Varón de 77años con dolor neuropático

en tratamiento crónico con corticoides

Servicio de Medicina Interna III - HCSC

Dr Fabio L. Procaccini

Residente Nefrología 1er año – HCSC 03/10/2014

Enfermedad actual

Motivo de Ingreso

• Remitido por su Médico de Atención Primaria por dolor agudo de tipo neuropático en costado izquierdo con irradiación dorsal extendida, tras pasar los últimos 20 días con fiebre y exantema pápulo-vesicular en la misma zona.

Situación Basal

• Independiente para las actividades básicas de la vida diaria

Antecedentes Médico -QuirúrgicosMEDICOS

• HTA

• Hipercolesterolemia

• Ex fumador (20 paquetes/año)

• Asma

• Hipertrofia prostática benigna

QUIRURGICOS

• Apendicectomía

• Exéresis de masa en rodillaizquierda

• Pólipos nasales recidivantes

• Prednisona 5mg• Simvastatina 20mg• Fluticasona/Salmeterol 50/500mcg 2 veces al día • Dutasterida/tamsulosina 0,4/0,5mg• Amilorida/hidroclorotiazida 5/50mg 1/2 al día• Lorazepam 0,5 mg

Tratamiento habitual

Exploración física• TA=137/74 mmHg - FC=79 lpm - T=36.5˚C - FR=24 - SatO2=97%

• Consciente y orientado en las 3 esferas

• AC: rítmico, sin soplos

• AP: murmullo vesicular conservado

• Abdomen: blando, depresible, no doloroso, RHA conservados

• Ausencia de adenopatías

• EEII: no edemas, no signos de TVP, pulsos presentes

• Equimosis en manubrio esternal y pantorrilla derecha

• Hiperestesia generalizada en espalda con prevalencia izquierda

Herpes zosterIndicaciones para Tratamiento Antiviral

(ACICLOVIR 800mg x3 7-10 días)

Edad ≥50 años

Dolor moderado o severo

Erupción cutánea extendida

Erupción cutánea en cara

Complicaciones de herpes zoster

Paciente inmunodeprimido

N Engl J Med 2013;369:255-63.

Dosis Dosis maxima Efecto colateral

Oxicodona 5mg/4hr 120mg Náusea, vómito, vértigo

Tramadol 50mg x2/día 400mg Náusea, vómito, vértigo

Gabapentina 300mg 3600mg Ataxia, edemas, vértigo

Pregabalina 75mg 600mg Ataxia, edemas, vértigo

Nortriptilina(amitriptilina)

25mg 150mg Sequedad mucosas, visión

borrosa, retención urinaria

Lidocaina Parche 5%/12h Irritación local

Cloruro Mórfico 5-30mg Vómito, estreñimiento,

somnolencia

N Engl J Med 2013;369:255-63.

AnalíticaHemograma• Hb 12,6 g/dL, Leucocitos 14100/uL, Plaquetas 345000/uL

• FORMULA LEUCITARIA⇒Neutrofilos 60,6%⇒Linfocitos 14,1%⇒Monocitos 8,9%⇒Eosinofilos 16%⇒Basofilos 0,4%

Reactantes de fase aguda• VSG: 53• PCR 16,9• Ferritina 501 ng/ml

AnalíticaIones• Na 136 mEq/L - K 4,7 mEq/L - Ca 8,7 mEq/L - P 3,3 mEq/L

Función renal• Creatinina 1,08 mg/dL - Filtrado Glomerular 65,8 ml/min

Función Hepática• AST 45 - ALT 56 - GGT 310• Bilirrubina tot 0,4 mg/dl

Otros• Glucosa 67 mg/dL• Colesterol tot 142 mg/dL

Urianalisis• COLOR Amarillo claro• TURBIDEZ Negativo• DENSIDAD = 1.005 • Ph = 5.0 • PROTEINAS = 0.0 mg/dl• GLUCOSA = 0.0 mg/dl• CUERPOS CETONICOS = 0.0 mg/dl• BILIRRUBINA = 0.0 mg/dl• UROBILINOGENO = 0.2 mg/dl• HEMATIES = 300.0 mg/dl• LEUCOCITOS = 75.0 /ul• NITRITOS Negativo• SEDIMENTO Presencia de cilindros hialinos, hematíes >50/campo

(microhematuria), leucocitos 10-15/campo

CULTIVO = negativo

• Rx TóraxConsolidación pulmonar en base derecha, no presente en placas previas, posible

neumonía si compatible con clínica. Elevación de hemidiafragma derecho.

• Ecografía abdominal Colelitiasis. Quistes renales corticales bilaterales, el mayor de 13mm en riñón

izquierdo y quistes sinusales renales derechos.

• Neurálgia post-herpética

• Herpes Zoster en paciente en tratamiento crónico con

prednisona

• Neumonía

• Broncoaspiración tras vómitos por opiodides?

• RAO

• Amitriptilina?

• Eosinofilia >500/uL

• Hipereosinofilia >1500/uL

EOSINOFILIA (E 16%, 2200/uL) ???

PREDNISONA (5mg) ???• Asma refractario sin reagudizaciones nocturnas, sin espirometria reciente,

que no afecta las actividades diarias del paciente

Placa de senos paranasales en 2004

• Veladura completa de ambos senos maxilares en relación con

sinusitis maxilar bilateral

Placa de Torax AP y LAT en 2006

• Engrosamiento pleural apical derecho con elevación del hilio

pulmonar derecho y tractos lineales apicales derechos, hallazgos

sugerentes de proceso inflamatorio o infeccioso crónico previo a

dicho nivel

TC sin contraste en 2004

•Imagen nodular en apices

pulmonares asociada a lesión

cicatricial.

•Múltiples nódulos subpleurales en

ambos lóbulos superiores.

•Areas de de vidrio deslustrado

parcheado afectando a bases

pulmonares.

• Enfermedad respiratoria por hipersensibilidad a Aspirina

• Neumonía eosinofílica crónica

• Síndrome hiperesinofílico Aspergilosis broncopulmonar alérgica (Aspergillus

Fumigatus)

• Vasculitis

• Parasitosis (strongyloides, toxocara, echinococcus, trichinella, schistosoma)

• Virus (HIV, HTLV1)

• Enfermedades hematológicas

Diagnóstico diferencial

(tos sin asma)

(serología negativa)

(no adenopatías, larga evolución)

• Anti-mieloperoxidasa pANCA - POSITIVOS

(>8.0 con sistema Bioplex, normal hasta 1.0)

• Anti-proteinasa 3 cANCA - NEGATIVOS

• Anti-membrana basal glomerular - NEGATIVOS

Auto -anticuerpos

Granulomatosis eosinofilica con poliangeitis

• Dr. Jacob Churg • Dra. Lotte Strauss

• Asma bronquial

• Eosinofilia >10%

• Mononeuropatía o polineuropatía

• Infiltrados pulmonares migrantes o transitorios

• Alteración a nivel de los senos paranasales

• Eosinofilia extravascular

CRITERIOS DIAGNOSTICOS GEP American Rheumatism Asociation (necesarios 4 sobre

6)

• Opacidades transitorias y parcheadas, sin distribución lobar o

segmentaria

• Opacidades simétricas con distribución axillar y periférica

• Opacidades peri-hilares con adenopatías

• Opacidad intersticial difusa o miliar

• Hemorragia pulmonar con amplia veladura

• Nódulos bilaterales sin cavitación

• Efusiones pleurales en el 30% de los pacientes de natura exudativa

y eosinofilica

Afectación pulmonar en GEP

• Muchos pacientes con GEP necesitan largos ciclos de tratamiento con

corticoides para el control del asma bronquial

• Un tratamiento prolongado del asma con corticoides puede ocultar

parcialmente o totalmente los signos clínicos específicos de GEP. Por eso

muchas manifestaciones clínicas surgen a la evidencia al bajar o cesar las

dosis de corticoides

• Dudosa afectación renal con síndrome nefrítico (HTA + micro hematuria +

oliguria progresiva)

• Orina de 12h negativa por proteinuria

• ANCA+ = más riesgo de GMN rápidamente progresiva tipo III (pauci inmune)

• Criterios ARA de 1990

Consideraciones

• Prednisona 30mg con pauta descendente

• Seguimiento por medicina interna y reumatología

• TC control

• Considerarar Azatioprina

Tratamiento final

Grazie per l’attenzione

“…listen to the patient ” William Osler