2.VALORACIÓN DE LA AUDICIÓN Y EQUILIBRIOLa valoración de la audición y el equilibrio implica la inspección del oído externo, medio e interno. También se incluye la valoración completa de la agudeza auditiva en cada exploración física.

Inspección del oído externoLa inspección del oído externo es una maniobra simple, pero a menudo soslayada. Se explora el oído externo por inspección y palpación directa, lo siguiente: Tamaño, simetría. Deformidades, lesiones, secreciones. Presencia de quistes sebáceos, escamas. Dolor al movimiento del pabellón: otitis… Dolor al palpar mastoides: mastoiditis.

Exploración otoscópicaLa otoscocopiaes una prueba que se utiliza para explorar el conducto auditivo externo y la membrana timpánica. Constituye la exploración otológica fundamental.

-Material: Otoscopio con sistema propio de iluminación. También otoscopia indirecta con espejo de Clark o mediante microscopio.

-Procedimiento:Antes de introducir el otoscopio se debe rectificar el conducto auditivo: Adultos: Tirar del lóbulo hacia arriba y hacia atrás (Fig.1). Niños: Tirar del lóbulo hacia abajo y hacia atrás (Fig. 2).Se debe introducir el otoscopio sin tocar la pared ósea del CAE.

La membrana timpánica saludable es de color gris perlado y se ubica en posición oblicua respecto de la base del conducto. Se identifican los siguientes puntos de referencia, cuando son visibles (fig. 59-2): la parte tensa, el umbo, el manubrio del martillo así como su apófisis corta. Un movimiento circular lento del espejo permite una mejor visualización de los pliegues maleolares y la periferia. Se documentan la posición y el color de la membrana, así como cualquier signo desusado o desviación de lo normal. También debe señalarse la presencia de líquido, burbujas de aire, sangre o masas en el oído medio.

Valoración completa de la agudeza auditivaSe puede hacer un cálculo general de la audición por valoración de la capacidad del paciente de oír una frase susurrada o la función mecánica de un reloj, estudiando un oído a la vez. Las pruebas de Weber y Rinne se pueden utilizar para distinguir la pérdida por conducción sensorineural, cuando se altera la audición. Estas pruebas son parte de la exploración física de detección masiva usual y son útiles si se requiere una valoración más específica, si se detecta una pérdida auditiva o si se desea la confirmación de los resultados de audiometría.

Prueba del susurroPara aislar un oído de la prueba, hay que cubrir al que no está estudiando con la palma de la mano; después susurra en forma suave desde una distancia de 30 a 60 cm del oído no ocluido, fuera de la vista del paciente; quien presenta agudeza auditiva normal puede repetir en forma correcta lo que se susurró.

Acumetría

Valoración diagnóstica especializadaSe dispone de muchos procedimientos de diagnóstico para medir de manera indirecta los sistemas auditivo y vestibular. Estas pruebas suelen hacerse por un audiólogo certificado por la American Speech-Language-Hearing Association. Antes de cada una de las siguientes pruebas, la enfermera explica el procedimiento al paciente.

AudiometríaDefinición: En la detección de la pérdida auditiva, la audiometría es el recurso diagnóstico aislado más importante. Tipos: Las pruebas de audiometría son de dos tipos: de tonos puros, en la que el estímulo sónico consta de un tono puro o musical (mientras más alto el tono antes que el paciente lo perciba, mayor la pérdida auditiva), y audiometría del habla, donde se utiliza la palabra hablada para determinar la capacidad de oír y discriminar sonidos y palabras.Características del sonido: Cuando se valora la audición, son importantes tres características del sonido: frecuencia, tono e intensidad.

Por frecuencia se hace referencia al número de ondas sónicas que emanan de una fuente por segundo, medida en ciclos por segundo o Hertz (Hz). El oído humano normal percibe sonidos que van en frecuencia de 20 a 20.000 Hz. Las frecuencias de 500 a 2.000 Hz son importantes para comprender el habla cotidiana y se conocen como rango o frecuencias del habla.

El tono es el término usado para describir la frecuencia; un tono de 100 Hz se considera bajo, y uno de 10.000 Hz se considera alto.

La unidad para la medición del volumen -intensidad del sonido- es el decibel (dB), que corresponde a la presión ejercida por el sonido.

La pérdida auditiva se mide en decibeles, una función logarítmica de la intensidad, que no es fácil de convertir a porcentaje. -El grado crítico del volumen es de casi 30 dB. El movimiento de papeles en un ambiente tranquilo corresponde a casi 15 dB; una conversación en tono bajo, 40 dB, y un avión a chorro a 30, de casi 150 dB. El sonido más alto de 80 dB se percibe en el ser humano como desagradable y puede dañar el oído interno.

-Procedimiento: En la audiometría el paciente usa audífonos y señala a un audiólogo cuando escucha un tono.

Cuando el tono se aplica en forma directa sobre el conducto auditivo externo, se mide la conducción ósea.

Cuando el estímulo se aplica a la apófisis mastoides, evadiendo el mecanismo de conducción (p. ej., los huesecillos), se estudia la conducción nerviosa.

Para fines de precisión, las pruebas se hacen en un cuarto a prueba de sonidos. Las respuestas se grafican en un registro conocido como audiometría, donde se diferencia la pérdida auditiva por conducción de la sensorineural.

TimpanografíaEn una timpanografía o audiometría de impedancia se determina el reflejo de los músculos del oído medio ante la estimulación sónica y la distensibilidad de la membrana timpánica por cambios de la presión del aire en un conducto auditivo sellado. La distensibilidad se altera en las enfermedades del oído medio.

Respuesta auditiva del tallo cerebralLa respuesta auditiva del tallo cerebral es un potencial eléctrico detectable del nervio craneal VIII y las vías auditivas ascendentes del tallo cerebral en respuesta al estímulo sónico . Se colocan electrodos en la frente del paciente. Se realizan estímulos acústicos (p. ej., chasquidos) en el oído. Las mediciones electrofisiológicas resultantes permiten determinar a qué intensidad de decibeles escucha el paciente y si hay alguna alteración de las vías nerviosas (p. ej., tumor en el nervio craneal VIII).

ElectronistagmografíaLa electronistagmografía es la medición y el registro gráfico de los cambios en los potenciales eléctricos creados por los movimientos oculares durante el nistagmo espontáneo, de posición o evocado por calor; también se usa para valorar los sistemas oculomotor y vestibular en su interacción correspondiente; es un auxiliar en el diagnóstico de trastornos como la enfermedad de Ménière y los tumores del conducto auditivo interno o la fosa posterior. Cualquier supresor vestibular como sedantes, tranquilizantes, antihistamínicos y el alcohol, se suspenden durante 24 h antes de la prueba.

Posturografía en plataformaLa posturografía en plataforma se usa para indagar la capacidad de control postural, como en el vértigo. Se puede usar para valorar si el vértigo de una persona está empeorando, o evaluar su respuesta al tratamiento. Se estudia la integración de claves visuales, vestibulares y propioceptivas (p. ej., integración sensorial) con la emisión de la respuesta motora y coordinación de las extremidades pélvicas.Procedimiento: El paciente se para sobre una plataforma, rodeado por una pantalla, y se le presentan diferentes circunstancias, como el movimiento de la plataforma con una pantalla móvil, o una plataforma estacionaria con una pantalla en movimiento. Se determinan las respuestas del paciente en 6 circunstancias diferentes y se indican cuál de los sistemas anatómicos puede estar alterado. La preparación para esta prueba es la misma que para la electronistagmografía.

Endoscopia del oído medioUn endoscopista especializado en otorrinolaringología puede explorar el oído con endoscopios de diámetros muy pequeños y ángulos agudos. Se realiza la endoscopia del oído medio con seguridad y eficacia como procedimiento de consultorio para valorar la sospecha de una fístula perilinfática y una pérdida auditiva de conducción de nuevo inicio, la anatomía de la ventana redonda antes del tratamiento transtimpánico de enfermedad de Ménière, y la cavidad timpánica antes de la intervención quirúrgica para tratar infecciones crónicas del oído medio y la apófisis mastoides.Procedimiento: Se anestesia de manera tópica la membrana timpánica durante casi 10 min antes del procedimiento. A continuación, se irriga el conducto auditivo con una solución salina normal estéril. Con la ayuda de un microscopio, se realiza una timpanotomía con un haz láser o un bisturí de miringotomía, de manera que se pueda insertar el endoscopio en la cavidad del oído medio. Se puede lograr la documentación por videograbación y fotografía a través del telescopio.