Vibmrw DE INGENIERIA~CLINICA EN t~ UNIDAD DE HEMODIÁLISIS

-

RECONOCIMIENTOS:

Agradesco profundamente la valiosa colabo-

ración de los ingenieros:

Teófila Cadena Alfaro y

Rodolfo Chávez Reyna

.

INDICE

ImoDuccIoN

W I M O 1 LA UNIDAD DE HEIWDIALISIS 1.1 FUNCIONES Y O B J E T I ~ ~ ~

1.3 INSTALACIONES Y SUMINISTROS 1.2 AREA FISICA

CAPIMO 2

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD DE HEMODIALISIS 2.1 SEGURIDAD ELECTRICA'

2.3 SEGURIDAD WCANICA

2.2 CONTRCL DE INFECCIONES

CAPIMO 3

23 23 28 34

38 38 38 42 54

PARTE I 1

PROGRAMA DE IffimCLINICA EN LA U N I D A D DE HEMODIALISIS Da, INSTITWO NACIONAL DE LA NUTRICION "SALVADOR ZUBIW

60

. Cada año miles de personas reciben asistencia médica de-

bido a problemas de insuficiencia renal severa, de éstas un gran porcen - taje ha desarrollado fallas renales irreversibles, siendo la única al-

ternativa el trasplante de riñón; sin embargo, de &tos solo un reduci-

do grupo están en posibilidad de recibir un riñón en donación, indepen-

dientemente de los problemas posteriores que esto acarrea como copplica - cienes quirúrgicas 6 rechazo del ‘tejido. La diálisis peritoneal o la he - modiálisis es recomendable para todos aquellos que por cualquier motivo

no son candidatos a trasplante.

-

El tratamiento regular de diálisis en unidades especifi-

cas para este propósito ha encontrado una gran cantidad de problemas de

rivados de:

a. La condición de los pacientes que allí se atienden

b. La ausencia de normas y estandares de las unidades de hemodiáli-

sis y por consiguiente:

- inadecuadas e inseguras instalaciones eléctricas, hidráu- licas y neumáticas

- riesgos debidos a deficiencias en el diseño 6 mal manejo

del equipo

El foco central de la Ingeniería Clínica en diálisis es

el optimizar la seguridad tanto para el paciente como para el personal

de la unidad, para ello debe concentrarse en las siguientes actividades

a. Diseño y modificación del área de acuerdo a normas y estandares

internacionales

S

b. Educación al personal de la unidad

c. Mantenimiento preventivo y correctivo del equipo

d. Control de equipos

e. Seguridad en el manejo de equipo

f. Selección y adquisición de equipo

En este trabajo se presentan los lineamientos a seguir en

el diseiio ó modificación de unidades de hemodiálisis en general, conside-

rando los aspectos de:

Capacidad de la unidad

Ubicación

Distribución del área física

Instalaciones: eléctricas, hidráulicas, neumáticas y de ventilación

Acabados ;

se presenta además un análisis de l o s requerimientos de seguridad en el - 6

rea, ,considerando dos aspectos fundamentales:

a. Seguridad Eléctrica

b. Control de Infecciones;

concluyendo el análisis con la proposición de un programa de manejo de e-

quipos específico para el área, que incluya:

Programa de control de equipos

Programación de las rutinas de mantenimiento preventivo para cada uno

de los equipos

Información técnica (manuales y diagramas)

Programa de adiestramiento al personal - La segunda parte del trabajo presenta la aplicación del

programa de ingeniería clínica en la unidad de hemodiálisis del Instituto

Ilacional de la Ilutrición "Salvador Zubirán". I

1

LA UNIDAD DE HEMODI~ISIS

1.1 Funciones y Objetivos

1.2 Area Física

Secciones básicas

Distribución de la Unidad

1.3 Instalaciones y Suministros

Instalaciones Eléctricas

Instalación Hidr5ulica

Instalación rleumática

Sistema de Ventilación

Sistema de Iluminación

Acabados

2

LA UNIDAD E HEmlDIALISIS

FUNCIONES Y OBJETIVOS

La unidad de hemodiálisis es un servicio de tratamiento de

pacientes que sufren de insuficiencia renal aguda ó crónica; en ella se

emplean los métodos de diálisis peritoneal y hemodiálisis para eliminar

los productos de desecho y restaurar la naturaleza química adecuada de la

sangre. Las causas más comunes de insuficiencia renal aguda ó crónica son

fallas renales primarias tales como glomerulonefritis crónica, pielonefri - tis crónica, cálculos renales, riñón poliquístico, ó bien por abuso de a-

nalgésicos.

La unidad de Hemodiálisis tiene relación importante con

los servicios de Terapia Intensiva, Hospitalización, Central de Esterili-

zación y Equipos y el Laboratorio de Nefrología. 110 es necesario que la

unidad se ubique en la planta baja, ni que se encuentre en la proximidad

de 'los servicios antes mencionados debido a que la generalidad de los pa-

cientes de hemodiálisis pueden transportarse sin dificultad a cualquier

área del hospital.

La capacidad de la unidad está en función de 1.a cantidad

de pacientes que demanden el servicio,, que generalmente se encuentra entre

el 4 y el 8 % de la capacidad total ae camis en hospitales generales. Sin

embargo, para proporcionar un servicio integral y efectivo, la unidad no

debbe exeder las 10 camas y para 1ograr.m servicio económicamente eficien - te -pues se requiere básicamente de la misma cantidad de personal en uni-

dades pequeñas- se considera que cuatro camas es el mínimo justificable.

3

La sección de hernodialisis debe considerarse como una Uni-

dad y no como una sala, ya que se requieren y se presentan en ella todos

los anexos que dan servicio a los enfermos.

AREA FISICA

El primer punto a considerar dentro de las actividades de

la Ingeniería Clínica es la planeación del área hospitalaria, la cual com - prende el establecimiento de las secciones necesarias y su distribución

en la unidad, posteriormente se efectuará el diseño ó modificación de ins - talaciones y suministros. Dicha modificación estará en función del tipo

de del tipo de labor que debe desarrollar la enfermera para atender ade--

4

cuadamente al paciente, considerando igualmente las condiciones de accesi - bilidad, observabilidad, comodidad y privacidad para los pacientes. Las

secciones básicas con las que debe contar la unidad son:

- Area de dialisis (colectivos) - Cuartos aislados - Estación de enfermeras - Area de preparacion de medicamentos - Area de almacenamiento de material de curación - Baño-vestidor para pacientes masculinos y femeninos

- Area de revisión de pacientes c

- Area de almacenamiento de unidades de diálisis peritoneal

Baño-vestidor para pacientes

Se deberá disponer de vestidores equipados con casilleros . - y bancos, en los cuales se cambiarán de ropa los pacientes ante5 de ini--

ciar su sesión de diálisis; además el área contendrá los servicios sanita

rios de inodoro y lavabo. -

i

Area de revisión de pacientes

4

En este consultorio se realiza un estudio preliminar de los

pacientes que acuden a su sesión de diálisis, para evaluar su estado y es

tudiar la evolución de su caso.El mobiliario básico consiste de un escri- torio con sillas para interrogatorio, una mesa de exploración, báscula y

baumanómetro.

Area de almacenamiento de unidades de diiilisis peritoneal

Esta área se emplea para guardar las unidades de diálisis

peritoneal cuando no son empleadas.

Area de preparacih y almacenamiento de material de curación

En ella se almacena todo el material necesario para reali-

zar las curaciones y limpieza a la cánula del paciente. El mobiliario^ con

siste de un lavabo, mesa de trabajo, anaqueles y carrito de curación., 8 -

Area de preparación de medicamentos

En ella se almacenan los circuitos para diálisis, dializa-

dores y conecciones externas; además de los galones con soluciones para

diálisis. Los requerimientos básicos del área son una .tarja grande con - sus correspondientes instalaciones hidráulicas y de drenaje, una mesa de

trabajo, closet y anaqueles.

Estación de enfermeras

Es'el lugar desde el cual se vigila a todos los pacientes

y el acceso a la unidad, es el lugar donde se localizan 10s teléfonos, se

elaboran reportes del paciente y donde permace- las enfermeras cuando se

encuentran al lado de éste.

Cuartos aislados

Se dedican especialmente al tratamiento de diálisis a aque

110s pacientes que padecen alguna enfermedad infecto-contagiosa y que sig nifique un alto riesgo para el resto de los pacientes de la unidad. El mo

biliario consiste de cama y reposet, riñón artificia1,lavabo y las corres

-

-

a

5

S a l a de Hemodiilisis

En ella se concentran los pacientes para recibir su trata-

miento de hemodi6lisis. El área consiste de riñones artificiales y camas

6 reposet y un lavabo a la entrada de la sala; se sugiere además que el - á

rea disponga de una televisión ó almenos un radio. El paciente de hemodii - lisis pasa de 4 a 6 horas en esta sala, de 2 a 3 días por semana, por ello

la necesidad de que el área sea agradable y entretenida. En la mayoría de

los casos esta sala es el cuerpo principal del área y en ella se encuen-

tran contenidos los almacenes, el cuarto de preparación y la central de en

fermeras. 4

D5stribución de la unidad

La distribución más empleada en este tipo de unidades es

la rectangular, en la cual la sala de hemodiálisis es la estructura cen-

tral con los riñones distribuidos circularmente. la central de enferme-

ras se encuentra en el centro de la sala y los cuartos de almacenamien - to y preparachón al fondo ó a la entrada. El resto de las secciones se

encuentran fuera del área y no pertenecen a la unidad.

Dos ejemplos típicos de este tipo e distribución son las unidades de hemodiálisis del Instituto Ilacional de\la Ilutrición y del - Hospital Infantil de México (Fig. 1 y 2)

La distribución que se .propone toma-algunas ideas de la

rectangular, sin embargo, en esta versión se han integrado el cuarto

de revisión, el almacen de unidades de D.P. y los vestidores; además se

han colocado divishnes reales para las salas de almacén y preparación

y finalmente se han integrado dos cuartos aislados.:

La unidad propuesta está calculada para atender a 8 per-

sonas, 6 colectivos y 2 aislados; que son un número rasonable que puede

atender un hospital general de tercer nivel en nuestro país, de 200 a a 250 camas aproximadamente.

FIG, 1

6

I . I

5.76 m / J

UNIDAD DE HEMIDIALISIS DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION "SALVADOR ZUBIRAN"

e

7

FIG. 2

"

REPOSET RIGON

R5P

3

U N I a A D DE HEMODIALISIS DEL HOSPITAL INFANTIL DE l'EXIC0 "FEDERICO &Z"

8

Las ventajas que ofrece esta distribución es la integra-

ción de todas las secciones necesarias en un solo cuerpo, como en el ca

so de las Unidades de Cuidados Intensivos y Cirugíaz Se recomienda am-

pliamente que el área de Hemodiálisis sea considerada como una unidad y

no simplemente como a una sala.

-

En las unidades de hemodiálisis para adultos se prefiere

que las camas de los pacientes se encuentren alternadas siguiendo una

distribución cama-riñ6n-riñón-cama para ofrecer mayor privacidad para-

éstos; por el contrario, en las unidades para niños se prefiere que los

sillones ó camas coincidan, se sugiere una distribución riñón-cama-cama- 4

riñón para que puedan jugar ó conversar.Fig. 3

INSTALACIONES Y SUMINISTROS

De acuerdo con los requerimientos de instalación de los

equipos de diálisis comerciales en nuestro país y de acuerdo con los es

tudios realizados en las unidades de hemodiálisis del Instituto Nacional

de la IJutrición "Salvador Zubirán" y del Hospital Infantil de México -- S "Federico Gómez", se encontró un cuadro básico de requerimientos para

cada riñón artificial y que consiste en lo siguiente:

a. Instalaciones Eléctricas

Se requieren dos contactos duplex polarizados uno a ser-

vicio normal y otro a emergencia, en circuitos independientes entre sí

y ambos independientes del circuito de alumbrado; linea regulada solo

para equipos con sistema de control electrónico. - . "~

b. Instalaciones HidrAulicas

Se requieren dos tomas una de agua fría y otra de agua - caliente proveniente de un sistema purificador con posibilidad de mani-

torización.

c. Instalaciones IJedticas

1 . .. . I__X."._ .. ^.I . ... _.. ., . .. .. .

9

FIG. 3

enfermeras

o" Aislado

i o Almacen de unidades de 0.R' - pacientes

'* c 1. I

Aislado or F==

preparaciirn

Baño vestidor &mas

.. caballems

DISTRIBUCION PROPUESTA PARA LA UNIW DE HEmlDIALISIS

S

10

50

d.

to

psig de presión por cada dos riRones artificiales.

Drenaje

De ser necesario con los medios para proteger contra efec

de sifón. La altura del drenaje no debe exeder los 0.3 m de altura - aun cuando los equipos tengan bomba de drenaje, para no forzar a los mo

tores, a menos que el fabricante sugiera otro nivel como es el caso del

riñón Gambro en el cual se recomienda 1.0 m de altura.

-

Para encontrar el área física que se requiere por riñón

artificial, se realiz6 un estudio de las dimensiones de diferentes equi

pos de hemodiálisis comerciales en nuestro país, eligiéndose las dimen-

siones de un riñón teórSco con el mayor tamaño posible; el área mínima

que requiere la enferme,ra para auxiliar al paciente cómodamente y el á-

rea empleada por &te con cama (el reposet es más chico); encontrándose

que el espacio requerido es de 4 m por riñón. Ver figura 4 .

-

2

De acuerdo con estas necesidades se proponen las instala

cienes necesarias para toda la unidad y que-a continuación se detallan. -

Instalaciones Elktricas

La red eléctrica debe diseñarse con gran cuidado, pues - esta constituye el origen de muchos riesgos para el paciente y para el

personal de la unidad.

La red eléctrica debe considerar la instalación de va-

rios circuitos de tal manera que se conecten un contacto duplex a un cir

cuita ye1 otro a uno independiente de este, de manera-que si falla uno

de los circuitos, se tiene un contacto alternativo para no detener el--

funcionamiento de los equipos; además dispondremos de contactos para e- quipos auxiliares ó aparatos propiedad del paciente. Ambos circuitos de

ben ser independientes del circuito de alumbrado. La distribución de los

- -

-

i

i

11

FI6. 4

DETALLE DE LAS' INSTALACIONES REQUERIDAS POR R I h ARTIFICIAL

12

circuitos en la unidad se observa en la Fig. 5. La razón por la cual se

alternan los circuitos A y B es la de tener un contacto cercano en caso de falla, en cualquier parte de la unidad.

Los equipos de hemodiálisis se consideran con grado de urgencia prioritario de contar con corriente eléctrica sin interrupción,

sin embargo, resulta antieconómico y hasta cierto punti inecesario que

todos los contactos de la unidad estén conectados a la planta de emergen

cia; se sugiere que uno de los dos contactos por riñón esté conectado a

emergencia y el otro funcione normalmente. - Considerando el alto costo de las instalaciones elétri--

cas con línea regulada, solo se recomienda este tipo de instalación a

los equipos con sistema de control electrónico, como los de la línea - Gambro; el resto puede funcionar adecuadamente sin regulación de volta-

je.

Todos los contactos de la unidad deberán ser polarizados

y estar colocados a una altura de 1.2 m, para evitar cables extendidos

sobre el piso; se recomienda que uno de ellos se encuentre exactamente

detrás del equipo y el otro entre el equipo y el reposet.

Sobra decir que la unidad deberá tener una instalación de

tierra que cumpla con las normas propuestas relativas al diseño y cons-

trucción de instalaciones eléctricas. En el capítulo relativo a Seguri - dad elétrica se analizará con profundidad el tipo de riesgos relativos

a instalaciones eléctricas y se propondrán algunas medidas preventivas,

en las cuales se habla también de los sistemas de tierra hospitalarios.

Instalaci6n Hidrhlica

La instalación hidráulica de la unidad debe proporcionar

una toma de agua:fría y una de agua caliente por cada riñón que se ten-

13

FIG. 5

INSTALACION ELEClRICA PROPUESTA J

14

ga, evitándose así el empleo de extenskones que además de producir acc&

dentes incrementen el riesgo de contaminación del agua.Se recomiendan

tomas a una altura de 0.7 m. En algunas unidades de hemodiálisis se tie

ne una toma de agua única para toda la sala y la distribución de agua se

hace por medio de mangueras, provocandose- charcos de agua por fugas, ma"_

gueras en el piso, etc.

Entre los principales riesgos asociados con los trata--

mientos de diálisis peritoneal y hemodiálisis se encuentran los relacio

nados con los contaminantes del agua. Existen dos tipos de contamina---

ción que se deben evitar:

- Contaminación Microbiológica Esta significa un alto riesgo de infección para el pacien -

te sobretodo en diálisis peritoneal de periodos prolongados.

- Contaminación Inorgánica

Se refieren a los Contaminantes químicos que producen la

dureza del agua.

Los contaminantes en el agua empleada para diálisis pue

den causar una gran variedadde reacciones al paciente, debido a que és-

ta entra en contacto directo con la sangre a través del dializador. Al-

gunos contaminantes producen reacciones adversas e incluso la muerte a personas durante la diálisis; en otros casos dichos contaminantes se en

cuentran en la sangre en pequeñas cantidades inofensivas, pero que se

vuelven muy peligrosas a mayores concentraciones. Por otra parte se ha

encontrado que algunos tipos de bacterias que normalmente se encuentran

en el agua, al entrar en contacto con la sangre pueden causar reaccio"

nes piroghicas. Estas razones hacen necesario un estricto cumplimiento

de los requerimientos de calidad del agua de hemodiálisis, de acuerdo

con los estandares americanos y que a continuación reproducimos:

-

-

-

i

Requerimientos de Calidad del Agua de Hemodiálisis (1) . " .

15

Bacteriología del agua

a. El agua empleada para preparar el dializadodebe tener un conteo

total de microbios de 200/ml.

b. Bacteriología del dializado. El conteo total de microorganismos

aceptado es de 2000/ml .

Contaminantes Químicos

El agua empleada para preparar el dializado no deberá con - tener contaminantes químicos en exeso. Los niveles máximos sugeridos -- son :

Contaminante

Calcio

Magnesio

Sodio

Potasio

Fluoruros

Cloruros

Cloraminas

IJi tratos

Sulfatos

Cobre, Bario, Zinc

Aluminio

Arsénico, Plata

Cadmio

Cromo - Selenio

Mercurio

2(0.1 mEq/l)

4(0.3 mEq/l)

70(0.2 mEq/l)

8(0.2 mEq/l)

0.2

0.5

0.1

2

100

cada 0.1

0.01

cada 0.005

0.001

O. 014

0.09

0.0002

A este respecto es importante decir que la responsabili-

dad de la calidad del agua empleada para hemodiálisis es el médico jefe

del Departamento al cual corresponda la unidad y el monitoreo orgánico *

16

El fabricante ó proveedor tiene la responsabilidad de a-

segurar el nivel de pureza demandado al instalar los equipos de trata--

miento del agua; después de esta evaluación inicial la responsabilidad

recae sobre sobre el médico jefe del Departamento. La revisión del sis-

tema de tratamiento debe realizarse cuando menos una vez al mes para ga

rantizar el funcionamiento del equipo y a su vez para comprobar la efi-

ciencia para purificar.

-

Tratamiento del Agua de Hemodiálisis

Existen varios métodos para tratar el agua de Hemodiáli"

sis, entre los más recomendables se encuentran:

a. Suavizador de agua

Este dispositivo suaviza el agua por medio del intercam-

bio de iones de sodio, por los de calcio y magnesio en el agua suminis-

trada, lo cual disminuye a niveles aceptables las cantidades de éstos - elementos. Cuando se han agotado los iones Ita , que se encuentran en una columna de resina, deben regenerarse por alguno de los siguientes méto-

dos :

- Regeneramiento de resina mediante una solución de Cloruro de sodio suministrada por el fabricante, en el lugar donde se encuentra ins

talado el equipo, 6 suministrada automáticamente. Estos dispositi-

vos se conocen como "permanentes". La desventaja de estos reside

en la posible falla en el ciclo de regeneración del suavizador du-

-

rante la diálisis; esto puede ocurrir por falla en el suministro eléc-

trico, mal funcionamiento en el control de regeneración, inadecuada pre

sión en el agua... -

- - Regeneramiento de la resina efectuado en la compañia fabricante, - para lo cual es necesario cambiar el tanque del dispositivo perió-

dicamente. Estos mecanismos son del tipo de tanque "intercambiable"

En estos equipos existe el riesgo de contaminación bacterial de la

resina y por consiguiente el riesgo de contaminación cruzada por la

17

característica intercambiable del tanque.

b. Filtro de sedimento

Estos filtros se emplean para remover partículas del a-

gua suministrada, para proteger otros equipos de tratamiento dde agua.

El tamaño de los poros de estos filtros determina el tipo de partículas

que son retenidas. Los criterios de selección de este tipo de equipos de

debe incluir la calidad del agua a tratar (tamaño de las partículas que

contiene y su configuración), volúmen y razón del flujo, el empleo que

se de al agua y los costos.

Existen riresgos inherentes al diseño de éstos filtros de

reacciones pirogénicas, sepsis y bacterias, que pueden minimizarse median

te desinfecciones ó sustituciones periódicas. Se ha encontrado que los

filtros traslúcidos ó transparentes permiten el anidamiento de algas; el

empleo de filtros opacos elimina este fenómeno.

c. Filtros de carbón

Son filtros adsortivos empleados para remover cloraminas, .

materiales orgánicos, pirógenos y materiales que producen malos olores.

Es muy común emplear estos filtros para eliminar cloro como pretratamieg

to en algunos dispositivos de ósmosis reversa.

Las desventajas de estos filtros se deben al importante

hacinamiento bacterial producto de su porosidad y afinidad por materiales

orgánicos, por otra parte existe alto riesgo de brote de i,nfecciones cru - zadas, producto de la regeneración de los filtros a través de las compa-

ñías proveedoras.

d. Sistemas de osmosis reversa

Este sistema envuelve la separación del solvente de una - mezcla soluto-solvente mediante una diferencia de presiones a uno y otro

lado de una membrana semipermeable; una presión osmótica produce el flu-

jo inverso d e l solvente hacia la solución más diluida.

18

La membrana semipermeable debe ser capaz de remover de 90

a 99 % de los electrolitos, virus, bacterias y pirógenos del agua y debe

manejar un coeficiente de rechazo del 95 al 90 % para el sodio y cloru-

ros y del 98 al 95 % para iones divalentes.

Es necesario desinfectar periódicamente este equipo y man tener un monitoreo continuo de la calidad del agua producida.

e. Desionizadores

Los sistemas desionizadores, al igual que los suavizado--

resremueven todo tipo de cationes y aniones y los sustituye con iones hi

drógeno e hidroxilo los cuales se combinan con el agua. Existen dos ti--

pos de resinas de intercambio, las aníónicas y las catiónicas; de éstas,

la más comunmente empleada es la hecha por polimerización de una mezcla

dedivinil benzano para formar una matriz de poliestireno. Puede haber - equipos de dos y tres cámaras, sienda más eficiente mientras más cámaras

tenga. La desventaja principal de este tipo de dispositivo es el exesivo

costo.

4

-

El equipo standard del procesamiento de agua de diálisis

requiere un conocimiento especial de su cuidado y funcionamiento adecua

do para evitar riesgos de infecciones. Se sugiere que el equipo completo

de tratamiento de agua incluya un sistema de ósmosis reversa, una colum-

na de resina ct desionización y un suavizador de agua stándard; sin em--

bargo no hay que olvidar que la calidad del agua puede variar mucho de

una localidad a otra, así que esa sugerencia puede variar, incluyéndose

uno ó varios filtros adicionales.

-

Deben seguirse estrictamente las recomendaciones de mante nimiento del fabricante para asegurar un funcionamiento adecuado, hacien

do énfasis en:

- -

a. Rutina de recambio y lavado del equipo (2)

b. Empleado de'sistemas de filtrado y postfiltrado con sus respecti-

vos cambios periódicos. c. Cultivos periódicos de microorganisms de diversos tipos.

Y.'".". . .: ". , , -

19

d. Evitar al máximo el almacenamiento de agua en grandes reservorios

y S€ es necesari0,mantener el agua el menor tiempo posible.

Instalación Hedungtlca-

- Las normas relativas a la distribución, cantidad y carac-

terísticas de las tomas de O y aire comprimido que se emplean normalmen

te en los hospitales, no abarcan el caso especial de la unidad de herno--

diálisis; por esta razón proponemos las siguientes reglas para instala--

ciones neumáticas, advirtiéndose que en general en todos los lugares don - de se requiere una toma de O se requiere una de aire comprimido ó una

de succión y en consecuencia las consideraremos juntas a menos que se iff

dique lo contrario:

2

2'

en 50 psig

- La altura de las t o m a s obedece a las normas parainstalaciones de

UCI y Cirugia y es de 1.5 m

La distribución de las tomas en la unidad se eligió en ba

se a las necesidades de la enfermera , considerándose como el lugar más accesible -en el caso de los cuartos privados- en la cabecera del pacien - te a un costado de éste. En la sala de hemodiálisis colectiva el mejor

lugar estará dado por las dimensiones del local, tratándose de seguirl.3a

regla de colocar una toma justo entre los dos riñones a los que abastece.

Sistema de Ventilacidn

20

Al hablar de ventilación nos referiremos a la renovación

del aire contenido en los locales mediante sistemas que provoquen un mo-

vimiento de entrada de aire limpio y salida de aire usado. ( 3 )

En la unidad de hemodiálisis nos encontramos con tres 8--

reas que requieren sistemas de ventilación especiales:

a. Sala de Hemodiálisis. En ella se requieren un total de 4 cambios

de aire por hora a una presión igual relativa a la de los cuartos

adyacentes.

b. Cuartos Aislados. Debido al riesgo de contaminación en éstas áre- - as se recomiendan 6 cambios de aire totales en una hora con un sig

tema de ventilación de presión positiva.

c. Area de Preparación de Medicamentos. Se requiere Un total de 4 cam - bios de aire por hora en un sistema de presión positiva.

El aire empleado para cada una de las áreas antes mencio-

nadas debe ser lavado, sin recirculación y filtrado.

Sistema de Iluminación

El nivel de iluminación adecuado para el área debe ser de:

- 100 ft-candela en cuartos de pacientes aislados y colectivos

- 200 ft-candela en cuartos para procedimientos médicos: preparación y examinación de pacientes. (4)

La iluminacióin del área deberá ser de dos tipos de fuen-

te : - Natural, de ser posible, en la sala de hemodiaisis colectiva

- Artificial blanca para todas las secciones.

Acabados

Son de suma importacia los acabados en la Unidad de Hemo-

21

diálisis colectiva y cuartos aislados; éstos deberán permitir el aseo y

lavado facil de pisos, canceles y muros, las paredes de la sala y priva dos deberán ser recubiertas con un material lavable que además de su du-

rabilidad, ayudarán a prevenir riesgos de infecciones estafilicóccicas,

debe procurarse ademas el suprimir rincones difíciles de limpiar y dispg

ner en su lugar de superficies curvas, tanto en muros como en pisos.(5)

BIBLIOGWIA

- (1) Association for the Advancqment of Medical Instrumentation: Hemodia-

lysis Systems. American National Standard. 1981, p.3.

(2) Palmer, M.B.:Manual de Control de Infecciones. Editorial Interameri-

cana,México, 1987, p. 223.

(3) Yañez, Enrique: Hospitales de Seguridad Social. Editorial Limusa, Mé - xico, 8a ed., 1986, p. 91-128.

( 4 ) Webster, Jhon G.: Clinical Engineering: Principles and Practices. -- Prentice Hall Inc., Ilew Jersey, 1979, p. 338.

(5) Yafiez, Enrique: Hospitales de Seguridad Social. editorial Limusa, Mé - xico, 1986, 8a ed., p.185.

L r

S

22

WINO 2

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAO EN LAS UNIDADES DE HEMODIALISIS

2.1 Seguridad Eléctrica

Generalidades

Riesgos Eléctricos existentes bajo condiciones de fa-

lla durante la diálisis

Medidas Preventivas

2.2 Control de Infecciones en Hemodiálisis

Generalid.ades

Medidas preventivas con los pacientes

Medidas preventivas para el personal

Precauciones en el manejo de muestras

Precauciones en el manejo de sangre, jeringas y aujas

Higiene del area

Higiene del equipo

2.3 Seguridad Mecánica en el Equipo de Hemodiálisis -

Riesgos

Medidas preventivas

23

RErnIMIEkCTOS h SErnIDAD EN LAS UNIDADES DE

HEMODIALISIS

SEGURIDAD ELECTRICA

La electricidad es un auxiliar muy importante de la medi-

cina moderna, sin embargo su uso representa un gran riesgo para el usua-

ri2 y para el paciente. Estudios estadísticos realizados en diversos pa

íses demostraron que las muertes por electrocución en los hospitales son

muy frecuentes, llegando a alcanzar niveles alarmantes. Se demostró que

el aumento en el número de accidentes coincide con e1,uso cada día mayor

de dispositivos eléctricos empleados en los hospitales. (1)

-

La unidad de hemodiálisis no se encuentra exenta de estos

riesgos, por el contrario, en ella se conjugan una serie de factores -- que la vuelven especialmente riesgosa. Independientemente de los riesgos

inherentes al empleo de equipos eléctricos y electrónicos, en el caso del

equipo de hemodiálisis el riesgo para el paciente es muy alto debido a - los equipos emplean líquidos corrosivos, los cuales son buenos conducto-

res de la electricidad y pueden causar vías de choque accidentales.

Los estandares británicos clasifican a los equipos elec--

tromédicos en tres clases:

Clase 1 Son equipos que proporcionan protección contra choque eléc--

trico aterrizando todas las partes conductivas expuestas

Clase 2. La protección contra choque eléctrico consiste en separar - todas las partes conductivas de los vivos, mediante aislamiento

Clase 3. Son equipos médicos que cumplen con voltajes extrabajos de

seguridad.

-

El grado de protección contra choque eléctrico en los e--

24

quipos se clasifica en:

- Tipo B. Proporcionan protección mediante sistemas aterrizados.

- Tipo BF. Son equipos con sistema aislado.

- Tipo CF. Son equipos aislados destinados a conección cardiaca

Haciendo un estudio de los equipos de diálisis peritoneal

y hemodiálisis observamos que se encuentran efectivamente conectados a - tierra mediante el suministro de agua y todas las partes conductivas se

encuentran conectados al conductor de tierra. Por estas razones podemos

considerar a los equipos de diálisis como equipos de clase 1.

4

El circuito equivalente de una instalación de hemodiáli"

sis típica se muestra en la figura 6. Por simplicidad se ha omitido el - neutro en el circuito. Las resistencias y capacitores mostrados represen

tan todas las vías posibles para las corrientes de fuga. Rc representa

la resistencia de las diferentes partes conductivas aterrizadas a los con - 'ductores de tierra. Este valor será considerablemente menor a 1 Ohm. Ra

representa la resistencia del fluido -los fluidos en cuestín son predomi:

- nantemente sangre, dializado y agua- . Un valor típico para esta resis-; tencia es de 400 K Ohm. Rx representa la resistencia de aislamiento de -

-.

la línea de alimentación principal del circuito , que es normalmente de 10 M Ohm. C representa la capacitancia entre el vivo y tierra. Rs repre

senta la resistencia del agua, es decir, la resistencia entre el dializa - -

dor y la tierra en el punto en el cual se conecta a la línea de alimen--

tación que normalmente es del orden de 700 K Ohm.

Bajo condiciones normales las corrientes debidas a la su-

ma de las diferentes corrientes de fuga del equipo, fluyen a tierra a tra

ves del tercer conductor del cable de alimantación . LÑas corrientes de fuga se dividen en:

-

a. Corrientes que fluyen por el conductor de tierra

b. Las corrientes que fluyen a tierra vá el dializador c. Las corrientes de fuga que fluyen por el conductor de tierra vía

paciente.

Ilormalmente la resistzncia que ofrecen las dos últimas vi -

25

as es varios miles de ohms mayor que la primera y por tanto las corrien

tes que fluyen a través de éstos son despreciables si consideramos que - las corrientes de fuga medidas en el conductor de tierra son de 500 a -- 800 A en algunos equipos y de 60 a 80 A en otros.

-

Si el paciente se encuentra conectado vía el dializador - al riñón artificial , cuya resistencia de protección es de 400 K Ohm, -- prácticamente no existe riesgo alguno por esta vía; sin embargo hay que

recordar que estos experimentos se realizaron considerando que el pacien

te no tuviera conecciones directas al corazón. (2)

-

Bajo situaciones normales se ha encontrado en experimen--

tos realizados con perros, que ocurre fibrilación ventricular a Corrien-

tes mayores a los €33 mA.

Por estas razones se considera que el peligro de choque - e léctrico con’equipo de hemodiálisis operando bajo condiciones normales

es prácticamente inexistente. Si la diálisis es aplicada a pacientes de una Terapia Intensiva, los cuales generalmente tienen una vía directa al

corazón como marcapasos ó catéteres, deben tomarse extremas precauciones

para evitar riesgos de microshock.

Riesgos Eléctricos Existentes bajo Condiciones de Falla Durante la Diáli

sis.

El mayor riesgo eléctrico en hemodiálisis ocurrirá cuando

hayua alguna falla en el sistema de tierra y se rompa el aislamiento, es

to produce que corrientes no deseadas fluyan a través del paciente. -

-

Una falla típica en el sistema de tierra de la unidad es

la que ocurre por corrosión de la vía de tierra . Las solucione emplea das para diálisis son corrosivas y pueden producir una pérdida de la con

tinuidad del sistema de tierra. -

Otro tipo de riesgo ocurre cuando alguna de las partes del e-

26

quip0 pierde el aislamiento y su resistencia de protección disminuye con - siderablemente, produciendo un flujo de corrientes de fuga mayor.

Medidas Preventivas

a. La unidad debe contar con una instalación de tierra equipotencial que

cumpla con las normas establecidas para instalaciones eléctricas hos-

pitalarias como condición primordial.

b. Revisar periódicamente las instalaciones eléctricas

- Revisión del sistema de tierra La resistencia mtre tierra y las partes aterrizadas de los eq-

quipos, dedida a altas corrientes no debe exeder los 0.2 Ohms

- Revision de la resiliencia de l o s contactos

- Revisión dela polaridad de los contactos - Revisión de la conección de IJeutro y Tierra

c. Revisar periódicamente los equipos empleados

- Realizar pruebas de corrientes de fuga a. En superficies metálicas conectadas a tierra

La corriente debe ser menor a 100 A

b. Entre derivaciones del paciente y tierra

En general la corriente debe ser menor a 50 A

c. Corrientes entre derivaciones

d. Evitar que los pizos permanezcan mojados

e. Iiunca utilizar clavijas de dos terminales

f. IJo usar adaptadores de 3 a 2 terminales

g. Evitar el empleo de extensiones

h. No tocar simultáneamente al equipo y al paciente simultaneamente

i. No tocar al paciente y alguna superficie metálica aterrizada simul-

táneamente

j. Se sugiere el empleo de limitadores de corriente, transformadores de

aislamiento y circuitos breakers para corrientes de fuga

27

FI6, 6

1 '0 . "" 1 """

"""

I I

i

i.

CIRCUITO EQUIVALENTE DE UNA I N S T U I O N DE " O D I k I S I S TíPICA

28

CONTROL DE INFECCIOMS EN HEMODIALISIS

La prevención de infecciones nosocomiales es un problema

especialmente difícil en la unidad de hemodiálisis; la razón de ello es

que no solo el paciente es susceptible de contraer alguna infección, sino

que todo el personal de la unidad corre el riesgo. Las medidas preventi-

vas que deben considerarse abarcarán al paciente y al personal.

Debido al tipo de procedimientos que se desarrollan en la

unidad, existe un alto riesgo de desarrollar especialmente tres tipos de

infección: 4

a. Hepatitis Viral

b. Sepsis en la fistula del paciente

c. Relacionadas con el equipo

Hepatitis Viral

Debido a la gran incidencia de hepatitis vírica entre los

pacientes de hemodiálisis, es necesario desarrollar estrictas medidas pa - ra protegerlos; generalmente esta enfermedad es la Hepatitis B (HBV), pe - ro en algunas ocasiones se ha encontrado Hepatitis A (HAV), aun cuando los investigadores afirman que los procesos de diálisis no tienen nada

que ver en la propagación de la infección por HAV.

La hepatitis vírica puede introducirse a la unidad por me - dio de:

- Administración de.sangre infectada, plasma ó productos de sangre

- La admisión a la unidad de un paciente transiente ó crónico HbsAg- -

positivo.

- Infección del paciente fuera de la unidad - Trasplante de un riñón cuyo donador era portador del virus - Por distribución parenteral ó no parenteral a pacientes del perso-

nal de la unidad que son portadores transitorios ó crónicos de Hbs-

4

I

Ag-positivo.

29

En estudios realizados recientemente se encontró que en - Estados Unidos el 82 % de las unidades de Hemodiálisis informaron de He-

patitis en pacientes, personal, ó ambos. De éstos, el 51 % de los seropo - sitivos (HbsAg y anti-HbsAg-positivo) fueron pacientes y el resto fue -- personal de la unidad.

Si se introduce en la unidad de hemodiálisis la infección

por HBV puede hacerse endémica con los pacientes, personal y superficies ambientales actuando como reservorios de infección. Entre las rutas posi - bles de transmisión del virus se encuentran:

Transfuciones de sangre

Punciones accidentales con aujas contaminadas

Inoculación a través de heridas en la piel

Contacto directo con sangre, heces, orjna, ó secresiones orofarín-

gem Contacto con equipo contaminado

I

( 4 )

Sepsis en la Fístula del Paciente

La infección en la fístula del paciente se debe principal

mente al Staphylococus aureus a los cuales se han asociado desde infeccio - nes leves, hasta muertes en pacientes durante el proceso de hemodiálisis.

Otros organismos asociados comunmente a infecciones con el paciente son

los Gram negativos, como la pseudomona aeruginosa. Muchos de estos ca--

sos se atribuyen a autoinfecciones desde los sitios portadores del cuef

PO tales como naris, axilas 6 boca; pero hay evidencia de que algunas v6

ces se produce por infección cruzada, por descuido 6 mala técnica al co-

locar la fístula. (5)

Limpieza del Equipo

Debido a las características especiales de los equipos de S

!

k

F

30

diálisis constituyen un buen candidato para albergar diferentes tipos de

bacterias. El tanque de diálisis, la tubería asociada a éste, las bombas

de sangre, transductores de presión, etc., presentan un ambiente óptimo

para el desarrollo ó multiplicación de bacterias y otros microorganis--

mos: medio húmedo a 37 O C . Por esta razón si el equipo no es limpiado, - desinfectado ó esterilizado apropiadamente, con toda seguridad se produ-

cirá alguna infección. (6)

Por las razones antes mencionadas se hace indispensable - el establecimiento de medidas preventivas que ayuden a salvaguardar al - ciente y al personal de la unidad; dichas medidas las dividimos en-6 áre

as que forman parte de las medidas preventivas establecidas por el CDC

(Center for Disease Control):

-

a.

b.

C.

d.

e.

f.

Medidas preventiva para los pacientes

Medidas preventivas para el personal

Recomendaciones en el &ejo de muestras

Recomendaciones con el! manejo de sangre, jeringas y aujas

Higiene del área

Higiene del equipo

Medidas Preventiva para los Pacientes

Se recomienda un exámen para determinar si hay HBsAg y an

ti-HBs antes del ingreso de cada paciente a la unidad. Después del ingre

so se deben realizar exámenes periódicos, para tratar de determinar lo - más rápido posible algún brote. En los casos en que .el paciente tenga e-

videncia de hepatitis crónica ó con pruebas de HBsAg positivas deben te-

nerse en caenta para emplear los cuartos aislados ó fijarles una locali-

zación en la sala, lejos del centro de actividades y lejos de los pacien

tes seronegativos.

- -

Se debe hacer énfasis en las siguientes medidas preventi-

vas :

a. Solo debera emplearse sangre HBsAg-negativa para transfusiones S

0 8 5 8 4 8 31

b. El equipo de hemodiálisis que vaya a emplearse debe estar cuida-

dosamente limpio y estéril I

c. A cada paciente se le d e equipo y objetos personales que no ha-

y& sido compartidos por otros

d. Los pacientes a los que se les vaya a hacer diálisis :-a:esrto--

plazo.--:- deberan tratarse preferentemente en una sección separa-

da a los que requieren diálisis a largo plazo

Medidas Preventivas para el Personal

- a.

b.

C.

d.

. En general se deben seguir las siguientes medidas:

Se debe examinar al personal por si tiene HBsAg y Anti-HBs antes

de su empleo en la unidad. Después de su ingreso se debe realizar

exámenes periódicos de hepatitis B.

Idealmente, un paciente con HBsAg debe ser dializado por personal

que sea seropositivo y que sea inmune a reinfeccih.

Una enfermera seronegativa puede atender a un paciente seropositi

vo, pero I10 debe atender a ningún paciente seronegativo al mismo

tiempo, para evitar transmisiones accidentales.

Aquellos cuyo análisis se haya transformado recientemente se asig

nan: a ocupaciones que no sean del cuidado del paciente. Si sus -

-

pruebas no se transforman en HBsAg-negativas en 6 meses deben considerar

se portadores crónicos y se les debe asignar a trabajos con pa-

cientes que no sean de diálisis.

-

e. No deberán trabajar en la unidad de hemodiálisis: personal embara - zado e inmunosuprimido.

f. El personal y pacientes que no requieran de estar en la unidad - deben ser excluidos siempre que sea posible. -

g. Se deben seguir las siguientes recomendaciones para visitantes de

la unidad se observan en la tabla 1.

Debe enfatizarse que la higiene personal puede reducir en

gran medida la transmisión del virus de hepatitis:

a. Las manos deben lavarse antes y después de tocar a un paciente

b..Deben llevarse guantes desechables para manipular la sangre, fis -

32

TABLA 1

PRECAUCIWS PARA LOS VISITANTES DE LAS UNIDADES DE HEMODINISIS

KCION

1. Los visitantes deben lavarse

cuidadosamente las manos an-

tes y despús de visitar a - los pacientes,

2. Los visitantes deben llevar

batas y guantes desechables

cuando se sospeche que el pa - ciente tenga una infección. -

3. El personal de apoyo y de ingeniería biomédica debe

llevar batas y guantes dese-

chables mientras está en la

unidad.

PUNTOG DE ENFASIS

Los visitantes deben' conocer la

posible infección c r u z a d v r el

contacto estrecho con los pacien - tes .

La prevención del posible contag

to con las secresiones o sangre

del paciente es la razón de esta

acción,

El personal de Ingeniería biom6 - medica trabaja por todo el hos-

pital; esta acción evitará la - infección cruzada.

33

tulas y máquinas de diaisis y para limpiar salpicaduras de sangre,

secresiones y excreciones

c. El personal debe ejercitar una meticulosa higiene personal y evi-

tar hábitos que impliquen contacto oral

d. Ho se debe permitir que el personal coma, beba 6 fume en la unidad

e. El cambio de uniforme debe realizarse siempre que se manche

f. Debe llevarse bata 6 algun atuendo especial siempre que se trabaje

en la unidad

g. Deben llevarse guantes desechables cuando se manipulen secresio"

nes tales como: orina, heces, secresiones vaginales, vómito, bilis "

- lágrimas, líquido cefaloraquídeo o sinovial, líquido amniótico, le - the materna, etc.

h. Las laceraciones o abrasiones menores de la piel deben cubrirse

perfectamente, ya que el virus puede ser transmitido a través de

diminutas abrasiones sobre la piel

Precauciones en el manejo de Muestras

a. Las muestras que se sabe que son HBsAg-positivo deben marcarse - claramente y manipularse especialmente como "contaminantes"

b. Deben realizarse lavados de manos cada vez que se manipulen mes- !

tras

c. Los tubos o equipos de muestras contaminadas deben limpiarse y des

infectarse inmediatamente

Precauciones en el Manejo de Sangre, Jeringas y Aujas

. a. El personal debe ejercer un cuidado meticuloso en el manejo de au. T

jas y jeringas contaminadas, evitando pinchazos accidentales

b. Siempre deberan usarse jeringas y aujas desechables

c. Las aujas y jeringas usadas deben desecharse en un envase rotula - do que debe ser incinerado

Higiene del Area

a

34

a. Los suelos y superficies horizontales deben limpiarse diariamen-

te. Las ropas cambiarse y las camas y equipos limpiarse después de cada uso con un paciente.

b. Los lavabos deben ser muy accesibles , deben tener accionadores de codo o de pie. Los pacientes y el personal deben tener zonas de - a seo separadas y Qstas no deben utilizarse para limpiar el equipo.

c. Las salpicaduras de sangre deben limpiarse inmediatamente con al-

cohol

d. Las muestras que se envían al laboratorio deben estar perfectamen

te marcadas para identificar que su fuente es una zona de alto - riesgo de hepatitis vírica 4

-

e. Deben evitarse al máximo las visitas a la sala de hemodiálisis

f. Las bandejas de comida deben ser desechables, así como platos y - cubiertos

Higiene del Equipa

a. El equipo de diálisis - IJo debe ser compartido por pacientes HBsAg-

positivos y seronegativos en ningín momento

b.Las máquinas de diálisis deben ser limpiadas por personal que lleve

ropas.protectoras y guantes desechables

c. La limpieza de los equipos debe realizarse de acuerdo a las indi-

caciones propuestas por el fabricante.

SEGURIDAD MECANICA EN EL EQUIPO DE HEMODIALISIS

- Siempre se ha hecho mucho énfasis en los riesgos a los - -

que está expuesto el paciente y el personal médico cuando se emplea la

energía eléctrica, sin embargo una gran cantidad de los accidentes en - los hospitales son debidos a fallas mecánicas de la instrumentación em-

pleada.

Los riesgos eléctr .ices se clasifican en tres tipos:

a

,

35

Clase 1

Son aquellas fallas-mecánicas que traen como resultado se- veros ó fatales perjuicios para el paciente o para el operador. Son

los riesgos extremos que aparecen cuando fallan equipos de soporte de

soporte de vida, equipos de emergencia, dispositivos terapéuticos y

en algunos casos en equipos de diagnóstico muy precisos.

Clase 2

Son las fallas mecánicas que implican riesgos intermedios

como perjuicios menores, terapias poco efectivas ó diagnósticos impre - cisos.

Clase 3

Son riesgos menores producidos por fallas mecánicas tales

como pobre funcionamiento de los equipos. (9)

Los equipos de hemodiálisis son dispositivos electromecá-

nicos susceptibles a diversos tipos de fallas mecánicas de Cl&e 1 y 2,

como se observa en la tabla 2.

Desde el punto de vista de la seguridad mecánica es indis - pensable que el ingeniero biomédico desarrolle programas que contribuyan

a disminuir este tipo de riesgos. Dichos programas deben desarrollarse

por Breas, siendo las áreas prioritarias:

a. Anestesia e Inhaloterapia b. Cirugía

c . Hemodiálisis

Los riesgos mecánicos en la unidad de hemodiálisis pueden

reducirse en gran medida mediante las sigirientes acciones:

a. Desarrollar programas de mantenimiento preventivo que coadyuven a asegurar el buen funcionamiento de los equipos y sus partes me-

diante pruebas de funcionamiento, pruebas de fatiga, limpieza, lu - bricación y sustitución de partes gastadas.

b. Establecer contratos de mantenimiento externo para los equipos,

si es necesario

36

CLASIFICACI~N DE RIESGOS MECÁNICOS EN EQUIPO DE HEMIDIALISIS

TIPO DE EQUIPO TIPO E RIESGO

aASE1

Equipo de di6lisis Banda de sangre

Tanque de diáli-

sis

Sistema de dis-

tribución de dia

lizado

Sistema de ósmo-

sis reversa

-

* Designación de riesgos

Clase 1

Clase 2

*

4 Bomba de heparina 7 4 I

4

1. Equipo de soporte de vida

2. Equipo de tratamiento en emergencias

3. Diagnásticos precisos para prevenir serios da--

ños

4. Funcionamiento adecuado indispensable para preve - nir seros daños

5. Daiíos seros como resultado de fallas estructura-.

les

6. Diagnósticos imprecisos que resultan en tratamien - tos inefectivos

7 . Mal funcionamiento que resulta en daños menores

o tratamientos inefectivos

8. Falla estructural que produce daños menores

37

c. Sustituir siempre que sea posible los equipos por otros nuevos

Las medidas relativas al mantenimiento de los equipos son

más ampliamente tratadas en el capítulo siguiente que habla acerca del

manejo del equipo de la unidad de hemodiálisis.

BIBLIOGRAFIA

(1) Deller, A.G. Mc. C.: Electrical Safety in dialysis. Journal of Medi-

cal Engineering and Technology., 1980, p.186.

(2) Frize, M.: Fibrillation caused by leakage from dialysis machines - 1

what is the danger?. Medical and Biologycal Engineering h Computing,

Vol. 16, 1978, p. 124. i

( 3 ) Marmion"D, B.P.: Control of Hepatitis in Dialysis Units. British Me-

dical Bull. Vol. 28, No. 2, 1972, p. 169.

(4) Palmer, M.B.: Manual de Control de Infecciones. Editorial Interameri - cana, México, 1987, p. 216.

1

(5) Working Party on Hemodialysis Units: Infection risk of haemodialy"

sis - some preventive aspects. British Medical Journal., Vol. 4, 19-

68, p. 454.

(6) Seymour BEH-ZVI : Medical Instrumentation and tlosocamial - Infection.,

Journal of Clinical Engineering., Vol. 4, No. 2, 1979, p. 135.

(7) Brian Maki, B.A.: Mechanical Hazards in.Clinica1 Equipment. Journal

of Medical Engineering and Technology., Vol. 5, 110. 2, 1980, p. 133.

CAPIMO 3

4 3.1 Generalidades

3.2 Programa de Manejo de Equipos

Educación continua al personal

Mantenimiento del equipo

Control de equipos

3.3 Anexo. 1:

Mantenimiento preventivo para

equipo de diálisis

3.4 Anexo 2:

Formas de control de equipos

38

G E N E N IDADES

El equipo médi co mal empleado cons kituye un gran r iesgo - para el paciente y para el personal que lo maneja, siendo los riesgos e-

léctricos, mecánicos e infecciosos las razones fundamentales de peligro.

Para obtener un óptimo y seguro aprovechamiento de la tecnología médica

es necesario establecer un programa de manejo de equipos que abarque - tanto las causas, como consecuencias y medidas preventivas para evitar - tales riesgos.

d

PROGRAMA DE MANEJO DE EWI POS

Educación Continua al Personal

El origen de todos los problemas relacionados con los e-- quipos médicos lo constituye el desconocimiento parcial o total de los - principios de funcionamiento, forma de manejo y cuidados de éstos. Un pro

grama de educación continua al personal de la unidad proporcionará la ca

pacitación adecuada en el manejo de los equipos. Los cursos básicos que

deben desarrollarse son:

- -

a. Curso de Seguridad Eléctrica

b. Curso de Control de Infecciones en Hemodiálisis

c. Manejo de equipo

Los cursos deberán elaborarse a dos niveles: para médicos y personal de enfermería y se programarán cada vez que haya cambio de -- personal médico 6 ingrese una nueva enfermera. Los cursos deberán tener

caracter obligatorio y tener algún valor en el expediente del personal.

Mantenimiento del Equipo

1

. .

39

Mediante este programa se establecerán las rutinas de man_

tenimiento preventivo tales como: revisiones periódicas, ajustes , cali- bración y limpieza para los equipos, que contribuirán a disminuir todo - tipo de riesgos como riesgos eléctricos, mecánicos e infecciosos. Al fi-

nalizar este capítulo proponemos un programa de mantenimiento preventivo

para equipos de hemodiálisis en general, presentando las medidas preven-

tivas básicas que no deben descuidarse y que deben desarrollarse sin if

portar la marca ó características específicas de cada modelo. Este pro--

grama está estructurado de la siguiente manera:

a. Mantenimiento preventivo diario

b. Mantenimiento Preventivo semanal

c. Mantenimiento Preventivo quincenal

d. Mantenimiento Preventivo trimestral

e. Mantenimiento Preventivo semestral

f. Mantenimiento Preventivo anual

! Este programa de desarrollo de acuerdo al análisis efectua - - do a las ruiinas de mantenimiento para equip_os de hemodiálisis de diver- sas marcas. A este programa gene'ral pueden incluirse las rutinas especí- ficas de cada marca, si es necesario.

\

t

Para que un programa de mantenimiento pueda desarrollarse

de manera completa dentro del Dpto. de Ing. Biomédica del hospital, es

necesario contar con los manuales de servicio y diagramas eléctricos y

electrónicos de los equipos para poder realizar las reparaciones que se-

an necesarias. Se recomienda que solo se reparen los equipos cuyo sist-

tema de control no incluya microprocesadores.La mejor opción en estos ca - sos es desarrollar un programa de mantenimiento mixto en el cual Ing. - Biomédica efectúe la revisión y detecte la falla, si es necesario, el e

quip0 saldrá a reparación externa, de otra manera la Cía. representante

de la marca proporcionará solamente las refacciones.

- -

Control de Equipos

Un programa de controil de equipos comprende la formación

40

de un archivo que permita conocer desde la adquisición, ubicacih, dis--

tribución, estado y mantenimiento de los equipos con el fin de optimizar

los procesos que involucren a estos y poder garantizar un mayor y mejor

aprovechamiento de los recursos existentes. ( 1 )

El programa estará estructurado de la siguiente manera:

a. Control de inventario de los equipos

b. Control de inventario de refacciones y materiales de consumo

c. Control de Mantenimiento Preventivo

d. Control de Mantenimiento Cdrrectivo

e. Control de inventario de Información

La mejor manera de establecer un programa de control de - e quipos es a través de una computadora personal que se encargue de almace - nar y manejar esta información, sin embargo, considerando que en su mayo

ría los departamentos de Ingeniería Biomédica de los hospitales no cuen-

tan con este tipo de equipo, se propone el manejo de esta información a

través de fichas. El formato de las fichas de control propuestas para es - te caso puede observarse en el anexo B de este capítulo.

BIBLIOGRAFIA

( 1 ) Garcia Gutiérrez, Jorge 6 , : El problema de mantenimiento visto desde

un punto de vista de Ing. de Sistemas., Revista Mexicana de Ing. Bio

médica, Vol. 5, 110. 1, 1984, p. 146. -

(2) Pérez, Julio C.:Manual Educativo de servicio par2 BMM 10-1, DFM 10-

1 , UDM 10-1. Gambro.

(3) Suplemento al manual Educacional de Servicio: BMM, DFM, UDM. Gambro.

( 4 ) Travenol, S.A. : RSP* - Manual de Mantenimiento y Reparación para el Riñón Artificial Travenol.

(5) Suárez, Felipe. Procedimient0,para la limpieza del RiTión Artificial

RSP posterior a una sesi6n de hemodiglisis. Travenol, S . A . , 1982.

(6) Travenol, S . A . : Manual de Instrucción del Hemodializador RSP* Trave-

nol, 1977.

I

ANEXO 1

42

MANTENIMIENTO PREVENTIVO P A 6 EQUIPO DE DIALISIS

El mantenimiento preventivo de un equipo de diálisis com-

prende la examinación detallada del equipo, evaluación de su condición - física, pruebas mecánicas, calibraciones, ajustes, lubricaciones e ins--

pecciones de seguridad que garanticen un funcionamiento adecuado y segu-

ro.

Clasificamos el mantenimiehto de los riñones artificiales

en dos fases, de las cuales la primera consta de cinco etapas:

a. Inspección diaria 6 de cada vez que se use el equipo

Inspección visual anterior a cada sesión de hemodiblisis Procedimiento para limpieza posterior a una sesión de htmodiáli- - sis.

b. Inspección seraanal ( 0 c& 100 horas-de trabajo)

c. Inspección bimensual (o cada 4- horv de trabajm)

d. Inspección semestral (o cada 1200 horas de trabaja)

e. Inspección anual ( 0 cada 2400 horas de trabajo)

- . .

la$ cuales se refieren exclusivamente al mantenimiento del equipo: la segunda, la cual se refiere a la inspección del ambiente que rodea al e-

quipo. d

"

43

INSPECCION DIARIA O DE CAlM OCASION QIJE: SE USE EL EQUIPO

1. Inspeccidn visual anterior a cada sesidn de diálisis

La inspección visual incluye los siguientes factores de - inspección:

a. Revisar que el equipo se encuentre colocado en el sitio en el que va

a ser utilizado, con el freno puesto, soportes firmes, accesorios bi-

en montados y sin.riesgo de caer. -4

b. Los controles e indicadores del equipo deben estar limpios y debidamen - te 'rotulados y en la posición de apagado.

c. Los tornillos, tapas, placas, etc., deben estar completos, en buen - estado y bien colocados.

d. Los conectores eléctricos (jacks, p1ugs.y receptáculos) deben estar

' libres de grietas y roturas , apropiadamente colocados y aislados. e; Inspección de respuesta mecánica en controles e interruptores.

- Revise que haya respuesta mecánica en los controles e interruptores del equipo

- Revise que los indicadores luminosos se encuentren en buen estado - Revise, de ser posible, las alarmas y medidores

2. Procedimiento para limpieza posterior a cada sesión de henmdiálisis

a. Retire el equipo usado durante la diálisis

b. Drene el líquido restante del equipo

c. Lave el canister con jabón líquido, enjuague y drene

d. Si el equipo tiene reservorio (tina),!lave, enjuague y drene

e. Prepare una solución de 60 Its de agua limpia agregando de 100 a 200

m1 de soluci6n antiséptica y haga que el equipo funcione, haciendo -- circular esta solución durante 15 o 20 min

f. Posterior al lavado con solución antiséptica, drene el resto del lí-- quido y haga la misma operación pero ahora con agua pura, para que el equipo se enjuague. Deje funcionar durante el mismo tiempo

g. Proceda a la limpieza externa del equipo realizándose COR franela hú-

I

!

44

meda y agua simple

h. Posterior a los 20 min de enjuague, drene el líquido restante, apague

el equipo y desconecte . i. tJo se olvide de sacar la manguera de desague lo más rápido posible --

después de la limpieza de la unidad , para reducir al mínimo la migra - ción retrógrada de bacterias y/o esporas dentro del sistema de tubería

de la máquina y del compartimiento dializador.

j. Limpie la bomba para sangr con solución jabonosa débil.

J

45

Se recomienda tener siempre disponibles las siguientes he

rramientas:

Desarmador mediano plano y de cruz

Desarmador chico plano y de cruz

Pinzas regulares de corte y de punta

Pinzas de mecánico

Llave inglesa Stillson, con capacidad de 1-%

Llave española de 7/16

Juego de desarmadores de relojeroplanos y de cruz)

Roll; de cinta teflón

Lataade aceite para motor eléctrico ( si el equipo lo requie

re

46

a. Revise que no haya fugas en las conecciones con mangueras del equipo

b. Limpie residuos de sal

C. Limpie residuos sólidos ó polvo en el drenaje, las mangueras y el mo-

tor

d. Retire y limpie el reservorio ó tanque de dializado interior y exte-

riormente con jabón líquido y solución antiséptica, tallando con fi--

bra, teniendo cuidado de no rayeel equipo

.e. Revise que no haya sobrecalentamiento en la unidad ya$gste de ser ne-

cesario

f. Revise y calibre el controlador de temperatura

g. Verifique la presión del fluido de diálisis

. - Verifique la alarma de presión del fluido de diálisis, moviendo uno de los indicadores de límite de alarma de modo que sobrepase la au-

ja del instrumento. Pruebe el otro límite de la alarma

- Extrangule una de las mangueras del fluido y verifique que se accio - ne la alarma

h. Verifique la temperatura del fluido de hemodiálisis

Con uitermónetro asegúrese que la temperatura de la solución dializa - dora es de 37.5 O C Y 0.5 OC -

i. Verifique la alarma por falta de interconeccib (si su unidad lo per-

mite)

j. Revise la alarma por falla de suministro eléctrico (si su unidad de

hemodiálisis cuenta con esta alarma)

k. Si la unidad de sangre está ppovista de alarma por fallo de suminis

tro el6ctrico, desconecte el plug del suministro de voltaje y veri-

fique que se acciona la alarma

-

1. Revise los fusibles de protección de: - Entrada de corriente - Bomba de sangre - Monitor de presión - Otros que tenga la unidad

1

47

m. La limpieza semanal del equipo se realiza de la siguiente manera:

- Vacie y enjuague Perfectamente la mbquina.

- - Limpie la máquina según las instrucciones de limpieza posterior a cada sesión de hemodiálisis, empleando detergente biodegradable

- Enjuague totalmente todo rastro de solución con detergente antes - de pasar al siguiente punto

- Repita la limpieza del equipo ahora con solución blanqueadora - Enjuague perfectamente el equipo, siguiendo las instrucciones de - enjuague del proceso de limpieza posterior a cada sesión de herno--

diálisis

- Saque la manguera dcdesague del receptáculo lo más rápido posible después de la operación de limpieza para reducir lo más posible

la migración retrógrada de bacterias y/o esporas dentro del siste-

ma de tubería del equipo

- Coloque en la posición apagado el interruptor de encendido y desco i

necte la unidad.

4

I

48

a. Limpie los filtros de la unidad de fluido

b. Limpie el o los fluj6metros de ¡a unidad de fluido con un cepillo -- blando para tubos de ensaye, pero no use agua ó algún .otro tipo de

fluido

c. Lubrique los motores eléctricos grandes de acuerdo a las siguientes

instrucciones:

- Coloque todos los interruptores del equipo en la posición de apa- gado

- Desconecte el equipo - Agrege unicamente dos gotas de aceite para motoreseléctricos a cg

da motor (generalmente en su parte superior encontrará el lugar

para colocar el aceite)

d. Revise la bomba de sangre * )

- Revise que los rodillos de la bomba giren libremente - Haga revisiones al azar de las calibraciones de flujo de la bomba - Revise si el cable de alimentación tiene rajaduras o cortaduras en

el aislamiento ó si la clavija está dañada.

e. Revise las mangueras y abrazaderas del equipo y de ser necesarió sus - ti tuya.

49

INSPECCION SEMESTRAL (o CADA 1200 HORAS DE TRABAJO)

Esta inspección se realiza después del mantenimiento bi-

mensual :

a. Si su equipo tiene algún instrumento indicador de la presidn venosa,

verifique la exactitud del mismo:

- Conecte un manómetro y una pera de-goma

- Eleve la presión hasta 400 mmHg y verifique que el instrumento de

presión venosa indique 400 - + 10 mmHg. Ajuste si es necesario.

b. Cambie las mangueras exteriores del. fluido de diálisis

c. En las unidades que tengan lámpara en el detector de fugas de san-

gre, cámbiela

.~ d. Inspeccione la unidad calentadora

'e. Inspeccione la unidad de degasificación y vea si existen depósitos.

Retírelos "

f. Limpie el recipiente calentador - Desmonte la unidad - Saque los calentadores - Prepare tres litros de soln. de ácido acético al 10 %

- Limpie el recipiente ion un cepillo para platos ' - Enjuague con agua corriente

- Monte la unidad ya seca g. Si tiene luces en su tablero de control, revise y cambie las que se

han fundido

h. Cambie el sello y el impulsor de la bomba de recirculación

- Desmonte la bomba - Quite la tapa - Desprenda el sello con las manos

- - Coloque un nuevo sello - Coloque el impulsor, dejándolo b

1

(no use herramientas)

ién ajustado, pero no apretado

a

- Coloque l a tapa de l a bomba

- Instale l a bomba

i . Reponga los sellos e impulsores de las bombas de drenaje y dializa-

do, de acuerdo con las instrucciones del punto anterior.

I

51

El mantenimientb de cada año debe realizarlo un Ingenie-

ro Biomédico autorizado.

Para esta secci6n se requiere el siguiente equipo de me-

dición y prueba:

- Multímetro digital - Osciloscopio - Cronómetro - Jeringa - Refacciones sugeridas en el manual

-

Esta inspección se realizará después deh.lber efectuado

las inspecciones de 400 y- 1200 horas (con excepción de la limpieza de - filtros, ya que deberán instalarse filtros nuevos)

Filtros de Entrada

- Cambie el filtro para el agua de dializado - Cambie el filtro para la solución dializadora Flujómetros

- Cambie los "O-ring" del. flujómetro Ventilador de la unidad de fluido

- Si el equipo tiene ventilador de la unidad de fluido, éste debe cam-- biarse cada tres años ( o después de 7200 horas de trabajo)

- Cambie el filtro -

Panel Frontal I

- Quite los instrumentos y el panel frontal

- Inspeccione por si existen fugas ó'depósitos de sal

- Cambie los llO-ringlt en-toda$ 'las conecciones en el panel frontal

Bloque de desvío

- Si su equipo tiene bloque de desvío, inspeccione por si existen fugas 6 depósitos de sal

- Cambie los "O-ring" del bloque de desvío Unidad de degasificación

- Desmonte la unidad de degasificación (si su equipo tiene dicho bloque) - Limpie el interior de la parte superior e inferior de la unidad

- Revise los "O-ring" y cámbielos si es necesario - Cambie el filtro de la unidad - Cierre la unidad Recipiente de calentador

- Desmonte la bomba del tanque pero no la desconecte d

- Verifique que los elementos calentadores no estén corrojdos - Instale la bomba - Cambie los "O-ring" Bomba de flujo

- Saque la bomba de flujo (de diálisis)

- Quite el transductor de presión y verifique que la superficie inte--

rior no se ha corroido. Cámbielo si es necesario '

- Cambie los engranes de la bomba, los bujes y las juntas

Bomba de Succión

- Saque la bomba de succión (si su equipo la tiene) - Quite el transductor de presión y verifique que las superficies inte-

. . riores no se encuentren corroidas

- Cambie los "O-ring" en los conectores de la bomba y el transductor

- Instale la bomba y su transductor *

Bomba del recipiente calentador

- Verifique el funcionamiento de la bomba Detector de Fugas de Sangre - - Revise y limpie perfectamente el soporte del transductor de flujo - Calibre el detector de acuerdo a las instrucciones especificas del ma - nual del equipo -

- Detector de Aire (burbujas) - Pruebe el detector inyectando aire con una jeringa y verifique que

se accione la alarma - Saque el aire y verifique que no se accione la alarma

53

Monitor de presión Arterial

- Calibre el monitor de acuerdo a las instrucciones específicas de su - manual

Bomba de Heparina

- Verifique, de ser posible, que el selector de la velocidad del flujo funciona correctamente

Presión del Fluido de diálisis

- Verifique la alarma de presión del fluido de diálisis, moviendo uno de los indicadores de límite de alarma de modo que sobrepase la auja

del instrumento

- Extrangule una de las mangueras del fluido y verifique que se accione

la alarma de presión

Temperatura del Fluido de didiisis

- Verifique con un termómetra la efectividad de la unidad de calentamien to. El fluido de diálisis deberá tener una temperatura de 37.5 + 0.5

OC .

- -

i

54

ANEXO 2

FMS DE coma LE EWIPOS

- a. Control de inventario de los equipos

b. Control de Inventario de Refacciones

y materiales de consumo

c. Control de Mantenimiento Preventivo

d. Control de Mantenimiento Correctivo

e. Control de Inventario de Información

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STALACIOPJ 20

ICACIOEJ

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FECHA GAILin'TIA: I

OESERVíiCIONES

SERVICIO S U A -

SWJNISTRUS:

I

SERVACXONES

REPORTE DE: SERVICIO DEPARTAHENTO DE IITGl3FTIEBIA BIONEDICA.

ipo de trabajo nspeccidn - POI. Hr I

*C. ,t ro

- . No. Solc.

2 0 - . F o T o Hr - -

Equipo: ??o . Serie

Divisidn Departamento Servicio Descripcidn 3e l a falla

KO. Inv.

Reporto Recibfo

Observaciones . . . " .

a

3351es y controles mec.

>x. de 1 ~ . falla 1

sccidn toaada

Costo *

Costo

. . ~ I . .* .. . . ". ... "."""Z"

\

60

PARTE II

4

PROGRAMA DE INGENIERIA CLINICA EN LA UNIDAD DE HEMODIkISIS

INSTITUTO NACIONAL DE LA NWRICION SALVADOR ZUBIRÁN

UNIDAD DE HEMODI~ISIS DEL INN "sz'

PROBLEMAS DE LA UNIDAD

PROPUESTA DE MODIFICACION DE INSTALA

CIONES Y SUMINISTROS

61

PROGRAMA DE INGENIERIA awa PARA LA UNIDAD DE HEMODI~ISIS m INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION SALVADOR ZUBIRh

Unidad de Hemodiálisis del Instituto liacional de la Hutrición "Salvador

Zubiran" . 4

La unidad de hemodiálisis del I r W i Z se encuentra ubicada

dentro de la sección de Unidades Metabólicas, en el tercer piso del edi - ficio de servicios asistenciales, frente al árrea de hospitalización . Dicha unidad consta de una sala de diálisis colectiva de 5.7 x 6.5 m,

con capacidad para seis pacientes. La distribución del área es la que

se muestra en la figura 7.

Como puede observarse la sala consta de una tarja que es

empleada como área de preparación de medicamentos y almacén, tiene 6 ri - ñones artificiales, 5 sillones y una cama, a media habitación se encuen - tra un escritorio con silla. El área tiene 2 tomas de oxigeno, 3 tomas

de agua y drenaje para cada uno de los equipos, se tiene un contacto du - plex por cada equipo, hay luz natural y no se cuenta con un sistema de

ventilación. especial. .

Problemas de la Unidad

- Las desventajas que presenta esta unidad son:

- Las instalaciones eléctricas hidráulicas y neumáticas no son ade- cuadas y son insuficientes para cubrir las necesidades del área y

I "

j:

en consecuencia:

!

a

62

- Se requiere emplear extensiones para conectar a la línea del

agua

- Se requiere emplear extensiones para conectar al drenaje - Se requieren extensiones para conectar a la linea de O

- Existe alto riesgo de contaminación del agua - Existe alto riesgo de choque eléctrico por derramamiento de

2

agua - 110 se emplean cuartos aislados para pacientes seropositivos

- En general el personal desconoce los riesgos a los que está ex--

puesto y no sigue las medidas preventivas sugeridas por diver-

sos organismos dedicados a la normatividad de los sistemas b p i -

talarios

De el estudio realizado a la unidad se desprenden los si - guientes hechos:

a. Es necesario realizar una modificación profunda a las instalacio - nes y suministros de la unidad

b. Es indispensable el establecimiento de programas de seguridad e-

léctrica y control de infecciones y la capacitación al personal

para evitar todo tipo de riesgos.

Finalmente presentamos una modificación de las instala-

ciones de la unidad de acuerdo a las sugerencias expuestas en el Capítu

lo 1 de este trabajo. Ver figuras 8 y 9

". I .. . . . . - . .

63

FIG. 8

\.bo

-Q-" "" ". 6

'1- RI Ñon

a

DISTRIBUCIUN DE LA UNIDAD DE DIÁLISIS

6.75

64

FIG. 9

64

Indudablemente que una de las areas hospitalarias más -- desconocidas en nuestro país es la unidad de hemodiálisis, lugar donde

se atiende a pacientes en estado crítico y donde los riesgos eléctricos

y de infecciones son muy altos. La literatura especializada en el tema

de diseño de áreas hospitalarias como el libro Dirección de Hospitales

del Dr. Barquín ó el Hospitales de Seguridad Social, del Ing. Yáñez, no

proporcionan información sobre esta; incluso en el IMSS no aparece como

tal la unidxd de Hemodiálisis.

En otros países el problema es similar, la información acerca

de la unidad es muy reducida y solo abarca algunos aspectos relativos a

el manejo de los equipos, tal es el caso de Estados Unidos donde hasta

1986 toda la normatividad sobre los sistemas de hemodiálisis son los - Estandares Nacionales Americanos, proporcionados por la AAMI y que solo

cubren al equipo de diálisis, sin atender los requerimientos relativos

a instalaciones y suministros de la unidad hospitalaria.

,

Estas razones nos orillaron a tratar de encontrdr algunas

características deseables que debieran cumplir las instalaciones de he-

modiálisis para cumplir con los requerimientos de seguridad y-funciona-

lidad de toda unidad hospitalaria, lo cual constituyó uno de los objeti

vos primordiales del trabajo.

En estos momentos estamos en condiciones de aplicar el - programa a diversas Unidades de Hemodiálisis fuera del ITBISZ, para - probar que se trata ante todo de un planteamiento general aplicable a - cualquier unidad de diálisis de cualquier hospital.