Aumenta como todos los fenómenos izquierdos en

Semiología Cardiovascular pt. 6

Soplos Sistólicos

Insuficiencia Mitral:

Pulso arterial: pequeño y saltón.

Pulso venoso: normal.

Inspección: puede darnos evidencias de crecimiento del ventrículo izquierdo.

Palpación: puede o no haber thrill, esto depende de la intensidad del soplo. Si hay thrill sabemos que es un soplo III-IV, si no hay thrill sabemos que es un soplo I-II.

Auscultación: soplo pansistólico (holosistólico) de regurgitación de baja frecuencia, que irradia a axila, aumentando en decúbito lateral izquierdo o posición De Pachón.

Posición De Pachón

Insuficiencia Tricuspídea:

Pulso arterial: puede ser normal, pequeño.

Pulso venoso: positivo.

¿Qué significa pulso venoso positivo? Que no vemos los dos peldaños del pulso venoso normal, sino que vemos que la yugular late sincrónica con el pulso arterial.

¿Por qué? Porque la tricúspide no cierra completamente.

¿Entonces qué pasa cuando hay la sístole del VD? Pasa la sangre hacia la aurícula derecha y como las dos cavas llegan a la aurícula derecha sin que haya ninguna válvula, esta regurgitación pasa a las dos cavas. A la cava superior pues le da para la yugular externa, entonces vamos a encontrar un latido sincrónico con el pulso arterial.

Usted ve el latido, toma el pulso del paciente y es sincrónico.

Roberto Paz Aguiluz

Medicina no es ciencia pura, si fuera ciencia pura si seria medicina basada en evidencia. Entonces los libros pueden decirle algunas cosas, pero lo cierto es que lo que da el pulso venoso en una Insuficiencia Tricuspídea es un pulso venoso positivo sincrónico con el pulso arterial y si se toca hígado hablamos de pulso hepático positivo.

Yo no dije es, yo no dije no es, yo dije puede ser.

Semiología Cardiovascular pt. 6

Si al paciente se le palpara el hígado porque es muy delgado, esa regurgitación pasa hacia abajo, hacia el hígado y hace que el hígado tenga latido sincrónico con el pulso arterial. Siente que el hígado le brinca sincrónico con el pulso arterial. A eso se le llama pulso hepático positivo.

Inspección: podemos ver latidos de VD (Recuerden en línea paraesternal).

Palpación: puede palparse VD (Recuerden sentado, con la punta de los dedos). Puede palparse thrill si el soplo es III-IV, puede que no se palpe thrill.

Auscultación: soplo pansistólico de regurgitación de baja frecuencia, o sea lo voy a oír mejor con la campana.

Tenemos dos soplos pansistólicos y la manera de diferenciar el de Insuficiencia Mitral al de Insuficiencia tricuspídea es:

1. El de insuficiencia mitral me va a aumentar en espiración y el de insuficiencia triscuspídea en inspiración.

2. El soplo de insuficiencia tricuspídea me va a dar pulso venoso positivo y pulso hepático positivo, en cambio el de insuficiencia mitral no.

Puede haber ruptura de cuerdas tendinosas y darme un soplo de IM.

Comunicación interventricular (CIV):

A diferencia de la comunicación interauricular que no se produce a nivel del defecto, sino que se produce a nivel de la válvula pulmonar; En la CIV el soplo se produce a nivel del defecto.

Roberto Paz Aguiluz

Como todos los fenómenos derechos va a aumentar en inspiración.Esto se conoce con el nombre de maniobra de Rivero-Carbalho.

Semiología Cardiovascular pt. 6

Entre más pequeño el huequito, más suena. El que suena mucho se debe a enfermedad de crochet o de rojo. En la CIV suena más cuando el orificio que comunica los dos ventrículos tiene menos de medio centímetro, suena mucho pero vale poco.

Pulso arterial: saltón.

Pulso venoso: puede darme aumento de la onda A, puede ser que falte el 14:30min.

Inspección: Puede haber hipertrofia diventricular.

Auscultación: soplo pansistólico de baja frecuencia.

¿Cómo diferencio el soplo de CIV del de la Insuficiencia Mitral y el de la Insuficiencia Tricuspídea? Los tres los oigo exactamente igual. ¿Con espiración e inspiración que pasa? Con CIV no varía con los movimientos respiratorios.

Soplos diastólicos

Insuficiencia Aórtica

Son los soplos de más alta frecuencia, tan alta frecuencia que a veces el oído no lo capta.

La naturaleza es sabia y un soplo como el de la insuficiencia aórtica tan difícil de oír posee cerca de 40 signos periféricos.

Si usted viene y encuentra un montón de signos periféricos, pero no oye el soplo…??? LO INVENTA!!! Si tiene 6-7 signos periféricos, pero no oye el soplo lo inventa: soplo protodiastólico de muy alta frecuencia.

Signo de Musset: fue un poeta del siglo XIX que aparentemente tenía IA debido a tal vez sífilis.

Signo de Evans: es el signo del arete. El arete se mueve sincrónico con el latido. Signo de muller: la úvula se mueve sincrónica con el pulso arterial. Signo “capilar de Quincke”: en ustedes ven que no se ve nada, pero si la persona

padece de IA al hacerlo así ustedes ven el latido capilar. Soplo de Duroziez Signo de Hill: cuando la presión sistólica de miembros inferiores es igual o superior

en 60mmHg a la de los miembros superiores.

Presión diferencial grandísima 150/0mmHg. Ustedes encuentran una presión así, pónganle cuidado.

Roberto Paz Aguiluz

Semiología Cardiovascular pt. 6

Pulso arterial: pulso de Corrigan (magnus, celer), pulso saltón. Es seguro el primer signo que vamos a encontrar.

Pulso venoso: no hay nada especial.

Inspección: puede haber crecimiento de VI.

Palpación: puede haber crecimiento VI. Puede o no haber thrill. Sería un thrill diastólico.

Auscultación: soplo protodiastólico de muy alta frecuencia que aumenta en espiración.

Insuficiencia Pulmonar

Pulso arterial: normal

Pulso venoso: puede haber aumento de la onda A.

Puede haber hipertrofia del VD observable o palpable.

Auscultación: soplo protodiastólico de muy alta frecuencia que aumenta en inspiración.

Soplos sistólicos de llenado:

Estenosis Mitral

Pulso arterial: pequeño

Pulso venoso: normal

VI no está crecido, porque está llegando mucho menos sangre al VI, porque la mitral estenosada no deja que pase mucha sangre.

¿Cuál es el área de la válvula mitral? 3,5-5,5cm2

2cm2: hablamos de una estenosis mitral. 1-2cm2: estenosis mitral moderada. Menos de 1cm2: hablamos de estenosis mitral severa.

Esto significa la severidad con la que debe ser llevado un paciente a sala de operaciones, porque en cualquier momento va a hacer un edema agudo pulmonar.

Roberto Paz Aguiluz

Semiología Cardiovascular pt. 6

Auscultación: ritmo de Duroziez. Los que hagan la tarea van a encontrar entre la IA soplo de duroziez, NO LO CONFUNDAN.

¿Por qué está formado el ritmo de duroziez?

1. Componente mitral del primer ruido fuerte y brillante.2. Chasquido de apertura al abrirse la válvula estenosada/fibrosada.3. Soplo protomesodiastólico de muy baja frecuencia, que se conoce también con el

nombre de retumbo.4. Reforzamiento presistólico: En la tercera parte de la diástole al contraerse la AI y

hacer pasar la sangre a través de la válvula estenosada da un soplito, ese soplito es el que se llama reforzamiento presistolico.

¿En qué caso creen que desaparece este primer ruido fuerte y brillante en EM?

Calcificación: Cuando la válvula se calcifica ya no suena tanto como si sólo está fibrosada.

¿En qué caso desaparece el chasquido de apertura?

IM

¿En qué caso desaparece el reforzamiento presistólico?

Fibrilación atrial: porque la tercera fase de la diástole es la fase de contracción auricular. ¿?

Puede haber dos clases de estenosis mitral que no es la orgánica establecida:

Soplo de Carey Coombs: soplo de EM debido a inflamación de los velos de la mitral, pueden ser que se den en la fiebre reumática y desaparezcan si la válvula no quedo lesionada o si quedo lesionada ya queda establecido un soplo de estenosis mitral.

Soplo de Austin Flint: al regurgitar la sangre en IA, viene la sangre de la aorta y me eleva el velo de la mitral y al elevarme ese velo hace que el área disminuya, pero no porque esta estenosada, sino porque esta levantada.

Estenosis Tricuspídea

RARÍSIMA!!!

Roberto Paz Aguiluz

Semiología Cardiovascular pt. 6

Pulso arterial: pequeño.

Pulso venoso: gran onda A, debido al gran crecimiento de la aurícula derecha por la estenosis tricuspídea.

Auscultación: soplo similar a la estenosis mitral, pero no tiene el ritmo de duroziez. No tiene los componentes del ritmo duroziez.

Como todos los fenómenos derechos me va a aumentar ese retumbo en inspiración.

Soplo sistodiastólico: es combinación de todo lo que acabamos de hablar, uno de sístole con uno de diástole en el orden que ustedes quieran o la combinación que ustedes quieran hacer.

Soplos continuos: soplo en maquinaria de Gibson. Debo diferenciarlo de los otros soplos. Voy a hacer 2 grupos: ductus arterioso vs el resto.

¿Cómo diferencio el ductus arterioso? ¿Qué pasa en el ductus a la hora de explorarlo que no hay en los otros? El pulso arterial es un pulso saltón, en cambio en los otros es un pulso normal.

Las otras patologías: aneurisma perforado del seno de valsalva, ventana aórtica pulmonar, atresia pulmonar, coartación de la aorta o de la arteria pulmonar, fistulas arteriovenosa, intratorácica, intracardiaca… es un pulso normal.

¿Cómo se oye un retumbo? Ponen el estetoscopio en el masetero de cualquiera de sus compañeros y le piden que haga contracción del macetero.

Examen: 10-12 preguntas de desarrollo.

Recuerden que deben de contestar lo que uno pregunta. No lo que uds saben, sino lo que yo pregunto.

Características del pulso arterial: ritmo, frecuencia, amplitud y forma.

Características del pulso arterial que sólo se encuentran por palpación: amplitud y forma.

Clasificación de soplos: Clasificación de soplos según la intensidad 1,2,3,4 y explicando que es cada uno. -Pero yo le puse si es izquierdo o es derecho. -Pero el resto no lo estaba pidiendo yo.

Roberto Paz Aguiluz

Semiología Cardiovascular pt. 6

Soplo sistólico de eyección: protomesosistólico, pulmonar, aórtico y CIA

De regurgitación que es pansistólico: IM, IT, CIV

Diastólico de regurgitación: Graham steel (Insuficiencia Pulmonar) e IA.

De llenado ventricular: EM, Austin, Carey y ET

Soplo continuo: persistencia del conducto arterioso, en área de Gibs¿??. puede ser un aneurisma perforado del seno de valsalva, ventana aorta pulmonar, atresia pulmonar, fistula arteria venosa, intratorácica, intracardiaca

Soplo inocente: Establecer si es o no patología con lo que hablamos en la primera clase. Ver si tiene síntomas achacables: disnea…

En el HCG observaba niños que en el HNN les diagnosticaban estenosis pulmonar. Los cirujanos cardiovasculares le hacían una plastia de la válvula pulmonar. Cuando llegaban a nosotros a los 18-20 años con insuficiencia pulmonar. Le abrieron tanto la válvula que se la abrieron más de la cuenta. ¿Habrá ganado algo el niño? No.

Roberto Paz Aguiluz

TODO soplo diastólico es patológico, los sistólicos pueden ser que si, pueden ser que no. Depende la clínica, radiología de tórax, ECG.