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Ficha Médica Sello y Firma del Médico 1. Datos Personales Apellido y Nombre: Fecha de Nacimiento: DNI: 2. Antecedentes Personales 2.1. Enfermedades SI NO Diabetes Otras enfermedades: Hipertensión Operaciones: Dislipemias Hábitos: Epoc Tabaquismo: Asma 2.2. Medicación Actual Alergias Medicamentosas: Alergias a Otros Elementos: Antecedentes Traumatológicos: Cicatrices y/o otros Elementos Identificatorios: Observaciones: 3. Situación Médica Actual: TALLA (Mts) PESO (Kg) SEXO GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Contextura Física: Tensión Arterial: Sentado: Parado: Acostado: Pulso: Sentidos: Cuello: Oídos: Adenopatías: Vista: Latidos Patológicos: Tacto: Torax: Olfato: Ruidos Cardíacos: Ergometría: APTO NO APTO Gusto: Latidos Patológicos: Abdomen: Miembros Inferiores: Hígado: Miembros Superiores: Intestino: Columna Vertebral: Anexos: Sistema Osteoarticular: Hernias: Sistema Nervioso Central: Genito Urinarios: Sistema Nervioso Periférico: Exámenes Complementarios: 4. Aptitud Certifico que la /el Participante se encuentra APTO NO APTO para participar del VIII Desafío de Habilidades Bomberiles 2019. VIII DESAFÍO de Habilidades Bomberiles 2019 11 al 13 de Octubre. Rosario, Santa Fe ROSARIO

VIII DESAFÍO de Habilidades Bomberiles 2019 · 2019. 8. 14. · Ficha Médica Sello y Firma del Médico 1. Datos Personales Apellido y Nombre: Fecha de Nacimiento: DNI: 2. Antecedentes

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Page 1: VIII DESAFÍO de Habilidades Bomberiles 2019 · 2019. 8. 14. · Ficha Médica Sello y Firma del Médico 1. Datos Personales Apellido y Nombre: Fecha de Nacimiento: DNI: 2. Antecedentes

Ficha Médica

Sello y Firma del Médico

1. Datos PersonalesApellido y Nombre: Fecha de Nacimiento: DNI: 2. Antecedentes Personales2.1. Enfermedades SI NODiabetes Otras enfermedades: Hipertensión Operaciones: Dislipemias Hábitos: Epoc Tabaquismo: Asma2.2. Medicación ActualAlergias Medicamentosas: Alergias a Otros Elementos: Antecedentes Traumatológicos:

Cicatrices y/o otros Elementos Identificatorios:

Observaciones:

3. Situación Médica Actual:

TALLA (Mts) PESO (Kg) SEXO GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Contextura Física: Tensión Arterial: Sentado: Parado: Acostado: Pulso: Sentidos: Cuello: Oídos: Adenopatías: Vista: Latidos Patológicos: Tacto: Torax: Olfato: Ruidos Cardíacos: Ergometría: APTO NO APTOGusto: Latidos Patológicos: Abdomen: Miembros Inferiores: Hígado: Miembros Superiores: Intestino: Columna Vertebral: Anexos: Sistema Osteoarticular:Hernias: Sistema Nervioso Central: Genito Urinarios: Sistema Nervioso Periférico: Exámenes Complementarios: 4. AptitudCertifico que la /el Participante se encuentra APTO NO APTO para participar del VIII Desafío de Habilidades Bomberiles 2019.

VIII DESAFÍO de Habilidades Bomberiles 201911 al 13 de Octubre. Rosario, Santa Fe ROSARIO