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VALORACIÓN Y MANEJO DEL RIESGO

SUICIDA

COLEGIO DE MEDICOS DE SEGOVIASONIA LAFUENTE LAZARO

FEBRERO 2015

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CONDUCTA SUICIDA:

• Conjunto heterogéneo de ideas o actos realizados de manera voluntaria con el propósito aparente de acabar con la propia vida.

• Un continuo desde idea-amenaza-gesto-tentativa-suicido consumado.

• Debe diferenciarse de autolesiones sin finalidad suicida.

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DEFINICIONES:

• CONDUCTA INSTRUMENTAL

• INTENTO DE SUICIDIO

• SUICIDIO CONSUMADO

• AMENAZA SUICIDA

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ETIOPATOGENIA:

Modelo Vulnerabilidad- Stress:

• Existe una vulnerabilidad genética

• Vulnerabilidad ambiental por eventos negativos (Stress ambiental)

• Rasgos caracteriales de personalidad

• y/o Estados de ttno mental

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VALORACIÓNDEL RIESGOSUICIDA

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FACTORES DE RIESGO:

1. TRASTORNO PSIQUIATRICO2. HISTORIA DE TENTATIVAS PREVIAS3. EDAD4. SEXO5. FACTORES SOCIALES6. FACTORES ECONOMICO-LABORALES7. ENFERMEDADES MÉDICAS8. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS RECIENTES9. HISTORIA FAMILIAR DE SUICIDIO

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1. TRASTORNO PSIQUIATRICO• Mas 90% de las personas que se suicidan presentan un

trastorno mental diagnosticado• La depresión supone el diagnóstico más frecuente (80%)• La comorbilidad de los trastornos afectivos con el abuso de

sustancias incrementa el riesgo• Riesgo elevado la esquizofrenia y los ttnos de personalidad• El 70% de los suicidios en jovenes se asocia a abuso de

sustancias2. HISTORIA DE TENTATIVAS PREVIAS• Cerca del 50% de los suicidios consumados habían

realizado un intento autolítico previo3. EDAD• Las tasa de suicidio aumentan con la edad (>65 años)

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4. SEXO

• Suicidio consumado más frecuente en varones, los intentos de suicidio en mujeres

5. FACTORES SOCIALES

• Viudos > separados, divorciados > solteros > casados sin hijos >casados con hijos

• Medio urbano > población rural

6. FACTORES ECONOMICO-LABORALES

• Desempleados mayor riesgo. Jubilación. Profesiones de riesgo

7. ENFERMEDADES MÉDICAS

• El riesgo aumenta con enfermedad crónica incapacitante o terminal, operación reciente y dolor crónico. Comorbilidad depresión

8. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS RECIENTES

• Acontecimientos vitales negativos en el último año. Estrés acumulativo o mantenido

9. HISTORIA FAMILIAR DE SUICIDIO

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•Ausencia de soporte familiar•Historia familiar de intentos de suicido

•Historia de trastorno mental•Intentos de suicidio previos•Abuso de alcohol y otras drogas

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Factores de riesgo para el suicidio (Block & Snyder, 2000)

Características clínicas•Desesperanza

•Psicosis

•Ansiedad, agitación

•Enfermedades físicas concomitantes

•Depresión grave

Antecedentes

•Intento(s) suicidios anteriores

•Historia familiar de suicidio

•Antecedente de abuso de sustancias

Características sociales•Edad joven (< 30 )

•Hombre

•Edad avanzada

•Solero o vivir solo

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CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS EN LAS ENF MENTALES

1. TRASTORNOS AFECTIVOS• La depresión es el principal dx en conductas autolíticas• Depresión mayor recurrente 20,4 veces + riesgo• Mayor riesgo cuando empieza a mejorar• En general intencionalidad alta y métodos no violentos

2. ESQUIZOFRENIA• El riesgo de suicidio es elevado ( 10% se suicidan)• Mayor riesgo los primeros años de diagnóstico• Se asocia a descompensación psicótica, a sintomatología depresiva

y a abuso de tóxicos• En general métodos de elevada letalidad

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3. TRASTORNOS DE ANSIEDAD

• Asociados a la depresión aumentan el riesgo

4. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

• El riesgo de suicidio se triplica con un T.P. De base

• Mayor riesgo en T. Limite de personalidad

• Características psicológicas: sentimientos de tristeza, desesperanza, desamparo, hostilidad, culpa, vergüenza, inutilidad

5. ABUSO DE SUSTANCIAS

• La comorbilidad con ttnos afectivos incrementa el riesgo

• 70% de suicidios en jóvenes se asocia a abuso de sustancias

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EVALUACIÓN

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CARACTERÍSTICAS:

1. PELIGROSIDAD DEL METODO:No violento ( Intoxicaciones)Violento (Ahorcamiento, precipitación, armas) (> intencionalidad letal)2.GRAVEDAD SOMATICA:Leve (solo primeros auxilios)Moderada (cuidados Urgencias 24h-48h)Grave (UCI, Hospitalización)3.INTENCIONALIDAD SUICIDA: Valorar conciencia de la efectividad de la

tentativa. Es frecuente cierta disociación entre intención expresada y el resultado lesional del intento suicida ( intoxicación)

4.GRADO DE PLANIFICACIÓN:Planificado (ideación de días, premeditación, medidas para prevenir rescate)Impulsivo (sin ideación previa, dejan pistas, demandas de ayuda)5.RESCATABILIDAD:A menor rescatabilidad y menor comunicación mayor gravedad6.ACTITUD ANTE EL RESULTADO: Alivio o frustración.

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EVALUACIÓN:

1. CARACTERÍSTICAS DEL I. AUTOLÍTICO

Método, gravedad, intencionalidad, planificación, rescatabilidad, actitud ante el resultado

2. EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

3. EVALUACIÓN DE LOS FACTORES CLÍNICOS

Problemática presente de origen somático, psiquiatrico o psicosocial

Exploración psicopatológica actual (desesperanza, agitación, ansiedad, vergüenza, miedo, decaimiento afectivo, alucinaciones, delirios, ideas obsesivas, sentimientos de vació, nihilismo, etc)

Valorar consumo de alcohol u otros tóxicos - desinhibidores

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EVALUACIÓN

• Características del intento: peligrosidad, planificación, posibilidad de rescate, actitud

• Intentos autolíticos previos• Factores socio demográficos• Presencia de trastornos mentales asociados• Presencia de síntomas especificos como desesperanza, ansiedad, agitación, idea suicida recurrente y rigidez cognitiva

• Antecedentes familiares de intentos o suicidos consumados

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RIESGO DE CONSUMACIÓN:

MAYOR RIESGO• Tentativas previas• Planificación• Método “violento”• Nota despedida o testamento

• Negación de la ideación

• Baja rescatabilidad

MENOR RIESGO• Primera tentativa• Impulsividad• Método “suave”• Ausencia de nota• Ambivalencia• Irritabilidad• Alta rescatabilidad

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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD

Guia de Practica Clinica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida

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LA CONDUCTA SUICIDA

Información para pacientes, familiares y allegados

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MANEJO EN A.P.

• Ideación suicida---- Derivación urgente a Salud Mental:

• Presencia de trastorno mental grave

• Conducta autolítica grave reciente

• Plan de suicidio elaborado

• Expresión de intencionalidad suicida que se mantenga al final de la entrevista

• Situación sociofamiliar de riesgo o falta de apoyo

• Duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo inmediato

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• Intento de suicidio---- Derivación urgente a urgencias hospitalarias:

• Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas

• Disminución del nivel de conciencia o agitación.• Derivación urgente a Salud Mental:• Alta letalidad del plan, independientemente del resultado

• Presencia de enfermedad mental grave• Conducta autolítica grave reciente• Repetidas tentativas previas• Situación sociofamiliar de riesgo o de falta de apoyo

• Duda sobre la gravedad del intento o riesgo de repetición

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• Derivación preferente al servicio de Salud Mental (1 semana):

• Alivio tras la entrevista

• Intención de control de impulsos suicidas

• Aceptación de tratamiento y medidas de contención pactadas

• Apoyo sociofamiliar efectivo

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Recomendaciones en pacientes con riesgo de suicidio

• Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis

• Prescribir envases con el menor número de comprimidos posibles

• Explicar a familiares la necesidad de control y administración de la medicación así como de su custodio

• Acompañamiento constante por parte de familiares y restricción de acceso a métodos letales

• Aceptación por parte de paciente y familia del seguimiento y derivación al servicio de salud mental

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MANEJO EN URGENCIAS

1. Proporcionar atención médica urgente

2. Prestar atención a la seguridad del paciente

3. Localizar familiares o personas de referencia

4. Valorar: Método, Gravedad, Rescatabilidad

5. Determinar mejor ámbito de tratamientoa) Hospitalización

b) Domicilio

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ESCALAS

Escala SAD PERSONS

� � Género masculino (Sex)� � Edad < 20 o > 45 años (Age)� � Presencia de depresión (Depresión)� � Intento de suicidio previo (Previous attempt)� � Abuso de alcohol (Etanol abuse)� � Ausencia de pensamiento racional (Rational thinking loss)� � Apoyo social inadecuado (Social supports lacking)� � Plan elaborado (Organised plan)� � No pareja (No spose)� � Problemas de salud (Sickness)

0-2: bajo riesgo3-4: riesgo moderado, seguimiento ambulatorio o valorar ingreso5-6: riesgo alto, se recomiendo ingreso, especialmente si ausencia de apoyo social7-10: precisa ingreso

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HOSPITALIZACIÓN

INTENTO AUTOLÍTICO (criterios APA)• En paciente psicótico• Violento, casi letal, premeditado• Tomo precauciones para evitar el rescate• Planes o intentos persistentes• Lamenta haber sobrevivido• Escaso apoyo familiar y/o social• Mantiene conducta impulsiva en el momento actual• Agitación grave o juicio escaso• Rechazo de la ayuda que se le ofrece• Cambios en el estado mental de etiología orgánica

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HOSPITALIZACIÓN

IDEACIÓN SUICIDA

• Plan especifico de alta letalidad

• Intencionalidad suicida elevada

• Intentos previos graves y violentos

• Descompensación aguda de patología psiquiátrica mayor

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DOMICILIO

• Intentos leves / Parasuicdio

• Alta rescatabilidad

• No persistencia de la ideación suicida

• No descompensación aguda de patología psiquiátrica mayor

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CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Siempre debe tomarse en serio toda amenaza de suicidio

• El suicidio puede afectar a cualquiera, no solo a enfermos psiquiátricos

• Preguntar acerca de la ideación suicida no es potenciarla

• Entrevistar a las familias no es violar la confidencialidad

• La intervención en crisis no trata de convencer al paciente sino valorar y empezar tratamiento

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“Resulta imprescindible una actitud de

comprensión y empatía para poder

llegar a un juicio diagnostico

correcto, que nos permita el mejor

enfoque terapéutico”

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“La actitud manipuladora de algunos enfermos, la ambivalencia de otros y la tendencia del médico a justificar o criticar la motivación del acto suicida, así como la enorme responsabilidad que supone decidir en estas situaciones, provocan con frecuencia reacciones contratrasferenciales de hostilidad, inseguridad e impaciencia que interfieren con la adecuada evaluación y asistencia al paciente”.

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“El suicidio es la muerte más devastadora, porque al dolor de la pérdida se añade el derivado de la culpa y las explicaciones”

(Enrique Echebarria)

“EL SUICIDIO ES UNA SOLUCIÓN ETERNA A UN SUFRIMIENTO TEMPORAL”

(Santiago Durán)