Embed Size (px)
Citation preview
Variación de la adherencia al Patrón de la dieta
mediterránea en Países Mediterráneos en 1961-1965 y
2000 -2003
Variation of adherence to the Mediterranean diet in
Mediterranean countries, in 1961-1965 and 2000-2003
Sandrine da Cunha Couto
Orientado por: Anna Bach Fraig
Co-orientado por: Sara Rodrigues
Trabalho de Investigação
Porto, 2009
i
Ao Zé e à Zinda, os meus melhores amigos.
ii
Agradecimientos
À Sara Rodrigues, por todo su apoyo, confianza y dedicación.
À Blanca Raidó, por su ayuda tan preciosa y su sentido práctico.
À Anna Bach por sus enseñamientos, por cada conocimiento transmitido.
A Josep Lluís Carrasco, por su colaboración, por la paciencia.
iii
Índice
Agradecimientos .................................................................................................. ii
Listado de Abreviaturas ...................................................................................... iv
Resumo .............................................................................................................. v
Resumo .............................................................................................................. vi
Abstract ............................................................................................................. vii
Introducción ........................................................................................................ 1
Objetivos ............................................................................................................ 6
Objetivos generales: ........................................................................................... 6
Objetivos específicos: ........................................................................................ 6
Material y Métodos ............................................................................................. 7
Resultados ....................................................................................................... 18
Discusión y Conclusión ................................................................................... 24
Referencias Bibliográficas ................................................................................ 34
Índice de Anexos .............................................................................................. 44
iv
Listado de Abreviaturas
CESNID – Centre d’Ensenyament Superior de Nutrició i Dietética
DM – Dieta Mediterránea
FAO – Food and Agriculture Organization of the United Nations
IAM – Índice Alimentario Mediterráneo
OMS – Organización Mundial de Salud
PDM – Patrón de dieta Mediterránea
SENC – Sociedad Española de Nutrición Comunitaria
v
Resumo
Introducción: Innumerosos estudios son hechos para probar los beneficios de los
componentes de la Dieta Mediterránea (DM) en la salud. Sin embargo simplificar
las evidencias científicas en recomendaciones y guías alimentarios para las
poblaciones no siempre es fácil, siendo necesario muchas veces hacer
adaptaciones que ayudan no solo las poblaciones a conocer los beneficios de la
DM pero también a definir la Dieta Mediterránea y el Patrón de dieta mediterránea
(PDM).
Objetivo: Analizar las tendencias del seguimiento a la DM en países
mediterráneos durante los últimos 40 años a partir de dos índices alimentarios..
Métodos: Para evaluar la adherencia a la DM se han comparado y aplicado dos
índices -el índice Alimentario Mediterráneo (IAM) y el Mediterranean Adequacy
Index (MAI)- a los datos de disponibilidad alimentaria (g/persona/día) de las hojas
de balance alimentario de la FAO en 2 periodos: 1961-1965 y 2000-2003. La
muestra de países la componen 5 países mediterráneos europeos y 5 países
mediterráneos no europeos, además de Europa y el Mundo.
Resultados: Las diferencias mayores entre los rankings de países aplicando los
dos índices se encuentran a Israel y Irán, seguido en menor magnitud en Grecia y
España. A pesar de las diferencias entre el ranking de los países cuando se
aplican los dos índices hay conformidad en más de la mitad de los países y
reflejando una misma tendencia. Se observa un alejamiento al patrón de DM
tradicional que los países mediterráneos han experimentado paralelamente a
cambios socio-culturales en las últimas dos décadas.
vi
Conclusiones: Hay que seguir estudiando como mejorar las herramientas de
medida de la adhesión a la DM para evaluar con mayor precisión los efectos de la
globalización en los patrones alimentarios tradicionales.
Palabras-Clave: Dieta Mediterránea; Hojas de Balance alimentario; Índice
Alimentario Mediterráneo; Mediterranean Adequacy Index; Patrón de la dieta
mediterránea;
Resumo
Introdução: Vários estudos demonstram os beneficios dos principais
componentes da Dieta Mediterrânica relacionando-a como benefica para a saúde.
Porém simplificar os conhecimentos e as evidências ciéntificas em
recomendações e guías alimentares para populações nem sempre é facil. É
necessário fazer-se adaptações que ajudam não só a população na compreensão
dos beneficios da DM, mas também na definição da Dieta Mediterrânica e do
Padrão alimentar Mediterrânico.
Objectivo: Analisar as tendências da adesão à DM em países mediterrânicos
durante os últimos 40 anos a partir de dois índices alimentares.
Métodos: Para avaliar a adesão à DM foram comparados e aplicados dois índices
-índice Alimentar Mediterrânico (IAM) e Mediterranean Adequacy Index (MAI)- a
dados de disponibilidade alimentar (g/pessoa/dia) das folhas da balança alimentar
da FAO em 2 periodos: 1961-1965 e 2000-2003. A amostra de países é
constituida por 5 países mediterrânicos europeos e 5 países mediterrânicos não
europeos, Europa e Mundo.
vii
Resultados: As maiores diferenças entre os rankings dos países quando aplicado
os dois índices são em Israel e Irão, seguido da Grecia e Espanha, com menor
discrepância. Apesar das diferenças entre o ranking dos países quando se
aplicam os dois índices, revela haver uma conformidade em mais de metade dos
países reflectindo uma mesma tendência. Contudo observa-se um afastamento
do padrão da DM tradicional nos países mediterrânicos, possivelmente
relacionado com mudanças socio-culturais que se tem vindo a sentir nas últimas
duas décadas.
Conclusões: É necesario continuar o estudo na óptica de melhor as ferramentas
de medida da adesão à DM para avaliar com maior precisão os efeitos da
globalização nos padrões alimentares tradicionais.
Palavras-Chave: Dieta Mediterrânica; Folhas da balança alimentar; Índice
Alimentar Mediterrânico; Mediterranean Adequacy Index; Padrão da dieta
mediterrânica;
Abstract
Introduction: Many studies show the benefits of the components of the
Mediterranean Diet (MD) on health. However simplify the scientific evidence into
recommendations and guidelines for populations it is not only to the populations
know the benefits of MD but also to define it and Mediterranean diet pattern
(MDP).
Objective: To analyze trends the adherence to the MD in Mediterranean countries
during the last 40 years from two indexes.
viii
Methods: To assess the adherence to the MD were compared and applied two
indexes -índice Alimentario Mediterráneo (IAM) and Mediterranean Adequacy
Index (MAI)- the data with food availability (g/person/day) from FAO food balance
sheets in 2 periods: 1961-1965 and 2000-2003 . The sample of countries is made
up of 5 European Mediterranean countries and 5 non-European Mediterranean
countries, Europe and World.
Results: The major differences between the rankings of countries when applied to
the two indices are in Israel and Iran, followed by Greece and Spain, with less
discrepancy. Despite the differences between the rankings of countries when
using the two indices, shows in more than half the countries reflect the same
trend. However there is a departure from the traditional pattern of MD in the
Mediterranean countries, possibly related to socio-cultural changes that have been
felt in the last two decades
Conclusions: It is necessary to continue the study for to build better tools for
measuring adherence to the MD to assess more accurately the effects of
globalization on traditional dietary patterns.
Keywords: Mediterranean Diet; Food balance sheets; Índice Alimentario
Mediterráneo; Mediterranean Adequacy Index; Mediterranean dietary pattern.
1
Introducción
La DM es probablemente el patrón alimentar más rico del mundo, no solo
por su alimentación pero también por su cultura y estilo de vida1, 2. La DM
tradicional es característica de varios países de la cuenca mediterránea desde
hace varias décadas 3.
Su reconocimiento a sido efectivo por primera vez en el conocido “Estudio
de los siete países” dirigido por Ancel Keys, dando a conocer el papel de la DM en
la mortalidad global y enfermedades cardiovasculares4.
El profesor Keys durante 30 años a seguido varios estudios cohortes en el
Japón, el EE.UU., Finlandia, Grecia, Italia, Holanda y ex Yugoslavia, observando
que, la mortalidad por enfermedad coronaria tenía relación con la proporción de
los ácidos grasos monoinsaturados - saturados de la dieta además, comprobó
que la elevada ingesta de fibra y grasas monoinsaturadas contrariamente a la
baja ingestión de gorduras saturadas, parecía estar asociada con una reducción
de colesterol total y una menor incidencia de enfermedades coronarias en los
países Mediterráneos5,6, 7.
En los países mediterráneos no solo hay una confluencia geográfica pero
también histórica, antropológica y cultural de tres continentes: Europa, Asia y
África, que permite tener una semejanzas en los patrones dietéticos,
principalmente debido a la extensa producción de aceituna, uva y trigo en vuelta
del mar Mediterráneo, pero en realidad la heterogeneidad entre los países es
enorme, designando la DM en un conjunto de dietas mediterráneas 3,8,9,10,11,12.
En las últimas décadas, han sido hechos varios estudios experimentales y
epidemiológicos sobre los beneficios de la DM y de sus componentes para la
salud, los resultados de estos estudios no han dejado de indicar que el
seguimiento de este patrón aporta factores protectores frente a numerosas
2
enfermedades crónicas ayudando así a crear un perfil y una definición de este
patrón alimentario1, 7,13, 14 ,15.
Se a confirmado a través de los estudios que sus componentes pueden
mejorar el pronóstico de pacientes con enfermedades coronarias16,17, proteger
contra Diabetes Mellitus tipo II18, hipertensión19, accidentes vasculares
cerebrales20, osteoporosis21, artritis22. Además é sugerido un efecto benéfico en
algunos cánceres, como lo de mama, estomago, colon y próstata23, 24, 25, 26 y más
recientemente estudios sobre enfermedades mentales como Parkinson´s y
Alzheimer´s 27.
Existen por lo tanto, una serie de características en común que nos
permiten identificar los posibles elementos beneficiosos y el valor nutricional de
este tipo de alimentación (anexo1).
En los últimos años, los estilos de vida mediterráneos han sufrido cambios
con la modernización y la globalización alimentaria que comprometen seriamente
el legado cultural y saludable de la DM. Ocurrió una fuerte transformación social
que nos está llevando a una alimentación más pobre, suponiendo retroceso de las
costumbres tradicionales mediterráneas, y del PDM de los años sesenta del siglo
XX28, 29.
Todos estos cambios dietéticos observados implican un deterioro tanto de
macronutrientes como de micronutrientes de la dieta haciendo que pueda tener
repercusiones a nivel de salud como es el caso de algunas enfermedades
crónicas (obesidad, diabetes hipertensión, etc.)30, 31.
Para divulgar las recomendaciones de la DM a través de consejos prácticos
para las populaciones a sido necesario la creación de las llamadas guías
alimentarias32, 33.
La OMS ha creado un conjunto de parámetros nutricionales para estas
guías alimentarias teniendo en cuenta los nutrientes con el criterio de que sugiere
una ingesta suficiente a prevenir una deficiencia y una ingesta máxima sin sufrir
3
riesgo de enfermedades34. Los objetivos nutricionales son creados según los
perfiles de cada populación, cuantificando macronutrientes y micronutrientes
necesarios expresos en medidas nacionales de dosis en g/día, o como porcentaje
de energía que contribuyen a la ingesta de energía total35.
Para transmitir las guías alimentarias a las populaciones se crean
representaciones visuales de estos objetivos nutricionales y recomendaciones
ayudando así, de una manera práctica, sencilla, de rápida lectura y de fácil
memorización, los individuos a implementar las recomendaciones alimentarias,
dando a conocer tipos e cantidades de alimentos a ser consumidos35,36.
Para la representación de la DM se ha utilizado la pirámide alimentaria en
la cual, se transmite el concepto de variedad, proporcionalidad y moderación y
onde los grupos de alimentos que deben ser más consumidos se encuentran en la
base de la pirámide como representación a lo que debe ser la base de nuestra
alimentación36, 37 .
Representación de la dieta mediterránea
Las recomendaciones alimentarias de la dieta mediterránea fueron
representadas en una pirámide por un grupo de trabajo americano, Oldways
Preservation and Exchange Trust3 (anexo 2)38. Esta indicaba de forma clara que
el consumo diario tendría de ser mayoritariamente de alimentos de origen vegetal;
cereales y sus derivados; frutas y verduras y aceite de oliva, en menor cantidad
leche y derivados lácteos, semanalmente el consumo de pescado, huevos, carnes
magras y dulces y mensualmente o ocasionalmente carnes grasas y roja.
Esta propuesta original ha sido adoptada posteriormente en muchos países
mediterráneos, traduciendo las guías dietéticas y alimentarias de cada país3. Una
de las primeras adaptaciones elaboradas se basaba en las guías alimentarias
para la población adulta griega, creada en 1999 por el Departamento de Higiene y
Epidemiología de la Universidad de la escuela Médica de Atenas, según decisión
4
del Consejo Supremo Científico de Salud (SSHC), del Ministerio de Salud Griego3
(anexo 3)39.
En la pirámide del ministerio de la salud griega se añadió la representación
del consumo diario de vino en moderación y la practica de actividad física.
A partir de esta pirámide, Antonia Trichopoulou propuso en 2000 algunas
modificaciones, dando más información a los consumidores sobre las
recomendaciones nutricionais a través de la pirámide40 (anexo 4)39.
En el año 1989 se constituyó la Sociedad Española de Nutrición
Comunitaria (SENC) con el objetivo de estudiar el estado nutricional de la
población española.
En 1995, se editaron las primeras Guías alimentarias para la población
española de la SENC con el patrocinio de la Organización Mundial de la Salud. En
este documento se revisaba el estado nutricional de la población, se definían
objetivos nutricionales y se divulgaban las guías alimentarias de la población
escenificándose en la forma de una pirámide nutricional (anexo 5)41.
En resumen la pirámide alimentaria nos transmite la forma como se puede
hacer una alimentación saludable y completa, comiendo alimentos de cada grupo
diariamente; enseña nos a tener una alimentación equilibrada, comiendo más de
los grupos en la base y menos de los grupos en el vértice de la pirámide.
Edúcanos a tener una dieta variada y equilibrada en la frecuencia de consumo de
distintos grupos de alimentos variándolos diariamente, semanalmente, y
estacionalmente.
Estas referencias y recomendaciones son útiles para la creación de
parámetros de referencia para evaluar la adherencia de individuos o grupos de
individuos al PDM37.
5
Instrumentos de valuación de la adherencia al patrón de la dieta
mediterránea
Muchos investigadores han creado métodos para analizar los patrones
alimentarios. Se han desarrollado puntuaciones derivadas del consumo de todos
los alimentos/nutrientes o alimentos agrupados. Y también se han estudiado los
patrones alimentarios derivando-los a través de análisis de factores o de
clusters42.
Los índices o las puntuaciones han sido creados a partir de los
conocimientos teóricos previos de los efectos sobre la salud de los componentes
del patrón. O sea, con un planteamiento de "aproximación a priori", que no utilizan
los resultados del estudio para crear las variables del patrón43, 44. En cambio la
"aproximación a posteriori" (análisis de factores o de clusters) se considera
cuando los patrones alimenticios se derivan a través de modelos estadísticos
empíricos sobre datos de consumo alimentario45.
Para analizar el patrón alimentario mediterráneo se han creado
herramientas como los índices para evaluar el grado de adherencia al PDM, de
manera a intentar estimar una asociación entre el patrón alimentario y los
parámetros de salud pudiendo avaluar la reducción del risco de sufrir de alguna
enfermedad crónica o alguna manifestación sobre la salud 2, 46.
Hay en la literatura tres grandes tipos de índices para evaluar el PDM: los
que se basan en una puntuación positiva o negativa de los componentes, la
mayoría de los índices que existen son de este tipo como es el caso del
Mediterranean Diet Score (MDS); los que suman o restan los componentes
estandarizados, como es el Mediterranean Diet Index (MDI) y los que se basan en
un cociente entre componentes como en el Mediterranean Adequacy Index
(MAI)28, 47, 48, 49, 50.
Utilizando los índices de adhesión al patrón de dieta mediterránea se han
realizado diversos estudios de asociación de la DM con la esperanza de vida47, 48,
6
obesidad51, riesgo cardiovascular52, hipertensión53, tumores del tracto
aerodigestivo23, cardiopatía54, diabetes55.
La principal ventaja de la utilización de índices para medir la adhesión a un
patrón alimentario es el hecho de ser métodos sencillos en lo que se refiere al
cálculo y la interpretación, considerándose aproximaciones simples y intuitivas
para estimar el riego atribuible a un patrón de dieta2. No obstante, la magnitud de
los efectos relacionados con los índices de adhesión es bastante modesta en la
mayoría de los casos, lo cual levanta dudas sobre la validez de algunos de éstos
índices44.
Objetivos
Objetivos generales:
• Avaliar/ discutir la nueva propuesta de la pirámide de la DM;
• Aplicar un nuevo índice de adhesión de DM basado en la pirámide;
Objetivos específicos:
• Recopilación de la definiciones de DM, de la evidencia científica,
recomendaciones nutricionales y alimentarias y opinión de
profesionales especializados del comité científico de la FDM sobre la
propuesta de la Oldways para elaborar una nueva propuesta de la
Pirámide de la DM;
• Construir una herramienta de medida (índice alimentario) de adhesión a
la DM en individuos y populaciones (países);
• Avaluar la adhesión de la DM en algunos países mediterráneos con
base en datos de disponibilidad alimentaria con las hojas de balance
alimentario de la FAO en 2 diferentes periodos de tiempo: 1961-1965 y
2000-2003;
7
• Comparar los resultados de la adherencia a la dieta mediterránea con la
nueva propuesta de índice y con el índice MAI para verificar su
comportamiento;
Material y Métodos
Propuesta de la nueva Pirámide de Dieta Mediterránea
Con la evidencia de tantos cambios en las ultimas décadas, la Oldways
Preservation & Exchange Trust, una reconocida organización sin fines
comerciales que realiza estudios sobre nutrición y alimentación, después de
introducir en concepto de DM en la Escuela de Salud Publica de Harvard en
1993, reaparece con un nuevo concepto de Mediterranean-style diet and
Mediterranean Diet Pyramid en los Estados Unidos56.
Esta nueva pirámide agrupa todos los alimentos de origen vegetal (frutas,
verduras, especies, cereales, frutos secos y aceite), de forma a mostrar la
importancia de lo consumo diario de estos alimentos juntos57. Se hace más
referencias a los beneficios del consumo de cereales integrales. La pirámide nos
enseña a comer pescado por lo menos dos veces a la semana, junto con
pequeñas porciones de queso, yogurt, huevos y aves de corral y, como siempre,
la pirámide señala que las carnes y los dulces se comen con moderación. Por
primera vez esta representado el estilo de vida mediterráneo: la riqueza de hacer
las comidas tranquilamente, el ejercicio físico regular y disfrutar de la compañía
de amigos y familiares57 (anexo 6; anexo 7).
La nueva propuesta de la Oldways ha sido revisada y criticada por el
comité científico de la FDM, compuesto por 24 reconocidos investigadores de
doce países mediterráneos y no mediterráneos (anexo 8). Las opiniones de los
miembros han sido recogidas por la FDM y se han agrupado para elaborar un
8
documento único facilitando la puesta en común de los diferentes puntos (anexo
9).
Al mismo tiempo que se ha hecho un documento con las opiniones también
se ha hecho cambios en el documento original de Oldways, de forma a corregir
algunos pequeños puntos del documento con los cuales no se acordaba.
A partir del documento con la opinión de los expertos se ha hecho cambios
a la propuesta de la pirámide de Oldways (anexo 10).
Para construir una nueva pirámide se tuve en consideración las
recomendaciones de la SENC (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria). Las
recomendaciones de la SENC son las recomendaciones de la OMS pero
adaptadas a la población española. Estas recomendaciones han sido revisadas y
concensuadas por un grupo de expertos de la propia SENC, teniendo en cuenta el
estilo de vida mediterráneo y el consumo de la populación 58 (anexo 11).
Con la opinión de los expertos, las recomendaciones de cada grupo de
alimentos, teniendo en cuenta esta pirámide para una población saludable y con
base en todas las otras pirámides de la dieta mediterránea se ha procedido a la
construcción de la propuesta de la nueva pirámide de la DM (anexo 12).
Propuesta del nuevo índice de avaluación al Patrón de la Dieta Mediterránea
(Índice de Alimentación Mediterránea)
La necesidad de desenvolver un nuevo índice ha sido para intentar crear
una aplicación y interpretación más sencilla de la adherencia a la DM, tal como
establecido en la nueva pirámide, sendo el índice dibujado para una populación
mediterránea adulta saludable.
El índice desarrollado en el estudio está basado en una propuesta
realizada por Anna Bach y colaboradores cuja construcción se basa en la
información disponible sobre el patrón de la alimentación, la pirámide de la DM y
sobre la evidencia científica actual (anexo 13). Su construcción a sido inspirada
9
en el índice creado por Panagiotakos et al.2007. Esta propuesta de índice (IAM)
se asemeja al MDS, por ser un índice de construcción simple con una puntuación
de 1 a 10 y por la puntuación ser atribuida según la frecuencia de consumo. A
pesar de se presentar como un índice simples no quiere decir que no pueda
obtener mejores resultados que los índices más complejos59. El IAM además de
tener el compromiso de medir el patrón alimentario para después hacer una
avaluación, mide también la variedad de alimentos consumidos (anexo 13), la
frecuencia de consumo y el ajuste de consumo, pudiendo así hacer mejores
avaluaciones y mejores interpretaciones de resultados de la adherencia de
poblaciones o individuos.
Para el IAM han sido desenvolvidas dos versiones del índice. Una
traducida en consumo diario por gramos y otro traducido en consumo diario por
raciones de los grupos de alimentos de la pirámide de la DM.
La puntuación del IAM tiene un intervalo amplió de valores (0-52), la
evaluación es en una escala de 0 a 10 como forma de simplificar y las
puntuaciones del consumo van de 0 a 4, siendo que un grupo alimentario que
tenga puntuación 2 es señal que coincide con el valor recomendado.
En grupos de alimentos como la fruta, verdura, legumbres, frutos secos,
pescado, cereales y aceite de oliva, un consumo mayor al recomendado se
puntúa con 3 o 4 puntos, si no llega al consumo recomendado puntuase de 0 y 1
puntos, siendo considerado un suspenso.
Índice de Alimentación Mediterránea modificado (IAMr)
Debido a los datos utilizados en el estudio han sido hechos cambios al IAM
que se ha designado por IAMr. En el IAMr no se hace la medición de variedad de
alimentos consumidos, de frecuencia de consumo y del ajuste de consumo por la
falta de información en los datos. Por otro lado los grupos de alimentos cambian,
10
alterando el intervalo de valores (0-56) de la puntuación. La evaluación sigue
siendo en una escala de 0 a 10 y las puntuaciones del consumo de 0 a 4.
La puntuación global o score se obtiene pela suma de las puntuaciones de
cada componente (Si), que varían de 0 hasta 4.
Score =� Si
Conversión de la puntuación global a una escala numérica de 0 a 10
IAMr = Score/ máxima puntuación posible x 10 = Score/ 56 x 10
El IAMr tal como el IAM nació con la idea de ser más absoluto y cuantitativo
do que los índices existentes. Los puntos de corte son desarrollados a partir de
las raciones recomendadas en la pirámide (anexo 14).
Eligiendo los componentes del índice:
Se escoge del IAM casi los mismos grupos de alimentos para el IAMr. En el
IAMr se separan en 2 grupos los huevos y las carnes magras, no solo por tentar
adaptar el índice a los dados con los cuales se van utilizar el índice, pero también
por la diferencia de composición nutricional, siendo que los huevos tienen una
cantidad de colesterol superior a la de la carne magra. En el IAMr las
recomendaciones y los puntos de corte para el grupo de los huevos han sido
inspiradas en el índice de adhesión a la DM de Goulet et al. 2003. En el caso de
las bebidas alcohólicas, se ha considerado solamente el vino en el IAMr, siendo
que es la única bebida alcohólica que se encuentra en la pirámide y porque
contiene, cuando consumido con moderación, beneficios y características
protectoras60.
11
Justificación de los puntos de corte de cada componente
Cada grupo tiene que ser tratado de forma individual, utilizan se distintos
criterios para hacer los intervalos. Para definir la puntuación de los grupos se ha
tomado como referencia las recomendaciones y la medida de consumo diario.
Justificación de los puntos de corte de los “cereales (arroz/pasta/pan) y
tubérculos (patatas)”
Las recomendaciones para este grupo son de 4-6 raciones por día, siendo
que el tamaño medio de ración del pan puede ser entre 40-60g; la pasta/arroz
entre 60-80g y las patatas entre 150-200g.
La media de consumo de cereales en productos mediterráneos serian de
190-250g/día, pero según las guías alimentarias para la población española nos
refieren un consumo de 210-260g/día de hidratos de carbono y 15-25g/día de
fibra. Se ha escogido entonces como media de consumo diario 240g, por ser un
valor mediano que coge los dos intervalos de recomendaciones.
En el IAM se puntúa según la cantidad y la calidad consumido, o sea, entre
la puntuación 2- 4 el intervalo es el mismo, siendo que consumir más o menos
integrales es la característica que permite puntuar. Consumo de menos de 25%
de cereales integrales seria una puntuación 2 y un consumo de cereales
integrales mayor de 50% seria un 4 (puntuación máxima).
En el caso del IAMr los intervalos para puntuar son distintos en función de
los dados con los cuales vamos utilizar el índice. En los datos no hay referencia a
la calidad del cereal, por lo tanto no tenemos información del porcentaje de
integrales. Ha sido escogida la menor ración de cada alimento del grupo, pan
(40g), pasta/arroz (60g) y patatas (150g) y haciendo una media que seria
multiplicada por el valor máximo (6) y mínimo (4) de las recomendaciones
tendríamos valores de 500g y 330g respectivamente que serian utilizados para los
intervalos. Quedando que entre <120 y >600 seria puntuación 0; [120-240) y [500-
12
600) puntuación 1; [240-330) puntuación 2; [330-400) puntuación 3 y [400-500)
puntuación 4 (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “verduras y frutas”
Ambos grupos se presentan sin consumo máximo, siendo que los
beneficios de la fruta y de la verdura son tan grandes que no hay un límite
máximo de consumo. Sin embargo hay un límite de consumo mínimo para poder
puntuar.
Para las frutas se toma como puntuación 0 el consumo de menos o igual a
una ración de fruta de 120g por día, puntuación 2 es equivalente al consumo de
3 a 5 raciones de fruta estando dentro de la recomendación. Siendo que a partir
de aquí ya no son valores que hacen parte de las recomendaciones pero que
igualmente se recomienda siendo que la puntuación máxima (4) se alcanzar con
el consumo de 7 raciones de fruta. En el caso de las verduras una puntuación 0
es equivalente a un consumo de até una ración de verduras, siendo que 2 a 3
raciones tiene puntuación 2, estando dentro de las recomendaciones de las
verduras, a partir de aquí el consumo es libre pudiendo alcanzar la puntuación 4
con 4 raciones de vegetales. Así se considera un consumo óptimo de 600g/día de
vegetales y frutas o que es más do que las recomendaciones mínimas diarias de
la OMS de los 400g/día de vegetales y fruta, que han sido consideradas muy
generales, siendo que en países mediterráneos el consumo medio diario puede
ultrapasar esas recomendaciones61.
Justificación de los puntos de corte de “aceite de oliva”
En las puntuaciones 2, 3 y 4 representan las recomendaciones (3-6
raciones por día), siendo que cada ración es de 10 ml. Abajo o arriba de las
recomendaciones tiene una puntuación de 0 o 1.
13
En el IAM se avaluaba según el estado del aceite siendo que un consumo
de 30-80 ml de aceite de oliva con menos de 10ml en forma virgen tendría
puntuación 2, con 10-20 ml en forma virgen tendría puntuación 3 y la puntuación 4
era atingida cuando más de 20 ml eran consumidos en forma virgen. Varios
estudios comprobaran los mejores beneficios del aceite cuando el estado virgen,
aportando una mayor proporción de antioxidantes62. Visto los datos de la FAO no
disponer de información sobre el estado del aceite disponible, se ha hecho
modificaciones a los puntos de corte (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “derivados lácteos”
El grupo de los derivados lácteos esta compuesto por leche, yogur y queso,
sendo estos alimentos que nos aportan una grande cantidad de calcio. Las
recomendaciones de este grupo son de 2 a 4 raciones por día, siendo que la
medida de ración de los diferentes alimentos tiene en consideración la cantidad
de calcio, sendo entonces que 200ml de leche aporta la misma cantidad de calcio
que 250g de yogurt, que 40g de queso.
En este grupo hay una gran heterogeneidad y para la valoración del grupo
a partir del IAMr, se ha elegido un alimento prototipo: la leche, utilizando 200ml
para la medida de ración. Para este trabajo, los datos apenas contienen la leche
como único representante de los productos lácteos.
En el IAM en las puntuaciones 2, 3, 4 están las recomendaciones (2-4
raciones por día). El consumo de leche entera, tiene una puntuación de 2, de
leche semidesnatada tiene una puntuación 3 y se la leche es desnatada, entonces
tiene puntuación 4. Además del consumo de lácteos ser indicador del consumo
indirecto de calcio, también es de grasas saturadas, sendo por tanto que el
consumo de leche entera en comparación a la leche desnatada, favorece un
consumo aumentado de grasa saturadas, que están asociadas a un riesgo
aumentado de enfermedades cardiovasculares63.
14
En el IAMr se considera el consumo máximo de 800 ml siendo el valor
máximo posible de consumir dentro de las recomendaciones (anexo 14). En el
caso de los lácteos, se tuvo que adaptar los puntos de corte, ya que no se
dispone de ningún conocimiento a partir de los datos que tipo de leche era
consumida.
Justificación de los puntos de corte de “frutos secos”
Los beneficios de los frutos secos justifican el consumo semanal de 3 a 7
raciones, sendo la medida de ración de 20-25g. El mínimo de consumo diario de
frutos secos es de 8.6g (3 (mínimo de raciones recomendadas) a multiplicar por
20(medida de ración mínima) y dividiendo por 7 (días de la semana)) (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “legumbres”
El consumo recomendado del grupo de las legumbres es de 2-4 raciones
por semana, con valor mínimo de consumo 17g por día (2 raciones x 60g /7 días).
Entre la puntuación 2 y 3 están las recomendaciones para este grupo.
Conocidos los beneficios el consumo superior a las recomendaciones se le
atribuí uno 4 como puntuación.
Justificación de los puntos de corte de “carnes magras/aves, huevos y
pescado”
Carnes magras/aves, huevos y pescado, a pesar de sus recomendaciones
ser iguales, sus características nutricionales distínguense, siendo el pescado el
grupo principal que nos aporta omega 3.
En la propuesta del IAM, como en la mayoría de los índices de la DM, las
carnes y sus derivados presentan una puntuación negativa con mayor consumo.
El pescado es el único con mínimo de consumo diario (53.6g), siendo que
las recomendaciones (54-107g) puntúan entre el 2, 3 y 4 (anexo 14).
15
En el caso de los huevos se considera puntuación 0 un consumo de más
de 7 unidades por semana. Teniendo en consideración que un huevo pesa
aproximadamente 60g, por día el consumo de más de un huevo (60g) obtiene
puntuación 0. Para atingir la puntuación 4, se tiene que tener el consumo
recomendado (3-4 huevos por semana, o menos de 26g por día) (anexo 14).
En el caso de la carne magra/ave el valor máximo consumido será de 71g
por día (4 raciones x 125g (medida de ración máxima)/ 7 días). Cuanto menor la
cantidad de carne consumida, mayor la puntuación (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “dulces”
Los dulces hacen parte de un grupo de alimentos que a pesar de
representados en la pirámide mediterránea, no hay recomendaciones. Son
considerados alimentos de consumo ocasional y moderado. Para la creación del
índice, se utiliza como constituyente común del grupo, el azúcar, considerando,
50% en los chocolates, 10% en los refrescos, 11% en los zumos de fruta y un
70% en las mermeladas64. Como no hay recomendaciones, como medida de una
ración, se ha utilizado la medida de una bolsa de azúcar (8g).
En la populación general se aconseja un consumo menor de 10% de
azúcar del total de energía 65.
La puntuación 0 del consumo de dulces equivale a un consumo superior a
10% de energía media consumida diariamente (2.200kcal diarios). Se considera el
consumo aceptable (2 puntos), dentro de las recomendaciones del consumo
ocasional y moderado de dulces, un consumo medio de por ejemplo, el
equivalente a 3 azúcares de adición (3 x 8g) utilizados en café, leche y té.
Justificación de los puntos de corte de “otros aceites y grasas”
El aceite de oliva es la única grasa de adición utilizada en la DM, estando
en otro grupo todos los otros aceites o grasas que se utilizan como grasas de
16
adición, confección de bollerías/pastelerías como otros aceites, mantequilla y
margarina. El consumo recomendado de este grupo heterogéneo de grasas y
aceites es ocasional y moderado. Considera se 0 como puntuación se el consumo
diario es superior a 30 ml de grasa y la puntuación máxima es dada se el
consumo es 0 (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “carnes grasa/ roja”
A partir de la puntuación 2 hasta la puntuación máxima, se basan en los
consumos por mes. El consumo de 1 a 2 veces por semana es un suspenso con
puntuación 1, pero una puntuación 0 (muy suspenso), es correspondiente al
consumo de más de 2 veces por semana (anexo 14).
Justificación de los puntos de corte de “vino”
En las recomendaciones del vino no se aconseja más de 1 o 2 copas por
día correspondiendo así a una puntuación 458. El consumo inferior o superior a
400 ml dan un suspenso (puntuación 0) (anexo 14).
Base de datos
Los datos con información sobre la disponibilidad de alimentos al nivel de
cada país se obtuvieron de las hojas de balance alimentario (FBSs) provenientes
de la base de datos de la FAOSTAT66.
Estos datos se recopilan anualmente y permiten hacer una estimación de
los alimentos disponibles para el consumo humano en un país.
Los valores por capita se obtienen dividiendo la cantidad anual de cada
grupo de alimentos por la población total del país en el mismo período. La
estimación de la disponibilidad de energía a diario (Kcal/persona/día) o por las
cantidades (kg/persona/día) es una estimación indirecta de los alimentos
17
disponibles para consumo humano. Para utilizar el índice, interesa utilizar la
información en cantidades (g/persona/día).
El periodo estipulado de interés para hacer un análisis son las hojas de
balance alimentario en dos periodos diferentes: 1961-1965 y 2000-2003. Se han
escogido este intervalo de años para poder comparar los datos más antiguos con
los datos más actuales. Han sido escogidos más de un año en cada época, para
minimizar los errores pudiendo hacer una media entre años de la misma década.
Los países escogidos para este estudio son países mediterráneos
europeos (Francia; Grecia; Italia; Portugal; España) y países mediterráneos no
europeos (Egipto; Israel; Marruecos; Irán; Argelia), toda la Europa continental y
Mundo.
Los alimentos/grupo de alimentos analizados serán los representados en
las hojas de balance alimentario de la FAO66 siendo agrupados o desagrupados
según los componentes del índice IAM: Cereals y Starchy Roots; Sugarcrops y
Sugar&Sweeteners; Pulses; Treenuts; Oilcrops y Vegetables oils and animal fats;
Olive oil; Vegetables; Fruits-excluding wine; Wine; Meat (bovine meat, mutton &
goat meat, pig meat, meat olther) ; Poultry meat; Eggs; Fish, Seafood y Aquatic
products, other.
Para la análisis de los datos se ha utilizado el software estadístico S.P.S.S.
(versión 16), realizando un análisis descriptivo de los grupos de alimentos, de sus
“scores” y del score total mediante la media, la desviación típica, mínimo, máximo
y los percentiles 25, 50 (mediana) y 75. Este análisis se ha realizado desglosando
los datos por país y período. El estudio descriptivo se ha acompañado de
gráficos boxplot .
Se han comparado las medias de score entre periodos para cada país y
entre países para cada periodo mediante el test t-student y cuando ha sido
necesario con el test no paramétrico de Wilcoxon. Los grados de significación de
los testes (p-valores) han sido corregidos para evitar la multiplicidad del error de
18
tipo-I mediante el método de Bonferroni. Se ha considerado un resultado
significativo si el p-valor era inferior al 5%.
Comparación con el MAI
Han sido escogidos para comparación, los resultados de un estudio de
adherencia al PDM con el MAI67. En el estudio han sido utilizadas las hojas de
balance alimentario de la FAO entre 1961-1965 y 2000-2003 de 41 países
mediterráneos y no mediterráneos, para avaluar la disponibilidad alimentaria en
energía (Kcal/persona/día). Para el estudio no han sido considerados huevos y
leche, siendo que los autores del estudio los consideraren alimentos
confundidores. Para evitar errores, en el presente estudio, han sido analizados los
datos sin huevo y leche de forma a hacer una mejor comparación. Este IAM sin el
análisis de huevos y leche se llama IAMr1.
Resultados
El IAMr mundial en el primero periodo (1961-1965) es de 2.96 y 2.99 en el
segundo periodo (2000-2003). En el caso de Europa la adhesión a la DM decrece
de 3.42 en el primer periodo ha 3.26 en el segundo periodo (p‹ 0.05) (anexo 15).
Cuando hecho el cálculo global del IAMr de los 10 países es de 3.42 en el primer
periodo y 3.5 en el segundo periodo. En el caso de calcular el IAMr1 el valor
mundial es de 2.46 y 2.45 y el valor europeo es de 2.70 y 2.34 en el primer y
segundo periodo respectivamente y el IAMr1 de los 10 países es de 3.00 y 3.03
en el primer y segundo periodo (anexo 16).
Una vez realizados los cálculos para obtener los valores de IAMr
correspondientes a cada país en cada periodo, se puede observar en las figuras
1, 2, 3, 4 (anexo 17), la evolución de la adherencia a la DM por parte de los 10
países estudiados, con y sin el análisis de huevo y leche. En ellos se puede ver a
19
simples vista, como la intensidad de color del mapa disminuye en los países
mediterráneos europeos, esta variación del color está asociada a una disminución
en la adherencia de la DM por parte de los países mediterráneos europeos.
En el primer periodo se destacan los países mediterráneos europeos, con
la excepción de la Francia (3.32), como los países que más adhieren al patrón de
la DM. En este periodo Grecia y Portugal son los países mediterráneos con una
dieta más próxima a la teórica DM con valores del IAMr 4.86 y 4.5
respectivamente, o sea que un aprobado en una escala de 0 a 10 (anexo 15).
En el primer periodo también se encuentra con peor clasificación los países
no europeos, a la excepción de Egipto (3.07). En lo segundo periodo Argelia y
Marruecos son los países con menor adherencia a la DM contrariamente a
Grecia, a pesar de bajar su valor del IAMr (4.60), sigue siendo el país mas
próximo de la teórica DM.
Haciendo la comparación de score entre países (anexo 15; anexo 18) se
puede verificar que en el primer periodo Portugal y España se comportaban de la
misma forma no teniendo diferencias significativas. En el primer periodo también
Argelia, Irán y Israel se comportan de la misma forma no presentando diferencias
entre ellos. En el segundo periodo son Portugal, Italia y España que se comportan
de la misma forma no presentando diferencias significativas. También Egipto y
Francia no presentan diferencias entre ellos.
En el IAMr1 de una forma general los países mediterráneos no europeos
son los que presentan menos adherencia a la dieta mediterránea siendo
Marruecos (1.88) el país con en mayor suspenso, y siendo Grecia el país con
mejor clasificación (4.46) en el primer periodo (anexo 19).
En lo segundo periodo es Argelia el país con menor adherencia a la DM
(1.62) y los países con más son Grecia (4.38), Italia (4.17) y España (3.65) (anexo
19).
20
Al hacer una comparación entre los países con el IAMr1 en el primer
periodo es posible verificar que no hay diferencias significativas entre Portugal y
Grecia y tan poco entre Argelia, Irán, Israel y Francia. En el segundo periodo, es
Francia y Egipto que no representan una diferencia entre ellos. También Irán y
Israel se comportan de la misma forma (anexo 20).
Es posible comprobar en la tabla del Ranking (anexo 19) que tanto en el
primer como el segundo periodo Grecia es el país con los más altos valores del
IAMr1 (p= 0.0759), la subida más significativa es de Israel del décimo primero
para el quinto lugar (p‹0.05) y la bajada más significativa es de Argelia de la
novena posición para la décima segunda (p‹0.05). Portugal baja de la segunda
posición para la cuarta y Italia sube de la cuarta posición para la segunda.
La gran diferencia de los valores del IAMr1 es que decrecen de una forma
general en los dos periodos cuando comparando con los valores del IAMr en los
dos periodos. Una vez más Portugal pierde posiciones, para dejar ganar
posiciones a Italia, de la segunda para la cuarta posición. Argelia, Irán, Israel y
Marruecos suben posiciones y Francia baja (anexo 19).
Comparando el Ranking del IAM con el del MAI (anexo 19), las diferencias
son más que muchas. Para hacer las comparaciones apenas vamos utilizar el
IAMr1, visto no se utilizar el huevo y la leche, alimentos que tan poco han sido
utilizados en la análisis del MAI. La mayor diferencia se puede observar en Grecia
siendo que en el IAMr1 se encuentra en primera posición en los dos periodos en
cuanto que en el MAI, Grecia baja de la primera posición para la décima. La
variación de Grecia en el IAMr1 es de apenas 1.8% y en el MAI de 63%.(grafica
3), además de Grecia, Portugal y España son países que diminuyen su
adherencia a la DM entre los dos periodos siendo que en el caso del MAI la
variación es de 62.5% y 64.5% respectivamente en cuanto que en el IAMr1 la
variación es de 22.2% y 11.6% respectivamente. En relación a países como
Egipto, Francia, Israel Italia y Marruecos el comportamiento en los dos índices es
21
contario, creciendo la adherencia de estos países a la DM con el IAMr1
presentando una variación positiva de 6.2%, 16.1%, 13.3%, 43.3% y 21.8%
respectivamente en cuanto que en el MAI decrece con variaciones negativas de
14.9%, 35.9%, 32.7%, 50.9% y 3.6% respectivamente (anexo 21).
Otra forma de compara el IAMr1 y el MAI podría ser a través del coeficiente
de concordancia W de kendall con una escala de valores entre el 0 (discordancia
total) y 1 (concordancia perfecta). Siendo así, en el primer periodo el valor de W
es 0.913, pudiendo decir que hay una buena concordancia entre los países en el
primer periodo. En el segundo periodo se puede decir que la discordancia es
mayor con un valor de w de 0.782.
Ha sido analizada la disponibilidad alimentaria de algunos grupos de
alimentos en los países estudiados entre 1961-1965 y 2000-2003 (anexo 22).
En la disponibilidad de alimentos mediterráneos se puede observar un
crecimiento de una forma general entre los dos periodos, pero los aumentos más
visibles son lo de las frutas, verduras, frutos secos, carnes magras, pescado, sin
embargo también se verifica el aumento de consumo de grupos de alimentos no
mediterráneos como es el caso de los dulces, carne roja/grasa y grasas.
Hay también un crecimiento en los huevos (18.45g/persona/día para
25g/persona/día) y leche (275.71g/persona/día para 439.92g/persona/día) entre
los dos periodos.
En análisis más detallado, se puede observar la disponibilidad de cada
grupo de alimentos en cada país del estudio a través de la tabla 6 y grafica 4 con
informaciones sobre la disponibilidad de cada alimento (g/por capita/día) en cada
periodo (1961-1965 y 200-2003) en los 10 países (anexo 23, anexo 24).
Los cereales de una forma general sufren un crecimiento siendo que se
verifica un mayor crecimiento en Argelia, Egipto, Irán y Marruecos o sea los
países mediterráneos no europeos aumentan su disponibilidad en cereales en
22
relación a los países mediterráneos europeos, siendo que países como Portugal,
Italia, España diminuyen su disponibilidad.
La fruta y las verduras son los grupos con más crecimiento, visto que es un
crecimiento que ocurre en los países mediterráneos europeos y no europeos. El
crecimiento medio de la disponibilidad de fruta ha sido de 52% del primer para el
segundo periodo, siendo los países con más disponibilidad Egipto, Irán, Portugal y
España. Es positivo decir que solo Israel diminuye la disponibilidad de este grupo
de alimentos entre los dos periodos. En relación con las verduras su crecimiento
ha sido semejante al crecimiento de las frutas con un 52,7%. Los países con
mayor disponibilidad entre los dos periodos son Grecia, Irán y Portugal.
La disponibilidad de frutos secos es mayor en el ultimo periodo estudiado
en la mayoría de los países siendo que Grecia (19g-30g), Irán (3g-13g), Israel
(1g-16g) presentan la variación más significativa entre los dos periodos. Portugal
es el único país en que no se verifica un aumento de disponibilidad de frutos
secos, es el único país que decrece la disponibilidad de este grupo en 30.7%.
Tanto al nivel mundial como al nivel europeo se verifica una ligera subida
en lo aceite de oliva. Italia y España son los países con mayor crecimiento de la
disponibilidad de aceite de oliva. Portugal es el país con mayor disminución de la
disponibilidad de este grupo (17.8g – 13.2g) entre los periodos.
Las legumbres de una forma general sufrieron una evolución negativa de
29.7% (16.2g – 11.4g). A pesar de la bajada en Argelia y Marruecos sufren un
crecimiento de 115% y 21.5% respectivamente.
La disponibilidad del pescado a sido significativamente aumentada en
todos los países, el crecimiento del consumo se verifica sobretodo en países
mediterráneos no europeos, pero el líder de la disponibilidad de este grupo es
Portugal de 154 g/ por capita/día en el primer periodo y 161g/ por capita/día en el
segundo.
23
La disponibilidad de la leche también tiene una evolución positiva entre los
periodos con crecimiento mundial de 6.5% y un crecimiento europeo de 17.5%, lo
que significa que la disponibilidad de la leche ha sido mayor en los países
europeos. Dentro de los países del estudio, son Grecia, Italia y Portugal que
presentan mayor crecimiento entre los periodos.
Con los huevos ocurre el mismo que con la leche un crecimiento
generalizado, apenas con Israel disminuyendo su disponibilidad del primer
periodo para el segundo.
El consumo del vino ha sido el único elemento de la dieta mediterránea que
ha sufrido una disminución de disponibilidad mundial de 47% y disponibilidad
europea de 46%, no hay ninguno de los países estudiados en que se verifique el
aumento.
La variación de la disponibilidad de carnes blancas o magras entre los dos
periodos ha sido positiva, o sea, la disponibilidad de este grupo ha aumentado en
todos los países del estudio. No se verifica muchas diferencias de variación entre
los países mediterráneos europeos y los mediterráneos no europeos.
La disponibilidad de carne roja y despojos en el mundo para cada persona
ha crecido de los 62g por día en los años 60 para 82g por día entre el primer y el
segundo periodo. Los países que presentan un crecimiento mayor entre los dos
periodos son Grecia (73.5g por capita/día- 203.2g por capita/día), Italia (84.1g por
capita/día- 212.7g por capita/día), Portugal (57.8g por capita/día-188.9 por
capita/día) y España (62.8g por capita/día- 256g por capita/día). El país con la
disponibilidad más elevado de carne y despojos en el primer periodo es Francia
con una disponibilidad de 205.5g por capita/día.
La variación de la disponibilidad de grasas animales y otros aceites tuve un
aumento generalizado en todos los países siendo que el crecimiento de la
disponibilidad más acentuado se a verificado en Portugal con una disponibilidad
de 20.2g por capita/ día en el primer periodo y 71.9g por capita/día en el segundo
24
periodo, o sea aumenta su disponibilidad en 255%. Italia, España, Francia y Israel
sufren un crecimiento en este grupo. El país que sufre menor crecimiento es
Egipto que aumenta su disponibilidad apenas en un 13.6%.
El grupo de los dulces presenta también un crecimiento de disponibilidad
entre los dos periodos siendo que Egipto es el líder del aumento de disponibilidad
en 202%. Todos los otros países tienen un crecimiento muy semejante. La
variación del mundo (30%) y de la Europa (21%) no se alejan mucho. Aunque el
consumo de dulces en la Europa es mayor que en el Mundo en ambos los
periodos.
Discusión y Conclusión
La construcción de la nueva pirámide de la DM
Para recuperar y promocionar el PDM tradicional es necesario no solo
entender y conocer la población, pero también construir recomendaciones que
estén basadas en evidencia científica sólida2. Muchas de las guías alimentarias
más recientes ya incorporan estas medidas41, 57.
Varios estudios evidencian que la DM juntamente con la práctica regular de
actividad física, las opciones alimentarias saludables en conjunto con el patrón
alimentario mediterráneo pueden contribuir a la prevención de más de un 80% de
las enfermedades coronarias, un 70% de la incidencia de trombosis y 90% de
diabetes tipo II68.
Pero en las últimas décadas se ha observado unos cambios socio-
culturales, que se debe a factores como la reducción y modificación de la familia,
la incorporación de la mujer en lo trabajo, más estrés y menos actividad física, el
incremento de las comidas fuera de casa y los platos pré-cocinados, menos
dedicación en la cocina y la incorporación de fast-food, que conllevan a un
25
aumento de la ingesta de productos animales y grasas saturadas y la disminución
de productos de origen vegetal33, 69, 70.
Toda esta evolución lleva a que la OMS y organizaciones de salud pública
reformen las políticas nutricionales, creando más y mejores estrategias
preventivas, para preservar y promover el estilo de vida y la alimentación
saludable mediterránea (ejemplos: NAOS, PASS) 71, 72.
La construcción de la nueva pirámide de la DM visa englobar la promoción
de un estilo de vida mediterráneo saludable caracterizado por la práctica regular
de actividad física y recuperación de el patrimonio cultural y culinarios de la DM.
La construcción de la pirámide depende de un comité científico que ha contribuido
a mejorar la propuesta de Oldways. Sin embargo es difícil que los expertos
lleguen a un consenso. La gran dificultad pasa por definir el patrón de la Dieta
Mediterránea que engloba una diversidad y variabilidad regional. La realidad es
que sigue pendiente una tarea que hace tiempo se está intentando lograr. Se
debe construir una pirámide con la definición de la DM modificada y rectificada en
función de las últimas investigaciones científicas en relación a la dieta y la
prevención de enfermedades, o utilizar como referencia una definición estática a
partir de la DM tradicional y a partir de esta investigar los beneficios? Esta duda
conlleva a que sea igualmente difícil la utilización de las dichas recomendaciones
del padrón de la DM y más, que sean extrapolables a todos los países
mediterráneos. La propuesta de la nueva pirámide no está concluida. Será
necesario concensuar con el comité científico con el hecho de obtener nuevas
opiniones, comentarios y sugestiones. Las opiniones de los expertos se dividen
no solo en la construcción de una nueva pirámide, pero también en la definición
de DM y PDM. Pero según expertos, tienen bien claro que las recomendaciones
nutricionales deberían basarse en los patrones de consumo prevalentes en la
población de estudio, por lo que debería ser ajustada para una población
26
específica, teniendo en cuenta la teoría de la existencia de no una DM pero de un
conjunto de Dietas Mediterráneas 3,30,73,74,75.
En la construcción de la pirámide se utilizan las recomendaciones de la
SENC que son una adaptación de las de la OMS. Pero no hay que olvidar que las
recomendaciones de la SENC han sido pensadas para la población Española lo
que puede limitar el estudio cuando utilizadas para medir la adherencia de
distintos países.
Reconstrucción del nuevo índice de la adhesión a la PDM (IAM)
Los índices son formas útiles para medir las tendencias en el consumo de
alimentos y para identificar factores implicados, así como para desarrollar
recomendaciones nutricionales sobre la dieta de forma global en el campo de la
salud pública2.
El estudio de patrones alimentarios permite estudiar efectos agregados y
simultáneos de la exposición de componentes de una dieta ja que resumen su
complejidad teniendo en cuenta los efectos sinérgicos y las interacciones entre
los alimentos de la dieta76, 77.
Bastantes índices alimentarios o puntuaciones existen para describir y
medir la calidad global de la dieta, siendo la mayoría revisados periódicamente44,
46,50, 77,78.
Los índices de medición al grado de la adherencia al patrón mediterráneo
son cada vez más utilizados en la epidemiología moderna siendo algunos simples
pero otros son de una construcción compleja incluyendo una gran variedad de
componentes79.
No solo la definición, pero también en relación al PDM los expertos creen
que una definición más exhaustiva y cuantificada del patrón alimentario
mediterráneo podría conseguirse a través de la creación de limites inferiores e/o
superiores de los componentes, de forma a poder transmitir el concepto de
27
proporcionalidad2. Pero igualmente es difícil llegar a un consenso en la definición
cuantitativa de los componentes del PDM tradicional, por la variabilidad en función
de la región o país mediterráneo y el tiempo en la historia que se toma como
referencia del modelo. Esta falta de definición leva a creer que puede influenciar
los métodos de avaluación de la adherencia a la PDM.
Los índices son uno de los métodos mas sencillos tanto para calcular como
para interpretar los resultados pudiendo expresarlos con una variable continua
para ver las tendencias o crear categorías según el grado de adherencia, además
son una forma simple y intuitiva de aproximación a un patrón dietético2, 80.
Pero estos métodos de avaluación de la DM están limitados por la
subjetividad en la selección de los componentes y de la puntuación, en la mayoría
de las veces condicionados pelos dados disponibles y por el propio objetivo del
estudio, por la subjetividad en decidir cuales los puntos de corte y el propio
entendimiento de la relación dieta-enfermedad42.
La variabilidad en eligir el punto de corte en la puntuación, para distribuir la
población en diferentes grupos de consumo según el grado de adherencia puede
influenciar la interpretación de los resultados81. También la utilización del índice y
los puntos de corte creados por otro autor, es una limitación ya que la población
en que se aplica el índice puede variar mucho de la población para la cual estaba
dibujado el índice original81.
Otro problema relacionado con los componentes suele ser la contribución
relativa de los diversos componentes individuales respecto al total del índice.
Deberán los diferentes componentes tener el mismo peso? Supongo que también
el peso estará condicionado por la relación dieta y outcome elegido (enfermedad
con la que se correlacione)44.
En el presente estudio, se pensó utilizar el IAM, que hasta ahora nunca
tenia sido utilizado.
28
En la construcción del IAM se tuvo en consideración la definición del PDM
según la evidencia científica. El índice se a definido a partir de puntos de corte
absolutos y cuantitativos del consumo diario (en gramos y raciones) de los
distintos grupos de alimentos. El IAM al ser un índice en 4 puntuaciones evita
obtener relaciones monótonas y sin la posibilidad de tener limites de tolerancia
como es el caso de MDS48. Por otro lado el facto de ser un índice de forma no
continua, puede dificultar en la hora de encontrar variabilidad entre países. Si
estos tienen una media de consumo parecido obtienen puntuaciones muy
parecidas. Se podría intentar solventar en el futuro haciendo el índice de forma
continua, pudiendo así obtener una puntuación distinta por cada consumo
específico. Así tendríamos menos problemas con los puntos de corte.
Han sido hechas modificaciones al IAM después de ponderar algunas
limitaciones, acabando por hacer alteraciones redundantes con la construcción de
los puntos de corte. Además no ha sido medidas la frecuencia del consumo, la
variedad de alimentos de cada grupo. El IAMr además de seguir tal como el IAM
la definición del PDM según la evidencia científica, también ha sido pensado
según la nueva pirámide.
Evaluación de la adhesión a la DM a través de datos de la FAO
En el estudio presentado los dados utilizados limitan la aplicación de
algunos de los ítems del índice, aumentando así las limitaciones del índice y del
propio estudio. Es importante recordar que los datos para poder calcular el IAMr
provienen de las hojas de balance alimentario, que como su nombre indica, dan
apenas la relación entre entradas y salidas de todos los alimentos de en un país
determinado, y por consiguiente la disponibilidad, no el consumo directo de cada
persona82, 83. Por otro lado las hojas de balance alimentario no contienen
información sobre los desperdicios o de la parte comestible de cada alimento para
consumo humano84. El hecho de que en las balanzas alimentarias de la FAO
29
consideraren la disponibilidad de alimentos en cada país como homogénea, limita
la posibilidad de analizar los resultados según distintos grupos de edad, nivel
socio-económico, región de cada país entre otros85, 86. Puesto que estos datos
contienen apenas información para utilizar en poblaciones, se torna difícil la
utilización del IAM, siendo por eso que no es posible estudiar el ajuste de energía
para hombre y mujer o la frecuencia de consumo de cada grupo de alimentos.
Los grupos de alimentos disponibles en las hojas de balance alimentario de
la FAO también representan una limitación para utilizar en un índice como el IAM.
El hecho del grupo de los lácteos se encuentra apenas representado por leche,
sin cualquiera referencia al tipo (desnatada o entera) impide la utilización del IAM.
En el caso de los cereales no hay información de su naturaleza, se; integrales o
refinados; sendo las puntuaciones del IAM dada según el consumo de integrales
teniendo en cuenta su importancia y beneficios reconocidos.
A pesar de todo, las hojas de balance alimentario son los únicos datos con
información alimentar disponible periódica y estandardizada que dan la posibilidad
de comparar países al largo del tiempo de una forma fácil y económica85.
En la selección de los países del estudio se tuvo como único criterio la
aproximación geográfica, siendo todos mediterráneos, una vez que tendría más
sentido, visto que iría ser aplicado un índice basado en la pirámide de la DM. Para
hacer una mejor interpretación de los resultados se ha propuesto utilizar países
mediterráneos europeos y países mediterráneos no europeos, conseguido así
una mejor representación en el área mediterránea.
El desvío de los países mediterráneos al patrón de la DM ha sido
documentado en muchos estudios12, 67, 84, 87.
En los últimos años ha habido cambios a la adherencia de la DM. En el
presente estudio se verifica que en el primer periodo los países mediterráneos
europeos son los que presentan mayor adherencia al PDM, estando en las
mayores posiciones del ranking comparando con los países mediterráneos no
30
europeos, que ocupan las posiciones más bajas. En el segundo periodo es
evidente la adhesión más baja a la DM en la mayoría de los países, sin embargo,
los países mediterráneos europeos siguen manteniendo las primeras posiciones y
los países mediterráneos no europeos posiciones más bajas. El cambio más
significativo se verifica en Israel con una subida en la adhesión a la DM de 29,9%.
Posiblemente ha mejorado algunos aspectos de su alimentación respecto a los
estándares o simplemente los cambios socioculturales pasados por Israel en las
últimas décadas2. Entre los dos periodos se verifica en todos los países del
estudio un aumento de frutas, vegetales, aceite de oliva y pescado. Este aumento
de disponibilidad de alimentos mediterráneos también se verifica en otros
estudios, pudiendo esta tendencia ser influenciada por la mejora de las rutas
comerciales y la mejor utilización de los recursos naturales 84,88,89,90,91,92. Por otro
lado el aumento del consumo de frutas y vegetales puede estar asociado a las
campañas y políticas nutricionales en las cuales son promovidos en consumo de
estos alimentos con base en evidencias científicas71.
El aumento de la disponibilidad más significativa en los países no
europeos, es el aceite de oliva donde hasta pocas décadas atrás no era utilizado.
Sin embargo en los países mediterráneos europeos siempre ha sido utilizado
aceite de oliva tanto para cocinar como para aliñar alimentos no siendo tan
significativo su aumento93.
También de una forma general hubo un aumento de la disponibilidad de la
leche entre los periodos con crecimiento mundial de 6,5% y un crecimiento
europeo de 17,5%, lo que significa que la disponibilidad de la leche ha sido mayor
en los países europeos. Esto se puede justificar por la influencia de los países
nórdicos europeos a los países europeos mediterráneos. Por otro lado, las
políticas nutricionales que son hechas con incentivo al consumo de leche, para
prevenir enfermedades como la osteoporosis, pueden influenciar su
disponibilidad.
31
El consumo del vino ha sido el único elemento de la dieta mediterránea que
ha sufrido una disminución general de aproximadamente 46% al nivel mundial y
47% al nivel europeo. El los países mediterráneos europeos, las políticas
implementadas en los últimos años por la protección civil con el objetivo de
diminuir la siniestralidad en las carreteras puede haber contribuido. Por otro lado
ha sido hecho un plano de acción europea sobre el alcohol, (1992-1999 y 2000-
2005) en el ámbito laboral para diminuir la siniestralidad en el trabajo. Además al
largo de las últimas décadas se han averiguado cambios culturales que
influencian el consumo de alcohol. El los países mediterráneos no europeos, la
baja disponibilidad de vino se debe a cuestiones religiosas y culturales94.
Uno de los cambios más evidentes del PDM desde los años 60 es el
aumento de la disponibilidad de carne roja y despojos, grasas y dulces14. La
disponibilidad de carnes rojas y despojos en el mundo ha crecido de los
62g/persona/día para 82g/persona/día entre el primer y el segundo periodo. Los
países que presentan un crecimiento mayor entre los dos periodos son Grecia,
Italia, Portugal y España. La variación de la disponibilidad de grasas animales y
otros aceites tubo un aumento generalizado en todos los países siendo que el
crecimiento de la disponibilidad más acentuado se ha verificado en Portugal
(255%). Los cambios socio económicos, el crecimiento económico, la expansión y
el diferentes factores socio-económicos en la unión europea han conllevado a que
se habrán las puertas a la diversidad alimentaria, facilitando el proceso de
westernization y globalización76.
En el caso de los dulces el líder del aumento de la disponibilidad entre los
dos periodos es Egipto (202%) siendo sin duda el aspecto más negativo de su
evolución del patrón.
32
Comparación de los resultados con el IAMr y el MAI
En el caso del MAI, la evaluación de la adherencia del PDM es conocida
por dividir el valor calórico consumido a través de alimentos mediterráneos, por el
valor calórico de alimentos no mediterráneos. La dificultad es establecer cuales
son los productos estrictamente mediterráneos28, 50. Con el MAI se pueden hacer
malas interpretaciones en obtener “clasificaciones” muy altas. En el caso del
consumo de productos mediterráneos como los cereales y vino ser
excesivamente alto y/o por el bajo consumo de productos no-mediterráneos85. El
MAI puede ser también mal interpretado por el hecho de considerar la DM como
un listado de alimentos-mediterráneos y no mediterráneos, cuando es necesario
tener también en cuenta la proporción entre los alimentos50.
Para proceder a las comparaciones entre los resultados de la adherencia al
PDM con en IAMr y el MAI, se ha hecho cambios en el índice IAMr retirando los
huevos y la leche. Estos dos alimentos no son incluidos por el hecho de
presentaren características que no permiten clasificarles como mediterráneos o
no mediterráneos. Además en la leche está representado, pero los derivado
lácteos no y en relación a los huevos, no hay cualquier referencia a los grupos de
alimentos onde se puede encontrar huevos como el caso de pasteles y bollería67,
95.
Las diferencias entre los resultados entre los dos índices son muchas. La
mayor diferencia es Grecia siendo líder de la adherencia a la DM en los dos
periodos con el IAMr1, en cuanto que en el caso del MAI es un de los países con
mayor disminución del PDM. Con el MAI se verifica que son los países
mediterráneos europeos los que más se alegan del PDM, por otro lado son los
países como Irán que al largo de las décadas se vienen aproximando de las
características de la DM. Con el IAMr1, Irán presenta menor adherencia a la DM,
sin embargo sufriendo, una ligera subida entre los periodos. En el caso de
Francia, es considerado el los 2 índices como lo más alegado del PDM en
33
comparación con los otros países mediterráneos europeos. El hecho de ser un
país con poca costa mediterránea, muy próximo de los países nórdicos96 y con
una gran variedad geográfica, climática y agrícola de región para región97 pueden
influenciar la adhesión a la DM. Sin embargo en el IAMr1 Francia sube posiciones
en el ranking entre los 2 periodos, lo mismo no pasa con el MAI. Estas diferencias
son probablemente causas de la forma distinta de calcular los dos índices y de
utilizar los distintos grupos de alimentos.
Los resultados distintos en la medición de adherencia de la dieta
mediterránea con el MAI y el IAMr1 solo proba la incapacidad de ser una forma de
validación uno del otro, demostrando que cada herramienta de medición de
adherencia a un padrón alimentar se puede comportar de formas distintas,
pudiendo también muchas veces depender de los datos que se aplique, y de las
informaciones disponibles en los datos. La validación del IAM podría ser hecha
con otro índice contra un método padrón, de consumo real y no de disponibilidad.
La construcción de índices es bastante compleja y puede llevar a que dos
índices utilizados para los mismos datos no aseguren los mismos resultados44. La
dificultad de obtener conclusiones generalizadas puede ser resultado de los
diferentes puntos de corte y componentes con las variables de los índices.
Además los estudios pueden estar limitados muchas veces por su propio dibujo,
en este caso la búsqueda de los datos más adecuados. Con este estudio se
puede imaginar que el MAI es probablemente mejor herramienta de medición de
la adherencia a la DM cuando utilizado en datos como las hojas de balance
alimentarias.
34
Referencias Bibliográficas
(1) Willet WC, Sacks F, Trichopoulou A, Drescher G, Ferro-Luzzi A, Helsing E,
Trichopoulos D. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating.
American Journal of Clinical Nutrition.1995; (6): 1402S-1406S.
(2) Bach-Faig A. 2008. Adherence of the Mediterranean diet pattern:
Methodological analysis and applications. Tesis de doctoramiento de Nutrición y
Salud Pública. Universidad de Barcelona, Barcelona. 51-89.
(3) Serra-Majem L, Ngo de la Cruz J. Qué es la dieta mediterránea? Barcelona.
Nexus Ediciones. 2002; 1-39.
(4) Keys A, ed. Seven Countries. A Multivariate Analysis of Death and Coronary
Heart Disease. 1st ed: Cambridge: Harvard University Press. 1970; (41): 1-211.
(5) Lorgeril M, Salen P. The Mediterranean diet in secondary prevention of
coronary heart disease. Clinical & Investigative Medicine. 2006; 29 (3): 154-8.���
(6) Fidanza F. The Mediterranean Italian diet: Keys to contemporary thinking.
Proceedings of the Nutrition Society.1991; 40 (2): 71-78.
(7) Nestle M. Mediterranean diets: historical and research overview. American
Journal of Clinical Nutrition. 1995; 61: 1313S- 1320S.
(8) Serra-Majem L, Aranceta-Bartrina J, Mataix-verdú J. Nutrición y Salud Pública.
Métodos, bases científicas y aplicaciones. Masson, S.A Barcelona. 1997. (40),
303-317.
(9) Trichopoulou A. Traditional Mediterranean diet and longevity in the elderly: a
review. Public Health Nutrition. 2004; 7 (7): 943-947.
35
(10) Bach-Faig A, Fuentes-Bol C, Ramos D, Carrasco JL, Roman B, Bertomeu I,
Geleva D, Serra-Majem L. The Mediterranean diet in Spain: adherence trends
during the past two decades. 2008. Artículo en publicación.
(11) Noah A, Truswell AS. There are many Mediterranean diets. Asia Pacific
Journal of Clinical Nutrition. 2001; 10: 2-9.
(12) Karamanos B, Thanopoulou A, Angelico F, Assaad-Khalil S, Barbato A, Del
Ben M, Dimitrijevic-Sreckovic P, Gallotti C, Katsilambros N, Migdalis I, Mrabet M,
Petkova M, Roussi D, Tenconi MT. Nutritional habits in the Mediterranean Basin.
The macronutrient composition of diet and its relation with the traditional
Mediterranean diet. Multi-centre study of the Mediterranean Group for the Study of
Diabetes (MGSD). European Journal of Clinical Nutrition 2002; 10: 983-989.
(13) Esposito K, Marfella R, Ciotola M, Di Palo C, Giugliano G, D’ Armiento M,
D’Andrea F i Giugliano D. Effect of a Mediterranean-Style Diet on Endothelial
Dysfunction and Markers of Vascular Inflammation in the Metabolic Syndrome.
Jama. 2005; 292: 1440-1446.
(14) Helsing E. Traditional diet and disease patterns of the Mediterranean, circa
1960. American Journal of Clinical Nutrition. 1995; 61: 1329S-1337S.
(15) Serra-Majem L, La Veccia C, Ribas-Barba L, Prieto-ramos F, Luccini F,
Ramon J, Salleras L. Changes in diet and mortality from selected cancers in
southern mediterranean countries. 1960-1989. European Journal of Clinical
Nutrition.1993; 47: 25S-34S.
(16) Mancini M, Parfitt V, Rubba P. Antioxidants in the Mediterranean diet.
Canadian Journal of Cardiology.1995; 11: 105G-109G.
(17) Kris-Etherton P, Harris W ,Appel L. Fish Consumption, fish oil, omega-3 Fatty
acids, and cardiovascular Disease. Circulation. 2002, 106: 2747-2757.
36
(18) Ros E. Dietary cis-monounsaturated fatty acids and metabolic control in type
2 diabetes. American Journal of Clinical Nutrition. 2003; 78: 617S-625S.
(19) Núñez-Córdoba JM, Valencia-Serrano F, Toledo E, Alonso A, Martínez-
González MA. American Journal of Epidemiology. 2009; 169 (3): 339-46.�
(20) Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, Stamper MJ, Rimm EB, speizer FE, et
al. Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke. Journal of the
American Medical Association.1999; 282: 1233-9.
(21) Puel C, Coxam V, Davicco MJ. Mediterranean diet and osteoporosis
prevention. Medical Science Paris. 2007 ;23(8-9):756-60
(22) Mckellar G, Madhok R, Singh G. The problem with NSAIDs: What data to
Believe? Current Pain Headache Reports. 2007; 11(6):423-7.
(23) Bosetti C, Gallus S, Trichopoulou A, Talamini R, Franceschi S, Negri E, La
Vecchia C. Influence of the Mediterranean diet on the risk of cancers of the upper
aerodigestive tract. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention.2003; 12:
1091-1094.
(24) Michels KB, Trichopoulos D, Robins JM, Rosner BA, Manson JE, Hunter
DJ, Colditz GA, Hankinson SE, Speizer FE,Willett WC Birthweight as a risk factor
for breast cancer.1996; 348(9041): 1542-6
(25) Tavani A, la Vecchia C (1995). Fruit and vegetable consumption and cancer
risk in a Mediterranean population. American Journal of Clinical Nutrition.1995; 61:
1374S-1377S.
(26) Martin Moreno J, Willett W, Gorgojo L, Banegas J, Rodríguez-Artalejo F,
Fernández-Rodríguez J, Maison Neuve P, Boyle P. Dietary fat, olive oil intake and
breast cancer risk. International Journal of Cancer.1994; 58: 774-780.
37
(27) Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to
Mediterranean diet and health status: meta-analysis.��British Medical Journal.2008;
11: 337-344.
(28) Fidanza A, Fidanza F, Chiuchiu M, Verducci G, Fruttini D. Dietary Studies on
two rural Italian population groups of the Seven Countries study. 3. Trend of food
and nutrient intake from 1960 to 1991. European Journal of Clinical Nutrition.1999;
53: 854-60.
(29) Ferro-Luzzi, Branca F. Mediterranean diet, Italian-style: prototype of a healthy
diet. American Journal of Clinical Nutrition.1995; 61: 1338S- 1345S.
(30) Serra-Majem, Aranceta J. Objectives for the Spanish Population: Nutritional
objectives for the Spanish population: Consensus from the Spanish Society of
Community Nutrition. Public Health Nutrition.2001; 4: 1409-1413.
(31) Tur JA, Romaguera D, Pons A. Food consumption patterns in a
Mediterranean region: does the Mediterranean diet still exist? Annals of Nutrition
and Metabolism.2004; 48(3): 193-201.
(32) Lee RD, Nieman DC. Nutritional Assessment, standards for Nutrient
Intake.1993; (2) 34-52
(33) Serra-Majem L, Trichopoulou A, Ngo J, Cervera P, García A, La Vecchia C,
Lemtouni A, Trichopoulou D. Does the definition of the Mediterranean diet need to
be updated? Public Health Nutrition.2004; 7: 927-929.
(34) Geoffrey P, Webb A. Health promotion approach. Dietary guidelines and
recommendations.2008. (4): 123-125.
(35) Micheal J. Public Health Nutrition. The nutrition society textbook series 2004.
(3); 21-49.
(36) Torrado L. La dieta mediterránea. Consejos, recetas y principios prácticos
para su salud diaria. 2001; (1) 9-26.
(37) Lawrence M, Worsley T. Reference standards and Guidelines. Public Health
Nutrition. Australia. 2007 (3) 39-51.
38
(38) Oldways Preservation & Exchange Trust. Pirámide de la dieta Mediterránea
realizado por un comité de expertos internacionales (Oldways Preservation &
Exchange Trust and FAO). http//:oldwayspt.org/med_pyramid.html. 2009.
(39) Comité Científico Superior de Sanidad del Ministerio de la salud griego.
Dietary Guidelines for adults in Greece http//:www.nut.Uoa.gr/English
/GreekGuid.htm. 2009.
(40) Trichopoulou A y Lagiou P. Healthy Traditional Mediterranean diet: an
expression of culture, history and lifestyle. Nutrition Reviews. 1997; 11: 383-389.
(41) Guías Alimentarias para la Población Española: recomendaciones para una
dieta saludable. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, Madrid. 2004
(42) Hu F. Dietary pattern analysis: a new direction in nutritional epidemiology.
Current Opinion in Lipidology, 2002; 13: 3-9.
(43) Trichopoulou A. Mediterranean diet: the past and the present. Nutrition,
Metabolism, and Cardiovascular Diseases.2001; 11: 1-4.
(44) Waijers P, Freskens E, Ocké M. Review Article: A critical review of predefined
diet quality scores. British Journal of Nutrition.2007; 97: 219-231.
(45) Costacou T, Bamia C, Ferrari P, Riboli E, Trichopoulou D, Trichopoulou A.
Tracing the Mediterranean diet through principal components and cluster analyses
in the Greek population. European Journal of Clinical Nutrition.2003; 57: 1378-
1385.
(46) Kant A. Indexes of overall diet quality: a review. Journal of American Dietetic
Association.1996; 96: 785-791.
(47) Trichopulou A, Kouris-Blazos A, Wahlqvist ML, Gnardellis C, Lagiou P,
Polychronopoulos E, Vassilakou T, Lipworth L, Trichopoulos D. Diet and overall
survival in elderly people. British Medical Journal.1995; 311: 1457-1460.
39
(48) Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulou D. Adherence to a
Mediterranean Diet and Survival in a Greek Population. New England Journal of
Medicine.2003; 348: 2599-2608.
(49) Sanchez-Villegas A, Martinez J, Irala J, Martínez-González M. Determinants
of the adherente toa n ‘a priori’ defined Mediterranean dietary pattern. European
Journal of Nutrition.2002; 41: 249-57
(50) Bach-Fraig A, Serra-Majem L, Carrasco J, Roman B, Ngo J, Bertomeu l,
Obrador B. The use of indexes evaluating the adherence to the Mediterranean diet
in epidemiological studies: a review. Public Health Nutrition.2006, 9: 132-146.
(51) Goulet J, Lamarche B, Nadeau G, Lemieux S. Effect of a nutritional
intervention promoting the Mediterranean food pattern on plasma lipids,
lipoproteins and body weight in healthy French-Canadian Women.
Atherosclerosis.2003; 170: 115-124
(52) Bilenko N, Fraser D, Vardi H, Shai l, Shahar D. Mediterranean diet and
cardiovascular diseases in an Israeli population. Preventive Medicine.2005, 40:
299-305.
(53) Psaltopoulou T, Naska A, Orfanos P, Trichopoulou D, Mountokalakis T,
Trichopoulou A. Olive oil, the Mediterranean diet, and arterial blood pressure: the
Greel European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (Epic) Study.
American Journal of Clinical Nutrition.2004; 80: 1012-1018.
(54) Martínez-González M, Fernández-Jarne E, Serrano-Martínez M.
Mediterranean diet and reduction in the risk of a first acute myocardial infarction:
an operational healthy dietary score. European Journal of Nutrition.2002; 41: 153-
160.
(55) Ciccarone E, Di Castelnuovo A, Salcuni M, Siani A, Giacco A, Donati M, De
Gaetano G, Capani F, Lacoviello L. A high-score Mediterranean dietary pattern is
associated with a reduced risk of peripheral arterial disease in Italian patients with
Type 2 diabetes. Journal of Thrombosis and Haemostasis.2003; 1: 1744-1752.
(56) Gifford D. Oldways Preservation Exchange Trust.
http://www.oldwaysspt.org/med.pyramid.html. 2009
40
(57) Gifford D, Sara Baen-Sinnott. The Oldways table. Preservation Exchange
Trust.2007. (2), 13-19.
(58) World Health Organization. Food and Nutrition Guidelines for Healthy Adults:
A Background Paper.
http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/0/07BC6DBE764FDABBCC256DDB006D9AB4/$
File/foodandnutritionguidelines-adults.pdf. 2009
(59) Kant A, Graubard B. A Comparison of Three Dietary Pattern Indexes for
Predicting Biomarkers of diet and disease. Journal of the American College of
Nutrition.2005; 24 (4): 294-303. (60) Guerrero R, Garcia-Parrilla M, Puertas B, Cantos-Villar E. Wine, resveratrol
and health: a review. Natural Product Communications.2009; 4(5): 635-58.
(61) Naska A, Vasdekis V, Trichopoulou A, Friel S, Leonhauser I, Moreiras O,
Nelson M, Remaut A, Schmitt A, Sekula W, Trygg K, Zaijkás G. Fruit and
vegetable availability among ten European countries: how does it compare with
the ‘five-a-day’ recommendation? DAFNE I and II projects of the European
Commission. British Journal of Nutrition.2000; 84(4): 549-556.
(62) Fitó M, Cladellas M, Torre R, Martí J, Alcántara M, Pujadas-Bastardes M,
Marrugat J, Gruguera J, López-sabater M, Vila J, Covas M. Antioxidant effect of
virgin olive oil in patients with stable coronary heart disease: a randomized,
crossover, controlled, clinical trial. Atherosclerosis.2005; 181: 149-158.
(63) Fraser G, Strahan T, Sabaté J, Beeson W, Kissinger D. Circulation. Effects of
traditional coronary risk factors on rates of incident coronary events in a low-risk
population. The Adventist Health Study.1992; 86(2): 406-413.
(64) Farran A, Zamora R, Cervera P,(CESNID). Tablas de composición de
alimentos del CESNID. Barcelona: McGraw- Hill/Interamericana de España,
S.A.U. Ediciones. Universidad de Barcelona. 2002
(65) World Health Organization. Guidelines for controlling and monitoring the
tobacco epidemic. Geneva: Tobacco or Health Programme. 1997.
http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/who_en
.pdf. 2009.
(66) Food Balance Sheets. Food and Agriculture Organization.
http//:faostat.fao.org. 2009.
41
(67) Silva R; Bach-Fraig A, Raído B, Bertomeu I, Buckland G, Almeida MD; Serra-
Majem L. Worldwide variation of adherence to the Mediterranean Diet., in 1961-
1965 and 2000-2003. Artículo en Publicación.
(68) Willett W. The Mediterranean diet: science and practice. Public Health
Nutrition. 2006; 9(1A): 105-110.
(69) Food Consumption Surveys 1987&2005. Spanish Ministry of Agriculture,
Fisheries and Food. National Institute of Statistics.
(70) V. Escurriol, M. Marí-Dell'Olmo, I. Rohlfs, C. Borrell, M. Chirlaque, G.
Buckland, L. Rodriguez, M. Sánchez, P. Amiano, N. Egüés. Plant sterol intake and
education level in the Spanish EPIC cohort. Nutrition. 2009; (25), 769-773.
(71) World Health Organization, Food and Agriculture Organization. Diet, Nutrition
and the Prevention of Chronic Disease: Report of a Joint Who/FAO Expert
Consultation Genebra: WHO. 2003.
(72) Fundación de la Dieta Mediterránea. Proyecto AMed .
http://www.amed.cat/es/novetats.php. 2009.
(73) Drewnowski A, Henderson S, Shore A, Fischler C, Preziosi P, Hercberg S.
Diet quality and dietary diversity in France: implications for the French paradox.
Journal of the American Dietetic Association.1996; 96: 663-669.
(74) Gerber M, Scali J, Michaud A, Durand MD, Astre C, Dallongeville J, Romon
M. Profiles of a healthful diet and diets relationship to biomarkers in a population
sample form Mediterranean southern France. Journal of the American Dietetic
Association.2000; 100: 1164-1171.
(75) Popkin B, Zizza C, Siega-Riz A. Who is leading the Change? U.S. dietary
quality comparison between 1965 and 1996. American Journal of Preventive
Medicine.2003; 25(1): 1-8.
(76) Hu F. The Mediterranean diet and mortality-olive oil and beyond. New
England Journal of Medicine.2003; 72(4): 912-921.
(77) Kant A. Dietary patterns and health outcomes. Journal of American Dietetic
Association.2004; 104: 615-635.
(78) Drewnowski A, Henderson S, Driscoll A, Rolls B. The Dietary Variety Score:
assessing diet quality in healthy young and older adults. Journal of the American
Dietetic Association.1997; 97: 266-271.
42
(79) Jacobs D, Steffen L. Nutrients, foods, and dietary patterns as exposures in
research: a framework for food synergy. American Journal of Clinical
Nutrition.2003; 78 (3 suppl): 508S-513S.
(80) Jacobs D, Meyer H, Solvoll K. Reduced mortality among whole grain bread
eaters in men and women in the Norwegian County Study. European Journal of
Clinical Nutrition.2001; 55: 137-143.
(81) Woo J, Woo K, Leung S. The Mediterranean score of dietary habits in
Chinese populations in four different geographical areas. European Journal of
Clinical Nutrition.2001; 55: 215-220.
(82) Schimidhuber J, Traill W. The changing structure of diets in the European
Union in relation to healthy eating guidelines. Public Health Nutrition.2006; 9: 584-
95.
(83) Trichopoulou D, Lagiou P. Mediterranean diet and overall mortality
differences in the European Union. Public Health Nutrition.2004; 7: 949-51.
(84) Garcia-Closas R, Berenguer A, Berenguer A, González C. Changes in food
supply in Mediterranean countries from 1961 to 2001. Public Health Nutrition.
2006; 9(1): 3-60.
(85) Balanza R, Garcia-Lorda P, Perez-Rodrigo C, Aranceta J, Bonet MB, Salas-
Salvado J. Trends in food availability determined by the Food and Agriculture
Organization’s food balance sheets in Mediterranean Europe in comparison with
European areas. Public Health Nutrition.2007; 10(2): 168-176.
(86) Noah A & Truswell S. Commodities consumed in Italy, Greece and other
Mediterranean countries compared with Australia in 1960s and 1990s. Asia Pac
Journal Clinic Nutrition.2003; 12: 23-29.
(87) Rodrigues S, Caraher M, Trichopoulou A, de Almeida MD. (2008) Portuguese
households' diet quality (adherence to Mediterranean food pattern and compliance
with WHO population dietary goals): trends, regional disparities and
socioeconomic determinants. European Journal Clinical Nutrition.2008; 62(11):
1263-72.
(88) Chen Q, Marques-Vidal P. Trends in food availability in Portugal in 1966-
2003: Comparison with other Mediterranean countries. European Journal Nutrition.
2007; 46: 418-2.
43
(89) Vareiro D, Bach-Faig A, Quintana B, Bertomeu I, et al. Availability of
Mediterranean and non-Mediterranean foods during last four decades: comparison
of several geographical areas. Public Health Nutrition. 2009; 1-9.
(90) Alexandratos N. The Mediterranean diet in world context. Public Health
Nutrition.2006; 9(1A): 111-117.
(91) Regmi A, Ballenger N, Putnam J. Globalisation and income growth promote
the Mediterranean diet. Public Health Nutrition.2004; 7: 977-83.
(92) Serra-Majem L, MacLean D, Ribas L, Brule D, Sekula W, Prattala R, et al.
Comparative analysis of nutrition data from national, household, and individual
levels: results from a WHO-CINDI collaborative project in Canada, Finland, Poland
and Spain. Journal Epidemiological Community Health. 2003; 57: 74-80.
(93) Bacaria J, Folch R, París A, Reñaga L, Ulied A, Viñas O. Atles ambiental de
la Mediterrànea: L’estructure del territori i del paisatge. 1999.
(94) Byrd-Bredbenner C. Lagiou P, Trichopoulou A. A comparasion of household
food availability in 11 countries. Journal Hum Nutrition Diet 13. 197-204.
(95) Lasheras C, Fernandez S, Patterson A. Mediterranean diet and age with
respect to overall survival in institutionalized, non-smoking elderly people.
American Journal of Clinical Nutrition.2000; 71:987-992.
(96) Gerber M. Qualitative methods to evaluate Mediterranean diet in adults.
Public Health Nutrition.2006; 9(1A): 147-151.
(97) Logeril M. Salen P, Paillard F, Laporte F, Boucher F, Leiris J. Mediterranean
diet and the Frenc paradox: two biogeographic concepts for one consolidated
scientific theory on the role of nutrition in coronary heart disease. Cardiovasc Res.
2002; 54: 503-15.
44
Índice de Anexos
Anexo 1 ............................................................................................................ a1
Tabla con las propiedades y efectos de los principales componentes de la Dieta
Mediterránea
Anexo 2 ............................................................................................................ a5
Pirámide de la dieta mediterránea construída por un comité de expertos
internacional (Oldways Preservation and Exchande trust and FAO)
Anexo 4 .......................................................................................................... a13
Pirámide de la dieta mediterránea Griega modificado por Trichopoulou 2000 ....
Anexo 5 .......................................................................................................... a17
Pirámide de la alimentación saludable para adultos españoles saludables (SENC,
2004)
Anexo 6 .......................................................................................................... a21
Documento de la propuesta de la Pirámide de la Dieta Mediterránea Oldways
2008
Anexo 7 .......................................................................................................... a31
Propuesta de la pirámide de Dieta Mediterránea 2008 de Oldways
Anexo 8 .......................................................................................................... a35
Listado del Comité Científico
Anexo 9 .......................................................................................................... a41
Documento con las opiniones de los expertos sobre la propuesta de la Oldways
Anexo 10 ........................................................................................................ a59
Esbozo de los cambios propuestos por el comité científico a la Pirámide de
Oldways 2008
Anexo 11 ........................................................................................................ a63
Recomendaciones Nutricionales de la Sociedad Española de Nutrición
Comunitaria
Anexo 12 ........................................................................................................ a67
45
Esbozo de la nueva propuesta de la Pirámide de la Dieta Mediterránea
Anexo 13 ........................................................................................................ a71
Índice Alimentario Mediterráneo (IAM)
Anexo 14 ........................................................................................................ a77
Índice Alimentario Mediterráneo modificado (IAMr)
Anexo 15 ........................................................................................................ a81
Ranking de los países pelos valores del IAMr en ambos los periodos (1961-1965 y
2000-2003)
y
Valores del IAMr para todos los países, Europa y Mundo en los dos periodos
(1961-1965 y 2000-2003)
Anexo 16 ........................................................................................................ a85
Valores del IAMr1 para todos los países, Europa y Mundo en los dos periodos
(1961-1965 y 2000-2003)
Anexo 17 ........................................................................................................ a89
Mapas da evolución de la adherencia a la Dieta Mediterránea entre los dos
periodos (1961-1965 y 2000-2003)
Anexo 18 ........................................................................................................ a95
Comparación de los IAMr de los países, Europa y Mundo en los dos periodos
(1961-1965 y 2000-2003)
Anexo 19 ........................................................................................................ a99
Comparación del Ranking de IAMr1 y del MAI en ambos los dos periodos (1961-
1965 y 2000-2003
Anexo 20 ...................................................................................................... a103
Comparación de los IAMr de los países, Europa y Mundo en los dos periodos
(1961-1965 y 2000-2003)
Anexo 21 ...................................................................................................... a107
46
Comparación de la variación expresa en porcentaje del IAMr, IAMr1 y el MAI
entre los dos periodos (1961-1965 y 2000 y 2003)
Anexo 22 ...................................................................................................... a111
Análisis de la disponibilidad alimentar media global en los dos periodos (1961-
1965 y 2000-2003)
Anexo 23 ...................................................................................................... a115
Disponibilidad de cada grupo de alimentos en todos los países estudiados en los
2 periodos, periodo 1 (1961-1965) y periodo 2 (2000-2003)
Anexo 24 ...................................................................................................... a129
Disponibilidad global de cada grupo de alimento en todos os países
a1
Anexo 1
Tabla con las propiedades y efectos de los principales componentes de la
Dieta Mediterránea
a2
a3
Alimentos Constituyentes Beneficiosos
Propiedades Efectos clínicos
Referencias
Aceite de oliva AGMI Vitamina E Polifenoles
- Mejor perfil lipídico; - Anti-hipertenso; - Antioxidante; - Antitrombótico; - Protector endotelial; - Antiinflamatorios; - � Sensibilidad
-� ECV -� Cáncer
WHO, 2003; Martín-Moreno et al. 1994; Trichopoulos et al. 1995; Franceschi et al. 1999; La Vecchia et al. 1995; Bertuzzi et al. 2002; Bautista et al. 1997; Mensik et al. 1992; Berry et al. 1995; Trichopoulou et al. 1997; Yang et al. 2005 ; Assmann et al. 1997, Alonso et al, 2004;Battino, 2004; Owen et al. 2000; Pérez-Jiménez et al. 2006; Perona et al. 2004. Beauchamp et al. 2005
Pescado AGO-3 (EPA y DHA) - Antiagregante plaquetario; - Mejora el perfil lipídico (� TG, � cHDL)
-� ECV
Majem et al. 2002; Kris-Etherton et al. 2002; OMS.2003.
Verduras, hostilazas y frutas
Fibra Alimentária Vitaminas (ácido fólico, vitamina C) Carotenoides y flavonoides Minerales (potasio)
-� Homocisteina; - Antioxidantes; - Antihipertensivos; - � Hiperglicémia postprandial; -� densidad energética; -� los tempos de transito intestinal; - mejor perfil lipídico (� cLDL y CT)
-� ECV -� Cáncer -� obesidad -� Diabetes II
WHO, 2003 ; WCRF, 1997 ; Arnesen et al. 1995; Dedoussis et al. 2004 ; Trichopoulou et al. 2003 ; Herrera et al. 2001 ; Liu et al. 2001; Potter and Steinmetz, 1996; González et al. 2006; Dragsted et al. 2006
Vino (consumo moderado)
Etanol Flavonoides (Resveratrol)
-Antioxidantes; - Mejor perfil lipídico (� cHDL) - �Hiperglucémia pospandrial
-� ECV
WHO, 2003 ; Rimn et al. 1996; Jacobs et al. 2001; Slavin et al. 1997; Djousse et al. 2004; Hodge et al. 2006; Leighton et al.2007.
Frutos Secos AGI (AGM y AGPI) Proteinas vegetales Fibras alimentaria Polifenols Minerales (Mg, Ca) VitaminaE
- Mejora el perfil lipídico (� CT,� Apo,� cLDL/cHDL) - Antioxidantes
-� ECV
WHO,2003 ; Anderson et al. 2001 ; Sabaté et al. 1993 ; Zambon et al. 2000 ; Ros et al. 2004 ; Fraser et al. 1999; Majem et al. 2002.
Legumbres Fibras alimentarias Esteroles vegetales
-� Tiempo de transito intestinal -� Hiperglucémia postprandial - Mejor perfil lipídico(� cLDL)
-� ECV -� obesidad -� Diabetes II
WHO, 2003; Jacobs et al. 1998; Jacobs et al. 2001; Salvin et al. 1997.
Cereales no refinados (integrales)
Fibras alimentarias Sustancias fotoquímicas Minerales/Vitaminas
-� Tiempo de transito intestinal -� Hiperglucémia postprandial - Mejor perfil lipídico(� cLDL) -Antiocidantes
-� ECV -� Cáncer -� obesidad -� Diabetes II
(WHO, 2003; Jacobs et al. 1998; Jacobs et al. 2001; Salvin et al. 1997
AGMI: Ácidos grasos monoinsaturados, AGI: Ácidos grasos insaturados, AGPI: Ácidos grasos polinsaturados, cHDL: colesterol HDL, cLDL: colesterol LDL, TG: triglicerideos, CT: colesterol total, ECV: enfermedad cardiovascular, INS: Insulina, OMS: Organización Mundial de la Salud, Diabetes TII: diabetes mellitas tipos II, �: diminuición del riesgo (evidencia convincente o probable), �: aumento del riego (evidencia convincente o probable), AGO-3: Ácidos grassos omega-3, EPA: Ácido grasos omega-3, EPA: Ácido eicosapentanoico, DHA: Ácido docosahexaenoico, Mg: magnesio, Ca: calcio, Apro: Aproproteinas. Tabla 1: Propiedades y efectos de los principales componentes de la Dieta Mediterránea (adaptado de Anna Bach et al. Adhesión al Patrón de la Dieta Mediterránea. Análisis metodológica y aplicación. Barcelona 2006)
a4
a5
Anexo 2
Pirámide de la dieta mediterránea construída por un comité de expertos
internacional (Oldways Preservation and Exchande trust and FAO)
a6
a7
Grágica 1: Pirámide de la dieta mediterránea construída por un comité de expertos internacional
(Oldways Preservation and Exchande trust and FAO) 38
a8
a9
Anexo 3
Pirámide de la dieta mediterránea griega (Consejo Científico Superior de
Salud y del Ministerio de la salud de Grecia, 1999)
a10
a11
Gráfica 2: Pirámide de la dieta mediterránea griega (Consejo Científico Superior de Salud y del
Ministerio de la salud de Grecia, 1999)39
a12
a13
Anexo 4
Pirámide de la dieta mediterránea Griega modificado por Trichopoulou 2000
a14
a15
Gráfica 3: Pirámide de la dieta mediterránea Griega con la representación de las
recomendaciones de cada grupo. Modificado por Trichopoulou et al. 200039
a16
a17
Anexo 5
Pirámide de la alimentación saludable para adultos españoles saludables
(SENC, 2004)
a18
a19
Gráfica 4: Pirámide de la alimentación saludable para adultos españoles saludables (SENC,
2004)41
a20
a21
Anexo 6
Documento de la propuesta de la Pirámide de la Dieta Mediterránea Oldways
2008
�����������������������������������������������������
a22
����������������������������������������������������������������
a23
������������� ��������������������������������� ��������������������� 2008 MEDITERRANEAN DIET PYRAMID � ��2008 Mediterranean Diet Pyramid ����!��"��� �!�����#����$%!���� ��� !�!�����&&'����!�� ������(!���) �$!���!� �"������%������� "�� ����*������$�� � ��"� !�!������� ���� ��!������"�!�� ��� ����!����� + �,!������!���!*!��-�" �����" !���� ������*!*������� ��� !�"�������� �$!��������#���� ����,�������%����!��� ���!������ �"���*�����!����"� !�!������� ���� ��#�� ��� �����,�����*� ���� ��+������*� �����!��.�$% !��������� "����!��/�,�$%� ����0��� ���" �����*�� !����*� ����������� �,!���� ���"%�!�� ���� �%���*!���*�� ������!�"!������"$"���!����*��!���!*!���,!������� ���"��� ��� �� ���� *"�����*�� ��!�!��������!�� ���������!�������� !�1!�������� ���� ��� !�!�������!�� ������(!���) �$!�������,������������ ����������� ��2��"� ��&&'�3��� ���!�����.��*� ��������� ��(!����*�� �����!�� ������!��.�$% !��������� "�����3�����%�������� ����*!�!�!,���!���!*!���,!������*� �� �� ���� *"�����*����!�� ���������!�������� !�1!�������� ���3����,����$��������"!����%�!��� ���!������"� !�!����!������#�� ��� ����"%�! ������� �����%��1����*! $���� ��� ������!�!,�� ����!�� !��%�������� �����!�� �������!��������!*�+����+�� $������ ���� ��� !��&&'����*� ������������� ���!4���%�5���������� ��!$�� �����"%�6"�������!�� �������!���!��� ���!����������"����*� �����!���&&0�7.�$% !���8�������79�����8���������'�7�����8��� !����0����!�� ������(!���) �$!��� �����!����!$����� �� !��*� $���� ��$���"�+��+�����!��� ���!������!���!*!���,!������"��� �!���� �� ���� �%���*!�������"�!�� �����" ���*�� �� ���� ��� ��!�!��������!�� ���������!�������� !�1!�������� ���3��!�!����������� �������� �,!�"����!�� ������(!���) �$!��������#��� � ���� !��!����$��!*!���!���� ��!��� �� �����!��� !����0�"����������!�� ������(!���) �$!���:�� �$��!*!���!���!�%�������� ������" �����!���!*!���,!������� ������� ��"��� ��� �! ���!�!,������ !%"�!������ ���� ��7�8�����������*����7* "!���,�����%����� �!����"������"$����������!,��������!,���!�8�� ���������!����!������ �"������ ��%����*�� ��) �$!���!��!���!���� ���� �� �"���%��� ��%�!��*�$���$���;�7%8�� ��* �6"�����*����"$!���*! ����� ���*! �!�!�� ���������������������!$���� ����1��!��!���!���� �! �$"��!�������� !%"�!������% �!������ �� ��"��!,��� ���� ���� ;�����7�8�<� %������!���� ������������ ��) �$!����� �*�����!�� ������,!�������*�� �! � ���� +� �$��!���� � ���� !�!������� �� ����� ������!��!�� ��!���� ��������%!�!���*�*�����
a24
a25
Characteristics of Traditional Healthy Mediterranean Diets � �� ���� *"�����*�� �����!�� �������!��� ������ ������!�"����� ���!,��� ������ �%� ��!���� �"� ��"� !�!��� ��� � �����%��� �����!��$!����!�����"�!���"%�! ���!�� "�� ����*���� + �,!�����-�" ����� �!������ !� ���� *"���!��� ������ �� ��� ��*�����!���*��������� !�1�� � ���� !�!���1. Grains��vegetables and fruits �"���%�����������$���$�����%���"��� ��� ��!$�� ������" ����*�,!��$!���$!�� ������� ������!�#!���������*!%� ��������!�������� �� !� �!��� ���*����� �$��������� ���� �������!� ������ ���� ������"$����!����Grains��� ��$�-� !���*�� �!��!������ ��=����!�������� �� �"���%��� ����� �!���!���"�!���� ���������� !���� ���%� ���������� ���� ���� �!��� ��%������"$���!��$!�!$���+� ������*� $��%���"��� ���!����� $���� �$�,���$��,��"�%����"� !����"� ���*!%� �����% ����Vegetables��>�����%���� �����!$�� ������������*����!�������� ���*��������!������� ����"�� !��%� �� !���� �����!�� ������������ �,!�!���,��"�%����"� !����������!����� ���%���*!��� ���$��!*!���%���"��� ��,�����%���� ���� $�������1���� �� !44�����!� ���!,���!���?���,�����%���� �������� ���� �,�����%������!����Fruits��@ � �* "!��!��,� +� �����!��� �����!�� �������@ "!��-"!���* �$�� ����* "!��� �,!���!$!�� ��"� !�!���%���*!����� ����* "!���%"��������!�������� �!������� ����������������� !��!��!���@ "!��� !�1�������� �,��� ��%���*!���*�* "!��-"!����2. Olives and olive oil � ������ ������� �����!�� �������!����5�!,��� ��"�!,� ����������� ��������"���*� ����1!�������*��,� !���!��� ����"�� !��� ���%� �� �� �����!�� �����������5�!,���!��!�� ��� !��!�����" ����*��!��� �*���"���*� ����1!����%�1!��������*� �� �!������������,�����%����:#� ��,! �!����!,���!��!� !� ���!�� ���� +� �$��!���*����� ���"� !���������� � �!$�� �����$!� ��"� !�����3. Fish and shellfish � ��!$�� ������" ����*� ���� �� ���!��*� ����!�� ���������"���!�����"���� � !����� �!������$�������% ��$�� �� !� �!������!��� �� �+ ���� ��$���+'�*������!������� ���*! ������ "�������!���"�!���$"�������$����� !$�� �,��!$!�� �%���*!���@! ����� ���*! �� ��������!�����%���� �������* !���!�����!�� ��������"�� !������ ��� ��!��$����� � ���"�� !���!���"�!���� ��A����4. Cheese and yogurt � �������� ��"�� ��!��� ��� ��!�!��������!�� �������!����%"��!���������$��� �����$�"����� ������!"$�!��� ����������" ��!�!$�� �����*� �%�������� �� �� ���� ��9���*����������*�����! �� ��"������������ ���*���,� ������6"������*��$�� ��� !� � ����"$��!����*���! �� ��"����5. Nuts, legumes and seeds � ��������" ����*� ���� �*����� ���!�������*!%� ��� ������*��,� �������#�" ��������!�� ������
a26
������������������������������������������������
a27
�! ���6. Herbs and spices ����*��,� ������ �$�����*����� ��"�!���� ������������������� �*���� ������1!����� ��� ������ !� �!����% ���� ������*� ���� +� �$��!������!�#!����������� ��"����!%� ����!�����!�� �������"!!����<� %������!����������� !%"������� �����!�����!����!�!���*�� ��,� !�"����!�� �������"!!����7. Eggs � ����������" ����*� !� +6"��!��� ���!�����������%������!����%���*!�!���*� �!��!,!�"���� �������������$�����:���� �� ��"�� ��"���!��%�1!���!�����!�� ��������"�� !���8. Meats � ��������!��$������ �!���%����!�� ��������������� ��� �*� �������"���)�"�� �!���������" ����*������� ���!���!� �"��� �� !� ���,����*���" �����*���*�"���!���$���"���*� ���$�����B!� �� �"���$�����&���� ���������C����� �����*���!����"���� �!����9. Sweets � �����"$���!��$������ �!���!��� �����!�� �������@ "!��� ���,� +� �����������!�� ��������%��������� ������ $���������������$�����D����������� %���� �����"$�����*����!$�������1��!��$������ �!����10. Wine !����"$��� ��"�� ��%"��$��� �����!��� �����!�� �������"�����!��" �����%� ��!�!�"�%��!�*��E���� ����F�$��������*!,�+�"���������*��!����� ����*� ���$�����������*!,��"���������*� �$����3��!,!�"��� �"�������� !�1��!���!*�� ��� ��$��!������%���������������� �"����1�� �! ������ �*� �$� ��!�*� $��!����11. Water !�����!���*� ��!*�������� ��� � � ��!������� !%"������ ���� �������%�!���������� ����,����3��!,!�"���,� !��!���!��%���!4���$���%��!�� �����������!,!����,���$����� ����$��������� �"���� !�1�$� ������ ��,� ����� ����� � ��12. Portion size. ����"��*����!��� ��%����$����!����*�� ��) �$!��$��%��������!���� �� ��$�"�������$� ��* �6"�������� �!���!4������* �6"�����*����"$��!�������!���!��� ��) �$!�=�"��� ����!����13. Moderation is a wise approach����%������������ ���� ��!�������$$������$���*��������� !�1�����������$��� ��!��������!��� �!���� ��� ��1��� � ���� !�!���@� ��#�$�������-�!�����$�����!�����*�%! � �����1����,� !�����*����!����*�� !��������1��� � ���#!����!� �*�$!������* !�����!� �������� ������*��!���� �%�� 8�� ��!$�� ������������*�%�!��� "$������������$��� ��!���!�� ���!������ �� ���14. Healthy lifestyle habits. (�!��� !�������!,!��!�!$�� �����*� ��,� ��������� ���� ��� !�!���"���� ��"�"��#� �!���!1�� "��!��������� �%!������������$� ����!" ������!,!�!��"� ������1!������� �"��� 1�� �� �+�� 1��� ���1!���� ����! �!�������*�� �����,��� ��15. Meals in the company of others. � �����!�� ������(!���!�� �"��������� ��� !��!�����*���-�$������������" ���@������ !�1�����$����� ��%����������!� ��� � ��� �����!%���������,� ����16. Weight control !�,� �!$�� �����*� ������ ���� ��:��%�! �
a28
������������������������������������������������
a29
��" � ���� ���!� �� �����* �$��" ������ �� �* �$� ��"��%�����%�!������������� !� ���� ���!� �� �����%���" ��"!����3*��"�� ���%�,��� !� �������"��%��1����� ��*��������� !�1��"����"$�������$� ���#� �!���� �%�� ��@� �$�������������"��!������� !���%�!,�������������� ����* �$���-�!���*������ !�1������$�����%"����������=���� 1�,� ������!��� ��������� $��17. Applicability of these guidelines. � ��� ���$$�����!�������� ��"����������!�� ������(!���) �$!��� �� ��!�%���*� �$�����"����<���,� ��� !�� �������� ���������$���7������ � ����"���!��8��!� ����!����!��� ������$�� �6"! ���!��� �"����$�����!����� ������������%������$$��������!� !��� �����!�� ������(!���!��$����! �"$�������--------------------------- Note � ����!���!*!��.�$$!�����$�������� �� ���� ���&&'����!�� ������(!���) �$!�� �$�!��������" ��������,��!�� �� ������!����*�� ���!���!*!�����!�� ��!����*�� �����!�� ������(!���) �$!������� ��%�!��*�� ��%����,�!��%������� ����!$���� ������!�� ��!������!*!�����!���"���� !�����"����* �$�� �� ��� ���*�� ���&&'�.��*� ������E� !�� ��!$!�� ����������*���� �$!����� �� ������� ���� ��� ��!�!��������!�� ������(!���!�%�������� ���!��� �� ��!�!����*�. �����$"� ��*�� �� ����*�D ����������"� � ��3�����! ����&����� "��" ���!���!� ���*��" �����"� !�!��� ��� � ��� �������!����*�� ��� ��!�������� !��!$���� !�������%�!�*� �� ����!���*������* �$�� ���� ������!�� ��!�������?�����!�!���� ���� �� �����*�� ��!���!������ ���$����� ��������!��� ���� ���������"����!*���#������������$����� �� !� ���*� �� ������"���!������� ����!$����,���� �"� �$��!����� ,!����� ���!$!���;�����,�!��%!�!���*��������� !%!���� ��� � ���� ��*�*�������"$��!�������� ���*�� ���� ������� ����!$�;�����'��� �����,� �������*�� ���!��� ������ �� �,������%�� �������������" ��" ����"��� ����!����*����!$����"� !�!���%���������!��$!����!�����"�!��������!�!����� !����� ���!���F�5�����2��"� ����&�
+:/(
a30
a31
Anexo 7
Propuesta de la pirámide de Dieta Mediterránea 2008 de Oldways
a32
a33
Meats and sweets. Less often
Poultry, eggs, cheese, and yogurt. Moderate portion daily to weekly
Fish and seafood. Often, or about twotimes per week
Be physically active, enjoy mealswith others.
Fruits, vegetables, grains (mostlywhole), olive oil, beans, nuts, legumes, and seeds, herbs andspices. Eat every meal all thesefoods
Gráfica 5: Propuesta de la pirámide de Dieta Mediterránea 2008 de Oldways.
a34
a35
Anexo 8
Listado del Comité Científico
a36
a37
a38
a39
a40
a41
Anexo 9
Documento con las opiniones de los expertos sobre la propuesta de la
Oldways
a42
a43
����������� ���� � ����� � ���������� Committee OPINION ON
THE OLDWAYS NEW PYRAMID
Opinion about the pyramid:
Emilio Ros (25-03-09) said:
“- It looks very nice but, perhaps as it could be expected, the soda can that we
insisted be placed on top of the pyramid is gone and instead there are 2 pieces of
meat, when one is clearly enough. I do not know if we will succeed, but I think we
should write Sarah insisting that the infamous soda can/should be there.”
Miguel Martinez (25-03-09) said:
“- The size of the chicken and cheese pictures ate too large.”
Denis Lairon (12-02-09) said:
“- Things should be made clearer concerning on one hand the characteristic of
traditional healthy diet and type of life ate this time (up to 1960) and the necessary
update of Recommendations due to present way of life in Western countries (
mainly reduced physical activity and thus, need to reduce food energy but to
increase nutrient and fiber density). In the recommendations below there is a
confusing mix of the two.”
Antonia Trichopoulou (21-01-09) said:
“- We should not give the impression that chicken and eggs should be consumed
daily.”
“- The rediscovery of Mediterranean diet, after the classical seven countries study,
started in Greece in the 80’ , at a time when olive trees were destroyed and seed
oils and margarines flooded the markets together with many “innovative” products.
An important event for the “establishment” of the (traditional) Mediterranean diet
as a health preserving diet was the 1993 Boston Conference. The development of
the Mediterranean diet pyramid was a process which took months and a lot of
discussion and correspondence among many of us.
I think that definition is very important and in 1993 we agreed is that “As defined
here, the diet is closely tied to traditional areas of olive cultivation in the
Mediterranean region. Thus, the generic term “Mediterranean diet” particularly
a44
a45
refers to dietary patterns found in olive-growing areas of the Mediterranean region
more than 30 years ago” (Willett WC, Sacks F, Trichopoulou D. Mediterranean diet
pyramid: a cultural model for healthy eating. Am j Clin Nutr 1995; 61 (suppl):
S1402- S1406)
The only country in which this concept is translated into national guidelines for
adults is Greece.
Subsequently, and unfortunately, the term Mediterranean diet has been
commercialized either in good faith or in no so good faith by naming as
“Mediterranean” products which may, or may not, be good for health but certainly
do not meet the definition of traditional Mediterranean Product.”
“- I think the endeavour undertaken by oldways and the scientific group is
important, but I suggest not to use the term Mediterranean diet, since this refer to
an entity safely cemented into the past and integrated into our cultural heritage.
You may wish to consider the term “Modern, Mediterranean style diet”, so that
recent developments and various innovative products could became acceptable.”
OLDWAYS proposal:
“Grains, vegetables and fruits should be eaten at most meals,
because they are important sources of vitamins, minerals, energy,
antioxidants and fiber. An eating pattern high in these foods promotes good
health and weight control when consumed wisely.
Grains. The majority of grains in a person’s eating pattern should be whole
grains, including wheat, oats, rice, rye, barley, and corn. These grains are
best consumed in minimally-processed forms, because processing normally
removes some valuable nutrients such as fiber and bran.
Vegetables. Vegetables are an important staple of eating patterns of peoples
in all the countries bordering the Mediterranean Sea, providing valuable
nutrients and satiety. These benefits are amplified because the vegetables
are normally cooked or drizzled with olive oil. Raw vegetables are also a
healthy vegetable option.
Fruits. Fresh fruit is ever-present in the Mediterranean. Fruit juices from
whole fruits provide similar nutrition benefits as whole fruits, but attention to
portion control and total calories is wise. Fruit drinks do not have the
benefits of fruit juice.”
a46
a47
Denis Lairon (12-02-09) said:
“- Not possible to present them as a single group, given, grains provide a lot of
energy while veg and fruit almost not: this a major difference in the context of need
for reduced energy. For subjects (most) with limited physical activity, it is very
important to eat as many veg and fruit as possible but to limited carbohydrate, incl.
energy-dense grains (carbohydrates are increasingly involved in weight gain or
limited weight loss in scientific literature). Grains should be associated to legumes
(see below) in a new group (they share important common features (energy with
carbohydrate, protein, mineral, vitamins and fibers) or a sub-group in 1: grain and
legumes, vegetable and fruits, with different properties. Processing remove also
enormous amounts of minerals and vitamins from grains.”
Abel Mariné (March, 2009) said:
“- Tinc l’impressió que el terme “grains” no representa prou bé el conjunt de
cereals I derivats. Penso que seria millor desenvolupar-lo una mica, citant com a
primer d’aquests dirivats el pa.”
I have the impression that the term "grains" is not descriptive enough to include all
cereals and derivatives. I think it would be developed it a little, going further and
citing bread as the first of these derivatives.
Grains:
“- Proposar que la majoria de derivats de cereals siguin integrals em sembla
exagerat. Seria millor recomenar-ne un consum significatiu, però no cal que sigui
majoritari.”
Suggesting that most are derived from whole grain cereals seems exaggerated. It
would be better to recommend a significant consumption, but a majority is not
needed.
Fruits:
“- Jo matisaria I aclariria la indicació de que els sucs de fruita sencera equivalent a
la mateixa fruita, perquè la tendencia no és a fer sucs “integrals” sinó de les parts
toves.”
I would detail and clarify the statement that juices made of whole fruit are
equivalent to fruit, because the tendency is not to make “whole” juice with the peel
and all, but to use only the soft parts.
a48
a49
OLDWAYS said:
“Fish and shellfish are important sources of healthy protein for
Mediterranean populations. Tuna, herring, sardines, salmon and bream are
rich in essential heart-healthy omega-3 fatty acids, and shellfish and
crustaceans including mussels, clams and shrimp have similar benefits.
Fish and shellfish are not typically battered and fried in Mediterranean
countries, as they are in many other countries, including the U.S.”
Denis Lairon (12-02-09) said:
“- Delete at the end the last part “including in the US”, no meaning to focus on a
particular country.”
Abel Mariné (March, 2009) said:
“- Potser valdria la pena destacar que els peixos que es citen expressament com
a fonts d’ omega 3 són els peixos grassos o blaus.”
Perhaps it would be worthwhile to emphasize that the fish that are explicitly cited
as sources of omega 3 are oily fish.
OLDWAYS said:
“Nuts, legumes and seeds are good sources of healthy fats,
protein, and fiber. They add flavor and texture to Mediterranean dishes.”
Denis Lairon (12-02-09) said:
“- I am astonished that the importance of legumes is minimized like that while
there make the key difference for food items between Med diet; they are important
source of energy, proteins, minerals, vitamins, and fibers thus key healthy foods.
Should be grouped with grains.
Nuts and seed are also an important source of vitamins and minerals: their
importance in Med diet should be emphasized is a role a common food not just
like spices.”
OLDWAYS said:
“- Eggs are a good source of high-quality protein, and can be
a50
a51
especially beneficial for individuals who do not eat meat. Eggs are regularly
used in baking in Mediterranean countries.”
Abel Mariné (March, 2009)said:
“Caldria fer esment que el consum d’ous ha de ser moderat.”
It should be noted that egg consumption should be moderate.
OLDWAYS said:
“Sweets are consumed in small portions in the Mediterranean.
Fruits are ever-present on Mediterranean tables, and are a normal way to
end a meal. Gelato and sorbet are consumed a few times a week, in small
portions.”
Denis Lairon (12-02-09) said:
“- In Med countries are traditionally consumed during festive events only, not as a
regular food: important to emphasize.”
OLDWAYS said:
“Wine is consumed regularly but moderately in the Mediterranean, unless
discouraged by religious beliefs. “Moderately” means one five-ounce glass
of wine per day for women and two five ounce glasses for men. Individuals
should only drink wine if they are medically able to do so, and should ask
their doctors for more information.”
Denis Lairon (12-02-09) said:
“- Using “ounce” is typically North-American, not for general use: better to use ml.
the amounts refered here are those recommended nowadays and do not really
refer to tradition where people working hard in the fields or elsewhere drunk more.”
Abel Mariné (March, 2009) said:
Les dosis aceptables de vi són una 200ml les dones i uns 300 ml els homes.
Aquestes ‘ounces’ corresponen a això ?
The doses of wine that are acceptable are 200ml for women and about 300 ml for
men. These 'ounces' correspond to this?
a52
a53
Carlo la Vecchia (22-01-09) said:
“- can add “not more than” one…”
OLDWAYS said:
“ Portion size. Because foods in the bottom section of the
Pyramid may be eaten in larger amounts and more frequently, portion sizes
and frequency of consumption decline in the Pyramid’s upper sections.”
Denis Lairon (12-02-09) said:
“-Very important to stress that sizes should be inversely related to physical
activity/energy expenditure (high energy expenditure in traditional med diet, to
adapt to much less active present life). Not clear enough« in the “moderation”
section.”
OLDWAYS said:
“ Healthy lifestyle habits. Daily physical activity is important
for overall good health. This includes strenuous exercise like running and
aerobics, as well as more leisurely activities such as walking and housework
or yard-work, or taking the stairs instead of the elevator”
Denis Lairon (12-02-09) said:
“- Refer first too much to urban and office working people, to adapt for more
general public.”
OLDWAYS said:
“Water is essential for life, and proper hydration contributes to
health, well being and energy levels. Individual variations in body sizes,
metabolic rates and activity levels mean that some people should drink more
water every day than others.”
Carlo la Vecchia (22-01-09) said:
“- Water is ok as for a book of physiology, but not specifically Mediterranean.”
a54
a55
OLDWAYS said:
“ Weight control is very important for good health. Establish
your healthy weight range from your doctor or from reputable web sites, and
let this healthy weight range be your guide. If you are above this range, cut
back on the food and drink you consume, add more exercise, or both. For
most people, counting calories obsessively not only detracts from enjoying
foods, drinks, and meals, but also doesn’t work very well in the long term.”
Abel Mariné (March, 2009) said:
“- No cal un metge per establir un pes raonable. Ho pot fer qualsevol sanitari:
dietista, farmacèutico, infermer...”
You do not need a doctor to set a reasonable weight. Any health care professional
can: dietician, pharmacist, nurse…
Oldways reply on some of the experts’ comments:
SODA CAN
We do understand your suggestion about the soda can, because soda is regularly
singled out in studies (as you put it) as “one of the culprits of the obesity
epidemic.” Other major culprits also regularly singled out include fast-food burgers
and french fries. But, as you know, no one ingredient or food makes people fat
(Sara Baer-Sinnott, 27-03-09)
A recent New York City regulation requires fast food restaurants to post calorie
counts with their menus, and when we thought about your idea of the soda can,
we thought of these New York menus. Here are some values posted for for
MacDonalds restaurants: Big Mac: 560 calories; French fries: 539 calories; can of
soda: 155 calories. There are also “double burgers,” “large fries,” and large
sodas,” which have far higher calorie counts. And the increasingly omnipresent
“energy bars” also routinely have more calories than a can of soda; a leading
brand is “Balance,” and its popular “Trail Mix Cinnamon Oats and Honey” bar has
210 total calories (including 63 fat calories and 12 grams of sugars (Sara Baer-
Sinnott, 27-03-09)
a56
a57
After some discussions about this, we came to be persuaded that it is unwise to
include a soda can on the Pyramid, and here is the rationale behind that
conclusion (Sara Baer-Sinnott, 27-03-09):
1. Soda is not a Mediterranean drink. All previous Pyramids display wine and water. We believe that adding a soda can to the Pyramid conveys that "soda is part of the Mediterranean Diet."
2. All the foods and drinks on the Mediterranean Diet Pyramid are real foods; a soda is not a real food. The image alone is very jarring and does not fit.
3. Rather, it is much more useful and appropriate to include language in the accompanying text about the weight-related issues of “fast foods,” which are largely the “burger, fries and a drink” combination, and “energy bars.”
4. There is also the certainty (and unintended consequence) that many people will take the appearance of the soda can as a license to drink soda, even though it is at the top of the pyramid.
5. Finally, we believe it is really important that the Mediterranean Diet message should be a POSITIVE ONE and the Mediterranean Diet Pyramid should be filled with foods and beverages that we WANT people to eat and drink.
CHICKEN-EGGs
We will amend chicken/egg as “every 2 days or weekly.” (Sara Baer-Sinnott, 27-
03-09)
a58
a59
Anexo 10
Esbozo de los cambios propuestos por el comité científico a la Pirámide de
Oldways 2008
a60
a61
Meats and sweets. Less often
Poultry, eggs, cheese, and yogurt. Moderate portion daily to weekly
Fish and seafood. Often, or about twotimes per week
Be physically active, enjoy mealswith others.
Fruits, vegetables, grains (mostlywhole), olive oil, beans, nuts, legumes, and seeds, herbs andspices. Eat every meal all thesefoods
?
NEW PROPOSAL: “MODERN, MEDITERRANEAN STYLE DIET” PYRAMID
Representación gráfica de 1 ración ejemplos grupos alimentos; alimentos a escala.
- Dairy: daily- Lean meat/Poultry and Eggs: ºweely
Better if, in the line of the Greek Ministry of Health, the pyramid is semi-cuantitative: Servings/day or week.Mediterranean Diet patern where the traditional definition has been adapted to modernity/Updated: ↓PA > ↓ Food Energy + ↑ Nutrient and fiber δ
Subgroups of the plant foods:-Grains/Cereals and-derivatives: bread…-Legumes-Nuts and seeds-Fruit & Vegetables
Sweet: clear not a regular food but festive ocasions
Gráfica 6. Alteraciones a la propuesta de Pirámide de Oldways con base en la opinión de los
expertos del comité científico de FDM
a62
a63
Anexo 11
Recomendaciones Nutricionales de la Sociedad Española de Nutrición
Comunitaria
a64
a65
Tabla 2: Recomendaciones Nutricionales de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria
a66
a67
Anexo 12
Esbozo de la nueva propuesta de la Pirámide de la Dieta Mediterránea
a68
a69
a70
a71
Anexo 13
Índice Alimentario Mediterráneo (IAM)
a72
a73
a74
a75
a76
a77
Anexo 14
Índice Alimentario Mediterráneo modificado (IAMr)
a78
a79
a80
a81
Anexo 15
Ranking de los países pelos valores del IAMr en ambos los periodos (1961-
1965 y 2000-2003)
y
Valores del IAMr para todos los países, Europa y Mundo en los dos periodos
(1961-1965 y 2000-2003)
a82
a83
Países 1961-1965 2000-2003
P Ranking IAMr
Ranking IAMr
Grecia 1 4.86 1 4.60 0.076* Portugal 2 4.50 4 4.19 0.114* España 3 4.32 3 4.20 0.079* Italia 4 3.60 2 4.29 0.017** Europa 5 3.42 6 3.26 0.012* Francia 6 3.32 8 3.08 0.100* Egipto 7 3.07 7 3.21 0.355** Mundo 8 2.96 9 3.00 0.775* Argelia 9 2.82 12 2.37 0.001* Irán 10 2.71 10 2.90 0.064* Israel 11 2.68 5 3.48 0.002* Marruecos 12 2.32 11 2.68 0.016** Tabla 1: Ranking de los países pelos valores del IAMr en ambos los periodos. Comparación de lo IAMr de los países en los dos periodos ha sido analizado con el t test* y test de Wilcoxon ** Los grados de significación P-valores : P‹0.05.
País Mean SD Min Max
Algeria 2.82 0.08 2.68 2.86 Egypt 3.07 0.39 2.68 3.57 France 3.32 0.20 3.04 3.57 Greece 4.86 0.15 4.64 5.00 1961-1965 Iran 2.71 0.08 2.68 2.86 Israel 2.68 0.33 2.32 3.04 Italy 3.61 0.08 3.57 3.75 Morocco 2.32 0.00 2.32 2.32 Portugal 4.50 0.32 4.12 4.82 Spain 4.32 0.08 4.29 4.46
Algeria 2.40 0.20 2.14 2.50 Egypt 3.21 0.00 3.21 3.21 France 3.10 0.17 2.86 3.21
Greece 4.60 0.23 4.29 4.82 2000-2003 Iran 2.90 0.17 2.68 3.04 Israel 3.48 0.10 3.39 3.57 Italy 4.29 0.00 4.29 4.29 Morocco 2.68 0.21 2.50 2.86 Portugal 4.20 0.10 4.11 4.30
Spain 4.20 0.10 4.11 4.29
1961-1965 Europe 3,43 0.08 3.39 3.57 World �� 2.96 0.16 2.68 3.04
2000-2003 Europe �� 3.26 0.09 3.21 3.39
World �� 2.99 0.09 2.86 3.04 Tabla 2: Valores del IAMr para todos los países, Europa y Mundo en los dos periodos (1961-1965 y 2000-2003).
a84
a85
Anexo 16
Valores del IAMr1 para todos los países, Europa y Mundo en los dos
periodos (1961-1965 y 2000-2003)
a86
a87
País Mean SD Min Max Algeria 2.46 0.09 2.29 2.50 Egypt 2.75 0.45 2.29 3.33 France 2.42 0.24 2.08 2.71 Greece 4.46 0.19 4.17 4.58 1961-1965 Iran 2.33 0.09 2.29 2.50 Israel 2.25 0.34 1.88 2.71 Italy 2.92 0.00 2.92 2.92 Morocco 1.88 0.00 1.88 1.88 Portugal 4.42 0.40 4.00 4.80 Spain 4.13 0.09 3.96 4.17 Algeria 1.62 0.10 1.46 1.67 Egypt 2.92 0.00 2.92 2.92 France 2.81 0.12 2.71 2.92 Greece 4.38 0.17 4.17 4.58 2000-2003 Iran 2.55 0.20 2.30 2.71 Israel 2.55 0.10 2.50 2.71 Italy 4.17 0.00 4.17 4.17 Morocco 2.29 0.24 2.08 2.50 Portugal 3.44 0.12 3.33 3.54 Spain 3.65 0.12 3.54 3.75 1961-1965 Europe 2.70 0.00 2.70 2.70 World �� 2.46 0.09 2.29 2.50 2000-2003 Europe �� 2.34 0.10 2.29 2.50 world �� 2.45 0.10 2.29 2.50
Tabla 3: Valores del IAMr1 para todos los países, Europa y Mundo en los dos periodos (1961-1965 y 2000-2003).
a88
a89
Anexo 17
Mapas da evolución de la adherencia a la Dieta Mediterránea entre los dos
periodos (1961-1965 y 2000-2003)
a90
a91
Figura 1: Mapa del mundo de la adherencia al PDM con el IAMr en el periodo 1961-1965.
Figura 2: Mapa del mundo de la adherencia al PDM con el IAMr en el periodo 2000-2003.
a92
a93
Figura 3: Mapa del mundo de la adherencia al PDM con el IAMr1 en el periodo 1961-1965.
Figura 4: Mapa del mundo de la adherencia al PDM con el IAMr1 en el periodo 2000-2003
a94
.
a95
Anexo 18
Comparación de los IAMr de los países, Europa y Mundo en los dos
periodos (1961-1965 y 2000-2003)
a96
a97
Periodo 1:
Periodo 2:
Grafica1: Comparación de los IAMr de los países, Europa y Mundo en los dos periodos (1961-1965 y 2000-2003).
a98
a99
Anexo 19
Comparación del Ranking de IAMr1 y del MAI en ambos los dos periodos
(1961-1965 y 2000-2003
a100
a101
Países
1961-1965 2000-2003 P
1961-1665 2000-2003
Ranking IAMr1 Ranking IAMr1 Ranking MAI Ranking MAI
Grecia 1 4.46 1 4.38 0.5113* 1 5.54 5 2.04
Portugal 2 4.42 4 3.44 0.0016* 4 3.39 7 1.27
España 3 4.13 3 3.65 0.0003* 6 3.35 8 1.19
Italia 4 2.91 2 4.17 0.24** 7 3.30 6 1.62
Egipto 5 2.75 5 2.92 0.5** 2 4.81 1 4.09
Argelia 6 2.46 10 1.62 0.0001* 3 3.61 4 2.81
Francia 7 2.42 6 2.81 0.0197* 10 1.28 10 0.82
Irán 8 2.33 7,5 2.55 0.0639* 8 2.87 2 3.65
Israel 9 2.25 7,5 2.55 0.1363* 9 1.62 9 1.09
Marruecos 10 1.88 10 2.29 0.21** 5 3.37 3 3.25
Tabla 4: Comparación del Ranking de IAMr1 y del MAI en ambos los dos periodos (1961-1965 y 2000-2003). Comparación de lo IAMr1 de los países en los dos periodos ha sido analizado con el t test* y test de Wilcoxon ** Los grados de significación P-valores : P‹0.05.
a102
a103
Anexo 20
Comparación de los IAMr1 de los países, Europa y Mundo en los dos
periodos (1961-1965 y 2000-2003)
a104
a105
Periodo 1:
Periodo 2:
Grafica 2: Comparación de los IAMr de los países, Europa y Mundo en los dos periodos (1961-1965 y 2000-2003).
a106
a107
Anexo 21
Comparación de la variación expresa en porcentaje del IAMr, IAMr1 y el MAI
entre los dos periodos (1961-1965 y 2000 y 2003)
a108
a109
Variación del IAMr, IAMr1 y MAI de todos los países entre los periodos 1961-1965 y 2000-2003
-80,00
-60,00
-40,00
-20,00
0,00
20,00
40,00
60,00
Algeria
Europa
Egipto
Franc
ia
Grecia Ira
nIsr
aelIta
lia
Mar
ruec
os
Portug
al
España
Mun
do
IAMr var
IAMr1 var
MAI var
Gráfica 3: Comparación de la variación expresa en porcentaje del IAMr, IAMr1 y el MAI entre los dos periodos (1961-1965 y 2000 y 2003).
a110
a111
Anexo 22
Análisis de la disponibilidad alimentar media global en los dos periodos
(1961-1965 y 2000-2003)
a112
a113
Tabla 5: Análisis estadística descriptiva de la disponibilidad alimentar media global en los dos periodos (1961-1965 y 2000-2003)
Periodo Grupos Mean SD Min Max
Cereales 561.66 98.15 354.52 744.98
Legumbres 16.22 6.44 5.92 29.95
Frutos secos 8.50 8.13 0.16 29.73
Aceite de oliva 10.48 13.08 0.00 42.85
Hortalizas 285.47 121.94 79.18 444.49
Fruta 189.77 105.20 71.73 519.07
1961-1965 Vino 99.82 114.20 0.00 339.86
Carnes magras 15.74 15.52 4.03 62.44
Productos lácteos 275.71 168.27 73.01 603.62
Huevos 18.45 14.29 2.00 57.32
Dulces 70.06 18.44 38.68 104.41
Carnes rojas 71.47 51.20 19.22 210.11
Otros aceites y grasas 27.40 15.91 10.41 59.84
Pescado 43.43 40.95 0.99 162.16
�� �� Cereales �� 628.70 94.16 486.71 790.44
�� �� Legumbres �� 14.37 4.86 5.42 25.81
�� �� Frutos secos �� 12.60 8.23 1.56 31.53
�� �� Aceite de oliva �� 12.44 15.18 0.03 47.32
�� �� Hortalizas �� 435.99 143.03 217.78 795.10
�� �� Fruta �� 288.60 98.85 117.59 478.71
2000-2003 �� Vino �� 54.80 58.56 0.00 150.93
�� �� Carnes magras �� 57.73 44.93 21.32 197.15
�� �� Productos lácteos �� 439.92 234.62 90.52 766.79
�� �� Huevos �� 25.21 10.47 6.03 43.67
�� �� Dulces �� 106.10 39.51 72.58 230.63
�� �� Carnes rojas �� 130.20 83.45 29.92 259.59
�� ��Otros aceites y grasas �� 53.77 23.52 21.78 97.59
�� �� Pescado �� 63.47 43.50 9.32 163.81
a114
a115
Anexo 23
Disponibilidad de cada grupo de alimentos en todos los países estudiados
en los 2 periodos, periodo 1 (1961-1965) y periodo 2 (2000-2003)
a116
a117
a118
a119
a120
a121
a122
a123
a124
a125
a126
a127
Tabla 6: Disponibilidad de cada grupo de alimentos en todos los países estudiados en los 2 periodos, periodo 1 (1961-1965) y periodo 2 (2000-2003).
a128
a129
Anexo 24
Disponibilidad global de cada grupo de alimento en todos os países
a130
a131
a132
a133
a134
a135
a136
a137
a138
a139
a140
a141
a142
a143
Gráfica 4: Disponibilidad global de cada grupo de alimento en todos os países.
