v.Complicaciones clínicas - DISASTER info

EruDción volcánica

v. Complicaciones clínicas

Complicaciones clínicas de los sobrevivientes

Dr. Luis Jorge Pérez Calderón

La tragedia tuvo lugar el 13 de noviembre a las10: 45 de la no~he, cuando gran parte de loshabitantes de la ciudad de Armero estaban durmiendo oescuchando por radio o televisión un partido defútbol; a esa hora, una avalancha de por 10 menos 50millones de metros cúbicos de lodo y de piedra hizorepentina aparición en la ciudad, sepu1tándola casien su totalidad, muriendo el 70% de la pOblación,quedando herida el 15% de ella y sólo dejandoindemnes de lesiones corporales un 15% restante.

La avalancha anegó las habitaciones,cubriéndolas de lodo, dejando sepultados a los queallí vivían; golpeó con fuerza los cuerpos, losarrojó contra los objetos que los rodeaban y enalgunos casos los impulsó a salir fuera de sus casas,en ocasiones a través de los tejados frágiles, hastaentonces recubiertos de tejas de zinc. Estaoportunidad no se presentó en aquellos casos en quelos te~hos eran de concreto. Las casas sedesplomaron por la fuerza de las corrientes,aprisionando a sus habitantes entre los escombros.Los que lograron sobrevivir fueron llevados por lacorriente y sometidos a las fuerzas vulnerantes detantos objetos cortantes, punzantes y contundentesque también eran impulsados por el flujo del lodo.

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CRONICAS DE DESASTRES

Fácil es imaginar que por los mÚltiples golpessufridos por los sobrevivientes éstos resultaronprofundamente traumatizados, llenos de heridascutáneas, abrasiones, contusiones y quemaduras,lesiones que fueron cubiertas por el barro, el cualtambién entró por los diversos orificios del cuerpodeterminando complicaciones mecánicas e infecciosas.

El rescate de los sobrevivientes se inició en lamañana siguiente a la erupción, y duró por cuatro ocinco días más, permaneciendo por lo tanto, variosheridos expuestos a la acción del sol implacable deesa región, así como a la del lodo y en muchasocasiones a la de la compresión por los escombros.

Los sobrevivientes una vez rescatados recibieronun cuidado médico primario, de emergencia, enGuayabal y Lérida. en donde muchos de ellos fueronlavados. inmovi1izados y sus heridas suturadas.Luego fueron trasladados a hospitales regionales endonde recibieron atención médica. De estoshospitales, finalmente fueron evacuados haciahospitales especializados de atención terciaria.localizados principalmente en Bogotá. Algunospacientes. sin embargo, vinieron a recibir suatención primaria en estos últimos centros.

Indudablemente fueron las lesiones de la piellas de más alta frecuencia y las que dieron lugar aun mayor número de dificultades. Las heridas, comoya se indicó. fueron recubiertas de lodo y de estamanera permanecieron horas y hasta días. El contactodel barro contaminado con las heridas determinó lainfección de éstas J complicación que se presentó encasi el ciento por ciento de los casos. pese al usode antibióticos que se administraron con profusión ya altas dosis a los pacientes al ser rescatados.

Los gérmenes más frecuentemente observados enestas heridas infectadas fueron microorganismosentéricos gramnegativos, cuyo habitat natural es elintestino del hombre y de los animales.

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Las principales lesiones que se presentaronfueron, en orden de frecuencia, las siguientes:

A. Lesiones de la piel y tejidos blandos

La mayoría de las laceraciones y heridaspenetrantes tratadas con sutura primaria presentaron,como complicación, infección local con esfacelo ynecrosis del tejido celular subcutáneo, 10 cual noshace recalcar la conducta de no suturar las heridascontaminadas y limitarse al lavado completo ymeticuloso con agua y jabón o solución salinaisotónica para extraer los cuerpos extraños.

Llamó la atención el elevado número de pacientesque presentaron fascitis necrotizante, entidadcaracterizada por necrosis y excavación del tejidocelular subcutáneo e isquemia tardía de la piel. Aldesbridar la herida se encuentra trombosis en losvasos de los tegumentos afectados, todo lo cualresulta en graves gangrenas infecciosas. Estaentidad constituyó la causa principal de morbilidad ymortalidad en las personas que sufrieron heridas dela piel y de los tejidos blandos y que permanecieronsumergidos en el "lahar" volcánico, lodo muy rico enbacterias y hongos. La causa, una grave y progresivainfección sinérgica polimicrobiana, con simbiosos debacterias aeróbicas y anaeróbicas y algunos hongosdel género de los zigomicetos. Puede haber presenciade gas, lo cual sólo indica metabolismo bacterianoanaeróbico. La muerte se produce en fallamultisistémica por sepsis generalizada, y lamortalidad varía entre el 25% y el 50% de los casos.

Como tratamiento de este tipo de infecciónnecrotizante progresiva se aconseja una intervenciónquirúrgica precoz y agresiva, sin tener en cuentaconsideraciones estéticas, con desbridamiento yresección de todos los tej idos afectados; vendas sincompresión; curaciones secuenciales; medidas desoporte orgánico y antibióticoterapia. Se puedecomprobar la presencia de zigomicetos del géneroMucor como organismo oportunista invasivo en varios

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casos de esta fasci tis, micosis de muy raraocurrencia en la casuística médica, lo cual haameritado cuidadosos estudios.

Otra complicación no menos importante por laalta mortalidad y la incapacidad que ocasionó es lagangrena gaseosa, causada por diversidad de gérmenesy sus toxinas.

Se hizo hincapié en la necesidad deldesbridamiento completo de las heridas o de laamputación de las extremidades cuando estabanseriamente afectadas por gangrena gaseosaclostridiana y se hallaba en peligro la vida delpaciente. Se instituyó un tratamiento conantibióticos de amplio espectro para cubrir lavariada flora mixta que causó este tipo de necrosis.

También se presentaron casos fatales de tétano,entidad que teóricamente debería estar totalmenteerradicada mediante vacunación masiva de la poblaciónen las zonas agropecuarias.

B. Lesiones del sistema músculo-esquelético

Las lesiones del aparato locomotor fueronnumerosas e importantes y siguieron en frecuencia alas de la piel. Se clasi ficaron en dos grupos: lasque afectaron las partes blandas, músculos, vasos ynervios; y las que comprometieron el sistemaosteo-articular, fracturas, luxaciones y esguinces.Su etiología común fue el trauma directo o indirecto,producido por las fuerzas del desastre, el aprisiona-miento de los miembros o del tronco entre losescombros, y la inmersión prolongada dentro del lodo.

Entre las lesiones de las partes blandas,tuvieron especial importancia los "síndromescompartimentales" de los miembros y los deaplastamiento, todos los cuales por haber sidotratados en forma tardía, dado lo demorado delrescate de las víctimas y las dificultades deldiagnóstico, tuvieron un mal resultado: 64% deamputaciones, en el caso de los síndromes

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compartimenta1es; 53% de mortalidad y 80%amputaciones, en los síndromes de aplastamiento.

de

De las lesiones del aparato osteoarticular, lasmás frecuentes fueron las fracturas de todo tipo.Aproximadamente el 10% de las fracturas fueronabiertas, las cuales, por haberse puesto en contactodirecto con el lodo y por haber sido inexpli-cablemente suturadas, se infectaron en todos loscasos, determinando en muchos de los heridos sepsis,amputaciones y muerte.

Los malos resultados obtenidos en el tratamientode las lesiones del sistema músculo-esquelético, sedebieron principalmente a: la gravedad del impacto;el rescate tardío de los sobrevivientes; la falta decuidado médico inmediato, la demora en el diagnósticoy la contemporización con las lesiones (caso de los"síndromes de compartimiento").

c. Lesiones gastrointestinales

Además de las infecciones debidas a lacontaminación de las aguas y úlceras superficiales delas mucosas por contacto con elementos volcánicos, sepresentó un raro síndrome caracterizado porhemorragias (hematemesis y melenas) con distenciónabdominal, defensa muscular y dolor que simulaba uncuadro de abdomen agudo o de peritonitis, se llevó ala intervención quirúrgica de los dos primerospacientes que llegaron en estas condiciones, enquienes se sospechó ruptura de víscera hueca. En lalaparatomía sólo se encontró dilatación de las asasintestinales, signos de congestión vascular y lapresencia de lodo intraluminal.

En el examen radiológico llamó la atenc.ión quetodo el tubo digestiva aparecía lleno de unasubstancia radiopaca similar al bario. Los enfermoshabían ingerido lodo, el cual contiene partículas devidrio volcánico y otras sustancias que lo hacenmucho más opaco a los Rayos X que el bario. Los dosenfermos operados murieron. Otros dos casos fuerontratados con lavados intestinales y mejoraron; losseis siguientes, algunos con "impactación fecal",

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fueron tratados médicamente y todos se salvaron. Seconcluyó que este síndrome que semeja peritonitis esde tratamiento no quirúrgico. Seguramente. repre-senta un tipo de patología previamente desconocido.

O. Lesiones de órganos de los sentidos

Se encontraron muchas hemorragiassub-conjunti vales. cuya naturaleza aún no estáclaramente establecida; se supone que son debidas ala presencia de sustancias químicas irritantes o alaumento de presiones ocasionadas por el enormeesfuerzo de las víctimas para salir del lodo(maniobra de Valsalva). También se vieron abundantesconjuntivitis. úlceras de la córnea, perforacionesdel tímpano, rinitis, etc. lesiones todas secundariasal contacto con el lodo.

E. Sistema respiratorio

La inhalación de cenizas, gases irritantes yotras partículas. produjo irritación en las mucosasde las vías respiratorias en todos los habitantes dela región próxima al volcán. Hubo un aumento decasos atendidos en hospitales por problemasrespiratorios tales como obstrucciones bronquiales einfecciones por la presencia de cuerpos extrañosdentro del sistema respiratorio.

F. Aspectos médico-legales

Los médicos forenses hicieron énfasis sobre lasprotuberantes fallas que se presentaron. En elmanejo de cadáveres hubo una labor de identificaciónmuy pobre. Tanto los jueces como el personal desti-nado al efecto consideraron desagradable su tarea yrealizaron un trabajo poco técnico y con desgano.

Se encontraron cientos de cadáveres arrUInados ysólo se pudo hacer el levantamiento de 50 de ellos.Propusieron la creación de un equipo técnico que sepudiera desplazar en las primeras 72 horas al lugarde las tragedias para efectuar la debida identi-ficación y deposición.

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Eruuc!ón volcánica

Las lesiones oftalmológicas en los sobrevivientesdel desastre de Nevado del RuízDr. Mario Ortíz-Gómez*

(.. .) El Hospital General Universitario de LaSamaritana de Bogotá recibió, con motivo deldesastre, un total de 151 pacientes: 87 del sexomasculino y 64 del femenino, con una edad generalpromedio de 31,3 años. De este grupo de enfermos, 67(39 hombres y 28 mujeres) presentaban problemasofta1mo1ógicos (44,37 por ciento).

De este grupo de pacientes 12 requirieron untratamiento quirúrgico (17,91 por ciento).

La patología ocular fue variada (ver Cuadro 1),aunque las lesiones más frecuentes se redujeronbásicamente a tres entidades: hemorragiassUbconjuntivales, presentes en 60 pacientes (90 porciento), conjuntivitis en 23 pacientes (35 porciento) y lesiones de los párpados en 23 pacientes(35 por ciento). Como es de suponerse por estascifras, la mayoría de las lesiones estaban asociadas.

Entre las más graves, que afortunadamente sepresentaron con escasa frecuencia, se observaron dosfracturas de órbita (2,98%) y una hemorragiaintraocular (1,49%).(...)

* Jefe del Departamento de Oftalmología del Hospital General Universitario deLa Samaritana de Bogotá.

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CRONJCAS DE DESASTRES

Cuadro l. Patología más demostrativa

Patolo~ía No. de Dacientes %

Hemorragia subconjuntivalbilateral

Heridas de párpadosEquimosis de párpadosCatarata traumática

BacterianaConjuntivitis

Química?

60 90,00

23123

35,001,4935,00

CórneaUlcera bilateral

4 5,97

Conjuntivitis

Fueron catalogadas inicialmente como bacterianasy químicas; sin embargo, podrían considerarse comoproducidas por un agente irri tante, ya que solamenteen un caso se aisló estafilococo; en el resto fueronestériles. Se caracterizaron por abundante secreciónmucopurulenta, de color amarillo y que cedieronfácilmente con un tratamiento de sulfacetamida sódicatópica y cloranfenicol tópico.

Aunque no se pudo precisar un agente químicoespecífico--gases del volcán o irri tantes mezcladosal lodo--las manifestaciones clínicas fueron muysemejantes a las conjunti vi tis producidas por gaseslacrimógenos.

La conjuntivitis estuvo asociada en unos pocoscasos a una queratitis superficial que sólocomprometió el epitelio y que curó satisfactoriamentecon esteroides locales.

Hemorragia subconjuntival

Esta lesión puede, en general, aparecer por dosmecanismos: en forma espontánea, por fragilidadcapilar y por un trauma, en el cual existe una

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Eruoción volcánica

compresión severa sobre el tórax y abdomen y que délugar a la llamada maniobra de Valsalva.

En este mecanismo, la compresión del troncodebido a un aplastamiento, puede forzar la sangredesde el corazón y venas intratoráxicas a las venasyugu1ares interna y externa; estos vasos no estánprotegidos por válvulas en funcionamiento, por locual las venas y vénulas más pequeñas se distienden yla sangre puede extravasarse, produciéndose entreotras lesiones la hemorragia subconjuntivaldescrita. La forma como fueron rescatados algunos delos heridos del desastre, utilizando una cuerdadispuesta alrededor del tórax, ha sid~ interpretadopor algunos autores como una causa desencadenanteadicional de este mecanismo.

Los procesos descr! tos fueron observados en eldesastre. En efecto, hubo compresión severa yprolongada del tronco al tiempo que la persona hacíaun gran esfuerzo por liberarse, congestionando, comose ha dicho, los vasos subconjunti vales que sangranproduciendo la hemorragia sUbconjuntiva1.

Esta se acompañó de equimosis parpebral superiore inferior debida igualmente a la presión que existióen el espacio subconjuntival y que determinó ladisección de las estructuras orbitariasmanifestándose subcutáneamente en los párpados.

Las laceraciones de los párpados

Fueron observadas en el 35 por ciento de lospacientes, de los cuales el 69,6 por ciento sepresentaba en forma bilateral y en algunos de ellosse asociaba a pérdida de substancia y compromisomuscular.

El resto de la patología ocular observada nomerece un comentario especial ya que estuvoconstituída por lesiones comunes a muchos tiposcorrientes de trauma.

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La patología ocular en el desastre, ocupó unaalta frecuencia que incluso podría ser mayor alhaberse tenido en cuenta aquellas lesiones ocularesque se acompañaban de severos poli traumatismos y quepor su gravedad no se les puso suficiente atención.La mayoría de este grupo de pacientes falleció alpoco tiempo de llegar al hospi tal, no quedando portanto constancia de sus lesiones oculares.

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Las lesiones músculo..esqueléticas en lossobrevivientes del desastre de la erupción delVolcán del Nevado del Ruíz en noviembre de 1985Dr. Valentín Malagón*, Dr. Pablo Arango**

(. . .) La revisión de las historias clínicas delos sobrevivientes en 10 hospitales de Bogotá, hapermitido el estudio de 436 (35,04%), de los 1.244pacientes hospitalizados a consecuencia deldesastre. En este grupo, se ha tenido la oportunidadde analizar 11 síndromes compartimentales, siete deellos prolongados y 15 síndromes de aplastamiento,trastornos que determinaron 19 amputaciones y 8muertes. El número total de amputados en el desastrefue de 69. En la presente revisión también seestudiaron 213 fracturas y 1uxaciones.

La presente discusión, sobre las lesionesmusculoesqueléticas determinadas en el desastre delNevado del Ruíz, se ha dividido en dos partes: laque hace relación a las lesiones de las partesblandas--músculos, vales, nervios; y la que interesaal sistema esteoarticular.

Primera parte: Lesiones de las partes blandas

El trastorno de las partes blandas se haorientado esencialmente al estudio de los síndromescompartimentales agudos y a su repercusión

* Profesor de Ortopedia Infantil. Facultad de Medicina, Colegio Mayor deNuestra Señora del Rosario, Bogotá, Colombia. Jefe del Servicio de Ortopediadel Hospital Infantil de Bogotá.

* * Adjunto, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Universitario de LaSamaritana, Bogotá.

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sistemática, elirunersión.(...)

síndrome de aplastamiento y de

El síndrome de compartimiento

En el desastre del Nevado del Ruíz se conjugaronvarias causas, las cuales, finalmente, determinaronlos sindromes compartimentales, la mayoria de ellos,prolongados y de naturaleza irreversible, dado elgran aumento de presión, y especialmente por el largotiempo que el paciente soportó su lesión: aparte delas causas como fracturas, atrapamiento de losmiembros entre los escombros, etc., vale la penadetenerse en un mecanismo suigeneris, frecuente en eldesastre, como fue la inmersión prolongada en ellodo, asociado o no al a trapamiento y compresión delos miembros.

El mecanismo deseri to puede ser comparable alproducido por un torniquete, determinante de unaisquemia prolongada. ( . . . ) En estas condiciones,mucho más liquido abandona los capilares del queregresa, aumentando, por tanto, el volumen dellíquido extravascular. Este aumento delíquido--edema--dentro de un espacio inextensible,determina el aumento de presión dentro de él. Loscapilares venosos a su vez y como consecuencia deeste aumento de presión se ocluyen; otro tanto ocurreposteriormente en las arterio1as. A medida 'queaumenta la oclusión de la microcirculaciónperiférica, la isquemia de las partes blandas se hacecada vez más severa, estableciéndose un circulovicioso que una vez definido, no puede romperse sólosuprimiendo el insulto original, sino mediante unapronta y generosa fasciotomía, que permita unadisminución de la presión en el compartimientoafectado.(...)

Tratannento

El tratamiento de un S. c. , está dirigidobásicamente a la decompresión del compartimientosometido a presión; ésto se puede lograr removiendolos elementos externos (vendaj es, yesos, ete.) que

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pueden estar produciendo compresión del miembro J odescomprimiendo quirúrgicamente el compartimientomediante una fasciotomía amplia y precoz. Lafasciotomía está indicada en presiones mayores de' 30mm/Hg, acompañada de ciertos signos clínicos dealarma, como son las alteraciones nerviosasperi féricas. Se ha comprobado su valor en casi el70% de los casos, cuando fueron hechas antes de 12horas de haberse instalado el cuadro de S. c. Estedato contrasta con el solo 8 por ciento de buenosresultados, en aquellos pacientes que iniciaron sucuadro más allá de las 12 horas. La dermatomía,asociada a la epimisiotomía, complementa los buenosresultados obtenidos con la fasciotomía.~

Los malos resultados observados en los pacientesdel desastre del Nevado del Ruíz: siete miembrosamputados, de los 11 síndromes compartimentales (64%)deben ser achacados a la prolongada compresión de susmiembros, la mayoría de ellos sumergidos más de 24horas en el lodo; a 10 tardío de su rescate, a laseveridad de sus cuadros clínicos y a la gran demoraen su tratamiento definitivo.

El síndrome de aplastamiento

(S.A.) O Crush Syndrome, se ha definido como unaafección sistémica, caracterizada por hipovolemia,hipotensión, shock, acidosis y falla renal,secundaria a un síndrome compartimenta1 acompañado derabdomiolisis y liberación de mioglobina, sustanciaque se deposita en el suero y en la orina.

(...) Los síndromes de aplastamiento ocurrenespecialmente en grandes desastres que ocasionanderrumbes, demoliciones, aludes, o como el desastredel Nevado del Ruíz: avalanchas de barro y piedras,causa de politraumatismos, atrapamientos entreescombros y sumersión en el lodo. El resultadofinal, de uno u otro de los mecanismos descritos, esla extravasac!ón de líquido al espacio extracelu1ar,el aumento de presión intracompartimental y lanecrosis muscular.(...)

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Pronóstico

Si el S.A., es diagnosticado y tratado precoz yadecuadamente, el resultado es generalmente excelente.

En cambio, si la hospitalización del paciente yel diagnóstico de la afección son tardíos y si ladescompres!ón quirúrgica o la amputación indicada esdemorada, los resultados son muy malos. Tal ocurrióen los 15 casos del desastre del Nevado del Ruíz quefue posible analizar: todos llegaron al hospital apartir del segundo día de ocurrida la tragedia ydespués de haber permanecido un promedio de 10 horasatrapados por los escombros y/o sumergidos en ellodo. Su estado general y local, al llegar alhospital era poco satisfactorio. La decompresióncompartimental o la amputación fueron demorados.Estos factores negativos, pese al buen tratamientomédico general recibido fue la causa de sus malosresultados: 8 muertes (53%) y 12 amputaciones(80%). (El 47% de los amputados, posteriormentemurieron) .

Segunda parte: Trauma mÚ8cuIo-esquelético

(. . .) Para realizar el presente estudio hemosrevisado las historias clínicas de 434 pacientes dehospitales de Bogotá. (Cuadro 1). Este muestreo

Cuadro l. Hospitales y número de pacientes

Hospitales Número de pacientes

Hospital La SamaritanaHospital de la Caja NacionalClínica San Pedro ClaverHospital InfantilHospital San IgnacioHospital Simón BolívarHospital San JoséHospital de KennedyHospital del GuavioClínica San Rafael

1519249362725221710

5

112

Edad Número deCaños) pacientes Porcentaje

O - 10 27 6,611 - 20 102 25,021 - 30 98 24,431 - 40 68 16,841 - 50 57 14,051 - 60 35 8,461 o más 20 4,8

Erupción volcánica

corresponde a un 34,8% de los 1.244hospitalizados por la tragedia en el país.

pacientes

La mitad de los pacientes tratados estaban entrelos 11 y los 30 afios;los grupos de edad se puedenver en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Grupos de edad de los pacientes

La población de Armero, de acuerdo con el censode 1973, se distribuía por edades de la maneraindicada en el Cuadro 3.

Cuadro 3. Grupos de edad de la población de Armero

EdadCaños)

Porcentaje

0-910 - 1920 - 2930 - 3940 - 4950 - 5960 o más

28.726,314,810,0

8,56,36,2

La catástrofe que estamos estudiando fue de talmagnitud que murió el 72% de la población, el 66% delos pobladores quienes heridos lograron salvarse,estaban entre los 11 y los 40 afios de edad.

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Evidentemente, personas jóvenes que pudieron lucharcontra grandes fuerzas de la naturaleza parasobrevivir. El grupo de edad con mayor mortalidadfue el de los niños de O a 10 años.

Fracturas

(...) Los pacientes estaban po1itraumatizados,con múltiples heridas cutáneas infectadas, en malestado general, y que muchas veces fueron lastimadasen el rescate y en el transporte, por haber sidorealizado sin ninguna inmovilización.

En las fracturas abiertas se presentaron tambiéncaracteríst icas especiales ( . . .) como fueron lapresión con la que el barro penetró en las heridas:como se pudo demostrar radiológicamente en varioscasos, el barro se encontraba a 10 ó 20 centímetrosdel si tia de la herida; además de la contaminacióndel barro, en muchos casos su elevada temperatura ysu composición química, produjeron quemadurastérmicas y químicas de los tejidos.

(...) Las fracturas más frecuentes fueron las delos miembros inferiores. El mayor número defracturas abiertas fueron de las piernas. Llama laatención el poco número de fracturas de columna yninguno de éstos tenía lesión neuro1ógica;posiblemente ninguno de los pacientes con lesiónneuro1ógica pudo sobrevivir. Los sobrevivientes conlesiones raquimedulares fueron seleccionados a sullegada al aeropuerto de Bogotá y enviados alInstituto Neurológico.

La distribución de las lesiones la podemos veren el Cuadro 4.

Fracturas abiertas y heridas

( . . . ) En nuestra experiencia personal con lospacientes atendidos en el Hospi tal Uni versi tario deLa Samaritana, observamos que en el 65% de lospacientes (32 pacientes) con heridas profundas con unsólo desbridamiento quirúrgico se controló la

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Cuadro 4.

gruDción volcánica

Localización lesiones óseas

Localización

ManoPuñoAntebrazo

CodoHúmeroHombroClavículaEscápulaColumna cervicalColumna dorsalColumna lumbarCostillasPelvisCaderaFémurRodillaPiernaCuello piePieCaraCráneo

Total

Frac-turas

10315410

2933433813

22426134104

218

Luxofrac-turas

Luxa-ciones Abiertas*

11

11

3

1212

172

1 ..

213

23

72

1

6 19 20

infección y contaminación; en un 24% de los casos fuenecesario hacer dos desbridamientos; en 7% fueronnecesarios tres desbridamientos y en dos pacientesfueron necesarios cuatro.

El grado de contaminación era mucho mayor de 10que se apreciaba a primera vista y el barro seencontraba a distancia de las heridas; algunos casosse pudieron documentar radiológicamente.

En no pocos casos los pacientes tenían heridasde piel y tejido celular y parte de músculos sincambios locales inflamatorios como calor, dolor,rubor, 10 que hacía pensar que la herida estabacontaminada pero sin infección; luego, se les

lIS


inspeccionaba la herida y se encontraba que habíagran cantidad de pus que disecaba la fascia de lostegumentos dejando a éstos con mínima circulación, loque nos obligó a practicar amplios desbridamientos.A medida que observábamos estas cosas aprendimos quedebíamos ser más agresivos en el manejo quirúrgico deestas heridas y más si se tiene en cuenta que elmayor número de pacientes que atendimos llegaron alhospital después de 27 horas de la tragedia.

Varios de nuestros pacientes con estasinfecciones severas, sin alteraciones locales deinflamación, fueron valorados por el servicio deinmuno10gía, encontrándose algunos casos de severainmunodeficiencia.

Las heridas contaminadas no se deben suturar.En los pacientes de Armero la sutura de las heridasfue la norma, practicada en forma inocua muchasveces. Si una herida está infectada y se sutura seestá haciendo absceso con la sutura, se compromete elestado general del paciente, se favorece ladiseminación de la infección a las extremidades y aveces de tal magnitud que para controlarlas esnecesario amputar. No olvidemos que esta fue, talvez, una de las principales causas de muerte de lospacientes supervivientes.

Gangrena gaseosa

No podemos decir que la experiencia dejada porlos cirujanos en las pasadas guerras ha sido útilpara manejar a los pacientes de la catástrofe queahora nos ocupa. En la Primera Guerra Mundial lagangrena gaseosa se presentó en el 1,8% de lasheridasJ en la Segunda Guerra en 0,5% J en Korea en0,2% y en Vietnam en 0,016%. Estos resultados no sondebido al uso de antibióticos sino el mejortratamiento dado a la herida.

En los 434 casos estudiados en Bogotá tenemos 14casos de gangrena que corresponden a un 3,2%, 10 quees supremamente alto. Ver Cuadro 5.

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EmDción volcánica

Cuadro 5. Gangrena gaseosa

Hospital Número de casos

Hospital San JoséHospital La SamaritanaHospital Caja NacionalHospital San Ignacio

3632

Total 14 = 3.2%

La gangrena gaseosa es una infecciónnecrosante,de difusión rápida, que comienza en una zona delesión tisular y rápidamente se disemina para afectarel tejido conectivo y muscular. La lesi6n seacompaña de compromiso del estado general por laabsorci6n de exotoxinas. La enfermedad es causadapor un grupo grande de Clostridium Gram positivosanaer6bicos. La infecci6n se adquiere porcontaminación de la herida con tierra. Las heridasmás peligrosas son las que afectan grandes áreas y seacompañan de destrucci6n tisular con liberaci6n desustancias nutritivas y producci6n de anaerobios. Lagangrena gaseosa ocurre con particular facilidad enfracturas abiertas, porque las astillas 6seas liberanalgunas cantidades de calcio, 10 cual baja elpotencial de oxidoreducción. Igual efecto hace elmaterial extraño dentro de la herida.

Resumiendo la experiencia del Vietnam en elmanejo de las heridas y en la prevenci6n de lagangrena gaseosa podemos decir que los factoresresponsables de la incidencia tan baja fueron:

1. Tratamientoprontamente.

quirúrgico de la herida

2. Desbridamiento más completo.

3. La buena voluntad de dejar la herida abierta.

117

1 1 6 641

1 1

2 41


Tétano

En los pacientes de la referencia, la incidenciade tétano no se sabe con certeza cuál fue, peroaparentemente fue baja, debido a la oportunaadministración del toxoide y la antitoxina a todoslos heridos.

An1putadones

En el sitio de la tragedia se hicieronamputaciones, unas por médicos, como única manera derescatar a una persona aprisionada por los escombros,otras a las personas rescatadas. En algunos casosfueron practicadas por personal no médico, con uncriterio poc.o científico, que es necesario condenarenfátic.amente.

En los casos estudiadosamputaciones mayores (Cuadro 6).

Cuadro 6. AmputacionesDesartic.cadera Muslo

se realizaron 28

Hospital

Desartic.Rodilla Pierna Arteios

Hospital La Samaritana

Hospital Caja Nacional

Clínica San Pedro ClaverHospital Infantil

Hospital San Ignacio

Hospital San José

Clínica San Rafael

2

3

Total 5 5 1 15 2

Según los informes del Ministerio de Salud, eltotal de pacientes que van a requerir una prótesis esde 73.

Los gérmenes contaminantes más frecuentementeencontrados fueron gérmenes Gram nega ti vos, como sepuede apreciar en el Cuadro 7.

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Cuadro 7. Gérmenes encontrados en mayor proporción

Hospital

Hospital La SamaritanaHospital InfantilHospital San IgnacioHospital San José

Hospital KennedyHospital Simón BolívarClínica San Rafael

Gérmenes

Proteus, CitrobacterE.coli, StaphylococoE.coli, Pseudomona, ProteusPseudomona, E.coli,Enterobacter, GlostridumE.coli, PseudominaKlebsiella, EnterobacterStaphylococo

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Infecciones necrosantes de la piel y de lostejidos blandosDr. José rélix Patiño*

Introducción

La reciente erupción del volcán Nevado del Ruíz,en Colombia, produjo un gigantesco lahar que sepultóa la ciudad de Armero en un mar de lodo. Lossobrevivientes desarrollaron gravísimas gangrenasinfecciosas, celulitis y fascitis necrosantes, quecobraron un elevado número de amputaciones mayores yde muertes por sepsis sistémica y falla multiorgánicaprogresiva. Estas lesiones de insospechadaagresividad fueron el resultado de la inmersión en ellodo, de atención primaria insuficiente y de demoraen el acceso a un manejo adecuado en institucioneshospitalarias de nivel terciario. Los sobrevivientesde Armero representan un núcleo de excepcionalinterés, por cuanto su análisis epidemiológico,patológico y clínico, señala característicasespeciales que permiten plantear la unificaciónpatobiológica de toda esta variedad de lesiones en unsólo grupo de infecciones necrosantes, así lamicrobiología revela una gran diversidad de bacteriasy hongos como agentes causantes.

*M édico, FAca (Ron.) Jefe del Departamento de Cir..gía. Centro Médicode 108 Andes. Bogotá, e olom bia

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CRORICAS DE DESASTRES

El propósito de este artículo es la revisión deltema de las infecciones necrosantes, o celulitis ofascitis necrosantes, informar algunos casos deinterés especial por ser de etiología micótica,describir la patología observada en los heridosprovenientes del cataclismo volcánico de Armero yproponer su unificación patobiológica en un sologrupo abandonando los complejos y con frecuenciaesquemas de clasificación, los cuales dan lugar ademoras en la iniciación del manejo radical de estagravísima entidad clínica.

Revisión histórica y etjolo~ia

En 1952 Wilson acuñó el término fascitisnecrosante para el proceso de gangrena infecciosa queen forma característica produce necrosis de la fasciasubcutánea con destrucción de los tejidos bajo lapiel, al tiempo que no afecta a los músculos ni a lapiel en su fase inicial, acompañado de severatoxicidad sistémica.

Las bacterias anaeróbicas son reconocidas, concreciente frecuencia, como microorganismos deespecial importancia en el cuadro general de lainfección quirúrgica, y aunque numerosas especies hansido identificadas, sólo un número relativamentelimitado es causa de infección en humanos.Típicamente se presentan en asociación con organismosaeróbicos, generalmente bacterias entérlcas Grannegativas, siendo la E.coll la más común. Laproducción de gas, la necrosis tisular extensa, laerosión subcutánea y el avance a lo largo de losplanos de las fascías, así como el mal olor y laapariencia del drenaje de la herida, soncaracterísticas de la infección anaeróbica.

La presencia de gas en los tej idos afectados esun fenómeno que puede ocurrir tanto en la gangrenaclostridiana como en la no clostridiana, y esmanifestación común de estas entidades clínicas. Enun reciente reporte, 50% de los pacientes confascltls necrosante exhibió crepitación sin quehubiera c1ostridios presentes.

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Eruución volcánica

La producción de enzimas, endotoxinas y diversosfactores de crecimiento, así como de sustancias queinhiben la fagocitosis y la matanza de otrasbacterias por parte de los organismos presentes en eltej ido afectado, explica el potencial sinérgico deestas infecciones.

Baxter en 1972, Y más recientemente prui tt yGorbach y asociados, han clasificado el amplioespectro de las infecciones de la piel y los tejidossubcutáneos causadas por organismos aerobios solos oen combinación con organismos aerobios de lasiguiente manera:

Infecciones de piel por aerobios

1. Gangrena bacteriana sinérgica y progresiva,o gangrena de MeleneyCelulitis sinérgica necrosanteCelulitis crepitante no clostridianaFascitis necrosantePiodermia estafilocóccica, celulitisinfecciones de herida estafilocóccicaPiodermia estreptocóccica o impetigo,erisipela, celulitis, úlceras y gangrenas, einfecciones de herida estreptocóccicas

2.3.4.5. e

6.

En tanto que las anteriores clasificacionespueden ser de utilidad desde el punto de vista de ladefinición de síndromes clínicos individuales en unintento por establecer el correspondiente y precisotipo de manejo quirúrgico o no operatorio, esnecesario aceptar que los pacientes se presentan enun cuadro clínico proteiforme en el cual sesobreponen muchos de los síntomas y signos. Es porello que actualmente hay una marcada tendencia aagrupar todos estos síndromes en una categoría única,la de las infecciones necrosantes progresivas ofascitis necrosantes, recomiendo un común denominadoren cuando a su etiología y factores predisponentes yplanteando una patología unificada que elimina lanecesidad de los esquemas de clasificación. Ningunode los signos clínicos, incluyendo la presencia degas, es diagnóstico para los diferentes tipos de

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infee~ión ne~rosante de los tejidos blandos, y aún lasimple clasificación en infecciones clostridianas yno clostridianas que ha sido recientemente propuestaaparece inadecuada, por cuanto muchos casos deinfección mixta exhiben la presencia de clostridios,tal eomo fue observado entre los sbrevivientes de lacatástrofe volcánica de Armero.

As pectos clín iCOA

La mortalidad por este tipo de infeccionesnecrosantes progresivas continúa siendo muy elevada apesar de los nuevos agentes antimicrobianos.

En ausencia de tratamiento, estas lesionesprogresan con extremada rapidez e inevitablementellevan a la muerte por sepsis sistémica masiva, fallarespiratoria y renal y falla multisistémica terminal.

El factor de mayor importancia en cuanto allogro de supervivencia es el diagnóstico precoz quehace posible instituir tratamiento quirúrgicoinmediato, la resección y desbridami ento radicales,junto con vigorosa terapia antibiótica, adecuadamonitoría y buen soporte orgánico.

El sine qua non del síndrome es la severa yextensa necrosis de la fascia superficial y de lostejidos subcutáneos, con prescindencia inicial de lapiel y del músculo.

No importa cual sea la naturaleza delmicroorganismo, el crecimiento inicial ocurre en lostejidos subc'Utáneos y se extiende sobre los planosfasciales, con extensa excavación, necrosis ylicuación de la grasa y de la fascia subcutánea,mientras la piel aparece inicialmente preservada omínimamente afectada. Hay edema considerable, localy remoto. El gas se hace radiográficamenteevidenteen los tej idos en 90% de los pacientes con fasci tisnecrosante de las extremidades, pero la crepitaciónes clínicamente detectable en apenas 25% de estoscasos.

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Diagnóstico

La clave en el manejo de las infeccionesnecrosantes es el diagnóstico precoz y el tratamientoquirúrgico agresivo y de emergencia. El diagnósticoen las fases iniciales del proceso puede ser difícildebido a la apariencia engañosa de la piel, queparece ser normal o estar mínimamente afectada. Elalto índice de sospecha y la demostraciónradiográfica de gas ayudan mucho a establecer undiagnóstico temprano. Los tejidos necróticos,exudados y líquidos aspirados con jeringa deben sersometidos a examen bajo coloración de Gram para laidentificación inmediata de microorganismos, ycultivos para gérmenes aerobios y anaerobios debenser sembrados de inmediato.

Tratamiento

La fascitis necrosante, a menos que produzcamionecrosis por fascitis circundante o por síndromede hipertensión compartimental, no requiereamputación de la extremidad afectada. La amputaciónsólo debe ser emprendida como última medida, cuandola vida ya está en peligro, en presencia de sepsisprogresiva a pesar de desbridación radical, o cuandoya hay poca esperanza de preservar una extremidadfuncionalmente útil. La desbridación y resecciónradical bajo anestesia general, tan pronto como lacondición general del paciente lo permita, constituyeel fundamento del tratamiento. La desbridaciónsignifica la resección de todos los tejidosnecróticos hasta llegar a tejido sano, aparte deconsideraciones estéticas: es un asunto de vida omuerte.

Inicialmente, está indicado un cubrimientoantibiótico de amplio espectro mientras los cultivosbacteriológicos estén en proceso. Los frotiscoloreados con tinción de Gram y las biopsias porcongelación son indicadores primarios de gran valoren la identificación del tipo de infección.

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En la práctica, generalmente se inicia laterapia con un régimen antibiótico triple a base depenicilina, gentamicina y clindamicina; o ampicilina(para enterococos y estreptococos anaerobios)¡ unaminoglucósido (para enterobacteriáceas)jclindamicina (para B.fragilis y estreptocoso). Unaalternativa aceptable es la combinación de unaminoglucósido con cloramfenicol.

Conclusión

Los esquemas de clasificación de las infeccionesnecrosantes de la piel y tej idos blandos tienden aproducir confusión, causan demoras en el diagnósticoy en la iniciación de la terapia, y no parecen serdeterminantes de la modalidad de tratamiento. Enconsecuencia, estos síndromes, productores o nó degas, clostridianos o no clostridianos, deben seragrupados en una categoría única de infeccionesnecrosantes bajo la denominación de fascitisnecrosante. La fascitis necrosante debe serconsiderada como una entidad clínica y no como untipo específico de infección, más bien, como unainfección clínica definida de etiología variada. Eldiagnóstico precoz mediante coloraciones de Gram,biopsias y el exámen radiológico para laidentificación de gas, representa la clave para lasupervivencia en esta grave entidad. El manejoincluye cobertura inicial con un régimen triple deamplio espectro (penicilina, gentamicina yclindamicina), desbridamiento y resección masiva delos tejidos afectados y cuidado intensivo bajometiculosa monitoría fisiológica y bacteriológica convigoroso soporte metabólico y orgánico. La presenciade hongos del género mucor debe ser investigadamediante biopsia y cultivos especiales, y suconfirmación agrava considerablemente el pronóstico.

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