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Caso clınico
Varon con multiples papulas faciales asintomaticas de anosde evolucion§
A man with long-standing multiple asymptomatic facial papules
Alicia Cabrera-Hernandez a,*, M. Susana Medina-Montalvo a, M. Dolores Velez-Velazquez b,Isabel Polo-Rodrıguez a, Jose Marıa Mesa-Latorre c y Marıa Mercedes Garcıa-Rodrıguez a
aServicio de Dermatologıa, Hospital Universitario Prıncipe de Asturias, Alcala de Henares, Madrid, Espanab Servicio de Anatomıa Patologica, Hospital Universitario Prıncipe de Asturias, Alcala de Henares, Madrid, EspanacUnidad de Genetica, Hospital Universitario Prıncipe de Asturias, Alcala de Henares, Madrid, Espana
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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Introduccion
El sındrome de Birt-Hogg-Dube es una entidad infrecuente
causada por mutaciones en el gen FLCN, que codifica una
proteına denominada foliculina (FLCN protein). Clınicamente
se caracteriza por la trıada de fibrofoliculomas, tricodiscomas
y acrocordones mu ltiples. Dado que se asocia a un riesgo
aumentado de desarrollar cancer renal y neumotorax espon-
taneo, es imprescindible un seguimiento de por vida.
Caso clınico
Un varon de 38 anos, sin antecedentes de interes, es remitido a
nuestra consulta por la aparicion progresiva desde hacıa
6 anos de mu ltiples lesiones en la cara y en el cuello,
asintomaticas. El paciente no presentaba ninguna otra
sintomatologıa, negaba antecedentes familiares de lesiones
similares y no identificaba ningu n estımulo desencadenante.
En la exploracion presentaba mu ltiples papulas, bien defini-
das, de color piel o ligeramente amarillento, con superficie lisa
y tacto firme, dispersas en el menton, las mejillas y el cuello
(fig. 1). Las biopsias de varias lesiones revelaron 2 tipos de
patrones histologicos. En algunas muestras se evidenciaron
agregados de celulas basaloides, bastante homogeneas,
§ Las 2 primeras firmantes han contribuido de manera identica a la* Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected] (A. Cabrera0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos loshttp://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.04.003
situados en la dermis y rodeados por un abundante estroma
fibroso, mientras que en otras se observo un folıculo piloso con
infundıbulo dilatadado, rodeado de proyecciones epiteliales
anastomosadas entre sı y con el folıculo, compatibles con
tricodiscoma y fibrofoliculoma, respectivamente (fig. 2). Ante
estos hallazgos se solicito una TAC toracoabdominal que
revelo mu ltiples bullas en el pulmon izquierdo, ademas
de pruebas de funcion respiratoria y niveles de a1-antitripsina,
que fueron ambos normales. Con la sospecha clınica de
sındrome de Birt-Hogg-Dube se solicito estudio genetico, en el
que se identifico un cambio en el exon 11 del gen FLCN que
codificaba un codon de parada prematuro, confirmando ası el
diagnostico. La evolucion del paciente ha sido satisfactoria,
permaneciendo asintomatico desde el punto de vista respi-
ratorio y siendo normal la RMN renal anual. El tratamiento de
las lesiones cutaneas se realizo mediante laser de CO2, con
tolerancia aceptable y muy buenos resultados cosmeticos tras
2 sesiones.
Comentario
El sındrome de Birt-Hogg-Dube es una genodermatosis
infrecuente de herencia autosomica dominante causada por
mutaciones en el gen FLCN, localizado en el locus 17p12-q11.2,
que codifica una proteına llamada foliculina, con una posible
realizacion del presente trabajo.
-Hernandez). derechos reservados.
Figura 1 – A. Multiples papulas bien definidas, de superficie
lisa y color piel localizadas en el menton y en el cuello.
B. Detalle de las lesiones.
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funcion supresora de tumores1–3 e implicada en la vıa AMPK y
mTOR3–7. Clasicamente se ha caracterizado por la trıada de
fibrofoliculomas, tricodiscomas y acrocordones. No obstante,
actualmente se duda de que estos u ltimos formen parte del
sındrome, ya que son un hallazgo frecuente en la poblacion
sana y la histologıa en muchas ocasiones es compatible con
Figura 2 – Imagenes histologicas de las lesiones biopsiadas (hem
tricodiscoma o fibrofoliculoma8. Estas lesiones son tumores
benignos procedentes de la vaina conectiva del pelo, que
parecen constituir el espectro evolutivo de una misma
lesion1,2,7–9. Clınicamente son indistinguibles entre sı y se
identifican como pequenas papulas firmes, habitualmente
mu ltiples, bien definidas, con superficie lisa y color rosado-
amarillento, localizadas fundamentalmente en la nariz y en
las mejillas. Desde el punto de vista histologico el fibrofo-
liculoma es una lesion centrada por un folıculo bien
desarrollado, rodeado de una red de proyecciones de cordones
epiteliales en un estroma laxo muy vascularizado. Por el
contrario, el tricodiscoma se caracteriza por mu ltiples
agregados de celulas basaloides en la dermis, rodeados por
un abundante estroma fibroso y unidades folıculo-sebaceas en
la base. Dada su benignidad, el tratamiento de estas lesiones
responde a fines esteticos y los resultados no son definitivos.
Actualmente no existe un tratamiento estandar, pero se han
empleado crioterapia, isotretinoına oral y varios tipos de laser,
con resultados dispares.
La importancia de la identificacion de este sındrome radica
en las comorbilidades que asocia, puesto que estos pacientes
presentan un riesgo aumentado de desarrollar cancer renal y
presentar episodios de neumotorax espontaneo. Tambien se
han publicado casos en coexistencia con otros tumores, tanto
benignos como malignos, aunque actualmente su relacion con
este sındrome no esta demostrada2. El cancer renal en estos
pacientes habitualmente muestra un patron multifocal o
bilateral2, siendo la mayorıa de tipo cromofobo o hıbridos de
oncocitoma-carcinoma cromofobo2. En estos casos el trata-
miento electivo es la cirugıa, preservando la mayor cantidad
de parenquima posible. Por otra parte, la presencia de bullas
puede dar lugar a episodios de neumotorax espontaneo, cuyo
tratamiento no difiere del habitual. Se considera que el habito
tabaquico aumenta el riesgo de ambas enfermedades2,7, por lo
que es recomendable su abandono. Ademas, algunos autores10
han encontrado un aumento en el riesgo de aparicion tanto de
cancer renal como neumotorax en aquellos pacientes con
antecedentes familiares de dichas patologıas.
Pese a que el Consorcio Europeo para el estudio de este
sındrome ha propuesto una serie de criterios diagnosticos
(tabla 1), algunos autores recomiendan solicitar estudio
genetico ante sujetos compatibles2. Dadas las comorbilidades
descritas es necesario revisar a estos pacientes de por vida, y
pese a que no disponemos de protocolos para este fin, se
atoxilina-eosina T 10). A. Fibrofoliculoma. B. Tricodiscoma.
Tabla 1 – Criterios diagnosticos propuestos por el Consorcio Europeo para el Sındrome de Birt-Hogg-Dube
Criterios mayores 1. Al menos 5 fibrofoliculomas/tricodiscomas de inicio en la edad adulta con al menos una lesion conflrmada
histologicamente
2. Mutacion patogenica en lınea germinal del gen
Criterios menores 1. Mu ltiples quistes pulmonares: localizados en la zona basal, sin causa evidente, asociados o no a neumotorax
espontaneo
2. Cancer renal: de inicio temprano (< 50 anos), multifocal, bilateral y/o con formas histologicas caracterısticas
(forma hıbrida de oncocitoma y cromofobo)
3. Familiar de primer grado con sındrome de Birt-Hogg-Dube
Para el diagnostico es necesario el cumplimiento de un criterio mayor o 2 menores.
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aconseja realizar TAC, RMN o ecografıa renal a partir de los
20 anos2,7, anual segu n algunos autores2 o cada 3 o 5 anos segu n
otros11. No obstante, la RMN podrıa ser la tecnica de eleccion
para realizar dicho seguimiento2,12, ya que la sensibilidad de la
ecografıa en la deteccion de los tumores tıpicos de este
sındrome es desconocida2 y que la realizacion de TAC de forma
repetida podrıa suponer una elevada dosis de radiacion en estos
pacientes con predisposicion al cancer renal.
En conclusion, presentamos un caso de sındrome de Birt-
Hogg-Dube, confirmado mediante estudio genetico, en el que
la clınica cutanea constituyo el motivo de consulta. Por este
motivo, el dermatologo puede tener un papel fundamental en
el diagnostico y despistaje inicial de las comorbilidades
asociadas a este sındrome. Asimismo, proponemos el laser
de CO2 como alternativa terapeutica eficaz.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i a
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