Valoración de las funciones superiores

Valoración de las funcionessuperiores

E. Eusop-Roussel, F. Rhein, P. Vassel, P. Colliot

Al igual que las discapacidades motrices y/o sensoriales consecutivas a una lesióncerebral, los déficit cognitivos constituyen un verdadero obstáculo para la recuperaciónfuncional y limitan de forma considerable las posibilidades de reinserción social yprofesional. La evaluación neuropsicológica no sólo permite valorar estos trastornos, sugravedad y la naturaleza de los subsistemas de tratamiento de la informacióndefectuosa, sino que además pone de relieve las capacidades aún presentes, con lafinalidad de guiar el tratamiento y optimizar la revalidación de las funciones deficitarias.Este artículo sobre la evaluación de las funciones superiores permite considerar algunosaspectos fundamentales en neuropsicología. El propósito no es presentar una valoraciónneuropsicológica exhaustiva, pues cada evaluación es específica, sino proporcionar loselementos fundamentales y los principios generales de evaluación para cada sistema defunción cognitiva (lenguaje, memoria, funciones ejecutivas, etc.). En este artículo se hacehincapié en una conducta específica que, a semejanza de la investigación científica,supedita el examen al conocimiento teórico. A fin de comprender mejor la lógica de laevaluación de cada una de las facultades cognitivas que aquí se presentan, se señalanalgunos aspectos teóricos y uno o varios modelos cognitivos de referencia. El objetivo noes establecer un catálogo de todas las pruebas neuropsicológicas, sino mencionar tansolo las principales herramientas de evaluación sin entrar en detalles metodológicos,aunque se insiste en los aspectos específicos y en los límites de cada prueba.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Evaluación neuropsicológica; Cognición; Funciones mentales superiores;Pruebas neuropsicológicas

Plan

¶ Introducción 1

¶ Escalas de evaluación de la función cognitiva global 3Lo que hay que saber 3Exploración 4

¶ Exploración de los sectores cognitivos específicos 4Área lingüística 4Tratamiento visual y espacial 7Praxis 9Aspecto mnemónico 9Funciones ejecutivas 14

¶ Conclusión 18

■ IntroducciónUna valoración de las funciones superiores no es un

procedimiento menor para el paciente adulto, el psicó-logo o el neuropsicólogo. Por el contrario, su finalidades comprender la naturaleza y la manifestación deconductas, e intentar establecer el nexo con los sustratos

neurológicos. Este proceso requiere un enfoque especí-fico y riguroso basado en diversas características.

La evaluación debe proporcionar una respuesta a unrequerimiento preciso del médico, del paciente o inclusode la familia de éste. Por tanto, es parte integrante deuna estrategia clínica y contribuye en gran medida aformular el diagnóstico de enfermedad adquirida, deldesarrollo cognitivo, degenerativa o psiquiátrica.

Gracias a un método riguroso nacido de la psicologíacognitiva y experimental, el examen tiene como obje-tivo la determinación de un patrón de funcionamientocognitivo-conductual. Permite confirmar o descartar laexistencia de un déficit, determinar su naturaleza yestimar tanto su intensidad como su evolución (paramedir la eficacia de un tratamiento o perfeccionar undiagnóstico). Establecer un patrón cognitivo-conductualpreciso proporciona mucha ayuda para implementar unprograma de tratamiento. En este sentido, las estrategiasde rehabilitación dependen de la naturaleza de lostrastornos y de los componentes del tratamiento queaún permanecen intactos.

La exploración de las funciones superiores requiere lacooperación del paciente, de modo que no se puederealizar cuando el deterioro es muy acentuado o eldominio del lenguaje es insuficiente. De hecho, las

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dificultades que se presentan son diversas, por lo queresulta algo artificial seguir un plan estándar. Se encon-trará trastocado ante un paciente que presenta unaanomalía evidente, como una afasia jergal o unaceguera cortical.

Aunque, en principio, la exploración debe afectar atodos los sectores cognitivos (Cuadro I), la conductarelativa a la evaluación y a la selección de las pruebasse rige por hipótesis precisas. Éstas se elaboran a partirde modelos de funcionamiento cognitivo de la persona

normal y de correlaciones anatomoclínicas conocidas.Tales hipótesis se formulan según el objetivo del exa-men, pero también desde los elementos ofrecidos por laneurorradiología y la neurofisiología (si se encuentrandisponibles) en función de los antecedentes patológicosy de los datos de la anamnesis, preámbulo indispensablede cualquier examen.

Tomarse el tiempo necesario para hacer la anamnesisantes de la evaluación en sí misma permite estableceruna relación médico-paciente y proporciona numerosos

Cuadro I.Procedimiento de evaluación de las funciones superiores y selección de los sectores cognitivos por explorar.

Trastornode lamemoria

TC ACV izquierdo(afasia)

ACVderecho

Trastorno psiquiátrico(esquizofrenia)

Diagnóstico diferencialde demencia

Eficiencia intelectual

Determinación rápida + +

Determinación completa + +

Funciones básicas

Velocidad + + + + + +

Atención + + + + + +

Memoria de trabajo + + Si es posible + + +

Memorias

Episódica + + Si es posible + + +

A corto plazo + + + + + +

Semántica + + + +

Procedimental + Si es posible

Prospectiva + +

Lenguaje

Comprensión + + + +

Expresión + + +

Fonología +

Gramática. Sintaxis +

Eje supralingúístico + + Si es posible + + +

Cálculo + + +

Praxis

Producciones gestuales + + +

Conocimientos gestuales +

Tratamiento visoespacial

Exploración + + + +

Coordinación visomotriz + + +

Atención visoespacial + + + +

Gnosis visuales + + +

Construcción + + + +

Funciones ejecutivas

Razonamiento + + Si es posible + + +

Elaboración- abstracción + + + +

Planificación + + + Si es posible

Clasificación + + + Si es posible

Inhibición + + + + +

Flexibilidad + + + + +

Peculiaridades I II III IV V VI

I. La anamnesis es una fuente de informaciones valiosas respecto al origen de las dificultades (evaluar el aspecto emocional, seguir la evolución del patrón);II.Noexisteunaevaluaciónconcretaválidaantesdefinalizarelperíododeamnesiapostraumática (evaluar laconductaante los trastornosy lacomprensiónde éstos, promover las pruebas ecológicas, exploración a menudo muy prolongada en relación con un enlentecimiento global, tener en cuenta el nivelsociocultural para la interpretación de los resultados); III. Exploración concreta no siempre posible, sobre todo en caso de afasia acentuada (a distancia,interés de determinar la repercusión de los trastornos fásicos sobre la memoria episódica y el razonamiento); IV. Problemas ocasionales de cooperación enrelaciónconlaanosognosia;V. Importanciade laeleccióndurante laexploración, segúnelestadopsiquiátricodelpaciente (evaluar la inteligencia social, elestado de ansiedad y depresión, tener en cuenta los tratamientos para la interpretación de los resultados); VI. Evaluar el componente emocional paradescartar el síndrome depresivo (distinguir los patrones de demencia cortical de las demencias subcorticofrontales, tener en cuenta el nivel sociocultural,indicar una evaluación comparativa 6 meses después para verificar el diagnóstico); TC: traumatismo craneal; ACV: accidente cerebrovascular.

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datos de utilidad clínica. Los objetivos principales sonexplicarle al paciente en qué consiste la prueba, recogerdatos de la anamnesis (modo de vida, nivel escolar,historia laboral, antecedentes de la enfermedad actual,etc.), averiguar el motivo de consulta, determinar elgrado de discapacidad y la existencia de métodos decompensación del déficit, evaluar el aspecto emocional,etc. El médico puede estimar también el grado deelaboración intelectual, la expectativa y la predisposi-ción del paciente con respecto al proceso de evaluación.Así obtiene una primera aproximación acerca de lasfacultades de discernimiento del paciente y de sucomprensión de los trastornos que padece. Por ejemplo,un paciente anosognósico no expresará ninguna quejaen concreto, formulará proyectos inadecuados para suestado, buscará racionalizar sus dificultades, o inclusoafirmará que todo está bien y que la exploración no esnecesaria, aunque sus dificultades sean claramenteidentificables a partir del discurso.

La entrevista médica es una etapa previa esencial dela evaluación de las funciones superiores. A menudo,aunque no de manera inevitable, permite determinar laviabilidad de la prueba y la presencia de perturbaciones,la mayoría de las veces de índole mnemónica (la efi-ciencia de memoria retrógrada-anterógrada, la orienta-ción temporal, la distribución de los acontecimientos enel tiempo, la capacidad para recordar, la existencia defabulaciones), fásica (coherencia y sentido del discurso,comprensión y adaptación a la conversación, prosodia,articulación, etc.), ejecutiva y conductual (inercia,desinhibición, discurso familiar, etc.). De este modo, sepuede facilitar la selección del tipo de pruebas. A veces,de esta entrevista no surgen indicios de perturbación.En tal caso, la confrontación del paciente a las pruebaspermite recoger datos cuantitativos (puntuaciones deejecución, velocidad, etc.) y cualitativos (clase deerrores, conducta durante la tarea), y marcar los sectorescognitivos deficitarios y los que estarían mejorpreservados.

El uso de pruebas psicométricas, procedentes de lapsicología experimental, exige la aplicación de unatécnica rigurosa y un dominio perfecto del contenido dela misma, del procedimiento, de sus objetivos y de suslímites. Resulta primordial utilizar de manera adecuadalas consignas y el procedimiento, ya que así se crea unasituación estándar que permite comparar los rendimien-tos del paciente con las normas recogidas en idénticascondiciones. Los datos se analizan en función de crite-rios psicométricos, en especial estadísticos (media,desviación estándar, percentil, valor neto/estándar), ysegún los criterios de calidad (fidelidad, representativi-dad, sensibilidad, validez). Se interpretan a partir demodelos de funcionamiento cognitivo (psicologíacognitiva) elaborados en la persona normal.

La elaboración de un patrón cognitivo requiere unaobtención de datos bien fundamentada. Una solaprueba no permite verificar la existencia y la naturalezade un déficit. Un rendimiento que se ajusta a lasnormas de la misma franja de edad no excluye undéficit que puede manifestarse en otra situación. Laprueba no deja de ser una situación de laboratorio que«depura» la complejidad de la interacción entre diversasfunciones cognitivas. Disminuye las interferencias,restringe las iniciativas y la situación inusual o impre-vista, así como los valores temporales que, no obstante,sirven para calcular el grado de cansancio.

La evaluación de las funciones superiores sirve paraseñalar la existencia de un déficit cognitivo, pero nopermite pronunciarse sobre la discapacidad resultante.Por ello conviene conocer realmente estas herramientasy mantener determinada prudencia en cuanto al apro-vechamiento de las informaciones que proporcionan.

En resumen, la evaluación de las funciones superioreses un método específico que responde a un requeri-miento preciso traducido a modo de una hipótesis por

verificar. Esto exige, por parte del médico, un conoci-miento exacto de la enfermedad y de los métodosdiagnósticos, así como una extrema prudencia encuanto al aprovechamiento de los datos recogidos, enconcreto en lo que se refiere a su análisis y suinterpretación.

Por regla general, se distinguen dos grandes tipos depruebas: las escalas de funcionamiento cognitivo globaly las pruebas específicas que exploran un sector cogni-tivo preciso: la memoria, el lenguaje, las funcionesejecutivas, etc. Durante las primeras tentativas derehabilitación neuropsicológica se tuvo en cuenta lafunción lingüística solamente, en la medida en que éstaconstituía un polo de interés multidisciplinar. Después,de manera progresiva, la práctica se vio confrontada acasos clínicos que sumaban afasia y la alteración de unao más funciones superiores, y de este modo surgió lanecesidad de considerar no sólo su evaluación semioló-gica, sino además algunas modalidades de terapia. Entreestas funciones, el tratamiento visual y espacial formaparte de la evaluación neuropsicológica.

Hoy en día está surgiendo un campo de evaluaciónbasado en situaciones semejantes a las de la vida diaria,si bien el uso de estas pruebas ecológicas se mantienepor ahora en una situación marginal en la prácticacorriente.

■ Escalas de evaluaciónde la función cognitiva global

Lo que hay que saberCualquier exploración neuropsicológica requiere una

evaluación previa de la lateralidad y un conocimientodel nivel cultural del paciente o del nivel que supuesta-mente tenía antes. En este sentido, y con respecto a laasimetría hemisférica vinculada al predominio manual,la lateralidad del paciente es un elemento significativopara la práctica y la interpretación de la exploraciónneuropsicológica. Más allá de la primera entrevista, amenudo resulta útil volver a hacer una anamnesis másminuciosa. El cuestionario de lateralidad que más seutiliza es el cuestionario de Edimburgo [1], que consiste en10 preguntas referidas a la mano predominante (¿quémano usa usted para escribir, lanzar, cortar con unatijera, encender un fósforo, etc.?).

Con respecto al nivel cultural, su conocimiento escapital, ya que un déficit se evalúa en relación a unconjunto de hipótesis sobre la función cognitiva previadel paciente y de las áreas en las que era más diestro.Así pues, resulta primordial obtener información acercadel pasado escolar y profesional del paciente. Lo ideal esproceder a una anamnesis precisa para tratar de obteneruna descripción detallada de la trayectoria escolar(repetición de un curso escolar, materias en las que elpaciente era buen alumno y en las que encontraba másdificultades, posibles retrasos de aprendizaje, etc.) yprofesional (trayectoria, progresos, nivel de responsabi-lidades, etc.). Sin embargo, los datos de la anamnesis

“ Punto fundamental

Una evaluación de la función cognitiva globalpuede realizarse antes de la valoraciónneuropsicológica específica para:• tener una idea general de los déficit principales;• tener una idea general de los rendimientos delpaciente en comparación con el nivel quesupuestamente tenía antes;• orientar la marcha del procedimientodiagnóstico.

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pueden resultar insuficientes para estimar el nivelpremórbido de eficiencia intelectual. Muy de vez encuando se tienen datos de un examen neuropsicológicoanterior, y en este caso la evaluación del déficit se hacepor comparación entre los resultados actuales y previos.Aunque la mayoría de las veces no se dispone de estosdatos, algunas pruebas se usan con regularidad paravalorar el nivel premórbido de los pacientes. Sueleconsiderarse que algunas pruebas de lenguaje puedendar una idea del nivel anterior porque son correlativascon el nivel de educación y son bastante resistentes alos efectos de las lesiones cerebrales (por ejemplo:vocabulario, nivel de lectura, cuestionarios de culturageneral).

Exploración

Valoración de la eficiencia intelectual actualLos tests de inteligencia son métodos psicométricos,

es decir, un conjunto de preguntas y tareas estandariza-das, destinadas a valorar la capacidad de una personapara comportarse de manera eficaz y adecuada. Laabreviatura CI (coeficiente intelectual) se utilizó inicial-mente para describir un método que permitía compararla puntuación obtenida por un niño a partir de la escalade inteligencia de Binet, con los resultados correspondien-tes a un niño de la misma edad.

La escala de inteligencia global de Wechsler (WAIS) [2-4]

emplea el mismo procedimiento para el cálculo de lainteligencia, comparando los rendimientos de unpaciente dado con los resultados obtenidos por ungrupo de personas de la misma edad del paciente. LaWAIS-R (versión revisada [3]), al igual que la WAIS III (laversión más reciente [4]), se divide en subtests queestudian las habilidades verbales (vocabulario, com-prensión, etc.), visuales y espaciales (cubos, ensambla-dura de objetos, etc.). La escala verbal y la escala derendimiento definidas de este modo se pueden analizarjuntas o por separado, y arrojan respectivamente un CIverbal, un CI manipulativo y, cuando se agrupan, un CItotal. Sin duda, la aplicación de la escala en su totalidadse recomienda para cualquier persona que no padecetrastornos del lenguaje, pues esto limitaría las posibili-dades de aplicación de la escala verbal, y/o trastornosvisuales o motores que no permitirían hacer las pruebasde rendimiento. El cumplimiento de la escala en sutotalidad proporciona un abanico completo de lascapacidades de las personas a través de una variedad detareas. Al comienzo de la evaluación neuropsicológica,esta escala permite determinar a menudo la dirección dela evaluación. Esta herramienta no sólo permite situar ala persona desde el punto de vista de su eficienciaintelectual, sino que para cada prueba se dispone denotas estándar para comparar directamente los rendi-mientos de la persona en una prueba específica con losresultados del grupo de referencia, constituido porpersonas de la misma edad.

En cambio, esta escala de inteligencia no es apta paralas personas de bajo nivel sociocultural, para las quepresentan grandes déficit cognitivos y para aquéllascuya lengua materna no es la que emplea la escala. Paraestos últimos se pueden usar otras determinaciones delnivel intelectual global.

Las matrices progresivas de Raven (PM38) [5] permiten,por ejemplo, en función de tests no verbales, obteneruna puntuación que se puede convertir en CI.

Escalas de evaluación rápidade las funciones cognitivas

Las herramientas para la evaluación rápida de lasfunciones cognitivas no constituyen en sí mismas todala exploración neuropsicológica, pero sirven para iden-tificar con rapidez (en pocos minutos) los déficit másacentuados y orientar la valoración neuropsicológicahacia pruebas más específicas.

El Mini Mental State (MMS) [6], sin duda el másempleado, permite evaluar la orientación espaciotempo-ral, el aprendizaje, el control mental, la comprensión,etc. Sin embargo, este test sigue siendo muy sensible alnivel cultural y presenta un efecto de «techo» para laspersonas de nivel intelectual elevado. Además, nopermite precisar la etiología de los trastornos por serdemasiado sucinto.

El test de evaluación rápida de las funciones cognitivas(ERFC) [7] es muy correlativo con el MMS. Permite, enmenos de un cuarto de hora, una exploración neurop-sicológica mínima por el estudio de la orientación, delaprendizaje, de la memoria inmediata, del razona-miento, etc.

Estas evaluaciones rápidas no necesitan un materialespecial y se pueden realizar en la cama del enfermocon el fin de obtener un patrón neuropsicológicosucinto, que deberá ser profundizado con ayuda de unaevaluación estándar más precisa.

■ Exploración de los sectorescognitivos específicos

Área lingüísticaLo que hay que saber

El área lingüística comprende varios aspectos:• el aspecto motor, regido por el aparato bucofonatorio,

que produce:C la palabra: sus perturbaciones son causa de disar-

trias (corresponden a un defecto de articulación).Se distinguen en especial las disartrias cerebelosas,las parkinsonianas debidas a una lesión del sistemapiramidal, las disartrias paralíticas del síndromebulbar y seudobulbar, etc.;

C la voz: las anomalías que resultan de las lesiones delos órganos fonatorios (laringitis, tumor de laringe,distonía de las cuerdas vocales) producen las disfo-nías, mientras que una perturbación de las varia-ciones acústicas (ritmo, timbre e inflexión de lavoz), que permiten modular la voz, induce unadisprosodia;

• el lenguaje: instrumento de comunicación. Se define apartir de varios aspectos:C el lugar del individuo según lo que produce

(aspecto de la expresión), transcodifica (transferen-cia de una modalidad a la otra) o incluso descodi-fica del lenguaje (aspecto de la impresión);

C la modalidad, que puede ser oral o escrita;C los aspectos automático-voluntarios y las limitacio-

nes;C la gramática y la sintaxis;C la semántica (conocimientos conceptuales del

sentido y de la aplicación de las «cosas», entre lascuales están las palabras, almacenadas en la memo-ria semántica);

C la fonología (análisis de la información sonoraverbal). Las desorganizaciones del lenguaje semanifiestan por las afasias. Las característicassemiológicas de las afasias se definen por las alte-raciones de uno o más de los aspectos menciona-dos. El examen conlleva un análisis de cada uno deellos;

• el discurso: eje supralingüístico tributario del estadomental, del nivel de elaboración, de la fluidez de lasideas, de las funciones ejecutivas.

ExploraciónLa exploración del lenguaje se debe realizar después

del control de algunos factores propios del paciente:sexo, edad, lateralidad manual, orígenes y nivelsociocultural, lengua materna, hábitos de lectura



(lectura insuficiente, analfabetismo), la audición y lavisión, la motivación y el estrés.

Implica un análisis del lenguaje oral, seguido de lalectura y la escritura, y también en situación de lenguajeespontáneo (a menudo, el primer contacto con elpaciente permite identificar algunos rasgos básicos dealteraciones) o «forzado», lo que permite el análisis delos diferentes aspectos mencionados con anterioridad.

Existen escalas estandarizadas que se utilizan en lapráctica clínica corriente: el test para el estudio de laafasia de Blanche Ducarne [8], la escala de Goodglass yKaplan [9], el protocolo de Montreal-Tolosa [10], la escalade comprensión verbal de Burdeos (ECVB) [11]. Ofrecen unaclasificación de la afasia y una cuantificación de losrendimientos.

La conducta de exploración del lenguaje también seinspira en modelos cognitivos de proceso de datos, quese encuentran en constante evolución. Según el enfoquecognitivo, una tarea de lenguaje se puede descomponeren varias etapas. Por ejemplo, la lectura de una palabraen voz alta necesita de forma secuencial:• un análisis visual;• un procesamiento de los datos en el léxico ortográ-

fico;• más adelante, en el léxico fonológico a través del

sistema semántico o no;• la información se almacena luego de forma provisio-

nal en la memoria intermedia fonológica durante eltiempo necesario para la ejecución de los movimien-tos de la producción articulatoria. El principio con-siste en poner a prueba cada una de las etapas delmodelo, con el fin de identificar la naturaleza deldéficit.

ExpresiónPara la modalidad oral, el principio de la evaluación de

la expresión es escuchar al paciente en un determinadonúmero de situaciones. La asociación de las tareaspropuestas debe permitir apreciar la fluencia (flujo) y lafluidez del discurso, la riqueza sintáctica, de ideación ysemántica, y la estructura del enunciado, pero tambiénidentificar los errores del lenguaje (parafasias, carenciade una palabra, agramaticalidad, disintaxis, etc.) y loserrores supralingüísticos (producciones verbales prolijas,extravagantes o perseverantes, digresiones, etc.). Entrelas tareas más corrientes se destacan:• la narración (relato de una historia conocida o de la

vivencia del paciente, descripción de una escenavisual). Esta prueba compleja ofrece una aproxima-ción bastante global de los distintos aspectos dellenguaje;

• la denominación de objetos o de imágenes;• la repetición de sílabas, palabras, no palabras y frases;• la fluencia verbal y de categoría gramatical (recordar

la mayor cantidad posible de palabras que empiezancon la misma letra, o pertenecientes a una categoríasemántica, en un tiempo limitado);

• la concatenación de frases (construir una frase a partirde dos o más palabras).Para la modalidad escrita también se trata de analizar

las producciones del paciente, recordando que la escri-tura es una acción motriz que implica competenciaspráxicas y visoespaciales (se escribe de izquierda aderecha y de arriba abajo), en asociación con los aspec-tos del lenguaje (el conocimiento del código gráfico, losconocimientos lexicosemánticos y fonológicos). Elexamen debe permitir identificar una agrafia cuyanaturaleza dependerá de la competencia afectada. Poresta razón se distinguen:• las agrafias de naturaleza lingüística (signos de disor-

tografía, disintaxis, agramatismo, pero también unempobrecimiento de la producción, de las omisionesde letras o sílabas, incluso de la agrafia jergal, laparagrafía o hasta los neologismos, etc.);

• la agrafia apráxica (se debe a un trastorno de lacompetencia gestual, que puede provocar desde una

deformación de las letras hasta la imposibilidadabsoluta de escribir, y esto con independencia de unaparálisis);

• la agrafia espacial relacionada con una negligenciaespacial unilateral (aquí se advierten omisiones deletras y/o sílabas, una reducción de la escritura en elhemiespacio derecho).Desde la perspectiva cognitiva, se puede escribir una

palabra a partir de su forma ortográfica almacenada enun léxico (vía lexicosemántica) o basándose en supronunciación (vía fonológica) (es el modelo de doblevía de McCarthy y Warrington [12]). Se habla de disorto-grafía léxica o de superficie cuando a la escritura se llegasólo por la vía fonológica. Así se ortografían bien loslogotomos y las palabras regulares (de cualquier fre-cuencia), al contrario que las palabras irregulares, amenudo con un efecto de frecuencia de las palabras (laspalabras más comunes son más accesibles). Se habla dedisortografía fonológica cuando las palabras se escribenúnicamente gracias a la vía lexicosemántica. Los logoto-mos (sucesión de sílabas que no forman una palabra) seortografían mal, pero las palabras regulares e irregularesse ortografían bien en su conjunto, a veces con unefecto de concreción de las palabras (las palabras másconcretas se ortografían mejor). La disortografía pro-funda se relaciona con un trastorno de ambas vías, loque produce una incapacidad para escribir las no pala-bras y errores con respecto a las palabras regulares eirregulares, en especial las menos corrientes y las quepertenecen a una clase determinada (verbos, adjetivos).

Las pruebas que se usan para la expresión escrita sepueden superponer a las de la modalidad oral: la pro-ducción espontánea (la manera más simple es pedir alpaciente que escriba una frase de su elección), la des-cripción de una escena visual o la narración, el dictadoy la copia de letras, sílabas, palabras, no palabras, frasesy párrafos de complejidad creciente, la concatenación defrases (a partir de dos o más palabras). El respetoescrupuloso de las variables psicolingüísticas (el léxico,la regularidad ortográfica, la similitud ortográfica, laclase gramatical, la longitud, la concreción, etc.) haráposible el diagnóstico de la naturaleza del déficit.

ComprensiónLa noción de comprensión oral implica diversas capa-

cidades que corresponden a fases de procesamiento dellenguaje: percepción de los sonidos, descodificaciónfonemática, procesamiento semántico de las palabras,comprensión del programa sintáctico de las palabras,memoria de trabajo, etc., tal como refieren los modeloscognitivos. Las capacidades de comprensión oral tam-bién dependen de las capacidades supralingüísticas(sobre todo las funciones ejecutivas), cuyos trastornospueden provocar errores a la manera de dificultades parallegar al segundo nivel, adhesión al sentido literal,dificultades de comprensión de las interferencias, etc.

La referencia a los modelos cognitivos es bastantepobre en el proceso de evaluación de las capacidades decomprensión. Mas bien se tiende a un enfoque globalque consiste en proponer pruebas como las siguientes:• ejecución de órdenes simples (tocarse la nariz, tomar

un lápiz y tocarse la mejilla, etc.) o de selecciónmúltiple (la prueba de los tres papeles de Pierre Marie:«he aquí tres papeles: uno pequeño, uno mediano yuno grande. Arroje al suelo el pequeño, conserve elmediano y devuélvame el grande»), el Token test [13];

• designaciones (imágenes, figuras geométricas, colores,etc.);

• agrupar palabras o frases (leídas por el examinador/por el paciente) con las imágenes;

• comprensión de textos (leídos por el examinador/porel paciente);

• definición de palabras a partir de una presentaciónauditiva/escrita.Las pruebas precedentes permiten verificar sobre todo

la existencia de un trastorno de la comprensión, pero



no bastan para definir la naturaleza del trastorno, de locual surge el interés por analizar minuciosamente loserrores con tests menos complejos y por poner a pruebalas capacidades en interacción con la comprensióncomo los sistemas fonológico y semántico, pero tambiénla memoria a corto plazo.

La comprensión escrita se evalúa de manera general conel mismo tipo de pruebas que para la comprensión oral,haciendo también referencia al tratamiento cognitivosubyacente a la lectura.

La lectura depende ante todo de las capacidades debarrido visual. Una hemianopsia lateral homónima ouna negligencia espacial unilateral pueden alterar lacaptación de informaciones visuales, por lo que sedeben investigar estos signos. Además, al igual que laescritura, la lectura de una palabra se puede realizargracias a la vía fonológica (a partir de la pronunciación)o por la vía del léxico (la forma de la palabra se alma-cena en un léxico visual). Una alteración de la víafonológica (dislexia fonológica) hace inaccesible lalectura de las no palabras, mientras que la de las pala-bras se conserva mejor. Una alteración de la vía delléxico (dislexia de superficie) da la impresión de unlector principiante, ya que sólo está conservada lalectura por descifre silábico; las palabras regulares y loslogotomos se descifran bien, mientras que las palabrasirregulares se leen con más dificultad, sobre todo si setrata de palabras poco usuales. El examen preciso de lalectura consiste en implementar pruebas de lectura decomplejidad creciente (palabras, no palabras, frases,textos), manteniendo un control estricto de los factorespsicolingüísticos.

Sistema fonológicoLos trastornos fonológicos [14] no suelen explorarse

tanto, porque el interés por el tratamiento del sonido esmás reciente en comparación con los otros aspectos dellenguaje. Sin embargo, un déficit en el procesamientode las informaciones sonoras induce parafasias fonemá-ticas y neologismos, con repercusión real sobre eldiscurso, la lectura en voz alta, la repetición, la escriturapor dictado, etc. La evaluación debe incluir las tareasque implican una producción verbal tras una entrada enmodalidades diversas (palabra escrita, palabra oída,imagen), pero también las que implican la forma sonorade las palabras sin producción oral, lo cual debe hacerserespetando el control de la complejidad silábica, métricay fonológica. El examen consiste en responder a lossiguientes objetivos:• determinar si el paciente experimenta dificultades en

el procesamiento de los datos acústicos (audiograma,tareas de discriminación fonemática, evaluación delas gnosis auditivas);

• determinar si existe alguna dificultad para acceder alas representaciones fonológicas (tareas de decisiónléxica o decir si las formas sonoras de palabras corres-pondientes a imágenes son homófonas);

• determinar si el paciente presenta dificultades para latransferencia de las informaciones hacia la produc-ción oral (repetición de palabras, denominación oral,lectura en voz alta de palabras irregulares, etc.);

• verificar las capacidades metafonológicas (capacidadpara dividir una forma sonora en subunidades) (tareasde identificación de rimas, segmentación de una nopalabra, número de sílabas);

• verificar la existencia de la memoria verbal a cortoplazo (conjunto de cifras, repetición de listas depalabras).

Sistema semántico

El sistema semántico contiene nuestro léxico (véase elartículo sobre la exploración de la memoria). Es unelemento central en el funcionamiento del lenguaje [15].Está implicado principalmente en los procesos delectura, comprensión y denominación. No obstante,debe advertirse que una parafasia semántica (uso de una

palabra por otra de la misma categoría), que a menudose observa en las pruebas de denominación de imáge-nes, no siempre indica un trastorno del sistema semán-tico. Puede considerarse que el concepto está alteradosólo cuando el error persiste ante otras modalidades deentrada (por ejemplo, tarea de identificación táctil oauditiva). Para la exploración del lenguaje se utilizanpruebas verbales (véase el artículo sobre la exploraciónde la memoria). Entre otras, existe una batería denomi-nada «The pyramide and palm trees» (1992).

Gramática y sintaxisProducir una frase deriva de un proceso complejo [16]

que implica seleccionar en la memoria los ítem léxicospertinentes, su modo de empleo y su ordenación en laproducción considerada según las reglas estructuralesadecuadas (por ejemplo: sujeto-verbo-complemento). Unverbo debe incluir también marcas flexionales queexpresen la actitud del sujeto (modo indicativo, impe-rativo, condicional, etc.) y su posición en el momentode la enunciación (tiempo presente, pasado, futuro).Para que la frase tenga sentido y no sólo sea correcta enel aspecto sintáctico, existe un mecanismo de transpo-sición que conecta cada componente del mensaje(sujeto-tema-predicado) con una función sintáctica(sujeto, verbo, complemento de objeto directo/indirecto,etc.). (Por ejemplo, las dos frases siguientes son correctasen el aspecto sintáctico, pero no trasmiten el mismomensaje: (a) Pablo/ha ofrecido/libros/a/sus hijos (b)Libros/han ofrecido/sus hijos/a/Pablo.) Este proceso detransposición sigue siendo mal conocido.

Esta descripción de la construcción de la frase estáampliamente simplificada. De manera clásica, el médicoestablece una distinción entre la gramática y la sintaxis,porque sus alteraciones ofrecen un patrón clínicodistinto. La agramaticalidad se caracteriza por la reduc-ción del uso de las palabras gramaticales y por elempleo de verbos en el infinitivo, lo que se traduce porun discurso de estilo «telegráfico» (mañana comprarseñor globo rojo salir después mira cielo). De formaparalela, el uso de las palabras gramaticales en losenunciados disintácticos es inadecuado, y la disposiciónde las palabras en la frase es incorrecta. El paciente sueleser fluente y su discurso tiene muchos errores. Puedeusar un sustantivo en lugar de un adjetivo (no estoyautoridad), o un adverbio en lugar de un adjetivo (es loque se considera bien vacaciones). El error tambiénpuede residir en las palabras funcionales (vamos enSuiza), etc.

Entre las pruebas más corrientes se encuentran:• la producción espontánea (situación que permite

identificar errores como las omisiones y las sustitu-ciones de palabras gramaticales, las simplificaciones ylas incoherencias sintácticas, etc.);

• la concatenación de frases (a partir de dos o máspalabras);

• la compleción de frases con objetivos diversos (verboconjugado, adjetivo, concordancia de género onúmero, concordancia de tiempos, etc.);

• la detección de errores gramaticales/sintácticos;• el agrupamiento frase-imagen;• la transformación de frases (cambiar de tiempo, de

modo, de género, de número);• la repetición de palabras gramaticales y de frases.

Estas tareas crean situaciones que permiten controlarlos aspectos sintácticos y gramaticales, y la intención esdeterminar el patrón de los errores.

En conclusión, el lenguaje ofrece múltiples facetasque conviene explorar de forma minuciosa si se quieretener una idea suficientemente precisa de su eficiencia.Así, evaluar la expresión oral sin analizar de maneraespecífica la fonología o la semántica (y recíprocamente)no tiene sentido. Esto remite sin duda a la complejidaddel funcionamiento lingüístico y, en especial, a lanoción de interacción entre las funciones, por lo que suestudio se vuelve extremadamente difícil.



Tratamiento visual y espacialLo que hay que saber

La visión no implica solamente los ojos, sino todo unconjunto de circuitos destinados a percibir, reconocer,identificar, situar, localizar y caracterizar lo que se ve.

Entre los déficit consecutivos a una alteración delsistema visual, se distinguen los trastornos periféricos queafectan al ojo, a la retina y al nervio óptico (es el campode la oftalmología y de la ortóptica) y los trastornoscentrales que afectan a las zonas situadas a lo largo delas vías ópticas, desde el quiasma óptico hasta la corteza(es el campo de la neurología y de la neuropsicología).

Hoy se sabe que las estructuras implicadas en losprocesos visuales no se limitan a los lóbulos occipitales,sino que se extienden a zonas de los lóbulos temporalesy parietales. Estas múltiples áreas visuales se organizande manera jerárquica bajo la forma de dos vías cortica-les, una específica de la visión de los objetos y sureconocimiento (vía central u occipitotemporal), y otrapara la visión espacial y la localización (vía dorsal uoccipitoparietal).

Así, la evaluación neuropsicológica tiende global-mente a explorar:• la integridad del campo visual en busca de una ampu-

tación total (ceguera cortical) o parcial (hemianopsia,cuadrantanopsia, visión tubular, etc.) en relación conuna destrucción de la corteza visual occipital y, demanera más general, de las radiaciones ópticas;

• la visión de los colores o la percepción del movimiento,que pueden ser deficitarias debido a una lesión de lascortezas específicas;

• el uso de la mirada: control voluntario de los movi-mientos oculares, exploración visual, coordinaciónvisomotriz (aptitud para dirigir un movimiento deprensión o de puntería hacia un objeto bajo controlvisual) y capacidad para identificar varios objetos demanera simultánea (enumeración, interpretación deescenas visuales, etc.). Estas habilidades están muyperturbadas, por ejemplo, después de una lesiónparietooccipital bilateral (síndrome de Balint);

• la localización de los objetos en el espacio, es decir, laaptitud para procesar estímulos presentados en elespacio corporal y extracorporal (y responder a ellos),así como la capacidad para actuar y orientarse en esosespacios. La alteración de estas funciones suele serconsecutiva a una lesión parietal derecha con negli-gencia espacial unilateral (NEU). Los pacientes hemi-negligentes (que presentan una NEU) se comportan«como si» el hemiespacio izquierdo contrario a lalesión no existiera: pueden ignorar a las personas quese colocan de ese lado, comer sólo lo que se encuen-tra en la mitad derecha del plato, afeitarse o maqui-llarse la mitad de la cara, etc.;

• la identificación visual de los objetos, es decir, lacapacidad para reconocer, sólo con el control de lavista, informaciones visuales anteriormente conocidas(objetos, imágenes, símbolos gráficos, etc.). Estafunción se encuentra muy perturbada tras una lesiónoccipitotemporal (agnosia visual).El modelo de Humphreys y Riddoch (1987) [17] es uno

de los modelos de referencia más conocidos y másusados en una perspectiva de evaluación y de clasifica-ción de los trastornos de la identificación visual de losobjetos. Este modelo supone la existencia de dos grandesetapas de procesamiento en la identificación de losobjetos:• una etapa «perceptiva», durante la cual la imagen

retiniana es procesada hasta culminar en una descrip-ción estructurada de la forma del objeto (el percepto).Esta etapa se divide en tres niveles:C los procesos perceptivos precoces permiten extraer

de la imagen retiniana los componentes elementa-les de la forma (a veces denominados primitivosvisuales) como los bordes, las esquinas o las curvaspresentes en la imagen;

C los procesos perceptivos intermedios permiten laintegración de las informaciones extraídas durantela etapa precedente. Se trata de mecanismos dereagrupamiento que acaban en una representaciónaproximada de la forma general. Durante estaetapa, el sistema permite distinguir un objeto entreotros en una escena visual;

C los procesos perceptivos tardíos permiten el enlaceentre el producto de los procesamientos anterioresy una representación de la forma de los objetosalmacenada en memoria. El resultado del enlacepercepto/representación mnemónica se traduce poruna sensación de familiaridad, es decir, por laimpresión de haber visto antes el objeto, sin cono-cer por ello su significado;

• una etapa «mnemónica» durante la cual el percepto,enlazado a una representación almacenada en memo-ria, ha de facilitar el acceso a los conocimientossemánticos. La representación que acaba de ser acti-vada activará a su vez los conocimientos semánticosque corresponden al objeto percibido: su nombre, sufunción, su categoría, su contexto de utilización, etc.Es la etapa de atribución de un significado o fase deidentificación.

ExploraciónLa exploración neurovisual debe incluir pruebas

capaces de estudiar las funciones visuales y espaciales ensu conjunto, pero también un amplio abanico de prue-bas capaces de adaptarse a los déficit más diversos. Elestudio de las funciones visuales comprende las explo-raciones preliminares y el examen visual propiamentedicho.

Durante las exploraciones preliminares, el objetivo esverificar, en una instancia anterior a la exploraciónneurovisual, la integridad de algunos procesos «top-down» elaborados en el transcurso del desarrollo y queresultan indispensables en todos los niveles del procesovisual. Se trata de:• la integración de los componentes espaciales (delante,

detrás, arriba, abajo, a la izquierda, a la derecha, etc.);• la integración de los componentes semánticos (la identi-

ficación de los objetos mediante la palpación, imagenmental de los objetos, etc.).La exploración neurovisual propiamente dicha se efec-

túa a partir de los modelos cognitivos procedentes de lapsicología cognitiva. Según la psicología cognitiva, lapercepción no es un fenómeno inmediato. Es un sis-tema de procesamiento de la información sensorial envarias etapas. El principio de la evaluación neurovisualconsiste en poner a prueba cada una de las etapas del

“ Conducta que se debeseguir

Los parámetros utilizados en las pruebas delenguaje deben respetar las variablespsicolingüísticas:• el léxico;• la regularidad ortográfica;• la semejanza ortográfica;• la clase gramatical;• la longitud de la palabra;• la concreción de la palabra, etc.Los efectos de estas variables sobre los resultadospermitirán identificar la naturaleza de lostrastornos.



modelo, desde el nivel más elemental hasta el máscomplejo, con el fin de identificar la naturaleza y elnivel del déficit.

Durante la exploración neuropsicológica, el clínicodebe valorar:• la visión de las aferencias elementales (diferenciación

luz-oscuridad, percepción del movimiento, visión delos colores);

• la motricidad ocular (capacidad para desplazar lamirada tras una consigna verbal, en dirección deseñales sonoras, de estimulaciones somestésicas y deestímulos visuales: movimiento de seguimientovisual);

• el cálculo del volumen y de las distancias (diferencia-ción de formas en dos y tres dimensiones como uncuadrado o un cubo, un círculo y una esfera, repro-ducción de distancias relativas, etc.);

• la visión simultánea de varios estímulos (detectar dosestímulos presentados en hemicampos visuales divi-didos o en un mismo hemicampo);

• la estrategia visual exploratoria (enumeración, bús-queda de objetivos, exploración de escenas visuales);

• la coordinación visomotriz (prensión, puntería haciaobjetivos bajo control visual, etc.);

• las capacidades de atención visoespacial analizadascon ayuda de diferentes pruebas, que hoy se agrupanen una batería: la batería de evaluación de la negligencia(BEN, Greco, 2002) [18], que comprende en especial:C la copia de la escena de Ogden (paisaje);C la prueba de las campanas (prueba de detección de

objetivos visuales con componentes de distracción);C la identificación de figuras mezcladas;C una prueba de bisección de líneas durante la cual

se le pide al paciente que sitúe el centro de unalínea percibida visualmente;

C una prueba de lectura en voz alta de un textoestándar;

C una prueba de escritura;C una compleción de reloj que consiste en reponer

los números dentro de la esfera de un reloj;• y la capacidad para reconocer de forma visual algunos

objetos familiares. En neuropsicología se usan demanera corriente dos baterías de pruebas elaboradas:C el protocolo de evaluación de las gnosis visuales

(PEGV [19]): se divide en dos partes y evalúa losaspectos discriminativo/perceptivo y asociativo/semántico del reconocimiento visual de los objetos.Esta prueba permite hacer un diagnóstico rápido yse puede emplear en pacientes afásicos debido a lanaturaleza no verbal de las diferentes pruebas quela componen;

C la Birmingham Object Recognition Battery (BORB [20]):consiste en una batería de evaluación del reconoci-miento visual de objetos que procede directamentedel modelo cognitivo desarrollado por los autoresde este artículo.

Respecto al modelo de Humphreys y Riddoch [14], laevaluación de la identificación visual de objeto se puederealizar siguiendo cada una de las etapas descritas eneste modelo. La primera etapa de la evaluación consisteen la determinación de la capacidad del paciente paraidentificar las características elementales de la forma. Elprincipio general de estas pruebas reside en compararformas que se distinguen de una característica elemen-tal. Por ejemplo, la detección de un objetivo entre elementosde distracción: el objetivo y los elementos de distracciónsólo difieren en un único primitivo visual: el objetivopuede ser una línea oblicua entre barras verticales, queson los elementos de distracción. Un déficit puedemanifestarse por un fracaso o por un aumento deltiempo de detección de un objetivo según la cantidad

de elementos de distracción, lo que indica un procesa-miento anormalmente arduo de este tipo deinformaciones.

Durante la evaluación de los procesos perceptivosintermedios, se trata de discriminar formas que, en lugarde distinguirse por la naturaleza de los trazos elementa-les que contienen, lo hacen por una organizacióndiferente de los trazos. Por ejemplo, se puede usar unparadigma de detección de objetivos entre los elementos dedistracción: éstos no difieren del objetivo por un trazoelemental, sino por una conjunción diferente de losmismos trazos: dos trazos rectilíneos (L) orientados de lamisma forma, pero con distinta organización espacial(T). Un fracaso en este tipo de tarea revelaría unaincapacidad o una dificultad para integrar trazos ele-mentales en una sola unidad o, dicho de otro modo,para percibir una forma como un todo.

El análisis de los procesos perceptivos tardíos consisteen la evaluación de la integridad de las representacionesalmacenadas. Los conocimientos del paciente sobre lascaracterísticas visuales de los objetos se evalúan a travésde tareas como:• la decisión de objetos: se trata de juzgar la familiaridad

de estímulos visuales que representan objetos reales o«no objetos». En este sentido, decidir que un estímulocorresponde a una forma ya vista sólo requiere elacceso al «léxico de las representaciones almacenadasen memoria»;

• los dibujos de memoria;• la descripción detallada de objetos;• cuestionarios en los que las respuestas necesitan el

recuerdo de la imagen mental de los objetos, etc.La representación del objeto en tres dimensiones, es

decir, una representación volumétrica del objeto quepermite encontrar sus distintas apariencias desde cual-quier punto de vista, constituye una etapa complemen-taria del proceso perceptivo evaluado gracias a unaprueba de «categorización perceptiva» [21]: los pacientesdeben decidir si dos fotografías, una tomada desde unángulo convencional y la otra desde un ángulo inusual,representan el mismo objeto o dos objetos distintos.

Para la etapa «mnemónica», dos razones pueden ser lacausa de un fracaso a la hora de recordar los conoci-mientos semánticos: un trastorno del acceso al sistemasemántico o una degradación de los conocimientos ensí (cf infra el apartado sobre la memoria semántica). Siun paciente no presenta ningún déficit en las pruebasde evaluación de los conocimientos semánticos, hay quesospechar un déficit de acceso al sistema semántico, conla condición que la evaluación haya mostrado que eltratamiento perceptivo era totalmente normal.

La integridad de cada nivel de procesamiento delmodelo que acaba de presentarse se valora gracias adistintas pruebas. Cabe señalar que un rendimientodeficitario en las pruebas que evalúan un nivel deprocesamiento determinado no debe interpretarse comoindicio de una disfunción específica en ese nivel,excepto en el caso en que los procesos que pertenecena niveles anteriores de procesamiento estén claramentepreservados. Dado el carácter secuencial del modelo dereferencia, es evidente que el déficit de una etapadeterminada del procesamiento del objeto tendrá reper-cusiones sobre el conjunto de las etapas posteriores.

En conclusión, evaluar las aptitudes visoespacialesconstituye hoy una etapa inevitable de la evaluaciónneuropsicológica, ya que un déficit en ese nivel tendrárepercusiones sobre distintos aspectos de la cognición.Evaluar estas capacidades permite comprender mejoralgunas dificultades que se observan en otros camposdel conocimiento. Por ejemplo, un paciente afectadopor una NEU presentará trastornos de la lectura (seu-doalexia) y de la escritura (agrafia espacial), que debeninterpretarse a la luz de las dificultades visoespaciales.Las aptitudes de estos pacientes para la lectura y la



escritura sólo podrán mejorar en el marco de un trata-miento más global de los trastornos visoespaciales(revalidación de la NEU). Además, en una evaluaciónneuropsicológica, certificar la integridad de las faculta-des visoespaciales puede constituir un elemento de basepara organizar el tratamiento y la revalidación de otrostrastornos. Por ejemplo, el mantenimiento de las capa-cidades de formación de imágenes mentales puede servirde base para la compensación de algunos déficit dememoria. De ahí que algunos procedimientos mnemo-técnicos que recurren a estas imágenes mentales logrenresultados positivos.

PraxisLas praxis designan las capacidades para efectuar

movimientos. Puede tratarse de movimientos ajustadosa un objetivo o de la manipulación verdadera o simu-lada de objetos.

Lo que hay que saberLa ejecución de movimientos implica múltiples

aptitudes, en especial:• capacidades sensitivas y motoras;• conocimientos y aptitud para manejar las coordena-

das visoespaciales corporales y extracorporales (arriba/abajo, izquierda/derecha, etc.);

• conocimientos semánticos sobre los objetos (nombre,utilidad, manejo, etc.);

• y aptitud de planificación y organización de acciones.La exploración de las praxis gestuales se hace en

función de modelos teóricos de la actividad gestual,elaborados a partir del estudio de personas sanas. Entreesos modelos, el de Roy y Square [22] propone dossistemas como base de la acción:• un sistema conceptual que brinda una representación

abstracta de la acción y se basa en el conocimiento delos objetos (función, utilidad), y en relación a lasacciones y a la sucesión de movimientos necesariospara su ejecución;

• un sistema de producción que permite realizar la acciónen el ambiente. Se trata del componente sensoriomo-tor del conocimiento, programa que permite organi-zar y ejecutar las acciones. La realización de esasacciones requiere la organización de las posturas encada fase y la integración de los movimientos enrelación al cuerpo y al espacio.Se designa como apraxia gestual cualquier déficit

caracterizado por una incapacidad para efectuar movi-mientos voluntarios coordinados, mientras que lasfunciones musculares y sensoriales están conservadas.

ExploraciónLa implementación de los protocolos de evaluación

de la apraxia se basa en las distintas proposiciones quederivan de los modelos. El objetivo es elaborar una seriede situaciones clínicas que, comparadas entre sí, puedenrevelar la existencia de un déficit de una u otradimensión.

Es primordial efectuar otra valoración previa a la dela apraxia, que consiste en:• una evaluación motriz y sensitiva;• una evaluación de las facultades de comprensión del

lenguaje;• una evaluación de las funciones ejecutivas;• una evaluación de los conocimientos que afectan a

las coordenadas visoespaciales y al esquema corporal;• y una evaluación de los conocimientos semánticos

(agrupamiento funcional, agrupamiento porcategoría).El objetivo de la evaluación de las praxis es formular

un diagnóstico, describir los trastornos en función deltipo de movimiento alterado, de la consigna verbal ono, del tipo de error y en función de la naturaleza deldéficit: trastorno conceptual o trastorno de ejecución.

La evaluación práxica propiamente dicha afecta engeneral:

• al manejo de objetos (tomados al azar, puestos aprueba sin el objetivo y después con éste; uso deobjetos en un contexto preciso de la vida diaria, porejemplo, en el aseo; uso secuencial de objetos, porejemplo, encender una vela o preparar café);

• la realización de pantomimas de utilización de obje-tos (por ejemplo: imitar los movimientos necesariospara tocar el piano, cepillarse los dientes, etc.);

• la realización de movimientos simbólicos (por ejem-plo: un palmo de narices, la señal de la cruz, etc.);

• la imitación de gestos con o sin significado (posturasmonomanuales o bimanuales);

• el reconocimiento de movimientos.Para evaluar la praxis constructiva, que corresponde a

la capacidad para realizar construcciones en dos o tresdimensiones, también se indica:• la elaboración de dibujos espontáneos y en copia (por

ejemplo, figura compleja de Rey [23]);• la realización de construcciones bi o tridimensionales

(ensamblar objetos, acomodar cubos, armar rompeca-bezas, etc.).Los criterios de análisis de los movimientos son

precisos. Si el movimiento es incorrecto, hay queevaluar el tipo de errores (errores de prensión del objeto,errores de orientación del movimiento, falta de movi-miento o movimiento no reconocible, etc.). De unmodo más global, se distinguen diferentes tipos deerrores:• errores en la ejecución de la secuencia de acciones

(omisiones, repetición, alteración del orden de losmovimientos de la secuencia);

• dificultades para determinar y coordinar el movi-miento en el tiempo y el espacio;

• una ejecución correcta de las acciones, pero fuera decontexto;

• una pérdida de la acción (el paciente olvida en quéconsiste la acción o sabe qué debe hacer, pero nopuede llevarlo a cabo).Respecto a la apraxia constructiva, se distingue de

forma clásica:• un déficit de la conducción de acciones complejas

que implican la actividad de construcción (yuxtapo-sición de detalles sin elaboración de un plan deconjunto, dificultades en la ejecución de los detallescon mejor comprensión de la forma global, etc.);

• o un déficit de la capacidad de análisis espacial(omisión de elementos por negligencia visoespacial,carencia de la tercera dimensión, defecto de orienta-ción, etc.).

Aspecto mnemónicoLos trastornos de la memoria representan una de las

secuelas más frecuentes de una lesión cerebral, y a

“ Puntualización

En resumen, los trabajos recientes sobre las praxishan hecho avanzar los conocimientos acerca de loque podría constituir un modelo cognitivo delmovimiento, con distintos niveles que van desdela codificación de las informaciones visuales yverbales, hasta la selección de las respuestas en elmarco de un repertorio de acciones y losprocedimientos de ejecuciones [24]. Sin embargo,estos modelos siguen siendo insuficientes parainterpretar los trastornos que se observan enpatología y los resultados que se obtienen enneurorradiología. Los problemas que encuentranlos enfermos son más complejos que lasrespuestas que hoy en día se les puede ofrecer.



menudo son el motivo de las observaciones formuladaspor el paciente o su familia. Estos trastornos constituyenademás un obstáculo considerable a las posibilidades dereinserción social, profesional y/o familiar, pues limitande forma clara los márgenes de autonomía. Por estarazón, la evaluación de los trastornos de la memoriasigue siendo una etapa crucial en la evaluación neurop-sicológica. La exploración se basa en los modelostradicionales que describen la memoria como unasucesión de etapas, y cuyos tratamientos son autónomosy especializados. Se trata de sistemas de memoriaindependientes unos de otros y secuenciales [25, 26].

A partir de los años ochenta aparecieron modelos dela memoria humana que produjeron un cambio radicalde perspectiva en relación con los modelos abstraccio-nistas desarrollados hasta entonces. Estos modelos,llamados episódicos o de rastros múltiples [27, 28], estáncentrados en la noción de rastros: la memoria a largoplazo conservaría un rastro de todas las experiencias alas que una persona se enfrenta. Los mayores desafíosde los trabajos que se sitúan en este marco teórico sondefinir la organización y el contenido de esos rastros, suconstrucción y el tipo de estructura capaz de conservar-los. Según los trabajos de los últimos años, el cerebropuede considerarse como un sistema mnemónico pro-visto de múltiples componentes interconectados en unaestructura específica [29] (Versace et al, 2001, 2002).Distribuido en esa estructura, el rastro se define comouna sincronización de activaciones en diversas estructu-ras. Esta acumulación de rastros modifica la memoria deforma continua. Los conocimientos capaces de sergenerados por ese sistema sólo son la emergencia de unainteracción entre el medio ambiente presente y laspropiedades del sistema nervioso, que dependen de lasexperiencias anteriores.

Por tanto, el proceso de evaluación de la memoria seapoya todavía en los modelos clásicos que descompo-nen la memoria en distintos sistemas. El principiogeneral consiste en abordar los diferentes sistemasmnemónicos y en explorar su funcionamiento con elfin de determinar su eficiencia. La práctica clínicacorriente utiliza pruebas antiguas, construidas a partir demodelos ya superados. Así pues, las informacionesrecogidas suelen ser limitadas y por lo general nopermiten determinar con precisión la naturaleza de losprocesos alterados, cuando se sabe que los trastornospueden ser muy diversos y que una lesión cerebralpuede comprometer a varios componentes de procesa-miento. En consecuencia, hay que proceder a la explo-ración de las facultades mnemónicas por sistemasindependientes, tal como se hace de forma habitual.

Memoria de trabajoLa memoria de trabajo se define como un sistema de

capacidad limitada, con aptitud para no sólo almacenarlas informaciones, sino también para procesarlas. Estesistema mnemónico permite efectuar tareas cognitivascomplejas. Esta capacidad es fundamental para la

mayoría de las actividades de la vida diaria (manteneruna conversación, recordar un número de teléfono,etc.).

Lo que hay que saber

El término memoria de trabajo fue utilizado primeropor Baddeley y Hitch [30] y conceptualizado en unmodelo célebre en neuropsicología [31]. Este modelorepresenta en la actualidad una de las proposicionesteóricas con mayor influencia. Abarca diversos compo-nentes necesarios para el buen funcionamiento de lamemoria de trabajo:• un arco fonológico especializado en el almacenamiento

temporal de la información verbal. Está compuestopor una reserva fonológica que recibe y guarda lainformación verbal presentada de forma auditiva, ypor un proceso de recapitulación articulatoria. Lainformación se puede conservar en la reserva fonoló-gica durante un corto período de tiempo (1,5-2 segundos), pero puede ser reintroducida de formacontinua mediante el proceso de recapitulaciónarticulatoria;

• un registro visoespacial implicado en el mantenimientotemporal de la información visoespacial. Este registroalmacena la información alimentada por la percep-ción visual o por las imágenes mentales;

• un administrador central definido como un sistema decontrol de la atención, que permite la asignación derecursos de atención durante una tarea determinada.De este modo interviene en la mayoría de las activi-dades cognitivas.

Exploración

Las perturbaciones de la memoria de trabajo sonfrecuentes y pueden obstaculizar el funcionamiento dedeterminado número de actividades de la vida diariacomo el razonamiento, la comprensión del lenguaje, losaprendizajes o incluso la lectura. En neuropsicología, lamemoria de trabajo se evalúa en relación al modelo deBaddeley [31] y a los distintos subcomponentes de estemodelo.

Evaluación del arco fonológico. Un déficit delcircuito fonológico se demuestra, por lo general, a partirde la existencia de rendimientos muy pobres con res-pecto a las tareas clásicas que permiten evaluar lacantidad de informaciones que pueden ser almacenadasa corto plazo, así como el ritmo de olvido de estainformación:• la tarea de la lista de números o palabras: al paciente se

le presentan series crecientes de cifras o palabras quedebe recordar de inmediato en el mismo orden enque fueron presentadas. Obsérvese, sin embargo, queuna reducción de la serie no informa acerca delcomponente exacto del arco fonológico deficitario(¿reserva fonológica o circuito de recapitulaciónarticulatoria?);

• la tarea de Brown-Peterson [32]: se presenta una lista deítems (por ejemplo, tres consonantes) y el pacientedebe recordarla en el mismo orden tras un lapsovariable de 0-20 segundos. Durante este tiempo seimpide la repetición, indicándole al paciente unatarea de «distracción» como, por ejemplo, contarhacia atrás a partir de 396. En esta situación, las tresconsonantes se olvidan con rapidez;

• la integridad de la reserva fonológica se evalúa por elestudio del efecto de similitud fonológica, caracteri-zado por el hecho de obtener mejores resultados dememoria con informaciones disimilares en sentidofonológico (p. ej., campo, pie, clavo, etc.) que coninformaciones fonológicamente semejantes (p. ej.,hueso, hueco, huevo, etc.). Una alteración de lareserva fonológica se traduce en una disminución, oincluso en la desaparición de este efecto, y se evalúapor el recuerdo de secuencias de palabras que incluyenalgunos ítems fonológicamente semejantes o no. Los ítem

“ Punto fundamental

Clásicamente se distinguen distintos sistemas dememoria, cada uno especializado en elalmacenamiento de un tipo concreto deinformación:• la memoria de trabajo• la memoria episódica• la memoria semántica• la memoria procedimental• y, más recientemente, la memoria prospectiva



se agrupan en todos los parámetros (frecuencia léxica,grado de imagen), excepto en la variable «similitudfonológica»;

• la integridad del arco de recapitulación articulatoria seevalúa con ayuda de un procedimiento similar aldescrito anteriormente, alternando, en las tareas derecordar series de palabras, listas de palabras largas(biblioteca, kilómetro, escalera) con listas de palabrascortas (suelo, muro, pico). El efecto de la longitud delas palabras se suele manifestar por un mejor resul-tado con las palabras cortas que con las palabraslargas. Una alteración de la recapitulación articulato-ria se debe traducir en una disminución clara, oincluso una desaparición de este efecto.Evaluación del registro visoespacial. Las pruebas

que permiten evaluar la integridad del registro visoespa-cial son mucho más restringidas en número que lasdestinadas al circuito fonológico. Entre ellas:• la placa de Corsi (Block-tapping test):se trata de una

prueba corriente y clásica que permite evaluar conrapidez el rendimiento visoespacial secuencial. Con-siste en mostrar determinado número de ítem dis-puestos espacialmente en una placa; tras lademostración, el paciente debe mostrar los mismosítems en el mismo orden. El número de ítemsaumenta de forma progresiva;

• el rendimiento visoespacial [33]: consiste en mostrarbrevemente un encasillado en el que la mitad de lascasillas están pintadas de negro y forman un patrónvisual no significativo. Inmediatamente después de lapresentación, el paciente debe reproducir el patrónsobre un encasillado virgen. El tamaño del encasilladoy, en consecuencia, la cantidad de casillas pintadas denegro, aumenta de manera progresiva si el recuerdoes correcto.Evaluación del administrador central. El adminis-

trador central es un componente complejo, por lo queresulta poco realista pretender analizar todas sus facetasen una evaluación neuropsicológica de rutina. El prin-cipio de evaluación se basa en diferentes tareas en lasque intervienen el mantenimiento temporal y el procesode informaciones tales como:• la prueba de repetir series de cifras al revés, que consiste

en mantener una serie de cifras en la memoria yrestituirla en el orden inverso al de la presentación (sila serie presentada es «4-7-1», el paciente debe repetir«1-7-4»);

• la tarea de actualización [34] consiste en presentarle alpaciente secuencias de letras (consonantes) de dife-rentes longitudes sin información previa sobre lalongitud de las secuencias. La tarea consiste enrecordar en el mismo orden las cuatro últimas conso-nantes de cada serie (si la secuencia presentadacorresponde a «R-G-L-N-P», el paciente debe recordar«G-L-N-P»).

Memoria episódicaLa memoria episódica permite almacenar experiencias

personales que se inscriben en un registro temporal yespacial. Los trastornos de la memoria episódica son elmotivo de numerosas consultas neuropsicológicas. Sonlas secuelas más frecuentes de las lesiones neurológicas,los síntomas principales de la enfermedad de Alzheimery, en menor medida, también aparecen a lo largo delenvejecimiento normal.

Lo que hay que saber

La exploración neuropsicológica debe permitir ofrecerrespuestas a un determinado número de preguntas. Enprimer lugar, se trata de confirmar o descartar untrastorno mnemónico y especificar si los déficit formanparte de un cuadro más complejo o si son aislados, ydeterminar después la naturaleza de esos trastornos. Lastareas que se utilizan clásicamente incluyen dos fases:una fase de aprendizaje (o codificación) y una fase de

recuperación de los datos. La fase de aprendizaje con-siste en presentarle al paciente una serie de ítem conconsignas de codificación incidentes o intencionales, yla fase de recuperación en pedirle de forma explícita querestituya esos ítem. A partir de esas fases, se trata dedeterminar si los trastornos mnemónicos se deben aperturbaciones de codificación, almacenamiento orecuperación de las informaciones en memoria. Laexploración mnemónica también permite apreciar lostrastornos en su dimensión anterógrada, es decir, queafectan a los conocimientos y a los recuerdos recientes,adquiridos después de la aparición de la lesión cerebral,y/o retrógrada, es decir, que guarda relación con recuer-dos más antiguos adquiridos antes de la aparición de lalesión cerebral.

Exploración

La mayoría de las pruebas que se usan en neuropsi-cología para evaluar la memoria episódica se basan enun procedimiento que comprende distintos modos derecuperación de la información en memoria:• el recuerdo libre (no se suministra ningún indicio

específico y el paciente debe recordar libremente losítem aprendidos);

• el recuerdo con indicios (se suministran indicios derecuperación específicamente vinculados a los ítemdiana: indicios fonológicos, indicios semánticos, etc.);

• y/o el reconocimiento de un material presentado conanterioridad (se presenta una serie de ítem en la quese encuentran los ítem diana aprendidos y nuevosítems de distracción. La tarea del paciente consiste enindicar los ítems previamente presentados).En función de la naturaleza de los trastornos de la

memoria, se esperan patrones de rendimientos distintossegún el modo de recuperación. Por ejemplo, un tras-torno específico del acceso a las informaciones enmemoria (trastorno que compromete la etapa de recu-peración) se caracteriza por un déficit considerable en elmomento del recuerdo libre, mientras que el suministrode indicios y el reconocimiento son favorables para larecuperación de las informaciones.

Escalas de memoria episódica. Las baterías, queagrupan diferentes tareas destinadas a la evaluación dela eficiencia mnemónica, fueron durante mucho tiempolas pruebas centrales de la exploración de la memoria.Las más conocidas son:• la batería de eficiencia mnemónica de Signoret (BEM

144 [35]);• la escala clínica de memoria de Wechsler (MEM [36]).

En cambio, el tiempo de ejecución total de estasbaterías es relativamente considerable (alrededor de unahora y media) en comparación con el tiempo de quedispone el neuropsicólogo para hacer la evaluaciónneuropsicológica en su totalidad. Sin embargo, sólo esposible administrar una parte de la escala.

Escalas de aprendizaje de palabras. Para la prácticaclínica diaria, los neuropsicólogos disponen de pruebasestandarizadas antiguas que constan de datos normati-vos fundamentales para determinar la naturaleza pato-lógica de los rendimientos del paciente, pero que seacomodan mal a los modelos teóricos actuales. Entreellas: las 15 palabras de Rey [37], que es el aprendizaje deuna lista de 15 palabras en cinco intentos consecutivos.Ésta es una prueba famosa que informa poco acerca dela naturaleza de los déficit que provocan los malosrendimientos.

Inspiradas en la prueba de memorización de las15 palabras de Rey, se han creado nuevas herramientas:el California Verbal Learning Test (CVLT [38]), constituidopor dos listas de 16 palabras pertenecientes a cuatrocategorías semánticas:• la lista del lunes constituida por herramientas, frutas,

ropas y especias;• y la del martes compuesta por frutas, especias, peces

y utensilios de cocina.



La lista del lunes forma parte de un aprendizaje encinco intentos en situación de recuerdo libre. La listadel martes se presenta una sola vez y le sigue unrecuerdo libre: se designa como lista interferente.Inmediatamente después, se vuelve a solicitar unrecuerdo libre, seguido de un recuerdo con indicio. Losindicios son los nombres de las categorías semánticas delas palabras: ¿cuáles eran las herramientas?, ¿cuáles eranlos tipos de ropa?, etc. Al cabo de 20 minutos, se solicitaun nuevo recuerdo libre de la lista del lunes, seguido deun recuerdo con indicio y de una prueba de reconoci-miento (44 palabras, de las cuales 16 pertenecen a lalista del lunes y 28 corresponden a elementos de dis-tracción semánticos, fonológicos o neutros). Esta pruebaarroja distintas puntuaciones en diversas condiciones derecuperación. También permite evaluar el aprendizajedesde un punto de vista cualitativo: la progresión de unintento al otro, la constancia del recuerdo, la estrategiade recuerdo (tendencia a dar las respuestas agrupándolaspor categorías o respetando el orden de presentación) yla sensibilidad a la interferencia proactiva (influencianegativa del aprendizaje de la lista del lunes sobre la delmartes) y/o retroactiva (influencia negativa del aprendi-zaje de la lista del martes sobre la del lunes).

A pesar de la riqueza de esta prueba, sigue siendodifícil determinar con seguridad si el déficit deriva de untrastorno de la codificación o de la recuperación, en lamedida en que la falta de beneficio en recuerdo conindicio puede obedecer al hecho de que los indicios noson adecuados (por no haber sido codificados). Laeficacia de los indicios en memoria depende de lascondiciones en las que se ha codificado la información,lo que indica la importancia crucial del tipo de indicioutilizado y del control de la codificación de los estímu-los [39]. Este control se efectúa en algunas pruebas; lamás conocida de ellas es la prueba de Grober y Bus-chke [40]. El principio es el siguiente: se presenta unalista de 16 palabras que corresponden a 16 categoríassemánticas distintas. Estas palabras se presentan engrupos de cuatro en fichas subdivididas en cuadrantes.Desde la fase de codificación, se dan indicios de ayudaa la memorización (con la ficha ante los ojos, y despuéssin la ficha, se le pregunta al paciente: ¿cuál es la flor?,¿cuál es el pez?, etc.) y se verifica, para cada grupo decuatro palabras, que la codificación sea eficiente. Si unode los ítems no se recuerda, se muestra de nuevo laficha y se vuelve a empezar. No se pasa a la placasiguiente hasta que las cuatro palabras se recuerden a laperfección. Toda la primera fase permite asegurarse deque el grupo de las 16 palabras ha producido unacodificación profunda. Tras esta fase de codificación, seprocede a un recuerdo libre de las 16 palabras aprendi-das y a un recuerdo con indicio para cada palabraomitida (recuerdo selectivo). El indicio corresponde alnombre de la categoría semántica usada durante la fasede codificación. Esto se hace tres veces seguidas (tresrecuerdos libres, seguidos de tres recuerdos con indicio).A continuación se efectúa una prueba de reconoci-miento en la que el paciente es invitado a reconocer,entre elementos de distracción semánticos, fonológicosy neutros, las 16 palabras de la lista aprendida. Al cabode 20 minutos se solicita un nuevo recuerdo libre y unrecuerdo con indicio.

Memoria de relatos. Si bien existen varias pruebasdestinadas al aprendizaje de una serie de palabras, sonpocas las pruebas de memoria de un relato. Ahora bien,los procesos que se requieren para memorizar una seriede palabras sin nexo evidente o un relato organizado noson los mismos.

Además, el recuerdo de una historia es una tarea másecológica que el aprendizaje de palabras, que realmenteexige una actividad organizadora considerable. Losrelatos más conocidos son:• los relatos de la batería de Signoret (BEM, 144 [35]);

• los relatos de las escalas de Wechsler (MEM,Wechsler [36]).Los criterios que han guiado la construcción de esas

historias se desconocen, pero parecen haber sido cons-truidos sin tener en cuenta la dimensión lingüística,tanto en relación a la estructura de superficie (vocabu-lario, sintaxis, etc.) como a la estructura interna (tema,esquema narrativo, etc.) (cf [41]). Relatos menos conoci-dos, pero rigurosamente controlados en el aspectolingüístico, permiten hacer una evaluación más minu-ciosa. Se trata de los mnemotextos [41]: el principioconsiste en recordar los textos en recuerdo libre, enrecuerdo con indicio para los elementos omitidos y enreconocimiento.

Memoria visoespacial. La memoria suele evaluarsecon ayuda de tests verbales (listas de palabras, memoriade relatos, etc.), pero puede ser alterada de maneraespecífica en la modalidad visual. Con el fin de evaluaresta aptitud especial, algunas pruebas requieren memo-rizar ítems no verbales. Además, estas herramientasresultan muy útiles para evaluar las capacidades mne-mónicas en los pacientes afásicos. Para citar algunas, laspruebas a las que se alude con más frecuencia son:• la figura de Rey [42]: se trata de una prueba de referen-

cia en la que el paciente debe, en una primera fase,copiar y reproducir de memoria una figura geométricacompleja. Los errores se analizan en los aspectoscuantitativo y cualitativo;

• el test de retención visual de Benton [43] está inspi-rado en la prueba precedente y consiste en presentaruna figura durante 10 segundos, tras los cuales elpaciente es invitado a reproducirla de memoria;

• el test de la colmena [44] es una tarea de aprendizajeen cinco intentos de una matriz de diez casillaspintadas entre 25 (la colmena). Se presenta cincoveces el mismo patrón durante 45 segundos, y elpaciente debe efectuar cinco recuerdos libres conayuda de un casillero virgen. Tras esta fase de apren-dizaje, el paciente efectúa una tarea de reconoci-miento inmediato del patrón entre nueve (loselementos de distracción varían de una a cuatrocasillas) y un recuerdo diferido libre a los 10 minutos;

• el test de las puertas [45]: tras una fase de codificaciónde 12 fotografías de puertas (cada una presentadadurante 3 segundos), se indican dos modos de recu-peraciones: un recuerdo libre y una prueba dereconocimiento.Enfoque ecológico de la memoria episódica. La

evaluación de las capacidades mnemónicas implica demanera obligatoria el paso por situaciones de la vidadiaria, ya que, si bien en algunos casos los rendimientosson correctos en condiciones de evaluación estandariza-das, no siempre sucede lo mismo una vez que elpaciente se encuentra enfrentado a las múltiples activi-dades de la vida cotidiana, en la que las interferenciasson numerosas. Además, si se pretende evaluar larepercusión de los trastornos mnemónicos sobre lasactividades diarias del paciente (en concreto, en cir-cunstancias de un peritaje medicolegal), la evaluaciónecológica sería indispensable. A este respecto, desde hacealgunos años, el neuropsicólogo dispone de variosmétodos de investigación de la función mnemónicapara las situaciones de la vida diaria:• la observación directa: este método consiste en acom-

pañar al paciente en su ambiente habitual y enobservar sus déficit mnemónicos. A veces, estemétodo resulta difícil de aplicar e impone límites enla medida en que algunos déficit, aun considerables,pueden manifestarse de forma excepcional y requerirmucho tiempo para su observación. Asimismo, otrosdéficit también invalidantes sólo se revelan en situa-ciones distintas a las habituales (por ejemplo, duranteel desempeño profesional). Además, informacionesimportantes, como el modo de recuperación o lasestrategias de codificación, no resultan fáciles de



identificar mediante la observación directa. Porúltimo, la introducción de un observador en la vidadiaria puede incomodar y/o modificar el comporta-miento del paciente y de sus allegados;

• el cuestionario de autoevaluación de la memoria(QAM [46]): se trata de una lista de preguntas quedescriben situaciones prototípicas de la vida diariacon participación de la memoria. El paciente debeformular un juicio sobre la eficacia de su memoria entales situaciones. Este método poco objetivo informaal menos acerca del modo en que el paciente percibeel funcionamiento de su memoria (metamemoria);

• la agenda: durante un período definido, el pacientedebe anotar libremente los problemas mnemónicosque encuentra en sus actividades diarias. Se puedehacer precisar el momento o las circunstancias delolvido, el estado físico o psicológico en ese momento,etc.;

• la check-list: el paciente debe puntear, en una lista dedéficit previamente establecida, los que se presentanen distintos momentos del día.Los datos recogidos en el momento de la entrevista

clínica, con ayuda de cuestionarios y de las check-lists,pueden informar acerca de la existencia y, en menorgrado, de la frecuencia de algunos déficit mnemónicos.También pueden aportar elementos relativos a la com-prensión que el paciente tiene de sus trastornos, peroeste enfoque sigue siendo poco válido, en la medida enque no se puede verificar la exactitud de las dificultadesmnemónicas que se señalan en la evaluación. Sinembargo, existe una forma más directa de evaluar lostrastornos mnemónicos en las situaciones de la vidadiaria: la simulación de actividades mnemónicas detodos los días. Se trata de hacer memorizar al pacienteinformaciones en situaciones semejantes a las de la vidadiaria. El Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT [47])está compuesto por distintos subtests que implicanrecordar algunas tareas que se deben realizar después(memoria prospectiva) y tareas que exigen retener unainformación usualmente indispensable para el funcio-namiento mnemónico cotidiano como, por ejemplo,acordarse de un apellido o un nombre, de un objetoescondido, de una cita, de un recorrido, etc. Si estofracasa, para hacer una evaluación más minuciosa sehan previsto indicios de recuperación.

Memoria semánticaLa memoria semántica se define como un sistema de

conocimientos generales del mundo. Pueden distin-guirse los conocimientos lexicosemánticos (es decir,

relativos a la aplicación del lenguaje o al sentido de laspalabras) y los conocimientos conceptuales (a saber,conocimientos enciclopédicos o creencias).

Lo que hay que saberLos conocimientos conceptuales atañen a diversos

campos, lo que plantea interrogantes con respecto a suorganización en memoria. Se pueden clasificar según serefieran al modo animal o vegetal, a las leyes físicas, alas creencias o incluso en función de la concreción delos conceptos, tal como sucede con los conocimientossobre entidades precisas (por ejemplo: «iglú») o acciones(«vendimia»). Todo depende del referente. Las publica-ciones también plantean el interrogante de la organiza-ción de un concepto. ¿Se encuentra éste representado enmemoria de forma holística (es decir, que no se puededescomponer en rasgos) o se puede descomponer? Losmodelos actuales postulan más bien un concepto des-compuesto en rasgos que representan propiedades. Porejemplo, la activación del concepto «caballo» corres-pondería a la activación de rasgos como «animal»,«mamífero», «crines», «cascos», «apuestas», etc. Algunosrasgos remiten a propiedades compartidas por variosanimales («cebra», «gato», etc).

Estos aspectos teóricos tienen consecuencias sobre laevaluación [48], en especial sobre la elección del material.En primer lugar, sería totalmente ilusorio pensar que unbajo número de tests permite determinar todos losaspectos de esta memoria. En segundo lugar, resultaprimordial elegir una muestra de ítem perteneciente adistintas clases conceptuales, considerando la familiari-dad conceptual, la frecuencia léxica, la complejidadvisual de la imagen, la complejidad morfológica de lapalabra (factores que a menudo se confunden con lapertenencia a una categoría y que por sí mismos puedenexplicar los perfiles de disociación). En tercer lugar, esimportante poner a prueba distintas propiedades(compartidas/específicas). En cuarto lugar, está indicadala comparación entre los rendimientos para una mismaprueba haciendo variar las modalidades de presentación(un fracaso en todas las modalidades hace sospecharuna pérdida del concepto, pues de lo contrario se hablade un trastorno selectivo de una modalidad).

ExploraciónDe manera general, se usan las siguientes pruebas:

• pruebas verbales:C definición de palabras y verificación de enunciados

(una leona tiene melena, un cubo tiene seis caras);C denominación oral y escrita;C fluencia verbal y por categoría;C agrupamiento por categoría (a partir de imágenes o

palabras), tareas de categorización semántica(PEGV) [19];

C agrupamiento palabra/imagen;C cuestionario de cultura general;

• otras modalidades:C identificación visual, táctil, auditiva (y, en algunos

casos, gustativa y olfativa);C producción de dibujos de objetos;C pantomimas y producción de movimientos

simbólicos.Por ejemplo, para verificar el concepto «violín», se le

pide al paciente que identifique el sonido, haga undibujo, lo reconozca visualmente y lo denomine (apartir de un dibujo y del objeto), lo defina (categoría,utilización, color, tamaño, etc.) y remede su ejecución(se evaluará sólo la postura).

Memoria prospectivaEs la capacidad de recordar cosas que se ha previsto

hacer (como comprar café, transmitir un mensaje, sacarun plato del horno, tomar medicamentos, etc.) en unfuturo más o menos cercano (de forma sistemática existeun intervalo entre la formulación de la intención y la

“ En resumen

Evaluación de la memoria episódica.Objetivos:• verificar la existencia y la magnitud del déficit,su carácter aislado o no, así como su evolución;• determinar la naturaleza del trastorno(perturbación de los procesos de codificación, dealmacenamiento o de recuperación).Principios:• proponer pruebas verbales y no verbales con elfin de identificar posibles disociaciones;• diversificar el material (lista de palabras, relatos,figuras geométricas, rostros, recorridos, etc.);• poner a prueba distintos modos derecuperación de las informaciones: recuerdo libre,recuerdo con indicio, reconocimiento, asociación,etc.);• incluir pruebas «ecológicas».



posibilidad de realizarla). La intención se puede recupe-rar a partir «de indicios de recuperación». Estos indiciosse basan en el tiempo (time-based) (en 3 días, en30 minutos, etc.) o en un acontecimiento preciso (event-based) (al salir del trabajo, después de lavar la vajilla,cuando vea a Pablo, etc.).

La exploración de la memoria prospectiva en laclínica corriente sigue siendo marginal, ya que resultadifícil controlar al paciente y la manera en que piensahacer lo que ha previsto durante el intervalo entre laformulación de la intención y su realización (recurrir aun tercero, usar una agenda, carecer de medios, etc.). Lainterpretación de los rendimientos resulta difícil debidoa la gran cantidad de procesos cognitivos implicados(iniciativa de formular la intención, memoria episódica,planificación, flexibilidad e inhibición, estimación deltiempo, motivación). Para los trabajos en este campo sehan empleado los siguientes métodos:• los cuestionarios: informan sobre la presencia o no de

dificultades en la vida diaria, con el riesgo de unafalta de exhaustividad en la anotación de los errores(por olvido o falta de identificación del error);

• los procedimientos basados en las llamadas situaciones«naturales» (como comunicarse por teléfono con elexperimentador, enviar un cuestionario, etc.) conventanas temporales precisas (fecha y hora predeter-minadas). Wilson, Cockburn y Baddeley [47] handesarrollado el RBMT (Rivermead Behavioral MemoryTest), que comprende dos ítem en relación con lamemoria prospectiva (el clínico toma prestado unobjeto personal del paciente, quien tiene la consignade recuperarlo en un momento preciso del proceso deevaluación y, además, de recordar un mensaje quedeberá transmitir más tarde en la misma sesión);

• los procedimientos de «laboratorio» (cf [49]). Su principioes proponer la realización de una tarea (tarea encurso), es decir, el paciente debe hacer una cosa en unmomento específico (time-based) o ante la apariciónde un indicio predeterminado (event-based). Porejemplo, se le muestra una serie de palabras y se lepide que las recuerde a continuación. Al iniciarse laprueba, el paciente recibe consignas «prospectivas»,como, por ejemplo, apretar un botón cada vez queencuentran una palabra precisa (palabra diana). Estosparadigmas usan lapsos bastante cortos, pero elcontrol del paciente y de muchos factores (la dificul-tad de la tarea en curso, el número de consignasprospectivas, los intervalos, etc.) es mejor. La variabi-lidad de un resultado, como se puede observar en unambiente natural, no se transparenta en este tipo detarea.En la práctica corriente, el médico le indica al

paciente que piense en recuperar un objeto al final dela sesión o que formule una pregunta en un momentodado. También verifica la conducta con respecto alcumplimiento de las citas. En las tareas más complejas,como cocinar, el terapeuta comprueba si el pacienterecordó retirar el plato del horno, agregar un ingre-diente durante la cocción, etc., es decir, tareas pocosatisfactorias en relación con el peso de la memoriaprospectiva sobre la autonomía.

Memoria procedimentalEsta memoria se considera clásicamente como la de

las habilidades [50]. Las habilidades pueden ser percepti-vas (vigilancia de pantalla), perceptivomotrices (mani-pular un ratón de ordenador), motrices (andar enbicicleta, nadar, tejer, etc.), pero también cognitivas(hablar un idioma extranjero, conocer un programainformático, etc.). La memoria procedimental estárelativamente protegida de las alteraciones inherentes alenvejecimiento normal o a las enfermedades. Se expresasegún dos modos principales: la existencia de habilida-des personales y la capacidad para adquirir nuevasdestrezas. La adquisición de habilidades requiere tiempo,ya que el principio del aprendizaje es la repetición en

condiciones invariables. La realización de una grancantidad de ensayos es indispensable para instaurarprocesos automatizados, rápidos y programados. Estaexigencia en términos de tiempo limita de forma consi-derable la exploración en la práctica clínica corriente.Cabe señalar también que no existen pruebas compara-tivas ni normas.

La evaluación de la memoria procedimental se puedehacer a partir de:• tareas perceptivas: la tarea de lectura en espejo [51] (se le

pide al paciente que lea palabras presentadas como siestuvieran en un espejo. El rendimiento se calcula porla velocidad de lectura. El aprendizaje se traduce enuna disminución del tiempo de lectura a medida queavanzan las pruebas);

• tareas perceptivomotrices: tarea de escritura en espejo,tarea de seguimiento de un objetivo rotatorio [52] (conayuda de un estilete, el paciente debe seguir unblanco sobre un disco en rotación. El rendimiento semide por el tiempo en que el blanco permanece encontacto con el estilete. El aprendizaje se traduce porun aumento de este tiempo a medida que avanzan laspruebas);

• tareas cognitivas: la torre de Hanoi es una variante dela torre de Londres (cf infra Funciones ejecutivas): seconsidera que la memoria operativa está implicadadebido a las numerosas pruebas realizadas).La exploración de la memoria operativa sólo tiene un

interés muy reducido en términos de diagnóstico, peroes fundamental con fines terapéuticos. Por ejemplo, encaso de pacientes aptos para adquirir nuevas destrezas,puede considerarse una reinserción profesional.

Funciones ejecutivasLo que hay que saber

La definición de las funciones ejecutivas es una tareadifícil. Los intentos iniciales de estudio de estas funcio-nes datan de la década de 1850, en especial gracias aGall, Harlow y Oppenheim, con un enfoque descriptivode pacientes que tenían una lesión cerebral en loslóbulos frontales. Se describían conductas irracionales,

“ Puntualización

En resumen, el avance de los trabajos enpsicología cognitiva y el interés creciente por larehabilitación suscitan profundos cambios en lasprácticas y las herramientas de evaluación de lamemoria. Hoy en día se encuentran a disposiciónde los profesionales nuevas herramientaselaboradas a partir de un marco teórico preciso,pero pocas de ellas cuentan con unanormalización, aunque se están haciendo grandesesfuerzos en ese sentido. Además, resulta esencialrecordar que el principal objetivo de la evaluaciónmnemónica es comprender los trastornos quepresentan los pacientes, con el fin de reducir surepercusión en la vida diaria. Así pues, laevaluación de los trastornos no puede limitarse ala realización de las pruebas «de laboratorio», porlo que necesariamente debe incluir métodos deevaluación más cercanos a la realidad y máspertinentes desde el punto de vista ecológico. Eldesarrollo de nuevos modelos capaces de revelarlas aptitudes mnemónicas cotidianas sería crucial,al igual que el desarrollo de nuevas herramientasde evaluación más ecológicas y concebidas apartir de esos modelos.



trastornos afectivos y cognitivos, así como distracción.La observación de heridos de guerra a comienzos delsiglo XX (Hebb, Goldstein) llevó a agregar la noción dealteración en las actividades que exigen un desarrollo enserie de acciones intermedias.

Luria fue el primero, en 1969 [53], en tratar de crearun modelo y definir las funciones ejecutivas. Habla deuna conducta desencadenada por un obstáculo. El rodeodel obstáculo necesitaría:• un análisis de los datos;• la elaboración de un plan;• la realización (secuencias de operaciones);• la producción del resultado;• la evaluación del resultado.

En 1980 [54], Norman y Shallice actualizaron esta ideay agregaron la noción de control de la atención. La ideafundamental es que somos capaces de realizar una grancantidad de acciones diarias sin prestarles atención(como el recorrido diario del trayecto entre el domicilioy el trabajo), mientras que el control de la atención esnecesario para enfrentar situaciones inusuales (porejemplo, una modificación excepcional del trayectodomicilio-trabajo a causa de un desvío o por tener quehacer una compra), es decir, que exigen la inhibición deacciones no pertinentes (como tomar el camino habi-tual). Nuestro comportamiento estaría regido por esque-mas de acciones (conocimientos de la sucesión deacciones aprendidas) que se activarían de acuerdo con lasituación. No obstante, a veces ocurre que los esquemasentran en competición (llegar puntualmente al trabajotras haber dejado a los niños en el colegio, ya que esedía no hay transporte escolar), lo que implica unaelección de prioridad (en este ejemplo: el apremiohorario) controlada por el SAS (sistema de supervisiónde la atención según el modelo de Norman y Shallice).En resumen, la función principal del sistema «ejecutivo»es adaptarse a la novedad, a las situaciones inusuales (enel ejemplo: el trayecto nuevo), lo que remite a unconjunto de procesos tales como el razonamiento, laplanificación (organizarse para salir más temprano), laflexibilidad (pasar de un trayecto habitual a otro queincluya el colegio), las capacidades de inhibición (inhi-bir el trayecto habitual), pero también de discerni-miento y de abstracción (capacidad para ir a loesencial), así como los recursos relativos a la atención.Algunos investigadores [55-58], por citar los principales,han contribuido a este modelo con algunos matices.Damasio [59] propone otra visión de las funcionesejecutivas con la idea de marcadores somáticos (cf [60]

para una revisión). El conocimiento actual de estasfunciones sigue siendo bastante imperfecto.

Clásicamente, las estructuras de la corteza prefrontal(corteza prefrontal interna, corteza orbitofrontal, cortezadorsolateral) se consideran como el basamento delsistema ejecutivo. A menudo es posible observar unsíndrome disejecutivo en determinado número deafecciones (traumatismo craneal, demencias subcortica-les, síndrome de Korsakoff, etc.) debido a la grancantidad de conexiones con otras regiones cerebrales. Sepuede manifestar en los planos:• cognitivo, en el que las perturbaciones principales son

la distracción, la falta de flexibilidad (necesaria paracambiar de idea, de estrategia, de actividad), untrastorno de la planificación de las acciones y deldiscurso, trastornos de la memoria (alteración delrecuerdo de las informaciones, más o menos compen-sable por el uso de indicios y el reconocimiento,alteración de las capacidades de codificación estraté-gica, problemas para juzgar si los acontecimientos sonrecientes y su cronología, perturbación de la memoriaprospectiva), una alteración de la comprensión de lasinferencias y del segundo grado, un descenso de lafluencia y de las dificultades de evocación, unareducción de la capacidad de abstracción, trastornosen el razonamiento lógico, un trastorno del nivel de

elaboración, un juicio erróneo, un defecto de estrate-gia exploratoria, dificultades para realizar tareasdobles (como conducir y hablar por teléfono), etc.;

• conductual, en el que los trastornos se relacionan enespecial con un defecto de control y se manifiestansobre todo mediante dos aspectos (la desinhibición yla inercia conductual) que se pueden expresar en unmismo paciente de forma alternada. Se observa:euforia/moria, irritabilidad, impulsividad, estadomaníaco, conducta de utilización y de imitación,defecto de control emocional (llanto o risa intempes-tivos, inapropiados), un discurso o una actitud fami-liares con ruptura de las convenciones sociales, etc.;

• y/o motor y, de manera más específica, un trastorno dela organización dinámica de las acciones motrices(perseveraciones, ecolalias, ecopraxis).Un síndrome disejecutivo se revela especialmente

invalidante en la vida diaria y a fortiori en el aspecto dela adaptación social y profesional.

ExploraciónEstudiar las funciones ejecutivas y evaluarlas no es

simple debido a la índole inusual que deben adquirir lastareas si se tiene en cuenta la definición. Por tanto, elloexige verificar el grado de destreza del paciente frente ala tarea encomendada (pues una misma tarea puedeexigir un control ejecutivo a un paciente, pero no aotro), y también estar atento a los efectos de test-retestde la prueba que reducen el carácter de novedad. Parael médico, se trata de recurrir a situaciones complejasque implican la búsqueda y el procesamiento de infor-maciones pertinentes, la toma de decisiones frente adiversas acepciones, la corrección de errores, la resisten-cia a respuestas habituales, etc., a imagen de las situa-ciones de la vida diaria.

En el aspecto clínico, sobre todo se utilizan pruebasque se suponen aptas para identificar un aspecto u otrodel sistema ejecutivo. El hecho de escindir los distintosaspectos del sistema ejecutivo permite tener una idea dela naturaleza de un déficit, pero reduce en contrapartidala posibilidad de revelar los trastornos. En este sentido,suele ocurrir que una discapacidad real se expresa en lavida diaria ante situaciones más complejas que las queplantea el examen, mientras que los tests, simplificadosa propósito, se realizan correctamente. También puedeproducirse lo contrario, por lo que cada vez más setiende a la alternativa «ecológica» como proceso deevaluación.

Evaluación de las capacidades de resoluciónde problemas

La capacidad de resolución de problemas podría, porsí sola, resumir las funciones ejecutivas, pero se haobservado en la definición que el concepto es muchomás complejo. La resolución de problemas está omni-presente en la vida diaria. Es necesaria para tareassimples en apariencia, como dirigirse a un restaurante,regular el termostato de la calefacción, etc. (entre otrastantas situaciones que dificultarán la exploración de estacapacidad). El modo de resolución del problemadepende en gran medida de su codificación (de lamanera en que se percibe) y de la destreza personal. Losmás hábiles parecen contar con esquemas o «guiones»muy completos de una situación de problemas, mientrasque los principiantes basan su procedimiento de resolu-ción en informaciones más fragmentarias.

En patología, sobre todo en los pacientes frontales, lasdificultades para la resolución de problemas seríancompatibles (al menos en parte) con una comprensióninadecuada de los datos del problema y de sus objetivos,y/o un trastorno de la organización secuencial de los«guiones». Así, el paciente puede resolver problemas derutina, aunque no está en condiciones de resolverlos ensu totalidad (en especial cuando está implicado el SAS).

Con respecto a la evaluación, la mayoría de laspruebas neuropsicológicas alude de forma superficial al



concepto de resolución de problemas, porque solicitanel análisis de los datos, su gestión conforme a un plany la verificación del resultado. Los clínicos utilizan demanera habitual:• los problemas aritméticos (subtest de la WAIS-III [4],

problemas de Luria);• el razonamiento no verbal tipo matrices de Raven [5] (cf

supra, artículo relativo a la eficiencia intelectual);• la torre de Londres [61]: consiste en plantear problemas

de complejidad creciente. El material está constituidopor dos soportes, cada uno de los cuales contiene tresvarillas de distinta longitud y tres perlas de distintocolor. La varilla más pequeña puede recibir una solaperla, la mediana dos y la grande tres. El examinadormuestra el soporte modelo con la configuración dellegada que el paciente debe alcanzar desplazando lasperlas de su propio soporte, para lo que debe efectuarun mínimo de movimientos desplazando una solaperla a la vez.

• El Brixton [62] es una tarea de detección de reglas. Eltest se compone de 56 fichas, cada una con diezcírculos (uno de los cuales es negro), alineadas en dosfilas. El círculo negro no se encuentra en el mismolugar entre una y otra ficha, y su modificaciónresponde a una regla que el paciente debe deducir.Cuando se presenta una ficha, la tarea del paciente espredecir el emplazamiento del círculo negro. Paraconseguirlo debe aplicar una regla que habrá dedu-cido en relación a los desplazamientos anteriores. Unpaciente que presenta un trastorno de razonamientohipotético-deductivo o una alteración de la eficienciade la memoria de trabajo encontrará dificultades pararealizar esta tarea.

Evaluación de las capacidades de organización

Las pruebas que implican una planificación de laacción no pueden realizarse de forma automática, sinoque necesitan la participación del sistema ejecutivo.Entre las más utilizadas en la práctica clínica se mencio-nan:• la copia de la figura compleja de Rey [23] (cf artículo

relativo a las praxis constructivas); en esta actividadvisoconstructiva está implicada la planificación;

• el test de las órdenes de Martin [63]: se trata de unaprueba con lápiz y papel en la que se le pide alpaciente que organice un trayecto, a partir de unplano, que le permita cumplir la totalidad de11 encargos (retirar una máquina de escribir, comprarpan a partir de las 11 de la mañana, pagar una tasaen el ayuntamiento entre las 8 y las 10 de la mañana,llevar un paquete al correo, etc.), todo ello de acuerdoa consignas concurrentes como, por ejemplo, nollevar demasiadas cosas al mismo tiempo, respetar loshorarios de apertura y cierre de los comercios, no dardemasiados rodeos, no esperar demasiado en algunoslugares. Un fracaso en esta prueba es difícil de inter-pretar, ya que puede tratarse de un trastorno de lacomprensión o de la retención de las consignas, unadificultad para generar o mantener un plan de accio-nes, o incluso una carencia de recursos con respectoa la atención, etc.;

• la torre de Londres [61] (cf más arriba).Hay que tener en cuenta que estas tareas son bastante

complejas y requieren un análisis pertinente de losdatos. Se superponen de forma amplia al concepto deresolución de problemas.

Evaluación de las capacidades de clasificación

Básicamente se utilizan pruebas que necesitan unacategorización del material; la más conocida de ellas esel Wisconsin Sorting Card Test. En esta prueba [64] se lepide al paciente que clasifique 128 tarjetas según otrascuatro que sirven de estímulo (que representan respec-tivamente un triángulo rojo, dos estrellas verdes, trescruces amarillas y cuatro círculos azules) y en funciónde reglas que él debe deducir. El paciente coloca cada

una de las 128 tarjetas bajo la tarjeta de estímulo queconsidera correcta, y el experimentador le indica si suelección ha sido correcta o no. El paciente debe obtenerel máximo de respuestas correctas, sabiendo que se lepide de forma implícita cambiar de regla de clasificacióntras diez clasificaciones consecutivas correctas. De estemodo debe llegar a descubrir tres criterios de clasifica-ción: el color, la forma y el número. La interpretaciónde las dificultades que se encuentran en este tipo deprueba es trabajosa; podría tratarse de una falta decomprensión de las exigencias de la tarea, de una faltade flexibilidad, de dificultades de comprensión de lasconsignas, de una dificultad para utilizar las retroali-mentaciones del experimentador, de una dificultad deconceptualización de los criterios de clasificación, etc.

Evaluación de las capacidades de inhibición

En los procesos cognitivos, los mecanismos inhibido-res son centrales; pueden informar acerca de la distrac-ción, los trastornos de la selectividad y los erroresperseverantes. Su análisis consiste en encomendar tareasque induzcan al paciente a resistirse a una respuestahabitualmente automática o no pertinente. Las pruebasmás empleadas son:• el stroop [65]: el efecto stroop remite al hecho de que

al pedirle al paciente que nombre el color de la tintacon la que está escrita una palabra, tardará muchomás si esta palabra es un nombre de color distinto aldel color de la tinta que si se trata de un estímuloneutro como «XXXX». Así, debe «inhibir» el meca-nismo de lectura (proceso automático) en favor de ladenominación de color menos automática;

• la fluencia verbal [66]: se le pide al paciente que en untiempo determinado produzca la mayor cantidadposible de palabras pertenecientes a una categoríasemántica (fluencia semántica) o que comiencen porla misma letra (fluencia léxica). Ésta es una excelentetarea de resolución de problema, puesto que elpaciente debe encontrar una estrategia de búsquedacon el fin de optimizar sus resultados, pero tambiéninhibir los ítem no pertinentes o los ya mencionados;

• el test Go/no-go (cf batería TEA [67]): el principio es queel paciente responda a determinados estímulos inhi-biendo sus respuestas a otros estímulos de distracción.De esta tarea existen numerosas variantes neuropsico-lógicas. Lo más común es pedirle al paciente quegolpee una vez contra la mesa cuando el examinadorgolpea una vez, y dos veces cuando golpea dos; luego,al revés, se le pide que golpee dos veces cuando elexaminador golpea una vez, etc.;

• el test de Hayling [68]: consiste en medir la capacidadde inhibición de una respuesta dominante mediantefrases en las que falta la última palabra (por ejemplo,para ver mejor de cerca hay que usar). Se le pide alpaciente que complete cada una de ellas lo másdeprisa posible con una palabra no congruente. Lospacientes con un defecto de inhibición obtienentiempos de latencia más prolongados y/o producenrespuestas concordantes con la frase diana (en elejemplo: gafas). A veces sucede que algunos nocomprenden las consignas de la tarea, por lo que eltiempo de respuesta se prolonga de formaconsiderable.

Evaluación de la flexibilidad

La evaluación de la flexibilidad mental es la conse-cuencia lógica del examen de las capacidades de inhibi-ción, puesto que depende de ésta. La flexibilidad serefiere a un desplazamiento del foco de atención de unestímulo al otro, de una tarea a la otra, de una idea a laotra, lo que explica el uso de pruebas que implicancambios de lógica, o de procesos de alternación como:• el trail making test [69]: esta prueba (una de las más

antiguas) consta de dos partes. En la parte A, el pacientedebe unir con ayuda de un lápiz, y en orden numéricocreciente, una serie de números (1-25) dispuestos de forma



seudoaleatoria en un papel de formato A4. En la parte B,se analiza la flexibilidad: el paciente debe unir de formaalternativa, y en el orden creciente, números y letras (1-A-2-B-3-C, etc.). Se registra el tiempo de ejecución de latarea;

• la variante de la fluencia verbal de categoría [70], queconsiste en alternar dos categorías semánticas;

• el test de flexibilidad de Stroop [71], que es una variantedel test de inhibición ya mencionado. En esta situa-ción, la mayoría de las palabras se presenta en elestado habitual de interferencia, y el paciente debedenominar el color de la tinta. Sin embargo, algunosestímulos están enmarcados y, en este caso, elpaciente debe leer la palabra escrita. Por tanto, tieneque alternar entre dos tipos de análisis (lectura frentea denominación), lo que requiere capacidades deflexibilidad mental.

Evaluación de las capacidades de atención

El concepto de atención es complejo y abarca variosprocesos: la vigilancia, la orientación, el mantenimiento(atención sostenida), la selectividad y la división. Setrata de una función esencial que está implicada encualquier rendimiento intelectual. Desde el punto devista clínico, los trastornos son frecuentes en los pacien-tes que presentan daño cerebral y pueden adoptarformas muy diversas: el paciente puede estar muy pocoatento y lento, o presentar dificultades para concen-trarse en una tarea; puede distraerse con facilidad overse desbordado, no conseguir llevar a término unatarea prolongada, etc.

Las determinaciones dependen de los tiempos dereacción o de realización registrados a partir de tareassimples (detección de señal, tachado de objetivos) encondiciones de complejidad variable (inicio del objetivoo no, condición de tarea doble, objetivos múltiples,complejidad morfológica y número de elementos dedistracción). Las pruebas son más bien de corta duraciónen la práctica clínica (no más de pocos minutos), lo queno siempre permite demostrar un obstáculo manifiestoen la vida cotidiana.

La atención sostenida se puede evaluar en todas laspruebas que permiten el registro continuo y prolongadode la calidad y la rapidez de los resultados. El nivel deexigencia en el aspecto cognitivo debe ser elevado. Elcansancio se manifiesta por una prolongación de lasfases de respuesta a medida que avanza la tarea y/o porun deterioro de las respuestas. Entre las pruebas que seusan en la práctica clínica se encuentra, por ejemplo, elPASAT (Paced Auditory Serial Addition Test, una pruebainformatizada) [72]: al paciente se le presentan, en un ordenseudoaleatorio, diez cifras (1-9). La tarea consiste en sumarcada una de las cifras a la precedente en la serie y enformular la respuesta en voz alta. El nivel de exigencia dela tarea crece al aumentar de forma progresiva la velocidadde presentación de las cifras.

La vigilancia es la capacidad para aumentar el nivel deatención cuando se espera la aparición de un estímuloen un futuro cercano. Se evalúa durante la realizaciónde tareas que se prolongan en el tiempo, haciendovariar el lapso que separa el objetivo de una señal. Lavigilancia, a la que se presta poca atención en la prác-tica clínica corriente, debe estudiarse con pruebas máslargas (varias decenas de minutos como mínimo) queexigen un control continuo por parte del paciente. Seregistra el índice de detección de objetivos, el númerode omisiones y de falsas alarmas a lo largo del tiempo,sabiendo que las características de la tarea (número deobjetivos y de elementos de distracción, duración de latarea, duración de los intervalos entre los estímulos)influyen en el nivel de vigilancia. Un bajo número deobjetivos distribuidos a lo largo de una duración pro-longada ejercerá, por ejemplo, un efecto deletéreo sobrela vigilancia. Entre las pruebas más empleadas figura labatería TEA [73]: el paciente se coloca en la situación de

verificar unos billetes de lotería. Al escuchar una graba-ción, debe determinar si tiene un billete premiado o noal comparar las referencias de cada billete (que com-prenden dos letras y tres cifras) con el número ganadorque consta de dos cifras. La prueba dura 10 minutos eincluye 10 billetes premiados.

La atención selectiva es a menudo la más estudiada enel marco de la exploración neuropsicológica. En la vidadiaria nos vemos obligados sin cesar a seleccionar lainformación pertinente. Cuando esto no se consigue,nos encontramos en situación de distracción. La aten-ción selectiva se estudia, por tanto, a partir de tareas enlas que al paciente se le solicita «filtrar» la informaciónmediante una «desolidarización» de los elementos dedistracción. Las herramientas que más se emplean sonlas tareas de discriminación visual como:• las figuras entremezcladas [74];• el tachado de objetivos (d2 [75], test de las

campanas [76]).La atención dividida se estudia con ayuda de tareas que

requieren el análisis de informaciones procedentes dedistintas fuentes. Esto implica para el paciente el hechode ser capaz de dispersar su atención y, al mismotiempo, analizar varias informaciones de forma simultá-nea. El rendimiento dependerá del nivel de destreza delpaciente: una tarea automatizada se podrá ejecutar enconcurrencia con otra sin ninguna dificultad (como, porejemplo, conversar y caminar, excepto en las personasque tienen un trastorno de la marcha o si la conversa-ción se sostiene en un idioma que se conoce poco). Enla actualidad, sólo un test de la batería informatizadaTEA [73] es una prueba de tarea doble estandarizada. Sele pide al paciente que tache pares de símbolos enpáginas que simulan una guía telefónica, y al mismotiempo nombre sonidos procedentes de secuenciasgrabadas. Se comparan los resultados de esta prueba conlos obtenidos en las tareas realizadas por separado.

La velocidad de procesamiento de los datos también esuna función principal. Una lesión cerebral ocasiona confrecuencia una lentitud en el procesamiento de losdatos, que se debe distinguir de la lentitud en las ideas.El enlentecimiento del procesamiento de los datos esglobal y repercute en todas las tareas, sea cual sea elnivel de exigencia cognitiva. En la práctica clínica sueleestudiarse este punto con la ayuda del subtest de códigosde WAISS-III. El paciente cuenta con una serie de diezcifras (0-9), cada una de ellas apareadas a un símbolo. Sele pide al paciente que relacione la mayor cantidadposible de códigos con cada una de las cifras, en elorden de presentación de éstas y en 90 segundos. Estatarea implica una competencia grafomotriz. La destrezay la velocidad pueden alterarse con motivo de unahemiparesia, una hemiplejía o un trastorno ortopédicodel miembro superior dominante.

Enfoque ecológico de la evaluación de las funcionesejecutivas

Este enfoque adquiere todo su sentido con respecto ala definición de las funciones cognitivas, pero su aplica-ción está sometida a algunas dificultades. Las pruebas deíndole ecológica necesitan un entorno (un barrio, lavivienda del paciente, etc.) y el cumplimiento de tareas(organizar un desplazamiento, planificar una comida,etc.) lo más semejantes posible a las de la vida diaria, loque puede resultar complicado en la práctica clínicacorriente (falta de recursos y de tiempo). La otra pecu-liaridad de este tipo de procedimiento es que los proble-mas de la vida diaria son más imprevisibles que los delas pruebas y, por tanto, se pueden afrontar de distintasmaneras según la experiencia, las costumbres y lamotivación del paciente; estos factores son difíciles decontrolar. El procedimiento «ecológico» va a permitir sobretodo verificar una capacidad, pero no determinar la natura-leza de un déficit o de un proceso que persiste, porque losprocesos cognitivos implicados son seguramente numerosos.Sin embargo, aunque el enfoque ecológico significa,



stricto sensu, trasladarse al ambiente del paciente, losclínicos utilizan pruebas ecológicas «de laboratorio» quepermiten prescindir de ello. Entre las más comunes semencionan:• la tarea de los seis elementos [77]: los pacientes deben

realizar en 15 minutos un total de seis tareas simples(en realidad, tres tareas divididas en dos partesequivalentes, A y B): dictar recorridos, nombrardibujos por escrito, resolver una serie de problemasaritméticos. La ejecución de las seis tareas exige, enrealidad, más tiempo que el impartido. El pacientedebe obtener la mejor puntuación posible, ajustán-dose a diversas exigencias: (1) no debe hacer dossubtareas A y B de un mismo tipo una después de laotra; (2) los 15 primeros ítem de las tareas de deno-minación y de aritmética reciben una bonificación depuntos; (3) todas las subtareas deben efectuarse almenos una vez. Para optimizar sus rendimientos, lospacientes deben calcular el tiempo que pueden dedi-car a cada subtarea;

• el test de los mandados múltiples (Multiple ErrandsTest) [77] se desarrolla en una calle peatonal descono-cida para el paciente. Se le encomienda efectuar ochotareas simples (comprar una ensalada, dirigirse a unlugar determinado en un momento preciso, etc.),ajustándose a diversas exigencias (ir lo más deprisaposible, no entrar innecesariamente en una tienda,comunicar al experimentador cualquier compraefectuada);

• el behavioral assessment of the dysexecutive syndrome(BADS) [78] es hoy en día la única escala clínica cuyoobjetivo consiste en predecir los problemas de la vidadiaria que se pueden manifestar tras una perturbaciónde las funciones ejecutivas. Está compuesta por uncuestionario y seis pruebas que permiten evaluardistintos ítem: la planificación, la modificación y elmantenimiento de una regla, el cálculo temporal, laadministración del tiempo, la iniciativa. Además, seha observado una gran heterogeneidad en los rendi-mientos de los pacientes y, sobre todo, algunasdisociaciones entre los resultados de las pruebas y lapuntuación obtenida con el cuestionario.

■ ConclusiónEn este artículo no exhaustivo sobre la evaluación de

las funciones superiores se ha analizado una cantidadconsiderable de nociones teóricas y clínicas que resultan

muy difíciles de resumir. Sobre todo, se ha queridoponer énfasis en el procedimiento, los principios y losescollos de una evaluación bien conducida. Resultafundamental destacar determinado número de puntos.

La evaluación de las funciones superiores siempre esmotivada por un interés clínico.

Se trata de un procedimiento científico, basado en losprincipios de la psicología cognitiva (de donde derivanlos modelos) y de la psicología experimental (que ofrecela metodología y las pruebas); los marcos teóricoscreados en psicología cognitiva, a partir de los cuales seconstruye la evaluación neuropsicológica, se hallan enconstante evolución. Algunos se complementan o, porel contrario, se contraponen, y el médico debe escogerel modelo que le parece más adecuado para adaptar susherramientas, guiar su evaluación e interpretar los datosobtenidos.

Existe una diferencia real entre los conocimientosteóricos actuales, los paradigmas de investigación y lapráctica clínica corriente, lo que a veces hace que laexploración resulte poco satisfactoria.

La evaluación de una función no puede limitarse aun solo test. El test puede «depurar» una función o, porel contrario, implicar diversas funciones cognitivas.Nunca corresponde stricto sensu a una sola función.

El médico debe adaptarse al contexto. En especial,debe tener en cuenta el tiempo de que dispone, elestado cognitivo y psicológico del paciente, así como elmotivo de consulta, el origen y la naturaleza de lapetición de examen, el contexto en el que trabaja (elprocedimiento y las condiciones de examen no suelenser los mismos en un centro de rehabilitación que enuna consulta por trastorno de la memoria engerontología).

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“ Puntualización

En resumen, la complejidad del concepto defunciones ejecutivas exige prudencia en cuanto alprocedimiento de evaluación, y mucho más conrespecto a la interpretación de los resultados.Según el estado actual de los conocimientos eneste sentido, la existencia de algunos déficit frentea pruebas que supuestamente implican a lasfunciones ejecutivas se puede considerar como unindicio ambiguo de enfermedad. Lo más corrientees obtener resultados heterogéneos entre lasdistintas tareas que implican a las funcionesejecutivas; por ello, antes de concluir en undiagnóstico de patrón deficitario, el médico debehacer observaciones directas de la vida diaria delpaciente. También, teniendo en cuenta lacantidad de procesos implicados en este tipo deprueba, la interpretación de un déficit siempreexige establecer su relación con los resultadosobtenidos a partir de tareas no ejecutivas.

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P. Colliot.Laboratoire d’étude des mécanismes cognitifs, université Lyon 2, Bron, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Eusop-Roussel E., Rhein F., Vassel P., Colliot P. Évaluationdes fonctions supérieures. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-454-B-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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