Ventriculitis con DV en pediatría dilema terapéutico

María Carolina Rivacoba Rojas

Pediatra

Post-becada infectología pediátrica

Clínica Santa María

XXXIV Congreso Chileno de Infectología

Sábado 11 de Noviembre de 2017

Caso Clínico

• Pre-escolar de 3 años con antecedente de:– RNPT 26 semanas, DBP, EHI por HIV grado IV, Síndrome de West,

hidrocefalia tetraventricular instalación de DVP a ventrículos laterales y a IV ventrículo

– Parálisis cerebral, tetraparesia espástica– Múltiples hospitalizaciones por disfunciones valvulares con necesidad de

recambio (4)

• Cuadro actual:

• Al examen: – Vigil, decaída, FC 100x’, FR 25x’ , PA 100/68, 38,2º, glasgow 15, eritema

zona de inserción valvular posterior– Examen físico segmentario restante sin hallazgos

Día 1

•Aumento de crisis convulsivas

Día 2

•Eritema en zona occipital

Día 3

•Fiebre 38,2º y decaída

Caso Clínico

• Laboratorio:– Hemograma: Htco 36,3% GB 7100 con 73% segmentados y 18%

linfocitos, Plaquetas 328.000

– PCR 120 mg/L

– Hemocultivos periféricos (2)

– TAC de cerebro

• Pabellón: – Punción de cámara valvular toma de muestras:

• Citoquímico: Proteínas 229 mg/dl, glucosa 44 mg/dl, leucocitos 511 con 63% polimorfonucleares

• Tinción de gram: cocaceas gram positivas en racimo escasas.

• Cultivo LCR

– Retiro de válvula derivativa posterior e instalación de DVE

• Inicia Vancomicina 60 mg/kg/día cada 6 hrs + cuidados de DVE

Definición ventriculitis

Agentes infecciosos en ventriculitis y meningitis nosocomial

Caso Clínico

Cultivo de herida operatoria, cámara valvular y LCR de IV

ventrículo:

• Staphylococcus aureus

• Cloxacilina 0,5 ug/ml Sensible

• Clindamicina < 0,25 ug/ml Sensible

• Eritromicina < 0,25 ug/ml Sensible

• Vancomicina 1 ug/ml Sensible

• Daptomicina 0,5 ug/ml Sensible

Parámetroen LCR tomados DVE

Día 1 Día 3

Proteínas mg/dl 229 204

Glucosa mg/dl 44 44

Leucocitos/ PMN %

511/ 63 247/59

Tinción de gram Cocaceasgram positivas

Sin bacterias

Cultivo S. aureusMS

Pendiente Paciente aún somnolienta, irritable y crisis convulsivas

Vancomicina IV Cloxacilina IV

Dado cuadro clínico de la paciente, decide ajustar terapia¿Qué opción tomaría?

a) Adicionar rifampicina oral

b) Adicionar terapia intraventricular con vancomicina 10 mg

c) Adicionar terapia intraventricular con vancomicina 15 mg

d) Cambio de cloxacilina a vancomicina intravenosa

Dado cuadro clínico de la paciente, decide ajustar terapia¿Qué opción tomaría?

a) Adicionar rifampicina oral

b) Adicionar terapia intraventricular con vancomicina 10 mg

c) Adicionar terapia intraventricular con vancomicina 15 mg

d) Cambio de cloxacilina a vancomicina intravenosa

Esquemas antimicrobianos en pacientes con ventriculitis

2017 Infectious Diseases Society of America’s clinical practice guidelines for healthcare- associatedventriculitis and meningitis. CID 2017: 64

Esquemas dosis antimicrobianos en pacientes con ventriculitis

Características barrera hemato-encefálica

Kumta N., Roberts J., Lipman J., Cotta M. Antibiotic distribution into cerebrospinal fluid. Clin Pharmacokinet, Sept2017

Factores que determinan distribución antibiótico en LCR

Distribución antibiótico

en LCR

Factores físico-químicos del

antimicrobiano

Factores del hospedero

• Volumen LCR ventrículos

• Flujo sanguíneo cerebral

• Permeabilidad de BHE

Kumta N., Roberts J., Lipman J., Cotta M. Antibiotic distribution into cerebrospinal fluid. Clin Pharmacokinet, Sept2017

• Droga lipofílica• Tamaño molecular• Grado de ionización

pKa• Unión a proteínas• Grado afinidad

fármaco a proteínas transporte activo

¿Por qué usar terapia intratecal?

• Bypass de BHE entrega directamente en sitio de infección

• Modelos estudios farmacocinéticos en LCR, de acuerdo a CIM de bacterias, muestran parámetros PK-PD en LCR con terapia intravenosa no alcanzados.

• FDA y Asociación Americana de Neurocirugía precisan que evidencia es insuficiente para sustentar su uso versus Sociedad Británica que sí lo considera.

• ¿Uso en niños?– Cochrane 2012 no lo recomienda

– Estudio clínico mostró 3 veces mayor mortalidad para niños con meningitis por gram negativo con uso de gentamicina IT e IV vs IV ***

CID 2017: 64Br J Neurosurg. 2000; 14 (1): 7-12

Cochrane Database Syst Rev. 2012; (7): CD004496

¿Cuándo y cómo iniciar terapia intratecal o intraventricular?

• Pobre respuesta con antimicrobiano sistémico

• Si microorganismo tiene CIM elevada

Considerar cuando:

• Según PIC : tomar volumen LCR similar a volumen fármaco.

• Administrar antimicrobiano solución fisiológica y clampear el drenaje por período de 15 a 60 minutos.

• Evaluar nivel de conciencia y PIC

Cuando se decide utilizar:

CID 2017: 64CNS Infections,2014: pp 29-44. Springer

Br J Neurosurg. 2000; 14 (1): 7-12

Dosis de terapia antimicrobiana intratecal

Cook A. Intracerebroventricular administration of drugs. Pharmacotherapy 2009;29

Dosis de terapia intratecal

Penicilinas y cefalosporinas no debieran utilizarse vía intratecal por neurotoxicidadCloxacilina y Ampicilina se consideran epileptogénicas

¿Y en niños que dosis?

Dosis intraventriculares en niños deben reducirse en un 60% o más

CID 2017: 64Grill M, Maganti R. Neurotoxic effects associated with antibiotic use: management considerations.

BR. J. Pharmacol 2011 (3).

Dosis de terapia intratecal

Current Opinion in Neurology 2009, 22:277-82N Engl J Med 2010; 362: 146-54

¿Cuándo y cómo iniciar terapia intratecal o intraventricular?

CID 2017: 64CNS Infections,2014: pp 29-44. Springer

Br J Neurosurg. 2000; 14 (1): 7-12

• Dosis e intervalos de terapia intraventricular debe ajustarse según:– Tamaño ventricular:

• Pequeños• Normales• Aumentados de tamaño

– Flujo diario de drenaje ventricular:• > 100 ml/día• 50 a 100 ml/día• < 50 ml/día

– Concentración antimicrobiana en LCR/ CIM > 10-20

¿En qué momento decidiría la re-instalación de DVP?

a) Reinstalar al 7º día de cultivo negativo

b) Reinstalar a 48 horas de cultivo negativo

c) Reinstalar a 21 días de cultivo negativo

d) Reinstalar a 10 días de cultivo negativo

e) Se puede reinstalar mismo momento quirúrgico

¿En qué momento decidiría la re-instalación de DVP?

a) Reinstalar al 7º día de cultivo negativo

b) Reinstalar a 48 horas de cultivo negativo

c) Reinstalar a 21 días de cultivo negativo

d) Reinstalar a 10 días de cultivo negativo

e) Se puede reinstalar mismo momento quirúrgico

¿Cuándo reimplantar nuevo shunt?

CID 2017: 64J Pediatric Infect Dis Soc. 2014 Mar;3(1):15-22

Caso Clínico

Parámetroen LCR tomados DVE

Día 1 Día 3 Día 5 Día 7 Día 10

Proteínas mg/dl

229 204 234 143 108

Glucosa mg/dl 44 44 49 49 52

Leucocitos/ PMN %

511/ 63 247/59 200/50 30/ 86 < 2

Tinción de gram

Cocaceasgram positivas

Sin bacterias Sin bacterias Sin bacterias Sin bacterias

Cultivo S. aureus MS Negativo Negativo Negativo Negativo

Vancomicina IV Cloxacilina IV

Vancomicina intratecal 10 mg

Re-instalación

DVP

Mensajes finales

• Problema frecuente, asociado a elevada morbi-mortalidad.

• Diagnóstico según criterios clínicos y microbiológicos.– Limitaciones de técnicas convencionales

– Potencial rol de RT-PCR

– Rol de imágenes

• Terapia empírica recomendada vancomicina + ceftazidima o cefepime

• Ajuste de terapia intravenosa de acuerdo a identificación del agente.

• Uso de terapia intratecal si la evolución clínica no es favorable o microorganismo con elevada CIM.

Mensajes finales

• Faltan datos de estudios clínicos pediátricos para recomendaciones de dosis extrapolación

• Estudios con monitorización de niveles en LCR y su correlación con CIM

– Estandarización de técnica

• Reinstalación de shunt derivativos en un segundo tiempo diferir según:

– Microbiología y evolución clínica

• Seguimiento clínico, microbiológico

– Rol de seguimiento citoquímico LCR?

• Estrategias de prevención

– Profilaxis antibiótica

– Uso de catéteres impregnados