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Variabilidad inter observador en la interpretación del
electroencefalograma
Jaiver Enrique Macea Ortiz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina
Bogotá, Colombia
2015
Variabilidad inter observador en la interpretación del
electroencefalograma
Jaiver Enrique Macea Ortiz
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neurología Clínica
Director:
Dr. Pablo Lorenzana Pombo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina
Bogotá, Colombia
2015
A Eugenio Macea y Luisa Ortiz, mis padres; Carlos Macea, mi hermano; y Liliana
Fonseca, mi novia, por su amor y el apoyo incondicional que siempre me han brindado.
Agradecimientos
Quiero agradecer al Dr. Pablo Lorenzana, coordinador de la unidad de neurología del
departamento de medicina de la Facultad de Medicina de Universidad Nacional de
Colombia, quien a través de estos años me ha enseñado el arte de la interpretación del
electroencefalograma; también a los doctores Rodrigo Pardo, Miriam Saavedra, William
Fernández, Angélica Uscátegui y Roberto Amador, todos docentes de la Universidad
Nacional por guiarme en el aprendizaje del arte de la neurología. A Simón Cárdenas,
médico residente de último año de la neurología de la Universidad Nacional y amigo,
quién me ayudó a interpretar los estudios. También quiero dar las gracias a Juan Pablo
Alzate, médico epidemiólogo (c) quien estuvo siempre atento y dispuesto ayudarme a
resolver mis dudas estadísticas.
Finalmente a mis compañeros de residencia y amigos, quienes con su dedicación
incansable motivaron este trabajo.
Resumen y Abstract IX
Resumen
Existen diversos estudios que comparan la variabilidad entre diversos intérpretes del
electroencefalograma (EEG), sin embargo, ningún trabajo ha evaluado la concordancia
en la interpretación entre expertos y no expertos y esta información no está disponible en
nuestro país. El objetivo de este trabajo es conocer esta variabilidad al comparar un
experto y dos no expertos con entrenamiento básico en neurofisiología y definir si existen
diferencias de acuerdo al tiempo de entrenamiento de los no expertos. Para ello cada
uno de los intérpretes, con la misma información clínica y posibilidad de reformateo
digital de los estudios, leyó 150 EEGs de rutina en mayores de 18 años y clasificó cada
estudio en diez posibles categorías. Se encontró que existe un acuerdo moderado {κ
0.43} entre los tres observadores y una tendencia a mejorar la concordancia con el
tiempo de entrenamiento en los evaluadores no expertos {κ 0.39, IC 95% 0.31-0.49, p
˂0.05 vs κ 0.51, IC 95% 0.43-0.6, p ˂0.05}. Sin embargo, para algunas categorías
diagnósticas como la actividad epileptiforme focal, este grado de concordancia es pobre.
A través de este trabajo se muestra que la variabilidad en algunas de las interpretaciones
es alta por lo que se hace necesario buscar mecanismos que disminuyan el grado de
error en la interpretación.
Palabras clave: electroencefalograma, variabilidad inter observador, índice Kappa,
epilepsia.
Abstract
Several papers have compared the inter rater reliability in the electroencephalogram
(EEG) interpretation, however, none of those have acquainted the agreement between
expert and non-expert readers. Our objective is to determine the inter rater reliability
when comparing an expert and two non-experts readers who received basic training in
neurophysiology, also we want to know if the training duration for non-experts influences
on the percentage of agreement. In order to obtain that information, each of three raters
got the same clinical information and could apply digital reformatting for 150 routine
EEG’s done in people over 18 years of age and classified them in 10 possible diagnostic
categories. A moderate agreement between raters was found {κ 0.43}, however, for
certain diagnostic categories such as focal epileptiform activity that agreement was poor.
Also, a better correlation with the expert was found, when comparing the non-expert rater
that was trained during prolonged time versus the basically trained rater {κ 0.39, CI 95%
0.31-0.49, p ˂0.05 vs κ 0.51, CI 95% 0.43-0.6, p ˂0.05}. We demonstrated a high inter
rater variability with moderate to poor agreements, so we propose the creation of
mechanisms to decrease the errors in the interpretation of EEG’s.
Keywords: electroencephalography, Kappa statistics, inter rater reliability,
epilepsy.
Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XIII
Lista de abreviaturas y símbolos ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Revisión de la literatura ........................................................................................... 3 1.1 Usos clínicos del EEG ........................................................................................ 3
1.1.1 Bases del EEG ................................................................................................ 3 1.1.2 Uso del EEG en epilepsias .............................................................................. 5 1.1.3 El EEG en otras entidades patológicas ............................................................ 6
1.2 Estudios de variabilidad inter observador en la interpretación del EEG en adultos 8
2. Objetivos ................................................................................................................. 13 2.1 Objetivo principal .............................................................................................. 13 2.2 Objetivo secundario .......................................................................................... 13
3. Diseño y metodología ............................................................................................ 15 3.1 Tipo de estudio ................................................................................................. 15 3.2 Muestra ............................................................................................................ 15 3.3 Lugar ................................................................................................................ 15 3.4 Sujetos ............................................................................................................. 15
3.4.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 15 3.4.2 Criterios de exclusión..................................................................................... 16
3.5 Protocolo de evaluación de los estudios ........................................................... 16 3.5.1 Definición de los evaluadores ........................................................................ 16 3.5.2 Tiempo de evaluación y metodología ............................................................. 16 3.5.3 Variables a evaluar ........................................................................................ 17
3.6 Análisis estadístico ........................................................................................... 18
4. Consideraciones éticas ......................................................................................... 19 4.1 Aprobación del estudio ..................................................................................... 19
4.2 Confidencialidad ............................................................................................... 19
5. Resultados ..............................................................................................................21 5.1 Elementos demográficos ................................................................................... 21 5.2 Interpretación y confiabilidad de cada observador ............................................ 21 5.3 Variabilidad inter observador............................................................................. 23
5.3.1 Variabilidad global ..........................................................................................23 5.3.2 Variabilidad entre experto y no expertos ........................................................23 5.3.3 Variabilidad entre no expertos ........................................................................24
6. Discusión .................................................................................................................25
7. Limitaciones ............................................................................................................27
8. Conclusiones ..........................................................................................................29
Anexo A: Formato para registrar la interpretación del EEG. ......................................31
Anexo B: Carta de aprobación Comité de Ética LICCE ...............................................33
Contenido XIII
Lista de figuras
Pág. Figura 1-1: Sistema de posición de los electrodos 10/20 ........................................... 4
Contenido XIV
Lista de tablas
Pág. Tabla 1-1: Índice Kappa y su interpretación .................................................................... 9
Tabla 3-1: Posibles interpretaciones diagnósticas del EEG de rutina ........................... 17
Tabla 5-1: Diagnósticos clínicos para requerir los estudios de EEG ............................. 22
Tabla 5-2: Frecuencia de las interpretaciones de los EEG............................................ 22
Tabla 5-3: Confiabilidad para los tres diagnósticos clínicos más prevalentes ................ 23
Tabla 5-4: Variabilidad inter-observador global para diversas categorías diagnósticas 22
Contenido XV
Lista de abreviaturas y símbolos
Abreviaturas Abreviatura Término
EEG Electroencefalograma LICCE Liga Central Contra la Epilepsia vEEG Videoelectroencefalograma AGT Amnesia global transitoria DE Desviación estándar IC Intervalo de confianza
Símbolos Símbolo Término
κ Índice Kappa
Introducción
El primero en explorar de manera sistemática el fenómeno eléctrico producido por el
sistema nervioso de los animales {conejos y monos} fue el británico Richard Caton, quien
publicó en 1875 y 1877 dos reportes en la revista inglesa British Medical Journal [1]. El
conocimiento de estas señales eléctricas estuvo a un lado por largo tiempo hasta que el
neuropsiquiatra alemán Hans Berger publicó desde 1929 [2] una serie de trabajos sobre
el electroencefalograma en humanos, técnica que desarrolló y perfeccionó.
Con el paso del tiempo las técnicas de registro, posibilidades de almacenamiento de la
información y el uso de este estudio como fuente de diagnóstico clínico se han ido
desarrollando. En la actualidad el EEG es además una herramienta fundamental en otros
campos de la investigación en neurociencias [3, 4, 5].
Desde el punto de vista clínico en neurología, el EEG es una de las herramientas que
más usan los neurólogos, luego de las imágenes diagnósticas, porque les permite
acercarse al funcionamiento de un órgano que se encuentra aislado en la bóveda
craneana. Esto es aún más importante en las epilepsias, cuya definición incluye la
presencia de crisis convulsivas {o no convulsivas o reflejas} [6] y estas a su vez son
producto de la sincronización anómala de un grupo neuronal en la sustancia gris del
cerebro.
A pesar de que existen consensos sobre los requisitos técnicos mínimos para realizar
este estudio [7] y la terminología [7, 8] que se debe usar para reportar los hallazgos,
existe una variabilidad importante en la interpretación que se da a la actividad eléctrica
registrada [9, 10, 30]. Esto ha llevado a que se conduzcan una serie de trabajos en varios
grupos [11, 12, 13] con el fin de conocer cuál es la variabilidad que existe entre los
intérpretes de este estudio, sin embargo, la principal limitación que tienen es que cada
uno tiene una metodología diferente [11, 14] y los elementos a evaluar son distintos [9,
15, 16].
2 Introducción
Por otro lado en Colombia, la formación de los neurólogos en la interpretación de este
estudio es de apenas dos meses en la mayoría de los programas de residencia médica y
desconocemos si este tiempo es suficiente para que una vez los profesionales se
gradúen inicien labores interpretando estos estudios, como ocurre frecuentemente.
Con este trabajo realizado en la Liga Central Contra la Epilepsia, al comparar la lectura
que hace un neurofisiólogo experto y dos neurólogos generales que ya completaron su
entrenamiento de la residencia, pretendemos definir por primera vez en el país el grado
de variabilidad que existe entre observadores en la interpretación de este estudio. Los
participantes, con iguales datos de historia clínica y las mismas posibilidades de
reformatear digitalmente los estudios, asignaron a cada EEG una categoría diagnóstica
dentro de diez posibles; además clasificaron y localizaron los hallazgos anormales que
presentaban. Con esto se pretende tener información para nuestro país, ya que la
generación de falsos positivos con el diagnóstico de epilepsia {en la mayoría de los casos
soportados por un EEG interpretado de manera incorrecta} afecta considerablemente la
calidad de vida de quién es rotulado con este diagnóstico [18, 19]. Sin embargo, como
muchos trabajos en este campo clínico, tenemos como limitación fundamental que es un
estudio de variabilidad en una prueba diagnóstica sin que se haya tenido contacto con los
enfermos y por lo tanto no existe un estándar de oro con el cuál comparar los resultados
de la clasificación en diversas categorías.
1. Revisión de la literatura
El EEG es una herramienta paraclínica muy útil en el diagnóstico y seguimiento de los
pacientes con epilepsias, además es fundamental a la hora de investigar otros episodios
de alteración de la conciencia. Ahora se hará un recorrido por el las bases del EEG, los
tipos de estudio y sus indicaciones en pacientes con epilepsias, su uso en algunos
diagnósticos diferenciales de las epilepsias y finalmente, revisaremos los estudios más
importantes de variabilidad inter-observador en la interpretación del EEG de personas
adultas realizados hasta la fecha.
1.1 Usos clínicos del EEG
1.1.1 Bases del EEG
Esta es una técnica no invasiva de registro de la actividad eléctrica del cerebro. No se
sabe a ciencia cierta cuáles son todos los generadores de la actividad que se evalúa, sin
embargo, se conoce que en su mayoría estas ondas son el reflejo de las sumatorias de
potenciales de acción {en menor medida} y los potenciales inhibitorios y excitatorios pos
sinápticos de un grupo de neuronas, especialmente de los conjuntos celulares de la
quinta capa cortical [20, 24]; sin embargo, hay que tener en cuenta que esta actividad ha
sido filtrada por la presencia de las meninges, el líquido cefalorraquídeo, vasos
sanguíneos y cuero cabelludo. Estudios recientes [21, 22] han logrado identificar que se
requiere una activación de aproximadamente 10cm2 o más de corteza cerebral para que
la actividad que consideramos el marcador principal de la epilepsias, las puntas u ondas
agudas, se vean reflejadas en nuestro registro de superficie. Además, este estudio sólo
es capaz de registrar la actividad perpendicular a los electrodos [23] {de cloruro de plata
en la mayoría de los casos}, por lo tanto, hasta un 60-70% de la actividad cortical, que es
generada en surcos y circunvoluciones profundas, no se va a ver reflejada en el EEG
convencional.
4 Variabilidad inter observador en la interpretación del electroencefalograma
Existe un consenso de ubicación de los electrodos que se conoce como el sistema 10/20
{ver Figura 1-1} y que tiene en cuenta la medición de la cabeza de cada paciente para la
ubicación de los mismos [24]. Existen además diversos montajes, que corresponden a
las diversas combinaciones de electrodos que se pueden utilizar, para evaluar la
actividad electro-cortical en el paciente. Este examen se busca hacer en un ambiente con
la menor cantidad de ruido eléctrico posible, sin embargo, en ocasiones la contaminación
externa genera artefactos [25] {en muchas ocasiones también generados por actividad
fisiológica del paciente}; para evitar esto existen filtros de altas y bajas frecuencias que
buscan concentrar la atención del observador en las ondas que reflejan la actividad entre
0.5 y 70 Hz y que corresponden a las frecuencias de los ritmos fisiológicos de interés y
de la actividad anormal [26].
Figura 1-1: Sistema de posición de los electrodos 10/20. {Puntos de color negro} [24]
5
1.1.2 Uso del EEG en epilepsias
Las epilepsias se definen como un grupo de enfermedades [6] en las que el sujeto ha
experimentado dos o más crisis convulsivas {o no convulsivas o reflejas} no provocadas
en periodos de más de 24 horas de diferencia, cuando tiene las características clínicas
de un síndrome epiléptico o ha presentado una crisis convulsiva {o no convulsivas o
reflejas} y tiene una alta probabilidad de recurrencia en los próximos diez años. A su vez,
las crisis convulsivas, no convulsivas y reflejas son el resultado de la actividad eléctrica
anormal y sincrónica de un grupo neuronal que puede circunscribirse en un segmento de
un hemisferio o comprometer ambos hemisferios [6]. Teniendo esto en cuenta se puede
afirmar que las epilepsias son un inmenso universo de signos y síntomas que pueden
afectar a cualquier individuo sin importar su edad, etnia, cultura o sexo, y cuya principal
característica es la presencia de ataques epilépticos. Se considera que las epilepsias se
encuentran distribuidas de manera global con una prevalencia que llega a ser cercana al
1% [17], lo que quiere decir que en el mundo actualmente hay más de 60 millones de
personas con estas enfermedades. Desde los trabajos de los esposos Gibbs y John
Lennox [1] en los años treinta del siglo XX, el EEG ha sido una herramienta con amplio
reconocimiento por la comunidad neurológica para el diagnóstico de las epilepsias y en la
evaluación pre-quirúrgica de aquellos tipos susceptibles de ser manejadas por estos
medios [21].
Desde un punto de vista pragmático, todo paciente que ha presentado signos y síntomas
que son compatibles con la manifestación de un fenómeno epiléptico debe tener una
evaluación clínica y de acuerdo a esta un estudio de la actividad eléctrica cerebral.
Existen varias modalidades de EEG [27] y el conocimiento de estas nos orienta a decidir
el tipo de estudio que requiere el paciente:
EEG de rutina: consiste en el registro de la actividad electro-cortical por 20-30
minutos, sin el uso de video y generalmente va acompañado de maniobras de
activación {hiperventilación, privación de sueño y foto-estimulación} que buscan
favorecer la aparición de actividad epileptiforme o elementos focales anormales.
En este trabajo corresponde a la definición que se da de EEG.
EEG prolongado: corresponde a un registro similar al de rutina por una o dos
horas, sin el uso de video y busca aumentar la probabilidad de obtener
anormalidades al aumentar la duración del estudio.
6 Variabilidad inter observador en la interpretación del electroencefalograma
EEG ambulatorio: es una modalidad que no está disponible en nuestro país. El
paciente es conectado a una máquina portátil que puede llevar a su casa y
permanecer con ella el tiempo solicitado por el médico tratante, generalmente de
uno a tres días; su principal ventaja es el costo cuando se compara con la
modalidad que se discutirá más adelante, siendo su principal desventaja que la
mayor parte del registro puede estar contaminada por los artificios que se
generan en el ambiente extra hospitalario {equipos de telefonía, aparatos
electrónicos, etc.} y por el movimiento del paciente.
Video-electroencefalograma (vEEG) intrahospitalario: en esta modalidad el
paciente es admitido a una institución de salud donde se hace el registro de
manera continua y prolongada, por tanto tiempo como el médico a cargo del caso
lo considere necesario, acompañado de registro de video sincronizado. Tiene la
ventaja que permite reacomodar los electrodos para favorecer una mejor
visualización de la actividad eléctrica, la aplicación de más electrodos en otro
sistema de montaje con el fin de mejorar la resolución espacial del estudio y
además hacer modificaciones e incluso suspender los medicamentos
anticonvulsivos que esté tomando el paciente. Es la principal modalidad de
estudio en los centros donde hay grupos especializados en el manejo de las
epilepsias, especialmente con miras a manejos quirúrgicos, cuando se desea
conocer a ciencia cierta la semiología de las crisis o existe la sospecha de
fenómenos no epilépticos. Su principal inconveniente es el costo para los
sistemas de salud.
1.1.3 El EEG en otras entidades patológicas
Existen otros grupos de enfermedades cardiovasculares, psiquiátricas o neurológicas que
pueden cursar con alteraciones de la conciencia y actitudes o movimientos que pueden
ser interpretados como ataques epilépticos [35]. Aunque el EEG nos es la prueba ideal
para diagnosticar estas condiciones por tener una naturaleza diferente, es un examen
siempre solicitado porque las epilepsias son un cuadro diferencial que siempre está en la
mente del clínico. No se revisarán exhaustivamente cada una de estas entidades, pero
se comentarán las que son los más relevantes en la población adulta.
Síncope: este se define como una pérdida transitoria del conocimiento debido a
una hipoperfusión cerebral global momentánea [31], que se caracteriza por tener
7
un inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea. Como se puede
apreciar, esta definición nos muestra el síncope como un síntoma, que puede
tener causas cardíacas, neuro-mediadas y hasta iatrogénicas {como la
hipotensión ortostática inducida por fármacos}. Además, las epilepsias se tienen
siempre como primer diagnóstico diferencial [31] ya que pueden compartir
algunas características en la semiología [32]. Son varios los trabajos que han
evaluado el rendimiento diagnóstico del EEG en los pacientes con síncope, el
más grande de ellos [33] incluyó la revisión retrospectiva de los estudios de EEG
en 10.408 pacientes, encontrando 1.003 individuos con diagnóstico de síncope y
alteraciones en el examen en el 10% aproximadamente; claras descargas
epileptiformes sólo se presentaron en el 1.79% {18 pacientes}. Por estas razones
algunas sociedades [34] no recomiendan el uso del EEG en el diagnóstico de
casos «típicos» de síncope porque como es evidente, no contribuye a diferenciar
los eventos; sin embargo, no es infrecuente que se siga solicitando este estudio
en nuestro medio {hasta el 5% de los EEG solicitados en LICCE durante un año
en adultos son por síncope, lo que equivale a aproximadamente 250 estudios;
datos no publicados}.
Amnesia global transitoria {AGT}: esta condición se caracteriza por una pérdida
de memoria anterógrada que tiene una duración variable y que lleva al paciente a
presentar un estado de confusión durante el transcurso del cuadro clínico, sin
pérdida de la orientación en persona ni otros signos de disfunción neurológica [36]
hasta por 24 horas; sin embargo, el descubrimiento de la etiología ha sido esquiva
{vascular vs eléctrica} y siempre se piensa en la amnesia generalizada por las
crisis epilépticas como un diagnóstico diferencial [35, 37]. Son varios los estudios
hechos sobre los hallazgos del EEG en este síndrome, uno de ellos en lengua
española [38] que buscaba evaluar si existía algún patrón electroencefalográfico
que se repitiera en estos pacientes, encontró que el 20% de los 345 casos
estudiados tenía alguna alteración (actividad delta lateralizada o generalizada,
actividad frontal o temporal delta intermitente) y el estudio no se podía considerar
normal, sin embargo, los autores consideraron que estas anormalidades eran
«menores» y no podían constituir hallazgos específicos para el síndrome e
incluso proponen reevaluar la necesidad de realizar un EEG en estos pacientes.
Un elemento llamativo de ese estudio y que además se presenta en otros [39], es
8 Variabilidad inter observador en la interpretación del electroencefalograma
la asociación entre AGT y el patrón electroencefalográfico conocido como
descargas electrográficas rítmicas y subclínicas del adulto. Sin embargo, este
ritmo tampoco se considera un hallazgo anormal y se puede encontrar en el 1.2%
de la población general [40].
Eventos psicógenos no epilépticos: estos eventos se definen como episodios
paroxísticos, auto-limitados en tiempo, que se caracterizan por alteraciones
motoras, sensitivas, autonómicas y/o cognitivas que no están en relación con
actividad neuronal sincrónica anormal [41] y cuyo origen está dado en
alteraciones psicológicas [42]. Esta condición afecta a pacientes de todas las
edades y genera un impacto importante en la calidad de vida de quienes las
padecen, sus cuidadores y el sistema de salud por los costos que se generan en
el diagnóstico y tratamiento. El EEG en la mayoría de estos pacientes es normal,
sin embargo, se ha descrito que entre un 10 y 50% de los pacientes con epilepsia
también pueden cursar con estos episodios psicógenos [43]. El estudio útil en
este casos es el vEEG, con el fin de observar los eventos por parte de personal
altamente entrenado y demostrar que no hay actividad eléctrica anormal en el
momento en que se presenta el episodio y que estos a su vez no son crisis
epilépticas ya que las manifestaciones que presenta el paciente no podrían ocurrir
sin cambios electroencefalográficos en caso que lo fueran [44].
1.2 Estudios de variabilidad inter observador en la interpretación del EEG en adultos
Son varios los estudios que se han realizado desde hace más de 40 años con el fin de
definir el grado de variabilidad entre distintos observadores a la hora de interpretar el
EEG, siendo llamativo que ningún estudio ha repetido los protocolos de los trabajos
previos por lo que ningún resultado se puede generalizar a otras poblaciones. Uno [9] de
los estudios más relevantes fue publicado hace 30 años por el grupo de Cleveland Clinic
y su importancia radica en que fue el primero en evaluar los factores que influían en esa
variabilidad; los autores encontraron que existían diferencias que oscilaban entre un 19 y
88% en la evaluación que diferentes expertos con entrenamiento en electroencefalografía
daban a sus hallazgos en diversas épocas de 10 segundos dentro de los registros
evaluados. Además encontraron que el tiempo de entrenamiento, el número de estudios
9
leídos por año y el estar certificados en neurofisiología clínica hacía más probable que el
evaluador tuviera un mayor número de respuestas correctas.
Otro estudio de 1992 [10] buscó evaluar la variabilidad que existía entre tres
neurofisiólogos dedicados a la electroencefalografía en la lateralización del inicio ictal en
137 crisis de 35 pacientes. En este estudio se encontró que cuando se analizaban todas
las crisis, incluyendo aquellas que eran oscurecidas por artificios, la concordancia era del
76 al 83% para las crisis temporales pero sólo del 47 al 65% para crisis extra temporales.
Sin embargo, al excluir las crisis con artificios o un inicio aparentemente generalizado
{algo menos parecido a los escenarios clínicos donde toda la actividad electrocortical no
es «limpia»}, el rendimiento mejoró a un 93 a 99% para las temporales y un 83 a 100%
para las extra temporales. Una ventaja de este estudio es que todos los pacientes
seleccionados fueron llevados a cirugía de epilepsia y estaban libres de crisis por más de
dos años, lo que representaba una prueba de oro fehaciente y por lo tanto la confiabilidad
de los resultados era mayor.
En 2008 [13] se publicó un trabajo que buscaba evaluar las diferencias entre siete
expertos al interpretar estudios de EEG en pacientes comatosos en la unidad de
cuidados intensivos al usar una terminología pre establecida para cada uno de los
hallazgos. Encontraron valores de Kappa {κ, probabilidad de concordancia más allá de la
generada por el azar} moderados sólo cuando evaluaban la presencia/ausencia de
patrones periódicos o rítmicos; la correlación en otro tipo de hallazgos fue apenas pobre
y razonable {Ver Tabla 1-1}.
Tabla 1-1: Índice Kappa y su interpretación [45]
Valor de Kappa Concordancia
˂0 Menor que el azar
0.01-0.20 Pobre
0.21-0.40 Razonable
0.41-0.60 Moderada
0.61-0.80 Sustancial
0.81-0.99 Casi perfecta
10 Variabilidad inter observador en la interpretación del electroencefalograma
Al intentar evaluar la variabilidad en interpretar los fragmentos de veintidós estudios de
vEEG para clasificar los fenómenos clínicos presentados en tres categorías, Benbadis y
colaboradores [15] encontraron que los neurofisiólogos participantes tuvieron una
concordancia moderada para los ataques psicógenos no epilépticos {κ 0.57 IC 95% 0.39-
0.76}, para el diagnóstico de las epilepsias fue sustancial {κ 0.69, IC 95% 0.51-086} y
para el diagnóstico de episodios fisiológicos no epilépticos {ej. síncope} fue pobre {κ 0.09
IC 95% 0.02-0.27}. En general, para las tres categorías la concordancia fue del
moderada {κ 0.56 IC 95% 0.41-0.73}.
El único estudio hasta el momento que ha usado EEG de rutina completos fue publicado
en 2014 [46] y evaluó confiabilidad de los seis neurofisiólogos entrenados así como la
variabilidad inter observador e intra observador. Llama la atención que la mediana de la
confianza para la interpretación que se dio fue superior al 99%, sin embargo, los valores
de κ fueron de 0.33 a 0.73 para la variabilidad intra observador luego de dos meses y
0.44 para la evaluación inter observador; valores que caen las categorías baja y
moderada. Esto habla de la existencia de un fenómeno paradójico dado por la excesiva
confianza de los intérpretes en su análisis con resultados por debajo de lo esperado.
En general todos estos estudios, cada uno con un protocolo diferente y al buscar evaluar
elementos diferentes dentro de los registros de EEG, muestran que no existen consensos
específicos en cuanto a los resultados de interpretación de esta prueba diagnóstica y que
se requieren todavía múltiples esfuerzos en la comunidad médica para aumentar la
concordancia de dicha interpretación. Con este propósito [47], se entrenó, a través de un
libro de texto y/o tutoriales con expertos en electroencefalografía, a 11 médicos africanos
que manejan niños con epilepsia en la interpretación de los EEG, encontrando que hubo
mejoría significativa (p˂ 0.01) en la certeza de la interpretación de los estudios en
aquellos que recibieron entrenamiento y tuvieron acceso al texto.
11
2. Objetivos
2.1 Objetivo principal
Evaluar la variabilidad inter observador en la interpretación del electroencefalograma
entre un neurofisiólogo y dos neurólogos generales.
2.2 Objetivo secundario
Conocer la variabilidad en la interpretación de los observadores no expertos de acuerdo
al tiempo de formación en el análisis del EEG.
3. Diseño y metodología
3.1 Tipo de estudio
Estudio analítico de corte transversal, para la evaluación de la variabilidad inter-
observador en la interpretación de una prueba diagnóstica (EEG).
3.2 Muestra
Teniendo en cuenta las publicaciones previas donde no existía uniformidad en el tamaño
pero giraban alrededor de 100 estudios, se calculó el tamaño de la muestra con hipótesis
a dos colas con valor nulo de Kappa de 0.4, poder de 80% con κ a detectar de 0.7 y una
proporción de evaluaciones positivas del 80%. Esto dio como resultado 114 EEG.
3.3 Lugar
Liga Central Contra la Epilepsia (LICCE), en Bogotá, Colombia o desde un lugar remoto
donde hubiera acceso a internet para acceder al servidor de esta institución.
3.4 Sujetos
EEG de pacientes mayores de 18 años que asistieron a la LICCE para realizar estudios
de rutina o prolongados hasta de una hora, de manera ambulatoria. La selección se
realizó totalmente al azar por método de aleatorización simple y no se tuvo en cuenta el
motivo para realizar el registro.
3.4.1 Criterios de inclusión
Registros de EEG tomados en la LICCE dentro de los realizados en los meses de enero
y febrero de 2015.
16 Variabilidad inter observador en la interpretación del electroencefalograma
3.4.2 Criterios de exclusión
Registros de EEG tomados en pacientes menores de 18 años y
videoelectroencefalogramas (vEEG).
3.5 Protocolo de evaluación de los estudios
3.5.1 Definición de los evaluadores
Evaluador 1: el evaluador uno es el experto, un neurólogo, neurofisiólogo con
entrenamiento formal en electroencefalografía por dos años y con más de 20
años de experiencia, quien dedica el 20% de su trabajo clínico y académico a la
interpretación del EEG.
Evaluador 2: residente de neurología de último año, quien ya completó su
entrenamiento formal de 14 créditos académicos {un crédito académico equivale
a 48 horas de trabajo por parte del estudiante} en la asignatura de neurofisiología.
Evaluador 3: residente de neurología de último año, quien ya completó su
entrenamiento formal de 14 créditos académicos en la asignatura de
neurofisiología y además completó 18 créditos más en asignatura electiva donde
se dedicó a profundizar en la atención de personas con epilepsias e interpretación
del EEG.
3.5.2 Tiempo de evaluación y metodología
Cada evaluador hizo la interpretación de manera independiente, dispuso del tiempo
necesario para hacer la evaluación sin fecha límite. La lectura de los estudios se podía
realizar de manera presencial en las instalaciones de LICCE o desde donde tuviera
acceso remoto por internet a través del software TeamViewer v10.0 [TeamViewer US
LLC, Tampa, FL, bajo licencia gratuita].
Cada evaluador tenía a su disposición los mismos datos de historia clínica y motivo por el
cual se realizaba el estudio, consignados por los técnicos de EEG cuando tenían el
encuentro con el paciente para realizar el procedimiento. Además contaron con los
montajes y todas las capacidades de reformateo digital que ofrecía el equipo para la
17
interpretación de los mismos. El uso desde un equipo remoto no disminuía la posibilidad
de uso de estas herramientas.
3.5.3 Variables a evaluar
Cada evaluador debía definir la interpretación global del estudio dentro de una de las
categorías codificadas en la tabla 1, que corresponden con las posibles interpretaciones
que se pueden dar a un estudio de rutina. Si había algún comentario sobre el estudio se
podía hacer en una casilla específica para este fin dentro del formato de evaluación que
se le entregó a cada uno {Ver Anexo A}. Del mismo modo, los evaluadores no expertos
{2 y 3} debían expresar el grado de confiabilidad de su interpretación en una escala
continua de 0 a 100%, siendo 0 ninguna confiabilidad y 100 la máxima.
Tabla 3-1: Posibles interpretaciones diagnósticas del EEG de rutina
Tipo de hallazgo Código
Normal 1
Focal paroxístico 2
Generalizado paroxístico 3
Lentificación focal 4
Lentificación generalizada 5
Focal paroxístico y lentificación focal 6
Focal paroxístico y lentificación generalizada 7
Generalizado paroxístico y lentificación focal 8
Generalizado paroxístico y lentificación generalizada 9
No legible 10
18 Variabilidad inter observador en la interpretación del electroencefalograma
3.6 Análisis estadístico
Se utilizó Stata 13® para realizar el análisis estadístico. Se usaron herramientas de
estadística descriptiva para las variables demográficas y clínicas disponibles en los
registros. Se calculó Kappa de Cohen para la variabilidad entre el observador experto y
cada uno de los otros dos evaluadores, así como para comparar los evaluadores no
expertos. Cuando se quiso obtener la variabilidad global se usó un κ ponderado.
4. Consideraciones éticas
Este protocolo de investigación se realiza bajo las condiciones estipuladas en la
Declaración de Helsinki y por el ministerio de salud de la República de Colombia, que en
ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el Decreto 2164 de
1992 y la Ley 10 de 1990, publica la Resolución Nº 008430 de 1993, donde se cataloga
este estudio como de riesgo mínimo, pues es un estudio que no supone procedimientos
biológicos o modificaciones de tratamientos.
Este protocolo es original, en nuestro conocimiento no existe un estudio desarrollado en
Colombia que evalúe la variabilidad en la interpretación del EEG de rutina o prolongado
entre un neurofisiólogo y neurólogos generales.
Del mismo modo, no existe ningún conflicto de interés por parte de los evaluadores y el
investigador.
4.1 Aprobación del estudio
El protocolo del estudio fue presentado ante el comité de ética de LICCE. Fue aprobado
en la reunión del comité llevada a cabo en el mes de febrero de 2015 {Ver Anexo B}.
4.2 Confidencialidad
Los datos personales de los pacientes permanecerán guardados en una carpeta
encriptada cuya clave conoce sólo el investigador. No se usarán con otro fin al ya dado.
5. Resultados
Se seleccionaron 150 estudios de EEG por método de aleatorización simple, entre los
realizados los meses de enero y febrero de 2015 en las instalaciones de LICCE.
5.1 Elementos demográficos
De los 150 estudios, 66 {44%} fueron realizados en hombres y 84 {56%} en mujeres. El
promedio de edad fue 43 años y la mediana 42 años. Los diagnósticos clínicos por lo que
se hicieron los estudios se encuentran resumidos en la Tabla 5-1.
5.2 Interpretación y confiabilidad de cada observador
En la Tabla 5-2 se encuentra la frecuencia con la que cada uno de los observadores
interpretó los EEG dentro de las diez posibles categorías. En ella se puede observar
que, comparado con el experto, el observador dos tuvo una mayor tendencia a interpretar
más estudios como normales mientras que en el observador tres hubo una mayor
tendencia a encontrar anormalidades. Para el diagnóstico clínico de epilepsia hubo 100
registros, dentro de estos para el observador 1 hubo 58 clasificados como normales, para
el observador 2 fueron 63 y para el observador 3 esta categoría incluyó 54 registros,
nuevamente encontrando mayor número de anormalidades por parte del observador tres.
Al evaluar la confiabilidad de los observadores no expertos en la interpretación de los
registros, para el observador dos, el promedio de esta fue del 79% con desviación
estándar {DE} de 13.69%, mínima de 50% en varias ocasiones {para diagnósticos de
epilepsia, demencia y AGT} y máxima de 99%.
Para el observador tres, el promedio de confiabilidad fue del 96% con DE 8.81%, mínima
de 50% {en dos ocasiones para el diagnóstico de epilepsia} y máxima de 100%. En la
Tabla 5-3 se encuentran los valores promedio y DE de la confiabilidad de cada
observador para los tres diagnósticos clínicos más prevalentes.}
22 Variabilidad inter observador en la interpretación del electroencefalograma
Tabla 5-1: Diagnósticos clínicos para requerir los estudios de EEG
Diagnóstico n {%}
Epilepsia 100 {66.66}
Cefalea 19 {12.66}
Síncope 10 {6.67}
Demencia 8 {5.33}
AGT 4 {2.67}
Trastorno del sueño 3 {2.0}
Vértigo 2 {1.33}
Trauma cráneo-encefálico 1 {0.67}
Secuelas de encefalitis 1 {0.67}
Temblor 1 {0.67}
Hemiplejía 1 {0.67}
Total 150 {100}
Tabla 5-2: Frecuencia de las interpretaciones de los EEG
Interpretación Observador 1 Observador 2 Observador 3
1 100 106 93
2 7 10 9
3 11 10 17
4 13 11 15
5 1 6 3
6 12 6 9
7 3 1 3
8 2 0 1
9 1 0 0
10 0 0 0
Total 150 150 150
23
Tabla 5-3: Confiabilidad para los tres diagnósticos clínicos más prevalentes
Observador 2 Observador 3
Diagnóstico clínico Promedio {DE} Promedio {DE}
Epilepsia 78.8% {13.08%} 97.2% {8.92%}
Cefalea 80.5% {15.44%} 98.94% {4.58%}
Síncope 71% {13.7%} 90% {14.14%}
5.3 Variabilidad inter observador
5.3.1 Variabilidad global
Se estableció que el κ global entre los tres observadores fue de 0.43 {moderado} para
todas las categorías. En la Tabla 5-4 se encuentran los valores para otras categorías de
interpretación donde hubo hallazgos por cada uno de los evaluadores.
Tabla 5-4: Variabilidad inter-observador global para diversas categorías diagnósticas
Hallazgo Kappa {p} Interpretación
Normal 0.56 {p ˂0.05} Moderado
Focal paroxístico 0.06 {p 0.09} Pobre
Generalizado paroxístico 0.62 {p ˂0.05} Sustancial
Lentificación focal 0.41 {p ˂0.05} Moderado
Lentificación generalizada 0.18 {p ˂0.05} Pobre
Focal paroxístico y lentificación focal 0.13 {p ˂0.05} Pobre
Focal paroxístico y lentificación generalizada 0.56 {p ˂0.05} Moderado
5.3.2 Variabilidad entre experto y no expertos
Cuando se evaluó la variabilidad entre el experto y cada uno de los no expertos se
encontró que entre el observador 1 y el 2 hubo un total de acuerdo en las
24 Variabilidad inter observador en la interpretación del electroencefalograma
interpretaciones del 69.33% con un κ 0.39 {IC 0.31-0.49, p ˂0.05 [razonable]} mientras
que entre el observador 1 y 3 este acuerdo total fue del 72.67% con un κ 0.51 {IC 0.43-
0.6, p ˂0.05 [moderado]}.
5.3.3 Variabilidad entre no expertos
Al evaluar la variabilidad entre los no expertos se encontró que el porcentaje total de
acuerdos fue del 66.67%, con un κ 0.38 {IC 0.29-0.47, p ˂0.05}.
6. Discusión
Se han realizado múltiples estudios [9, 10 ,11 12, 13, 14, 16], en diversos escenarios de
práctica clínica, que buscan evaluar la variabilidad inter observador en la interpretación
del EEG. Este estudio es el primero, según la búsqueda realizada en la literatura, que
comparó a un neurofisiólogo y a dos neurólogos generales en un país con poca
disponibilidad de expertos en la interpretación de esta prueba diagnóstica. Llama la
atención que el EEG sigue siendo solicitado para diagnósticos clínicos cuya utilidad ha
sido altamente debatida y ya no se recomienda, como el caso de las cefaleas, síncope,
vértigo y trastornos del sueño [34].
Cuando se compara con trabajos previos, existe como constante la alta variabilidad inter
observador presentada, sin embargo, los hallazgos de este estudio muestran que para
algunas categorías de interpretación como los paroxismos y zonas de lentificación
focales esta variabilidad es tan alta que es casi similar a la generada por una
interpretación al azar. Para otras categorías diagnósticas como la presencia de
descargas generalizadas o definir un estudio como normal hubo una mejor correlación.
Por otro lado, es importante resaltar que el tiempo de entrenamiento para los neurólogos
generales es un factor que influye positivamente en la capacidad de interpretación pero a
la vez introduce mayor confianza en evaluador lo que puede llevar a que se comentan
más errores y exista una tendencia a sobre diagnosticar como anormales algunos
elementos cuando podrían no serlo.
.
7. Limitaciones
La principal limitación es la imposibilidad de tener con certeza el diagnóstico clínico de
los pacientes ya que el dictamen utilizado para el trabajo es el referido por el médico
tratante y desconocemos en cuántos casos fue un diagnóstico inicial de trabajo y en qué
porcentaje correspondió con el diagnóstico final del enfermo. Por otro lado, no
interrogamos a los observadores hasta qué punto el diagnóstico por el cual se solicita el
examen genera sesgo en la interpretación del estudio.
8. Conclusiones
El EEG de rutina y sus diversas modalidades son una herramienta fundamental para el
diagnóstico y seguimiento de los pacientes con epilepsia así como de otras entidades
patológicas. Con el presente estudio se demostró la existencia de un acuerdo moderado
entre tres observadores, uno de ellos experto, al evaluar un electroencefalograma de
rutina; aunque esto se había demostrado en otros estudios internacionales, sus
resultados no podían ser aplicables a nuestro contexto por las diferencias en el tipo de
evaluadores. Sin embargo, esta variabilidad en la concordancia es amplia y llega a ser
pobre en algunas categorías de interpretación, especialmente en aquellas que impactan
de manera negativa la vida de los pacientes, como el hallazgo de descargas
epileptiformes focales.
A partir de los resultados de este estudio se hace manifiesta la necesidad de generar
mecanismos que busquen disminuir el error de interpretación. Uno de ellos es un
programa de entrenamiento más avanzado que permita a más neurólogos profundizar en
la interpretación de los estudios electrodiagnósticos del SNC ante la dificultad de
extender el tiempo de preparación durante el posgrado en neurología clínica. Otra
solución es que en las instituciones de salud todos los estudios sean leídos por un
neurofisiólogo o la mayoría de ellos sean tamizados por un neurólogo general y en casos
de existir anomalías consultarse con el experto. Finalmente, se debería estandarizar de
manera global la terminología usada para describir los hallazgos de los
electroencefalogramas así como las diversas categorías de interpretación.
Anexo A: Formato para registrar la interpretación del EEG.
Anexo B: Carta de aprobación Comité de Ética LICCE
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