Tercera Jornada de Enfermería Oncológica y Cuidados Paliativos

San Luis 3 de Agosto 2018

VIA SUBCUTANEA

• Lic Clara Cullen

• Unidad Cuidados Paliativos.

• Hospital E Tornu-Fund Femeba

• Fundacion Icalma

Caso Clínico

“La Sra M. de 61a consulta por nauseas severas (10/10), vómitos aislados, dolor cólico abdominal (6/10), de 10 d de evolución. Desde hace 48 hs esta con oliguria. Intolerancia oral.

Dx: Ca de colon diagnosticado en 12/09 (hemicolectomia derecha con ganglios +, QT en 01/10 con 5-FU, oxaliplatino, leucovorina. Constipación de 10 d. Anorexia.

Tratamiento: hioscina 1 comp c/8 hs, tramadol 50 mg cada 6 hs, metoclopramida 20 gotas si nauseas.

Rx de abdomen: constipación severa sin niveles.Se indica internación para hidratacion y tto sintomático a lo que la paciente se niega”.

LOS PACIENTES ONCOLOGICOS PUEDEN PRESENTAR

NÁUSEAS, VÓMITOS, OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

SINDROME CONFUSIONAL, DISFAGIA

Falla renal

Acumulación de metabolitos

confusión, letargo, sedación, mioclonías, hipotensión postural,

astenia alucinaciones y convulsiones .

DESHIDRATACIÓN

Caso Clínico 2

Verano en Buenos Aires, temperatura ambiental de 38°, sensación térmica de 40 °.

Paciente de 85 a. con dx de demencia, ingresa a la guardia con cuadro de deshidratación importante, hipotenso, orina concentrada, confuso y cuadro de excitación psicomotriz..

Se intenta colocar una vía endovenosa lo cual se hace imposible por la deshidratación .

Se plantea colocar una vía central con los riesgos que implica para el paciente

CAUSAS FRECUENTES DE

INTERNACIÓN EN GERONTES

• DESHIDRATACIÓN

• INFECCIÓN

Causas de la deshidratación

disfagia.

debilidad generalizada.

trastornos cognitivos.

falta de estímulo.

cuadros gastrointestinales.

¿No hay nada másque podamos hacer?

Objetivo

• Detallar una antigua técnica de hidratación e

infusión de diferentes drogas, de uso frecuente

en las unidades de cuidados paliativos como así

también en geriátricos, para aquellos pacientes

que tengan dificultad en la ingesta de líquidos

por vía oral y donde los accesos vasculares

periféricos sean de difícil utilización por estar

esclerosados o con trombosis.

Vía subcutánea

Es la colocación simple de una aguja

en el tejido celular subcutáneo .

OBJETIVO

• Para medicar.

• Para hidratar

(HIPODERMOCLISIS)

Vía SC Ventajas generales

• Para el paciente

–Evita la internación

–Permite continuar tto.

en domicilio

–Mantener su papel

social y familiar

• Para la familia

– Facilita cuidados y administración de tratamientos

–Satisfacción por participación activa en los cuidados.

–Respetar la decisión del enfermo de permanecer en la casa

– Disponer de su tiempo

– Mantiene su intimidad

– Indolora

– Escasas complicaciones

y mínima invasividad.

Para el Sistema salud:

ahorro económico

Vía Endovenosa

• Requiere personal entrenadopara la colocación

• Debe rotarse de sitio cada 48 a 72 horas

• Se debe heparinizar si queda como vía intermitente.

• Complicaciones: flebitis, celulitis, infecciones,extravasación o trombosis.

• Inmovilización del miembro canalizado.

Vía Subcutánea

• Se puede educar a la familia en colocación y cuidados

• Puede rotarse 7 dias/+

• No requiere heparinización

• Fácil control en domicilio

• Complicaciones menos frecuentes: abscesos, eritema, sangrado.

• No inmoviliza al paciente

Sitios de punción• ÁREA SUBCLAVICULAR –

SUPRA MAMARIA

• ÁREA PERIUMBILICAL

• ÁREA FEMORAL-DELTOIDES:

SOLO MEDICACION!

• OCASIONALMENTE SUBESCAPULAR: PTE EXCITADO

• DIRECCIÓN DE LA AGUJA: CENTRALIZADA AL EJE CORPORAL.

TECNICA PARA LA COLOCACIÓN DE UNA VIA

SUBCUTÁNEA• .

• Lavado de manos.

• Elección del sitio de inserción de la aguja mariposa.

• Limpiar el sitio con yodo povidona al 10%, comenzando desde el centro y moviéndose hacia afuera en forma circular.

• Retirar la solución de yodo povidona de la piel con una gasa con alcohol al 70%. Secar la zona con gasa estéril.

• Pellizcar la piel ya limpia entre el pulgar y el dedo índice.

• Insertar la aguja mariposa o catéter, con un ángulo de 30 º en el pliegue creado. La aguja debe insertarse hasta el pabellón de la mariposa.

• Cubrir la aguja con apósito delgado adhesivo transparente o pegar con tela adhesiva las alas de la mariposa, formando una H , dejando visible el sitio de inserción.

Técnica

• Infusión: continua con o sin bomba;

intermitente o en bolo.

• Mariposa de 21 G o 23 G o 25 G :

INTERMITENTE PARA MEDICACIÓN O CON

PROLONGADOR PARA HIDRATAR

• Ritmo de infusión: 25 a 120 ml/h según la

tolerancia y requerimientos del paciente.

Volumen promedio : 1,5 a 3 litros/día.

• Máximo volumen por mariposa: 1,5 litros

• Opcional: hialuronidasa enzima que produce

la lisis instersticial favoreciendo la absorción

SC. Se administran 150 UI previos o en un

litro de solución.

No demostró mayor absorción.

Cateter BD

Saf-Intima

Complicaciones

• Dolor en el sitio de inyección (controlar la velocidad de

infusión).

• Enrojecimiento local.

• Edema local. Anasarca

• Pérdida de liquido en la zona de punción.

• Sangrado en la zona de punción.

• Infección local

• No es aconsejable su uso pacientes anticoagulados y

con plaquetopenias severas.

Recordar cuando no gotea…

• Altura: 1,5 mts por encima de la cabeza del paciente.

• Miembro superior o inferior no este apoyado sobre la

tubuladura.

• Apretar la aguja de la mariposa, si gotea , poner un

algodón haciendo presión.

• También puede colocarse algodón entre la piel y la

mariposa (sandwich) por efecto pared.

TIPS• Piense en la hidratación como en una medicación y una

medida de confort

• Volumen debe ser titulado según la clínica

• Paciente con enfermedad avanzada requiere menos volumen

• Edema: no es un buen indicador del estado de hidratación del paciente con Cáncer: edema por bloqueo tumoral o hipoalbuminemia

• Sed: no es indicador de deshidratación sino de fármacos

( opioides, anticolinérgicos) (candidiásis):

REVISAR LA MEDICACION

Soluciones para hidratar

• Solución fisiológica

• Dextrosa al 5% en solución fisiológica

• Mezcla de 2/3 de dextrosa al 5% y 1/3 de soluciónfisiológica

• Dextrosa al 5% + 1 ampolla de 20 ml cloruro desodio hipertónico

• ClK hasta 40 meq/litro.

• Hialuronidasa Optativa.

Para medicar por vía SC

• La prescripción comercial ( ampollas) no menciona la vía SC

• La administración debe ser muy lenta: 1 a 5 minutos.

• Volumen máximo 5 ml en bolo lento.

• Valorar densidad de medicación.

• Puede diluirse en 50-100-250 ml de solución fisiológica y dejar goteando.

• Valorar mezclas de infusiones y precipitados en preparaciones.

• Permite la administración de múltiples fármacos.

Analgésicos

• Morfina

• Tramadol

• Meperidina

• Nalbufina

• Diclofenac sódico**

• Dipirona **

• Codeína

• Fentanilo

• Hidromorfona

• Metadona

• Oxicodona

• Ketamina

• Ketorolac: administrar

por vía única por ser

alcalino

** Diluir en sol fisiológico

Antieméticos, protectores gástricos y

antiespasmódicos.

• Metoclopramida

• Haloperidol

• Dexametasona**

• Butil Bromuro de

hioscina.

• Ondansetron

• Octeotride

• Escopolamina

• Ranitidina

• Omeprazol: administrar en 100 ml sol fisiol. en 2 hs

** Debe administrarse por via única por ser alcalina

y puede inactivarse al disminuir el pH

Antisicòticos,Neurolépticos,BZP,

Anticonvulsivantes

• Midazolam.

• Lorazepam.

Clonazepam(no disponible en nuestro país)

• Levomepromazina

• Fenobarbital (se administra

por una via independiente y

diluido. No mezclar con otro

fármaco. Altamente viscoso)

• Haloperidol

Neurolépticos, Benzodiacepinas,

Anticonvulsivantes

no recomendados para vía SC

BDZ

• Diazepam: contiene

excipiente oleoso que

dificulta su absorción y

produce reacción

dérmica local.

NEUROLEPTICOS

• Clorpromazina: droga muy

irritante que puede causar

necrosis grasa en el punto de

infusión..

• Prometazina: se

desaconseja por ser altamente

irritante y puede dar necrosis

ANTICONVULSIVANTE: Fenitoina

ANTAGONISTAS OPIOIDES

• Metilnaltrexona: antagonista puro. Se utiliza para el tratamiento de la constipación inducida por opioides. OJO: Está contraindicada en la oclusión intestinal total.

• Naloxona: antagonista puro. Se utiliza en los cuadros de depresión respiratoria inducida por opioides. Se debe privilegiar su administración EV, pero de nos ser posible se puede usar vía SC.

Bifosfonatos

• Clodronato

• Pamidronato: HAY REPORTE DE DOS

CASOS, con resultados positivos.

Otros fármacos

• Sulfato de Mg.

• Difenhidramina.

• Vitamina K.

• Heparina.

• Furosemida:

por sitio único.

• Hidrocortisona.

• Atropina

Infusión continua subcutánea

con medicación

• La vía SC puede ser utilizada para infusión continua con mezclas de medicamentos. En algunos países (Inglaterra, España, Uruguay), utilizan infusores elastoméricos que permiten la administración continua.

• En la Argentina se utiliza la infusión continua con un macrogotero- microgotero, con una bomba de infusión continua.

Jeringa con resorte:

Infusor Elastomérico

Dispositivo que permite la administración continua

de medicamentos de forma segura, sencilla y

controlada

Permiten mantener concentraciones plasmáticasconstantes

Administrar diferentes mezclas de fármacos

No requieren de dependencia horaria

Evita múltiples manipulaciones

No provocan sobrecarga familiar para su cuidado

Permiten al paciente movilidad y autonomía

Que pueda fallecer en su domicilio

Brinda calidad de vidaMaria Jose EguezLic en Enfermería.RO Uruguay

Características

Recipiente plástico, rígido y transparente que en su interior contiene un globo elástico

Dispositivos seguros y de fácil manejo

Eficaces y económicos

Permiten administrar tratamientos de 24 horas o hasta 7 días

Tienen diferentes ritmos de infusión Maria Jose EguezLic en Enfermería.RO Uruguay

Infusor Elastomérico

Indicaciones y usos

Imposibilidad de uso de vía oralDolor no controlado con dosis altas de analgésicos

Uso transitorioUso definitivo hasta el fallecimiento

Uso en el paciente internado: mal acceso venosoUso en el paciente ambulatorio: consultorio y domicilio

Maria Jose EguezLic en Enfermería.RO Uruguay

Funcionamiento

Funcionan sin necesidad de baterías

Mecanismo básico: el globo elástico distendido ejerceuna presión constante e impulsa el medicamento ainfundir a través del catéter

La velocidad de flujo está controlada por un capilarcalibrado que se encuentra en el tubo de infusión

Existen diferentes velocidades de flujo fijas para cadatipo de infusor

Maria Jose EguezLic en Enfermería.RO Uruguay

Infusores elastoméricos: Modelos

Maria Jose EguezLic en Enfermería.RO Uruguay

Cálculo de la dosis indicada

• Calculo de ml fármaco x dia por cantidad

de días del infusor. Ej 7 días• Morfina 1 amp dia (1 ml) + metoclopramida 4 amp (8 ml) + 2 amp

haloperidol(2 ml)=11ml x dia. En 7 días 77 ml.

• Infusor de 7 días . 150 ml

• Vol total 150- 77ml fármacos= 73 ml SF

• ml/hora= volumen total / cantidad días/24 horas

• EJ: 150 ml /7/ 24= 0,8 ml

Tutorial infusores

• https://www.youtube.com/watch?v=USScv_oxx1s

Recomendaciones sobre mezclas de

infusiones

Los preparados farmacéuticos:– Alteran sus propiedades si pierden estabilidad:

coloración, turbidez, cristalización, toxicidad, densidad.

– Ph: mayor estabilidad y compatibilidad si el pH es similar. Los fármacos alcalinos son incompatibles, la mayoría de las soluciones son ácidas

– Temperatura: pierden estabilidad con el calor.

– Fotosensibilidad: disminuye su acción.

Opción a administrarse en forma intermitente en bolo lento o diluídas ( 100-200ml) .

Palliative Care Formulary 6, 2017 Ed.Twycross R.

Morfina Midazolam Haloperidol Hioscina

Morfina Midazolam Haloperidol Metoclopramida

Morfina Midazolam Hioscina Metoclopramida

Morfina Haloperidol Hioscina Metoclopramida

Morfina Hioscina Dexametasona Metoclopramida

Tramadol Midazolam Haloperidol Hioscina

Tramadol Midazolam Haloperidol Metoclopramida

Tramadol Midazolam Hioscina Metoclopramida

Tramadol Haloperidol Hioscina Metoclopramida

Mezclas de fármacos compatibles para infusión continua

Las mezclas que lleven DEXAMETASONA ésta debe ser colocada ultima en el baxter

Fentanilo Midazolam Haloperidol Hioscina

Fentanilo Midazolam Levomepromazina Hioscina

Fentanilo Midazolam Hioscina Dipirona

Mezclas de fármacos compatibles para infusión continua

Las mezclas que lleven DEXAMETASONA ésta debe ser colocada ultima en el baxter

Mezclas de fármacos incompatibles:

• Midazolam y Dexametasona

• Haloperidol y Dexametasona

• Furosemida: precipita con todo

De acuerdo a las REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS

ACTUALES se SUGIERE QUE CUALQUIER

COMBINACIÓN DE ÉSTAS MEZCLAS CON OTROS

FÁRMACOS ADICIONALES POR EL MOMENTO

SEGUIRÁ SIENDO INCOMPATIBLE y NO

RECOMENDABLE.

ES UNA REALIDAD QUE...

Aún dentro del avance de la medicina,

existen procedimientos antiguos simples,

económicos y efectivos que pueden

resurgir como prácticas apropiadas siendo

el principal beneficiario el paciente.