Vilmary Albertorio Vélez OTL

Propósito

• Provee un expediente cronológico sobre la condición del cliente en donde se detalla el curso de la intervención terapéutica desde su admisión hasta el alta.

• Facilita la comunicación entre los profesionales que contribuyen al cuidado del paciente.

• Refleja el razonamiento clínico del profesional.

Propósito

• Provee una base objetiva para determinar la adecuacidad, efectividad y necesidad de la intervención terapeútica.

• Es un documento legal.

Lo que no se escribe no se hizo.

Elementos fundamentales para la documentación

• Nombre completo del cliente y el número de expediente en cada página del documento.

• La fecha en mes, día y año para cada anotación. La hora también deberá ser incluida.

• Identificación del tipo de documento y el nombre del departamento.

Elementos fundamentales para la documentación

• Firmado con por lo menos el nombre y el apellido y título profesional.

• La firma del subcribiente directamente al final de la anotación sin espacio entre la anotación y la firma.

• La documentación escrita por estudiantes y asistentes de terapia ocupacional debe estra firmada también por el terapista si así se requiere por ley o por la agencia.

Elementos fundamentales para la documentación

• Cumplimiento con los estándares de confidencialidad.

• Terminología aceptable según definida por la agencia.

• Abreviaturas aceptadas por la agencia.

• Errores corregidos mediante el tachado del error y la corrección iniciada. No de acepta líquido de corrección o gomas de borrar.

Elementos documentación

• Informe de evaluación

– Identificación e información general (perfil)

• Nombre, edad, diagnóstico, fuente de referido, servicios

requeridos, fecha.

• Historial médico, problemas secundarios, condiciones

pre-existentes, terapias anteriores.

• Precauciones y contraindicaciones.

Continuación

• Historial pertinente, niveles previos de función,

sistemas de apoyo.

• Niveles actuales de función en las áreas de ocupación

de acuerdo a la evaluación.

• Contextos de la ejecución de acuerdo a la evaluación.

• Expectativas del consumidor y la familia.

Continuación

• Resultados evaluativos

– Resultados de las pruebas e instrumentos administrados

– Otras fuentes de información utilizadas

– Análisis de los hallazgos y resumen

– Resultados anticipados

Plan de intervención o de tratamiento

– Metas funcionales a largo y a corto plazo (objetivos)

– Procediminetos de intervención o de tratamiento

– Tipo, clase, frecuencia y duración de la intervención o tratamiento

– Recomendaciones

Notas de contacto, tratamiento o visita

• Asistencia y participación

• Actividades, técnicas y modalidades utilizadas

• Equipo adaptado/asistivo, prótesis, ortésis fabricados o recomendados, las instrucciones para su uso o aplicación

• Respuesta del consumidor a la terapia

Informe de progreso

• Actividades, técnicas y modalidades utilizadas

• Respuesta y progreso del consumidor a la terapia, comparación con niveles previos de funcionamiento

• Logro de las metas

• Modificación de las metas dado el cambio o las nuevas necesidades

Continuación

• Cambio en el estimado de tiempo para lograr las metas

• Equipos adaptados/asistivos

• Resumen de comunicaciones o contactos realizados relacionados con el consumidor

Continuación

• Programas para el hogar

• Instrucciones para el consumidor o a las personas responsables

• Planes futuros

Informe de re-evaluación

• Resultados de las pruebas e instrumentos readministrados

• Análisis y resultados comparativos de resultados anteriores

• Reformulación de los resultados funcionales que se anticipan

• Actualización del plan de intervención o tratamiento

Información de alta o descontinuación de los servicios

• Proceso terapéutico

• Logro de las metas

• Resultados funcionales

• Programas del hogar

• Recomendaciones

• Referidos a otros proveedores de servicios y agencias de la comunidad