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INDICACIONES DE LA MONITORIZACIN VDEO-EEG
CAPTULO 3
Definicin
La monitorizacin prolongada vdeo-EEG consiste en un registro
simultneo de
la clnica del paciente (vdeo) y la actividad
electroencefalogrfica (EEG), duran-
te un perodo de tiempo variable segn la indicacin empleada.
Permite registrar
crisis, cuyo nmero necesario vendr determinado por la indicacin,
y analizar el
registro EEG crtico e intercrtico.
Indicaciones
Las indicaciones de la monitorizacin prolongada vdeo-EEG,
tomando como
base las recomendaciones de la Liga Internacional Contra la
Epilepsia (ILAE),
son las siguientes (1):
Realizar diagnstico diferencial entre crisis epilpticas y no
epilpticas.
Deteccin, caracterizacin y cuantificacin mediante vdeo-EEG de
eventos
crticos del paciente en los casos en que el tipo de crisis o de
epilepsia del
paciente no sea claro, para poder llegar a un diagnstico.
Valorar la influen-cia de las activaciones en el paciente.
Documentacin del patrn circadiano de crisis, su frecuencia y la
influencia
de los frmacos en los cambios del patrn de crisis e incluso de
comporta-
miento.
Documentacin durante el sueo de patrones epileptiformes y
valoracin de
la disrupcin de la arquitectura del sueo en las llamadas
epilepsias cogniti-
vas (empleo fundamentalmente en pediatra).
Evaluacin prequirrgica de candidatos a ciruga de epilepsia.
Monitorizacin en las unidades de cuidados intensivos.
Realizar diagnstico diferencialentre crisis epilpticas y no
epilpticas
Segn algunos estudios clsicos, hasta un 20% de los pacientes que
son referi-
dos a un centro especializado por epilepsia refractaria no
tienen epilepsia (2).
Los registros electroencefalogrficos de rutina presentan
diversas limitaciones
para el diagnstico:
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guaoficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia
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El registro de actividad epileptiforme en algunos pacientes que
no tienen epi-
lepsia; as, alrededor de un 3% de personas sin epilepsia pueden
presentar
actividad epileptiforme (3).
La existencia de variantes electroencefalogrficas fisiolgicas
que se ase-
mejan a la actividad epileptiforme y que pueden crear
confusin.
La brevedad de los registros de rutina puede llevar a que no se
registre acti-
vidad epileptiforme y, en consecuencia, se interpreten como no
epilpticaslas crisis del paciente cuando en realidad lo son.
Las indicaciones fundamentales con fines diagnsticos se darn en
los siguien-
tes casos:
Pacientes cuyos eventos crticos presenten una semiologa clnica
que pueda
ser compatible con crisis no epilpticas, especialmente si los
eventos son
relativamente frecuentes, con el fin de filiar de forma precisa
el diagnstico y
hacer un abordaje correcto de los mismos.
Pacientes con una pobre respuesta al tratamiento con frmacos
antiepilpti-
cos, en los que nos replanteemos el diagnstico de epilepsia.
Bastar con
registrar al menos un evento crtico tpico con buena calidad de
vdeo y EEGpara precisar el diagnstico.
Las limitaciones fundamentales del vdeo-EEG en el diagnstico de
crisis epi-
lpticas son la normalidad de los registros crticos en:
Crisis parciales simples (especialmente si son breves).
Algunas crisis parciales complejas con origen en reas cerebrales
profun-
das. Pero an en estos casos, la semiologa clnica de los eventos
crticos
registrada en vdeo puede ayudar a establecer el diagnstico.
Deteccin, caracterizacin y cuantificacin del tipo de crisisy
tipo de epilepsia. Evaluacin de factores desencadenantes
En aquellos pacientes en los que no podemos diagnosticar el tipo
de crisis y de
epilepsia de forma acertada, y fundamentalmente cuando la
respuesta al trata-
miento no sea adecuada, resultar de gran ayuda la monitorizacin
vdeo-EEG,
con la finalidad de precisar cuanto sea posible el diagnstico y
ajustar mejor la
medicacin (4).
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Por otra parte, la monitorizacin prolongada EEG va a permitir
valorar, de forma
individualizada, los factores desencadenantes de las crisis en
un determinado
paciente, tales como fotoestimulacin, privacin de sueo y
estmulos especfi-
cos en epilepsias reflejas.
Documentacin del patrn circadiano de crisis,
y la influencia de los frmacos en los cambiosdel patrn de crisis
y el comportamiento
En determinados pacientes, puede resultar complicado evaluar la
frecuencia de
las crisis a travs de la entrevista clnica, mientras que el
registro y la cuantifica-
cin de las mismas permite valorar la situacin real. Esto ocurre
en los siguien-
tes casos:
Pacientes con crisis de ausencia.
Pacientes con epilepsia y discapacidad intelectual grave, que no
pueden
explicar lo que les sucede; existen episodios interpretados como
crticos que
no constituyen crisis y viceversa.
Epilepsia del lbulo temporal, fundamentalmente en el caso de
crisis del
hemisferio dominante y crisis durante el sueo, en las que el
paciente pre-senta amnesia de lo ocurrido.
Pacientes que viven solos.
Estos aspectos pueden resultar muy importantes en los casos de
evaluacin de la
respuesta al tratamiento, tanto en la instauracin como en la
retirada del mismo.
Documentacin durante el sueo de patrones epileptiformesy
valoracin de la disrupcin de la arquitectura delsueo en epilepsias
cognitivas (pediatra)
La monitorizacin vdeo-EEG resulta til en determinadas
epilepsias, como la
epilepsia con punta-onda continua durante el sueo lento o el
sndrome de
Landau-Kleffner. Un registro de sueo puede ser suficiente para
su diagnstico.
Evaluacin prequirrgica de candidatos a ciruga de epilepsia
Las razones que hacen que la monitorizacin prolongada vdeo-EEG
sea clave
en la evaluacin prequirrgica son las siguientes (5):
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Confirmacin del diagnstico de epilepsia frente a otros
trastornos paroxsti-
cos distintos a esta enfermedad, bsico en todo paciente que se
evale
como candidato a ciruga de epilepsia.
Localizar (junto con otras pruebas) la zona epileptgena. Para
ello, resulta
esencial determinar el rea de inicio de las crisis y
probablemente el rea de
propagacin inicial. Es especialmente importante en el caso de
pacientes
con patologa dual o sin lesin en resonancia magntica. El nmero
de crisisnecesarias para localizar se ha de evaluar segn el
conjunto de datos.
Realizacin de procedimientos de neuroimagen. En los centros en
los que se
realiza SPECT crtico se ha de monitorizar al paciente para
asegurar que la
inyeccin del istopo se produce dentro de las crisis y para
cuantificar el
tiempo transcurrido desde el inicio elctrico hasta la
inyeccin.
Realizacin de registros con electrodos invasivos (subdurales o
profundos) o
semiinvasivos (electrodos de foramen oval o epidurales). Se
utilizarn en las
siguientes situaciones:
Cuando la evaluacin anterior no ha permitido localizar la regin
epilept-
gena, pero existe una hiptesis firme (derivada del resultado de
las dife-
rentes exploraciones complementarias) sobre su posible
localizacin. Cuando existan discrepancias entre las diversas
pruebas realizadas,
que sealan a varias zonas como la responsable de la generacin
de
crisis.
Cuando exista riesgo de reseccin de reas elocuentes y sea
necesario
realizar un mapeo cortical.
Monitorizacin en unidades de cuidados intensivos paraevaluar la
eficacia del tratamiento en estatus epilptico
La monitorizacin electroencefalogrfica es una tcnica muy til en
el control del
paciente neurocrtico, y se recomienda su uso en los siguientes
supuestos:
Deteccin de crisis subclnicas en los pacientes con disminucin
del nivel deconciencia, y en especial en los estatus epilpticos.
As, hasta el 48% de los
pacientes con estatus epilptico convulsivo presentan crisis
subclnicas des-
pus de su aparente resolucin clnica (6).
Caracterizacin de los episodios paroxsticos en los pacientes
comatosos,
ya que no todos los movimientos anormales son crisis.
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Control del grado de sedacin anestsica en los pacientes tratados
con coma
farmacolgico, y deteccin de crisis durante la retirada del
tratamiento.
Tipos de monitorizacin
Registros ambulatoriosInicialmente se recoga el registro EEG en
un sistema de casete, aunque la tec-
nologa fue evolucionando hasta llegar al registro vdeo-EEG
digital ambulatorio.
Este sistema resulta ms barato que la monitorizacin vdeo-EEG
prolongada en
una unidad y permite al paciente realizar sus tareas habituales.
Sin embargo,
presenta tres grandes inconvenientes: la mayor cantidad de
artefactos que ofre-
cen los registros, as como la imposibilidad de realizar una
exploracin de los
pacientes durante los eventos crticos y de retirar medicacin
antiepilptica de
forma segura.
Registros en una unidad de monitorizacinprolongada vdeo-EEG
(UMPVEEG)
Constituye la tcnica gold stantard para todas las indicaciones.
En este tipo de
registros, el paciente ingresa en una UMPVEEG durante un perodo
de tiempo
variable que, segn la indicacin, suele oscilar entre cinco y
seis das en la
mayora de centros en Espaa. Durante este perodo, se suele
retirar parcial o
totalmente la medicacin antiepilptica y se realizan maniobras
encaminadas a
la provocacin de eventos crticos (privacin de sueo,
fotoestimulacin...). Es
condicin necesaria en una UMPVEEG que sta rena las condiciones
tcnicas
y humanas para realizar un registro adecuado de las crisis y
garantizar la segu-
ridad del paciente, fundamentalmente en el caso de estatus
epilptico. Ser fun-
damental para ello que el registro est controlado por personal
sanitario entre-
nado en epilepsia.
Actualmente se emplea un sistema de almacenamiento de datos
digital, conunas condiciones tcnicas mnimas predeterminadas que
permiten analizar de
forma ms rpida la actividad electroencefalogrfica, variar las
condiciones de
revisin, el uso de sistemas automticos de deteccin de actividad
epileptiforme
y crisis y el anlisis de dipolos (7).
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El coste de las UMVEEGP es ms elevado que en los sistemas
ambulatorios; sin
embargo, su precisin es mucho mayor, permiten reducir la
medicacin antiepi-
lptica, explorar al paciente durante las crisis y realizar
estudios con electrodos
intracraneales y mapeo cortical del paciente.
Recomendaciones
Todas las recomendaciones descritas en este captulo se basan en
estudios de
series de casos u opiniones de expertos (nivel de certeza
IV).
Bibliografa
1. Velis, D., Plouin, P., Gotman, J., Da Silva, F.L.; ILAE DMC
Subcommittee
on Neurophysiology. Recommendations regarding the requirements
and
applications for long-term recordings in epilepsy. Epilepsia
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2. Cascino, G.D.Use of routine and video electroencephalography.
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3. Cavazzuti, G.B., Capella, L., Nalin, A. Longitudinal study of
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4. Yoshinaga, H., Hattori, J., Ohta, H., Asano, T., Ogino, T.,
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childhood epilepsy. Epilepsia 2001;
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5. Doherty, C.P., Cole, A.J. The requirement for ictal EEG
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temporal lobe epilepsy surgery. Arch Neurol 2001; 58:
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status
epilepticus after the control of convulsive status epilepticus.
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7. American Clinical Neurophysiology Society. Guideline 8:
Guidelines for
recording clinical EEG on digital media. J Clin Neurophysiol
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