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Maria Cols Roig
Unitat de Pneumologia
Servei de Pediatria
Hospital Sant Joan de Déu
Barcelona
24 de Noviembre de 2010
Ventilación mecánica
domiciliaria en niños
Asistencia ventilatoria: Un poco de historia….
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1992 19931994 19951996 1997 19981999 20002001 2002 20032004 2005
VID
VNID
1930
16
Incidencia
VNID
1997
VMD
1992
Evolución del pVMD en HSJD
1930
16
Pacientes activos en pVMD
Evolución del pVMD en HSJD
0
10
20
30
40
50
60
70
2008 2009 2010
Ventilación no invasiva en
pediatría
Aplicaciones
Ventajas
Indicaciones
Contraindicaciones
Inicio de VNI
Material
Adaptación
Modalidad
Monitorización
Complicaciones
Objetivos
Aplicaciones de la VNI en pediatría
1. Insuficiencia respiratoria aguda
2. Post-extubación
3. Patología ventilatoria crónica
Ventajas de la VNI
Mejora la permeabilidad de la VAS
Mejora la ventilación alveolar
Mejora la complianza pulmonar
Previene la formación de atelectasias
Disminuye el trabajo de los músculos respiratorios
Produce desaparición de la hipercarbia e hipoxemia nocturnas
Mejora la calidad del sueño
Restablece la sensibilidad de los quimioreceptores centrales
Mejora el intercambio gaseoso diurno
Enlentece el deterioro de la función pulmonar y de la deformidad torácica
Revierte los síntomas debidos a hipoventilación y a SAHOS
Mejora la calidad de vida
Disminuye la morbi-mortalidad
Indicaciones en el
paciente pediátrico crónico
Indicaciones comunes:
Enfermedades restrictivas
Síndrome de Apnea Hipoapnea del Sueño (SAHOS)
Indicaciones posibles:
Fallo de estímulo ventilatorio
Enfermedades obstructivas
Enfermedades restrictivas:
Enfermedades neuromusculares
Otras patologías neurológicas
Deformidad grave de la caja torácica
Obesidad
Criterios de VNI en el enfermo neuromuscular:
Clínica de SAHS (no solventable tras IQ) o hipoventilación y:
PaCO2>45mmHg y/o elevación de bicarbonatos
SatHb <89% x 5 min o > 10% TTS
PIM < -60cmH2O
FVC < 50%
Otros.
SAHOS:
Puede requerir VNI en caso de:
SAHOS residual tras intervención adenoamigdalar
SAHOS moderado-grave como puente de espera a la solución quirúrgica
SAHOS sin opción quirúrgica
Poblaciones de riesgo de SAHOS:
Hipertrofia adenoamigdalar
Obesidad
Malformaciones craneofaciales
Enfermedades neuromusculares
Otras enfermedades neurológicas
Enfermedades de depósito
Fallo del estímulo ventilatorio:
Síndrome de Ondine
Hipoventilación alveolar central secundaria
Enfermedades obstructivas:
Fibrosis quística
Enfermedad pulmonar crónica del lactante
Laringotraqueomalacia
Otras:
1. Preparación preoperatoria
2. Soporte tras decanulación
3. Apoyo durante fisioterapia respiratoria
Contraindicaciones
Inestabilidad hemodinámica Insuficiencia respiratoria grave o fracaso
respiratorio
Alteración de la consciencia Vómitos Disfunción bulbar, alteraciones graves de la
deglución e incapacidad de mobilizar secreciones
Falta absoluta de estímulo respiratorio
Obstrucción fija y grave de la vía aérea
Necesidad de ventilación >16horas/día
Traumatismos y/o quemaduras faciales
Cirugía gastrointestinal reciente
Neumotórax
Ansiedad extrema y/o falta de colaboración
Falta de apoyo familiar
Inicio de la VNI
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Cómo?
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Cómo?
• Cumple indicación
• Se descarta contraindicación
• Inicio electivo (preferente)
* Conscienciación
* Tiempo
Hospital:
UCI-P
Semicríticos
Urgencias
Planta
CCEE
Domicilio
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Cómo?
• Información previa
• Material
• Adaptación
• Modalidad
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Cómo?
• Información previa
• Material
• Adaptación
• Modalidad
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Cómo?
Material: El circuito.
Interfase…¡clave para llegar al éxito!
Tipo
Forma
Tamaño
Material
Vented
C
Non vented
+
Respironics. ComfortClassic™
Respironics. ComfortFusion
Respironics. ComfortGel
Respironics. ComfortSelect™
Respironics. Profile™ Little Nasal Mask
Tipo Adams
ResMed. Mascarilla Nasal
Mirage Kidsta™
Para evitar fugas bucales durante el uso de
interfase nasal:
Banda mentoniana
Chupete
Resmed. Mascarilla Facial Mirage Quattro™ .
Respironics. ComfortFull 2 ™
Resmed. Mirage liberty™ .
Respironics. ComfortClassic™
(utilizada como buconasal para niños pequeños)
Respironics. ComfortGel™ Full Mask
Sin flujo
Con flujo
Válvula antiasfixia
Facial
Sistemas de sujeción
Cintas
Gorros
Ventilador de VNI domiciliaria
Sencillo
Ligero
Resistente
Seguro
Adaptable a complementos
Batería opcional
Humidificador opcional
Otras opciones en el hospital…
Ventilador convencional
BiPAP hospitalario
• Información previa
• Material
• Adaptación
• Modalidad
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Cómo?
Adaptación:
• Punto clave para el éxito
• Individualizada
• Requiere tener recursos…
…y ¡ mucha paciencia!
• Información previa
• Material
• Adaptación
• Modalidad
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Cómo?
Presurométricas
CPAP S
S-T
Mixtas
AVAPS (Average Volume Assured
Pressure Support )
VG (Volumen garantizado)
Volumétricas
De preferencia en adolescentes con patrón muy restrictivo
Modalidades
Parámetros
IPAP
EPAP
Rampa o T de elevación
VG*
IPAP máxima*
* En modalidades mixtas
FR rescate
Tiempo inspiratorio mínimo y máximo
Trigger
Rampa
Alarmas
CPAP
EPAP/CPAP: Titulación óptima por PSG
Inicialmente 4 cmH2O
Hasta desaparición de eventos resp. sueño o
CPAP máx 15 cmH2O (<12a) o 20 cmH2O (>12a)
(Criterios AASM)
VNID en SAHOS
BiPAP: Si discomfort, intolerancia o ineficacia
EPAP/CPAP:
Inicialmente 4 cmH2O
Hasta desaparición de eventos resp. sueño o
CPAP máx 15 cmH2O (<12a) o 20 cmH2O (>12a)
IPAP:
Desaparición de eventos respiratorios en sueño o
IPAP máx 20 cmH2O (<12a) o 30 cmH2O (>12a)
Diferencia IPAP y EPAP mín 4-máx 10.
(Criterios AASM)
VNID en SAHOS
BiPAP, S/T
IPAP:
Inicialmente 8 cmH2O
Diferencia mínima EPAP+4 cmH2O
Mejoría clínica y gasométrica
> 20 cmH2O (18 cmH2O en NM): distensión gástrica.
EPAP :
Inicialmente 4 cmH2O
Adecuada CFR y permeabilidad en VAS
Habitualmente entre 4-7 cmH2O
Rampa (comfort / eficacia)
VNID en IRC II o hipoventilación nocturna
Modalidades mixtas:
VG habitualmente 10ml/kg
IPAP máxima 18-22 cmH2O
FR (mínimo paciente – 4rpm)
Tiempo inspiratorio (según FR paciente)
Trigger (suficientemente sensible pero evitando autociclado)
Rampa (si precisa, a confort)
Alarmas: FR baja o alta, VC bajo, VC alto/fuga
Otros
VNID en IRC tipo II o hipoventilación nocturna
Valoración de la eficacia de la VNI
Clínica
Gasometría
Pulsioximetría
CO2 espirado/transcutáneo
Poligrafía
Polisomnografía
Complicaciones de la VNI
Lesión cutánea por presión
Apósito hidrocoloide
Alternancia interfases
Tratamiento de la lesión
Relacionadas con la interfase
Irritación/Úlcera conjuntival
Vigilar fugas
Protección en pacientes con
lagoftalmos
Relacionadas con la interfase
Aumento del espacio muerto
(hipercapnia):
Interfase vented
Aumentar la PEEP
Aumentar la fuga controlada
Deformación del macizo facial :
Maloclusión secundaria.
Difícil … ¿Alternar interfases?
C
Sequedad nasal y/o orofaríngea
Fuga por respiración bucal
Odinofagia
Intolerancia de la técnica
Intercalar humidificación
Relacionadas con la humidificación
Distensión gástrica / Vómitos
Límite de IPAP a 18 cmH2O
No iniciar hasta mínimo 1 hora después de cenar
“Puntualmente”: Sondaje
Hipercapnia
Revalorar adaptación
Revalorar circuito: ¿Espacio muerto?
Incrementar parámetros
Cambiar modalidad
Relacionadas con la ventilación
Desincronía:
Descartar fugas
Trigger (insensible/autociclado)
Rampa de tiempo inspiratorio
Frecuencia de rescate
Relacionadas con la ventilación
Planificar el alta hospitalaria con VNID
Paciente estable y adaptado
Ventilación eficiente
Cuidadores y paciente motivados y entrenados
Dotación del material propio y manejo
Capacidad de identificación de problemas y estrategias
Constatar condicionamiento del domicilio familiar
Coordinación
Asistencia social
Asistencia domiciliaria
Equipo de CAP
Conclusiones
Existen grupos bien definidos de pacientes pediátricosneumológicos en los que está indicado el uso de VNID.
En estos pacientes, la VNID se ha demostrado efectiva anivel fisiopatológico, funcional y de calidad de vida.
Esta técnica es la opción ideal para la mayoría de niñoscon dependencia de soporte ventilatorio menos de 16hal día.
La elección del material y el proceso de adaptación sonclaves para el éxito de la técnica.
La interfase nasal suele ser la más utilizada, perotambién puede utilizarse interfase buconasal siempreque disponga de válvula anti-asfixia.
Los respiradores presurométricos suelen cubrir lasnecesidades de la mayoría de los pacientes.
Las modalidades mixtas con garantía de volumen soninteresantes en pacientes con tórax muy restrictivo.
Las complicaciones normalmente son leves yprevenibles.
La VNID es una técnica laboriosa que requiere un granesfuerzo por parte de la familia, del personal sanitario yde asistencia social.