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Inicia: --Nistagmo, disartria, disimetría y disdiadococines ia izq, marcha atáxica -Paresia facial central izquierda -Hemihipoestesi a corporal izquierda -Cefalea opresiva Cuadro clínico Abordaje Terapéutico -5 bolos de metilprednisolona 1 gr/dia Resultados laboratorio significativos LCR: - Citoquímico normal - > 5 bandas oligoclonales - IgG elevada - Proteína básica mielina elevada Mejora: -cefalea Empeora: - sx cerebeloso -Deambulación solo con ayuda -Vómito cíclico cada 3er día -Acatisia inicial, posterior rigidez axial -Tratamiento antiemético sin mejoria (metoclopramid a, ondansetron) - Cede vómito solo con benzodiazepina s Mejora: - sx cerebeloso 70% al 3er día de tratamiento Antibiótico - Deambulación sin ayuda Nuevo síntoma: - Aparece espasmo hemifacial izq al 5to dia de tx antibiótico -Tratamient o antibiótico : - Ceftriaxona 2 gr IV c/12 hrs Diciembre 2009 Diciembre 2009 Enero 2010 Febrero 2010 Desaparec e: -Sx cerebeloso -Espasmo hemifacial -Rigidez axial Marzo 2010 Se disminuye Ceftriaxona a 1 gr IV c/12 hrs por leucopenia leve (4.3) Reincide con: -Sx cerebeloso Nuevo síntoma: - Disfasia LCR: - Citoquímico normal - > 5 bandas oligoclonales - IgG normal - Proteína básica mielina normal LCR: -Citoquímico normal - > 5 bandas oligoclonales - IgG normal - Proteína básica mielina normal -Sérico: -Anticuerpos Borrelia b.: -Western blot + Abril 2010 Exploraci ón neurológi ca normal Se reinicia Ceftriaxona a 2 gr IV c/12 hrs Mayo 2010 Nuevo síntoma: - Hemiparesia atáxica izquierda -Hemihipoes tesia fascio- corporal izquierda -- Nivel sensitivo T6-T8 izq LCR: - Citoquímico normal - > 5 bandas oligoclonales - IgG elevada - Proteína básica mielina normal

Victor Lyme

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Victor Lyme

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Inicia:

--Nistagmo, disartria, disimetría y disdiadococinesia izq, marcha atáxica

-Paresia facial central izquierda

-Hemihipoestesia corporal izquierda

-Cefalea opresiva

Cuad

ro c

línic

oAb

orda

je

Tera

péuti

co -5 bolos de metilprednisolona 1 gr/dia

Resu

ltado

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bora

torio

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cativ

os

LCR:- Citoquímico normal- > 5 bandas oligoclonales- IgG elevada- Proteína básica mielina elevada

Mejora:-cefalea

Empeora:- sx cerebeloso-Deambulación solo con ayuda-Vómito cíclico cada 3er día-Acatisia inicial, posterior rigidez axial

-Tratamiento antiemético sin mejoria (metoclopramida, ondansetron)- Cede vómito solo con benzodiazepinas

Mejora:- sx cerebeloso70% al 3er día de tratamientoAntibiótico- Deambulación sin ayuda

Nuevo síntoma:- Aparece espasmo hemifacial izq al 5to dia de tx antibiótico

-Tratamiento antibiótico:- Ceftriaxona 2 gr IV c/12 hrs

Diciembre 2009 Diciembre 2009 Enero 2010 Febrero 2010

Desaparece:

-Sx cerebeloso

-Espasmo hemifacial

-Rigidez axial

Marzo 2010

Se disminuye Ceftriaxona a 1 gr IV c/12 hrs por leucopenia leve (4.3)

Reincide con:

-Sx cerebeloso

Nuevo síntoma:

- Disfasia

LCR:- Citoquímico normal- > 5 bandas oligoclonales- IgG normal- Proteína básica mielina normal

LCR:-Citoquímico normal- > 5 bandas oligoclonales- IgG normal- Proteína básica mielina normal

-Sérico:-Anticuerpos Borrelia b.:-Western blot +

Abril 2010

Exploración neurológica normal

Se reiniciaCeftriaxona a 2 gr IV c/12 hrs

Mayo 2010

Nuevo síntoma: -Hemiparesia atáxica izquierda-Hemihipoestesia fascio-corporal izquierda-- Nivel sensitivo T6-T8 izq

LCR:- Citoquímico normal- > 5 bandas oligoclonales- IgG elevada- Proteína básica mielina normal

Citoquímico LCR

Diciembre 2009

Enero 2009

Marzo 2009 Mayo 2009

Leucocitos 2 3 0

Eritrocitos 0 0 0

Crenocitos 0 0 0

Glucosa 71 65 61

Proteínas 60 29 21

Panel Esclerosis múltiple*

Bandas oligoclonales

>5 >5 >5 >5

Índice IgG 0.73(0-0.69)

0.62 0.56 0.91

Proteína básica de mielina

7.3 (0-4.1) <2.0 <2.0 2.3

* Specialty Laboratories

Resultados de Laboratorio Borrelia burgdorferi

• Séricos:– Borrelia burgdorferi Westen Blot Inmunoblot * (antes de tratamiento)

IgG 1 de 10 bandas positivas (p41)

IgM 2 de 3 bandas positivas (p23, p41)

– Borrelia burgdorferi DNA PCR negativo** (2 meses de tratamiento)

• LCR:– Borrelia burdofgieri anticuerpo IFI IgG IgM* negativo (antes de tratamiento)

* Specialty Laboratories

Resultados de Laboratorio Positivos (Dic 2009 a Mayo 2010):

* Specialty Laboratories

Biometria Hemática

8 Diciembre 6 Enero 13 Enero (7 días de tratamiento c/cefriaxona)

Leucocitos 13.4 12.3 10.0

Segmentados 64% 78% 90%

Neutrófilos absolutos

8.6 x 103 9.6 x 103 9.0 x 103

Resultados de Laboratorio Positivos (Dic 2009 a Mayo 2010):

• Séricos:– Borrelia burgdorferi Westen Blot Inmunoblot *

IgG 1 de 10 bandas positivas (p41)

IgM 2 de 3 bandas positivas (p23, p41)

– Sarampión anticuerpo IgG * 2.86 <0.90– Herpes Zoster anticuerpo IgG * 2.38 <0-90– Parotiditis anticuerpo IgG * 2.05 < 0.90

* Specialty Laboratories

Resultados de Laboratorio Negativos o normales(Dic 2009 a Mayo 2010):

• Séricos:– Química sanguinea 3– Electrolitos séricos 7– Pruebas de función hepática– Amilasa y lipasa– EGO

– Herpes simple 1 y 2 anticuerpo IgG

– Herpes zoster IgM *– Micobacterias DNA PCR– EBV DNA cuantitativo **

– Alfa feto proteina– HGC

– Anticuerpos antinucleares IF– Anticuerpos DNA doble cadena– Ac. Anticardiolipinas IgA, IgG,

IgM**

– CPK– CPK MB masa– Troponina I– Peptido natriurético tipo B– Perfil de lípidos

•Specialty Laboratories** Nicholls Institute

Resultados de Laboratorio Negativos o normales(Dic 2009 a Mayo 2010):

• LCR:– Tinta china

– Tinción de gram

– Antígenos bacterianos (H.influenzae, S, pneumoniae, S. Agalactiae, N.meningitidis, E.coli)

– Cultivo LCR

– Citologia de LCR (3 muestras)

– Tinción micobacterias

– Cultivo BAAR micobacterias (8 semanas)

– Antigeno criptococo*

– CMV anticuerpo IgG IgM *

– CMV DNA PCR cuantitativo **

– EBV DNA PCR cuantitativo *

– Cisticerco anticuerpos ELISA *

– Herpes Zoster IgG IgM *

– Babesia microti IgG IgM Ac *

•Specialty Laboratories, Valencia CA** Nicholls Institute

Diciembre 2009 Marzo 2010 Mayo 2010F

LAIR

T1

+ G

AD

T2

/ T

1 +

GA

D

Lesión nueva

Desaparecerefrozamiento

Diciembre 2009 Marzo 2010 Mayo 2010F

LAIR

FLA

IRD

IFU

SIO

N

Lesiónes que Empeoran y posteriormente evanecen

Lesión nueva

Diciembre 2009 Marzo 2010 Mayo 2010F

LAIR

DIF

US

ION

T1

+ G

AD

Lesión que Empeora y posteriormente evanece

Diciembre 2009 Marzo 2010 Mayo 2010T

1 +

GA

D

ESPECTROSCOPIA: muestra patrón desmielinizantede lesiones activas clínicamente y activas en secuencia de difusión

Diciembre 2009 Marzo 20 Mayo 2010

IRM CORAZON:-Miocarditis-Fracción de expulsión 50%

IRM CORAZON:-Miocarditis-Fracción de expulsión 70%

Lesión compatiblecon afección medular

Diagnostico Diferencial

A favor de Esclerosis múltiple:• Afección neurológica recurrente

con diversas localizaciones topográficas

• IRM: lesiones en diferentes estadios de actividad (difusión, gadolíneo) en sustancia blanca

• Espectroscopia: patrón desmielinizante

• LCR: Proteína básica de mielina elevada, índice de IgG elevado, BOC

En contra de esclerosis múltiple:

• Resultado Western blot positivo para Lyme

• Bolos de metilprednisolona: emporamiento clínico franco

• Ceftriaxona IV: mejoría drástica 70% en 3 días

• IRM corazón: miocarditis

• BH: leucocitosis leve que cedió con ceftriaxona IV

Diagnostico DiferencialEn contra de neuroborreliosis:

• IFI negativa en LCR para Lyme (no es necesario que esté positiva ?)

• Afección neurológica recurrente (brotes ?) con diversas localizaciones topográficas

• IRM: lesiones en diferentes estadios de actividad (difusión, gadolíneo) en sustancia blanca

• Espectroscopia: patrón desmielinizante

• LCR: Proteína básica de mielina elevada

A favor de neuroborreliosis:

• Resultado Western blot sérico positivo para Lyme

• Ceftriaxona IV: mejoría drástica 70% en 3 días

• IRM corazón: miocarditis

• BH: leucocitosis leve que cedió con ceftriaxona IV

• LCR: bandas oligoclonales