valoracion medica de daño corporal

7/22/2019 valoracion medica de dao corporal

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Cuadernos de

ValoracinTomo VI - Ao 2008 - N 8

SumarioEditorialOriginales

Metafsica alrededor de la valoracin del dao corporal.Juan Jos lvarez Senz

Valoracin mdico psiquitrica. Parte I/II.Luis Fernando Rodrguez Surez, Rafael Hinojal Fonseca

Nuevo sistema para la valoracin cervical NedCerv/IBV.

Jos Mara Baydal Bertomeu, David Garrido JanCausalidad y valoracin integral del dao psquico.Jos Daniel Sanroque Saixo

RevisionesExplorando la rodilla.Juan Soliguer Cabruja

El laboratorio biomecnico de valoracin funcional.M.F. Pedrode Moya, M. J. Vivas Broseta, D. Garrido Jan, M. A. Garca Mas

La proteccin de datos en las clnicas sin internamiento.Armando Fernndez Snchez

Derecho de acceso. Modificaciones en la estructura el informeinterno para aseguradoras. Carlos Sauca Riera

Comentarios de sentencias

Cartas al director

Publicaciones

Glosa a Juan Soliguer

RGANO DE DIFUSIN DE LA SOCIEDAD ESPAOLA

VALORACIN MDICA DAO CORPORAL

I.S.S.N.: 1135-4119 - Depsito Legal: M-23665-1995


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Sociedad Espaola de Valoracin

del Dao Corporal

(SEVDC)


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Cuadernos de

ValoracinDiciembre 2008

Edita

S.E.V.D.C.

Director

Dr. Eugenio Laborda Calvo

Redactor Jefe

Dr. Juan Jos lvarez Senz

Consejo Editorial

D. Juan Luis Alcaraz AranzubaD. Antonio Hernando LorenzoD. Carlos Sauca RieraD. Joan Carol i JovalD. Francesc Roca Marsillach

Comit Cientfico

Ilmo. Sr. V. Moya Pueyo (Madrid)Prof. Dr. Csar Borobia Fernndez (Madrid)Prof. Dr. A. Cardona Llorens (Alicante)

Prof. Dra. M. Castellanos Arroyo (Zaragoza)Prof. Dr. Corbella Corbella (Barcelona)Prof. Dr. F. de la Gala Snchez (Madrid)Prof. Dr. R. Hinojal Fonseca (Asturias)Prof. Dr. E. Huguet (Barcelona)Prof. Dr. J. B. Mart Lloret (Alicante)Prof. Dr. P. Martnez Baza (Valladolid)Prof. Dr. R. Muoz Garrido (Salamanca)Prof. Dr. E. Murcia Siz (Valencia)Prof. Dr. D. Nuno Vieira (Coimbra)Prof. Dr. D. M. Rodrguez Pazos (Barcelona)Prof. Dr. D. J. L. Romero Palanco (Cdiz)

Prof. Dr. D. Villalan Blanco (Valencia)Prof. Dr. D. E. Villanueva Caadas (Granada)Prof. D. C. Hernndez Cueto (Granada)Prof. D. G. Mart Amengual (Barcelona)Dr. Juan Jos lvarez Senz (Madrid)Prof. Dra. M. Criado de Ro (Zaragoza)Prof. Dr. D. Aurelio Luna Maldonado (Murcia)Dr. D. Mario Araa Surez (Tenerife)

Produccin

Longares Impresos y Revistas, S.A.Diseo, 10 - Pol. Ind. Los Olivos28906 Getafe - Madrid.

Distribucin

Sociedad Espaola de Valoracin del DaoCorporalA la atencin de Eugenio Laborda Calvo

C/ Montesa, 15 - 28006 MadridTelfono: 91 401 43 38. Fax: 91 309 29 34

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ESPAOLADE VALORACIN DEL DAO CORPORAL

Presidente: EUGENIO LABORDA CALVOVicepresidente: JAVIER ALONSO SANTOS)

Secretario: FERNANDO DUJO RODRGUEZCoordinacin y Organizacin: MAYTE CARMENADO

PABLO NIETO GONZLEZ


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EDITORIAL

1 METAFSICA ALREDEDOR DE LA VALORACINDEL DAO CORPORAL

lvarez Senz, Juan Jos

VALORACIN MDICO PSIQUITRICA. PARTE I/II 7Rodriguez Surez, L. F,. Hinojal Fonseca, R.

17 NUEVO SISTEMA PARA LA VALORACIN CERVICAL.SISTEMA NEDCERV/IBV

Baydal Bertomeu, J. M., Garrido Jan, D.

CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO 23Sanroque Saixo, J. Daniel.

31 EXPLORANDO LA RODILLA

Soliguer Cabruja, Juan.EL LABORATORIO BIOMECNICO DE VALORACIN 51

FUNCIONAL. APLICACIN CLNICAPedro de Moya, M.F,. Vivas Broseta, M. J., Garrido Jarn, D. y Garca Ms, M. A.

71 LA PROTECCIN DE DATOS EN LAS CLNICASSIN INTERNAMIENTOFernndez Snchez, Armando.

DERECHOS DE ACCESO: MODIFICACIONES 77DEL INFORME MDICOSauca Riera, Carlos.

81 COMENTARIOS DE SENTENCIAS

CARTAS AL DIRECTOR 87

89 PUBLICACIONES

GLOSA A JUAN SOLIGUER 97

SumarioSumario


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Concluimos el ao 2008; resulta muy difcil definir este ao. Ha transcurrido

rpido y silencioso, prcticamente se nos ha escapado de entre las manos, sin que nos

hayamos dado cuenta de ello.

Hablaba hace algo ms de una ao, por febrero de 2.007, del cambio que se

avecinaba en la medicina, a consecuencia de la gran ausencia de mdicos y sobre laposible repercusin que sobre la nuestra actividad como mdicos de valoracin podra

representar.

Recordar los comentarios del Dr. M. A. Delgado; llamaba la atencin sobre la

falta de mdicos, resaltando la escasa demanda de jvenes que deseen acceder a la

carrera de Medicina. Estn quedando muchas plazas sin ser cubiertas en las convocato-

rias del MIR; lo que est obligando a tener que importar mdicos de otros pases. Hemos

de aadir la agravacin del problema representada por la poltica sanitaria, abriendo

nuevos hospitales, tanto en el sector pblico como el privado; sin saber de dnde sal-

drn los profesionales sanitarios para poder cubrir las necesidades asistenciales.

Esta situacin ha generado un cambio en la orientacin de los intereses profe-

sionales, hacia la medicina en su concepto ms estricto, de medicina asistencial, colo-

cando, tal vez!, la valoracin del dao corporal, nuevamente en un plano secundario.

Suena tajante, suena... Es una llamada, al inters de todos los miembros de la Sociedad

Espaola de Valoracin del Dao Corporal a recobrar la ilusin por un proyecto que

naci hace 16 aos, fruto del trabajo y de la ilusin de un grupo de mdicos y que entretodos hemos ido construyendo. Pero nos hemos parado. Es probable que para coger

aire, quiero creerlo as. El ao 2.008, ha significado un enlentecimiento en el nimo.

Cierto que hubo sus actividades, hemos modificado las normas y la calificacin de la

revista, a la que hay que dotar de nuevos bros, fuerza y contenido cientfico. Siendo una

labor que nos obliga a todos.

Se han iniciado los trabajos, encaminados a crear la Federacin de Sociedades

de Valoracin de Dao Corporal, con la finalidad de cambiar el funcionamiento que se

ha mantenido desde el ao de la fundacin de la SEVMDC y conseguir primero implicaralas sociedades autonmicas y segundo potenciar nuestra actividad profesional.

ditori l


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Recibs hoja de datos del reclamado carn de socio. Deseo que todos devolvis

los apartados que hemos solicitado, debidamente cumplimentados.

Os recuerdo que la correspondencia de la SEVDC debe dirigirse a la atencin

de MAYTE CARMENADO MARTN c/ Amaniel n 31 4D 28015 MADRID. fickert@teleli-

ne.es, o bien al Despacho de DANIEL GMEZ DE ARRIBA calle Baha de Alcudia nme-

ro 15 1 B 28042 Madrid, telfono 913293519, Fax 913292216 Sera importante que

nos hicieseis llegar las modificaciones en vuestros datos; cambio de domicilio postal, e-

mail, cuenta de domiciliacin

Recientemente hemos colaborado con el Dr. Mario Araa, en la creacin de un

Foro sobre salud mental; Foro destinado a Profesionales relacionados con la Salud Mental,

desde una ptica integradora, constructiva, interdisciplinar y transdiciplinar: SALMENT. Para

darse alta hay que dirigirse a SALUD MENTAL [[email protected]]Desde mltiples disciplinas (biologa, medicina, psiquiatra, psicologa, farmacia,

antropologa, derecho, enfermera, logopedia, sociologa, pedagoga, gentica, neuro-

loga, ...), se originan continuamente subdisciplinas ( biologa molecular, endocrinologa,

neurobiologa, psiquiatra comunitaria, psicologa clnica, psicologa social, psicopeda-

goga, inmunologa, derecho sanitario, medicina forense, ...); y desde estas, mltiples y

constantes hallazgos aparecen cada da, tratando de dar explicacin parcial o integral,

y, en ocasiones, de una forma nueva acerca de la complejidad del comportamiento y

funcionamiento del ser humano, en interaccin.

Entre los proyectos que nos planteamos para este ao que ya comienza, 2.009,

deseamos recuperar los Jueves de Valoracin, con una frecuencia bimensual; encamina-

dos a tratar temas de inters para todos en el mundo de la valoracin. En breves fechas

os remitiremos el programa de este primer jueves, que deseamos tenga lugar en el mes

de marzo y el tema sea Oftalmologa. En la revista tambin hemos aadido una seccin

de cartas al director que nos gustara fuese una seccin de alta participacin , con pro-

puestas, crticas de los artculos que se publican En definitiva que nuestra revista, sea

realmente de todos y hecha por todos.

Recibid un afectuoso saludo.

Eugenio Laborda CalvoPresidente de la SEVDC


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OriginalesOriginales

1 METAFSICA ALREDEDOR DE LA VALORACINDEL DAO CORPORAL

lvarez Senz, Juan Jos

VALORACIN MDICO PSIQUITRICA. PARTE I/II 7Rodriguez Surez, L. F,. Hinojal Fonseca, R.

17 NUEVO SISTEMA PARA LA VALORACIN CERVICAL.SISTEMA NEDCERV/IBV

Baydal Bertomeu, J. M., Garrido Jan, D.

CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO 23Sanroque Saixo, J. Daniel.


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Cuadernos de Valoracin N 8 - diciembre 2008

Resumen

l artculo pretende alertar sobre las cir-cunstancias que rodean a la Valoracin delDao Corporal y que resultan difciles decuantificar y en ocasiones de ser descubier-tas. El autor las denomina aspectos metaf-sicos ya que por su naturaleza son difcilesde ser estudiadas cientficamente.

Palabras claves

Metafsica, tica, valoracin del dao corporal,pensiones, enfermedades profesionales, accidentesde trabajo.

Abstract

The article tries to alert of the circumstan-ces that surround the Bodily DamageValuation that result difficult to quantify andoccasionally to be discovered. The authorcalls them metaphysic aspects because oftheir nature that are difficult to be studiedscientifically.

Key words

Metaphysics, ethics, bodily damagevaluation, pensions, occupational diseases,Accidents, Occupational .

Metafsica alrededor de la

valoracin del daocorporal

Dr. Don Juan Jos Alvarez SenzPresidente de Honor de la Sociedad Espaola de Valoracin del Dao Corporal

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JUAN JOS ALVAREZ SENZ2


Introduccin

La palabra metafsica proviene de la ubi-cacin de unos libros de Aristteles coloca-dos detrs de los de fsica, segn la describe

el filsofo griego Andrnico de Rodas, y queeran de difcil lectura y entendimiento. Sustemas no seguan a rajatabla las leyes fsicasconocidas, aunque si constituan el formarparte de otras leyes no escritas de la natura-leza humana. Son los orgenes de la filosofa,que Aristteles analiza sobre los conceptosde alma, espritu, religin, cosmos, naturale-za, etc1.

Podemos interpretar el vocablo metafsi-ca2 como: ms all de la naturaleza o loque est ms all de lo fsico o de lo queno puede calibrarse y ordenarse slo conleyes fsicas. Los temas concretos ajustadosa las leyes fsicas, pueden perfectamente serrealizados por una mquina, construidaacorde con las leyes de la mecnica. En cam-bio hay otros temas, intangibles, que nosabemos manejar con los conceptos fsicos y

por tanto su desarrollo corresponde exclusi-vamente al hombre.

Nos vamos a referir ahora, al tratar de laValoracin del Dao Corporal, exclusiva-mente a la metafsica general que se ocupadelser en cuanto se es, ya que la metafsicaque trata de los conceptos teolgicos, de lapsicologa filosfica del alma o del espritu yde la cosmologa racional de la naturaleza,

no es el objeto del presente ensayo.

La Valoracin del Dao Corporal sobre-venido a una persona, en muchos casospodra baremarse si nos encontrramos conque los accidentes y enfermedades fuerantodos de la misma intensidad y actuaransobre las personas de igual manera y sealcanzaran los mismos parmetros demenoscabos. Pero chocamos con que los

infortunios son todos de diferente intensidady a las personas que los reciben les afecta de

modo diferente, puesto que se reaccionaante ellos de desigual manera y resultados.

El baremo de los menoscabos, que segui-ra las leyes fsicas, nos puede servir cuando

se trate de delimitar algo mensurable dealguna manera. Por ejemplo: la prdida deun dedo, la prdida de un ojo, la limitacinde la movilidad de una articulacin, etc. Perocomo podemos, primero detectar y luegomedir, el dao metafsico que supone parauna persona el menoscabo definido comoprdida de un dedo, de un ojo o la limitacinreferida anteriormente? A unas personas lesafectar muchsimo, a otras poco y a otras

prcticamente nada. Influyen aqu otrosparmetros difciles de cuantificar, que sonlos que de alguna manera encontramos enlos aspectos filosficos que rodean al serhumano y que nos marcan como personali-dades individuales y cambiantes y nos dife-rencia de los clones.

Es por ello que quisiera centrar estas con-sideraciones, en los aspectos que difcilmen-

te podemos valorar en una investigacinemprica y que por tanto no estamos en con-diciones de poder estudiar cientficamente.

En todo acontecimiento que suponga unaValoracin del Dao Corporal, nos encontra-mos con cuatro elementos a estudiar: el indi-viduo, el infortunio, la valoracin y la interpre-tacin de los resultados.

El individuo en cuanto ente, que le defineSchopenhauer como animal metafsico3,cargado de un pesimismo por naturaleza4, seencuentra en un lugar del universo, por loque pasa a formar parte de el. Si el universoabstracto se reduce al espacio en que el indi-viduo est ubicado o que pueda tener interre-lacin con l en un futuro, se disminuye nota-blemente la zona de influencia. Todava ms,si al individuo le estudiamos por el factor

tiempo y le acotamos al tiempo que le hatocado vivir, tendremos una dualidad circuns-


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METAFSICA ALREDEDOR DE LA VALORACIN DEL DAO CORPORAL 3


tancial que es el espacio/tiempo de un indi-viduo. Cuando fijamos un nuevo parmetroque es el lugardel infortunio, que puede serdurante el ocio o durante el trabajo, la dua-lidad se convierte en la triloga espacio/tiem-

po/lugar. El ser humano es un ente cambian-te en cada momento y en cada circunstancia,reaccionando ante los estmulos de distintamanera e intensidad, ya Ortega y Gasset nosdeca: El ser del hombre es innumerable ymultiforme. En cada tiempo y en cada lugares otro5.

Adems en estas acotaciones, nos apare-ce un sesgo que es la carga gentica del indi-

viduo, pero que hoy en da puede llegar aconocerse y valorarse, aunque entrando en elpeligroso prlogo de la medicina predictiva.

Esta citada carga gentica individualnica (diferencia ontolgica) para el desarro-llo de las actividades que realiza el individuoson las cualidades, referida a un ser humanocon condicionantes del entorno (espacio) yde diferentes ubicaciones (lugar de la vida

cotidiana que diferencia vida de ocio y vidalaboral) y con una limitacin temporal (desdeel nacimiento a la muerte), lo que determinala metafsica del individuo en la Valoracindel Dao Corporal.

El infortunio es el segundo elemento aconsiderar.Cuando un agente externo o una discra-

sia interna provocan una modificacin delequilibrio del funcionamiento del cuerpohumano, lo denominamos infortunio.

El infortunio puede dar lugar a disminuirtemporal o definitivamente las capacidadesfsicas, psquicas o sensoriales del ser huma-no. Generalmente los infortunios son enfer-medades o accidentes racionales o demos-trables, pero tambin las denominadas enfer-

medades del alma o discrasias metafsicasimpactan sobre el soma y la psiquis humana

y provocan menoscabos en ocasiones msseveros que las que hemos calificado comoracionales.

La melancola y en general las emociones

se consideraran infortunio cuando son man-tenidas en el tiempo, como por ejemplo elmiedo, la tristeza, cuando se establecen den-tro del ser humano como una condicin per-manente y no como una expresin moment-nea.

La Valoracin del Dao Corporal es el ter-cer elemento.A toda persona que como consecuencia

de un infortunio racional (enfermedad o acci-dente) padece un menoscabo en su integri-dad fsica, psquica o sensorial, le queda unacapacidad residual ante los requerimientosnormales de la vida. Pero si se trata de un tra-bajador, la capacidad residual en relacincon una profesin, se convierte en capacidadde ganancia. Es por tanto, la prdida de lacapacidad de ganancia la que debe valorar-

se y se puede tarifar mediante indemnizacio-nes o pensiones en las determinaciones deincapacidad permanente en el marco labo-ral.

Pero hay que tener en cuenta que unadisarmona provocada por un infortuniometafsico, hace que o bien desarrollemosotras capacidades latentes, supliendo dealguna manera el menoscabo adquirido, o

bien el individuo se refugie en sus capacida-des residuales, de ganancia o de ocio, afe-rrndose a una condicin de invlido,demandando proteccin social.

En el primer caso, el ser humano noquiere perder su sitio en ese espacio/ tiempo/lugar e intenta compensar sus deficiencias,desarrollando otras que no utilizaba, como elciego, que utiliza la audicin y el tacto, para

por ejemplo desplazarse.


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JUAN JOS ALVAREZ SENZ4


En el segundo caso, el individuo sufre unproceso de tener miedo al futuro, se enroca yno progresa. Es una emocin mantenida en eltiempo, que se convierte en un infortunio meta-fsico y que debemos valorar y tener presente.

Ambos casos estn normalizados. ElMdico Valorador debe contemplarlos, No esjusto que una persona que luche contra su dis-capacidad, superndose, se le castigue conuna menor indemnizacin porque la capaci-dad de ganancia se haya aumentado con res-pecto a otro que se resigna con sus limitacio-nes. La superacin, el espritu de lucha, loslogros conseguidos tras los tratamientos, la dis-

minucin del tiempo de sanidad, etc., debenpremiarse. Aqu influyen los estados de nimo,los sentimientos de culpabilidad del infortunio,las neurosis de renta sobrevenidas, etc.

La interpretacin de los resultados, porltimo, constituye el cuarto elemento.Una vez que se investigan las circunstan-

cias, o la mayora de ellas, que interfieren en

la valoracin de un caso, se procede a lainterpretacin de los resultados y aqu surgeuna nueva dimensin de posibilidades. Seincorpora un elemento nuevo como es: elmdico valorador, que es otro animal metaf-sico, cargado de toda la discrecionalidad desu albedro.

El valorador interpreta los resultados y seconvierte en perito. Pero adems de los sig-

nos metafsicos propios del individuo que es,presenta tambin algunos sesgos como laformacin, la mecnica de trabajo de la valo-racin y su dependencia.

La formacin recibida no es toda igual, nisiquiera homognea, pero adems el serhumano discente la asimila de forma e inten-sidad muy diferente.

La mecnica de trabajo de la valoracin,puede reflejarse en cuanto a sistemtica de

actuacin en la cumplimentacin de un infor-me mdico-pericial protocolizado, pero en loque se refiere a la interpretacin de los resul-tados de las pruebas, vuelve a influir la dis-crecionalidad del perito.

En cuanto a la dependencia, el sesgo esimportante aunque no se quiera admitir. Noes lo mismo peritar de parte actora, que porcuenta de una entidad. El objetivo de ambaspartes suele ser opuesto o por lo menos dis-crepante. Ambos objetivos contrapuestos,considero que son lcitos y de la interpreta-cin de los resultados obtenidos durante lapericia, tambin se puede llegar a ellos de

una manera tica y profesional.

Las posibilidades de valoracin, circuns-tancias que dira Ortega, nos pueden condi-cionar, pero es nuestra razn quin decide ymanifestaba que: Es falso decir que en lavida deciden las circunstancias, al contrario lacircunstancias son el dilema, siempre nuevo,ante el cul tenemos que decidirnos. Elmdico valorador debe utilizar la razn cien-

tfica ante el dilema, ante esas circunstanciasque modifican la valoracin, pero estudiandoy teniendo presente en general, todos los fac-tores metafsicos que pueden incidir en elresultado final. Las circunstancias son dinmi-cas y por tanto modificables en cada momen-to, bien sea por la propia evolucin de lassituaciones, por actuaciones rehabilitadoras yreadaptadoras realizadas en torno a cadacaso o por el sentido de superacin del indi-

viduo.

Una vez hechos estos comentarios, llega-mos a la conclusin de que valorar el daocorporal, no es tan fcil, si no que requierede una especial formacin y una excelentecapacitacin del mdico perito, para poderllevar a cabo su trabajo con las mayoresgarantas para la sociedad que soporta lareparacin del dao y sobretodo del indivi-

duo, que no olvidemos es el objeto principaldel peritaje.


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METAFSICA ALREDEDOR DE LA VALORACIN DEL DAO CORPORAL 5


Bibliografa

1. Heinsius, Daniel Auctoris paraphrasis (Leyden, 1607).

2. Mndez, Conny Metafsica 4 en 1. Volumen 2. Editorial Continente. ISBN:950-754-099-7

3. Spierling, Volker El pesimismo de Schopenhauer.Revista de Filosofa. Univ.Complutense de Madrid. Vol 2. 1989.

4. Moreno Claros, Luis Fernando. Schopenhauer Vida del Filsofo pesimista .Editorial Algaba Ediciones. 2005.

5. Ortega y Gasset, Jos Obras de Jos Ortega y Gasset. Espasa-Calpe.1932.


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Resumen

n accidente de trfico o de otra ndo-le, as como una enfermedad grave, puedecausar un trastorno psquico o una agrava-cin de un trastorno psiquitrico anterior.

El valorador no tiene por qu diag-nosticar ni discutir el diagnstico psiquitricosino determinar el nexo de causalidad y eva-luar los cambios funcionales que se hayanproducido con relacin al estado anterior yello sobre la base de lo que haca y no de losque pretende hacer cuando nunca lo hizo.

La personalidad pre-mrbida y laganancia que se pretenda con la enfermedadpsquica son factores a considerar cuando sevalora una patologa psiquitrica, mximacuando se pueda estar frente a un simulador..

Palabras claves

Accidente, simulador, psquico, nexo, valorador.

Abstract

A traffic accident or otherwise, as well asa serious illness, it can cause a mental disor-der or an aggravation of a previous psychia-tric state.

The assessor does not have to diagnose orchallenge the psychiatric diagnosis but todetermine causation and evaluate the functio-nal changes that have occurred in relation towhat the injured had previously not on thebasis of what it intends to do when it neverdid.

The personality before-pathological andgain that it is intended to mental illness arefactors to consider when it may be facing asimulator.

Key words

Accident, simulator, psychological, psy-chiatric, assessor.

Valoracin

mdico psiquitricaParte I/II

Luis Fernando Rodrguez Surez(Doctor en Psiquiatra. Mster en Valoracin Mdica)

Rafael Hinojal Fonseca(Catedrtico de Medicina Legal y Forense)

Universidad de Oviedo

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LUIS FERNANDO RODRGUEZ SUREZ, RAFAEL HINOJAL FONSECA8


Introduccin

Ante una enfermedad o un accidente, seproduce una vivencia psquica (prdida deautoimagen, fallo en el autocuidado, miedo,

desamparo, etc.) que puede terminar tradu-cindose en una clnica observable (ansie-dad, irritabilidad y/o depresin) (1, 2). Enello, los factores emocionales y conductualesdel paciente son variables muy importantespara el comienzo y consecucin o no de laenfermedad psquica, su curso evolutivo ypronstico de la patologa psiquitrica.

Los pacientes con trastornos emocionales

o psiquitricos, asociados a accidentes, pre-sentan periodos de sanidad ms prolonga-dos.

Todos los estudios realizados en pobla-cin general (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7), hasta lafecha, confirman la elevada prevalencia delos trastornos psiquitricos. Los ltimos esti-man que casi un 50% hubiese requerido tra-tamiento en el ltimo ao. Y si consideramos

la enfermedad psico-somtica (6) como unestrs, y una exigencia de la vida, es muyprobable que la incidencia sea an mayor enlos accidentes de trfico incluidos los que seproducen con vctimas. En la etiopatogeniade la patologa psiquitrica participan aspec-tos genticos, biolgicos, psicolgicos ysociales.

El propsito de la valoracin psiquitricaen el accidentado es, mediante la utilizacindel mtodo cientfico, informar sobre cual eslaentidad psquica, graduando el dao quegenera, su intensidad y duracin, as comolas limitacioneso privaciones que produce enlas capacidades y aptitudes.

Y ello sobre la base que todo lesionadoantes de sufrir un traumatismo posee un esta-do psquico anterior, su propia psicobiogra-

fa.

La finalidad es determinar la existencia ono de psicopatologa relacionada con elaccidente y/o los cambios sufridos si aquellaya exista cuando se produjo el hecho lesivo.

Los trastornos psiquitricos secundarios aun accidente pueden responder de un trau-matismo craneal (7, 8), a un desajuste emo-cional post-conflicto (4, 5) y eventualmente alas dos causas (6).

La relacin de causalidad es difcil dedeterminar cuando no hay lesin orgnica ynos encontramos con patologa psquica sub-jetiva (9). Deben seguirse los criterios clsicos

de causalidad mdico legales.

Definicin

Desde una perspectiva psiquitrico legalpodemos definir el dao psquico como la"alteracin o deterioro de las funciones ps-quicas de una persona como consecuenciade un accidente o traumatismo que puede ser

objeto de un resarcimiento" (10).

FINALIDAD DE LA VALORACINPSIQUITRICA EN ACCIDENTADOS1. Determinar la existencia de psicopa-tologa previa al accidente.De existir, establecer la existencia de

cambios funcionales (grado de agrava-

cin), sobre la base de los comportamien-tos actuales.

2. Determinar si se trata de una enfer-medad psquica secundaria al accidente.De ser as, establecer la existencia de

cambios funcionales (grado de prdidafuncional) en relacin a lo que haca pre-viamente y no a lo que pretende hacerque nunca hizo.


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VALORACIN MDICO PSIQUITRICA PARTE I/II 9


La Valoracin Psiquitrica, es entendidapor nosotros como "la forma por la cual seestima o determina la magnitud de la enfer-medad psquica que padece una persona",con el objeto de verse resarcida.

Esta cuantificacin ha de hacerse median-te una historia clnica exhaustiva, el examenmental, el examen fsico y los estudios com-plementarios (analticos, psicomtricos, ico-nogrficos).

Objetivos

La evaluacin psiquitrica requiere variashoras de una o ms visitas, ha de ser integral,completa y exhaustiva.

La relacin mdico - evaluador es unrequisito bsico de la exploracin psiquitri-ca ya que en ella se apoya todo en el interro-gatorio del paciente. El valorador mdicodebe adoptar una actitud de neutralidadfrente al paciente / lesionado.

El perito mdico debe considerar quepuede encontrarse ante un simulador.

Es necesario delimitar que estados ante-riores deben ser considerados como concau-sas y cules slo factores favorecedores,establecer el tipo de psicopatologa preexis-tente (de existir) y los principales aspectos de

sta, sobre la base de los comportamientosactuales y en relacin con los componentesfsicos, genticos, ambientales, sociales, cog-nitivos (del pensamiento), emocionales y edu-cacionales que pueden estar afectados porlos comportamientos presentados.

Los resultados de la entrevista psiquitricason el elemento principal de la elaboracindel diagnstico del trastorno mental. Este se

obtiene mediante el interrogatorio delpaciente en donde se irn analizando lasdiferentes funciones psquicas, la utilizacinde pruebas diagnsticas psiquitricas com-plementarias (cuestionarios y escalas), elempleo de la clasificacin internacional CIE10 (11), y la colaboracin del especialistasiempre que sea necesario.

El objetivo de la misma es determinar seiscuestiones:

1. Sufre el paciente una enfermedadmental o es un problema de otra natu-raleza?

2. Cul es la severidad de la enferme-dad?

3. Qu factores han contribuido a lacausa o agravacin de la enferme-dad?

4. Cmo afecta la enfermedad a lacapacidad vital (actividades de la vidacotidiana)?

5. Cmo va a evolucionar la enferme-dad?

6. Cul es el pronstico a corto, medio

y largo plazo?

SOSPECHA DE ESTAR ANTE UNSIMULADOR1. Cuando se pretenda obtener una

ventaja o ganancia econmica.

2. Cuando los signos y sntomas querefiere no se corresponde con ningn cua-dro psiquitrico.

3. Cuando la evolucin del procesono se ajusta a la realidad del cuadro cl-nico diagnosticado.

4. Cuando los resultados de los testpsicomtricos (validados) muestran que ellesionado / paciente no es sincero.


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rbol decisorio


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Se ha de recordar que, en valoracinpsiquitrica no se ha de evaluar la existen-cia de la enfermedad mental en si misma,sino la prdida de la capacidad funcionalprevia. Es decir, grado en que se ha limita-do o privado de independencia o autono-ma al lesionado.

La incapacidad funcional se determina enbase a la descripcin de todas las alteracio-

nes funcionales derivadas de las lesiones,obtenidas del examen del paciente.

A "priori" es difcil establecerel curso evo-lutivo de un proceso morboso psiquitrico.Las secuelas psquicas son de difcil valo-

racin tanto desde el punto de vista clnicocomo mdico legal. Es ms adecuado hablarde compensacin , ya que a diferencia de lassecuelas somticas, muchas veces son enti-dades de carcter subjetivo, algunas de ellasde fcil simulacin o exageracin; ademstoda persona tiene un estado anterior psqui-co, y la valoracin mdico legal de muchosde los daos personales es tambin de carc-ter subjetivo.

Establecer la diferencia entre secuelatemporal y secuela definitiva puede ser impo-sible.

Quizs slo en el trastorno psiquitricodirectamente relacionado con un daoestructural cerebral (12, 13, 14), se podrahablar de secuela.

La consolidacin mdico-legal se basaren los criterios mdico legales clsicos (esta-bilizacin, fin de la teraputica activa curati-va y tiempos de consolidacin mdico lega-les habituales de la patologa). No se puedeobviar que "las ganancias secundarias" sonfactores poderosos en la prolongacin de lacuracin (15).

Obtencin de informacin

La utilizacin de instrumentos clnicos quepermitan obtener informacin vlida y veraz,junto a la entrevista clnica, (libre, estructura-da, semi-estructurada) son preocupacionespor controlar alguna de las indeseablesvariables que sesgan el diagnstico.

No es objeto de este trabajo alagar o cri-ticar a cerca de que tipo de instrumento

mejor diagnstica o detecta la enfermedadpsiquitrica, ni que tipo de entrevista clnicaes ms conveniente realizar. Para ello ya exis-ten libros al efecto.

La tendencia actual de clnicos e investi-gadores es la utilizacin de instrumentossemi-estructurados que dan informacinexhaustiva de todas las reas objeto de estu-dio y en segundo lugar que se pueda condu-

cir la entrevista de tal manera que los senti-mientos del paciente puedan ser recogidosen su totalidad.

La evaluacin exhaustiva, como ya se dijoanteriormente, ha de integrar no slo aspec-tos personales del individuo, sino tambinfamiliares, sociales y biolgicos y ha de sercompleta. La informacin se recoge en 7 sec-ciones:

OBJETIVOS DE LA EVALUACINPSIQUITRICA Establecer un diagnstico.

Determinar su severidad. Identificar la causa o agravacin.

Fijar la limitacin funcional (activi-dades de la vida diaria).

Estimar la evolucin.

Emitir un pronstico.


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1. Datos del paciente

Identificacin.

Motivo de la evaluacin. Fuentes de la informacin.

Descripcin breve de los episodios ps-quicos y mdicos principales (actual ypasados).

Identificacin de las causas. Funcionamiento personal (expresin de

emociones, cuestiones cotidianas) yrelaciones interpersonales (familia,amistades, trabajo, vecinos, escuela,etc.).

Evolucin, curso y tratamientos.

2. Antecedentes psiquitricos pasados(segn CIE-10) Evaluacin de las siguientes reas:

aspecto general y conducta, lenguaje ycurso y forma de pensamiento, humor yafecto, contenido del pensamiento ypercepcin, manifestaciones somato-morfas, sensorio, orientacin, funcio-

namiento intelectual y conciencia deenfermedad.

Cada sntoma se evala en relacin asu presencia durante la entrevista, en elepisodio actual y en el pasado.

En el episodio actual se evala la seve-ridad de cada sntoma en dos grados:leve-moderado o severo.

3. Antecedentes personales Desarrollo (datos perinatales, desarro-

llo psicomotor, aspectos relacionadoscon la educacin, problemas duranteel crecimiento e historia de abuso fsicoo sexual).

Social en general (investigar sobreaspectos conyugales, interpersonales,legales, laborales, econmicos yaspectos sobre soporte social).

4. Antecedentes de los familiares ms cer-canos Antecedentes psiquitricos (actuales y

pasados).

Antecedentes mdicos (actuales y pa-sados).

5. Examen fsico Exploracin fsica.

Pruebas de laboratorio (anlisis de san-gre).

Estudios iconogrficos (radiografas,ECG, EEG, TAC, etc.).

6. Examen psicopatolgico Exploracin psicopatolgica. Estudios psicomtricos.

7. Resumen de historia clnica y seccin deproblemas y recomendaciones

8. Diagnstico y evaluacin Diagnstico multiaxial segn CIE-10. Evaluacin del funcionamiento del indi-

viduo en el ltimo mes (cuidado perso-nal, ocupacional-laboral, familiar ysocial) segn la escala de discapacidadde la Organizacin Mundial de laSalud (OMS), a travs de una escalavisual numerada de 0 a 100.

Sndromes psiquitricosA continuacin, y sin pretender ser

exhaustivos, se indican aquellas enfermeda-des psiquitricas secundarias a un aconteci-miento estresante o a una sinistrosis confor-me a la "clasificacin de los trastornos psi-quitricos, CIE-10 en su apartado "V" de laOMS (11).

Para ampliacin de conocimientos reco-mendamos consultar la CIE-10 de psiquiatra.


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1. Trastorno de personalidad y del compor-tamiento debidos a enfermedades, lesio-nes o disfunciones cerebrales (F07)

Sndrome postconmocional (F07.2)

(cefaleas, vahido sin vrtigo, cansan-cio, irritabilidad, dificultad de concen-tracin y de la capacidad de llevar acabo tareas intelectuales encaminadasa un fin, alteraciones del sueo, de lamemoria, del carcter, de la libido ytolerancia reducida a situaciones estre-santes, a excitaciones emocionales y alalcohol; puede haber aplanamientoafectivo sin cumplir criterios de depre-

sin).Este sndrome se presenta normalmen-te despus de un traumatismo craneoenceflico, lo suficientemente gravecomo para haber cursado previamentecon una prdida de la conciencia con-firmada.

Trastorno orgnico de la personalidad(F07.0) (el trastorno se caracteriza poruna alteracin significativa de las for-mas habituales del comportamientopremrbidos. Estas alteraciones afectande un modo particular a la expresin delas emociones, de las necesidades y delos impulsos).

Leve (limitacin de las funcionesinterpersonales y sociales diarias,sin necesidad de supervisin detercera persona).

Moderado (limitacin de las fun-ciones interpersonales y socialesdiarias, con necesidad de supervi-sin de tercera persona para algu-nas de las actividades de la vidadiaria).

Grave (limitacin de las funcionesinterpersonales y sociales diarias,requiere supervisin continua de

tercera persona y su vida quedarestringida al hogar o a un centro).

Muy grave (cuando existe dependenciaabsoluta de otra persona: no es capazde cuidar de s mismo).

Otros trastornos de la personalidad ydel comportamiento debidos a enfer-medades, lesiones o disfunciones cere-brales (F07.8) (lesin en el hemisferiocerebral derecho con cambios en lacapacidad para expresar o comprenderemociones. No existe depresin).

2. Reacciones a estrs grave y trastorno deadaptacin (F43) (existencia de antece-dentes de un acontecimiento biogrfico,

excepcionalmente estresante capaz deproducir una reaccin a estrs agudo o lapresencia de un cambio vital significativo,que de lugar a situaciones desagradablespersistentes que llevan a un trastorno deadaptacin).

Reaccin a estrs agudo (F43.0) (tras-torno transitorio de una gravedadimportante que aparece en un individuosin otro trastorno mental aparente,como respuesta a un estrs fsico o psi-colgico excepcional y que por lo gene-ral remite en horas o das).

Trastorno de estrs post-traumtico(F43.1) (trastorno que surge como res-puesta tarda o diferida a un aconteci-miento estresante o a una situacin(breve o duradera) de naturaleza ex-cepcionalmente amenazante o catas-

trfica, que causaran por s mismosmalestar generalizado en casi todo elmundo).

Trastornos de adaptacin (F43.2) (esta-dos de malestar subjetivo acompaa-dos de alteraciones emocionales que,por lo general, interfieren con la activi-dad social y que aparecen en el pero-do de adaptacin a un cambio biogr-fico significativo o a un acontecimiento

vital estresante).


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Bibliografa

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Otras reacciones a estrs grave(F43.8).

Reaccin a estrs grave sin especifica-cin (F43.9).

No existen estudios clnicos con rigorcientfico que permitan aseverar la existenciade depresin postraumtica ni de esquizofre-nia postraumtica.


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Resumen

l sndrome del latigazo cervical (SLC) esun problema mdico acuciante en la socie-dad actual. Los altsimos costes personales yeconmicos derivados del SLC y su gran inci-dencia convierten a esta lesin en uno de los

campos clave de la medicina legal.En este contexto el IBV ha desarrollado unsistema de valoracin funcional de la colum-na cervical basado en el estudio cinemticode su movilidad. El objetivo del sistema esproporcionar informacin contrastada y obje-tiva y servir de apoyo al diagnstico de cervi-calgias asociadas al dolor crnico derivadode esguince cervical.

En el presente artculo se describe breve-

mente la metodologa de anlisis y valora-cin de la movilidad de la columna cervicaldesarrollada por el IBV, basada en tcnicasde video-fotogrametra, y su aplicacin en ungrupo de personas patolgicas afectadas detraumatismo de "latigazo cervical" (Figura 1).

Palabras claves

Sndrome del latigazo cervical. costes per-sonales y econmicos sistema de valoracin

funcional de la columna cervical.

Abstract

The whiplash injury (WI) is one of the mostimportant sanitary problems of currentsociety. The high personal and economiccosts associated to WI and its significant inci-dence turn this pathology into a key topic of

legal medicine.In this context IBV has developed a newtool for functional evaluation of cervical spinebased on cinematic analysis. The objective ofthe system is to provide valuable and contras-ted information in order to support practitio-ners in the diagnosis of chronic cervical painarisen from whiplash associated disorder.

The present paper describes briefly theanalysis methodology of the cervical spine

assessment developed by IBV, based onvideo-fotogrametric techniques, and its appli-cation in a group of persons affected fromneck pain.

Key words

Syndrome of the cervical lash. Personaland economic costs system of functionalvaluation of the cervical column.

NedCerv/IBV:

Nuevo sistema para laValoracin Cervical

Jos Mara Baydal Bertomeu,David Garrido Jan

Instituto de Biomecnica de Valencia

E


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J. M. BAYDAL BERTOMEU, D. GARRIDO JAN18


Introduccin

El trmino "latigazo cervical" fue introduci-do por primera vez por Crowe en 1923 parareferirse al mecanismo de produccin de

lesiones cervicales como consecuencia demovimientos bruscos de aceleracin(Garamendi PM, 2003). Este problema gene-ralmente se asocia a la colisin trasera deautomviles que provoca flexo-extensionesforzadas de la columna cervical y oscilacio-nes forzadas de la cabeza en sentido lateral,aunque tambin puede producirse por trau-matismo deportivo (deportes de contacto),tras zambullidas o maniobras anormales del

cuello.

As, las lesiones pueden encontrarse nosolo son en los msculos o ligamentos de lacolumna cervical sino tambin en la propia

ultra estructura del disco intervertebral y quepuede variar desde un simple desgarro dealgunas de las fibras del anillo fibroso, hastalesiones del tipo de extrusiones discales,pasando por despegamientos de todo eldisco y sangrados internos en el disco porlesin debida a la traccin a este nivel(Figura 2).

En Espaa, el 98% de estas lesiones cer-

vicales se originan en accidentes de trfico.Su alta prevalencia se debe a que la colum-

na cervical puede lesionarse incluso en cho-ques a poca velocidad: del 75 al 90% de laslesiones cervicales ocurren a velocidadesinferiores a 25 km/hora (Eichberger, 2000) oalgo ms altas.

Esto supone que ms de 60.000 perso-nas sufren cada ao el sndrome del latiga-

zo cervical en nuestro pas (CentroZaragoza, 2006). La incidencia promedioaceptada de este trastorno como consecuen-cia de accidentes de trfico en las publica-ciones internacionales en pases occidenta-les apunta valores de entorno a 100 nuevoscasos de TALC (Trastornos Asociados alLatigazo Cervical) por cada 100.000 habi-tantes y ao (Losada Vias, 2001).

Esto presenta un gran problema socio-econmico porque no slo supone la impli-cacin de la sanidad pblica espaola, sinoque son mltiples los sectores y estamentosque se ven afectados: entidades asegurado-ras, juzgados, clnicas mdico-forenses, etc.,a lo que se le aade la sanidad privada quepueda verse afectada.

Existen muchas dificultades desde el

punto de vista mdico para llevar a cabouna correcta valoracin del estado funcional

Figura 1. Aplicacin NedCerv/IBV para lavaloracin funcional de las cervicalgias

Figura 2. Regin cervical de

la columna vertebral


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NEDCERV/IBV: NUEVO SISTEMA DE VALORACIN CERVICAL 19


de pacientes afectados de dolor cervical. Porlo general, la sintomatologa cede en pocosdas o semanas, pero la controversia apare-ce cuando por traumatismos pequeos olesiones no claramente demostrables se ori-

ginan sntomas persistentes y en cuya etiolo-ga se barajan factores psicolgicos, neuro-lgicos y econmicos compensatorios(Cassidy et al. 2000, Losada et al. 2001).Esto afecta de una forma considerable en latoma de una decisin sobre la eleccin deun tratamiento de rehabilitacin, la resolu-cin de una alta mdica tras un proceso evo-lutivo controlado o la decisin de asignar alpaciente una prestacin econmica, social o

laboral.

Ante esta situacin y con la finalidad deobjetivar el estado funcional de los pacienteshan aparecido nuevas tcnicas biomecni-cas de medida basadas en video-fotograme-tra que permiten obtener informacin de lamovilidad de la columna cervical de unmodo ms sencillo y preciso, con muchasms posibilidades tcnicas, tales como el

clculo de velocidades, aceleraciones, ejesinstantneos de rotacin, etc. Esto permiterealizar anlisis y valoraciones funcionalesdel estado de la columna cervical medianteestudios comparativos entre patrones demovilidad de un modo muy rpido, sencilloy fiable.

En el presente trabajo se describe breve-mente la metodologa de anlisis y valora-

cin de la movilidad de la columna cervicaldesarrollada por el IBV y su aplicacin, enforma de estudio piloto, a un grupo de per-sonas patolgicas afectadas de traumatismopor "latigazo cervical".

Material y mtodos

Al inicio del proyecto se seleccion un

grupo de control de 50 individuos (edad: 20-79 aos); rasgos antropomtricos represen-

tativos de la poblacin estndar sin patologade origen cervical; ausencia de trastornosagudos o crnicos que puedan alterar decualquier forma el movimiento cervical yausencia de antecedentes neurolgicos u

osteo-articulares de relevancia.

La muestra inicial de personas afectadasde latigazo cervical la formaban 40 indivi-duos (edad: 20-60 aos), seleccionados porun mdico rehabilitador a partir de lospacientes del servicio de rehabilitacin de lamutua ASEPEYO, MATEPSS N 151 de "SantCugat del Valls".

Para la realizacin de las medidas yobtencin de la informacin cinemtica obje-to del presente estudio, se utiliz un sistemade video-fotogrametra diseado en el IBV. Elequipamiento consta de una silla especial-mente diseada para fijar la posicin delsujeto y limitar la movilidad de su troncomediante correas fijadas a un respaldo regu-lable en altura. La silla asegura que el sujetopueda realizar movimientos de la cabeza

moviendo la columna cervical exclusivamen-te (Figura 3).

Figura 3. Sistema Kineskan IBV


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El protocolo de medida lo componen dostipos de pruebas: la prueba de los lmites fun-cionales y la prueba funcional. En estas prue-bas se evalan las rotaciones del cuello:flexo-extensin, inclinacin lateral y rotacin

que se realizan tras establecer una postura dereferencia (Figura 2).

Los rangos de movilidad de la columnacervical se calcularon como la diferenciaentre los percentiles 5 y 95 de los ngulosmedidos en cada una de las pruebas (flexo-extensin, flexin lateral y rotacin). Un ejem-plo de los ngulos de flexo-extensin obteni-dos se muestra en la figura 2. Las lneas ms

claras representan los acoplamientos invo-luntarios de la flexin lateral y rotacin que seproducen en el movimiento de flexo-exten-sin (Figura 4).

Resultados

La siguiente tabla muestra los resultadosobtenidos utilizando la metodologa descrita,

en la muestra de personas patolgicas afec-tadas de latigazo cervical (tabla 1).

En la tabla 1 se puede apreciar como losvalores de los rangos de movilidad son

mucho menores en los pacientes afectados delatigazo cervical que en el grupo de control.

En la siguiente figura se pueden apreciarlas diferencias de los lmites de movilidadentre sujetos sin dolor cervical y pacientescon alteracin funcional cervical (figura 5).

Las diferencias que aparecen en los movi-mientos de la columna cervical entre el grupo

de patolgicos y el grupo de control, son sig-nificativas (p


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NEDCERV/IBV: NUEVO SISTEMA DE VALORACIN CERVICAL 21


Conclusiones

Las diferencias encontradas entre el grupode control y el grupo de patolgicos sonmayores que las encontradas en trabajossimilares (Antonaci et al. 2002, Osterbauer etal. 1996). Esto puede ser debido a que, a

diferencia de en los citados estudios, se hautilizado una segmentacin de los grupos enfuncin de la edad y del gnero lo que per-mite disminuir la dispersin en los patronesde movilidad y aumentar significativamente laprecisin en la valoracin y deteccin demovimientos patolgicos. Si comparamoscon estudios realizados con otras tcnicas demedida, como la electromiografa de superfi-cie (Falla et al. 2004), se observa que las

diferencias encontradas por dichos estudios,entre sanos y patolgicos, son an menores

con valores p_value


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fcil uso, pues no proporciona valores abso-lutos sino que compara los valores obtenidosdel paciente con una base de datos de nor-malidad (resultados de las pruebas conpoblacin sana), dando como resultado

unos ndices de capacidad funcional delpaciente expresados en porcentajes, quefacilitan el trabajo del personal sanitario res-ponsable de realizar la valoracin y posterioremisin de un diagnstico.

Agradecimientos

Agradecemos al Ministerio Espaol deEducacin y Ciencia la financiacin de lasactividades de I+D bajo el programa "Torres

Quevedo".A la doctora Baus del servicio de rehabi-

litacin de la mutua ASEPEYO, MATEPSS N151 de "Sant Cugat del Valls" por su colabo-racin en este estudio.


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Resumen

a constatacin de la dificultad en reali-zar una correcta valoracin del dao ps-

quico, no desde un punto de vista asisten-cial, sino desde la vertiente pericial. Ha lle-vado a realizar considerar que la valora-cin debe realizarse bajo parmetros pro-pios, diferentes a los de valoracin deldao corporal.

Debiendo establecerse el motivo de lavaloracin, es decir qu pretendemos valorar.

Valorar al paciente como ser nico, contodas sus particularidades.

Establecer cuales son los criterios acepta-

bles de estudio del nexo de causalidad. Y,finalmente, integrar todas las variables estu-diadas y establecer la valoracin final.

Y, para poder realizar esta valoracin,precisamos dotarnos de unas herramientasde trabajo. Herramientas que encontramosen la psiquiatra/psicologa basada en la evi-dencia y la formacin especfica.

Introduccin

Cuando se nos solicita la valoracin deldao psquico, lo primero que hemos deestablecer es la finalidad para la que se rea-liza dicha solicitud. Pues, frecuentemente,deberemos dar respuestas diferentes ante unmismo problema, en base a lo que se nossolicite. Ya que no ser lo mismo intentar

informar sobe imputabilidad, capacidad,secuelas derivadas de un accidente,

Adems, hemos de tener en cuenta que nopartimos del punto cero del proceso a valo-rar. Cuando se nos consulta, como peritos,ya, con anterioridad, se han realizado diag-nsticos y tratamientos. As como que la natu-raleza del hecho lesivo nos vendr referida y,por tanto, explicada desde una subjetividad.

Sin olvidar que, al tratarse de una cues-tin de salud, hemos de prestar atencin a

los aspectos fsicos, psquicos y sociales delpaciente.

Causalidad y valoracin

integral del dao psquico

Dr. Jos Daniel Sanroque SaixoMaster Internacional en Psicologa Juridica y Forense Basada en la Evidencia

Sociedad Cientfica ACAPI-PSICONDEC, Red Academica y Cientifica RedIRIS

L


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JOS DANIEL SANROQUE SAIXO24


Valoracin del paciente

Uno de los primeros aspectos, a tener encuenta, es la edad. Ya que no ser lo mismovalorar a un nio, adolescente, adulto o

anciano. Pues, dependiendo de ella, seencontrarn en diferentes estadios evolutivos,o involutivos. Y deber ser as, an cuandonos encontremos ante una valoracin enbase a la Ley 34/2003.

Las patologas previas, evidentemente, sedeben tener en cuenta. Pero tanto las psqui-cas (pues pueden ser concausa del dao,causa de mayor gravedad del dao, oestar ante una agravacin de un estado pre-vio), como las fsicas (metablicas, neurol-gicas, endocrinolgicas,). As como valo-rar tratamientos previos (alergias, rechazos,intolerancias,).

La personalidad del paciente reviste granimportancia. No slo por los aspectos consti-tucionales (genticos, hereditarios,). Sinopor los factores sociales y culturales.Debiendo obtenerse datos relevantes del

mismo, antes del hecho traumtico, y sobrelos cambios posteriores al mismo.

El ambiente socio-familiar tambin debeser evaluado. La situacin civil, integracinsocial, ideologa (religiosa, poltica,),sexualidad,

El medio profesional puede ser causa deproblemtica. No slo por la relacin con los

compaeros, subordinados, jefes, sino porsi se trata de un trabajo cualificado, o no, sila formacin (estudios) se corresponde al tra-bajo realizado (especialista realizando traba-jos de pen,).

Tambin hemos de tener una certezadiagnstica. Es decir, verificar si los informesaportados nos confirman un diagnstico pre-ciso y con la suficiente fiabilidad. Para ellopodemos valernos de los criterios del CIE-10y/o DSM-IV TR. El CIE-10, en su apartado 5

dedicado a las enfermedades mentales,muestra los criterios de la O.M.S, clasificadosen 10 grupos. Mientras que el DSM-IV TR,establece 17 grupos diagnsticos y 5 ejes devaloracin, en base a los criterios de la A.P.A.

(American Psychiatric Association).

Adems deberemos realizar una valora-cin del nexo de causalidad.

Nexo de causalidad

Durante la historia de la valoracin deldao corporal, se han establecido diferentescriterios para realizar el estudio del nexo de

causalidad (Hume, Simonin, Cordonier yMuller, Bradford Hill,). Pero todos ello hannacido para establecer la correlacin con unaccidente, enfermedad profesional,... Perono se han establecido criterios especficos enrelacin al dao psquico.

Si resumimos los ms importantes, obte-nemos un listado como el siguiente:

Etiolgico Cuantitativo (gradiente biolgico) Topogrfico Cronolgico (secuencia temporal) Continuidad sintomtica Integridad anterior Exclusin Verosimilitud de diagnstico Fuerza de asociacin Constancia Especificidad del efecto

Plausibilidad biolgica Coherencia Experimentacin Razonamiento por analoga

Como muestra, por ser los ms represen-tativos, y los que con mayor frecuencia creancontroversia, valoraremos, con mayor deteni-miento, los que hacen relacin a:

Temporalidad

Intensidad Estadsticas (epidemiologa)


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CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO PSQUICO 25


TemporalidadEstaramos ante la relacin temporal entre

el hecho traumtico (lesivo) y sus efectos.Tenemos diversos modelos dentro del dao

psquico. En primer lugar, el hecho lesivo produ-

ce un dao fsico y psquico casi al un-sono. Un ejemplo claro sera un acci-dente en el que se producen vctimasmortales. Los supervivientes suelenpadecer desde un principio tanto undao fsico como uno psquico.

En segundo lugar, se produce un daofsico y cuando se estabilizan las lesio-nes (secuelas) se inicia el dao psqui-co, como resultado de las mismas. Esdecir, las secuelas fsicas comportanuna alteracin en la psique del pacien-te. Un ejemplo claro sera el paciente,que tras un accidente presenta unaparapleja.

En tercer lugar, un dao psquico puederepercutir sobre la salud fsica de unapersona. Es lo que denominaramosenfermedad psicosomtica (ulcus gs-trico, broncoespasmo,).

Y, en cuarto lugar, podemos encontrar-nos ante un dao fsico sin secuelasfuncionales, o sin secuelas aparentes,que produzca un dao psquico. Unejemplo podra ser el de una pacienteque sufri un accidente con mltiplesfracturas faciales. La reconstruccinfacial final se podra considerar un granxito: sin cicatrices visibles, sin deformi-dades. Pero la paciente no se reconocaal mirarse en un espejo y los amigos,familiares, vecinos, no la saludabanpor la calle al no reconocerla. El resul-tado fue una depresin profunda.

IntensidadLa intensidad del hecho lesivo nos hace

esperar un dao psquico proporcionado,segn nuestros criterios. Podemos encontrar-

nos que sea as, pero podemos encontrarnosante una repercusin totalmente diferente. Esdecir que el hecho traumtico, una vez hasido procesado por la persona (en base a susvivencias, personalidad, creencias,) pro-duzca un efecto mnimo o muy superior a loesperado.

EpidemiologaNo podemos olvidar que cuando realiza-

mos una valoracin, en especial del daopsquico, estamos valorando a un individuono a un grupo, ni a una sociedad determina-da. Por lo que aplicar criterios generales (epi-demiolgicos, estadsticos) no tiene sentido.Pues la persona tiene unas caractersticas ni-cas, que la diferencian del resto de individuosde la sociedad.

Valoracin integral

Por todo lo expuesto, se ha de considerarque la valoracin del dao psquico presen-ta, necesariamente, unas caractersticas inte-gradoras entre:

Criterios especficos del paciente Lgica mdica Evidencia cientfica

En el primer punto, bsicamente, se encuen-

tran la valoracin del estado anterior (psquico,fsico, social,) y la certeza diagnstica.

Dentro de la lgica mdica buscaremosque exista una credibilidad en base a criterioscomo: exclusin, coherencia y constancia.

Entendiendo exclusin como el hecho deque si se excluye un factor como causa totaldel efecto, necesariamente debe existir otro,

ajeno a la valoracin que realizamos, quesea concausa.


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JOS DANIEL SANROQUE SAIXO26


Ser preciso que exista una coherencia deefectos, no se pueden producir efectos con-trarios derivados de un mismo hecho lesivo.

Y que exista una constancia en los estu-dios realizados sobre la relacin de un hecho

y sus efectos.

La evidencia cientfica la basaremos en laplausibilidad biolgica. En este caso la neu-roendocrinopsicologa tiene gran importan-cia y un esperanzador futuro.

Y el razonamiento por analoga. Antedeterminadas circunstancias, ya valoradas yestudiadas, podemos establecer que determi-nadas relaciones de hechos y efectos son

semejantes.

Teniendo como herramienta laPsiquiatra/Psicologa Basada en laEvidencia. Ya que, como la medicina, sebasan en el uso racional, explcito, juicioso y

actualizado de la mejor evidencia cientfica,aplicado al cuidado y manejo de pacientesindividuales.

Conclusiones

Tras lo expuesto, hemos de concluir que:

Se ha de valorar a la persona de formaindividualizada e integral.

Los criterios clsicos, en el estudio denexo de causalidad del dao psquico,tienen limitada su aplicacin.

La psicologa y psiquiatra basadas en laevidencia son unas magnficas herra-mientas para determinar el dao psqui-co. Pues cumplen los criterios de valora-cin individualizada, integral y cientfica.


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CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO PSQUICO 27


8. GALN CORTS, J.C. Responsabilidad Civil Mdica. Cizur Menor (Navarra):Aranzadi (2007) Thomson - Civitas. Segunda edicin. I.S.B.N.: 978-84-470-2772-9

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RevisionesRevisiones

31 EXPLORANDO LA RODILLASoliguer Cabruja, Juan.

EL LABORATORIO BIOMECNICO DE VALORACIN 51

FUNCIONAL. APLICACIN CLNICAPedro de Moya, M.F,. Vivas Broseta, M. J., Garrido Jarn, D. y Garca Ms, M. A.

71 LA PROTECCIN DE DATOS EN LAS CLNICASSIN INTERNAMIENTOFernndez Snchez, Armando.

DERECHOS DE ACCESO: MODIFICACIONES 77DEL INFORME MDICO

Sauca Riera, Carlos.


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RECUERDOANATOMOFISIOLGICO

La articulacin de la rodilla es de tipo tro-

clear formada por dos conjuntos articularesque funcionan a la vez, el fmorotibial y elfmoro-rotuliano.

La rodilla tiene un valgo fisiolgico, abier-to hacia afuera, de 170-175, formado porel eje femoral y tibial.

Tiene una movilidad muy elevada paraadaptarse a la marcha, carrera y salto y unagran estabilidad para transmitir las grandescargas que se le solicitan.

Tiene una movilidad anteroposterior deflexoextensin que se acompaa sincrnica-mente de rotacin en el plano transversal loque la hace realizar un movimiento helicoi-dal.

Existe un movimiento de lateralidad = 5-12, unos 3 cm. (no en mxima flexin oextensin),siendo mximo a 30-40 de fle-xin, lo cual le permite una perfecta adapta-cin del pie al suelo.

Existe asimismo, un movimiento de rota-cin R.I. 10 - R.E. 30 (no en mxima flexin

o extensin) siendo mximo a los 90 de fle-xin y hallndose el sujeto relajado.

Los cndilos femorales son alargados dedelante atrs, divergentes, con una garganta

intermedia: La trclea femoral delante y laescotadura intercondlea detrs.El cndilo interno es ms bajo, ms estre-

cho, ms oblcuo y ms divergente que elinterno.

El radio de curvatura de los cndilos estambin asimtrico.

Los cndilos femorales se articulan conlas cavidades glenoideas tibiales no siendoconcordantes entre si, suplindose esta falta

de concordancia con los meniscos. La glenoi-de interna es cncava en ambos sentidos y laexterna es convexa en sentido anteroposteriory cncava en sentido transversal.

El recorrido del cndilo externo sobre laglenoides externa convexa es casi el dobleque el del cndilo interno con la glenoidesinterna cncava, lo cual traduce un girointerno de la tibia respecto al fmur de formaprogresiva al aumentar la flexin, realizando

a la vez un giro externo al realizar la exten-sin.

Explorando la rodilla

Dr. Juan Soliguer CabrujaTraumatlogo


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JUAN SOLIGUER CABRUJA32


Las espinas tibiales por su localizacin enel surco intercondleo aumentan la estabili-dad de la rodilla.

MENISCOS

Son cuerpos cartilaginosos que se adap-tan a las superficies articulares de los cndi-los femorales y de las glenoides tibiales. Suseccin transversal es triangular (cua) conun borde libre central. Los dos tercios inter-nos son avasculados y denervados, el tercioexterno recibe vasos y nervios subcapsulares.Esta zona externa se llama paramenisco ozona de regeneracin de Henschen. (para-

meniscitis). El intermedio entre estas doszonas es propensa a las roturas.Los meniscos se hallan ms sujetos en su

zona posterior siguiendo a los cndilos femo-rales en todos sus desplazamientos, despla-zndose hacia delante en la extensin y en laflexin hacia atrs para no ser pellizcadospor aquellos. Con la flexin de la rodilla y larotacin interna consiguiente de la tibia, elmenisco interno se desplaza hacia delante y

retrocede el menisco externo. En la extensinde la rodilla, al producirse la rotacin exter-na de la tibia, el cndilo femoral externo seadelanta, adelantando a su vez al meniscoexterno.

Estabilizan la articulacin de la rodilla enlos movimientos y absorben el choque entrela tibia y el fmur.

Menisco internoTiene forma de C con tres inserciones,

dos centrales sobre la eminencia intercond-lea (superficie pre y retroespinal) y una peri-frica al ligamento lateral interno y cpsulaarticular. En consecuencia menor movilidadque el menisco externo, con predominio deroturas transversales.

Los cuernos anteriores de ambos menis-cos se hallan unidos por el ligamento trans-verso o yugal de Winslow.

Menisco externoTiene forma de 0" con dos inserciones

(superficie preespinal y retroespinal) y unazona perifrica muy laxa y libre (hiato popl-

teo, de 2 a 4 cm.). Como consecuenciamayor movilidad y predominio de las roturaslongitudinales.

El menisco externo se relaciona con elL.C.P. anteriormente con el ligamento menis-co femoral anterior o de Humphrey (20%) yposteriormente con el ligamento meniscofemoral posterior o ligamento de Wrisberg(53%). Ambos ligamentos anterior y posteriorse insertan en el cndilo interno.

LIGAMENTOS

Ligamento cruzado anterior (L.C.A.): Seextiende de la parte anterointerna de lasuperficie preespinal y de la espina a la carainterna, zona ms posterior, del cndilo exter-no femoral insertndose verticalmente en unalongitud de 1 cm.

Consta de 2-3 fascculos con una longi-tud media de 3,3 cm.Ligamento cruzado posterior (L.C.P.): Seextiende del borde posterior de la cara supe-rior de la tibia y superficie retroespinal a lacara externa del cndilo femoral interno, conuna insercin horizontal de 2 cm. Es mspotente que el L.C.A.

Consta de dos fascculos y una longitudmedia de 2 cm.

Los ligamentos cruzados son extrasinovia-les, pero intracapsulares.

Los ligamentos cruzados se llaman as porcruzarse entre ellos y con el ligamento lateraldel mismo lado, existiendo una oblicuidadalterna.

El ligamento cruzado anterior controla laextensin y el desplazamiento hacia delantede la tibia respecto al fmur. El cruzado pos-terior controla la flexin y el desplazamientohacia atrs de la tibia.

Al movimiento rotatorio interno extremo

se ve dificultado por el enrollamiento de loscruzados (pivote central) y la rotacin exter-


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EXPLORANDO LA RODILLA 33


na extrema por la tensin de los ligamentoslaterales.

Los ligamentos laterales evitan fundamen-talmente la lateralidad o la apertura de laarticulacin en sentido transversal hallndose

tensados en la extensin y relajndose en laflexin, si bien el interno por su disposicin

anatmica en abanico, siempre tiene fibrastensadas, debiendo recordar que en la capaprofunda del ligamento lateral interno seinserta en el menisco interno.

El ligamento lateral interno, segn Ficat,

es la llave de la bveda de la rodilla.

Hiperextensin Extensin Inicio deFlexin

Flexin com-pleta

L.L.I. Tensado Tensado (+++parte posterior)

Relajamientode fibras poste-rior.Tensin defibras anterior

Tensado (+++parte anterior)

L.L.E. Tensado Tensado Relajado Relajado

L.C.A Tensado Tensado (+++parte anterior)

Pasageramenterelajado

Tensado

L.C.P Tensado (+++parte posterior)

Tensado Relajamientode fibras poste-rior.Tensin defibras anterior

Tensado (+++parte anterior)

Estabilizacin pasiva: LigamentosLa estabilidad pasiva de la rodilla en

extensin se realiza por la cpsula posterior,los ligamentos colaterales, los ligamentoscruzados y los meniscos, evitando la hiperex-tensin fundamentalmente, la cpsula poste-rior y el ligamento cruzado posterior.

Una rodilla normal no presenta ningnmovimiento de lateralidad o de cajn enextensin puesto que todos los ligamentos enesta posicin se hallan tensados!!!.

Estabilizacin activa: MsculosLa estabilidad activa se mantiene funda-

mentalmente por la contraccin de su muscu-latura, siendo el cudriceps el msculo exten-sor y rotador externo de la tibia y los isquioti-biales son flexores y rotadores internos amedida que va aumentando la flexin. Elpoplteo es flexor y rotador interno. El bcepsy la banda iliotibial son rotadores externos."Sin cudriceps no hay rodilla".


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BiomecnicaDurante el paso la rodilla se flexiona unos

18 en la fase de apoyo y 65 en la fase osci-lante, con una rotacin de 8 y una abduc-

cin-aduccin de 8. En otras actividades dela vida diaria es preciso, para deambular enplanos inclinados 53; para subir escalerasuna flexin de 83; para sentarse de 93;para calzarse de 106; para realizar footing40 y para la carrera 90 o ms.

Morrison ha estudiado que en el paso enla fase de apoyo la carga articular incide pre-ferentemente a nivel del compartimientomedial y en la fase oscilante se desplaza al

compartimento lateral, siendo absorbidasdichas cargas por los meniscos (-meniscointerno 60% y el externo 70%), debiendotener en cuenta que en los compartimentosen que se ha efectuado una meniscectomacompleta no existe la absorcin de las cargasanteriormente mencionadas por los meniscosy se produce en dichas zonas una sobrecar-ga cuatro veces mayor ... "Lo que da lugar alas artrosis precoces post-meniscectoma, evi-

dentes ya a los 4 5 aos, tras la interven-cin quirrgica".Arco til de la rodilla: De 5 a 90!.Rodilla funcional: Aproximadamente

hasta 100 de flexin.

La articulacin femoropatelarLa rtula es un hueso sesamoideo inclui-

do dentro del apartado extensor de la rodilla,que tienecomo funciones reunir las diferentes

inserciones musculares que forman el cudri-ceps en una sola: El tendn rotuliano. Porotra parte distribuir de forma armnica lassolicitaciones y mejorar el rendimiento bio-mecnico del cudriceps.

En la flexin, la rtula se desplaza haciaabajo y hacia adentro, siguiendo la trcleafemoral con un recorrido de unos 7 cm.

El contacto de las superficies cartilagino-sas fmoropatelares varan segn el grado de

flexin de la rodilla, siendo mximo entre 40y 60 de flexin.

Durante la marcha llana, la fuerza delcudriceps descompuesta, respecto a la apli-cacin femoropatelar (fuerza de reflexin,resultante entre la fuerza de contraccin delcudriceps y la resistencia del tendn rotulia-

no), es de aproximadamente 35 Kgr., en unaflexin de unos 65, que son los valores mni-mos de presin 0,5 Kgr/cm2 del peso corpo-ral, mientras que en la subida o bajada deescaleras (83-85), esta fuerza es 7 vecesmayor. Lesiones condrales!.

En la flexin, hasta los 40 las presionesactan sobre la faceta externa de la rtula ya partir de estos grados dichas presiones setrasmiten a la faceta interna.

En la patelectoma se disminuye demanera notable la fuerza efectiva de la exten-sin (hasta 4 veces) con la consiguiente pr-dida de la efectividad del cudriceps.

Cartlago articularEs un tejido avascular que no tiene capi-

lares que le proporcionen nutricin. Es uncartlago hialino formado por elementos

celulares (condrocitos) y substancia intercelu-lar en forma de matriz cartilaginosa. Se nutrefundamentalmente por el lquido sinovial (lascapas superficial y media) y en mucho menorgrado del hueso subcondral (la capa msprofunda). Su espesor en el fmur es de 2-3mm. Su espesor en la rtula es de 2-5 mm.

Su funcin es la de amortiguar las presio-nes trasmitidas a la articulacin y permite yayuda a la movilidad de los extremos seos.

Con el tiempo al perder elasticidad yresistencia se deslustra (pierde brillo), se atro-fia, se fragmenta y desaparece, siendo msprecoz esta destruccin a nivel femoropate-lar. Al mismo tiempo el hueso subcondral seesclerosa, produce osteofitos, geodas, osteo-porosis, pinzamiento de la interlnea articular,apareciendo en el cartlago un pigmento azu-lado (pigmento de la vejez).

Cpsula articularSe halla formada por una capa externa =


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cpsula fibrosa muy potente a nivel de lacara posterior de la rodilla con funcin esta-bilizadora pasiva ("coque", de los franceses).La cpsula posterior se halla tensa en exten-sin y relajada en flexin.

Detrs de los cndilos femorales esta cp-sula forma los casquetes capsulares poste-riores (C.C.E. y C.C.I.).

La parte posterior y central de la cpsulaposterior, se halla reforzada por el ligamentopoplteo oblcuo (tendn recurrente del semi-membranoso-C.C.E.) y por el ligamentoarcuato o poplteo arqueado, insertado alC.C.E.

Posterolateralmente esta cpsula forma

los Back corners, ingleses, o point dan-

gle de los franceses, denominndose elinterno = PAPI (cpsula posterior, meniscointerno, tendn reflejo semimembranoso). Elexterno, PAPE, (cpsula posteroexterna,menisco externo, tendn del poplteo).

El PAPI se tensa con la rotacin interna dela tibia.

El PAPE se tensa con la rotacin externade la tibia.

La capa interna = membrana sinovial. Esmuy vascularizada por capilares que sangranfcilmente con los traumatismos = hemar-tros, siendo su funcin principal la de segre-gar el lquido sinovial que lubrifica la articu-lacin y nutre al cartlago, existiendo a nivel

de la rodilla unos 4 ml.

Examen de Lquido no infla-matorio

Artritis noinfecciosa

Artritis Infecciosa

Color Incoloro o amari-

llento

Amarillo Amarillo verdoso,

marrn

Turbidez Transparente Turbio Muy turbio

Clulas/ 100-1.000Linfocitos

1.000-10.000Polinucleares

Mas de 10.000Polinucleares

Glucosa 50-80 mg% 50-80 mg% < 50 mg%

Grmenes No No S

Frotis Negativo Negativo Positivo

Cultivo Negativo Negativo Positivo

EXAMEN DEL LQUIDO ARTICULAR EN LOS DIVERSOS TIPOS DE ARTRITIS


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SEMIOLOGA

Valorar siempre:Estado anterior:

Diabetes, gota

Problemas neurolgicosProblemas vascularesAccidentes, actividad laboral

Actitud constitucional/... obesidad.Examen comparativo indispensable!.Ejes de la extremidad:

Genu valgumGenu varumGenu flexoGenu recurvatum

TorsionesActitud y marcha:Regular o noCojera o noMarcha de puntillasMarcha de talonesManiobra en cuclillasEquilibrio monopodal

Dismetras.Examen bilateral de la cadera.

Examen de tegumentos (piel y faneras)Palpacin:Cara anterior: Sistema extensor ycndilosCara interna: L.L.I., interlnea, patade ganso, PapiCara externa: L.L.E., interlnea,Gerdy, cabeza de peron, PapeCara posterior: Quiste poplteo(Baker)

Sntomas generales:Dnde se localiza el dolor?Cmo es?

Es importante localizar el punto dolorosopalpando la interlnea articular, los ligamen-tos, tendones y movilizando la rtula.

Puntos de dolor en cara anterior:Borde rotuliano: Condromalacia.

Suprarrotuliano con crujido: Lesin femo-ropatelar.

Infrarrotuliano = Rodilla del saltador:Sinding, Larsen Johannson.

Paratendinosa: Enfermedad de Hoffa(paquete adiposo subrotuliano), osteocondri-tis yrotura ligamento cruzado anterior.

Tuberosidad anterior de tibia: Osgood -Schlatter.

Puntos de dolor en cara interna: Epicondleo: L.L.I.(punto de esqu) o

secuela del mismo (Pellegrini-Stieda). De la pata de ganso (sartorio, recto

interno o grcilis y semitendinoso): Trastornosestticos (explorar en ortostatismo). Bursitisanserina.

Interlnea articular: Menisco interno,pellizcamiento sinovial.

Puntos dolorosos en cara externa: Cabeza peron: Tendn bicipital, L.L.E. Epicondleo: Ligamentosa. Msculo

poplteo. Interlnea articular: Menisco externo,

sinovitis en general.

Puntos dolorosos en cara posterior:Paratendinoso: Quiste de Baker

EXISTE O NO DERRAME ARTICULAR?A la inspeccin observamos una rodilla

globulosa con fondo de saco subcuadricipitalabombado.

Signo del peloteo o choque rotuliano.Signo de la oleada.La hemartrosis es de aparicin rpida 2

3 horas, con ligero aumento de temperatura.Siempre hace hacer sospechar una lesin

intraarticular. En las lesiones leves de la rodi-lla no hayhemartrosis.

El hemartros sugiere:Rotura del ligamento cruzado anteriorRotura con desinsercin del meniscointernoFractura articular (grasa)

La hidrartrosis es de aparicin lenta 24horas y sugiere:


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Rotura meniscalCuerpos libresSobrecarga mecnica

Debe hacerse puncin articular y examendel lquido sinovial.

En caso de empiema debe vaciarse 3 4veces al da, con puncin-aspiracin, inyec-tando en la articulacin de 100 a 200 cc. desuero, durante un perodo de 1/2 a 1 horacada vez (drenajeaspiracin).

Balance muscular (B.m.):"Sin cudriceps no hay rodilla"'.El cudriceps es antagonista del L.C.A. y

agonista del L.C.P. (En el mismo eje).

Un cudriceps insuficiente produce unarodilla en hiperextensin al apoyo, con ungenu recurvatum.

Debe medirse la posible amiotrofia a 12-15 cm. suprarrotuliano y de manera compa-rativa, con el muslo contralateral. El vastointerno es el primero que se atrofia y el msdifcil de recuperar, habindole atribuido los15 ltimos grados de la extensin de la rodi-lla. Contractura del sartorio.

Smillie refiere el crculo vicioso: Lesin-inmovilizacin Atrofia de cudriceps Trauma crnico Irritacin articular Aumento de la atrofia

Es pues de notar que una insuficiencia decudriceps es causa de inestabilidad perma-nente de la rodilla y trauma crnico, puesto

que como extensor nico de la rodilla es elmsculo que tiene la mxima importancia enla estabilizacin activa.

Extensores: Cudriceps (recto anterior++)

Flexores:Bceps, tensor fascia lata (R.E.)Sartorio, recto interno, semitendinoso,semimembranoso, poplteo (con flexinderodilla) (R.I.)

Balance articular (B.a.):Valores normales:

Flexin . . . . . . . . . . . . . . . 135-150Extensin . . . . . . . . . . . de 0 a + 10Rotacin externa . . . . . . . . . . . . . . 30

Rotacin interna . . . . . . . . . . . . . . . 10Lateralidad (a 30-40 flexin) . 5-12

La rotacin mxima se observa a 90 deflexin y con el sujeto relajado.

Se debe realizar dicho balance articular,siempre comparativamente, puesto que exis-ten individuos laxos e individuos rgidos, ascomo por las modificaciones patolgicas deorigen extra o intraarticular.

1. Flexoextensin activa

2. Flexoextensin pasiva3. Flexoextensin contrarresistencia

EXPLORACIN MENISCAL

Las lesiones por trauma directo suelen serlesiones verticales que discurren por todo eltejido meniscal.

Fundamentalmente son lesiones por rota-cin.

En ancianos son ms frecuentes las lesio-nes horizontales.Su lesin suele asociarse a lesiones liga-

mentosas (fundamentalmente en el meniscointerno.

Este se lesiona 5 veces ms que el menis-co externo).

El 80% del diagnstico se hace con laanamnesis.

La extensin de la rodilla pinza el cuerno

anterior.La flexin de la rodilla pinza el cuernoposterior.

El dolor meniscal (punto selectivo) en elmenisco interno es en su tercio anterior.

El dolor meniscal (punto selectivo) en elmenisco externo es en su tercio posterior.

En sujetos de ms de 40 aos el dolor eninterlnea interna, detrs del ligamento lateralinterno sugiere rotura degenerativa del

menisco interno (horizontal) = MENISCOSIS.


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LESIN DEL MENISCOINTERNO

Posibilidad de lesin si existen 3 o ms delos siguientes sntomas y signos:

1. Sntomas:Dolor selectivo, puntiforme en la interl-

nea interna (lo seala con la punta del dedo).Dolor localizado en el rea de la interl-

nea en la hiperextensin o en la hiperflexinde larodilla.

Dolor en la interlnea durante la rotacinexterna del pie ("el taln seala al meniscolesionado") flexionando la rodilla diferentesgrados cercanos a los 90.

Introduce el menisco interno entre el cn-dilo interno y la meseta tibial.

Dolor en cara interna de la rodilla duran-te y post ejercicio.

Limitacin para adoptar la posicin decuclillas. Dolor!.

Dolor en cara interna al subir o bajar delautomvil y al apretar el acelerador.

2. Signos:Debilidad o atrofia del cudriceps (++

vasto interno).Derrame (a veces), fundamentalmente

tras el ejercicio."Bloqueos:Aparicin sbita con chasquido doloro-so (desplazamiento del menisco lesiona-do enla articulacin) impidiendo la

extensin o la flexin completa."Limitacin elstica que desaparece si sereduce"."Signo del puente", prdida de los lti-mos grados de la extensin (-5-10).

Parameniscitis = Pellizco de menisco!= lesin de la zona perifrica, vascularizadae inervada. Zona de regeneracin de Hens-chen que puede volver a romperse y dar cl-

nica semejante = la clnica dura unos 21das.

Signos funcionales (de sufrimiento de lazona perifrica): DOLOR!

Signo de Steimann I: Con la rodilla a 60-90 de flexin, dolor en interlnea interna a la

rotacin tibial externa (introduce el menisco ytensa sus inserciones).

Signo de Steimann II: Dolor provocado eninterlnea interna al extender la pierna y toparel menisco con nuestro pulgar que le presio-na al hacerlo avanzar con la extensin. Dolorque se posterioriza al flexionar la rodilla.

Signo de Bhler: Al flexionar y extenderrepetidamente la rodilla al mismo tiempo quela varizamos, dolor por compresin de la

zona perifrica meniscal.Signo de Bragard: De 60-90 de flexin,

a extensin y R. I. = dolor.Judet-Genety: Hiperextensin en el dec-

bito prono. Dolor al presionar el taln verti-calmente (lesin anterior).

Signos mecnicos: (Patognomnicos derotura). NO DOLOR!

Se deben a la interposicin del menisco

en los espacios cndilo tibiales, debido a larotura y como que la zona lesionada es avas-cular y denervada no produce dolor sino sig-nos mecnicos de interposicin: bloqueo,crujido, salto o resorte.

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valoracion medica de daño corporal