Casos clínicos- Segundo semestre 2012.

I. Hombre de 47 años con historia de 4 años de evolución de disminución severa del calibre del chorro, goteo postmiccional, disuria de esfuerzo. FU 6x4.

AP: Trauma craneoencefálico 10 años antes , por lo que permaneció 10 días en la unidad de cuidado intensivo.

Tomó Tamsulosina durante 6 meses en el último año sin mejoría

Examen físico:

Buenas condiciones generales.

ABD: Blando, sin masas, ni globo vesical.

1. ¿ Cuáles son sus posibilidades diagnósticas2. ¿ Qué debe precisarse en el examen físico aparte de lo anotado?3. ¿ Cómo continúa la evaluación?4. ¿ Cuáles son las alternativas de tratamiento en cada una de las posibilidades

diagnósticas?

II. Niño de 6 años que consulta por compromiso del estado general, fiebre de 39ºC, cefalea global, y dolor abdominal difuso, de 36 horas de evolución.

AP: Episodio similar hace dos años que requirió hospitalización durante tres días.

Al examen físico se encuentra pálido, diaforético con FC de 120-min.FR: 20-min.

CP: Adecuada ventilación pulmonar.

Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación del flanco derecho. Puñopercusión renal derecha dudosa.

En urgencias se le toma un cuadro hemático que demuestra Hcto de 44%, Leucocitos de 12 mil con 88% de neutrófilos.

Parcial de orina con bacterias 4 cruces, leucocitos de 25 x c, nitritos positivos.

1. ¿ Qué mas le interesaría conocer de la historia?2. ¿ Cuáles son las siguientes medidas diagnósticas y que espera encontrar?3. ¿ Cuáles las órdenes médicas inmediatas?

Un mes mas tarde regresa a consulta con el siguiente examen:

4. ¿ De qué examen se trata?5. ¿Cuál es su recomendación?

III. Mujer de 35 años, llega a urgencias porque hace 2 horas ingresó a un baño en un centro comercial y notó manchas de sangre en la orina, posteriormente presenta súbitamente malestar general, escalofríos, sensación de fiebre no cuantificada , disuria de ardor, polaquiuria y urgencia urinaria.

1. ¿ Cuáles son las posibilidades diagnósticas ? 2. ¿ En qué centra el interrogatorio y el examen físico?3. ¿ Cuáles exámenes solicitaría en urgencias? 4. Indique las recomendaciones que le daría teniendo en cuenta cada una de las

posibilidades diagnósticas.

IV. Niña de 12 años que es traída a consulta porque presenta goteo involuntario de orina permanente, razón por la que ha tenido problemas de relación en el colegio. Le han formulado múltiples tratamientos antibióticos sin obtener respuesta; también le han realizado ejercicios vesicales y tratamiento sicológico por cuanto se piensa que la niña solamente quiere llamar la atención y agredir pasivamente a sus padres y compañeros y por lo tanto tiene enuresis.

1. ¿ Cuál es su primera impresión del caso?

2. ¿ Con cuál de los tratamientos anteriores está de acuerdo?3. ¿ Que precisaría dentro de la enfermedad actual?4. ¿ Enumere y explique las posibilidades diagnósticas?5. Indique el esquema de evaluación que usted sugeriría?

V. Hombre de 75 años que consulta por presentar incontinencia urinaria permanente desde hace un año. Pérdida de peso, compromiso del estado general, anorexia, náuseas y vómito en el último mes.

AP: Tres años antes estuvo programado para Prostatectomía Transvesical, pero se canceló por HTA y nunca mas volvió a consulta.

Durante el examen físico se encuentra TA: 160- 110. FC: 88 min. FR. 22 min.

CP: Roncus basales. RsCs rítmicos, bien timbrados.

En el abdomen se aprecia la siguiente masa.

TR: Próstata GII de consistencia benigna

1. Cuál es su impresión diagnóstica? ¿2. Cuáles los diagnósticos diferenciales?3. Explique como procedería a continuación.4. ¿Que exámenes solicita en urgencias y que espera encontrar?5. ¡ Que exámenes solicitaría por consulta externa, después de resuelta la urgencia?

VI. Hombre de 35 años que presenta desde hace tres meses crecimiento progresivo del hemiescroto derecho, con leve dolor. En el examen físico se palpa testículo irregular y firme, no doloroso.

¿Indique qué elementos de la historia clínica adicionales, querría conocer y por qué?

1. Cuál es su impresión diagnóstica, con los datos conocidos?2. ¿ Cuál es su impresión diagnóstica, con los datos conocidos hasta el momento?3. ¿ Cuáles serían sus recomendaciones diagnósticas?4. Dentro de los estudios solicitados aparece el siguiente, descríbalo e

interprételo:

5. El paciente es sometido al siguiente procedimiento:¿Cómo se denomina la intervención y cuáles son las particularidades y beneficios del mismo?

6. ¿Que espera que le informe el patólogo a cerca de la muestra enviada?7. Describa el seguimiento mas apropiado.

VII. Hombre de 70 años que asiste a chequeo prostático. Presenta puntaje de 14 en el IPSS. Antecedente de retención urinaria un año antes a asociada a la ingesta de alcohol, que se resolvió con cateterismo intermitente. HTA tratada con Prazosín.

EF. Buenas condiciones generales. Abdomen blando, sin masas. TR: Próstata GI, con induración de la mitad del lóbulo derecho hacia la base, con borramiento del surco.

El PSA medido hace un año durante el episodio de retención urinaria fue de 20 ng y una ecografía transrectal solicitada para la misma época indica que la próstata tiene un volumen de 60 cc y existe un nódulo hipoecóico en la zona periférica iderecha.

1. ¿Cómo califica las conductas tomadas un año antes.?2. ¿ De las siguientes medidas diagnósticas, cuál o cuáles escoge usted? Explique por qué

si y por qué no, en cada una de ellas?

o Biopsia TR por octantes guiada con USo Densidad del PSAo Velocidad de PSAo Ìndice de PSA libre y totalo pCA 3o RNM con antena endorrectal

3. ¿ Qué tipo de tratamiento le recomienda en el caso de no encontrarse malignidad y cuál en el caso de que los exámenes confirmen cáncer de próstata?

VIII. Hombre de 39 años, que presenta desde hace 72 horas, fiebre no cuantificada, escalofríos, cefalea intensa y mialgias generalizadas; especialmente dolor dorsolumbar que se acentúa con los cambios de posición. Ha tomado antigripales. En la fecha presenta hematuria macroscópica leve, total e indolora, por lo que consulta a urgencias.Antecedentes patológicos y farmacológicos de importancia negativos.

En el servicio de urgencias le toman un cuadro hemático que muestra Hcto de 51%, hemoglobina de 17 mg. 8.000 leucocitos y plaquetas 70.000.

Qué información le gustaría precisar dentro de la historia clínica. ? Cuál es su impresión diagnóstica? Diagnósticos diferenciales? Indique un esquema de evaluación en este caso. Cuál es el tratamiento recomendado?