VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS … · 1 1 VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS AGUDIZACIONES ASMÁTICAS: CRISIS, ATAQUE Y ESTADO DE MAL ASMÁTICO Mª Dolores Martos Calahorro H.U. Virgen

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VALORACIÓN Y VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS

AGUDIZACIONES AGUDIZACIONES ASMÁTICAS: CRISIS, ASMÁTICAS: CRISIS,

ATAQUE Y ESTADO DE ATAQUE Y ESTADO DE MAL ASMÁTICOMAL ASMÁTICO

Mª Dolores Martos CalahorroMª Dolores Martos CalahorroH.U. Virgen de la H.U. Virgen de la ArrixacaArrixaca. Murcia (España). Murcia (España)

Dra Martos CalahorroMarzo 2004 www.alergomurcia.com 2

CONCEPTO DE ASMACONCEPTO DE ASMA

Enfermedad inflamatoria difusa de vías Enfermedad inflamatoria difusa de vías aéreas en la que están implicadas diversas aéreas en la que están implicadas diversas células, siendo la más característica el células, siendo la más característica el eosinófilo, que conlleva a una obstrucción eosinófilo, que conlleva a una obstrucción variable del flujo aéreo, frecuentemente variable del flujo aéreo, frecuentemente reversible espontáneamente o con reversible espontáneamente o con tratamiento, y causa un aumento en la tratamiento, y causa un aumento en la respuesta a varios estímulos.respuesta a varios estímulos.

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CLÍNICA:CLÍNICA:

•• El asma bronquial es una enfermedad El asma bronquial es una enfermedad crónica en la que los síntomas se presentan crónica en la que los síntomas se presentan de forma recurrente.de forma recurrente.

•• Los síntomas son:Los síntomas son:–– DISNEADISNEA–– TOS TOS –– SIBILANCIASSIBILANCIAS–– OPRESIÓN TORÁCICAOPRESIÓN TORÁCICA


•• DISNEA: DISNEA: –– Sensación de falta de aire. Sensación de falta de aire.

–– Se debe a un aumento del trabajo de la Se debe a un aumento del trabajo de la musculatura respiratoria. musculatura respiratoria.

–– El paciente la refiere como inspiratoria, aunque El paciente la refiere como inspiratoria, aunque la obstrucción es espiratoria ya que percibe la la obstrucción es espiratoria ya que percibe la hipertonía de la musculatura inspiratoria que hipertonía de la musculatura inspiratoria que pretende hiperinsuflar para aumentar el pretende hiperinsuflar para aumentar el retroceso elástico del pulmón para vencer la retroceso elástico del pulmón para vencer la obstrucción.obstrucción.

–– No existe relación con el grado de obstrucción No existe relación con el grado de obstrucción bronquial.bronquial.

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•• TOS:TOS:–– Si se presenta al inicio de la crisis es una tos Si se presenta al inicio de la crisis es una tos

irritativa por el estrechamiento de las vías irritativa por el estrechamiento de las vías aéreas.aéreas.

–– Cuando se presenta en la fase de resolución Cuando se presenta en la fase de resolución suele deberse al acumulo de moco que se suele deberse al acumulo de moco que se desprenden de las paredes bronquiales y desprenden de las paredes bronquiales y desencadenan los estímulos de la expectoración.desencadenan los estímulos de la expectoración.

–– En ocasiones es el único síntoma de asma que En ocasiones es el único síntoma de asma que se presenta.se presenta.


•• SIBILANCIAS:SIBILANCIAS:–– Son ruidos bronquiales producidos por el paso Son ruidos bronquiales producidos por el paso

de aire a gran velocidad por las vías aéreas de aire a gran velocidad por las vías aéreas estrechadasestrechadas

–– Suelen ser de predominio espiratorioSuelen ser de predominio espiratorio

–– A veces son percibidos por el pacienteA veces son percibidos por el paciente

–– Se suelen acompañar por un aumento en el Se suelen acompañar por un aumento en el tiempo espiratorio.tiempo espiratorio.

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•• OPRESIÓN TORÁCICA:OPRESIÓN TORÁCICA:–– Uno de los síntomas más frecuentesUno de los síntomas más frecuentes

–– Se debe a la irritación de los receptores vagales Se debe a la irritación de los receptores vagales pulmonares y a la limitación del flujo aéreo.pulmonares y a la limitación del flujo aéreo.

–– No se relaciona con el grado de obstrucción.No se relaciona con el grado de obstrucción.


FACTORES DESENCADENANTESFACTORES DESENCADENANTES•• Infecciones respiratorias víricas o bacterianas (son Infecciones respiratorias víricas o bacterianas (son

el estímulo más frecuente) el estímulo más frecuente) •• Intenso y prolongado ejercicio físico Intenso y prolongado ejercicio físico

(hiperventilación, temperatura, contenido de agua (hiperventilación, temperatura, contenido de agua en aire inspirado...)en aire inspirado...)

•• Exposición al alergeno.Exposición al alergeno.•• Fármacos que favorecen el broncoespasmo (Fármacos que favorecen el broncoespasmo (ββ

bloqueantesbloqueantes))•• AINES.AINES.•• Interrupción súbita del tto: corticoides, Interrupción súbita del tto: corticoides,

antileucotrienosantileucotrienos•• Accidente respiratorio agudo intercurrente Accidente respiratorio agudo intercurrente

(neumotórax espontáneo, atelectasia por tapones (neumotórax espontáneo, atelectasia por tapones de moco, etc).de moco, etc).

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•• Incorrecto tto de una crisis (administración de un Incorrecto tto de una crisis (administración de un corticoide únicamente, antitusígenos, corticoide únicamente, antitusígenos, tranquilizantes)tranquilizantes)

•• Irritantes inespecíficos (ozono, dióxido de Irritantes inespecíficos (ozono, dióxido de nitrógeno, azufre).nitrógeno, azufre).

•• Ciertos estados emotivos (estrés, risa, etc.).Ciertos estados emotivos (estrés, risa, etc.).

•• Factores laborales (sales de metales, polvos de Factores laborales (sales de metales, polvos de maderas, productos industriales y plásticos, maderas, productos industriales y plásticos, detergentes, etc.).detergentes, etc.).

•• Sobredosis de un extracto alergénico.Sobredosis de un extracto alergénico.

•• Pruebas de hiperreactividad bronquial inespecífica Pruebas de hiperreactividad bronquial inespecífica (metacolina o acetilcolina), o hiperrespuesta (metacolina o acetilcolina), o hiperrespuesta específica (alergeno problema).específica (alergeno problema).


•• CRISIS ASMÁTICA: agudización disneica CRISIS ASMÁTICA: agudización disneica de corta duración (horas).de corta duración (horas).

•• ATAQUE ASMÁTICO: son crisis de larga ATAQUE ASMÁTICO: son crisis de larga duración, que pueden alargarse varios días duración, que pueden alargarse varios días con probables variaciones diurnas.con probables variaciones diurnas.

•• ESTADO DE MAL ASMÁTICO: es la ESTADO DE MAL ASMÁTICO: es la forma más grave. Insuficiencia respiratoria forma más grave. Insuficiencia respiratoria aguda con evidentes alteraciones aguda con evidentes alteraciones gasométricas (acidosis) independientemente gasométricas (acidosis) independientemente de su duración, tiempo, inicio o causa de su duración, tiempo, inicio o causa desencadenante.desencadenante.

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TRATAMIENTO TRATAMIENTO

GINA 2004: GINA 2004:

“ EL TTO DE LAS ENFERMEDADES “ EL TTO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS SE BASA EN LA EVITACIÓN ALÉRGICAS SE BASA EN LA EVITACIÓN DEL ALERGENO, EL TTO DEL ALERGENO, EL TTO FARMACOLÓGICO, LA IT CON FARMACOLÓGICO, LA IT CON ALERGENOS Y LA EDUCACIÓN DEL ALERGENOS Y LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE.”PACIENTE.”


EL TTO FARMACOLÓGICO DE EL TTO FARMACOLÓGICO DE LA CRISIS AGUDA DEL ASMA LA CRISIS AGUDA DEL ASMA

PRETENDE:PRETENDE:

1.1. Revertir la obstrucción al flujo aéreoRevertir la obstrucción al flujo aéreo

2.2. Mejorar la hipoxemiaMejorar la hipoxemia

3.3. Restaurar la función pulmonarRestaurar la función pulmonar

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TTO DOMICILIARIO:TTO DOMICILIARIO:

Todo paciente debe tener un plan de Todo paciente debe tener un plan de actuación de como reconocer los signos de actuación de como reconocer los signos de deterioro e iniciar un tto adecuado como el deterioro e iniciar un tto adecuado como el uso de uso de ββ2 2 adrenérgicosadrenérgicos y de cuando acudir a y de cuando acudir a urgencias en caso de empeorar o no revertir urgencias en caso de empeorar o no revertir sus síntomas.sus síntomas.


TRATAMIENTO DE LA CRISISTRATAMIENTO DE LA CRISIS1.1. RÀPIDA SEPARACIÓN DEL AGENTE ETIOLÓGICO.RÀPIDA SEPARACIÓN DEL AGENTE ETIOLÓGICO.2.2. INHALACIÓN DE UN INHALACIÓN DE UN ββ2 AGONISTA DE ACCIÓN 2 AGONISTA DE ACCIÓN

RÁPIDA: RÁPIDA: Salbutamol o Terbutalina. Si es necesario programar estas Salbutamol o Terbutalina. Si es necesario programar estas dosis hasta cada 4 horas hasta que cedan los síntomas.(tto domicdosis hasta cada 4 horas hasta que cedan los síntomas.(tto domiciliario)iliario)

3.3. En caso de no obtener la respuesta deseada, y si el paciente En caso de no obtener la respuesta deseada, y si el paciente acude a una unidad de urgencias acude a una unidad de urgencias Salbutamol en nebulización en Salbutamol en nebulización en dosis de 0.25dosis de 0.25--0.5 0.5 mgmg diluidos en 2diluidos en 2--5 ml de SSF durante 15 minutos con 5 ml de SSF durante 15 minutos con alto flujo de O2.alto flujo de O2.

4.4. Si no cede y puesto que el broncoespasmo puede impedir Si no cede y puesto que el broncoespasmo puede impedir parte de la entrada del fármaco por vía inhalatoria, parte de la entrada del fármaco por vía inhalatoria, inyectar inyectar Salbutamol por vía im o sc (8 Salbutamol por vía im o sc (8 µg/Kg), µg/Kg), queque se se puedepuede repetirrepetir cadacada 44--6 h 6 h en en casocaso necesarionecesario..

5.5. FORMOTEROL (9 µg)+ BUDESONIDA (320 µg) ?FORMOTEROL (9 µg)+ BUDESONIDA (320 µg) ?6.6. ESTEROIDES SISTÉMICOS POR VÍA PARENTERAL: ESTEROIDES SISTÉMICOS POR VÍA PARENTERAL:

4040--80 mg de 80 mg de metilprednisolonametilprednisolona, o , o hidrocortisonahidrocortisona 100100--200 mg 200 mg cadacada 22--6 h, 6 h, fosfatofosfato o o acetatoacetato de de betametasonabetametasona 66--12 mg12 mg

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TRATAMIENTO DEL ATAQUETRATAMIENTO DEL ATAQUE1.1. EVITACIÓN DEL ALERGENO RESPONSABLE.EVITACIÓN DEL ALERGENO RESPONSABLE.2.2. SALBUTAMOL o TERBUTALINA a demanda. En inhalación, SALBUTAMOL o TERBUTALINA a demanda. En inhalación,

nebulización, sc o imnebulización, sc o im3.3. ANTILEUCOTRIENOS: 5ANTILEUCOTRIENOS: 5--10 10 mgmg de MONTELUKAST durante al de MONTELUKAST durante al

menos 15 días a un mes. ZAFIRLUKAST 20mg/12h.menos 15 días a un mes. ZAFIRLUKAST 20mg/12h.4.4. FORMOTEROL + BUDESONIDA cada 12 horas por vía FORMOTEROL + BUDESONIDA cada 12 horas por vía

inhalatoria, al menos durante un mes.inhalatoria, al menos durante un mes.5.5. Si el desencadenante parece ser una infección, se tratará con unSi el desencadenante parece ser una infección, se tratará con un abcabc: :

–– AZITROMICINA 500mg/24h durante 3 días.AZITROMICINA 500mg/24h durante 3 días.–– LEVOFLOXACINO 500mg/24h durante 7LEVOFLOXACINO 500mg/24h durante 7--10días10días–– CEFIXIMA 400mg/24h durante 7CEFIXIMA 400mg/24h durante 7--10 días.10 días.

6.6. A veces puede ser necesario administrar corticoides durante unosA veces puede ser necesario administrar corticoides durante unosdías dependiendo del paciente.días dependiendo del paciente.

7.7. Otros fármacos utilizables son los Otros fármacos utilizables son los ββ adrenergicosadrenergicos orales que suelen orales que suelen usarse poco por ser mal tolerados (bambuterol 10mg al día, se puusarse poco por ser mal tolerados (bambuterol 10mg al día, se puede ede subir la dosis hasta 20 subir la dosis hasta 20 mgmg al día.al día.

8.8. Metilxantinas orales: teofilina 400mg/24h durante 3 días, Metilxantinas orales: teofilina 400mg/24h durante 3 días, incrementar dosis hasta 600incrementar dosis hasta 600--900 mg/24h, hasta obtener teofilinemia 900 mg/24h, hasta obtener teofilinemia entre 10entre 10--20 20 µg/ml en µg/ml en sangresangre periféricaperiférica..


MANEJO HOSPITALARIO:MANEJO HOSPITALARIO:VALORACIÓN INICIAL:VALORACIÓN INICIAL:Valorar la gravedad ya que el tto debe iniciarse Valorar la gravedad ya que el tto debe iniciarse

lo antes posible, realizar una breve lo antes posible, realizar una breve anamnesis valorando síntomas, limitación anamnesis valorando síntomas, limitación del ejercicio, medicación actual, del ejercicio, medicación actual, precipitantes y hospitalizaciones y visitas precipitantes y hospitalizaciones y visitas previas a urgencias.previas a urgencias.

Tener especial cuidado con el asma grave o Tener especial cuidado con el asma grave o estatus de mal asmático.estatus de mal asmático.

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ESTATUS DE MAL ASMÁTICOESTATUS DE MAL ASMÁTICO•• SHELDON: “disnea continua durante más de 24 SHELDON: “disnea continua durante más de 24

horas, sin respuesta a la inyección de adrenalina.”horas, sin respuesta a la inyección de adrenalina.”

•• SOCIEDAD AMERICANA DEL TORAX: SOCIEDAD AMERICANA DEL TORAX: “ataque asmático agudo, con severa obstrucción “ataque asmático agudo, con severa obstrucción bronquial desde el comienzo, o que se intensifica bronquial desde el comienzo, o que se intensifica posteriormente, y que no revierte al tto habitual de posteriormente, y que no revierte al tto habitual de epinefrina o aminofilina.”epinefrina o aminofilina.”

•• WEIS: “un ataque asmático resistente a varias WEIS: “un ataque asmático resistente a varias dosis estándar de adrenalina, dentro de un dosis estándar de adrenalina, dentro de un intervalo razonable.”intervalo razonable.”


•• PETTY: “una asma severo que no responde PETTY: “una asma severo que no responde a la inhalación o inyección de a la inhalación o inyección de betamiméticos o a la administración iv de betamiméticos o a la administración iv de teofilina.”teofilina.”

•• GRAWFORD: “un asma severo agudo que GRAWFORD: “un asma severo agudo que requiere un rápido y agresivo tto; esta requiere un rápido y agresivo tto; esta condición existe cuando no hay respuesta a condición existe cuando no hay respuesta a los broncodilatadores apropiados.”los broncodilatadores apropiados.”

•• PARA NOSOTROS LA MAS ADECUADA: PARA NOSOTROS LA MAS ADECUADA: ANTONIO SASTRE “ANTONIO SASTRE “INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON RESPIRATORIA AGUDA CON ACIDEMIA, EN EL ASMÁTICO.”ACIDEMIA, EN EL ASMÁTICO.”

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ESTATUS ASMÁTICO: diagnósticoESTATUS ASMÁTICO: diagnóstico

1.1. Historia clínica breve y exploración física Historia clínica breve y exploración física detallada.detallada.

2.2. Gasometría arterial, Rx de tórax, Gasometría arterial, Rx de tórax, hemograma, iones y reserva alcalina.hemograma, iones y reserva alcalina.


ESTATUS DE MAL ASMÁTICO: diagnósticoESTATUS DE MAL ASMÁTICO: diagnóstico

•• CLÍNICA: CLÍNICA: –– Intensa disnea, tos seca, cianosis y sudoración profusa.Intensa disnea, tos seca, cianosis y sudoración profusa.–– Agotamiento físico del paciente con alteración del Agotamiento físico del paciente con alteración del

grado de consciencia.grado de consciencia.

•• EF:EF:–– Taquipnea (>25 rpm), taquicardia (>100 Taquipnea (>25 rpm), taquicardia (>100 lpmlpm).).–– Disminución o ausencia de ruidos respiratorios a la Disminución o ausencia de ruidos respiratorios a la

auscultación (el silencio respiratorio es un signo de mal auscultación (el silencio respiratorio es un signo de mal pronóstico)pronóstico)

–– Falta de respuesta a la inhalación de un Falta de respuesta a la inhalación de un ββ2.2.–– Tiraje, uso de la musculatura accesoria, pulso Tiraje, uso de la musculatura accesoria, pulso

paradójicoparadójico

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•• Exploración Complementaria:Exploración Complementaria:–– Alteraciones en el ECG: P pulmonar, Alteraciones en el ECG: P pulmonar,

alteraciones del eje eléctrico, o aparición de alteraciones del eje eléctrico, o aparición de extrasístoles.extrasístoles.

–– Alteraciones gasométricas:Alteraciones gasométricas:•• Disminución PaO2 < 60 mmHg.Disminución PaO2 < 60 mmHg.•• PaCO2 que debería estar disminuida por la PaCO2 que debería estar disminuida por la

hiperventilación esta aumentada.hiperventilación esta aumentada.•• Acidosis respiratoria, con descenso del pH por Acidosis respiratoria, con descenso del pH por

debajo de 7.38. A veces esta acidosis es mixta si se debajo de 7.38. A veces esta acidosis es mixta si se mantiene en el tiempo debida a hipoxemia tisular.mantiene en el tiempo debida a hipoxemia tisular.

–– Caída del flujoCaída del flujo--pico por debajo de 100pico por debajo de 100--120 l/min 120 l/min con escasa o nula respuesta a broncodilatadores.con escasa o nula respuesta a broncodilatadores.

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TRATAMIENTO HOSPITALARIOTRATAMIENTO HOSPITALARIO1.1. OXIGENOTERAPIA: VENTIMASK con alto flujo OXIGENOTERAPIA: VENTIMASK con alto flujo

para mantener saturaciones > del 90%para mantener saturaciones > del 90%2.2. ΒΒ2 ADRENÉRGICOS: la vía de administración 2 ADRENÉRGICOS: la vía de administración

preferible es la inhalatoria y preferiblemente en preferible es la inhalatoria y preferiblemente en nebulización s/t si el paciente no es capaz de realizar nebulización s/t si el paciente no es capaz de realizar una buena técnica inhalatoria (inhalador con cámara). una buena técnica inhalatoria (inhalador con cámara). El uso de El uso de ββ2 parenterales (sc, im, iv) debe reservarse 2 parenterales (sc, im, iv) debe reservarse para pacientes con asma grave y mala o nula respuesta para pacientes con asma grave y mala o nula respuesta a los a los ββ2 inhalados.2 inhalados.

•• Pulverización (100Pulverización (100µg = 1 µg = 1 inhalacióninhalación), ), dardar 200 a 400µg/4200 a 400µg/4--6h6h•• NebulizaciónNebulización con con aireaire enriquecidoenriquecido en O2: 0.25 en O2: 0.25 -- 0.5 mg en 20.5 mg en 2--

5ml de SSF/6 5ml de SSF/6 -- 8h8h•• Oral de 2 a 4 mg/6 Oral de 2 a 4 mg/6 –– 8 h8 h•• SC o IM 500 µg/4 SC o IM 500 µg/4 –– 6 h6 h•• IV 250 µg en IV 250 µg en inyeccióninyección lentalenta, o 500 µg , o 500 µg diluídosdiluídos en 100 en 100 -- 250 ml 250 ml

de SSF o SG5% a de SSF o SG5% a pasarpasar en 20en 20--30 30 minutosminutos


3. 3. Corticoides parenterales cuando:Corticoides parenterales cuando:–– La exacerbación es moderadaLa exacerbación es moderada--severa.severa.

–– Los Los ββ2 inhalados fracasan tras la 1ª hora de tto.2 inhalados fracasan tras la 1ª hora de tto.

–– La exacerbación se proLa exacerbación se produjo a pesar del uso regular de dujo a pesar del uso regular de corticoides orales.corticoides orales.

–– Existieron exacerbaciones previas que precisaron el Existieron exacerbaciones previas que precisaron el uso de corticoides para su controluso de corticoides para su control

Son adecuados corticoides de v/2 corta como la Son adecuados corticoides de v/2 corta como la hidrocortisona 100mg/2hidrocortisona 100mg/2--4 h o 500 4 h o 500 mgmg/6/6--8 h 8 h (actocortina), metilprednisona de 60 a 120 (actocortina), metilprednisona de 60 a 120 mgmg/4/4--6 h 6 h (urbason).(urbason).

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4.4. Metilxantinas parenterales: prácticamente en desuso para el Metilxantinas parenterales: prácticamente en desuso para el tto de las exacerbaciones: estimula el centro respiratorio tto de las exacerbaciones: estimula el centro respiratorio prolongando el efecto de los prolongando el efecto de los ββ2. puede tener indicación en 2. puede tener indicación en pacientes con asma grave.pacientes con asma grave.

Dosis de carga 5 Dosis de carga 5 mgmg/Kg (2.5/Kg (2.5--3 3 mgmg/Kg en pacientes que reciben teofilinas /Kg en pacientes que reciben teofilinas en 20en 20--30 min.30 min.

6.6. Abundante hidratación (2500 Abundante hidratación (2500 -- 3000 ml/24 h) para corregir la 3000 ml/24 h) para corregir la hipovolemia y favorecer la expectoración.hipovolemia y favorecer la expectoración.

7. 7. Bicarbonato si el Bicarbonato si el pHpH<7.20 mediante la siguiente fórmula <7.20 mediante la siguiente fórmula calculamos la cantidad de el déficit de bicarbonato en calculamos la cantidad de el déficit de bicarbonato en mEqmEqla mitad se administra mediante bicarbonato 1M en las la mitad se administra mediante bicarbonato 1M en las primeras 12h y continuamos hasta alcanzar primeras 12h y continuamos hasta alcanzar pHpH de 7.20 y un de 7.20 y un bicarbonato sérico de 8bicarbonato sérico de 8--10.10.

Déficit de HCO3 = 0.6 x peso corporal en kg x (HCO3 deseado Déficit de HCO3 = 0.6 x peso corporal en kg x (HCO3 deseado --HCO3 real)HCO3 real)


ALTA DEL SERVICIO DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIASURGENCIAS

•• Los pacientes que responden bien al tto Los pacientes que responden bien al tto requieren un mínimo de 60 requieren un mínimo de 60 mínmín tras la última tras la última dosis de BD y antes del alta debemos:dosis de BD y antes del alta debemos:

1.1. Identificar y eliminar en lo posible el desencadenante Identificar y eliminar en lo posible el desencadenante de la crisis.de la crisis.

2.2. Prescribir un tto de mantenimiento con corticoides Prescribir un tto de mantenimiento con corticoides inhalados y/o orales y inhalados y/o orales y ββ2 a demanda además de su tto 2 a demanda además de su tto habitual.habitual.

3.3. Revisar la técnica de inhalación del paciente.Revisar la técnica de inhalación del paciente.

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CRITERIOS PARA INGRESAR EN CRITERIOS PARA INGRESAR EN PLANTAPLANTA

•• Persistencia de síntomas después de 4h de tto Persistencia de síntomas después de 4h de tto adecuado.adecuado.

•• Neumonía.Neumonía.•• Neumotórax.Neumotórax.•• Antecedentes de haber precisado anteriormente Antecedentes de haber precisado anteriormente

VM.VM.•• PEF inicial < 80 PEF inicial < 80 lpmlpm o incapacidad para o incapacidad para

aumentarlo a 200 aumentarlo a 200 lpmlpm tras 4 h de tto adecuado.tras 4 h de tto adecuado.•• 2º o 3ª visita a urgencias por la misma crisis.2º o 3ª visita a urgencias por la misma crisis.•• Incapacidad para seguir tto adecuado domiciliario.Incapacidad para seguir tto adecuado domiciliario.


INDICACIONES DEL INGRESO INDICACIONES DEL INGRESO EN UCIEN UCI

•• PEF < 50% de lo esperado.PEF < 50% de lo esperado.•• Deterioro de conciencia o fatiga muscularDeterioro de conciencia o fatiga muscular•• PaCO2 > 40 mmHg o aumento progresivo.PaCO2 > 40 mmHg o aumento progresivo.•• Hipoxemia refractaria a Hipoxemia refractaria a FiO2FiO2 > 50%> 50%•• Acidemia metabólica.Acidemia metabólica.•• Presencia de pulso paradójico > 20 Presencia de pulso paradójico > 20 mmHgmmHg•• Arritmias.Arritmias.•• Complicaciones de las cuales las mas frecuentes Complicaciones de las cuales las mas frecuentes

son el neumotórax y el neumomediastino (tos son el neumotórax y el neumomediastino (tos intensa).intensa).

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SIGNOS DE MAL SIGNOS DE MAL PRONÓSTICOPRONÓSTICO

•• PEF < 80 PEF < 80 lpmlpm..

•• Disnea severa con FR > 30 Disnea severa con FR > 30 rpmrpm

•• Pulso paradójico.Pulso paradójico.

•• HipercapniaHipercapnia

•• Cianosis.Cianosis.

•• Alteraciones de concienciaAlteraciones de conciencia

•• ArritmiasArritmias

•• Taquicardias > 120 Taquicardias > 120 lpmlpm


OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS

1.1. MONTELUKASTMONTELUKAST2.2. SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIO3.3. ANESTÉSICOS INHALADOSANESTÉSICOS INHALADOS4.4. HELIOXHELIOX5.5. ANTICOLINÉRGICOSANTICOLINÉRGICOS6.6. VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA7.7. OTRAS TERAPIASOTRAS TERAPIAS

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MONTELUKAST IVMONTELUKAST IV

Seguramente con resultados prometedores en Seguramente con resultados prometedores en el tto de las agudizaciones.el tto de las agudizaciones.

Faltan estudios al respecto.Faltan estudios al respecto.


SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIO•• Está en pequeña cantidad en el líquido intracelular, cuando Está en pequeña cantidad en el líquido intracelular, cuando

disminuye su concentración aumenta la acetilcolina aumentando disminuye su concentración aumenta la acetilcolina aumentando la excitabilidad muscular.la excitabilidad muscular.

•• Sin embargo un pequeño aumento ocasiona el efecto contrario Sin embargo un pequeño aumento ocasiona el efecto contrario produciendo una broncodilatación en un paciente con HRB.produciendo una broncodilatación en un paciente con HRB.

•• Se ha demostrado que tras su inhalación se necesita una mayor Se ha demostrado que tras su inhalación se necesita una mayor dosis de histamina para disminuir el FEV1 un 20%dosis de histamina para disminuir el FEV1 un 20%

•• Controversia en cuanto a la vía de administración y en cuanto a Controversia en cuanto a la vía de administración y en cuanto a su utilidad:su utilidad:

1.1. Se ha usado con éxito al utilizarlo como vehiculo para el salbutSe ha usado con éxito al utilizarlo como vehiculo para el salbutamol amol nebulizado, aumentando significativamente el flujo en comparaciónebulizado, aumentando significativamente el flujo en comparación con n con los pacientes en los que se usaba el SSF.los pacientes en los que se usaba el SSF.

2.2. La mayoría de los estudios lo utilizan por vía iv a dosis máximaLa mayoría de los estudios lo utilizan por vía iv a dosis máxima de unos 2de unos 2--3g en 20 min y si responde continuar con una perfusión iv contin3g en 20 min y si responde continuar con una perfusión iv continua de ua de unos 2unos 2--3g/h durante 83g/h durante 8--10h en pacientes con asma grave que no respondan 10h en pacientes con asma grave que no respondan al resto de los tto.al resto de los tto.

3.3. Parece útil en niños y adultos jóvenes en estatus asmático.Parece útil en niños y adultos jóvenes en estatus asmático.Parece mejorar los flujos pico espiratorios al actuar sobre las Parece mejorar los flujos pico espiratorios al actuar sobre las resistencias de la resistencias de la

vía aérea.vía aérea.

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ANESTÉSICOS INHALADOSANESTÉSICOS INHALADOS•• Su uso es anecdótico en el manejo del estatus Su uso es anecdótico en el manejo del estatus

asmático.asmático.•• ISOFLUORANE y HALOTANO.ISOFLUORANE y HALOTANO.•• No existen estudios aleatorizados y a doble No existen estudios aleatorizados y a doble

ciego.ciego.•• Efectos:Efectos:

1.1. Relajante de la musculatura lisa.Relajante de la musculatura lisa.2.2. Inhiben el tono vagar.Inhiben el tono vagar.3.3. Efecto sinérgico con las catecolaminas.Efecto sinérgico con las catecolaminas.

•• Se ha evidenciado mejoría clínica y funcional a Se ha evidenciado mejoría clínica y funcional a las pocas horas y se ha podido suspender el tto a las pocas horas y se ha podido suspender el tto a las 12 h.las 12 h.


HELIOXHELIOX

•• El helio es un gas inerte usado como adyuvante en el tto El helio es un gas inerte usado como adyuvante en el tto del asma por tener menos densidad que el O2.del asma por tener menos densidad que el O2.

•• Esto hace que disminuyan las resistencias de la vía aérea y Esto hace que disminuyan las resistencias de la vía aérea y aumenta el flujo pico espiratorio.aumenta el flujo pico espiratorio.

•• Heliox es la mezcla de helio y oxígeno en mezclas que van Heliox es la mezcla de helio y oxígeno en mezclas que van de un 60% de un 60% -- 40% al 80% 40% al 80% -- 20% (esta ultima parece ser la 20% (esta ultima parece ser la mas adecuada según la mayoría de los estudios).mas adecuada según la mayoría de los estudios).

•• Se puede considerar como otra alternativa mas de tto en Se puede considerar como otra alternativa mas de tto en pacientes graves ya que:pacientes graves ya que:–– Disminuye el trabajo respiratorio.Disminuye el trabajo respiratorio.–– Disminuye la resistencia de la vía aérea.Disminuye la resistencia de la vía aérea.–– Previene la fatiga muscular y la insuficiencia respiratoria.Previene la fatiga muscular y la insuficiencia respiratoria.

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ANTICOLINÉRGICOSANTICOLINÉRGICOS•• Bromuro de ipatropio.Bromuro de ipatropio.•• Podemos recurrir a ellos mezclados con salbutamol en Podemos recurrir a ellos mezclados con salbutamol en

nebulización según algunos autores, aunque estudios nebulización según algunos autores, aunque estudios recientes demuestran que no han demostrado utilidad en recientes demuestran que no han demostrado utilidad en pacientes asmáticos.pacientes asmáticos.

•• Se puede recurrir a ellos si el paciente no mejora con los Se puede recurrir a ellos si el paciente no mejora con los ββ2 2 adrenérgicosadrenérgicos solos.solos.

•• Se administra mediante nebulización de 0.25 Se administra mediante nebulización de 0.25 -- 0.5 0.5 mgmg. Si el . Si el paciente mejora, se puede repetir la dosis a las 2 h si lo paciente mejora, se puede repetir la dosis a las 2 h si lo necesita.necesita.

•• Si ha demostrado ser eficaz administrado junto al Si ha demostrado ser eficaz administrado junto al salbutamol en niños.salbutamol en niños.


VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA•• Se usa para el tto del asma grave que no responde Se usa para el tto del asma grave que no responde

al tto.al tto.

•• Permite a los músculos respiratorios que se Permite a los músculos respiratorios que se recuperen y se gana tiempo para que actúe el resto recuperen y se gana tiempo para que actúe el resto de la medicación BD y antiinflamatoria.de la medicación BD y antiinflamatoria.

•• Dos tipos fundamentales:Dos tipos fundamentales:–– VMNI: muy útil en pacientes con EPOC aunque muy VMNI: muy útil en pacientes con EPOC aunque muy

poco en pacientes con asma grave, además en estos poco en pacientes con asma grave, además en estos pacientes es mucho peor tolerada debido a la disnea tan pacientes es mucho peor tolerada debido a la disnea tan intensa.intensa.

–– Intubación traqueal: que es la útil en pacientes Intubación traqueal: que es la útil en pacientes asmáticos.asmáticos.

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INTUBACIÓN TRAQUEALINTUBACIÓN TRAQUEALINDICACIONES:INDICACIONES:•• Coma.Coma.•• Pausas de apnea.Pausas de apnea.•• Aumento progresivo de la PaCO2 a pesar del tto adecuado.Aumento progresivo de la PaCO2 a pesar del tto adecuado.•• Imposibilidad para articular palabra.Imposibilidad para articular palabra.•• Empeoramiento progresivo del nivel de conciencia.Empeoramiento progresivo del nivel de conciencia.•• Sensación de agotamiento.Sensación de agotamiento.•• Trabajo respiratorio extremo (FR>35Trabajo respiratorio extremo (FR>35--40 40 rpmrpm, respiración , respiración

alternante o abdominal).alternante o abdominal).•• Acidosis láctica que no se resuelve con tto médico.Acidosis láctica que no se resuelve con tto médico.La hipercapnia “per se” no constituye indicación de VM, La hipercapnia “per se” no constituye indicación de VM,

aunque si la estrecha vigilancia en UCI.aunque si la estrecha vigilancia en UCI.


TÉCNICA:TÉCNICA:•• Inducción anestésica con pequeñas dosis de Inducción anestésica con pequeñas dosis de

benzodiacepinas (midazolan 3 benzodiacepinas (midazolan 3 mgmg repetidos 1repetidos 1--2 2 minutos), o propofol (1minutos), o propofol (1--2 2 mgmg/kg) si se precisa /kg) si se precisa actuación rápida. actuación rápida.

•• Se deben evitar la morfina ya que aumenta la Se deben evitar la morfina ya que aumenta la liberación de histamina y puede aumentar el liberación de histamina y puede aumentar el broncoespasmo.broncoespasmo.

•• Colocar un tubo de diámetro interno de 8 mm en Colocar un tubo de diámetro interno de 8 mm en adultos por el médico con mas experiencia y a ser adultos por el médico con mas experiencia y a ser posible en UCI, ya que hay una gran resistencia en posible en UCI, ya que hay una gran resistencia en la vía aérea y que el contacto con el tubo puede la vía aérea y que el contacto con el tubo puede empeorar el broncoespasmo.empeorar el broncoespasmo.

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COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:•• HipotensiónHipotensión: :

–– Es debida al atrapamiento aéreo compromete el retorno Es debida al atrapamiento aéreo compromete el retorno venoso. Cursa con un aumento de la PVC, y durante la venoso. Cursa con un aumento de la PVC, y durante la apnea desciende la PVC y aumenta la presión arterial , este apnea desciende la PVC y aumenta la presión arterial , este hecho se utiliza para el diagnostico (test de apnea).hecho se utiliza para el diagnostico (test de apnea).

–– Puede agravarse con la VM.Puede agravarse con la VM.–– Se trata descendiendo el volumen mínimo respiratorio a Se trata descendiendo el volumen mínimo respiratorio a

pesar de que suba la PaCO2 y aumentando los fluidos ivpesar de que suba la PaCO2 y aumentando los fluidos iv

•• Barotrauma: Barotrauma: neumotórax:neumotórax:–– Puede estar presente incluso antes de iniciar la VM y Puede estar presente incluso antes de iniciar la VM y

haber contribuido a la agudización del asma.haber contribuido a la agudización del asma.–– Se diagnostica mediante Rx de tórax y debe sospecharse Se diagnostica mediante Rx de tórax y debe sospecharse

en pacientes con afectación hemodinámica y con elevadas en pacientes con afectación hemodinámica y con elevadas presiones en el respirador.presiones en el respirador.

–– Se trata mediante drenaje pleural urgente.Se trata mediante drenaje pleural urgente.


Para evitar estas complicaciones se utiliza una Para evitar estas complicaciones se utiliza una estrategia ventilatoria llamada hipoventilación estrategia ventilatoria llamada hipoventilación controlada o hipercapnia permisiva que consiste controlada o hipercapnia permisiva que consiste en una oxigenación adecuada con FiO2 suficiente en una oxigenación adecuada con FiO2 suficiente como para mantener la saturación de O2 > 95% y como para mantener la saturación de O2 > 95% y un volumen mínimo menor de lo normal con un un volumen mínimo menor de lo normal con un tiempo espiratorio alargado a pesar de la posible tiempo espiratorio alargado a pesar de la posible hipercapnia que puede llegar a ser de 80 hipercapnia que puede llegar a ser de 80 -- 100 100 mmHgmmHg siempre que el pH sea > 7,10.siempre que el pH sea > 7,10.

Debemos mantener la VM hasta asegurarnos de un Debemos mantener la VM hasta asegurarnos de un descanso absoluto de la musculatura respiratoria descanso absoluto de la musculatura respiratoria que suele ser de 24 que suele ser de 24 -- 48 h y después de la 48 h y después de la extubación es necesario la permanencia en UCI extubación es necesario la permanencia en UCI con estrecha monitorización durante 24 h por el con estrecha monitorización durante 24 h por el alto riesgo de recaídas.alto riesgo de recaídas.

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VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS … · 1 1 VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS AGUDIZACIONES ASMÁTICAS: CRISIS, ATAQUE Y ESTADO DE MAL ASMÁTICO Mª Dolores Martos Calahorro H.U. Virgen