de N orton para cada grupo y para el to-tal de pacientes. La prueba de la 2 no revela dife-rencias significativas en el porcentaje de lceras en-tre los tres grupos (p = 0,217). Tam poco se han ob-servado diferencias significativas (p = 0,423) en eltest de A N O VA al com parar la puntuacin de la esca-la de N orton.

E l anlisis de regresin logstica de la escala deN orton en relacin con la presencia o no de U PP alos 7 das m ostr una clara significacin estadstica

(p < 0,0005). E l valor de la odds r at i o(O R ) fue de0,707, y el IC del 95% de 0,647-0,772, lo que indicaque el increm ento del valor en la escala de N orton esun factor protector. A s, podem os afirm ar que una

dism inucin de un punto en la escala de N orton ennuestra m uestra aum enta un 41% la probabilidad deriesgo de presentar UPP.

Para optim izar la eleccin del punto de corte en laescala se calcul la curva R O C (fig. 1). E l rea bajola curva R O C fue de 0,88 y el IC del 95% de 0,82-0,94; el valor del punto en el que se obtuvieron losvalores de sensibilidad (84% ) y d e especificidad(83% ) m s altos fue 14. E ste resultado de m ejorpunto de corte en el valor 14 de la escala de N ortoncoincide con el descrito en la bibliografa y con el yautilizado y protocolizado en nuestro hospital.

La com paracin de la escala de N orton con la es-cala E M IN A indica que las reas de la curva R O Cson distintas; sin em bargo, la com paracin de los ICno perm ite inferir que las escalas sean estadstica-m ente distintas. E n cualquier caso, los valores desensibilidad y especificidad son superiores en el m e-jor punto de corte para la escala de N orton (tabla 5).

Discusin

E n este estudio se em plean los datos dem ogrfi-cos de los cortes de prevalencia que se llevan a

cabo de m anera sistem tica en nuestro hospital paracontrolar los indicadores de calidad relacionados es-pecficam ente con las U PP. Los resultados del estu-dio coinciden en su m ayora con los datos publicadosen la bibliografa de m bito nacional24,26,28.

E n relacin con los resultados, se pone de m ani-fiesto que, aun teniendo en cuenta que uno de los

criterios de valoracin es diferente en las dos escalas(nutricin en la EM IN A , estado fsico en la N orton),no difieren dem asiado. A m bas escalas perm iten valo-rar el riesgo de aparicin de U PP, hecho dem ostradopara la escala de N orton y poco expresado en el casode la escala E M IN A , por ser de reciente creacin.Sin em bargo, algunos aspectos m etodolgicos pue-den afectar a los resultados. D estacam os la diferen-cia en el tiem po de la nueva evaluacin y en el iniciode la aplicacin de las m edidas de prevencin.

O tro aspecto a tener en cuenta es la im portanciade que la persona que aplique la escala est fam ilia-rizada con ella; asim ism o, el tipo de pacientes selec-

cionados en los estudios con los que se com paran lasm uestras es claram ente distinto al pertenecer a po-blaciones diferentes. D ebido a que la escala E M IN A

no com porta una reduccin de tem s ni de los nive-


316 EN FER M ER A CLN ICA 2004;14(6):313-7 28

Puntuacinn (%) N.o de lceras escala de Norton

(%) (media DE)

G rupo 1 288 (33) 14 (4,8) 16,7 3,4G rupo 2 300 (35) 12 (4) 16,8 3,2G rupo 3 277 (32) 6 (2,1) 17 3,2Valor de p 0,217 0,423

TABLA 4. Pacientes, nmero de lceras ypuntuacin de la escala de Norton en los 3 gruposde pacientes

rea curva ROC IC del 95% Sensibilidad Especificidad

EM INA 0,82 0,79-0,85 72% 78%N orton 0,88 0,82-0,94 84% 83%

TABLA 5. Prediccin de presentar lceras por presin. Resultados del estudio de validacin de la escalaEMINA y resultados del presente trabajo con la escala Norton

IC: intervalo de confianza.

Fi g. 1. Cur va ROC.

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

Sensi

bilidad

E specificidad

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00


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les de valoracin, y a la vista de los resultados obte-nidos, por el m om ento no nos parece indicado plan-tear un cam bio y utilizar una nueva escala de valora-cin en nuestro m edio.

Com o se pone de m anifiesto en la bibliografa pu-blicada7,29, la falta de evidencia cientfica sobre la va-loracin, prevencin y el tratam iento de las UPP ha-ce que se deba pensar en realizar estudios epidem io-lgicos que perm itan establecer m ejor los factoresde riesgo, desarrollar una escala de valoracin efi-ciente basada en una investigacin adecuada, y lle-var a cabo ensayos clnicos aleatorizados bien dise-ados, independientes y m ulticntricos para objeti-var la efectividad de la prevencin y el tratam iento am edio y a largo plazo. Para la validacin de una nue-va escala creem os necesaria la realizacin de estu-dios que perm itan valorar la existencia o no de dife-rencias en trm inos de capacidad de prediccin y defacilidad de aplicacin de la nueva escala en relacincon las escalas clsicas.

Las U PP constituyen un problem a m ultifactorial,com plejo y dinm ico, por lo que es im prescindibleprom over un enfoque que integre la valoracin, laprevencin y el tratam iento. E n este sentido, se hadem ostrado que este enfoque reduce la incidencia ytiene una buena relacin coste-efectividad3,4,8,30.

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