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Infección VIH/SIDA
Cuando debe iniciarse él Tx. antirretroviral ?
Cual es la cantidad de células CD4 en la cualse pueda lograr él máximo beneficio posible del tratamiento, con él menor riesgo de progresión de la enfermedad, toxicidad y resistencia?
Cuando debe iniciarse él Tx. antirretroviral ?
Cual es la cantidad de células CD4 en la cualse pueda lograr él máximo beneficio posible del tratamiento, con él menor riesgo de progresión de la enfermedad, toxicidad y resistencia?
DHHS-2005DHHS-2005
Infección VIH/SIDA TratamientoInfección VIH/SIDA Tratamiento
DHHS-2006DHHS-2006
Inicio temprano beneficios teóricosInicio temprano beneficios teóricos
Conservar la función inmunitariaSupresión de replicación viral máximaProlongar el bienestar de vidaReducir el riesgo de resistenciaDisminuir la toxicidad de los medicamentosDisminuir el riesgo de transmisión
Infección VIH/SIDA TratamientoInfección VIH/SIDA Tratamiento
DHHS-2006DHHS-2006
Inicio temprano riesgos teóricosInicio temprano riesgos teóricos
Impactos en la calidad de vidaPosibilidad inadecuada de apego al tratamientoPosibles interacciones farmacológicasEfectos tóxicos a corto y largo plazo
Infección VIH/SIDA Tratamiento Consideraciones generalesConsideraciones generales
La monoterapia y biterapia no son aceptables como inicio de tratamiento.La evaluación clínica, el número de células CD4 y la carga viral son elementos básicos para decidir el inicio del tratamiento.Los objetivos del tratamiento incluyen mejorar La calidad y cantidad de vida de los pacientes, evitar o reducir al máximo posible los efectos adversos.
Infección VIH/SIDA Tratamiento Consideraciones generalesConsideraciones generales
La toxicidad a corto, mediano y largo plazo son un factor limitante del tratamiento.La adherencia al TARV juega un papel primor- dial desde él inicio.La complejidad del TARV implica que este sea realizado por personal capacitado
Infección VIH/SIDA Tratamiento Consideraciones generalesConsideraciones generales
El tratamiento seleccionado debe tener al máximo posible un equilibrio entre: Efectividad Seguridad Simplificación (menor número de tomas) Accesibilidad ( para países en desarrollo) La complejidad del TARV implica que este sea realizado por personal capacitado
Infección VIH/SIDAInfección
VIH/SIDA
DHHS-2005DHHS-2005
El tratamiento debe ofrecerse a personas con:El tratamiento debe ofrecerse a personas con:
Cuenta de células CD4 <350/mm3, o
VIH-1 RNA >55,000 copias/ml (RT-PCR) o>30,000 copias/ml por (b-DNA)
Guías DHHS, E. U.Guías DHHS, E. U.
Criterios Para Inicio de Tratamiento AntirretroviralCriterios Para Inicio de Tratamiento Antirretroviral
Infección agudao < 6 meses de Cualquier cifra X Tratamiento seroconversión
Infección agudao < 6 meses de Cualquier cifra X Tratamiento seroconversión
> 350 X Diferir tratamientoVigilar cada 3 mesesDiferir tratamientoVigilar cada 3 meses
200-350 no disponible Tratamiento 200-350 no disponible Tratamiento
200-350 <100,000 copias Individualizar vigilar ARN viral cada 3 meses con CD4
200-350 <100,000 copias Individualizar vigilar ARN viral cada 3 meses con CD4
200-350 >100,000 copias de ARN viral Tratamiento 200-350 >100,000 copias de ARN viral Tratamiento
Infección crónica Infección crónica
Condición CargaClínica CD4 viral TratamientoCondición CargaClínica CD4 viral Tratamiento
México, Enero - 2008México, Enero - 2008
Infección crónicaInfección crónica
Infección crónicaInfección crónica
Criterios Para Inicio de Tratamiento AntirretroviralCriterios Para Inicio de Tratamiento Antirretroviral
Infección crónica asintomática < de 200 X Tratamiento Infección crónica asintomática < de 200 X Tratamiento
Infección crónicaAsintomática Cualquier cifra X TratamientoInfección crónicaAsintomática Cualquier cifra X Tratamiento
X Es recomendable efectuar CV aunque no indispensable para la toma de decisión.* Valores de acuerdo a la técnica de RT/PCR (Amplicor)
X Es recomendable efectuar CV aunque no indispensable para la toma de decisión.* Valores de acuerdo a la técnica de RT/PCR (Amplicor)
Condición CargaClínica CD4 viral TratamientoCondición CargaClínica CD4 viral Tratamiento
Guías de Tratamiento Antirretroviral paraPaíses de Latinoamérica y él Caribe
Guías de Tratamiento Antirretroviral paraPaíses de Latinoamérica y él Caribe
Criterios para inicio de tratamiento antirretroviralCriterios para inicio de tratamiento antirretroviral
Prioridad más alta Síntomas de infección por VIH avanzada (criterio definitorio de SIDA)
Recuento de células CD4 <200/mm3
Prioridad más alta Síntomas de infección por VIH avanzada (criterio definitorio de SIDA)
Recuento de células CD4 <200/mm3
Grupo consultivoGrupo consultivo
Recuento de células CD4 entre 200-350/mm3 con:*
Caída rápida de CD4 (descenso >25% del valor anterior) Carga viral >100,000 copias/ml Síntomas asociados a infección por VIH (pérdida de peso crónica >10%, diarrea o fiebre > 1 mes
Recuento de células CD4 entre 200-350/mm3 con:*
Caída rápida de CD4 (descenso >25% del valor anterior) Carga viral >100,000 copias/ml Síntomas asociados a infección por VIH (pérdida de peso crónica >10%, diarrea o fiebre > 1 mes
Guías de Tratamiento Antirretroviral paraPaíses de Latinoamérica y él Caribe
Guías de Tratamiento Antirretroviral paraPaíses de Latinoamérica y él Caribe
Criterios para inicio de tratamiento antirretroviralCriterios para inicio de tratamiento antirretroviral
Segunda prioridad Segunda prioridad
Grupo consultivoGrupo consultivo* Uno o más* Uno o más
Medicamentos AntirretroviralesMedicamentos Antirretrovirales
• Análogos nucleósidos ITR
• Análogos no nucleósidos ITR
• Inhibidores de la proteasa
• Inhibidores de la integrasa
• Inhibidores de fusión
• Análogos nucleósidos ITR
• Análogos no nucleósidos ITR
• Inhibidores de la proteasa
• Inhibidores de la integrasa
• Inhibidores de fusión
Drogas AntirretroviralesDrogas Antirretrovirales
Nucleosidos análogos (ITRAN) Nucleosidos análogos (ITRAN)
AZT ZidovudinaDDI DidanosinaDDC ZalcitavinaD4T Estavudina3TC LamivudinaABC Abacavir TDF TenofovirFTC Entricitavina
AZT ZidovudinaDDI DidanosinaDDC ZalcitavinaD4T Estavudina3TC LamivudinaABC Abacavir TDF TenofovirFTC Entricitavina
Drogas AntirretroviralesDrogas Antirretrovirales
No Nucleosidos (ITRNN) No Nucleosidos (ITRNN)
NVP NevirapinaDLV DelavirdinaEFV Efavirenz
NVP NevirapinaDLV DelavirdinaEFV Efavirenz
Drogas AntirretroviralesDrogas Antirretrovirales
Inhibidores de Proteasa (IP)Inhibidores de Proteasa (IP)
IDV IndinavirRTV RitonavirSQV SaquinavirNFV NelfinavirAPV AmprenavirPLV/RTV Lopinavir/ritonavirATV Atazanavir
IDV IndinavirRTV RitonavirSQV SaquinavirNFV NelfinavirAPV AmprenavirPLV/RTV Lopinavir/ritonavirATV Atazanavir
Masculino de 24 años se presenta a donar sangre para un familiar, el resultado de anticuerpos paraEl VIH-1 resultó positivo. El donador es enviado aConsulta con el infectólogo del hospital.
Masculino de 24 años se presenta a donar sangre para un familiar, el resultado de anticuerpos paraEl VIH-1 resultó positivo. El donador es enviado aConsulta con el infectólogo del hospital.
Con esta información que conducta hay que tomar?Con esta información que conducta hay que tomar?Realizar historia clínica y repetir estudio búsqueda de anticuerpos VIH-1Realizar historia clínica y repetir estudio búsqueda de anticuerpos VIH-1
Resultado positivoResultado positivo
Con este resultado que conducta tomaCon este resultado que conducta toma
Solicitar Western BlotSolicitar Western Blot
Resultado positivo con anticuerpos para GP120,GP41, P24, P17.Resultado positivo con anticuerpos para GP120,GP41, P24, P17.
Con estos resultados que conducta tomaCon estos resultados que conducta toma
Solicitar carga viral y cuenta de células CD4Solicitar carga viral y cuenta de células CD4
Resultados CV 185,000 copias del VIH, CD4 250Resultados CV 185,000 copias del VIH, CD4 250
Con estos resultados que conducta tomaCon estos resultados que conducta toma
Iniciar TARVIniciar TARV
Infección VIH/SIDAInfección
VIH/SIDARecomendaciones tratamiento inicialRecomendaciones tratamiento inicial AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVPAZT + 3TC + NFVAZT + 3TC + IDVAZT + 3TC + ABC
AZT + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVPAZT + 3TC + NFVAZT + 3TC + IDVAZT + 3TC + ABC
Si hay anemia sustituir AZT por D4TSi hay anemia sustituir AZT por D4T
D4T+ddI+NFV o IND/rtvD4T+ddI+NFV o IND/rtv
D4T+ddI+NFV o IND/rtv D4T+ddI+NFV o IND/rtv
Infección VIH/SIDAInfección
VIH/SIDAPrimer régimen Segundo régimenPrimer régimen Segundo régimen
AZT+3TC+EFV o NVP
AZT+3TC+NFV o IND
AZT+3TC+ABC
AZT+3TC+EFV o NVP
AZT+3TC+NFV o IND
AZT+3TC+ABC
D4T+ddI+EFV o IND/rtvD4T+ddI+NVPD4T+ddI+EFV o IND/rtvD4T+ddI+NVP
El ritonavir se usa para incrementar la potencia del IND y La dósis cambia a 800mg b.i.d.El ritonavir se usa para incrementar la potencia del IND y La dósis cambia a 800mg b.i.d.
Monoterapias o Biterapias
Combinar: AZT+D4T DDC+D4T NVP+EFV DDC+DDI IDV+NFV DDC+3TC
Monoterapias o Biterapias
Combinar: AZT+D4T DDC+D4T NVP+EFV DDC+DDI IDV+NFV DDC+3TC
Infección VIH/SIDAInfección
VIH/SIDADefinitivamente no recomendadoDefinitivamente no recomendado
Usar combinaciones de 3 ITRN Usar combinaciones de 3 ITRN
AZT+3TC+ABCAZT+3TC+ABC Única combinación aceptada Única combinación aceptada
Recuento de CD4 200-350 con
Caída >25% y CV <100,000 y AZT + 3TC +NVP AZT + 3TC +NFV o Contraindicación para EFV IDV o ABC
Recuento de CD4 200-350 con
Caída >25% y CV <100,000 y AZT + 3TC +NVP AZT + 3TC +NFV o Contraindicación para EFV IDV o ABC
Tratamiento Según ConsideracionesClínicas, inmunológicas y virológicasTratamiento Según ConsideracionesClínicas, inmunológicas y virológicas
Clínicas y/o laboratorio Primera elección Alternativa
Recuento de CD4 200-350 pero AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NFV o CV > 100,000 IDVRecuento de CD4 200-350 pero AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NFV o CV > 100,000 IDV
Recuento de CD4 < 200 y sínto- AZT + 3TC + NFV o
mas asociados leves y cualquier AZT + 3TC + EFV IDVCV
Recuento de CD4 < 200 y sínto- AZT + 3TC + NFV o
mas asociados leves y cualquier AZT + 3TC + EFV IDVCV
Recuento de CD4 100-200 y AZT + 3TC + NFV o AZT + 3TC + EFV Cuadro clínico definitorio IDV
Recuento de CD4 100-200 y AZT + 3TC + NFV o AZT + 3TC + EFV Cuadro clínico definitorio IDV
00
11
22
33
44
55
66
77
88
99
Mortalidad SIDA casos Mortalidad SIDA casos
CD4 <200 (n= 1666)
CD4 <200 (n= 1666)CD4 200-349 (n= 926)CD4 200-349 (n= 926)
CD4 > 350 (n= 838)CD4 > 350 (n= 838)
Añ
os –
100
pac
ien
tes
(%)
Añ
os –
100
pac
ien
tes
(%)
JAMA 2001; 286:2560-67
Mortalidad y Casos de SIDA con Relación a la
Cuenta de Células CD4 al Inicio del HAART
Mortalidad y Casos de SIDA con Relación a la
Cuenta de Células CD4 al Inicio del HAART
Infección VIH/SIDAInfección VIH/SIDA
Quimioprofilaxis Quimioprofilaxis
Embarazo: AZTAZT+3TCAZT+3TC+NVP
Embarazo: AZTAZT+3TCAZT+3TC+NVP
Masculino de 27 años residente de Medicina InternaSe pincha con punzo Cat que se estaba utilizando enUn paciente con SIDA. Se presenta de inmediatocon el Infectólogo del hospital.
Masculino de 27 años residente de Medicina InternaSe pincha con punzo Cat que se estaba utilizando enUn paciente con SIDA. Se presenta de inmediatocon el Infectólogo del hospital.Cual es la conducta adecuada a seguirCual es la conducta adecuada a seguirLimpiar la herida y aplicar microbicida,Iniciar profilaxis ARVLimpiar la herida y aplicar microbicida,Iniciar profilaxis ARV
Tenofovir+Entricitavina+ EfavirenzTenofovir+Entricitavina+ Efavirenz
Duración del tratamientoDuración del tratamiento
Infección VIH/SIDAInfección
VIH/SIDA Quimioprofilaxis* Quimioprofilaxis*
Exposición parenteral: AZT+3TC
2 drogas 3TC+d4T TDF+FTC
Exposición parenteral: AZT+3TC
2 drogas 3TC+d4T TDF+FTC
3 drogas: las combinaciones de arriba + IDV o NFV o EFV o ABC o ATV3 drogas: las combinaciones de arriba + IDV o NFV o EFV o ABC o ATV
* Durante 4 semanas* Durante 4 semanas
Estimated per-act Risk for Acquisition of HIVEstimated per-act Risk for Acquisition of HIV
Exposure Route Risk Per 10,000 Exposures to infected S.Exposure Route Risk Per 10,000 Exposures to infected S.
Transfusión de sangre 9000Needle-sharing 67Receptive anal intercourse 50Percutaneous needle stick 30Receptive penile-vaginal intercourse 10Insertive anal intercourse 6.5Insertive penile-vaginal intercourse 5Receptive oral intercourse 1Insertive oral intercourse 0.5
Transfusión de sangre 9000Needle-sharing 67Receptive anal intercourse 50Percutaneous needle stick 30Receptive penile-vaginal intercourse 10Insertive anal intercourse 6.5Insertive penile-vaginal intercourse 5Receptive oral intercourse 1Insertive oral intercourse 0.5
MMWR 2005; 54 (RR02):1-20MMWR 2005; 54 (RR02):1-20
Drogas AntirretroviralesDrogas Antirretrovirales
Efectos adversos Nucleosidos análogos (ITRN) Efectos adversos Nucleosidos análogos (ITRN)
Mielosupresión Anemia Neutropenia Cefalea Mareo Náusea
Mielosupresión Anemia Neutropenia Cefalea Mareo Náusea
ZidovudinaZidovudina DidanosinaDidanosinaPancreatitisHiperuricemiaNeuropatiaPeriféricaDiarreaNáuseas
PancreatitisHiperuricemiaNeuropatiaPeriféricaDiarreaNáuseas
ZalcitavinaZalcitavinaNeuropatiaPeriféricaEstomatitisAumento detransaminasas
NeuropatiaPeriféricaEstomatitisAumento detransaminasas
Drogas AntirretroviralesDrogas Antirretrovirales
Efectos adversos Nucleosidos análogos (ITRN) Efectos adversos Nucleosidos análogos (ITRN)
Estavudina
NeuropatiaPeriféricaPancreatitis
Estavudina
NeuropatiaPeriféricaPancreatitis
Lamivudina
ToxicidadMínima
Lamivudina
ToxicidadMínima
Abacavir
Hipersensibilidad 3%
Abacavir
Hipersensibilidad 3%
Drogas AntirretroviralesDrogas Antirretrovirales
Efectos adversos Efectos adversos No Nucleosidos (ITRNN) No Nucleosidos (ITRNN)
Nevirapina
Rash Aumento deTransaminasasHepatitis aguda
Nevirapina
Rash Aumento deTransaminasasHepatitis aguda
Delavirdina
Rash Cefalea
Delavirdina
Rash Cefalea
RashSíntomas neuro-psiquiatricosAumento deTransaminasasTeratogenicidad
RashSíntomas neuro-psiquiatricosAumento deTransaminasasTeratogenicidad
EfavirenzEfavirenz
Drogas AntirretroviralesDrogas Antirretrovirales
Efectos adversos Inhibidores de Proteasa
IZT-UAGIZT-UAG
IndinavirNáuseasNefrolitiasisNefrotoxicidadAumento deBilirrubinaDirecta
IndinavirNáuseasNefrolitiasisNefrotoxicidadAumento deBilirrubinaDirecta
Ritonavir Parestesia orales Hepatitis Náuseas Pancreatitis Elevación de ácido úrico y CPK
SaquinavirCefaleaAumento deTransaminasasDiarrea
SaquinavirCefaleaAumento deTransaminasasDiarrea
Drogas AntirretroviralesDrogas Antirretrovirales
Efectos adversos Inhibidores de Proteasa
Nelfinavir
Diarrea
Nelfinavir
Diarrea
Amprenavir
Rash Cefalea
Amprenavir
Rash Cefalea
IZT-UAGIZT-UAG
Complicaciones Metabólicas Tratamiento VIH
Complicaciones Metabólicas Tratamiento VIH
Cambios en la distribución de la grasa
Dislipidemia
Desordenes en el metabolismo de la glucosa
Acidósis láctica
Cambios en la distribución de la grasa
Dislipidemia
Desordenes en el metabolismo de la glucosa
Acidósis láctica
Infección VIH/SIDAInfección
VIH/SIDA Medidas de Prevención
Educación (sexual)Sangre confiableTratamiento profilácticoMedidas universalesEstudios de escrutinioVacuna ???
Educación (sexual)Sangre confiableTratamiento profilácticoMedidas universalesEstudios de escrutinioVacuna ???
DHHS-2002DHHS-2002
Infección VIH/SIDAInfección
VIH/SIDARiesgo de progreso a SIDA en 3 añosRiesgo de progreso a SIDA en 3 años
Células CD4 350 - 500/mm3 y VIH-1 RNA <55,000 copias/ml por (RT-PCR)
Células CD4 350 - 500/mm3 y VIH-1 RNA <55,000 copias/ml por (RT-PCR)
16%16%
Células CD4 201 – 350/mm3 o VIH-1 RNA>55,000 copias/ml por (RT-PCR)
Células CD4 201 – 350/mm3 o VIH-1 RNA>55,000 copias/ml por (RT-PCR)
40%40%