VARÓN CON CEFALEA Y

FOTOPSIAS…. Paloma Iglesias Bolaños

Servicio de Endocrinología

Hospital Universitario de Getafe

CASO CLÍNICO. Historia Clínica.

• Varón de 30 años

• AP: No RAMC. No hábitos tóxicos.

Migrañas desde los 12 años de edad en tratamiento con antidepresivos tricíclicos.

• EA: Acude a urgencias por episodio de migrañoso de cefalea holocraneal, pulsátil y fotopsias.

• Parestesias en hemicara y hemicuerpo derecho.

CASO CLÍNICO. Exploración Física

• TA 120/70 mmHg

• FC 80 lpm

• Afebril

• ACP, abdomen y MMII sin hallazgos patológicos.

• Neurológica:normal. Ausencia de focalidad.

CASO CLÍNICO. Exploración Física • Fondo de ojo: papiledema bilateral II / IV

INGRESA EN NEUROLOGÍA RNM Y PRUEBAS ANALÍTICAS

CASO CLÍNICO. RNM

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS

CASO CLÍNICO. Analítica

• Bioquímica básica y hemograma normal

• Estudio de coagulación:

- Fibrinógeno: 517 mg/dl (N 200-400)

- Factor VIII: >120% (N80-110%)

- Factor von willebrand: 112% (N80-110%)

- Antitrombina III, proteína C, proteína S, anticuerpos A2 antiplasmina, plasminógeno y test de resistencia a la proteína C normales.

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS EN PACIENTE CON ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD

CASO CLÍNICO. Función tiroidea

• Función tiroidea:

- TSH: 0.01 µU/ml (N 0.27-4.5)

- T4l: 4.54 ng/dl ( N 0.9-1.7)

- T3l: 8.61 pg/ml ( N 2-4.4)

AVISAN A ENDOCRINOLOGÍA

CASO CLÍNICO

• Pérdida ponderal de 8 – 10 kg en los últimos 6 meses.

• Hiperhidrosis.

• Exploración física:

- Ausencia de exoftalmos.

- Ausencia de temblor distal. No sudoroso.

- No bocio ni nódulos tiroideos.

CASO CLÍNICO. Autoinmunidad y

gammagrafía tiroideas

• Autoinmunidad:

- Ac anti-receptor de TSH: negativos

- Ac antimicrosomales: negativos

- Ac antitiroglobulina: 363 U/ml ( N <260)

CASO CLÍNICO. Juicio Clínico

• Trombosis de senos venosos en paciente con hipertiroidismo de etiología autoinmune.

¿ CASUALIDAD O CAUSALIDAD?

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS

• Incidencia baja: 4 casos / millón / año.

• Mortalidad 5 – 30%.

• Asociado a estados de hipercoagulabilidad congénitos o adquiridos.

• 25% casos idiopáticos.

• ¿Papel hormonas tiroideas?

FACTORES DE RIESGO ESTABLECIDOS

Gestación

Puerperio

Neoplasias

Policitemia

Hemoglobinuria paroxística nocturna

EII

LES

Diabetes insipida

Síndrome nefrótico

Dai A, et al. Superior sagittal sinus thrombosis secondary to hyperthyroidism. Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease 2000;9(2):89-90.

HIPERTIROIDISMO Y TROMBOSIS DE

SENOS VENOSOS • 1913: primer caso1.

• 2011: desde entonces se han publicado 26 casos de TSV en pacientes hipertiroideos2.

• 70% EGB. También se ha descrito en relación a tiroiditis postparto y subaguda.

• Incidencia de hipertiroidismo y TSV es mayor a la explicada por azar (0.1 vs. 0.0032/millón/año)3.

1 Squizzato A, et al. Thyroid diseases and cerebrovascular disease. Stroke 2005;36:2302-10. 2 Bensalah M. Cerebral vein and sinus thrombosis and hyperthyroidism: a case report and review of the literature. Thrombosis Research 2011;128:98-100. 3 Verbene H, Fliers E, Prummel M, et al. Thyrotoxicosis as a predisposing factor for cerebral venous thrombosis. Thyroid 2000;10:607-11.

HIPERTIROIDISMO Y TROMBOSIS DE

SENOS VENOSOS. CAUSAS (I)

• BOCIO: estasis venoso local y disminución del flujo arterial por compresión carotidea.

HIPERTIROIDISMO Y TROMBOSIS DE

SENOS VENOSOS. CAUSAS (II)

Anticuerpo antifosfolipido1

Purpura trombocitopénica autoinmune2,3

▫ 3 casos descritos EGB y AC antifosfolipido.

▫ Pacientes con Ac antifosfolipido mayor frecuencia de Ac antitiroideos positivos que la población general.

▫ 80% de hipertiroidismo y trombocitopenia tienen Ac antiplaquetarios positivos.

▫ 14% pacientes con PTA desarrollan hipertiroidismo en el desarrollo.

▫ Tratamiento con antitiroideos mejora los niveles de plaquetas.

1 Squizzato A, et al. Thyroid diseases and cerebrovascular disease. Stroke 2005;36:2302-10. 2 Squizzato A, et al. Thyroid dysfunction and effects on coagulation and fibrinolysis:A systematic review. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(7):2415-20. 3Hofbauer LC, et al. Graves disease associated with autoimmune thrombocytopenic purpura. Arch Intern Med 1997;157(9):1033-6.

AUTOINMUNIDAD

HIPERTIROIDISMO Y TROMBOSIS DE

SENOS VENOSOS. CAUSAS (III) • El hipertiroidismo se asocia a un estado de

hipercoagulabilidad.

• Aumento de la agregación plaquetaria.

• Aumento en la síntesis (hepática y endotelial) y en la secreción de factores de la coagulación.

Aumento factor II, VII, VIII, IX, X

Aumento factor vonwillebrand

Aumento fibrinogeno

Aumento del PAI1

ESTADO PROCOAGULANTE

Franchini M, et al. Hemostatic abnormalities in endocrine and metabolic disorders. European J Endocrinol 2010;162:439-451.

HIPERTIROIDISMO E

HIPERCOAGULABILIDAD. EVIDENCIA • Incremento de Factor VIII se relaciona con la

actividad adrenérgica. La administración de propanolol y/o corrección del hipertiroidismo disminuye el factor VIII.

• La administración de levotiroxina a sujetos sanos aumenta el Factor vonwillebrand de manera dosis-dependiente.

Franchini M, et al. Hemostatic abnormalities in endocrine and metabolic disorders. European J Endocrinol 2010;162:439-451.

HIPERTIROIDISMO VS. HIPOTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO

• Aumento Factor VIII

• Aumento Factor vonwillebrand

• Tendencia al sangrado por Enfermedad de vonwillebrand tipo A (déficit de factor VIII y fc vonwillebrand)

• Autoanticuerpos contra Factor VIII ( Hemofilia tipo A adquirida)

Franchini M, et al. Hemostatic abnormalities in endocrine and metabolic disorders. European J Endocrinol 2010;162:439-451.

- Edad 18 – 44 años

- Al menos 2 episodios de

hipertiroidismo en tto con

antitiroideos

- 3176 pacientes hipertiroideos

vs. Grupo control 25408

pacientes eutiroideos

Tras ajustar por otros FR (HTA, FA, dislipemia,DM, Cisquemica, el riesgo para tener un ACVA isquemico tras 5 años de seguimiento es de 1.44 veces mayor en HT (1.02 – 2.12, p=0.038)

• El riesgo de presentar un TEP es 2.31 veces mayor en hipertiroidismo vs. Eutiroideos tras ajustar por HTA, DM, DL, enfermedad arterial periférica, cáncer, cirugía o inmovilización reciente, embarazo, uso anticoncepción.

HIPERTIROIDISMO; NUEVO FACTOR DE

RIESGO DE TROMBOSIS

Squizzato A, Brivio L, Appio L, Dentail F. Novel risk factors for venous thrombosis. Haematol Oncol Clin North Am 2010;24(4):709-16.

VOLVIENDO AL CASO CLÍNICO…..

• Heparina de bajo peso molecular y dicumarínicos.

• Corticoides en dosis descendente.

• Metimazol a dosis bajas (5mg/12 horas).

PFT BASAL 2 SEM Metimazol 5mg/12 h

4 SEM Metimazol

2.5mg/d

TSH 0.01 0.02 0.81

T4libre 4.54 0.93 0.98

T3libre 8.61 2.15 2.99

CONCLUSIONES - Considerar procesos trombóticos en pacientes con sintomatología sugestiva e hipertiroidismo aún en ausencia de otros factores de riesgo. - Se debe descartar trombosis de senos venosos en pacientes en hipertiroidismo y con clinica neurológica sugestiva.