Valoración de las incapacidades laborales

Apreciar la repercusión del cuadro clínico de un sujeto en su trabajo

Determinar la existencia o no de algún tipo y grado de incapacidad laboral.

Valorar la repercusión funcional que tiene la enfermedad sobre las diferentes capacidades de las personas.

Evaluar el déficit funcional del paciente: ◦ ¿Qué puede y no puede hacer? ◦ ¿Comprende lo que se le pregunta? ◦ ¿Se expresa bien? ◦ ¿Puede ver, oír, oler…? ◦ ¿Utiliza sus manos y cómo? ◦ ¿Puede caminar, subir escaleras, ponerse en

cuclillas, etc.? Cuantificar la deficiencia: ◦ Generalmente en porcentajes ◦ Necesidad de baremos.

Describir y evaluar las consecuencias profesionales del déficit funcional: ¿Es apto para la profesión habitual? ¿En qué condiciones? ¿Rendimiento normal o disminuido? ¿Mismo puesto o adaptado?

¿Otra profesión? ¿Existe hecho generador de responsabilidad o

de indemnización? Traumatismo, AT, EP, PANOTRATSS, agresión, iatrogenia. ¿Existe relación causa-efecto?

Perjuicios anejos: ◦ Duración de la IT, perjuicio estético, de sufrimiento,

de ocio o placer, sexual, etc. Deficiencias que pueden identificarse por: ◦ Evaluación neurológica. ◦ Pruebas clínicas estándar.

Restricciones o limitaciones para las AVD (no por diagnósticos).

Íntimamente relacionada con procesos mentales y emocionales.

Enfermedad: Estadio evolutivo clínico o funcional, del pronostico y de las posibilidades terapéuticas.

Dificultad de la evaluación neurológica debido a la frecuente interrelación de las funciones del SNC.

Hacer la evaluación después de un tiempo prudencial, posterior al tratamiento aplicado, para comprobar la eficacia del mismo.

Valorar el pronóstico, ya que son procesos evolutivos, implicando la reevaluación del paciente.

Cuadro clínico estable. ◦ Alteraciones crónicas que no respondan al

tratamiento de la enfermedad causante ◦ Deben haberse ensayado todas las medidas

terapéuticas Si hay deficiencias de varias partes del SN: ◦ Evaluarse por separado y combinar los

porcentajes de discapacidad. Enfermedades que cursan por crisis: ◦ Valorar número y duración de los episodios.

GUÍAS: Método para graduar de forma sencilla una deficiencia o situación funcional en gran parte de los trastornos viscerales o sistémicos.

Manual de Actuación para los Médicos del INSS: se distinguen los siguientes grados funcionales de afectación:

GRADO 0: diagnostico sin repercusión funcional neurológica. ◦ Capacidad laboral completa (ej.: antecedente de migraña).

GRADO 1: sintomatología neurológica leve. ◦ Capacidad laboral para casi todo trabajo salvo los de especiales

requerimientos psicofísicos (ej.: temblor esencial leve limitado para actividad de gran precisión manual).

GRADO 2: sintomatología neurológica moderada, compensada parcialmente con el tratamiento. ◦ Capacidad laboral limitada por las disfunciones neurológicas (ej.:

enfermedad de Parkinson con aceptable control farmacológico limitado para actividades con requerimiento físico importante).

GRADO 3: sintomatología neurológica grave o no compensada con el tratamiento. ◦ Capacidad para tareas laborales marginales o tuteladas (ej.:

enfermedad de Parkinson, afectación bilateral, fluctuaciones motoras).

GRADO 4: sintomatología neurológica severa. ◦ Precisa ayuda de tercera persona (ej.: enfermedad de Parkinson

evolucionada).

Enfermedades encefálicas Pares craneales Médula espinal Sistema muscular Sistema nervioso periférico Sistema nervioso autónomo.

Componentes: ◦ MOTOR: Unidad motora ◦ SENSITIVO: Primera neurona sensitiva ◦ ARCO REFLEJO

Neurona ◦ Cuerpo en asta anterior:

motoneurona alfa ◦ Fibra motora ◦ Placa mioneural

Músculo

Neurona ◦ Cuerpo en GANGLIO

RAQUÍDEO PROLONGACIONES ◦ Desde receptores ◦ Hacia asta posterior

Todos los NERVIOS CRANEALES (excepto I y II, desde su punto de salida del tronco cerebral hasta su terminación).

Todas las RAICES NERVIOSAS SEGMENTARIAS desde su salida en la médula espinal ◦ 8, 12, 5, 5, 1

…/…

GANGLIOS RAQUIDEOS DORSALES

GANGLIOS AUTÓNOMOS NERVIOS RAQUIDEOS

MIXTOS PLEXOS (BRAQUIAL,

LUMBAR y SACRO) NERVIOS PERIFÉRICOS

Trastorno de los nervios periféricos… que afectan predominantemente los

MÚSCULOS DISTALES de la extremidad,… acompañado de PÉRDIDA de TODAS las

SENSIBILIDADES que también es máxima en las partes distales y va disminuyendo hasta la normalidad en las zonas mas proximales de la extremidad.

TODO según una DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA ADECUADA.

SÍNTOMAS MOTORES ◦ “POSITIVOS” Calambres Fasciculaciones Neuromiotonía ◦ “NEGATIVOS” Debilidad Fatigabilidad Hipo y/o arreflexia.

SÍNTOMAS SENSITIVOS ◦ “POSITIVOS” Disestesias Frio, ardor.

Parestesias Dolor ◦ “NEGATIVOS” Entumecimiento Pérdida de sensibilidad Ataxia sensitiva

TODO según una DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA ADECUADA.

SÍNTOMAS MOTORES SÍNTOMAS SENSITIVOS SÍNTOMAS AUTONÓMICOS ◦ “POSITIVOS” Sudoración por estímulos gustativos Trastornos tróficos Úlcera plantar Pérdida del vello Cambios de temperatura

◦ “NEGATIVOS” Hipotensión ortostática Disfunción urinaria Impotencia Disfunción del tránsito digestivo

MEZCLAS de los PROCESOS

ANTERIORES

Con NEUROPATÍAS CENTRALES ◦ DEBILIDAD MUSCULAR con ATROFIA: N.P. NO ATROFIA: N. central ◦ EMG: DENERVACIÓN: N. perif. NORMAL: N. central ◦ ROT HIPO/ARREFLEXIA: SNPerif HIPERREFLEXIA: SNC ◦ PÉRDIDA SENSORIAL Varios nervios: SNPerif. Médula/Hemisferios: SNC

Con MIOPATÍAS ◦ ENZIMAS SÉRICAS (CK,

transaminasas…) ELEVADAS: Miopatías NORMALES: Neuropatías

◦ ELECTROMIOGRAFIA (EMG) VELOCIDAD de

CONDUCCIÓN NORMAL: Miopatías LENTA: Neuropatías

◦ BIOPSIA (músculo/nervio) Resultados según el

investigador

Carenciales Paraneoplásicas Colagenoticas Diabética Tóxicas Hipotiroidismo Del enfermo crítico

Inmunológicas Infecciosa Metabólicas Vasculares Uremia Desconocidas

Polineuritis inflamatoria aguda Polineuritis idiopática aguda

Polineuritis postinfecciosa Síndrome de Landry~Guillain~Barrè~Strohl

Ambos sexos Incidencia máxima: 20~50 años Frecuencia anual: 1,6:100.000

CAUSA DESCONOCIDA (MECANISMO AUTOINMUNE)

50% antecedentes de INFECCIÓN

Anatomía Patológica: NEURITIS ALÉRGICA

Mononucleosis infecciosa

Hepatitis Gripe Sarampión Micoplasma Rubeola VACUNACIONES Parotiditis Infecciones víricas

(ECHO, coxackie)

Cuadro febril 2~3 semanas antes

Polineuropatía de comienzo insidioso

EMG: No hay potenciales de acción

La progresión ascendente se puede interrumpir en cualquier momento >MESETA (días/semanas) >mejoría continua durante semanas

◦ Debilidad motora, bilateral y simétrica ◦ PARALISIS FLÁCCIDA,

ASCENDENTE 50% llega a músculos

deglutorios y cara. ◦ SÍNTOMAS

SENSITIVOS (90%): Parestesias distales de

difusión ascendente ARREFLEXIA

DIAGNÓSTICO: L.C.R. DISOCIACIÓN ALBÚMINO~CITOLÓGICA ◦ Presión normal ◦ Proteínas elevadas (>65 mg/dl) ◦ Células normales (<10 mononucleares)

PRONÓSTICO: Bueno en general ◦ 10% secuelas (debilidad muscular) ◦ Mortalidad sin VENTILACIÓN MECÁNICA: 10~20%.

Pensar siempre en la posible necesidad del ventilador y agentes vasopresores en breve plazo (24 h.)

INMUNOSUPRESORES PLASMAFÉRESIS CORTICOIDES

CUIDADOS de ENFERMERÍA PREVENCIÓN DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DISPONIBILIDAD DE UNA UCI REHABILITACIÓN durante la convalecencia, a veces

durante meses.

NO SE HA DEMOSTRADO SU EFICACIA POR LO QUE

ES FUNDAMENTAL

10-15% de los pacientes Se ve a mayor duración de la enfermedad Se suele asociar a RETINOPATIA y a NEFROPATIA No guarda correlación con las cifras de glucemia ETIOLOGÍA: Desconocida ◦ Origen VASCULAR (vasa nervorum) ◦ Origen METABÓLICO ◦ Origen: cambios en la propia neurona.

ASINTOMÁTICA: La mayoría ◦ Hiporreflexia aquilea ◦ Abolición de la SENSIBILIDAD VIBRATORIA y

artrocinética ◦ Ausencia del reflejo de PILOERECCIÓN

SINTOMÁTICAS: La más frecuente: SENSITIVA ◦ HIPERSENSIBILIDAD en plantas de los pies para tacto

y dolor, lo que dificulta la MARCHA (ATAXIA LOCOMOTRIZ) ◦ Empeora en la oscuridad.

AMIOTROFIA DIABÉTICA: Debilidad bilateral asimétrica y proximal de MMII con mialgias y atrofia muscular.

AFECTACIÓN del S.N. AUTÓNOMO: Hipotensión postural, diarreas nocturnas, sudoración, impotencia…

OFTALMOPLEJIA DIABÉTICA: Isquemia del N. motor ocular común con diplopia, ptosis, dolor y paralisis de movimientos oculares. EL CONTROL DE LA GLUCEMIA NO SIEMPRE

SE ACOMPAÑA DE MEJORÍA TRATAMIENTO SINTOMÁTICO y

REHABILITADOR

DEFICIENCIAS DE VITAMINAS DEL GRUPO B ALCOHOLISMO ENFERMEDADES CRÓNICAS NEOPLASIAS ANOREXIA NERVIOSA

DIETAS GRASAS DIETAS CARENCIALES PÉRDIDA DE PESO IMPORTANTE

AFECTACIÓN de AXONES GRUESOS, con SINTOMATOLOGÍA SENSITIVA similar a la polineuropatía diabética

TRATAMIENTO ETIOLOGICO, SINTOMÁTICO y REHABILITADOR

METALES: Pb, Hg, Sb, Bi, Cu, P, Tl, As, etc. DROGAS: Acrilamida, Anilina, CO, Bisulfato de

carbono, tetracloruro de carbono, Benzol, Emetina, Glutetimida, Nitrofurantoína, Estreptomicina, Sulfonas, Talidomida, Tricloroetileno, Triortocresilsulfato, Cloral, Cloroquina, Clioquinol, Citostáticos, DDT, Disulfiran, Etionamida, Isoniacida, Hidantoinas, Sulfamilamida, n_hexano, sueros inmunes…

Trabajadores del campo (insecticidas con Pb)

Pintores: Pinturas con Pb. Niños: “Soldaditos de plomo”.

Ingesta de perdigones. Trabajadores de fábricas de

pilas Gente que bebe cerveza/agua

que se guarda en recipientes de plomo.

NEUROPATÍA MOTORA ASIMÉTRICA

Afectación del N. RADIAL ◦ Caída de la mano ◦ Debilidad de extensores

Otros SÍNTOMAS ◦ Cólico abdominal

(“saturnino”) ◦ Artralgias ◦ Encefalopatía ◦ Ribete de BURTON

DIAGNÓSTICO: ◦ Pb en sangre y orina. ◦ Protoporfirina eritrocitaria libre ◦ ALA~D (ácido deltaaminolevulínico) ◦ EMG

TRATAMIENTO ◦ QUELANTES: Dimercaprol (BAL) y EDTA

cálcico ◦ D~penicilamina

Homicidas; alcohol ilegal; insecticidas

Vómitos, exantema, líneas blancas en uñas.

Neuropatía mixta (Sensitiva y Motora) simétrica, distal, MMII.

Aumento de As en uñas, pelos y orina

TALIO: Ídem As + caída del cabello. MERCURIO: Eretismo (irritabilidad, actitud

esquiva...), temblores, síndrome nefrótico, estomatitis...

TRIORTOCRESILFOSFATO: Neuropatía mixta (S y M). Aceites adulterados (motores); Extracto de jenjibre (USA, 1930)

n~HEXANO: Tipografía, pegamentos... ACRILAMIDA: Impermeabilizantes. OTROS....

Valoración del menoscabo: ◦ Fijar con exactitud la zona afectada, a través de los

síntomas y signos detectados y, de las pruebas complementarias oportunas.

Peor pronostico: ◦ Afectación de zonas anatómicas mas proximales. ◦ Clínica motora (paresias). ◦ Sección completa del tronco nervioso (neurotmesis).

Estas pueden ocasionar secuelas graves y menoscabos permanentes.

VALORACIÓN DE INCAPACIDAD VALORACIÓN DE CONTINGENCIA ◦ No se debe olvidar el posible origen

profesional de algunas de las patologías del Sistema Nervioso Periférico (traumatismos por accidente de trabajo, neuropatías por tóxicos o por atrapamiento,…), quedando reflejadas en el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre.

SÍNDROME del TÚNEL del CARPO Neuropatía por atrapamiento mas frecuente. Su incidencia se ve incrementada en aquellas profesiones que

requieren movimientos extremos de hiperflexión y de hiperextensión de la muñeca de forma mantenida y repetida; estos casos quedan incluidos en el listado de EEPP.

STC

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CRITERIOS DE EXPOSICIÓN

CRITERIOS DE TEMPORALIDAD

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

STC

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1 O MÁS SINTOMAS

Parestesias

Hipoestesias

Dolor

Debilidad

Que afecte al menos a una parte de la

distribución del nervio mediano en las manos

EXPLORACIÓN

Signo de Tinel presente

Test de Phalen (+)

Test de Durkan (+)

Sensibilidad disminuida, alterada o ausente en territorio del nervio mediano

HALLAZGOS ELECTRONEUROFISIOLÓGICOS

Disfunción del nervio mediano

CRITERIOS DE EXPOSICIÓN

CRITERIOS DE TEMPORALIDAD

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

STC

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1 O MÁS SINTOMAS

Parestesias

Hipoestesias

Dolor

Debilidad

Que afecte al menos a una parte de la distribución del nervio

mediano en las manos

EXPLORACIÓN

Signo de Tinel presente

Test de Phalen (+)

Test de Durkan (+)

Sensibilidad disminuida,

alterada o ausente en territorio del nervio mediano

HALLAZGOS ELECTRONEUROFISIOLÓGICOS

Disfunción del nervio mediano

CRITERIOS DE EXPOSICIÓN

CRITERIOS DE TEMPORALIDAD

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

FACTORES EXTRALABORALES

Tenosinovitis gotosa de los flexores

Anomalías musculotendinosas (lumbricales de inserción proximal, Palmar Longus

reverso, flexores accesorios)

Alteraciones vasculares (arteria mediana permeable)

Hipotiroidismo

Diabetes

Embarazo (3er trimestre)

Alteraciones morfológicas del canal carpiano (con disminución de volumen del

continente)

Fracturas y luxaciones del carpo, Fracturas de las bases de los metacarpianos

Pseudoartrosis del escafoides de larga evolución

Exposición extralaboral a factores de riesgo

STC

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIOS DE EXPOSICIÓN

Exposición confirmada por anamnesis a trabajos que supongan:

Apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre la muñeca o la base de la palma de la

mano afectada

Movimientos extremos, repetidos o mantenidos, de hiperflexión o hiperextensión de la muñeca afectada

Movimientos repetidos o mantenidos de aprehensión con la mano afectada

2F02

ORIENTATIVO:

Repetitivo: >10 artículos manejados/minuto o >20 repeticiones/minuto

Gran fuerza: >1 Kg de peso manejado

Vibraciones: Frecuencia de aceleración >3 m/sec2, 4 h al día o >8 años (altos niveles de aceleración disminuyen el

tiempo de exposición)

Relación de ACTIVIDADES CON RIESGO

Montaje (electrónica, mecánica)

Industria textil

Mataderos (carniceros, matarifes)

Hostelería (camareros, cocineros)

Soldadores

Carpinteros

Pulidores

Pintores

CRITERIOS DE TEMPORALIDAD

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Lesiones INCLUIDAS en la LISTA de EEPP Nervio cubital: ◦ Síndrome del canal epitrocleo-olecraniano por compresión del nervio

cubital en codo y el síndrome de canal de Guyon por compresión en la muñeca.

Parálisis de los nervios radial, serrato mayor, angular, romboides y circunflejo.

Nervio ciático poplíteo externo o peroneo común ◦ Lesiones agudas (atrapamiento, trauma): pronostico bueno. ◦ Lesiones crónicas: tratamiento quirúrgico, donde el pronostico es incierto.

◦ El nervio CPE se ve afectado en trabajadores que precisan una posición

prolongada en cuclillas, como empedradores, soladores, colocadores de parque, jardineros y similares.

Enfermedad autoinmune mediada por anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina en la placa motora.

Debilidad y fatigabilidad de la musculatura estriada, que aparece tras la contracción voluntaria repetida.

Formas clínicas fundamentales: la miastenia ocular y la generalizada. Clasificación clínica (Osserman): ◦ Clase I: ocular. ◦ Clase II: debilidad ligera IIa, IIb. ◦ Clase III: debilidad moderada. IIIa, IIIb. ◦ Clase IV: debilidad severa IVa y IVb. A: compromiso de musculatura axial y de extremidades. B: musculatura orofaríngea y respiratoria; Uso de sonda nasogastrica supone un IVb.

◦ Clase V: definida por intubación.

VALORACIÓN DE CONTINGENCIA: Enfermedad común. VALORACIÓN DE INCAPACIDAD LABORAL: Según la actividad

profesional y la severidad de la enfermedad. ◦ En su inicio tanto por el control farmacológico, estudio y terapia

mas agresiva (timectomia) el periodo inicial de IT se puede prolongar entre 3 y 6 meses.

◦ Si el compromiso se localiza exclusivamente en musculatura extraocular puede suponer periodos cortos de IT hasta su control y, si existe mayor debilidad IT hasta el control de la sintomatología.

◦ En ocasiones la debilidad puede mantenerse o manifestarse tras un corto ejercicio. En estos casos y dependiente de la profesión en particular pueden constituir Incapacidad laboral permanente.

◦ Valorar los efectos secundarios de los tratamientos (corticoides, inmunosupresores) para ciertas profesiones.

ACV o ictus: disfunción cerebral de origen vascular, casi siempre de instauración aguda.

CLASIFICACIÓN: ictus isquémicos (80%) e ictus hemorrágicos (20%). Muchos de los ACV determinaran secuelas definitivas: principal

causa de morbilidad en los países industrializados. ◦ 25%: personas en edad laboral y pueden limitar la capacidad para ejercer

un trabajo o para las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria. ◦ Valoración: tras estabilización de las lesiones: entre el tercer y

sexto mes de tratamiento medico-rehabilitador. ◦ A veces es posible antes en base al pronostico funcional y vital.

ESCALAS: ◦ NIH (National Institutes of Health): a efectos pronósticos. ◦ Rankin modificada resulta de gran utilidad por su simplicidad y aproximación al

grado de discapacidad; aunque es mas subjetiva y divide la afectación clínica del paciente en cinco grados de discapacidad.

CONSIDERACIONES: La disección arterial responsable de ictus puede guardar

relación con antecedentes traumáticos previos, que en ocasiones ocurren en el ámbito laboral.

Ciertas sustancias pueden causar crisis hipertensivas: por ello es importante el antecedente de hábitos tóxicos y sustancias manipuladas en el ámbito laboral.

La mayoría de los sangrados intracraneales se relacionan con HTA. La relación entre esfuerzo físico y sangrado intracraneal no esta clara y requiere una valoración individualizada en cada caso.

El nuevo tratamiento fibrinolitico esta cambiando el pronóstico de la patología isquémica.

ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT) ◦ Carácter transitorio, con riesgo importante de nuevo

episodio de isquemia cerebral que podría dejar secuelas definitivas.

◦ Más frecuente en los primeros días. ◦ Obligado estudio etiológico que determine la causa de los

episodios de isquemia y tratamiento especifico. ◦ Durante esta fase diagnostica y terapéutica podría estar

indicada la situación de incapacidad temporal. ◦ Pacientes con actividades de riesgo (trabajos en alturas,

profundidad, navegación, conducción de vehículos, manejo de maquinaria o elementos peligrosos): valoración de su capacidad laboral en atención a los riesgos específicos.

CRISIS EPILÉPTICAS ◦ Pueden complicar la fase aguda de un ictus. ◦ Los pacientes con hemorragias lobares, infartos isquémicos

embólicos y hemorragias subaracnoideas: riesgo mas elevado de crisis epilépticas precoces (1ª semana).

◦ Si crisis precoces, instaurar profilaxis antiepiléptica x1 mes Epilepsia: rara (20%). Tras el mes, supresión posterior, lentamente progresiva

◦ Si crisis única después de la primera semana: tratamiento antiepiléptico mantenido Desarrollan epilepsia: 70% Intentar retirada (?) tras un periodo de dos años sin crisis.

Malformaciones vasculares y hemorragia subaracnoidea ◦ El diagnostico de malformación vascular cerebral, ya sea sintomática o

como hallazgo casual, exige la valoración de la capacidad clínico-laboral del paciente para ponderar riesgos.

◦ Valoración tras el estudio neuroquirúrgico de la malformación. ◦ La hemorragia subaracnoidea se produce por ruptura de aneurismas, mas

frecuentes en las arterias del polígono de Willis, así como de malformaciones arteriovenosas.

◦ El pronostico de estas hemorragias depende del grado de sangrado. Existe una escala clínica con implicaciones pronosticas: la escala de Hunt y Hess.

Conducción de vehículos: ◦ Requiere la indemnidad de múltiples sistemas funcionales como

movilidad, conducta, funciones superiores y sistema sensitivo y sensorial. Las alteraciones neurológicas que puedan entrañar un serio riesgo para el paciente y otras personas desaconsejan la conducción.

GRADO I Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve

GRADO II Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos

GRADO III Obnubilación, confusión, leve déficit motor

GRADO IV Estupor, hemiparesia moderada a grave, rigidez de descerebración temprana o trastornos neurovegetativos

GRADO V Coma, rigidez de descerebración

Hunt y Hess Buena recuperación

Mortalidad y estado vegetativo

I y II 75-90% 5-15%

III 55-75% 15-30%

IV 30-50% 35-45%

V 5-15% 75-90%

Pronóstico a los 6 meses:

Alteraciones del estado mental y de la función integradora

Alteraciones emocionales o conductuales Afasia o alteraciones de la comunicación Alteraciones del nivel de conciencia y vigilia Trastornos del sueño y del despertar (o de la alerta

y el sueño) Trastornos neurológicos episódicos (epilepsias) Anomalías motoras o sensoriales (principales) y

trastornos del movimiento (apraxias, etc.)

Alteraciones del estado mental y de la función integradora Alteraciones emocionales o conductuales Afasia o alteraciones de la comunicación Alteraciones del nivel de conciencia y vigilia Trastornos del sueño y del despertar (o de la alerta y el sueño) Trastornos neurológicos episódicos (epilepsias) Anomalías motoras o sensoriales (principales) y trastornos del movimiento

(apraxias, etc.)

Si hay varias, evaluar sólo la más grave de las 4 primeras.

Las 3 últimas pueden combinarse entre sí y con la más grave de las 4 primeras (Tabla de valores combinados).

Alteraciones del estado mental y de la función integradora Alteraciones emocionales o conductuales Afasia o alteraciones de la comunicación

Alteraciones del nivel de conciencia y vigilia (crónica: >3

meses) ◦ Obnubilación, somnolencia, estupor, coma Si es continua, incapacitante. 75% discapacidad. Si proceso reversible? Revisión cada 3 años.

◦ Contenido de la conciencia: Delirio, demencia, psicosis Trastornos del sueño y del despertar (o de la alerta y el sueño) ◦ Hipersomnias. Crónica (>6 meses). No respuesta al tratamiento ◦ Comprobar mediante polisomnografía. ◦ Revisar cada 3 años (reversible?)

Trastornos neurológicos episódicos (epilepsias) Anomalías motoras o sensoriales (principales) y trastornos del movimiento

(apraxias, etc.)

Trastornos mentales

Lenguaje

Movimientos involuntarios: temblor, corea, atetosis, hemibalismo.

Alteraciones del tono y la postura. Limitación de los movimientos voluntarios: parkinsonismo

con/sin bradicinesia. Deficiencia de movimientos asociados y sinérgicos: sistema

extrapiramidal, cerebelo, ganglios basales. Alteraciones de la marcha compleja y de la destreza manual:

ataxia. EVALUACIÓN de las DEFICIENCIAS: Según tablas y

combinación con otros sistemas afectados.

I, nervio olfatorio: 0% ◦ Infravalorado, pero afecta al 1,5% de la población,

(ceguera 2,2% y sordera 2,3%). II, nervio óptico: >> Sistema visual. III, IV y VI >> Sistema visual. V, trigémino: mixto: sensitivo (cara, córnea, ,

cuero cabelludo, fosas nasales, boca, duramadre) y motor (masticación; influye en deglución y fonación). ◦ Neuralgia: Puede ser grave e incontrolable. Si

permanente y con tratamientos agotados: Neuralgia facial leve/moderada no controlada: 1-24% Neuralgia intensa uni o bilateral, no controlada: 25-35%

VII, facial: mixto: motor (musculatura facial –expresión- y de masticación y deglución) y sensitivo: no interfiere en AVD > discapacidad 0%. Ageusia: No incapacitante.

Criterios para la valoración de la discapacidad por deficiencia del VII par craneal (facial) y región adyacente:

LESIÓN DISCAPACIDAD Debilidad facial unilateral leve 1-4 % Debilidad facial bilateral leve 5-19 %

Parálisis facial unilateral grave con afectación facial >75% 5-19 %

Parálisis facial bilateral grave con afectación facial >75% 20-45 %

VIII, ESTATOACÚSTICO ◦ Componente coclear: AUDICIÓN. ◦ Componente vestibular: VÉRTIGO.

IX, glosofaríngeo y X, vago: Mixtos: Lengua, faringe, laringe, tráquea. ◦ Alteraciones afectan a respiración, deglución, habla y funciones

viscerales >> Discapacidad según afectación. ◦ Neuralgia glosofaríngea: Igual que trigémino.

XI, espinal ◦ Músculos laríngeos (junto al X): Deglución, habla. ◦ Músculos cervicales, ECM y trapecio: Giro de la cabeza y

movimiento de los hombros >> Trastornos músculo esqueléticos. XII, hipogloso: Lengua ◦ Alteraciones de la deglución, respiración y fonación.

Alteraciones del control motor: ◦ Pobreza o falta de movimiento (síndrome acinético rígido) ◦ Presencia de movimientos anormales involuntarios que

parasitan y perturban la movilidad voluntaria (corea, atetosis, distonía, balismo, discinesias, tics).

Ausencia de paresia o parálisis: requisito del diagnóstico semiológico.

Asociación de patología psiquiátrica ◦ Valoración conjunta del especialista correspondiente. ◦ Puede ser el verdadero motivo de incapacidad en un paciente

en situación laboral activa.

Limitación a la hora de valorar la situación funcional por: ◦ Ausencia de parámetros totalmente objetivos ◦ No existen marcadores biológicos concretos. ◦ Es aconsejable la utilización de escalas de evaluación clínica, aunque no se

haya encontrado la ideal. La mas usada es la escala unificada de Enfermedad de Parkinson (UPRDS) La escala de Hoehn y Yahr, es muy utilizada por su simplicidad.

Afectación principal inicial, motora. Posteriormente, se asocian alteraciones intelectuales y psiquiátricas: muchas profesiones no se podrán realizar con plena capacidad.

Enfermedades genéticas como la de Huntington pueden iniciarse a edades tempranas con sintomatología psiquiátrica, incluso antes de las alteraciones motoras.

Parkinsonismo por tóxicos de origen laboral, raro: por accidente (intoxicación por CO) o por exposición crónica (n-hexano, Mn).

Demencia pugilística.

Escala de Hoenh y Yarh para valorar la progresión y severidad de la enfermedad de Parkinson

Estadío 0 No hay signos de enfermedad.

Estadío 1 Enfermedad unilateral.

Estadío 2 Enfermedad bilateral, sin alteración del equilibrio.

Estadío 3 Enfermedad bilateral leve a moderada con inestabilidad postural; físicamente independiente.

Estadío 4 Incapacidad grave, aún capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda.

Estadío 5 Permanece en silla de rueda o encamado si no tiene ayuda.

DEFINICIONES CRISIS: Resultado de una descarga brusca de un

grupo neuronal. ENFERMEDAD EPILÉPTICA: Repetición crónica de crisis

Actividad/Remisión Dos (2) años con/sin crisis

DIAGNÓSTICO ¿Es o no lo es? Interrogatorio minucioso al paciente, familiares y

testigos. Sucesos previos, durante y después

E.E.G. obligado “Ninguna anomalía paroxística prejuzga la existencia de

epilepsia”

Espasmos de sollozo

� Vértigo paroxístico benigno � Parasomnias � Movimientos repetitivos � Jaqueca basilar � Jaquecas con aura � Síncopes vasovagales � Narcolepsia-cataplejia � Inconsciencia psicógena � Movimientos anormales paroxísticos � “Drop-attacks” � Isquemia cerebral transitoria � Hipoglucemia

GENERALIZADA ◦ Pérdida de conciencia desde el comienzo. ◦ Descarga EEG difusa, simétrica y bilateral. ◦ Signos motores (si los hay) en las 4

extremidades. PARCIAL o FOCAL ◦ No hay pérdida de conciencia o es incompleta. ◦ Descarga EEG en un área cortical limitada. ◦ Síntomas/signos motores, sensitivos,

sensoriales, psíquicos, vegetativos, con conciencia total o parcial.

PRÓDROMOS CRISIS PARCIALES ◦ Con sintomatología elemental (sin P.de C.)

Motoras/Sensitivas/Autónomas/Combinadas ◦ Con sintomatología compleja (con ± P.de C.)

Cognitivas/Afectivas/Psico-sensoriales/Psico-motoras y combinadas

CRISIS GENERALIZADAS ◦ Ausencias típicas y atípicas ◦ Mioclonías. Clónicas. Tónicas. Tónico-clónicas.

Atónicas. Crisis unilaterales Crisis no clasificables

La mayoría de las epilepsias son idiopáticas. Menos del 50% de las epilepsias tienen una causa

identificable (epilepsias secundarias), lo cual debe condicionar el pronostico: ◦ malformaciones congénitas cerebrales, metabolopatías,

alcoholismo crónico, traumatismo craneoencefálico, tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares, infecciones del SNC, degeneración cerebral, deprivación de drogas, fármacos depresores del SNC.

La aparición de una primera crisis epiléptica, o varias crisis en el lapso de las primeras 24 horas, no se considera epilepsia.

Actitud: IT x1 mes, para practicar las pruebas complementarias y establecer el diagnostico, pronostico y tratamiento.

Considerar la profesión habitual y el grupo profesional relacionado (GPR), y asociarlo a las actividades de riesgo a nivel profesional, así como a profesiones de especial regulación, como el de conductor profesional.

Si no guarda relación con éstas: ALTA en 1 mes (si tiene licencia de conducir no profesional se aconseja no conducir en un periodo de 6 meses y no realizar actividades de riesgo).

Si es conductor profesional: 1 año sin conducir vehículos profesionales y si el riesgo de recurrencia es alto y por tanto es aconsejable tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE), la normativa establece que no se autoriza a tener una licencia profesional con medicación especifica.

Tiene relación con la problemática de la retirada de la medicación.

Tasa de recurrencia de crisis tras la suspensión de FAE: 30-65%.

Factores predisponentes de recurrencia: ◦ EEG anormal. ◦ Empeoramiento del EEG tras la retirada del FAE ◦ Alteración de la exploración neurológica. ◦ Retraso mental. ◦ Crisis frecuentes antes del periodo libre producido por la

medicación. Se debe evitar realizar tareas de riesgo en

periodos largos, 1 o 2 años tras la retirada.

GRADOS FUNCIONALES según situación neurológica, respuesta al tratamiento y situación laboral que comporta:

Grado 1. Crisis convulsivas o mioclonias no activas de mas de 1 año: No Incapacidad.

Grado 2. Crisis convulsivas o mioclonias en el ultimo año: ◦ Incapacidad Permanente Total (IPT).

Grado 3. Crisis convulsivas o mioclonias severas, frecuentes y refractarias al tratamiento: ◦ Incapacidad Permanente Absoluta (IPA).

Grado 4. Grave deterioro general y neurológico con afectación del nivel de conciencia: ◦ Gran Invalidez (GI).

Según antecedentes de crisis epilépticas: ◦ Epilepsia no activas, de mas de 1 año sin crisis: Incapacidad laboral para profesiones de alto riesgo y reguladas

específicamente. ◦ Crisis epilépticas registradas en el ultimo año (activas): Lo consideramos para profesiones de riesgo moderado.

◦ Epilepsia refractaria: solo serán autorizados para tareas laborales marginales o autorizadas.

Profesiones de especial regulación: ◦ Epilepsia como causa de exclusión profesional: Licencias Aeronaves y Helicópteros, Permisos de Armas y

Licencias de Seguridad, Ingreso en Fuerzas Armadas, Embarque en Marina Mercante y Marina Pesquera, Buceo, Algunos grupos de los Servicios Ferroviarios.

Conductores: Reglamento General de Conductores (BOE nº 135 de 6/6/97: ◦ Grupo 1º: conductores no profesionales y Grupo 2º: conductores profesionales.

Crisis epilépticas: ◦ Grupo 1º: No crisis epilépticas convulsivas o con perdida de conciencia en el

ultimo año. ◦ Grupo 2º: No tratamiento ni crisis en los últimos 5 años.

Crisis durante el sueño: ◦ Grupo 1º: Solo un año con esta sintomatología. ◦ Grupo 2º: Solo un año con esta sintomatología.

Sacudidas mioclónicas: ◦ Grupo 1º: Periodo libre de sacudidas de, al menos, 3 meses. ◦ Grupo 2º: Periodo libre de sacudidas de, al menos, 12 meses.

Antecedentes de transtorno convulsivo único no filiado o sintomático: ◦ Grupo 1º: Sin crisis, al menos, 6 meses, con informe neurológico. ◦ Grupo 2º: Sin crisis, al menos 12 meses, con informe neurológico.

CLASE % CARACTERISTICAS GRADO de DISCAPACIDAD

1 0 Alteración episódica de la conciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia, correctamente tratado Nulo

2 1-24 Alteración episódica de la conciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia, correctamente tratado. Presenta <1 episodio mensual Leve

3 25-49

Alteración episódica de la conciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia (excepto ausencias y crisis parciales simples), correctamente tratado.

Presenta 1-3 episodios mensuales que duren, incluida la reacción postconfusional por más de 4 horas diurnas/día

Moderado

4 50-70

Alteración episódica de la conciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia (excepto ausencias y crisis parciales simples), correctamente tratado. Presenta 4 o más episodios mensuales que duren, incluida la reacción

postconfusional por más de 4 horas diurnas/día

Grave

5 75 Alteración episódica de la conciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia, correctamente tratado. Depende de otra persona para el autocuidado Muy grave

Valoración: criterios de McDonald (2001) basados en: ◦ Manifestaciones clínicas. ◦ Resultados de RMN, LCR y potenciales evocados.

La valoración del grado de afectación neurológica según: ◦ Anamnesis: síntomas como el dolor, disfunción sexual, la

fatiga… son frecuentemente referidos por el paciente y requieren una valoración específica.

◦ Exploración física general. ◦ Exploración neurológica: las escalas de valoración, en

concreto la EDSS (al ser la mas utilizada) son de gran ayuda para graduar la afectación neurológica. Mide 8 sistemas funcionales: visual, cerebeloso, esfinteriano, motor, sensitivo, mental, tronco y otros.

EDSS: Escala de discapacidad de Kurtzke 0 Examen neurológico normal 1.0 Sin incapacidad, mínimos signos en un sistema funcional (SF)* 1.5 Sin incapacidad, mínimos signos en más de un SF. 2.0 Mínima incapacidad en un SF 2.5 Mínima incapacidad en dos SF 3.0 Moderada incapacidad en un SF o leve incapacidad en 3 ó 4 SF 3.5 Totalmente ambulante, pero con moderada incapacidad en un SF y leve incapacidad en uno o dos SF; o moderada en dos SF, o leve en cinco SF 4.0 Completamente ambulante, autosuficiente, a pesar de compromiso grave de un SF o moderado de varios, camina sin ayuda 500 metros 4.5 Completamente ambulante, autosuficiente, puede tener alguna limitación laboral, con compromiso grave de un SF o moderado de varios, camina sin ayuda 300 metros 5.0 Ambulante, capaz de caminar sin ayuda ni apoyo 200 metros; impedido de trabajar jornada completa sin medidas especiales, con acumulación de varios déficit, generalmente con compromiso muy grave de un SF 5.5 Capaz de caminar 100 metros sin ayuda, impedido en parte de las actividades cotidianas 6.0 Ayuda intermitente o constante (bastón, muletas) requeridas para caminar 100 metros 6.5 Ayuda bilateral constante para caminar 20 metros 7.0 Incapaz de caminar 5 metros aún con ayuda, principalmente en silla de ruedas, capaz de trasladarse en silla de ruedas 12 horas al día 7.5 Incapaz de subir pocos peldaños, en silla de ruedas, tiene dificultades para trasladarse sin ayuda en ella 8.0 En cama o silla de ruedas, puede encargarse de su cuidado personal, generalmente conserva el uso efectivo de brazos 8.5 En cama o silla, conserva algo de uso efectivo de brazos, conserva algunas funciones de cuidado personal 9.0 Paciente postrado en cama, puede comunicarse o comer 9.5 Paciente totalmente imposibilitado, incapaz de comunicarse efectivamente o deglutir. 10.0 Fallecimiento por EM *Sistemas funcionales: piramidal, cerebeloso, tronco, sensitivo, cognitivo, digestivo, urinario, visual.

Se recomienda evitar exposición a elevadas temperaturas por tendencia al agravamiento en algunos pacientes.

Mayor tendencia de osteoporosis: evitar importante sobrecarga mecánica ósea.

Epilepsia: evitar actividades de riesgo. Salvo periodos de reagudización, no esta indicado el

reposo laboral. Evitar cambios de ritmo horario. Salvo profesiones con importantes requerimientos

físicos, es siempre deseable una situación de trabajo frente a la inactividad prolongada.

EDSS: Escala de discapacidad de Kurtzke 0 Examen neurológico normal 1.0 Sin incapacidad, mínimos signos en un sistema funcional (SF)* 1.5 Sin incapacidad, mínimos signos en más de un SF. 2.0 Mínima incapacidad en un SF 2.5 Mínima incapacidad en dos SF 3.0 Moderada incapacidad en un SF o leve incapacidad en 3 ó 4 SF 3.5 Totalmente ambulante, pero con moderada incapacidad en un SF y leve incapacidad en uno o dos SF; o moderada en dos SF, o leve en cinco SF 4.0 Completamente ambulante, autosuficiente, a pesar de compromiso grave de un SF o moderado de varios, camina sin ayuda 500 metros 4.5 Completamente ambulante, autosuficiente, puede tener alguna limitación laboral, con compromiso grave de un SF o moderado de varios, camina sin ayuda 300 metros 5.0 Ambulante, capaz de caminar sin ayuda ni apoyo 200 metros; impedido de trabajar jornada completa sin medidas especiales, con acumulación de varios déficit, generalmente con compromiso muy grave de un SF 5.5 Capaz de caminar 100 metros sin ayuda, impedido en parte de las actividades cotidianas 6.0 Ayuda intermitente o constante (bastón, muletas) requeridas para caminar 100 metros 6.5 Ayuda bilateral constante para caminar 20 metros 7.0 Incapaz de caminar 5 metros aún con ayuda, principalmente en silla de ruedas, capaz de trasladarse en silla de ruedas 12 horas al día 7.5 Incapaz de subir pocos peldaños, en silla de ruedas, tiene dificultades para trasladarse sin ayuda en ella 8.0 En cama o silla de ruedas, puede encargarse de su cuidado personal, generalmente conserva el uso efectivo de brazos 8.5 En cama o silla, conserva algo de uso efectivo de brazos, conserva algunas funciones de cuidado personal 9.0 Paciente postrado en cama, puede comunicarse o comer 9.5 Paciente totalmente imposibilitado, incapaz de comunicarse efectivamente o deglutir. 10.0 Fallecimiento por EM *Sistemas funcionales: piramidal, cerebeloso, tronco, sensitivo, cognitivo, digestivo, urinario, visual.

Ligero: 0-1,5 (no incapacitante). Moderado: 2-4,5 (incapacidad para trabajos

con carga física importante y en relación a las exigencias profesionales).

Severo: 5-6,5 (incapacidad para cualquier actividad profesional).

Muy severo: > 6,5 (ayuda para las actividades básicas de la vida diaria).

Trastornos graves de memoria y perdida de capacidades intelectuales, con olvidos, desorientación temporal y espacial, alteraciones del comportamiento y del lenguaje, que va interfiriendo progresivamente en las actividades cotidianas del paciente hasta hacerle completamente dependiente.

DSM IV y CIE: no debe existir alteración de la conciencia, deben estar comprometidas la memoria y otra función superior, debe interferir con la actividad social y laboral.

La CIE incluye un periodo mínimo de 6 meses de clínica para el diagnostico.

Diagnostico diferencial para descartar causas reversibles

Tiempo de evolución sintomática suficiente para su diagnostico (mínimo 6 meses).

Una vez diagnosticada, la demencia impide o interfiere por definición la capacidad laboral de forma permanente con el actual pronostico de este tipo de enfermedades. ◦ En caso de diagnostico firme serán candidatos para

instar la valoración de incapacidad laboral por parte del INSS.

Meningitis. Encefalitis. Mielitis. Valoración de la capacidad laboral: Tras finalización del

tratamiento y estabilización de las posible secuelas. Tiempo estimado de duración de la IT: 2 meses para

procesos agudos y en los casos mas crónicos (tuberculosis) se debe esperar a conseguir un control de los parámetros analíticos y que no exista riesgo infecto-contagioso.

Cabria la consideración de Enfermedad Profesional, encuadrada dentro del Grupo 3 del Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, en aquellos casos causados por el trabajo en los que quede probado un riesgo de infección.

1ª causa de muerte e incapacidad en <40a. Causa de muerte en el 70% de todos los

traumatismos Tráfico: causa de un 25% del total de TCE Otras causas: caídas, deportivos, armas de fuego Pacientes hombres jóvenes. 3:1 Incidencia: 200 casos x 100000/h-a ◦ Leves 80% ◦ Moderados 10% ◦ Graves 10% ◦ Muy grave

Grandes secuelas Repercusión social Consumo de alcohol y drogas.

Formas de herniación cerebral:

1) Herniación del cíngulo por debajo de la hoz del cerebro.

2) Herniación di encefálica con descenso del tallo encefálico

3) Herniación transtentorial, sobre la tienda del cerebelo

4) Herniación amigdalina a través del agujero occipital

Mayor posibilidad de secuelas en <2 años y >65 años. Enfermedades previas (DM, HTA…) o abuso de alcohol y drogas. Tipo de traumatismo y gravedad: ◦ PdeC <30 min. y GCS 13-15: TCE menor (si no penetrante). ◦ Peor si hay edema cerebral, contusiones múltiples y daño axonal difuso. ◦ Otras lesiones en órganos diferentes al SN (shock, hipoxia, alteraciones de la

coagulación, hipertermia), o aceleración-desaceleración, peor pronóstico. Raro déficits cognitivos graves a los 2 años del TCE si GCS >8 a

las 24 horas del accidente. Amnesia postraumática: si TCE menor y la duración de la

amnesia es <60 min: reincorporación laboral en pocas semanas. Si trastornos de consciencia <1 mes: ◦ 75% de los pacientes buena recuperación ◦ 50% se reintegra al trabajo

Si >1 mes de coma, casi nunca buena recuperación.

AT: causa frecuente de TCE graves. Síndrome funcional post-traumático: Evolución independiente del

tratamiento. A veces incapacidad para profesiones que exijan requerimientos importantes intelectuales.

Epilepsia postraumática: No hay tratamiento preventivo. Causaran incapacidades para determinadas profesiones.

Las lesiones de los pares craneales y del tallo hipofisario dependen que sean reversibles o no; la sordera neurosensorial no tiene tratamiento.

Fistulas carotido-cavernosas, del liquido cefalorraquídeo y meningitis recidivantes suelen evolucionar favorablemente.

Demencia y otros defectos neurológicos crónicos: IP. Estado vegetativo crónico: los pacientes precisan alimentación por sonda

nasogastrica y cuidados generales permanentes. TCE repetidos: pérdida de memoria, parkinsonismo y demencia.

La importancia de la lesión aguda medular deriva de las graves alteraciones en las funciones corporales CAUDALES a la lesión, incluyendo los sistemas MOTOR, SENSORIAL, SEXUAL, AUTÓNOMICO y de control de ESFÍNTERES.

TETRAPLEJIA: Parálisis de las 4 extremidades.

PARAPLEJIA: Parálisis MMII

TRAUMÁTICA NO TRAUMATICA ◦ Infecciosa Mielitis transversa Absceso epidural ◦ Tumoral ◦ Vascular Hemorragia Isquemia

TRAUMÁTICA NO TRAUMATICA ◦ Infecciosa Mielitis transversa Absceso epidural ◦ Tumoral ◦ Vascular Hemorragia Isquemia

La sección o degeneración nerviosa medular no puede recuperarse y la lesión es permanente.

Si se empiezan a recuperar funciones en la primera semana post-traumatismo >> CONMOCIÓN

La disfunción que persiste después de 6 meses, es probable que sea permanente.

SECCIÓN MEDULAR COMPLETA Síndrome de COMPRESIÓN ANTERIOR Síndrome CENTRAL Síndrome de HEMISECCIÓN

MEDULAR (Brown-Séquard)

Completa Anterior Central Hemisección

64%

12%

12%

12%

1ª FASE: SHOCK ESPINAL ◦ Parálisis fláccida ◦ Anestesia ◦ Arreflexia ◦ Inmediatas bajo el nivel de la lesión ◦ Duración: Horas (leves)>> 3 días a 6 semanas ◦ Retorno: de caudal a proximal.

2ª FASE: EXALTACIÓN de la ACTIVIDAD REFLEJA

PARAPLEJIA ESPÁSTICA ◦ Espasmos musculares flexores y extensores ◦ Recuperación de R.O.T. profundos

DOLOR ◦ Radicular ◦ En el lugar de la lesión ◦ Desaferentación bajo el nivel lesional (“miembro

fantasma”) TRASTORNOS AUTÓNOMOS

PARAPLEJIA ESPÁSTICA DOLOR TRASTORNOS AUTÓNOMOS ◦ Regulación de la temperatura ◦ Regulación de la Tensión Arterial, en relación a la

distensión vesical/rectal: Hipotensión o elevaciones paroxísticas ◦ Control de esfínteres ◦ Disfunción sexual

FORMAS CLÍNICAS

LESIÓN MEDULAR

Parálisis y analgesia bajo el nivel lesional Mayor o menor preservación del tacto y la

propiocepción

Parálisis y alteración de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral

Pérdida de la sensibilidad termo- analgésica contralateral.

Afectación motora de MMSS Defecto sensorial muy variable

Nivel MOTOR: Último nivel motor normal. Nivel SENSITIVO: Último nivel sensitivo

normal. Nivel NEUROLÓGICO: Último normal

(sensitivo y motor) Nivel OSEO o ESQUELÉTICO: Nivel

radiológico de la vértebra más afectada Zona de PRESERVACIÓN PARCIAL:

Dermatomas caudales con inervación parcial

0 = Ausente. Parálisis total 1 = Contracción palpable, visible 2 = Movimiento activo en todo el arco de

movimiento con gravedad eliminada 3 = Movilidad activa contra gravedad 4 = Movilidad activa contra resistencia 5 = Músculo normal

Explorar con aguja y algodón 0 = No intacto 1 = Parcialmente intacto. Hipoestesia 2 = Intacto 3 = NT (no testable)

Puntuación sensitiva total: Suma de

sensibilidad fina (algodón) + suma de la sensibilidad con aguja en los dermatomas explorados

A = Lesión completa. No hay preservación sensitiva ni motora en los segmentos sacros S4-S5

B = Incompleta sensitiva; incompleta motora por debajo del nivel lesional, incluyendo S4-S5

C = Incompleta motora con mayoría de los “músculos clave” bajo el nivel lesional, a menos de 3

D = Incompleta, con mayoría de los músculos clave a 3 o más

E = Normal sensitiva y motora

C4: Lesiones graves por encima de C4: Parálisis respiratoria. Mortales a menudo.

C5: Flexores del codo (biceps) C6: Extensores del carpo C7: Extensores del codo (triceps) C8: Flexores de dedos (flexor profundo) T1: Intrínsecos de la mano (abducción pulgar) Por encima de T1: MIOSIS y ANHIDROSIS (a veces

ptosis parpebral) por afectación cadena simpática.

Paraplejia MMII

Tetraplejia

L2: Flexores de la cadera (ileopsoas) L3: Extensores de rodilla (cuadriceps) L4: Dorsiflexores del pie (tibial anterior) L5: Extensores 1er dedo (extensor largo) S1: Flexores plantares (triceps sural) S2-S5: Se usa el nivel sensitivo y esfinter anal

para localizar el nivel mas bajo

T11-T12 vertebral: Afectación de músculos por encima de la rodilla

T12-L1: Afectación por debajo de la rodilla Cola de CABALLO: Lesiones mas bajas de L1 ◦ Paresia hipo o arreflexica de MMII ◦ Dolor e hiperestesia en el territorio de las raices

afectadas ◦ Pérdida del control vesical e intestinal

Funciones de conducción de impulsos motores, sensoriales y viscerales.

Déficit motor: Bipedestación, marcha, utilización de extremidades superiores, alteración de la respiración, función de la vejiga y función anorectal. ◦ Se deben combinar los porcentajes de deficiencias.

Alteraciones sensoriales: tacto, dolor, temperatura, vibración, posición articular, parestesias, disestesias, miembro fantasma. ◦ Discapacidad según interfiera en AVD.

La capacidad para mantener la bipedestación y caminar de forma segura es el criterio que se aplica para la evaluación de diversos síndromes neurológicos que afectan al prosencéfalo, el tronco del encéfalo, la médula espinal y el sistema nervioso periférico.

Criterios de valoración de DISCAPACIDAD por alteración de la BIPEDESTACIÓN y la MARCHA

% DISCAPACIDAD Puede levantarse a la posición de bipedestación y caminar,

pero tiene dificultades con las elevaciones, desniveles, escaleras, sillas profundas y para caminar largas distancias

1-15

Puede ponerse en pie y caminar cierta distancia con dificultad y sin ayuda, pero sólo en las superficies a nivel 16-25

Puede levantarse a la posición de bipedestación y mantenerla con dificultad, pero no puede caminar sin

ayuda 26-40

No puede levantarse sin la ayuda de otras personas, un soporte mecánico o una prótesis 41-65

Las ABVD dependen de la destreza de MMSS. Si se afectan los 2, la discapacidad es mayor que la

combinación de ambas. Si hay diferencias, se valoran por separado y se combinan los

valores. CRITERIOS para la EVALUACIÓN de la DISCAPACIDAD por alteración de

UNA EXTREMIDAD SUPERIOR % DISCAPACIDAD

Puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, las actividades diarias y para sujetar, pero tiene dificultades con la destreza de los dedos

1-9

Puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, para la prensión y para sujetar objetos con dificultad, pero no tiene destreza con los dedos

10-20

No puede utilizar el miembro afectado para las AVD y tiene dificultad para algunas de las de autocuidado 21-39

No puede utilizar el miembro afectado para las actividades de autocuidado y diarias 40-49

Las ABVD dependen de la destreza de MMSS. Si se afectan los 2, la discapacidad es mayor que la

combinación de ambas. Si hay diferencias, se valoran por separado y se combinan los valores.

CRITERIOS para la EVALUACIÓN de la DISCAPACIDAD por alteración de las DOS EXTREMIDADES SUPERIORES

% DISCAPACIDAD Puede utilizar las dos extremidades superiores para el autocuidado, para la prensión y para sujetar objetos, pero tiene dificultades con la destreza de los dedos

1-24

Puede utilizar las dos extremidades superiores para el autocuidado, para la prensión y para sujetar objetos con dificultad, pero no tiene destreza con los dedos

25-49

No puede utilizar las extremidades superiores para las AVD y tiene dificultad con algunas de las actividades de autocuidado 50-70

No puede utilizar las extremidades superiores para las actividades de autocuidado y diarias 75

Lesiones cuya biología, pronostico y tratamiento son diferentes en cada uno de los casos.

Los tumores cerebrales primarios representan una amplia variedad histológica siendo los gliomas (astrocitomas y oligodendroglioma), meningiomas y adenomas hipofisarios las variantes mas frecuentes.

Las metástasis cerebrales representan alrededor de un 50% de todos los tumores del SNC. Los tumores que mas comúnmente se diseminan al SNC son: pulmón, mama, colon.

el pronostico es, en general, algo mejor si: no se trata de un glioma, si el diagnostico es precoz, si existen posibilidades de resecabilidad completa, si el estado general del paciente es bueno.

Tumores SNC mas frecuentes del adulto: ◦ Glioblastoma multiforme: muy anaplásico. Muy mal pronostico. ◦ Astrocitoma anaplásico: maligno. Mal pronostico. ◦ Linfoma cerebral primario: elevada malignidad. ◦ Meningiomas: típicamente benignos, encapsulados y de

crecimiento lento. ◦ Astrocitomas: mal pronostico: tumores infiltrantes. ◦ Oligodendrogliomas: crecimiento lento. La variedad anaplasica es

de peor pronostico.

antonio_delgado@fremap.es