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I
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
” Valoración de la sensibilidad de la fórmula de czepizak para la correcta
colocación de accesos vasculares centrales en la vena yugular interna
derecha, colocados a los pacientes que requirieron cateterización central en el
Servicio de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito
durante el período de julio a octubre del año 2016”.
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título
de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres
Autor: Stalin Feddy Mora Jordan
Tutora: Dr. Gino Andrés Retamal Córdova
Quito, enero 2017
II
©DERECHOS DEL AUTOR
Yo, STALIN FREDDY MORA JORDAN, en calidad de autor del trabajo de Titulación
sobre: VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DE LA FÓRMULA DE CZEPIZAK PARA
LA CORRECTA COLOCACIÓN DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES EN LA VENA
YUGULAR INTERNA DERECHA, COLOCADOS A LOS PACIENTES QUE
REQUIRIERON CATETERIZACIÓN CENTRAL EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS
DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO DURANTE EL
PERÍODO DE JULIO A OCTUBRE DEL AÑO 2016, por la presente autorizo a la
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que
me pertenecen , o de parte de los que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de propiedad Intelectual y
su reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
CI: 0919228940
III
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Gino Retamal, en mi calidad de tutora del trabajo de titulación, modalidad
Trabajo de Titulación, elaborado por STALIN FREDDY MORA JORDAN; cuyo título
es: VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DE LA FÓRMULA DE CZEPIZAK PARA LA
CORRECTA COLOCACIÓN DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES EN LA VENA
YUGULAR INTERNA DERECHA, COLOCADOS A LOS PACIENTES QUE
REQUIRIERON CATETERIZACIÓN CENTRAL EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS
DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO DURANTE EL
PERÍODO DE JULIO A OCTUBRE DEL AÑO 2016, previo a la obtención de Grado
de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres; considero que el mismo
reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la
Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
C.I 1708468671
IV
DEDICATORIA
Este trabajo no hubiese podido ser posible sin el apoyo de mi familia, en especial
de mi señora esposa quien con su paciencia y ahínco pudo lograr en mi un
estímulo para la culminación del mismo. Sin antes olvidar que durante estos
cuatros años han sido duras batallas a su lado, quien fue mi apoyo, mi guía y mi
luz para poder ahora alcanzar lo que orgullosamente obtendré, son tantas
adversidades que he superado a su lado que una dedicatoria no bastaría para
demostrarle cuán importante es en mi vida y lo magnifica esposa que ha sido
conmigo.
También dedico a mis hijas que muchas veces vieron necesidades y situaciones
que muy pequeñas no deberían haber pasado sin embargo el deseo y anhelo de
lograr un peldaño más en mi carrera las expuso a aquello, pero ahora les
brindare la vida que se merecen y es producto del sacrificio no solo mío sino de
mis hermosas princesitas.
Agradezco a mis padres que me supieron dar el aliento necesario para no
declinar, que jamás me permitieron olvidar de dónde vengo y como obtuve lo
poco que ahora tengo, y aunque no pasaron a mi lado sus oraciones estaban allí
para mi persona, mi esposa y mis hijas, por aquello y muchas cosas más pude
conseguir ese sueño tan anhelado y tan esquivo por tantos años hasta el día de
hoy.
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por la vida, y permitirme vivir como se debe y como se tiene
que ser. A mi tutor que me brindo la confianza necesaria para avanzar en mi
protocolo y la culminación del mismo. A mis docentes que formaron parte de mi
vida y que por momentos se tornaron como ese lado obscuro dentro de mi diario
vivir, sin embargo, pude comprender que el objetivo de ellos era lograr el tipo de
médico, y persona que ahora lo soy.
Agradezco a todas aquellas personas que en mi practica de residente pudieron
darme sus consejos y mostrarme con ciencia lo interesante y desafiante que era
y es la medicina de emergencias.
Agradezco a al ministerio de salud pública de mi país, por la tan valiosa, esperada
y anhelada oportunidad que me brindaron de realizar mi estudio de posgrado y
ahora el poder conseguirlo.
Aquellas y cada una de las personas que de una u otra forma aportaron en mi
carrera y ahora mi única forma de darle mis gracias es que formen parte de este
hermoso e importante trabajo.
VI
INDICE GENERAL
CARATULA ................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
DERECHO DE AUTOR ....................................................................................... IV
APROBACION DEL TUTOR ................................................................................ V
DEDICATORIA .............................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
AGRADECIMIENTO ....................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
INDICE GENERAL ............................................................................................. VI
ABSTRACT ..................................................................................................... XII
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
CAPITULO I ...................................................................................................... 3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 3
1.1 Introducción. .................................................................................................................. 3
1.2 Hipótesis de la investigación........................................................................................... 3
1.3 Objetivos. ....................................................................................................................... 3
1.4 Justificación. ................................................................................................................... 4
2. MARCO TEÓRICO ......................................................................................... 7
2.1 Cateterización de accesos venosos centrales. ........................................................................ 7 2.1.1 Introducción. ........................................................................................................................ 7 2.1.2 Definición. ........................................................................................................................... 8
2.2 Vías de abordaje central. ....................................................................................................... 9
2.3 Recuento anatómico vena yugular interna. ........................................................................... 9 2.3.1 Diámetros de la vena yugular interna. ................................................................................. 9 2.3.2 Recorrido de la vena yugular interna. .................................................................................. 9 2.3.3 Relaciones de la vena yugular interna. .............................................................................. 10 2.3.4 Estructura de la vena yugular interna. ............................................................................... 12
VII
2.4 Indicaciones para el uso de accesos venosos centrales (6)................................................... 13
2.5 Contraindicaciones para el uso de accesos vasculares centrales (6). ................................... 14
2.6 Complicaciones de la cateterización de accesos vasculares centrales (6-7-8-9). .................. 15 2.6.1 Complicaciones ligadas a la punción. ................................................................................. 16 2.6.2 Complicaciones ligadas al catéter. ..................................................................................... 17 2.6.3 Miscelánea ......................................................................................................................... 21 2.6.3.1 Rotura del catéter. .......................................................................................................... 21 2.6.3.2 Extravasación. ................................................................................................................. 21 2.6.3.3 Desalojamiento. .............................................................................................................. 22 2.6.3.4 Erosión cutánea .............................................................................................................. 22 2.6.3.5 Migración de la punta. .................................................................................................... 22 2.6.3.6 Embolismo aéreo ............................................................................................................ 23 2.6.3.7 Flebitis no infecciosa. ...................................................................................................... 23 2.6.4 Complicaciones poco frecuentes. ...................................................................................... 23 2.6.5 Otras .................................................................................................................................. 24
2.7 Técnicas de colocación de accesos vasculares centrales. ..................................................... 24 2.7.1 Técnica de Seldinger modificada. ...................................................................................... 24 2.7.2 Técnica de inserción según el sitio anatómico................................................................... 26
2.8 Criterios para colocación de vía central por la vena yugular interna (27). ............................ 30
2.9 Posición correcta del catéter. .............................................................................................. 30
2.10 Punción ecodirigida de la vena yugular interna. ........................................................... 36
3. MARCO METODOLÓGICO ........................................................................ 39
3.1 Tipo de estudio. ................................................................................................................... 39
3.2 Área de estudio. .................................................................................................................. 39
3.3 Universo y muestra. ............................................................................................................ 39
3.4 Tiempo. ............................................................................................................................... 40
3.5 Criterios de inclusión. .......................................................................................................... 40
3.6 Criterios de exclusión. ......................................................................................................... 40
3.4 Instrumentos y técnicas. ..................................................................................................... 41
3.5 Manejo ético de los datos. .................................................................................................. 41
3.6 Análisis de los datos. ........................................................................................................... 42
3.7 Matriz de variables. ............................................................................................................. 43
3.8 Operalización de variables. ................................................................................................. 44
VIII
4. MARCO ADMINISTRATIVO ...................................................................... 46
4.1 Recursos humanos. ............................................................................................................. 46
4.2 Recursos materiales. ........................................................................................................... 46
4.3 Recursos institucionales. ..................................................................................................... 46
4.4 Recursos económicos. ......................................................................................................... 47
CAPITULO V ................................................................................................... 48
5. RESULTADOS .......................................................................................... 48
6. DISCUSIÓN .............................................................................................. 69
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................... 74
7.1 Conclusiones. ...................................................................................................................... 74
7.2 Recomendaciones. .............................................................................................................. 76
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ..................................................................... 77
ANEXOS ......................................................................................................... 80
ANEXO 1.Consentimiento informado. ...................................................................................... 80
ANEXO 2. Declaración de confidencialidad. .............................................................................. 82
ANEXO 3. Carta de autorización del jefe se emergencia del HEE. .............................................. 85
ANEXO4. Autorización del comité de bioética del HEE .............................................................. 86
ANEXO 5. Curriculum vitae. ....................................................................................................... 87
IX
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1. LONGITUD DE INSERCIÓN DE UN CVC. ........................................................................... 32 TABLA 2 RECURSOS MATERIALES DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN. .......................................... 47 TABLA 3 Estructura por grupos por edad, sexo y talla de pacientes con cateterización en el
servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, en el periodo comprendido entre julio a
octubre del 2016. ............................................................................................................................ 49 TABLA 4 Principales indicaciones terapéuticas en los pacientes en relación al sexo en quienes se
realizó cateterización venosa central en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio
Espejo”, julio a octubre del 2016 ................................................................................................... 51 TABLA 5 Principales indicaciones terapéuticas en los pacientes relacionado con los diferentes
grupos etarios en quienes se realizó cateterización venosa central en el servicio de emergencias
del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016 ............................................................... 52 TABLA 6 Acceso de mayor frecuencia de inserción para la canalización de la vena yugular
interna derecha en pacientes con cateterización venosa central en el servicio de emergencias
del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016. .............................................................. 53 TABLA 7 Pacientes con cateterización, bajo la utilización de ecografía en relación al sexo, que se
llevó a cabo en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del
2016. ............................................................................................................................................... 54 TABLA 8 Pacientes con cateterización, con determinación de la situación correcta e idoneidad
de la punta del catéter post control radiológico, realizado en el servicio de emergencias del
hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016. .................................................................... 56 TABLA 9 Estructura de idoneidad de la cateterización en relación al sexo de los pacientes
canalizados en el servicio de emergencias del Hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del
2016. ............................................................................................................................................... 57 TABLA 10 Estructura de idoneidad de la cateterización en relación al acceso utilizado para los
pacientes canalizados en el servicio de emergencias del Hospital “Eugenio Espejo”, julio a
octubre del 2016. ............................................................................................................................ 58 TABLA 11 Estructura de la cateterización en relación talla en centímetros e idoneidad de la
punta del catéter para los pacientes canalizados en el servicio de emergencias del Hospital
“Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016. .................................................................................. 59 TABLA 12 Pacientes con cateterización con algún tipo de complicación en relación al número
posterior a la colocación del catéter venoso central en el servicio de emergencias del hospital
“Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016. .................................................................................. 61 TABLA 13 Pacientes con cateterización con algún tipo de complicación en relación a la longitud
introducida del catéter venoso central en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio
Espejo”, julio a octubre del 2016. .................................................................................................. 62 TABLA 14 Reubicación de catéter tras determinación de situación incorrecta de la punta del
catéter pos control radiológico en pacientes con cateterización en el servicio de emergencias
del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016. .............................................................. 63 TABLA 15 Determinación de la talla de mayor frecuencia y su relación con la longitud del
catéter introducido en pacientes con cateterización en el servicio de emergencias del hospital
“Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016. .................................................................................. 64 TABLA 16 Determinación de la longitud del catéter de mayor frecuencia y su relación con el
sexo en pacientes con cateterización en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio
Espejo”, julio a octubre del 2016. .................................................................................................. 65
X
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO. 1 ANATOMÍA DE LA VENA YUGULAR INTERNA............................................................. 13 GRÁFICO. 2 TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA. ...................................................................... 26 GRÁFICO. 3 TÉCNICA DE INSERCION DEL CATETER VENOSO CENTRAL EN LA VENA YUGULAR
INTERNA. ......................................................................................................................................... 27 GRÁFICO. 4 PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA A NIVEL DEL TRIANGULO DE SEDILLOT. 29 GRÁFICO. 5 SITIO DE PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA (ABORDAJE CENTRAL). ........... 29 GRÁFICO. 6 ESQUEMATIZACIÓN DE DISTINTAS ZONAS DE POSICIÓN DE LA PUNTA DEL CVC .... 35 GRÁFICO. 7 ECOCARDIOGRAFÍA DE LA PUNTA DEL CVC 6 MM SOBRE LA UNIÓN VENA CAVA-
AURÍCULA DERECHA. ...................................................................................................................... 36 GRÁFICO. 8 Representación gráfica de las principales indicaciones terapéuticas de la
cateterización venosa central en el servicio de emergencia del HEE. .......................................... 50 GRÁFICO. 9 Representación gráfica del acceso de cateterización venosa central mayormente
utilizado. ......................................................................................................................................... 53 GRÁFICO. 10 La utilidad de la ecografía en colocación de catéter venoso central. Representación
gráfica. ............................................................................................................................................ 55 GRÁFICO. 11 Representación gráfica de las complicaciones tras la colocación de catéter venoso
central en la población de estudio ................................................................................................. 60 GRÁFICO. 12 Reubicación de la punta de catéter tras el control radiológico de la cateterización
en la población en estudio ................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
XI
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES.
“VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DE LA FÓRMULA DE CZEPIZAK PARA LA CORRECTA COLOCACIÓN DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES EN LA VENA YUGULAR INTERNA DERECHA, COLOCADOS A LOS PACIENTES QUE REQUIRIERON CATETERIZACIÓN CENTRAL EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO DURANTE EL PERÍODO DE JULIO A OCTUBRE DEL AÑO 2016”.
Autor: Dr. Stalin Freddy Mora Jordán.
Tutor: Dr. Gino Retamal.
Tutor: Msc.Lcdo. José Madero
RESÚMEN
Antecedentes: Desde el advenimiento del cateterismo venoso central como técnica y terapéutica
para el manejo del paciente crítico, se ha logrado realizar de la mejor manera una adecuada
intervención y/o tratamiento del paciente crítico, este procedimiento es hoy en día una técnica
con una variada gama de indicaciones. La adecuada localización de la punta del catéter es de
importancia vital para asegurar el funcionamiento del catéter y para prevenir o detectar
tempranamente posibles complicaciones relacionadas con su colocación. Objetivo: Evaluar la
sensibilidad de la fórmula de Czepizak para predecir la longitud óptima de inserción de
un catéter venoso central colocado en la vena yugular interna lado derecho en pacientes
que acudieron a la sala de emergencias del HEE de la ciudad de Quito. Métodos: Para
la recolección de la información se empleó una matriz diseñada en Excel con la finalidad
de facilitar la tabulación de los datos obtenidos del formulario 008 y de los datos
obtenidos de los consolidados de procedimientos que reposan en el servicio de
emergencias. Además, se procederá al análisis y tabulación utilizando como herramienta
estadística el programa desarrollado y manufacturado por IBM llamado SPSS 21.
Resultados: Fueron estudiados 384 pacientes que requirieron canulación venosa central
los mismos que cumplieron con los criterios de inclusión, en su mayoría pacientes sexo
masculino comprendidos en una edad promedio de 36 a 57 años, de los cuales a 331
pacientes se les coloco una vía central yugular y 301 de estos fueron canulados en la
yugular de lado derecho. Se demostró que la sensibilidad de la fórmula de CZEPIZAK
aplicada a nuestro medio en la canalización de vías venosas centrales yugulares lado
derecho fue alta se tiene una tasa de éxito en el alojamiento adecuada de la punta el
catéter en aproximadamente el 97 % de todas las canulaciones realizadas. Conclusión:
La utilización dela fórmula de CZEPIZAK en nuestro medio para la canulación de vía
venosas centrales es de gran utilidad ya que posee una tasa de éxito elevada tras su
colocación disminuyendo de esta manera cualquier tipo de complicación que pudiese
presentarse.
Palabras clave: VENA YUGULAR INTERNA DERECHA/ FORMULA CZEPIZAK/ POSICION IDEAL
CATETER.
XII
ABSTRACT
TITLE: “Assessment of the sensibility of the czepizak formula in the proper
placement of central venous lines in the right internal jugular veins of patients
who required central catheterization at the emergency services of Eugenio
Espejo Hospital, in the city of Quito, throughouth the period between july and
October 2016”
Author: Stalin Freddy Mora Jordan Tutor: Dr. Retamal Córdova Gino
Andrés
ABSTRACT
BACKGROUND: Since the advent of central venous catheterizations as a technique and therapy in critical patient care, there have been improvements in interventions and/or treatments conducted on such patients. This procedure is nowadays a technique with a broad array of indications; proper placement of the needle is vitally important in ensuring the proper functioning of the catheter and in preventing or opportunely detecting possible complications associated with is placement. OBJECTIVE: To assess the sensibility of the Czepizak formula in predicting the optimal insertion length of a central venous line in the right internal jugular veins of patients admitted al the Emergency Room of Eugenio Espejo Hospital, in the city of Quito. METHODS: Data collection was carried out using a matrix designed in Excel, which facilitated the tabulation of data obtained from form 008 and from the procedures files that lie in the Emergency Room. Further, data analysis and tabulation was conducted using SPSS 21, statistical software developed and manufactured by IBM. RESULTS: This study assessed 384 patients who required central catheterizations and met the study inclusion criteria. The majority of patients were males between the ages of 36 and 57 years. From the study sample, 331 patients were subjected to a central jugular catheterization, and fromthese, 301 were placed in the right jugular vein. This study found that the sensibility of the Czepizak formula applied in our population in the catheterization of right jugular central venous lines was high; there was a high success rate in the proper placement of catheter needles- nearly 97% of all catheterizations conducted. CONCLUSIONS: The Czepizak formula is of great use in our population for the catheterization of central venous lines, as it has shown to have a high success rate ofter its application, reducing any type of complications that may arise. KEYWORDS: RIGHT INTERNAL JUGULAR VEIN/CZEPIZAK FORMULA/ IDEAL CATHETER PLACEMENT
XIII
1
INTRODUCCIÓN
Los catéteres venosos centrales (CVC) son un insumo de gran importancia en los
planes de tratamiento de todos los pacientes críticos. Son una importante
herramienta en la medicina moderna, siendo de frecuente uso por diversas
especialidades médicas: emergencia, cuidados intensivos, anestesiología y otras.
Desde el advenimiento del cateterismo venoso central dado en el año 1952,
como técnica y terapéutica para el manejo del paciente crítico, se ha logrado
realizar de la mejor manera una adecuada intervención y/o tratamiento del
paciente crítico especialmente en el área de emergencia, cuya resolución
adecuada y pronta presenta mayor expectativa de vida de los pacientes que
acuden en busca de servicios médicos por causas que amenacen su vida.
Estos catéteres venosos centrales (CVC) son considerados una herramienta de
gran importancia en los planes de tratamiento de todos los pacientes críticos, en
su gran mayoría utilizados o indicados para infusión de fármacos vasoactivos,
nutrición parenteral, terapia antibiótica de larga data, extracción de muestras de
sangre continúas o monitoreo hemodinámico, entre sus principales indicaciones.
Así mismo se estima que aproximadamente entre un 40 – 46% de los catéteres
venosos centrales colocados tanto en niños como en adultos pueden desarrollar
algún tipo de complicaciones (1).
Son varias las técnicas que han sido aplicadas por parte de los médicos para la
canulación de vías venosas centrales y van a depender en gran medida de la
experticia y experiencia de quien las canula, por lo que es de gran importancia la
correcta localización de la punta del catéter para de esta manera evitar posibles
complicaciones que puedan presentarse como consecuencia de la cateterización
de las mismas, sean estas yugulares, subclavias o femorales, motivo por el cual
2
se han diseñado múltiples fórmulas y /o esquemas con la finalidad de encontrar
la distancia exacta a la que debe encontrase la punta del catéter, pero al ser
métodos indirectos se necesita la comprobación de la posición del mismo
mediante observación directa en la radiografía de tórax la cual es una
herramienta muy útil para evitar o detectar tempranamente posibles
complicaciones relacionadas a la punción.
La adecuada localización de la punta del catéter es de importancia vital para
asegurar el funcionamiento del catéter y para prevenir o detectar
tempranamente posibles complicaciones motivo por el cual se hace énfasis en la
distancia ideal del catéter venoso central para cada paciente.
Aunque existen diversas vías para acceder a la circulación venosa central y en
ocasiones se utilizan además de las comunes otras tales como: las venas
femorales o anticubitales, generalmente se realiza en su gran mayoría en las
venas yugular o subclavia. La vena yugular interna ofrece ciertas ventajas frente
a otras debido a que presenta relaciones anatómicas constantes y tienen buena
accesibilidad, menor riesgo de neumotórax, administración rápida de soluciones,
además permite en caso de punción arterial que es la principal complicación de
esta canulación realizar compresión del hematoma.
3
CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Introducción.
Los médicos emergenciólogos frecuentemente en nuestra práctica diaria nos
enfrentamos ante situaciones en las cuales el acceder a los diferentes accesos
vasculares parece imposible en ciertos pacientes, especialmente en pacientes
críticos, debido a que ya han sido utilizados, o no son utilizables por diversas
circunstancias propias en cuanto al manejo y terapéutica de los mismos, razón
por la cual debemos estar familiarizados con las técnicas de accesos venosos
centrales, indicaciones, contraindicaciones, y en especial con la manera
adecuada de colocación de las mismas para de esta manera disminuir en gran
medida la morbi- y mortalidad secundaria a este procedimiento invasivo .
1.2 Hipótesis de la investigación.
La fórmula de Czepizak como método para la ubicación adecuada de la punta de
catéter venoso central en la canulación de la vena yugular interna derecha tiene
una alta sensibilidad aplicada para nuestra población de estudio, la cual será
comprobada mediante la posición del mismo, evidenciada en la placa estándar
de tórax de control pos colocación de catéter venoso central.
1.3 Objetivos.
Como principales objetivos del presente trabajo de investigación tenemos los
siguientes:
1.3.1 Objetivo general.
4
Evaluar la sensibilidad de la fórmula de Czepizak para predecir la longitud óptima
de inserción de un catéter venoso central colocado en la vena yugular interna
lado derecho.
1.3.2 Objetivos específicos.
1. Población de estudio según variables demográficas edad, sexo y talla
2. Establecer cuáles son las principales indicaciones para cateterismo
emergente en la unidad de Emergencia del hospital Eugenio Espejo.
3. Determinar el tipo de abordaje más frecuente de acceso para la inserción del
catéter venoso central en la vena yugular derecha.
4. Analizar la utilidad de la ecografía en la colocación de accesos venosos
centrales en el área de emergencia del Hospital Eugenio Espejo.
5. Identificar la situación idónea de la punta de catéter venoso central
evidenciada en la radiografía estándar de tórax post control.
6. Establecer la existencia de complicaciones en pacientes cateterizados en el
servicio de emergencias del hospital Eugenio Espejo
7. Determinar el número de pacientes cateterizados que necesitaron
reubicación del catéter central relacionado con la longitud del catéter
introducido en el servicio de emergencias del hospital Eugenio Espejo.
8. Determinar la longitud de mayor frecuencia por sexo en pacientes
cateterizados en el servicio de emergencias del hospital Eugenio Espejo.
9. Determinar la longitud de introducción del catéter y relación entre
reubicación e idoneidad de la punta del catéter introducido en pacientes
cateterizados en el servicio de emergencias del hospital Eugenio Espejo.
1.4 Justificación.
Una adecuada prestación de servicios médicos con calidad , calidez, y eficacia
son los pilares fundamentales de la política de salud en nuestro país, la cual
5
tiene como objetivo principal y fundamental prevenir eventos o minimizar al
máximo las posibles complicaciones que puedan generar una inadecuada
atención del paciente y/o generar una mala percepción en la prestación del
servicio que se ofrece al usuario externo, que en el presente estudio está
conformado por los pacientes que acuden a la sala de emergencia del Hospital
Eugenio Espejo.
Es fundamental para los médicos de manera global y en especial para los
médicos emergenciólogos encontrarnos familiarizados con el tema de accesos
venosos centrales ya que forman parte de la práctica diaria en nuestro ejercicio
profesional, lo cual nos brindará herramientas importantes para poder elaborar
estrategias preventivas que se verán reflejaran en una disminución de la tasa de
complicaciones o eventos adversos relacionadas al uso de catéteres venosos
centrales, reduciendo de esta manera estancias hospitalarias prolongadas,
minimizando costos para la salud con el fin de brindar una mayor seguridad en la
atención prestada al paciente, generando mayor satisfacción en nuestra
población; así como en nosotros mismo , el presente trabajo de investigación
también serviría de base para el planteamiento de futuros estudios
prospectivos, que pudiesen realizarse sobre el tema planteado promoviendo de
esta manera la investigación con aportes nuevos al conocimiento científico.
Aunque sigue siendo un tema controversial la mayoría de los centros de
referencia en este caso como lo es el Hospital Eugenio Espejo y más aún las
entidades de control como la Food and Drug Administration (FDA) coinciden en
sus protocolos en que la punta del catéter debe ubicarse en el tercio distal de la
vena cava superior, cerca de la unión con la aurícula derecha, evitando de este
modo la ubicación del catéter a nivel intracardiaco o la migración del mismo por
el riesgo potencia de disrupción vascular o perforación cardiaca con
taponamiento , complicaciones en ciertos casos mortales que reportes de casos
así lo evidencian.
6
En 1989, la Food and Drug Administration (FDA) (1) publicó una serie de
recomendaciones acerca de la colocación de los catéteres venosos centrales. En
una de ellas, se aconsejaba que el extremo distal no se debería alojar dentro del
corazón. En un artículo redactado en 1995, Czepizak se presentaron una serie de
fórmulas para estimar la óptima longitud intravenosa de un catéter central,
según el punto de acceso, y en función de la talla del paciente.
Para minimizar las complicaciones se elegirá aquella vía con la que se esté el
médico más familiarizado y en la que tenga más experticia, tanto con la propia
punción venosa como con sus complicaciones. Para la mayoría de autores la vía
central de elección es la vena yugular debido al menor número de
complicaciones que esta conlleva.
Es así que la importancia de una adecuada y acertada colocación de un catéter
venosos central en las salas de emergencia de las diferentes casas de salud
puede ser la diferencia entre la vida y la muerte de los pacientes que acuden a
los centros de emergencias en busca de atención oportuna.
7
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
El área de emergencia es el área de un hospital o casa de salud, que tiene como
finalidad común prestar atención médica a todo paciente que presente alguna
enfermedad o patología de alta complejidad; sea esta de origen clínico o
quirúrgico, que debe ser resuelta antes de 24 horas en lo posible, por el potente
riesgo vital, secuelas o descompensación que pudieran presentarse.
Es así que esta es considerada un área crítica, en la misma que se cuenta con
equipos y médicos especializados que tratan con prioridad especialmente las
enfermedades o accidentes más complicados como traumas, problemas
cardíacos y quemaduras entre las principales, siendo estas situaciones críticas
las que hacen referencia a un amplio espectro de condiciones médicas o
quirúrgicas que amenazan la vida y que usualmente requieren de cuidados y
procedimientos invasivos para su adecuado tratamiento. Es así que La colocación
de catéteres centrales (CVC) es una práctica común para el manejo de pacientes
críticos.
2.1 Cateterización de accesos venosos centrales.
2.1.1 Introducción.
La cateterización de accesos venosos centrales es uno de los procedimientos
invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en las salas de
emergencia como en las unidades de cuidados intermedios e intensivos.
Existen varios textos elaborados acerca de que el abordaje de las venas centrales
que datan desde principios del pasado siglo, cuando aproximadamente en el año
de 1927 se utilizó dicha maniobra para cateterizar al bulbo superior de la vena
yugular interna (1).
8
Forsman médico del cual sin lugar a dudas se conoce con certeza fue el primero
en utilizar una estructura vascular para auto introducirse un catéter a través de
la vena cubital media derecha hasta la aurícula derecha (2).
Aubaniac en 1952 realiza y describe por primera vez la técnica de la vena
subclavia por vía infraclavicular por punción percutánea en heridos de guerra y
congruentemente se supera por primera vez en la historia el estado de choque
por compensación de volumen perdido y la concentración de volumen (2).
En 1959 el Dr. Francis Daniels Moore que representa la esencia de una galería de
próceres de la Cirugía y la Nutrición artificial, describe el uso de la vena cava
superior para la infusión de concentraciones grandes de glucosa y expansores de
volumen (2).
En el año de 1953 se desarrolla la técnica de Seldinger como un acceso
percutáneo vascular o de otros órganos de una forma segura. Fue descrito por el
Dr. Sven-Ivar Seldinger, para ser principalmente utilizado en las técnicas
angiográficas (2).
Es en la última parte del siglo XX e inicios del siglo XI cuando se desarrolla la
terapia intravenosa basada ya en conocimientos amplios de microbiología y
asepsia además de las condicionantes que determinan la aparición de
complicaciones de carácter mecánico durante la canalización de un acceso
central (2).
2.1.2 Definición.
“La cateterización venosa central se define como la inserción de un catéter el
mismo que tiene que ser biocompatible, introducido en el espacio intravascular
central (grandes vasos venosos del tórax, abdomen o en las cavidades cardíacas
derechas) ya sean con fines diagnósticos y/o terapéuticos dependiendo del caso”
(3).
9
2.2 Vías de abordaje central.
Existen diferentes vías de abordaje central que podemos utilizar en la práctica
habitual para la cateterización entre las cuales mencionamos a las siguientes:
Vena yugular interna
Vena subclavia
Vena femoral
Entre las principales utilizadas comúnmente, se profundizará en lo que se trata al
abordaje de la vena yugular interna ya que es la temática de estudio que se
plantea en el presente trabajo de investigación.
2.3 Recuento anatómico vena yugular interna.
Los anatomistas griegos en la antigüedad la denominaban vena mortal por la
gravedad de sus heridas cuando era lacerada.
Esta es una vena profunda y una de las más importante del cuello, estando
situada la región lateral del mismo.
En su recorrido es satélite de la arteria carótida ipsilateral.
2.3.1 Diámetros de la vena yugular interna.
Su longitud varía con la del cuello, estando entre 12 y 15 cm. Su calibre
medio es de unos 9 mm en la parte superior, y 11 a 12 mm en la inferior y
puede llegar a ser muy grande cuando se produce éxtasis venoso (17).
2.3.2 Recorrido de la vena yugular interna.
La vena yugular recoge la sangre intracraneal y sale de la base del cráneo, por el
foramen yugular el mismo que se encuentra medial a la apófisis mastoides,
10
desciende por el cuello conjuntamente con la arteria carótida interna,
ubicándose por detrás del músculo esternocleidomastoideo (4).
El músculo esternocleidomastoideo, se inserta en la clavícula mediante dos
fascículos, principal o esternal (medial) y accesorio o clavicular (externo).
Entre ambos y la clavícula se forma el triángulo de Sedillot, que sirve como
referencia para la canalización de la vena. Al entrar al tórax lo hace por detrás de
la articulación esternoclavicular donde se una con la vena subclavia para formar
el tronco venoso braquiocefálico (4).
En su proyección superficial, la VYI está representada por una ancha banda que
va desde el lóbulo de la oreja hasta el extremo interno de la clavícula; su bulbo
inferior está situado detrás de la depresión que marca el espacio entre las
cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo (5).
2.3.3 Relaciones de la vena yugular interna.
Para el estudio de las relaciones existentes de la vena yugular interna, esta se
divide en tres partes, una superior desde la base del cráneo al ángulo de la
mandíbula, otra media desde este ángulo hasta el tendón del homo-hioideo y
otra inferior desde el homo-hioideo hasta su desembocadura de la vena en la
subclavia (17).
2.3.3.1 Porción superior
La vena yugular interna ocupa el espacio angular maxilofaringeo. Por detrás está
en relación con las apófisis transversas cervicales sobre las que reposa; por
delante se relaciona con la apófisis estiloides y con un cierto número de órganos
que la cruzan oblicuamente. Externamente está situada la parótida.
En situación interna con respecto a la vena están la carótida interna y los nervios
que salen por el agujero rasgado posterior (17).
11
La carótida está situada por dentro y por delante de la vena de la que está
separada por los nervios espinal, neumogástrico, glosofaringeo y gran hipogloso
(17).
2.3.3.2 Porción media.
El músculo homo-hioideo la cruza oblicuamente. Está situada bajo el
esternocleidomastoideo. La carótida primitiva a este nivel está en contacto
inmediato con la vena por dentro, separadas ambas desde la base del cráneo por
un tabique (septum vasorum). El borde anterior de la vena algunas veces
sobrepasa el borde correspondiente de la arteria, otras veces queda más
posterior, e incluso las dos situaciones pueden encontrarse en un mismo sujeto
al comparar derecha e izquierda (17).
El neumogástrico está situado entre vena y arteria por detrás de estos dos
vasos, siendo satélite de la arteria, pudiendo estar más alejado de la vena (17).
2.3.3.3 Porción inferior
La porción inferior es la parte de la vena que discurre por debajo del músculo
homo-hioideo, es la más corta pero la más complicada en sus relaciones. Por
delante de ella se encuentran los dos vientres musculares esternomastoideos; en
algunos individuos entre estos dos vientres se forma un auténtico intersticio
como una fosita denominada triangular (17).
Por detrás, la vena reposa sobre el borde interno del escaleno anterior y más
abajo sobre la arteria subclavia. Por detrás de la vena se encuentra la vena
vertebral y la arteria tiroidea inferior; por fuera está el nervio frénico, y por
dentro está el nervio neumogástrico cruzando la arteria subclavia y bordeando
los bordes de la cara posterior de la yugular. Por fuera la yugular está libre y por
dentro se relaciona con la carótida primitiva de la que tiende a separarse un
poco hacia su terminación (17).
12
Considerando la yugular interna y la carótida en sus trayectos desde la base del
cráneo, ambas se cruzan de atrás hacia adelante en una X muy alargada, es decir,
que la yugular circula siempre por el lado externo de la carótida interna o de la
primitiva, por arriba es posterior, después en la parte finar la yugular es anterior
a la carótida y desborda al tronco arterial que es más profundo que ella (17).
2.3.4 Estructura de la vena yugular interna.
La estructura de la vena yugular interna es similar a la de la yugular externa es
decir la misma no posee túnica muscular en su parte terminal. Las fibras
musculares sólo están presentes en las pequeñas venas del cuello y en la porción
superior de la yugular (17).
Su pared es gruesa, de aproximadamente unas 446 µ. Sólo posee válvulas en la
parte inferior.
Con frecuencia puede existir una válvula única o par en el extremo superior del
seno yugular, a unos 15 a 25 mm por encima de la subclavia. En el lado izquierdo
el seno es más pequeño y la vena desemboca casi en ángulo recto en el tronco
innominado, por lo que está menos expuesta a reflujos y las válvulas o no
existen, o son más pequeñas que en el lado derecho (17).
Las válvulas de la yugular tienen su concavidad dirigida hacia el corazón para
impedir el reflujo ascendente. Algunos autores las describen como totalmente
suficientes, no obstante, mediante inyección de contraste se comprueba que son
insuficientes (16).
13
GRÁFICO. 1 ANATOMÍA DE LA VENA YUGULAR INTERNA.
FUENTE: Anatomía del cuello. Tomado y traducido al español de: Lau.EW body venus Access for
transvenous lead palcement- review of existent techniques. PACE 2007; 30:901-9.
2.4 Indicaciones para el uso de accesos venosos centrales (6).
Dentro de las principales indicaciones para la cateterización de accesos venosos
centrales se encuentran los mencionados a continuación:
Necesidad de infusión de fármacos flebotóxicos: tales como Cloruro de
potasio, antibióticos.
Necesidad de infusión de vasoactivos.
Solutos hiperosmolares > de 700 miliosmoles, como la Nutrición Parenteral
Total.
Monitoreo e intervencionismo hemodinámico: Presión venosa central,
saturación venosa central, marcapasos transvenoso temporal, monitoreo de
la temperatura central, muestreo sanguíneo, obtención frecuente de
muestras sanguíneas para análisis de laboratorio.
14
Ausencia de red periférica accesible: (Shock, trombosis, obesidad).
Acceso a técnicas radiológicas dirigidas tanto al diagnóstico como a la
terapéutica.
Acceso vascular rápido ante la necesidad de implantación de marcapasos
provisional.
Necesidad de infusión rápida de fluidos, cuando la vía venosa periférica no es
suficiente (para conseguir una velocidad de infusión mayor de 500 ml/ min se
necesita un dilatador de grueso calibre.
Sin embargo, la necesidad de aporte de volumen en una resucitación, por sí
sola no es indicación de canulación venosa central.
2.5 Contraindicaciones para el uso de accesos vasculares centrales (6).
Existen diferentes tipos de contraindicaciones para su uso entre las cuales
detallamos:
Contraindicaciones relativas.
- Alteraciones de la coagulación: trombopenia, anticoagulación, CID.
- Lesiones cutáneas y/o sépticas en los sitios de punción.
- Historia previa de acceso vascular con producción de neumotórax,
trombosis venosa profunda o infección de la vía.
- Paciente no colaborador.
- Paciente politraumatizados en los que se sospeche o haya
conocimiento de lesión de subclavia, innominada o cava superior o
fractura de escápula o clavícula.
15
- Anomalías anatómicas óseas, adenopatías cervicales o mediastínicas,
tumores de tejidos blandos, cirugía torácica previa, trayecto venoso
anómalo conocido, cirugía reconstructora del cuello.
- Neoplasia pulmonar o neumonía homolateral.
Contraindicaciones absolutas.
- Trombosis completa del sistema venoso profundo (ejemplo síndrome
de cava superior).
- Contraindicaciones para catéteres de larga duración:
- Fiebre nueva e inexplicable.
- Neutropenia absoluta.
2.6 Complicaciones de la cateterización de accesos vasculares centrales (6-7-8-
9).
La incidencia de complicaciones secundarias a la cateterización de accesos
vasculares centrales oscila entre un 8 a un 15% en situación de emergencia, sin
embargo, la gran diversidad de catéteres y patologías en las que se utilizan hace
muy complejo determinar unas cifras de incidencia globales y exactas. Dentro de
ellas podemos distinguir:
Complicaciones relacionadas con las maniobras de punción
Complicaciones debidas al propio catéter
Complicaciones debidas a su ubicación intravascular durante un tiempo
prolongado.
A continuación, se detallan las complicaciones que pueden presentarse.
16
2.6.1 Complicaciones ligadas a la punción.
2.6.1.1 Fallo en la canalización.
La incidencia es del 5 al 10% en manos expertas, y normalmente se debe a
variaciones anatómicas.
2.6.1.2 Neumotórax.
La entrada de aire en el espacio pleural por lesión durante las maniobras de
venopunción subclavia o yugular interna se presenta con una frecuencia de entre
el 1 y el 6 %, variando según la experiencia del operador. Puede aparecer de
inmediato o retrasarse 48 horas o más, por lo que son necesarios controles
radiológicos periódicos para detectar su aparición. Son factores predisponentes
la existencia de enfisema, y la ventilación mecánica sobre todo con PEEP.
2.6.1.3 Punción arterial.
Dependiendo de la vía escogida afectará a diferentes arterias; así la incidencia de
punción de la arteria carótida oscila entre el 3 y 8%, apareciendo en el 1 % de los
casos un hematoma complicado. Es más frecuente (7%) en la punción de yugular
por vía posterior. La incidencia de punción de la arteria subclavia es del 1 al 1,5%.
Como consecuencia de esta punción puede formarse un hematoma compresivo
que, en función del lugar en el que se sitúe, causará diferentes problemas como
dificultad en la ventilación si comprime tráquea, compresiones neurológicas,
hipovolemia o impedir el acceso venoso (10).
Esta complicación es más seria cuanto más difícil es la compresión externa por
ejemplo en el caso de punción de arteria subclavia o cuando existen trastornos
de coagulación.
17
2.6.1.4 Punción del conducto torácico.
Es una complicación rara que se observa en el abordaje yugular interno bajo en
el lado izquierdo. Puede llegar a provocar linfotórax, y es más fácil su lesión en
caso de hipertensión portal (10).
2.6.1.5 Embolia gaseosa.
Es un riesgo inherente a toda punción y, por ello, siempre es necesario evitar
situaciones que puedan favorecerla, sobretodo el aumento de la presión
negativa en la inspiración profunda, para prevenirlas deben hacerse en posición
declive y espiración.
2.6.1.6 Lesiones nerviosas.
Pueden estar ligadas al traumatismo directo del nervio por la aguja o deberse a
la compresión realizada por un hematoma importante.
En particular en el curso de la punción de yugular interna pueden tener lugar
lesiones del plexo braquial, del ganglio estrellado, del nervio frénico (parálisis
diafragmática) y del recurrente (parálisis unilateral de cuerdas vocales).
2.6.2 Complicaciones ligadas al catéter.
2.6.2.1 Perforación
La perforación de cavidades cardíacas y grandes vasos es una complicación de
baja incidencia (0,2 %) pero de una alta mortalidad que oscila entre el 50 y el 95
% según los autores.
18
Se suele producir al introducir la camisa sobre la guía metálica y afecta con más
frecuencia a la aurícula derecha seguida del ventrículo derecho y de la vena cava
superior.
Son factores predisponentes: a) Situación del catéter en aurícula o ventrículo
derecho, b) Un ángulo de incidencia de la punta del catéter respecto a la pared
del vaso mayor de 40º (el catéter debería ser lo más paralelo posible al vaso para
evitar los traumatismos con cada latido) y c) la rigidez del material de fabricación
(22).
La perforación, durante la punción, de uno de los grandes vasos puede alcanzar
lugares como el mediastino, pleura y cavidades cardíacas.
Cuando tiene lugar en la parte contralateral del vaso es más difícil su
reconocimiento y el diagnóstico puede ser más tardío.
2.6.2.2 Trayectos aberrantes.
Recibe esta denominación el trayecto extravascular erróneo que de forma
involuntaria sigue un catéter.
Es una complicación que debe sospecharse cuando la infusión es lenta, no hay
reflujo o aparecen dolores cervicales o torácicos; la confirmación radiológica
obliga a la retirada del catéter.
2.6.2.3 Complicaciones sépticas.
Es una complicación mayor con incidencia entre el 20 y 60%, que llega a producir
bacteriemia en el 10%. La incidencia de sepsis es muy variable, oscila entre 0% y
25%.
19
La infección puede ser local, sistémica o ambas. Cuando la infección se extiende
a lo largo del curso subcutáneo del catéter se le llama infección del túnel y difiere
de la local en que afecta a los tejidos blandos que envuelven al catéter. La
verdadera infección del punto de punción sólo abarca 1-2 cm desde la salida, y su
contaminación puede originarse por migración de gérmenes desde la piel o por
vía endoluminal en caso de bacteriemia. Los agentes más frecuentes son los
cutáneos: Staphilococcus epidermidis 25-50%, Staphilococcus aureus 25%,
Cándida 5-10%, y otros como Pseudomona y hongos (25).
2.6.2.4 Trombosis
Aunque la infección es la complicación más frecuente en cuanto a manifestación
clínica, si sumamos los casos de trombosis clínica y subclínica esta se presenta
con una frecuencia mucho más elevada (hasta el 80%.) La oclusión total del vaso
ocurre entre el 3,7 y el 10% de los casos (12).
El signo inicial que nos hace sospechar la existencia de trombosis suele ser la
incapacidad de aspirar sangre. En tal caso debemos descartar que se deba al
apoyo de la punta contra la pared, de ser así, se resolvería con movimientos del
miembro superior, de la cabeza, o con maniobras de Valsalva.
2.6.2.5 Síndrome de "Pinched-off".
Se define como la asociación de la malfunción intermitente del catéter con
evidencia radiológica de compresión del mismo entre la primera costilla y la
clavícula, puede conducir a la rotura parcial o total con desprendimiento de un
fragmento (11).
20
Es una complicación potencialmente peligrosa, cuya incidencia se estima entre el
0,1 y el 1 % de los catéteres. El tiempo medio desde la inserción del catéter a la
fractura es de 7 meses, aunque hay casos descritos de fractura a la tercera
semana. Es una complicación que se ve casi exclusivamente en los dispositivos de
largo plazo. La causa principal de fricción mecánica del catéter venoso central es
el paso a través del espacio costoclavicular. La compresión es más frecuente
cuando el catéter es implantado medial a la línea medioclavicular por lo angosto
del espacio costoclavicular en esta zona, que aún se hace más estrecho en
determinadas posiciones, como la vertical. Una vez roto el catéter, el fragmento
distal puede migrar a cavidades cardiacas derechas o arteria pulmonar. Esta
migración se asocia a un 30 % de mortalidad cuando el fragmento no es retirado
(11).
El síndrome se descubre a menudo por la imposibilidad de usar el catéter para
infundir u obtener muestras o por controles radiológicos periódicos, que en
muchas ocasiones muestran una muesca. La clínica más típica consiste en dolor
en el hombro o en el punto de punción asociado a hinchazón de la pared torácica
por la extravasación de fluidos (rotura fuera de la vena), se confirma con
radiología con contraste. Cuando emigra algún fragmento, la mayoría de los
pacientes, presentan dolor torácico, tos y palpitaciones (11).
2.6.2.6 Arritmias.
La aparición de arritmias, durante la colocación, es un hecho frecuente (del 12 al
77 %). Su aparición se relaciona con la entrada del catéter en cavidades
derechas, por lo que son más frecuentes en la cateterización de arteria
pulmonar. La mortalidad es baja, pero hasta un 4 % de los pacientes presentan
taquicardia ventricular y más raro fibrilación ventricular, por ello, es aconsejable
la monitorización electrocardiográfica durante las maniobras de inserción (12-
13).
21
2.6.2.7 Malfunción.
Se puede dividir en dos clases:
1. Para la extracción
2. Para la infusión.
Primero suele fallar la extracción. Está descrita la "oclusión de extracción" que se
debe a la adhesión en la punta del catéter de partículas de fibrina creándose un
sistema de válvula (estas partículas también se pueden almacenar dentro de los
reservorios causando el mismo problema). Se puede seguir usando para la
infusión, pero esta situación suele progresar hasta impedir también esta última.
En ocasiones, puede aparecer malfunción por una incorrecta situación del
catéter por ejemplo en una zona demasiado estrecha que lo abraza y colapsa al
intentar extraer sangre (12).
2.6.3 Miscelánea
2.6.3.1 Rotura del catéter.
La forma más frecuente es la rotura de la porción externa con salida al exterior
del líquido infundido. En este caso se debe reemplazar el catéter usando una
guía.
2.6.3.2 Extravasación.
No es un problema muy común y consiste en la infusión de líquidos o
medicamentos en el espacio subcutáneo. Se manifiesta por dolor, eritema,
22
induración e incluso necrosis tisular (especialmente tras la infusión de algunas
sustancias irritantes como dobutamina, 5-fluorouracilo).
2.6.3.3 Desalojamiento.
Ocurre cuando el catéter se sitúa fuera de su posición original tras la aplicación
de una fuerza o tracción en la porción externa del catéter. La incidencia es baja
en adultos oscilando entre el 2 y 3% pero en niños se eleva hasta el 24%. El
desalojamiento puede ser total o parcial quedando en este último caso el
extremo del catéter en tejidos subcutáneos. La actuación en la primera situación
será hacer hemostasia y en la segunda un control radiológico del catéter y
retirada de este si su situación es extravascular. Si permanece en situación
adecuada se puede conservar el mismo catéter y suturarlo de nuevo a la piel.
2.6.3.4 Erosión cutánea.
Ocurre únicamente con los reservorios, progresivamente se va erosionando la
piel que cubre el reservorio pudiendo llegar a estar expuesto al exterior.
2.6.3.5 Migración de la punta.
Puede causar tres tipos de complicaciones: perforación de la pared del vaso,
trombosis p sólo disfunción del catéter. La perforación es lo más grave y según el
lugar se puede presentar como hematoma mediastínico, hemotórax o
taponamiento pericárdico. La trombosis parece más frecuente en catéteres cuya
punta se encuentra emplazada en las porciones más cefálicas de la vena cava
superior. La punta puede también migrar hacia la yugular interna, tronco
braquiocefálico o la subclavia contralateral, la causa de esta migración es
desconocida, pero se ha documentado como en pacientes obesos el catéter es
arrastrado fuera desde el punto de punción debido al hábito corporal (15).
23
2.6.3.6 Embolismo aéreo.
Sucede cuando se aspira aire inadvertidamente en el sistema venoso central y
puede incluso llegar a ser fatal. En otro capítulo se analiza con detenimiento este
cuadro (27).
2.6.3.7 Flebitis no infecciosa.
El riesgo de flebitis está entre el 5 y 25% y se ciñe casi exclusivamente a catéteres
emplazados en el brazo. Aparecerá eritema e induración, pueden ser útiles los
antiinflamatorios y antihistamínicos. Se debe a la interacción de una vena
demasiado pequeña con el material del catéter o las características del líquido
infundido y si no se trata puede llegar a causar trombosis o estenosis (14).
2.6.4 Complicaciones poco frecuentes.
2.6.4.1 Mediastino ancho.
Esta complicación aparece cuando el catéter queda en posición intramediastínica
y se infunde allí. Puede producirse por mal posición del catéter desde el
momento de la inserción o por migración posterior. Como ya se ha descrito
anteriormente, se deben hacer controles radiológicos periódicos, comprobar el
reflujo de sangre por el catéter y, en caso necesario, infundir una pequeña
cantidad de contraste para localizar la punta del catéter (ya que en ocasiones el
reflujo de sangre no asegura la posición adecuada). Conviene repetir que
siempre que no se obtenga reflujo sanguíneo hay que descartar una mala
posición. Esta complicación es especialmente importante en politraumatizados
porque estos signos se pueden atribuir al trauma pasando el problema
inadvertido (15).
24
2.6.4.2 Fístula venobronquial.
Suele ocurrir en catéteres implantados durante largo tiempo, pero se han
descrito algunos casos a las 2 semanas. Debemos sospecharla en enfermos con
catéteres venosos centrales que presenten súbitamente tos u otro problema
pulmonar.
2.6.4.3 Hemorragia local.
Esta complicación tiene significancia en trastornos de coagulación. Aun así, es
rara (menos del 1 % en pacientes con trombopenia).
2.6.5 Otras
Es posible dañar a diversas estructuras próximas por alguno de los problemas ya
señalados (nervios, vía aérea, arteria pulmonar, pleura, conducto torácico, etc.).
También se han descrito complicaciones curiosas como el desalojamiento de un
filtro de cava por el catéter, la aparición de nudos en el catéter o la introducción
accidental del catéter en el espacio intratecal (16).
2.7 Técnicas de colocación de accesos vasculares centrales.
2.7.1 Técnica de Seldinger modificada.
Esta técnica es la de mayor aceptación y mayor difusión a nivel mundial, la de
mayor empleo por parte del personal médico, la misma que fue descrita
aproximadamente en el año de 1953 por Seldinger, de ahí el nombre de la
técnica. La misma que consiste básicamente en la introducción de una guía
metálica al sistema venoso a través de la cual se introduce el catéter.
25
Como todo procedimiento a realizarse antes de proceder se debe explicar al
paciente (si su condición así lo permite) el procedimiento que se realizará y las
complicaciones asociadas que pudieran presentarse a, obteniendo la firma de un
consentimiento informado, lo cual no aplica obviamente en situaciones de
urgencia.
Como recomendación general la inserción debe realizarse con el paciente
monitorizado con normas estándar básicas tales como: electrocardiograma
continuo, presión arterial, oximetría de pulso y un acceso venoso periférico. El
paciente se ubicará en la posición deseada de acuerdo al sitio de inserción
elegido, identificando muy bien los puntos de reparo anatómicos necesarios para
realizar la punción. Previamente se elegirá el catéter de acuerdo a las
necesidades del paciente, así también: el largo apropiado, el número de lúmenes
requeridos entre otros.
Básicamente la técnica consiste en los siguientes pasos detallados a
continuación:
1. Asepsia de la zona y colocación de campos quirúrgicos.
2. Posición de Trendelenburg.
3. Identificación del punto de reparo anatómico a puncionar.
4. Infiltración con anestésico local (lidocaína) en la zona de punción.
5. Punción de la vena con el trócar y constatación de reflujo venoso obtenido.
6. Inserción de la guía con la mano dominante, mientras que la no dominante se
sujeta el trócar.
26
GRÁFICO. 2 TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA.
FUENTE: www.google.com.co/ lugaresdecanalizaciondeviasvenosascentrales.
2.7.2 Técnica de inserción según el sitio anatómico.
Esta técnica fue descrita inicialmente desde 1966, varios factores del paciente
pueden dificultar la misma, entre éstas el índice de masa corporal, dificultades
en el sitio de acceso, patologías previas. Puede no tener éxito hasta en un 19.4%
de los casos (30).
2.7.2.1 Vena Yugular interna.
La utilización de la vena yugular interna ofrece ciertas ventajas frente a los otros
accesos a la circulación central debido a que la misma presenta relaciones
anatómicas relativamente constantes con otras estructuras del cuello,
determinando una buena accesibilidad a esta, característica principal de la
misma; incluso en pacientes hipovolémicos. Además, es de fácil abordaje en el
paciente anestesiado, presenta menor incidencia de neumotórax comparado con
el acceso subclavio y permite la compresión de la zona en caso de punción
arterial, disminuyendo así el hematoma.
A continuación, se detalla los pasos a seguir para la canulación de la misma:
27
Colocar al paciente debe estar en Trendelenburg a 15º, ubicándose el
operador a la cabeza del mismo.
Se gira la cabeza al lado contrario a la punción hasta 45º. (Más angulación
podría causar un colapso venoso dificultando el procedimiento).
Se ubica el Triángulo de Sedillot (formado por las ramas esternal y clavicular
del esternocleidomastoideo y la clavícula).
GRÁFICO. 3 TÉCNICA DE INSERCION DEL CATETER VENOSO CENTRAL EN LA VENA YUGULAR INTERNA.
FUENTE: Técnicas para cateterizar la vena yugular interna. Tomado y traducido al español
de: McGee DC. Preventing complication of central venous catheterization. N Engl J Med
2003: 348:1123-33.
Existen distintas formas de clasificar los abordajes de la vena yugular interna, una
de ellas se basa en la relación de esta con el músculo esternocleidomastoideo.
Los abordajes anteriores son aquellos que se encuentran por delante del borde
anterior, los posteriores por detrás del borde posterior, y los medios los que lo
atraviesan.
Abordaje de la vena yugular interna por via anterior.
28
Se realiza de acuerdo a la técnica de Moster. Se localiza la arteria carótida por
palpación y se rechaza medialmente desde el borde anterior del musculo
esternocleidomastoideo. A continuación se introduce la aguja en el borde
anterior del esternocleidomastoideo en un punto situado a 5 cm por encima de
la clavícula y a 5 cm por debajo de la mandíbula, dirigiendo la aguja hacia el
pezón ipsilateral con una angulación de 30 a 45 grados (28).
Abordaje de la vena yugular interna por vía central.
Dentro de los abordajes medios utilizamos la técnica de English. Esta fue descrita
en el año 1969 por este autor; el cual la presentó como un abordaje alternativo
cuando no se podía palpar la vena yugular interna para la realización de una VVC.
También fue descrita por Daily un año después, quién resalto las ventajas de esta
técnica frente a la utilización de la vena subclavia para realizar una VVC (18).
La técnica consiste en palpar los haces clavicular y esternal del músculo
esternocleidomastoideo, los cuales junto con la clavícula delimitan un triángulo,
el triángulo de Sedillot. Con la cabeza rotada hacia el lado contralateral, se
punciona a nivel del vértice del triángulo, y se dirige la aguja en sentido caudal y
posterior hacia la mamila ipsilateral, dirigiendo la aguja paralela al plano sagital y
formando un ángulo de 30º con el plano coronal. La vena yugular interna
transcurre por el triángulo, en relación antero lateral con la arteria carótida, y se
localiza aproximadamente a 1,5 cm de la piel.
Esta relación normal de la vena con la arteria y el músculo
esternocleidomastoideo se ve en un 92% de los pacientes según algunos trabajos
(18).
La arteria carótida común se encuentra paralela, medial y profunda con respecto
a la vena yugular interna, por lo cual con la mano no dominante se debe palpar el
pulso y puncionar en el ápex del triángulo (18-19).
29
GRÁFICO. 4 PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA A NIVEL DEL TRIANGULO DE SEDILLOT.
FUENTE:https://www.google.com.ec/search?Punci%C3%B3n+de+la+vena+yugular+interna+a+niv
el+del+triangulo+de+Sedillot.
GRÁFICO. 5 SITIO DE PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA (ABORDAJE CENTRAL).
FUENTE: Anatomía del cuello. Tomado y traducido al español de: Lau.EW body venus Access for
transvenous lead palcement- review of existent techniques. PACE 2007; 30:901-9
Abordaje de la vena yugular por vía Posterior.
Se coloca a 5 cm sobre la clavícula se punciona tras el borde posterior del vientre
clavicular del esternocleidomastoideo, dirigiendo la aguja hacia la fosa supra
30
esternal rozando el borde posterior del músculo avanzando aproximadamente 2
a 4 centímetros hasta encontrar la vena.
2.8 Criterios para colocación de vía central por la vena yugular interna (27).
Las recomendaciones recientes de Recent Kidney Diseas e Improving Global
Outcomes (KDIGO), indican en orden de preferencia, las venas: yugular interna
derecha, la femoral, la yugular interna izquierda y la subclavia para la inserción
de un catéter de diálisis de corto plazo.
VIA CRITERIO DESVENTAJAS Yugular interna
Vaso de gran calibre Fácil de localizar Fácil acceso Corto trayecto a la VCS Bajo riesgo de neumotórax Menor riego de punción arterial Fácil de comprimir ante coagulopatía La yugular interna derecha tiene una ruta más fácil y directa para llegar a las cavidades cardiacas para colocar un catéter de Swan-Ganz
Incomodidad para el paciente Difícil mantenimiento Cercanía de la arteria carótida Contraindicada en traqueotomía Difícil en pacientes obesos y de cuello corto
Fuente: Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c011802.h
2.9 Posición correcta del catéter.
La ubicación correcta haciendo referencia a la punta del catéter es de vital
importancia para el correcto funcionamiento del mismo, y para disminuir
complicaciones, el cual debe localizarse en un vaso de diámetro amplio,
idealmente fuera de la cavidad cardíaca y paralelo al eje de la vena para
disminuir la probabilidad de lesiones.
La ubicación ideal es en la vena cava extrapericárdica.
31
Al momento de insertar un CVC es necesario saber a qué distancia se va a dejar
la punta del catéter, ya que esto difiere entre un adulto y un niño o entre un
hombre y una mujer. (INT. JUAN CRISTÓBAL PEDEMONTE T, 2006)
En 1989 la Food and Drug Administration (24) publicó unas recomendaciones
donde insistía en retirar el catéter de las cavidades cardíacas o de las
localizaciones que permiten su migración a ellas. Con posterioridad Schuster et al
(25), y más recientemente Albrecht et al (26) han propuesto la carina como límite
inferior para el emplazamiento de la punta del catéter tras estudiar la anatomía
mediastínica de 34 y 39 cadáveres, respectivamente.
En todos los casos la carina se encontraba por encima del saco pericárdico. (M.A.
Hernández-Hernándeza, 2006). En un artículo redactado en 1995, Czepizal et al
presentaron una serie de fórmulas para estimar la óptima longitud intravenosa
de un catéter central, según el punto de acceso, y en función de la talla del
paciente.
Cinco años después, se publicó un estudio de validación de estas fórmulas (20).
El resultado de este estudio se describe en la Tabla 1:
32
TABLA 1. LONGITUD DE INSERCIÓN DE UN CVC.
Fuente: Czepizak CA, O‘Callaghan JM, Venus B. Evaluation of formulas for optimal positioning of
central venous catheters. Chest 1995; 107: 1662-1664
Dependiendo del uso que se le quiera dar, la posición de la punta del CVC puede
variar.
La mayoría de los catéteres centrales que se utilizan para medir la presión
venosa o para infundir soluciones funcionarán bien cuando se ubiquen en un
vaso grande, sobre o por debajo del corazón. (INT. JUAN CRISTÓBAL PEDEMONTE
T, 2006).
La determinación de la ubicación de la punta del catéter se puede realizar de 2
formas:
1. Mediante una radiografía de tórax:
Es el método más utilizado para verificar la posición del CVC. Se han usado varias
referencias para definir la anatomía radiológica de la VCS. Por ejemplo, el
espacio entre las vértebras T5 y T6 y el ángulo que hace el bronquio principal
derecho con la tráquea se han descrito correspondiendo con la mitad inferior de
SITIO DE INSERCIÓN FÓRMULA VENA CAVA
SUPERIOR
AURÍCULA
DERECHA
Subclavia derecha
Subclavia izquierda
Yugular interna derecha
Yugular interna izquierda
(Altura/10) – 2 cm
(Altura/10) + 2 cm
(Altura/10) – 1 cm
(Altura/10) + 4 cm
96%
97%
90%
94%
4%
2%
10%
3%
33
la VCS. Asimismo, el borde inferior de las clavículas se asocia con el origen de la
VCS.
Actualmente, se acepta a la carina como el mejor marcador radiológico
existente. Permite asegurar que un CVC cuya punta está a este nivel se
encuentra ubicado en la VCS extrapericárdica. Esto en base a trabajos de
anatomía aplicada que demuestran que la carina siempre se ubica por encima de
la reflexión pericárdica, reconociendo esta ubicación como la de mayor
seguridad para la posición de la punta del CVC.
Recientemente, un estudio retrospectivo realizado por Stonelake y cols (35)
evaluó a la carina como punto de referencia radiológico. Los autores tomaron
medidas en radiografías de tórax pos inserción de CVC, de la distancia vertical de
la punta del CVC sobre o bajo la carina y el ángulo de la punta del CVC con la
vertical (línea que une las apófisis espinosas).
Se demostró una mayor tendencia de los catéteres venosos centrales instalados
desde el lado derecho a estar por debajo de la carina (potencialmente
intrapericárdicos) pero en raras ocasiones con un ángulo mayor a 5 con la
vertical.
En cambio, los CVC insertados desde la izquierda, quedaron en mayor proporción
por sobre la carina (incluso varios quedaron en la vena innominada izquierda)
pero mostraron gran tendencia a hacer un ángulo mayor a 40 con la vertical, lo
que implicaría un mayor riesgo de perforación y trombosis. Sin embargo, ningún
CVC inserto desde la izquierda con su punta ubicada por debajo de la carina,
presentó un ángulo mayor a 19.
En base a estos resultados, estos autores proponen zonas esquemáticas para el
posicionamiento de la punta de los CVC:
34
o La zona A (VCS baja y AD) sería una zona segura para la punta de CVC
insertado desde el lado izquierdo ya que permitiría un mayor paralelismo
entre la punta del catéter y la vertical.
Es una zona insegura para los insertos desde el lado derecho, por lo cual
recomiendan retirarlos en caso de posicionamiento erróneo en esta zona.
o La zona B (VCS alta y unión de venas innominadas) resultaría en una zona
segura para la punta de los CVC insertados desde el lado derecho.
Sin embargo, sería peligroso para los catéteres con accesos izquierdos por la
mayor probabilidad de formar un ángulo >40 con la vertical con el
consiguiente riesgo de perforación. En estos casos, los autores recomiendan
avanzarlos.
o La zona C (vena innominada izquierda proximal) sería una zona de seguridad
dudosa, sólo utilizable para infusiones por períodos cortos y para reposición
de volumen.
35
GRÁFICO. 6 ESQUEMATIZACIÓN DE DISTINTAS ZONAS DE POSICIÓN DE LA PUNTA DEL CVC
Fuente: Stonelake PA, Bodenham AR. The carina as a radiological landmark for central venous
catheter tip position. Br J Anaesth 2006; 96(3): 335-340
2. Otra forma es a través de una Ecocardiografía transesofágica, siendo muy
útil, ubicándose la punta del catéter a 1 cm sobre la cresta terminal, sin
embargo, esto requiere de un operador experimentado.
Es una herramienta de utilización relativamente reciente. Permite visualizar la
AD y la VCS cercana a ella, pero no permite la visualización en toda su extensión.
Andropoulus y cols 23 realizaron un estudio en el cual se evaluaba la potencial
utilización de ecotrasesofagico como guía para el correcto posicionamiento de la
punta del CVC en pacientes sometidos a cirugía cardiaca por defectos
congénitos.
Compararon un grupo en el que el catéter se posicionó en la unión de VCS con
AD (1 cm sobre la cresta terminal) guiado con ecotrasesofagico con un grupo
control en el que la inserción del CVC fue guiada por referencias anatómicas. El
uso de ecotrasesofagico permitió una ubicación adecuada en 100% de los casos
36
vs 86% en el grupo control. Los autores concluyen que el ecotrasesofagico tiene
ventajas al permitir la visión en dos dimensiones y una corrección inmediata en
caso de mal posicionamiento, pero requiere un manipulador experimentado y
consume tiempo, además no permite visualizar la punta del CVC si ésta se
encuentra >2 centímetros sobre la cresta terminal.
GRÁFICO. 7 ECOCARDIOGRAFÍA DE LA PUNTA DEL CVC 6 MM SOBRE LA UNIÓN VENA CAVA-AURÍCULA DERECHA.
Fuente: Andropoulus DB, Stayer SA, Bent ST, Campos CJ, Bezold LI, Alvarez M, Fraser CD. A
controlled study of transesophageal echocardiography to guide central venous catheter
placement in congenital heart patients. Anesth Analg 1999; 89: 65-70.
2.10 Punción ecodirigida de la vena yugular interna.
La canalización de vías venosas centrales guiada por ultrasonidos permite una
visualización directa de las estructuras anatómicas que van a ser cateterizadas lo
cual facilita una determinación exacta del punto de punción, disminuyendo de
este modo el riesgo las complicaciones mecánicas asociadas a la punción.
La vena yugular interna suele ser la vía más usada por los diferentes
profesionales especialmente por las ventajas anatómicas que la misma ofrece y a
que el riesgo de neumotórax suele ser menor que en la canalización de la vena
37
subclavia. Sin embargo, la punción accidental de la arteria carótida es la
complicación más frecuente en la canalización de la vena yugular.
“Desde el año de 1984, algunos autores han recomendado la utilización de
ultrasonidos con la finalidad de aumentar la tasa de canalizaciones exitosas y
minimizar así las complicaciones”. (Legler D, 1984). La ecografía permite la
visualización directa de la aguja en todo momento durante la punción facilitando
la técnica y minimizando los riesgos. Existen pruebas de que la canalización
mediante ultrasonidos ofrece ventajas con respecto a la técnica de puntos
anatómicos de referencia debido a que la tasa de éxito de canalización es mayor,
la duración de la técnica se reduce y las complicaciones mecánicas también son
menores, no habiendo duda de que los pacientes críticos se beneficien de este
método (29).
Con esta técnica, se puede realizar una evaluación general antes de la punción
para conocer la situación y relación entre la arteria y la vena. Esto nos resulta de
gran utilidad especialmente en aquellos pacientes donde se anticipa una punción
difícil como podrían ser los pacientes obesos, con cuello corto, antiguos
portadores de catéter de hemodiálisis y en pacientes pediátricos. Por otro lado,
estudios en los cuales se utiliza el ecógrafo previa punción demuestran que un
amplio porcentaje de pacientes tienen la yugular en posición anterolateral con
respecto a la arteria carótida, lo cual predispone a la punción accidental de la
carótida cuando se utiliza la técnica clásica basada en puntos de referencia
externo.
“La canalización de la vena yugular interna por medio de ultrasonidos ha
demostrado un menor tiempo de canalización de la vena, con un menor número
de complicaciones e intentos de punción con respecto de la punción clásica
mediante referencias anatómicas externas”. (Legler D, 1984). Para la canalización
38
de la vena yugular interna, se preparará y se manejará con medidas de asepsia y
antisepsia el sitio de punción con normas de bioseguridad establecidas, colocar
al paciente en decúbito supino y en la posición que ya se describió anteriormente
para la colocación del catéter en la técnica dirigida con referentes anatómicos.
Se ubicará el área del cuello en donde se realizará el procedimiento, con un
transductor lineal de 7,5 MHz conectado a una 22 unidad de ultrasonido en
tiempo real y centrado en el 6,5 cm de profundidad, se localiza el vaso venoso
elegido, se evalúa su permeabilidad, compresibilidad, esto nos permitirá la
visualización real de la vena yugular interna y de la arteria carotidea, con la
jeringuilla de 10ml con una aguja de calibre 19 se avanzará por la piel hasta
visualizar con el eco que la punta de la aguja es introducida en el vaso
seleccionado, se comprobará que el retorno sea venoso, y se continua la
colocación del catéter venosos central con la técnica ya descrita anteriormente.
The American College of Emergency Physicians (ACEP) ha desarrollado criterios
para ayudar a los profesionales que utilizan ecografía de emergencia, para
facilitar la realización de procedimientos en la emergencia para seguridad del
paciente, mencionando la técnica eco dirigida como segura, ya que permite la
determinación de la permeabilidad de las estructuras vasculares en la colocación
de las líneas centrales y periféricas, la Agency for Health Care Research and
Quality highlighted ultrasound reconoce al uso de eco en tiempo real como una
intervención clave que deben aplicarse inmediatamente en atención al paciente
siglo XXI (31).
39
CAPITULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de estudio.
El presente trabajo es un estudio de tipo observacional, de corte transversal y
analítico que se realizó en la sala de emergencias del Hospital Eugenio Espejo de
la Cuidad de Quito durante el período de Julio a octubre del año 2016.
3.2 Área de estudio.
El presente trabajo investigativo se realizó en el Hospital de especialidades
Eugenio Espejo de la ciudad de Quito en el área de emergencia.
3.3 Universo y muestra.
El universo de la investigación estuvo conformado por los pacientes que
acudieron a la unidad de emergencias del Hospital Eugenio Espejo a quienes se
les coloco un acceso venoso central, comprendido entre los meses de Julio a
octubre del año 2016 los mismos que cumplieron con los criterios de inclusión y
exclusión mencionados anteriormente.
Se utilizó inicialmente STATCALC de EPIINFO para calcular la muestra
Muestreo aleatorio simple para universo infinito.
n = pqz2
e2
n = (0.5) *(0.5) *(1.96)2
(0.5)2
n = 384.16
La muestra fue un total 384.
40
3.4 Tiempo.
La investigación fue realizada durante los meses de Julio a octubre del año 2016.
3.5 Criterios de inclusión.
Dentro de los criterios de inclusión tenemos:
Todos aquellos pacientes a quienes se les coloco una vía venosa central
yugular interna lado derecho, utilizando la fórmula de Czepizak para
establecer la longitud de inserción del catéter, en sala de emergencias del
Hospital Eugenio Espejo.
3.6 Criterios de exclusión.
Pacientes transferidos de otras casas de salud que lleguen a la unidad de
emergencia con catéter venoso central.
Pacientes a quienes se hayan realizado el cateterismo venoso central en
quirófano.
Catéter venoso central de inserción periférica.
Pacientes con factores que podrían predisponer a la mal posición del catéter
venoso como inserción previa de cánula venosa en el mismo lugar anatómico
donde se realice la punción, antecedentes de radioterapia local,
esternotomía previa.
Pacientes a quienes se les coloco acceso venoso central subclavio, femoral o
yugular izquierdo.
Pacientes con dos catéteres venosos centrales colocados de forma
simultánea.
41
3.4 Instrumentos y técnicas.
Para la recolección de la información de la presente investigación se empleará
una matriz diseñada en Excel con la finalidad de facilitar la tabulación de los
datos obtenidos de las revisiones que se realizaran del formulario 008 y datos
obtenidos de los consolidados de procedimientos que reposan en el servicio de
emergencias de la unidad de salud. La matriz consta de dos partes primera se
recopilarán datos demográficos de interés, como edad, sexo y en la segunda
parte consta ítems que investigan y reúnen información acerca de la temática de
accesos vasculares centrales, en los que se detallan cuáles son las indicaciones
principales para la colocación de vías venosas centrales, lugar preferido por los
médicos emergenciólogos para su canulación, diámetro de inserción del catéter,
complicaciones que se presentaron, entre otras.
En primer lugar, se recogió aleatoriamente los números de historias clínicas y
nombres completos de los pacientes, que fueron requeridos como muestra para
el presente trabajo de investigación, a quienes se realizó la colocación de catéter
venoso central en la vena yugular interna lado derecho, en el servicio de
Emergencias del Hospital Eugenio Espejo.
Posteriormente se realizó una revisión exhaustiva de las historias clínicas y las
radiografías de control de los pacientes que formaron parte de la muestra de
estudio para la correlación y tabulación de datos.
3.5 Manejo ético de los datos.
Teniendo en cuenta que el presente trabajo de investigación tiene una categoría
de investigación SIN RIESGO, ya que la misma se trata de una investigación
documental y en la cual no se realizará ningún tipo de intervención o
modificación intencionada o no intencionada de las variables fisiológica,
42
sicológicas o sociales encontradas en los pacientes que conforman la muestra de
estudio se realizara bajo todos los principios éticos.
El estudio no causará daños físicos, psicológicos, ni morales a los pacientes que
formarán parte de la muestra del trabajo de investigación; puesto que los datos
se obtendrán por medio del consentimiento informado en el caso de que sea
posible y serán absolutamente confidenciales, se manejarán sin nombres
personales, solo como datos estadísticos guardando principios de máxima
confiabilidad los que serán únicamente utilizados con fines de carácter científico.
Para la recolección de datos se solicitará la colaboración y autorización de la
Líder del Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo Dra. Maribel Cruz,
así como también el visto bueno del comité de ética de la presente casa de salud.
Además, se cumplirán las normas éticas de las investigaciones en seres humanos,
según lo establecido en la declaración de Helsinki.
Se mantendrá la confidencialidad de los pacientes. Al publicar los resultados del
trabajo se mantendrá la exactitud de los mismos sean estos positivos o
negativos, sin existir conflictos de intereses de ningún tipo alguno.
3.6 Análisis de los datos.
Luego de la tabulación de los datos obtenidos mediante la revisión de la matriz
utilizada para la recopilación de datos realizada en Excel, se procedió a elaborar
tablas con la información necesaria y recogida del área de estudio que se
presenta, separando las variables numéricas como la edad, y distancia de
inserción del catéter, de las variables cualitativas como es el sexo, sitio de
43
punción, experiencia del operador, si hubo dificultad, si hubo complicación y que
tipo de complicación entre las principales.
Además de procederá al análisis y tabulación utilizando como herramienta
estadística el programa desarrollado y manufacturado por IBM llamado SPSS 21.
3.7 Matriz de variables.
VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLE DEPENDIENTE
Edad
Sexo
Indicación de cateterismo
venoso central
Longitud ideal y adecuada de
la inserción de catéter
venoso central
VARIABLES INTERVENIDAS
Vena yugular interna
derecha
44
3.8 Operalización de variables.
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
Edad Tiempo
cronológico
desde el
nacimiento
hasta el
momento
actual del
estudio
Se calcula la
edad a partir de
la fecha de
nacimiento
Años cumplidos. Cuantitativa
de Razón.
Sexo Condición
orgánica que
distingue al
hombre de la
Mujer.
Dato obtenido
dependiendo de
su género.
Masculino.
Femenino.
Cualitativa
nominal.
Indicación de
colocación de
catéter venoso
central
Canalización
venosa con
propósitos
clínicos.
Se calculará a
partir de las
indicaciones de
colocación de
catéter venoso
central.
Infusión de
fármacos
flebotóxicos.
Infusión de
vasoactivos o
solutos
hiperosmolares.
Monitoreo e
intervencionismo
hemodinámico.
Ausencia de
accesos
vasculares
periféricos.
Acceso a técnicas
radiológicas
dirigidas tanto al
diagnóstico como
a la terapéutica.
Acceso vascular
Cualitativa
nominal.
45
rápido.
Sitio de
inserción de
catéter venoso
central
Lugar
anatómico
de
colocación
de catéter
venoso
central.
Lugar de
colocación de
catéter venoso
central.
Vena yugular
interna derecha
Cuantitativa
nominal.
Longitud de
inserción de
catéter venoso
central
Diámetro
adecuado de
inserción de
catéter
venoso
central.
Longitud
insertada de
catéter venoso
central.
Vena yugular
interna derecha =
altura /10
Cuantitativa
de razón.
Complicaciones
de cateterismo
venosos central
Efectos
adversos e
inesperados
de
colocación
de catéter
venosos
central.
Complicaciones
presentes.
Complicaciones
ligadas a la
punción
Complicaciones
ligadas al catéter
Miscelánea
Complicaciones
poco frecuentes
Cualitativa
de razón.
46
CAPITULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 Recursos humanos.
El presente trabajo contará con la participación de un equipo multidisciplinario,
el mismo que se encontrará conformado por el señor Dr. Gino Retamal tutor de
tesis con la experticia sobre el tema, el señor Mgs. Lcdo. José Madero asesor de
metodología de la investigación, y con 1 médico del posgrado de Emergencias y
desastres de la Universidad Central del Ecuador señor Dr. Stalin Mora.
4.2 Recursos materiales.
Bibliografía
Internet
Fotocopias
Papelería
Impresiones
Anillados
4.3 Recursos institucionales.
Se requerirá apoyo por parte de la Universidad Central del Ecuador, del instituto
superior de posgrado para agilitar los tramites que serán necesarios y que
puedan de una u otra manera agilitar el presente trabajo de titulación así, como
también apoyo por parte de la dirección del área de emergencias del Hospital
Eugenio Espejo para tener acceso directo al formulario 008 y proceder con la
recolección de la muestra asignada al presente trabajo investigativo.
47
4.4 Recursos económicos.
TABLA 2 RECURSOS MATERIALES DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN.
MATERIALES PRESUPUESTO USD
INTERNET 90
FOTOCOPIAS 50
ANILLADOS 30
IMPREVISTOS 100
TRASPORTE 50
IMPRESIONES 100
MATERIALES DE OFICINA 60
TOTAL 480
FUENTE: Dr. Stalin Mora Jordán.
48
CAPITULO V
5. RESULTADOS
El estudio sobre “valoración de la fórmula de Czepizak”, para la posición idónea
de accesos vasculares centrales en la vena yugular interna derecha, colocados a
los pacientes que requirieron cateterización central en el servicio de emergencias
del Hospital Eugenio Espejo. La distribución de toda la población tabulada fue de
384 de pacientes del servicio de emergencias con criterios para colocarse un
acceso venoso central. De acuerdo a los objetivos y observando los criterios de
inclusión y exclusión se obtuvo un universo definitivo de 301 paciente, los
mismos se constituyeron en el estudio, con el fin de asegurar el mejor resultado,
por lo cual no se calculó ninguna muestra. Los resultados por objetivos fueron los
siguientes:
5.1 Características demográficas edad, sexo y talla Del total de 301 pacientes cateterizados se encuentra que el sexo femenino tiene
el 55.8% (168); en relación a principales grupos etarios el 70% (211) corresponde
al grupo de 65 años y más, existe que el 41.5% (125) corresponde a la talla de
entre 165 y 169 centímetros, ver tabla 3.
49
TABLA 3 Estructura por grupos por edad, sexo y talla de pacientes con cateterización en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, en el periodo comprendido entre julio a octubre del 2016.
Pacientes de Emergencia
Sexo Número Porcentaje
Femenino 168 55,8
Masculino 133 44,2
Grupos de edad
18 a 35 años 2 ,7
36 a 64 años 88 35,6
Más de 65 años 211 70,1
Talla
150 4 1,3
155 44 14,6
160 40 13,3
165 125 41,5
170 77 25,6
175 11 3,7
Total 301 100,0
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
5.2 Indicaciones terapéuticas frecuentes en pacientes cateterizados en el
servicio de emergencias del hospital Eugenio Espejo de julio a octubre del 2016.
Del total de 301 pacientes cateterizados objeto de este estudio se puede
determinar que la principal indicación terapéutica para la cateterización central
entre hombres y mujeres y en los diferentes grupos etarios fue shock séptico con
un total de 88 cateterizaciones que corresponde al 29.2% ver gráfico 7 y tablas 4,
5.
50
GRÁFICO. 8 Representación gráfica de las principales indicaciones terapéuticas de la cateterización venosa central en el servicio de emergencia del HEE.
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
Del total de 301 pacientes cateterizados, se evidencio que siendo el choque
séptico la principal indicación, muestra que el sexo femenino corresponde al
género con mayor canalización con un total de 45 del total de todos los
pacientes.
Cual fue la indicacion de cvc?
Trauma medularTrauma
craneoencefalico
Trastorno
electrolitico
Insuficiencia
renal cronica
Insuficiencia
renal aguda
Insuficiencia
cardiaca
Gran quemadoShock septicoShock
hipovolemico
Po
rcen
taje
30
20
10
04.32%16.94%13.62%8.31%4.98%6.64%2.33%29.24%13.62%
INDICACION TERAPEUTICA
51
TABLA 4 Principales indicaciones terapéuticas en los pacientes en relación al sexo en quienes se realizó cateterización venosa central en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016
Indicaciones SEXO DEL PACIENTE
Total
Masculino Femenino
Shock hipovolémico 19 22 41
Shock séptico 43 45 88
Gran quemado 3 4 7
Insuficiencia cardiaca 7 13 20
Insuficiencia renal aguda 4 11 15
Insuficiencia renal crónica 7 18 25
Trastorno electrolítico 19 22 41
Trauma craneoencefálico 26 25 51
Trauma medular 5 8 13
Total 133 168 301
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos
Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
Del total de 301 pacientes se evidencio que dentro del grupo etario de 65 años y
más fueron los que tuvieron mayor número de canalizaciones con un total de 61
pacientes canalizados dentro del total de 88 que corresponde a todos los grupos
etarios.
52
TABLA 5 Principales indicaciones terapéuticas en los pacientes relacionado con los diferentes grupos etarios en quienes se realizó cateterización venosa central en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016
GRUPOS ETARIOS Total INDICACIONES 18-35 36-64 más de 65
Shock hipovolémico
0 8 33 41
Shock séptico 1 26 61 88
Gran quemado 0 4 3 7
Insuficiencia cardiaca 0 5 15 20
Insuficiencia renal aguda 0 3 12 15
Insuficiencia renal crónica 0 7 18 25
Trastorno electrolítico 1 13 27 41
Trauma craneoencefálico 0 14 37 51
trauma medular 0 7 6 13
total 2 87 212 301
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos
Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
5.3 Determinar acceso de abordaje en la vena yugular interna derecha
En este estudio se observó que el principal acceso utilizado en la cateterización
de la vena yugular interna derecha corresponde al acceso medio con 267
cateterizaciones un total de 301 pacientes entre hombres y mujeres lo que
representa un porcentaje de 88.70% de % ver tabla 6 y grafica 10.
53
TABLA 6 Acceso de mayor frecuencia de inserción para la canalización de la vena yugular interna derecha en pacientes con cateterización venosa central en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016.
CATETERIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA
ACCESO QUE SE UTILIZO
MEDIO POSTERIOR
ANTERIOR
total 267 26 8 301
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
Del total de los 301 pacientes cateterizados, se evidencia que el acceso medio
tuvo un valor de 88.7% del total de pacientes cateterizados y de los diferentes
accesos utilizados para el procedimiento, ver gráfico 9.
GRÁFICO. 9 Representación gráfica del acceso de cateterización venosa central mayormente utilizado.
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
Cual fue el acceso utilizado?
ANTERIORPOSTERIORMEDIO
Po
rcen
taje
100
80
60
40
20
0 2.66%8.64%
88.70%
Cual fue el acceso utilizado?
54
5.4. Analizar el uso de la ecografía para la cateterización de los pacientes del
servicio de emergencias del hospital Eugenio espejo dentro del periodo de julio
a octubre del 2016.
Del total de 301 pacientes cateterizados bajo la utilización de ecografía se
evidencio que el sexo femenino tiene un total de 168 canalizaciones en relación a
el sexo masculino con un valor de 133 del total de pacientes, siendo un total de
293 pacientes canalizados bajo el uso de la ecografía, ver tabla 7 y grafico 10.
TABLA 7 Pacientes con cateterización, bajo la utilización de ecografía en relación al sexo, que se llevó a cabo en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016.
Genero
COLOCACION DE CVC ECODIRIGIDA
Total
SI NO
Masculino 128 5 133
Femenino 165 3 168
total 293 8 301
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
55
Del total de 301 pacientes cateterizados bajo la utilización de ecografía se
evidencio que el 97,3 % (293) de las cateterizaciones fueron guiadas por
ecografía mientras que el 2.6% (8) no fueron guiadas por ecografía, del total de
pacientes canalizados, ver tabla 7 y grafico 10.
GRÁFICO. 10 La utilidad de la ecografía en colocación de catéter venoso central. Representación gráfica.
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
La colocacion de cvc fue ecodirigida?
NOSI
Po
rcen
taje
100
80
60
40
20
0 2.66%
97.34%
La colocacion de cvc fue ecodirigida?
56
5.5 Situación idónea de la punta del catéter
En este estudio se observó que la visualización de la punta del catéter en
posición idónea tras el control radiológico correspondió a 293 de un total de 301
pacientes entre hombres y mujeres canalizados lo que representa un porcentaje
de 97.34% de los pacientes, posterior a la aplicación de la fórmula de Czepizak
para la determinación de la longitud del catéter a dejar. ver tabla 8, 9, 10 y 11.
TABLA 8 Pacientes con cateterización, con determinación de la situación correcta e idoneidad de la punta del catéter post control radiológico, realizado en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016.
Idóneo
Numero Porcentaje
si 293 97,3
no 8 2,7
Total 301 100,0
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
57
Del total de 301 pacientes cateterizados, y al realizar la relación entre idoneidad
y grupos etarios, se observa que el sexo femenino corresponde al género que
tiene mayor idoneidad con un porcentaje de 54.8% en relación al género
masculino con un valor de 42.55 del total de 293 pacientes idóneos.
TABLA 9 Estructura de idoneidad de la cateterización en relación al sexo de los pacientes canalizados en el servicio de emergencias del Hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016.
Genero
idóneo
Total No Si
Femenino numero 3 165 168
porcentaje 1,0% 54,8% 55,8%
Masculino numero 5 128 133
porcentaje 1,7% 42,5% 44,2%
total numero 8 293 301
porcentaje 2,7% 97,3% 100,0%
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
Se evidencio que, de los 301 pacientes cateterizados con sus diferentes
abordajes, el acceso medio tuvo una idoneidad del 86.7% de una total de 97,3
del total de los pacientes canalizados, siendo a su vez el acceso que
mayoritariamente se utilizó y su alta relación con la efectividad del mismo al rato
de verificar su posición anatómica, ver tabla 10.
58
TABLA 10 Estructura de idoneidad de la cateterización en relación al acceso utilizado para los pacientes canalizados en el servicio de emergencias del Hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016.
Acceso utilizado
Idóneo
Total no Si
anterior numero 0 8 8
porcentaje 0,0% 2,7% 2,7%
medio numero 6 261 267
porcentaje 2,0% 86,7% 88,7%
posterior numero 2 24 26
porcentaje ,7% 8,0% 8,6%
total numero 8 293 301
porcentaje 2,7% 97,3% 100,0%
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
Del total de 301 pacientes cateterizados, al establecer una relación entre
idoneidad y talla en centímetros de los pacientes se pudo observar que la talla
representada entre 165-169 tuvo un mayor porcentaje de 38.9% del total de
pacientes canalizados en servicio de emergencias del hospital Eugenio espejo en
el periodo comprendido entre julio a octubre del 2016. Al realizar la prueba de
Chi cuadrado se concluyó con un valor igual a 11.571 y un grado de libertad de 5,
y una p= 0,041 que corresponde a un valor menor que el esperado de p=0,005,
ver tabla 11.
59
TABLA 11 Estructura de la cateterización en relación talla en centímetros e idoneidad de la punta del catéter para los pacientes canalizados en el servicio de emergencias del Hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016.
Talla en centímetros
Idóneo
Total no Si
150 numero 0 4 4
porcentaje 0,0% 1,3% 1,3%
155 numero 0 44 44
porcentaje 0,0% 14,6% 14,6%
160 numero 0 40 40
porcentaje 0,0% 13,3% 13,3%
165 numero 8 117 125
porcentaje 2,7% 38,9% 41,5%
170 numero 0 77 77
porcentaje 0,0% 25,6% 25,6%
175 numero 0 11 11
porcentaje 0,0% 3,7% 3,7%
total numero 8 293 301
porcentaje 2,7% 97,3% 100,0%
Pruebas de Chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
11,572a 5 ,041
Razón de verosimilitudes
14,369 5 ,013
N de casos válidos 301
a. 7 casillas (58,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La
frecuencia mínima esperada es ,11.
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
60
5.6 Complicaciones
De un total de 301 paciente cateterizados 293 de los mismos con un porcentaje
de 97.34% fueron cateterizaciones ecodirigidas mismas que tras control
radiológico no presentaron complicaciones vs 8 pacientes con un 2.44% en los
cuales la realización del procedimiento no fue ecodirigida y que presentaron
complicaciones tras la misma. ver grafica 11 y tabla 12 y 13.
GRÁFICO. 11 Representación gráfica de las complicaciones tras la colocación de catéter venoso central en la población de estudio
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
Hubieron complicaciones?
NOSI
Po
rce
nta
je
100
80
60
40
20
097.34%2.66%
Hubieron complicaciones?
61
Del total de 301 pacientes cateterizados, se evidencio que 293 pacientes no
presentaron complicaciones lo cual representa un 97,3 % del total de pacientes
canalizados, ver tabla 12.
TABLA 12 Pacientes con cateterización con algún tipo de complicación en relación al número posterior a la colocación del catéter venoso central en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016.
complicaciones Numero Porcentaje
no 293 97,3
si 8 2,7
Total 301 100,0
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
Del total de 301 pacientes cateterizados, al realizar la relación entre la existencia
de complicaciones y la longitud introducida del catéter, se observó que 15.5
centímetros correspondió al mayor porcentaje de 39.5% (97%) los mismos que
no estuvieron asociados a complicaciones del procedimiento. Al realizar la
relación utilizando el Chi cuadrado se encontró que existe relación entre estas
dos variables, con un resultado igual a 11.260, con un grado de libertad de 5 y
una p= 0,045, menor al nivel de significancia de p= 0,05. ver tabla 13.
62
TABLA 13 Pacientes con cateterización con algún tipo de complicación en relación a la longitud introducida del catéter venoso central en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016.
Pruebas de Chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 11,260
a 5 ,046
Razón de verosimilitudes
14,107 5 ,015
N de casos válidos 301
a. 7 casillas (58,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,11.
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
complicaciones
Longitud introducida del catéter
Total 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5
No numero
4 43 39 119 77 11 293
porcentaje
1,3% 14,3% 13,0% 39,5% 25,6% 3,7% 97,3%
Si numero
0 0 0 8 0 0 8
porcentaje 0,0% 0,0% 0,0% 2,7% 0,0% 0,0% 2,7%
total numero 4 43 39 127 77 11 301
porcentaje 1,3% 14,3% 13,0% 42,2% 25,6% 3,7% 100,0%
63
5.7 Reubicación del catéter venoso central
De un total de 301 se observó un total de 97.3% (293) los que no necesitaron ser
reubicados en relación al 2,6% (8) que, si lo requirieron, Ver tabla 14.
TABLA 14 Reubicación de catéter tras determinación de situación incorrecta de la punta del catéter pos control radiológico en pacientes con cateterización en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016.
reubicación Numero Porcentaje
No
293 97,3
Si
8 2,7
Total
301 100,0
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
5.8. Determinar la longitud de mayor frecuencia en relación a talla y sexo del
paciente.
64
Del total de 301 pacientes cateterizados entre hombres y mujeres en este
estudio se observó que la talla de mayor frecuencia correspondió a tallas
comprendidas entre 165 -169 centímetros lo que representa un porcentaje de
41.5%, dicho porcentaje corresponde a la longitud de 15.5 centímetros
introducidos durante la canalización de los pacientes. Al realizar la relación
utilizando el Chi cuadrado se encontró que existe relación entre estas dos
variables, con un resultado igual a 1.486, con un grado de libertad de 25 y una p=
0,000, menor al nivel de significancia de p= 0,05. ver tabla 15.
TABLA 15 Determinación de la talla de mayor frecuencia y su relación con la longitud del catéter introducido en pacientes con cateterización en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016.
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
Talla
Longitud introducida del catéter
Total 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0
16.5
150 numero 4 0 0 0 0 0 4 porcentaje 1,3% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1,3%
155 numero 0 43 0 1 0 0 44 porcentaje 0,0% 14,3% 0,0% ,3% 0,0% 0,0% 14,6%
160 numero 0 0 39 1 0 0 40 porcentaje 0,0% 0,0% 13,0% ,3% 0,0% 0,0% 13,3%
165 numero 0 0 0 125 0 0 125 porcentaje 0,0% 0,0% 0,0% 41,5% 0,0% 0,0% 41,5%
170 numero 0 0 0 0 77 0 77 porcentaje 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25,6% 0,0% 25,6%
175 numero 0 0 0 0 0 11 11 porcentaje 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 3,7% 3,7%
total numero 4 43 39 127 77 11 301
porcentaje 1,3% 14,3% 13,0% 42,2% 25,6% 3,7% 100,0%
65
Pruebas de Chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
1486,007a 25 ,000
Razón de verosimilitudes
844,348 25 ,000
N de casos válidos 301
a. 20 casillas (55,6%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,05.
Del total de 301 pacientes, se observó que la longitud de mayor frecuencia
correspondía al valor de 15.5 centímetros y con predominio del sexo femenino
de un total de 64 pacientes canalizados, ver tabla 16.
TABLA 16 Determinación de la longitud del catéter de mayor frecuencia y su relación con el sexo en pacientes con cateterización en el servicio de emergencias del hospital “Eugenio Espejo”, julio a octubre del 2016.
Sexo
Longitud introducida del catéter
Total 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5
Femenino numero 3 31 18 64 46 6 168
porcentaje 1,0% 10,3% 6,0% 21,3% 15,3% 2,0% 55,8%
Masculino numero 1 12 21 63 31 5 133
porcentaje ,3% 4,0% 7,0% 20,9% 10,3% 1,7% 44,2%
Total numero 4 43 39 127 77 11 301
porcentaje 1,3% 14,3% 13,0% 42,2% 25,6% 3,7% 100,0%
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
66
5.9. Reubicación del catéter a los pacientes canalizados.
Del total de 301 pacientes cateterizados al realizar relación entre reubicación y
longitud de catéter introducido se observa que existió un mayor número que no
necesitaron un total de 97.3% (293), con un alto número de frecuencia en la
longitud de 15.5 centímetros con 39.5% (119) del total de pacientes canalizados.
Al realizar la relación utilizando el Chi cuadrado se encontró que existe relación
entre estas dos variables, con un resultado igual a 11.260, con un grado de
libertad de 5 y una p= 0,046 menor al nivel de significancia de p= 0,05. ver tabla
17.
Tabla N° 17. Reubicación del catéter en los pacientes cateterizados en relación a la longitud introducida en el servicio de emergencia del hospital HEE en el periodo comprendido entre julio- octubre del 2016.
reubicación
Longitud introducida del catéter
Total 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5
no numero 4 43 39 119 77 11 293
porcentaje 1,3% 14,3% 13,0% 39,5% 25,6% 3,7% 97,3%
si numero 0 0 0 8 0 0 8
porcentaje 0,0% 0,0% 0,0% 2,7% 0,0% 0,0% 2,7%
total numero 4 43 39 127 77 11 301
porcentaje 1,3% 14,3% 13,0% 42,2% 25,6% 3,7% 100,0%
67
Pruebas de Chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
11,260a 5 ,046
Razón de verosimilitudes
14,107 5 ,015
N de casos válidos 301
a. 7 casillas (58,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima
esperada es ,11.
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
Del total de 301 pacientes cateterizados al realizar relación entre reubicación y
idoneidad del catéter introducido se observa que existió un mayor número que
idoneidad en un total de 97.3% (293), para aquellos pacientes que no
necesitaron reubicación del catéter representado en un 0% del total de pacientes
canalizados. Al realizar la relación utilizando el Chi cuadrado se encontró que
existe relación entre estas dos variables, con un resultado igual a 301 con un
grado de libertad de 1 y una p= 0,000 menor al nivel de significancia de p= 0,05.
ver tabla 18.
68
Tabla N° 18. Reubicación del catéter en los pacientes cateterizados en relación a la idoneidad en el servicio de emergencia del hospital HEE en el periodo comprendido entre julio- octubre del 2016.
Reubicación
Idóneo
Total no Si
no numero 0 293 293
porcentaje 0,0% 97,3% 97,3%
si numero 8 0 8
porcentaje 2,7% 0,0% 2,7%
total numero 8 293 301
porcentaje 2,7% 97,3% 100,0%
Pruebas de Chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson
301,000a 1 ,000
Corrección por continuidad
263,589 1 ,000
Razón de verosimilitudes
73,828 1 ,000
Estadístico exacto de Fisher
,000 ,000
N de casos válidos 301
a. 1 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,21.
b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. c.
Fuente: Historia clínica 008 y consolidado de procedimientos Elaboración: Md. Stalin Mora Jordán
69
CAPITULO VI
6. Discusión
El acceso a la circulación central mediante la canulación de la vena yugular
interna derecha es uno de los procedimientos más frecuentes tanto para
tratamiento y diagnóstico en pacientes críticamente enfermos, presenta una
menor incidencia de complicaciones agudas en comparación con la vena
subclavia. Como desventajas se mencionan un aumento del índice de infecciones
si se mantiene más de 5 días, es más incómodo para el paciente a los
movimientos activos de la cabeza y cuello, y en pacientes conscientes ansiosos la
tensión de la musculatura puede dificultar su inserción.
El hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito es un hospital de especialidades
y el servicio de emergencias es especializado en trauma especialmente, al ser
una casa de salud de referencia nacional es el trauma una de las patologías con
mayor incidencia las cuales son tratadas por parte de los médicos que ahí
laboran se menciona que el trauma craneoencefálico es la principal causa de
muerte en adultos jóvenes. En nuestro país según los últimos datos
proporcionados por la Organización Mundial de la Salud (OMS 2009), la tasa de
mortalidad por trauma en el Ecuador es de 16,9 por cada 100.000 habitantes,
siendo en su mayor parte por trauma craneoencefálico grave y es esta una de las
principales indicaciones para la canulación de vías venosas centrales observadas
en este estudio con un porcentaje de 16.6% precedida del shock séptico con
27.29% como la primea indicación para colocación de catéter venoso central en
la población en estudio.
Existen diversas vías anatómicas para acceder a la circulación venosa central
como por ejemplo la vena subclavia, la vena yugular, vena femoral, la circulación
periférica, y en la gran mayoría todos los accesos centrales son colocados en la
vena yugular interna sea esta derecha de preferencia muy seguida por la vena
subclavia datos similares fueron encontrados en el presente trabajo de
70
investigación. La utilización de esta vena yugular interna nos ofrece ciertas
ventajas frente a las demás debido a que presenta relaciones anatómicas
constantes con las estructuras del cuello, determinando una buena accesibilidad
y en cierto modo mayor facilidad para acceder a la circulación central; incluso en
pacientes hipovolémicos cosa que se dificulta realizarlo con los otros abordajes
en pacientes en estas condiciones. Además, presenta menor incidencia de
neumotórax si la comparamos con el acceso subclavio, permite un adecuado
control de la hemostasia en caso de punción arterial, disminuyendo así el riesgo
de complicaciones que pudieran presentarse.
La cateterización de una vía venosa central es una importante herramienta de la
medicina critica. Se describen en la literatura distintas formas de clasificar los
abordajes de la vena yugular interna, basados especialmente en la relación de
esta con el músculo esternocleidomastoideo. Los abordajes Anteriores son
aquellos que se encuentran por delante del borde anterior, los Posteriores por
detrás del borde posterior, y los medios los que lo atraviesan (J., 2004). Los más
ampliamente utilizados en el medio son los abordajes medio y anterior. Para el
abordaje medio se requirió un menor número de intentos para lograr la VVC
cuando se lo compara con el abordaje anterior y posterior. Se canalizó
exitosamente la vena yugular interna de primer intento en el 84.6 % de los casos.
Esto nos demuestra que este abordaje presenta una mayor eficacia en lograr
alcanzar la vena yugular interna.
En la sala de emergencias del HEE la más ampliamente utilizada es la vía yugular
interna, canalizada mediante un abordaje medio con una tasa de éxito para la
canulación en el primer intento.
Se definió como número de intentos realizados por los profesionales hasta la
canalización venosa central en la vena yugular interna lado derecho a las veces
que fue necesario retirar la aguja de la piel y puncionarla nuevamente para
poder alcanzar la vena. Se consideró como exitosa cuando se logró pasar
correctamente el catéter venoso central logrando un buen flujo y retorno de
71
sangre. Así mismo se consideraron que la cateterización central no fue exitosa
cuando se requirieron más de tres intentos por parte del operador hasta su
canalización, cuando se cambió de operador y/o de lado de punción venosa
central. McGee & Gould en el 2003 establecieron que la incidencia de
complicaciones mecánicas después de 3 o más intentos es 6 veces mayor que la
tasa después de un intento.
Si bien la obtención de una la radiografía de control luego de la realización de
una cateterización venosa central es un tema de discusión, en el presente
estudio a todos los pacientes se les solicitó una radiografía de tórax
anteroposterior teniendo una cobertura de la misma del 100% ya que esta
normativa se encuentra protocolizada en el servicio de emergencias de esta casa
de salud procedimiento que es realizado tanto para evaluar la aparición de
complicaciones y especialmente valorar el lugar de descanso de la punta del
catéter venosos central que fue el objetivo principal de la investigación.
El posicionamiento ideal de la punta del catéter venoso central estaría en las
proximidades del corazón, y paralelo a las paredes de la vena. Se ha estudiado y
comprobado que la carina podría servir como reseña radiológica del inicio del
saco pericárdico punto de referencia anotómico para el alojamiento de la vía
vena central. La colocación del extremo del catéter dentro del saco pericárdico
puede provocar por la irritación mecánica y complicaciones potencialmente
graves tales como: taponamiento cardíaco, arritmias entre los principales. A
pesar de esto, alarmantemente se continúan publicando series de hasta el 50 %
de pacientes con puntas de catéter alojadas en aurícula derecha (23).
Así mismo, la posición de la punta del catéter ya sea en una vena menor, o en
una porción de la vena cava alejada del corazón, incrementa significativamente
el riesgo de trombosis o perforación de la pared del vaso y ex travasación de las
sustancias infundidas.
72
Por todo lo mencionado anteriormente se postularon una serie de longitudes
fijas dependiendo del punto de abordaje. Tiempo atrás se recomendaba la
inserción de 16 cm para la vía yugular interna en el lado derecha, práctica que se
continúa realizando hasta la actualidad pero que no es adecuada por cada
variabilidad de los pacientes razón por la cual es conveniente contar con una
estrategia que esté dirigida para cada necesidad del paciente teniendo en cuenta
la estatura del mismo es así como nace la necesidad de aplicar diferentes
fórmulas que se adapten a cada condición, razón por la cual luego de varias
modificaciones se establece la fórmula de CZEPIZAK la cual fue estudiada y
aplicada en la población de estudio para valorar su sensibilidad y tener una idea
de cuan acorde está en nuestra población encontrando que mediante su
aplicación se obtuvieron aproximadamente 97% de éxito en la colocación
adecuada de la punta del catéter es decir cuenta con una alta sensibilidad y tasa
de éxito en las canalizaciones venosas centrales realizadas en nuestra población
por lo que se cree conveniente y en cierto caso seguro aplicarla como normativa
para el acceso de la circulación venosa central.
“Desde hace más de 20 años se conocen las grandes posibilidades que ofrece la
ecografía en la canalización de las venas centrales y sobre todo para evitar la
aparición de complicaciones mecánicas asociadas a la punción”. (Legler D, 1984)
En la actualidad la utilización de ecografía para localizar la vena yugular interna
es una maniobra que se utiliza en el mundo entero y cada vez con mayor auge y
sustentado ante todo para la seguridad del paciente al disminuir en cierto modo
el riesgo de complicaciones al ya no realizarlo a ciegas o solo basado
fundamentalmente en reparos anatómicos. Hodzic et al en su estudio indican
que al utilizar el eco como guía para la colocación de una vía central se logra una
disminución de complicaciones, las mismas que representan sólo el 4.3% VS el
24% con el método tradicional. Razón por la cual la canalización de accesos
venosos centrales ecodirigidos se ha establecido como norma general en el área
de Emergencias del HEE es así que todas las canulaciones se realizaron
73
ecodirigidas cumpliendo con protocolos establecidos. Además, la canalización de
la vena yugular interna por medio de ultrasonido ha demostrado un menor
tiempo de canalización de la vena que en un paciente critico es de gran beneficio
para instaurar en el menor tiempo posible un tratamiento adecuado y / o
necesario, así mismo se describen un menor número de complicaciones e
intentos de punción con respecto de la punción clásica mediante referencias
anatómicas externas razón por la cual ha sido protocolizada ya en la mayoría de
servicios de medicina critica especialmente en la sala de emergencia. Es así que
en presente trabajo de investigación todas hablamos del 100% de catéteres
venosos centrales fueron colocados con utilización de ecografía medidas que
igualmente se encuentran protocolizadas en el servicio de emergencias del HEE
lo que se correlaciona con lo anteriormente descrito ya que las tasas de
complicaciones secundarias a la punción se presentan en mínimas proporciones.
74
7. Conclusiones y recomendaciones
7.1 Conclusiones.
La cateterización venosa central se presentó con una mayor incidencia en
pacientes de sexo masculino en adultos jóvenes con una edad comprendida
entre 36 y 52 años de edad.
La talla promedio de los pacientes a quienes se los coloco una vía venosa
central yugular derecho oscila entre 160-165 cm.
Al ser el HEE un hospital de especialidades y con el mayor manejo en
emergencias de lo que tiene que ver con pacientes con trauma y shock, la
mayor indicación por la cual se realiza cateterización venosa central por
parte del personal médico que labora en este servicio médico es el trauma
craneoencefálico grave, procedimiento que es aplicado tanto para
tratamiento y / o monitorización del mismo, muy seguido del shock sea este
hipovolémico y séptico que son las principales patologías que conglomeran la
mayor parte de los datos de morbi-mortalidad de esta casa de salud.
El sitio anatómico de mayor canulación por el personal médico de la sala de
emergencias fue la vena yugular interna de esta la de mayor acogimiento la
del lado derecho todas colocados bajo visualización directa con ecografía y
realizado con abordaje medio procedimiento que lo realiza desde el medico
de mayor experticia hasta los médicos en formación.
Todas las vías venosas centrales colocadas en el servicio de emergencias al
ser colocadas bajo visualización directa con ecografía cumpliendo con las
normativas establecidas por este servicio médico han minimizado en gran
cantidad el número de punciones necesarias hasta la correcta canulación
venosa central datos que han sido corroborados ya que en la gran mayoría de
canalizaciones se necesitaron de un solo intento para tener éxito en el
procedimiento tan solo una pequeña minoría necesitaron de más punciones
teniendo en cuenta además que este es un hospital docente para médicos en
75
formación podemos darnos cuenta que el procedimiento en casi su totalidad
se realiza con éxito en un primer intento minimizando así la tasa de
complicaciones que pudieran presentarse.
Se ha mencionado también que aparte de la canulación central bajo visión
directa con ecografía la realización de la radiografía anteroposterior de tórax
en los pacientes pos colocación de vía venos central esta protocolizada en
este servicio médico razón por la cual todos los pacientes tienen control
radiográfico para detección tanto de posibles complicaciones como para la
visualización directa de la punta del catéter.
76
7.2 Recomendaciones.
Se recomienda que las diferentes técnicas de acceso al sistema venoso
profundo sean practicadas y / o supervisadas directamente por profesionales
que tengan los conocimientos y la experticia necesaria para que estos
procedimientos sean exitosos y libres de complicaciones.
Cumplir con las normas de protocolo para la cateterización venosa central
tras la colocación del catéter venoso central se debe realizar una RX estándar
de tórax de control tanto para posicionamiento y detectar posibles
complicaciones asociadas a la colocación de accesos vasculares centrales.
En las salas de emergencia de nuestro país como normativa mínima se
debería tener un ecógrafo disponible 24 horas para utilizarlo en colocación
de catéteres centrales.
Se debe proporcionar a los médicos capacitaciones en ecografía básica para
realizar punciones en lo que a canalización de accesos vasculares se refiere.
77
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80
Anexos
ANEXO 1.Consentimiento informado.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Usted ha sido seleccionado para un estudio en el que todos los informantes participarán como
voluntarios. Si acepta participar en esta investigación se les solicitará información concerniente a
sus datos de filiación, se le pedirá que llene un cuestionario, y podría solicitársele que se someta
a algunas pruebas o proporcione muestras para diversos exámenes (este último solo se aplica a
estudios clínicos).
TEMA:
“VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DE LA FÓRMULA DE CZEPIZAK PARA LA CORRECTA
COLOCACIÓN DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES EN LA VENA YUGULAR INTERNA DERECHA,
COLOCADOS A LOS PACIENTES QUE REQUIRIERON CATETERIZACIÓN CENTRAL EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIAS DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA CUIDAD DE QUITO DURANTE EL PERÍODO
DE JULIO A OCTUBRE DEL AÑO 2016”.
Breve descripción de la investigación:
Es un estudio de tipo observacional, de corte transversal y analítico, que se realizará en la sala de
emergencias del Hospital Eugenio Espejo de la Cuidad de Quito durante el período de Julio a
octubre del año 2016.
Objetivos de la investigación:
El propósito de esta investigación es Evaluar la eficiencia de la fórmula de Czepizak para predecir
la longitud óptima de inserción de un catéter venoso central colocado en la vena yugular interna.
Riesgos y beneficios:
La presente investigación, NO representa ni conlleva ningún tipo de riesgo, ya sea actual o futuro
derivado de la investigación.
81
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los participantes será manejada con absoluta confidencialidad
por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán utilizados exclusivamente para
garantizar la veracidad de los mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y los
organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador.
Derechos:
Si ha leído el presente documento y ha decidido participar en el presente estudio, entiéndase
que su participación es voluntaria y que usted tiene derecho de abstenerse o retirarse del estudio
en cualquier momento del mismo sin ningún tipo de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a
no contestar alguna pregunta en particular, si así, lo considera.
Yo, _____________________, portador de la Cédula de Identidad No. ______________ he
recibido la información necesaria sobre la presente investigación o estudio, y acepto participar
voluntariamente en la ejecución de la misma.
El investigador __________________________, me ha brindado información suficiente en
relación al estudio y me ha permitido efectuar preguntas sobre el mismo, entregándome
respuestas satisfactorias. Entiendo que mi participación es voluntaria y que puedo abandonar el
estudio cuando lo desee, sin necesidad de dar explicaciones y sin que ello afecte mis cuidados
médicos.
También he sido informado/a de forma clara, precisa que los datos de esta investigación serán
tratados y custodiados con respeto a mi intimidad. Doy, por tanto, mi consentimiento para
utilizar la información necesaria para la investigación de la que se me ha instruido y para que sea
utilizada exclusivamente en ella, sin posibilidad de compartir o ceder esta, en todo o en parte a
otro investigador, grupo o centro distinto del responsable de la misma.
Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los
compromisos que asumo y los acepto expresamente. Por ello firmo este consentimiento
informado que de forma voluntaria MANIFIESTO MI DESEO DE PARTICIPAR EN EL PRESENTE
ESTUDIO DE INVESTIGACION hasta que decida lo contrario. Al firmar este consentimiento no
renuncio a ninguno de mis derechos.
__________________ _________________ __________________
Nombre del paciente Cédula Identidad Firma
He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento, así como he explicado los riesgos y
beneficios que deriven del mismo.
___________________ _________________ __________________
Nombre del Investigador Cédula Identidad Firma
82
ANEXO 2. Declaración de confidencialidad.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADOS (ISIP)
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD
TEMA DE LA INVESTIGACIÓN:
“VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DE LA FÓRMULA DE CZEPIZAK PARA LA
CORRECTA COLOCACIÓN DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES EN LA VENA
YUGULAR INTERNA DERECHA, COLOCADOS A LOS PACIENTES QUE REQUIRIERON
CATETERIZACIÓN CENTRAL EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL
EUGENIO ESPEJO DE LA CUIDAD DE QUITO DURANTE EL PERÍODO DE JULIO A
OCTUBRE DEL AÑO 2016”.
AUTORES:
Dr. Stalin Freddy Mora Jordán.
DESCRIPCION:
La investigación que se va a realizar implica un estudio de tipo observacional, de
cohorte transversal y analítico, que se realizará en la sala de emergencias del
Hospital Eugenio Espejo de la Cuidad de Quito durante el período de Julio a
octubre del año 2016, que se ejecutará sobre la información tomada de las
83
historias clínicas (ficha 008) y de los consolidados de procedimientos en
emergencia, para la posterior tabulación y análisis de las mismas.
El propósito de esta investigación es Evaluar la eficiencia de la fórmula de
Czepizak para predecir la longitud óptima de inserción de un catéter venoso
central colocado en la vena yugular interna.
Identificar la población de estudio según variables demográficas como edad
y sexo.
Establecer cuáles son las principales indicaciones por las que se realiza el
cateterismo venoso central en la unidad de Emergencia del hospital Eugenio
Espejo.
Determinar el sitio anatómico más frecuente de acceso para la inserción del
catéter venoso central.
Identificar cual es la distancia adecuada de la punta de catéter venoso central
evidencia en la radiografía estándar de tórax.
Determinar en qué porcentaje se realizan controles radiográficos post
canulación de vía venosa central.
Beneficios y riesgos de la investigación:
Permite identificar una longitud exacta de introducción del dispositivo con el fin de
evitar manipulación o retiro del catéter una vez colocado, minimizando el riesgo
de infecciones locales y/o sistémicas que puedan conllevar dicha corrección.
No implica riesgos ya que solo se tomará datos de los documentados tipo ficha
médica que describirá el procedimiento y técnica realizada, sin tener contacto
con el paciente implicado en el estudio.
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con
absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación
84
serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a
estos tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de
evaluación de la Universidad Central del Ecuador.
Derechos:
La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a los
investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académico.
DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD
Yo, DR. MORA JORDAN STALIN FREDDY autor y portador de la Cédula de Identidad
número 0919228940 declaro que la información proporcionada anteriormente
sobre esta investigación es fidedigna; y que, utilizare los datos e información que
recolectaré para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la
investigación, EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la
descripción de confidencialidad antes anotada en este documento.
Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos,
información o resultados recolectados o producidos por esta investigación, con
cualquier otra finalidad que no se a la estrictamente académica y sin el
consentimiento informado del o los pacientes(s).
En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo el autor de la
investigación:
Nombre del investigador Cédula Identidad Firma
85
ANEXO 3. Carta de autorización del jefe se emergencia del HEE.
86
ANEXO4. Autorización del comité de bioética del HEE
87
ANEXO 5. Curriculum vitae.
Stalin Freddy Mora Jordán, CC: 0919228940, fecha de nacimiento: 21 de marzo
del 1980. Médico General de la universidad estatal de Guayaquil. Interno
rotativo Hospital Roberto Gilbert Elizalde. Año de medicatura Rural en el Centro
de Salud N ° 7 Isla Puná. Médico Residente en clínica Kennedy Guayaquil, médico
residente en el hospital José María Velasco Ibarra del área emergencia. Egresado
del Postgrado de Emergencias y Desastres de la Universidad Central del Ecuador,
enero 2017.
HASTA AQUÍ IMPRIMIR
88
